UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA SOCIÁLNÍCH VĚD Institut sociologických studií Diplomová práce 2015 Bc. Aneta Weissová

2 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA SOCIÁLNÍCH VĚD Institut sociologických studií Bc. Aneta Weissová Stigmatizace osob s duševním onemocněním Diplomová práce Praha 2015

3 Autor práce: Bc. Aneta Weissová Vedoucí práce: Doc. Milan Tuček, prom. mat., CSc. Rok obhajoby: 2015

4 Bibliografický záznam WEISSOVÁ, Aneta. Stigmatizace osob s duševním onemocněním. Praha, s. Diplomová práce (Mgr.) Univerzita Karlova, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií. Katedra sociologie. Vedoucí diplomové práce Doc. Milan Tuček, prom. mat., CSc. Abstrakt Stigmatizace osob s duševním onemocněním má negativní dopady na kvalitu života nemocných. Dosud ovšem neexistují české studie, které by toto téma komplexně zpracovávaly. Cílem této práce je identifikovat míru stigmatizace v ČR a její sociodemografické prediktory, jelikož taková znalost pomůže lépe cílit sociální kampaně redukující stigma. Práce se zaměřuje na tři aspekty stigma, kterými jsou nedostatky ve znalostech, postojích a jednání. Práce je založena na čtyřech datových souborech vlastním šetření, výzkumu CVVM a dvou výzkumech agentury INRES uskutečněných pro Národní ústav duševního zdraví. V souborech jsou použity standardizované nástroje měřící znalosti (MAKS škála), postoje (CAMI škála), jednání (RIBS škála) a sociální distanci. Prediktory byly identifikovány pomocí vícenásobné lineární regresní analýzy. Při porovnání jednotlivých aspektů se ukázalo, že míra stigmatizace je nejvyšší u jednání vůči osobám s duševním onemocněním a nejnižší u znalostí. Vyšší míra stigma v aspektech znalostí a postojů je spojena s mužským pohlavím, nižším vzděláním a menší velikostí bydliště. Naopak u aspektu jednání je spojena s vyšším věkem, s příslušností ke kraji a znalostí osoby s duševním onemocněním. Jednotlivé vztahy jsou však spíše slabší a je tedy zřejmé, že na míru stigmatizace mají vliv i další faktory kromě těch sociodemografických. Abstract Stigmatization of people with mental illness has negative impact on quality of their life. There are few Czech studies focusing on stigma, but they rather focus only on one element of the problem. Aim of this thesis is to identify level of stigma in the Czech Republic and its sociodemographic predictors. This knowledge will help when choosing target groups for stigma reducing campaign. Thesis focuses on three elements of stigma problems in knowledge, attitudes and behaviour. Four datasets are used one from survey conducted within this theses, one from CVVM and two from INRES, which were conducted for NUDZ.

5 Standardised research tools were used to measure knowledge (MAKS scale), attitudes (CAMI scale), behaviour (RIBS scale) and social distance. Predictors were identified using multivariate linear regression analysis. When comparing level of stigma among three elements, behaviour has the highest level and knowledge has the lowest level. Higher level of stigma in knowledge and attitudes is associated with being a male, lower education level and smaller size of residence. Higher level of stigma in behaviour is related to higher age, region and previous contact with person with mental illness. However these relations are rather weak and there are other nonsocio-demographic factors influencing level of stigma in these 3 elements. Klíčová slova Stigmatizace, duševní onemocnění, jednání, postoje, znalosti, kvantitativní výzkum, lineární regresní analýza Keywords Stigmatization, Mental Illness, Behaviour, Attitudes, Knowledge, Quantitative Research, Linear Regression Analysis Rozsah práce: znaků

6 Prohlášení 1. Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracoval/a samostatně a použil/a jen uvedené prameny a literaturu. 2. Prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného titulu. 3. Souhlasím s tím, aby práce byla zpřístupněna pro studijní a výzkumné účely. V Praze dne Aneta Weissová

7 Poděkování Zde bych ráda poděkovala Doc. Milanovi Tučkovi, prom. mat., CSc. za jeho konstruktivní kritiku a cenné rady při psaní této práce. Dále bych také chtěla poděkovat Laboratoři sociální psychiatrie Národního ústavu duševního zdraví za poskytnutí datových souborů pro účely této práce a odborné konzultace. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině a přátelům za povzbuzování a vlídná slova v momentech, kdy byla potřeba nejvíce.

8 Institut sociologických studií Teze diplomové práce TEZE DIPLOMOVÉ PRÁCE Univerzita Karlova v Praze Fakulta sociálních věd Institut sociologických studií Katedra Sociologie PŘEDPOKLÁDANÝ NÁZEV DIPLOMOVÉ PRÁCE: STIGMATIZACE OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM (STIGMA TOWARD PEOPLE WITH MENTAL ILLNESS) DIPLOMANT: Bc. Aneta Weissová VEDOUCÍ: Doc. Milan Tuček, CSc.

9 1 Vymezení předmětu zkoumání Tématem diplomové práce je stigmatizace osob s duševním onemocněním v české společnosti. Podobně jako většina sociálních jevů je i vnímání nemoci ve společnosti kulturně podmíněno. Díky procesům jako je socializace má kulturní prostředí, ve kterém jsme byli vychováváni, vliv na to, zda nemoc vnímáme jako něco limitujícího či nikoliv, zda jsme vůči nemoci tolerantní či nikoliv atd. Současná odborná literatura často spojuje vnímání duševní nemoci s pojmy jako je stigma, labeling či diskriminace, které mají negativní charakter. Stigmatizace lidí s duševní nemocí společností je důležitá, jelikož spolu s dalšími aspekty nemoci má vliv na kvalitu života nemocných. 2 Teoretická východiska 2.1. Stigma a modifikovaná teorie labelingu Jak už jsem psala výše, odborná literatura pracuje ve spojení s duševní nemocí s pojmy, jako je stigma či modifikovaná teorie labelingu. Pojem stigma označuje atributivní proces, kdy je jedinci připsaná nějaká negativní vlastnost, to pak vede k tomu, že je tento jedinec vnímán jako sociálně deviantní (Goffman, 2003). Podle Thornicrofta (2007) problematika stigmatu založena na nízké znalosti (problems of knowledge - ignorance), předsudečných postojích (problems of attitudes - prejudice) a jednání (problems of behaviour - discrimination). Velmi podobně o této problematice uvažuje i modifikované teorie labelingu. Uvádí, že přestože připsání labelu přímo nezpůsobí duševní nemoc, tak může jedince negativně ovlivnit (Link et al. 1989). Díky tomu, že jedinec očekává, že s ním bude zacházeno díky psychiatrickému labelu jinak než doposud, může dojít například k tomu, že omezí svoji sociální interakci (Link et al. 1989). 3 Cíle diplomové práce Cílem této diplomové práce bude porozumět stigma u osob s duševním onemocněním v české společnosti. Práce se bude soustředit na zamýšlené jednání jedinců vůči osobám s duševním onemocněním, na postoje lidí vůči osobám s takovýmto onemocněním a znalosti spojené s duševní nemocí. V práci bude stanovena míra stigmatizace lidí s duševním onemocněním v ČR a také sociodemografické charakteristiky, které ovlivňují míru stigmatizování.

10 4 Metody a prameny V analytické části práce budou použita data kvantitativního charakteru. Budou použita data z reprezentativního šetření Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života a data z vlastního kvantitativního šetření. Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života proběhl v prosinci 2013 a jedna z jeho částí se věnovala zamýšlenému jednání reportovaného a zamýšleného stigmatizujícího jednání vůči lidem s duševním onemocněním v České republice. Kvótním výběrem bylo dotázáno 1797 respondentů a výsledky jsou reprezentativní pro českou populaci ve věku nad 15 let z hlediska pohlaví, věku, a regionu. Otázky se zaměřovaly na soužití s osobami s duševním onemocněním v domácnosti, v práci, v kolektivu přátel a v sousedství. V dotazníku byla použita škála RIBS (Reported and Intended Behaviour Scale). Data budou sloužit k odhalení vztahu sociodemografických proměnných a zamýšleného stigmatizujícího jednání. Zároveň budou použita data ze stejnojmenného šetření, které proběhlo v roce Tato data budou sloužit k odhalení postojů občanů ČR k osobám s duševním onemocněním, jelikož v dotazníku byla použita škála CAMI (Community Attitudes toward Mentally Ill). Respondenti byli vybráni kvótním výběrem (n=1808) a výsledky jsou reprezentativní na populaci ČR starší 15 let z hlediska pohlaví, věku a regionu. Poslední datový soubor bude pocházet z vlastního dotazníkové šetření a bude obsahovat škálu MAKS (Mental Health Knowledge Schedule). Tento datový soubor bude reprezentativní na českou populaci a bude sbírán v online panelu některé z českých agentur zajišťujících sběr dat. 5 Výzkumné otázky První skupinou jsou otázky, které budou použity při kvantitativní analýze dat z dotazníkového šetření: Jaká je míra stigmatizace osob s duševním onemocněním v České republice? Jak ovlivňují stigmatizaci vůči osobám s duševním onemocněním jednotlivé sociodemografické charakteristiky a předešlé zkušenosti s osobami s duševním onemocněním?

11 6 Předpokládaná struktura diplomové práce 1) Úvod 2) Teoretická východiska 3) Metody 4) Deskriptivní část 5) Analytická část 6) Závěr 7 Základní literatura k tématu a) Tematická: CORRIGAN, Patrick, et al. An attribution model of public discrimination towards persons with mental illness. Journal of Health and Social Behavior, CORRIGAN, Patrick, et al. Perceptions of discrimination among persons with serious mental illness. Psychiatric Services, 2003, 54.8: CRISP, Arthur H., et al. Stigmatisation of people with mental illnesses. The British Journal of Psychiatry, 2000, 177.1: 4-7. GOFFMAN, Erving. Stigma: poznámky k problému zvládání narušené identity. Vyd. 1. Praha: Sociologické nakladatelství, 2003, 167 s. ISBN HORWITZ, Allan V. Outcomes in the sociology of mental health and illness: where have we been and where are we going?. Journal of Health and Social Behavior, 2002, LINK, Bruce G., et al. Public conceptions of mental illness: labels, causes, dangerousness, and social distance. American Journal of Public Health, 1999, 89.9: LINK, Bruce G.; PHELAN, Jo C. Conceptualizing stigma. Annual review of Sociology, 2001, MARKOWITZ, Fred E.; ANGELL, Beth; GREENBERG, Jan S. Stigma, reflected appraisals, and recovery outcomes in mental illness. Social Psychology Quarterly, 2011, 74.2: MARTIN, Jack K.; PESCOSOLIDO, Bernice A.; TUCH, Steven A. Of fear and loathing: The role of'disturbing behavior,'labels, and causal attributions in shaping public attitudes toward people with mental illness. Journal of Health and Social Behavior, 2000, PAYTON, Andrew R. Mental health, mental illness, and psychological distress: same continuum or distinct phenomena?. Journal of health and Social Behavior, 2009, 50.2:

12 PERRY, Brea L. The labeling paradox stigma, the sick role, and social networks in mental illness. Journal of Health and Social Behavior, 2011, 52.4: PHELAN, Jo C., et al. Public conceptions of mental illness in 1950 and 1996: What is mental illness and is it to be feared?. Journal of Health and Social Behavior, 2000, PHELAN, Jo C.; LINK, Bruce G. Fear of people with mental illnesses: the role of personal and impersonal contact and exposure to threat or harm. Journal of Health and Social Behavior, 2004, 45.1: ROGERS, Anne; PILGRIM, David. A sociology of mental health and illness. McGraw-Hill International, TEITLER, Julien O.; REICHMAN, Nancy E. Mental illness as a barrier to marriage among unmarried mothers. Journal of Marriage and Family, 2008, 70.3: THOITS, Peggy A. Resisting the stigma of mental illness. Social Psychology Quarterly, 2011, 74.1: 6-28 THORNICROFT, Graham, et al. Stigma: ignorance, prejudice or discrimination?.the British Journal of Psychiatry, 2007, 190.3: b) Metodologická: BABBIE, E The practice of social research. Belmont: Thomson Learning. BRYMAN, A Integrating quantitative and qualitative research how is it done? Qualitative Research. London: SAGE Publications. vol. 6(1) BUCHTÍK, M Smíšené módy sběru dat v kvantitativním sociálněvědním výzkumu. Data a výzkum SDA Info, vol. 6, No. 2: CRESWELL, J. W Research Design: Qualitative, Quantitative, and Mixed Methods Approaches (2nd Edition). Thousand Oaks, New Delhi: SAGE GOLAFSHANI, N Understanding Reliability and Validity in Qualitative Research. The Qualitative Report vol. 8, No. 4: HENDL, J Přehled statistických metod Analýza a metaanalýza dat. Praha: Portál HENDL, J Kvalitativní výzkum Základní teorie, metody a aplikace. Praha: Portál CHYLÍKOVÁ, J Úvod do problematiky výzkumu citlivých témat ve výběrových šetřeních. Data a výzkum SDA Info vol. 5, No. 2: PUNCH, K Introduction to Social Research Quantitative & Qualitative Approaches. London, Thousand Oaks, CA, New Delhi: SAGE.

13 V Praze dne Konzultant: Doc. Milan Tuček, CSc. Diplomant: Bc. Aneta Weissová

14 1 Obsah BIBLIOGRAFICKÝ ZÁZNAM... 4 PROHLÁŠENÍ... 6 PODĚKOVÁNÍ... 7 OBSAH... 1 ÚVOD DUŠEVNÍ NEMOC A STIGMA DUŠEVNÍ NEMOC STIGMA V KONTEXTU DUŠEVNÍ NEMOCI DŮSLEDKY STIGMATIZACE OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM MĚŘENÍ STIGMATIZACE U OSOB S DUŠEVNÍM NEMOCNÍM NÁSTROJE K MĚŘENÍ STIGMA Škály sociální distance Reported and Intended Behaviour Scale Community Attitudes towards Mentally Ill Mental Health Knowledge Schedule Viněty PREVALENCE A PREDIKTORY MÍRY STIGMATIZACE VÝZKUMY ZE ZAHRANIČÍ Jednání a sociální distance Postoje Znalosti VÝZKUMY Z ČESKÉ REPUBLIKY POUŽITÉ METODY VÝZKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY Výzkumné otázky Hypotézy DATOVÉ SOUBORY NÁSTROJE PROMĚNNÉ POUŽÍVANÉ ANALYTICKÉ POSTUPY ETICKÉ SOUVISLOSTI VÝSLEDKY SOCIÁLNÍ DISTANCE V ČASE ZNALOST OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM MÍRA STIGMATIZACE V ČR Znalosti Postoje Jednání Srovnání naměřených skórů PREDIKTORY STIGMATIZACE Znalosti Postoje Jednání Srovnání koeficientů determinace a β koeficientů s literaturou VÝSLEDKY VE VZTAHU K HYPOTÉZÁM VNITŘNÍ KONZISTENCE VÝZKUMNÝCH NÁSTROJŮ DISKUZE... 55

15 2 7. ZÁVĚR SUMMARY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY POUŽITÁ LITERATURA POUŽITÉ DATOVÉ SOUBORY... 79

16 3 Úvod Tématem této diplomové práce je stigmatizace osob s duševním onemocněním v České republice. Jedná se o problém, kterému dosud nebyla věnována dostatečná pozornost v českých výzkumech, přestože v západních zemích se jedná již o etablované výzkumné téma (např. Friedrich et al. 2013, Rusch et al. 2011, Evans-Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013). Vzhledem k tomu, že statistiky počtu osob, které jsou léčené s duševním onemocněním, ukazují, že počet takovýchto osob každoročně stoupá (ÚZIS ČR 2010, 2011, 2012, 2013, 2014) a vzhledem k tomu, že stigma zasahuje do všech sfér života člověka s duševním onemocněním i do života jemu blízkých osob (Thornicroft 2006), je nutné se na tuto problematiku blíže zaměřit. V současné době si můžeme povšimnout v západních zemích silných tendencí k redukci stigmatizace osob s duševním onemocněním. Existují například rozsáhlé destigmatizační kampaně jako je Time to Change v Anglii (Time to Change 2015: online), která se snaží o snížení stigma v obecné anglické populaci. V České republice zatím mnoho kampaní neproběhlo (Beldie et al. 2012), nicméně zajímavým počinem byl projekt Čistá duše (Čistá duše 2015: online), který má redukovat diskriminaci schizofreniků na pracovním trhu. Právě de-stigmatizační snahy, které jsou mimo jiné jedním z cílů probíhající reformy psychiatrické péče (MZ ČR 2013), jsou důvodem, proč je téma této práce relevantní a aktuální. Hinshaw (2007: 26) uvádí, že stigma je pro všechny kultury jak univerzální, tak i specifické, jelikož v každé společnosti existuje potřeba vymezení se vůči nějaké skupině jejím degradováním, avšak specifika týkající se deviace, na jejímž základě se tato degradace odehrává, jsou odlišné. Uvádí také, že povaha deviace může být odlišná nejen z hlediska kulturního prostředí, ale i v čase, tedy že se může měnit. Bez znalosti českých specifik však nebude možné vytvořit účinná destigmatizační opatření, která by mohla přispět k této změně. Jedním z cílů této diplomové práce je identifikovat prevalenci stigmatizace osob s duševním onemocněním v české společnosti. Stěžejním cílem je však určení toho, jaké jsou její sociodemografické prediktory a jaký na ni mají vliv. Jako výzkumné otázky byly stanoveny následující: 1) Jaká je míra stigmatizace osob s duševním onemocněním v České republice? 2) Jak ovlivňují stigmatizaci vůči osobám s duševním onemocněním jednotlivé sociodemografické charakteristiky a předešlé zkušenosti s osobami

17 4 s duševním onemocněním? Zodpovězení zmíněných otázek poskytne znalost o stigmatizaci osob s duševním onemocněním v ČR a výsledky budou moci být využity jako podklad pro zacílení de-stigmatizačních kampaní. K dosažení cílů diplomové práce budou použita data z několika výzkumných šetření, která se vždy soustředí na jiný aspekt stigmatizace této skupiny obyvatel. Nejprve budou využita data CVVM, která se zabývají měřením sociální distance. Jedná se o data z několika časových období, která umožní posoudit změny prevalence v čase. Dále se jedná o datové soubory Národního ústavu duševního zdraví, které pocházejí z výzkumů agentury INRES. V těchto souborech jsou použity výzkumné nástroje RIBS (Reported and Intended Behaviour Scale) a CAMI (Community Attitudes towards Mentally Ill), které měří jednání a postoje vůči osobám s duševním onemocněním. Posledním datovým souborem je vlastní výzkum, který zahrnuje výzkumný nástroj MAKS (Mental Health Knowledge Schedule) měřící znalosti spojené s duševním onemocněním. Díky těmto třem datovým souborům bude možné uchopit tento komplexní problém a prozkoumat jak prevalenci stigmatizace, tak i její prediktory. Ke zkoumání prediktorů bude využita vícenásobná lineární regresní analýza. V diplomové práci se nejprve věnuji vysvětlení duševní nemoci a stigma v kontextu sociologie. Následně rozebírám důsledky stigmatizace pro osobu s duševním onemocněním, pro blízké této osoby i pro společnost. Kapitola Měření stigmatizace u osob s duševním onemocněním se zaměřuje na nástroje, které budou uplatněny v diplomové práci v kontextu ostatních často využívaných nástrojů měření stigma. Následuje kapitola, v níž je věnována pozornost zahraničním i českým výzkumům, které se týkaly stigma u osob s duševním onemocněním, a zejména pak jeho prediktorům. Poté již následuje metodologická část práce, kde jsou uvedeny výzkumné otázky a hypotézy práce, detailní popis datových souborů, nástrojů a vytvořených proměnných, etické souvislosti výzkumu a využívané analytické postupy. Na tuto kapitolu navazují kapitoly Výsledky a Diskuze. V první jmenované jsou uvedeny okomentované statistické výsledky a v druhé zmíněné jsou pak diskutovány limity a přínosy práce. Závěr pak shrnuje celou diplomovou práci a přináší náměty pro další výzkum.

18 5 1. Duševní nemoc a stigma Tato kapitola přiblíží, co je duševní nemoc a stigma s ní spojené, přičemž se zejména zaměřuje na to, jak na tyto dva problémy nahlíží sociologická teorie. Zároveň také zmíním, jaké jsou důsledky stigmatizace osob s duševním onemocněním 1, jelikož právě ty jsou důvodem, proč je toto téma aktuální a proč je nutné se na něj zaměřit, a to nejen z hlediska výzkumu, ale také z hlediska veřejných politik Duševní nemoc Duševní nemoc může být nahlížena na základě různých perspektiv. Například psychiatrie chápe duševní onemocnění jako spektrum syndromů, které jsou kategorizovány na základě souboru symptomů a chování, které jsou klinicky významné s ohledem na svůj průběh, výsledky a reakce na léčbu (Aneshensel a Phelan 2006: 37). Kategorizace těchto onemocnění pak v evropském prostředí vychází z příručky Mezinárodní klasifikace nemocí (WHO 2008) a v americkém prostředí z manuálu Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (American Psychiatric Association 2013). Sociologické přístupy nabourávají dominantní postavení psychiatrie a upozorňují na sociálně konstruovanou povahu duševních nemocí. V této práci budu na duševní onemocnění nahlížet z pohledu sociálního konstruktivismu, což je jeden z nejvýznamnějších proudů v sociologii duševního zdraví. Sociální konstruktivismus vnímá symptomy duševní nemoci jako kulturně závislé. Při zkoumání se soustředí zejména na ty, kteří reagují na nemocného (viz Schéma 1)(Aneshensel a Phelan 2006: 59). Rogersová a Pilgrim (2014: 15) uvádí, že se přístup dále štěpí na tři proudy: 1) mikrosociologii sociální problémů 2) Foucaltovu post-strukturalistickou dekonstrukci a 3) Latourovo zkoumání produkce vědeckých poznatků. Z hlediska této práce je nejvýznamnější první zmíněný proud, který se zaměřuje na žité zkušenosti a utváření významů v rámci interakcí sociálních aktérů (Rogers a Pilgrim 2014: 15). Tento proud 1 Obecně si můžeme povšimnout také snah o změnu chápání tohoto problému pomocí změny diskurzu (Rüsch, Evans-Lacko, a Thornicroft 2012), kdy místo psychické/psychiatrické nemoci mluvíme o duševní nemoci (mental illness), případně duševním zdraví (mental heatlh), či místo duševně nemocných (mentally ill), což je depersonalizující označení, používáme termín osoby s duševním onemocněním (people with mental illness). Link et al. (1987) také uvádějí, že označení bývalý psychiatrický pacient (formal mental patient) zvyšuje potřebu sociální distance (více o vlivu labellingu viz text Szeta, Luonga a Dobsona (2013). V rámci těchto poznatků a změn diskurzu v práci využívám pojmosloví, které se ukazuje jako méně stigmatizující.

19 6 je spjat se symbolickým interakcionismem, tedy například s Goffmanovým konceptem stigmatizace, o kterém bude pojednáno v další kapitole. Schéma 1 Sociologické vysvětlení duševního onemocnění Objekt vysvětlování Povaha symptomů Kulturně nezávislé Kulturně závislé Rovina jedince Etiologie Sociální psychologie Rovina reagujícího Sociální reakce Sociální konstruktivismus Zdroj: převzato z Aneshensel a Phelan (2006: 59), vlastní zpracování 1.2. Stigma v kontextu duševní nemoci V následující kapitole představím stigma obecně a stigma vůči lidem s duševním onemocněním z pohledu nejvýznamnějších sociologických teorií. Ačkoliv se první zmínky o tomto tématu objevují již u Durkheima (1951), sociologického zájmu se stigmatizaci dostalo v 60. letech minulého století, kdy se jí začali zabývat symboličtí interakcionisté. Stigma popisují jako označení odlišnosti připsané jedinci v sociální interakci (Janoušková a Winkler 2015). Jejich teorie je nazývána teorií nálepkování (labelling theory) a významný podíl na ní má Goffman. Goffman (2003) charakterizuje stigma jako atribut jedince, kterým se jedinec odchyluje od normy a který je pro něj výrazně znevažující. Na základě takovéhoto atributu pak o jedinci začíná většinová, neboli normální společnost uvažovat tak, jako by nebyl zcela člověkem. Přičemž zásadní pro to, aby opravdu došlo ke vzniku stigma, je to, aby bylo očekáváno naplnění normy, jelikož Goffman (2003: 14) uvádí že, problém stigmatu ( ) vyvstává pouze tam, kde na všech stranách vzniká očekávání, že osoby v dané kategorii by neměly konkrétní normu jen podporovat, ale také ji naplňovat. Goffman předpokládá, že stigma má na úrovni stigmatizovaného jedince dvě podoby. Buď je atribut veřejně známý a jedinec je diskreditovaný, nebo je zatím neveřejný a pak je jedinec zdiskreditovatelný. Atribut může být trojího druhu. Buď se může jednat o viditelné fyzické odlišnosti, jako jsou například jizvy či tetování a piercing. Současné studie ukazují, že stigma vůči lidem s piercingy na obličeji stále přetrvává (McElroy, Summers, a Moore 2014). Další Goffmanem (2003) identifikovanou skupinou stigmatizujících atributů jsou ty, které zdědíme narozením do určité sociální skupiny. Jedná se například o rasu, národnost či náboženskou příslušnost.

20 7 I zde existují současné výzkumy, které tento druh stigmatizujících atributů dokazují (Hordge-Freeman 2013). Poslední skupinou jsou charakterové vady. Těmi jsou například kriminální minulost či právě duševní nemoci (Goffman 2003: 11-14). Další definice stigma přinášejí i pozdější autoři (Stafford a Scott 1986, Jones 1984, Crocker a Lutsky 1986). V rámci tématu duševního zdraví však ztratila teorie nálepkování svoji popularitu (Rogers a Pilgrim 2014) a byla kritizována (Lehmann et al. 1976, Weinstein 1983, Gove 1970, Gove 1982). Gove (1982) například tvrdil, že označení osoby s duševní nemocí pro ni může mít i pozitivní dopady (např. přístup k léčbě). Později však převažující negativní důsledky stigmatizace, a tím i samotnou teorii, potvrdila Rosenfieldová (1997) a Scheff (1974). Link et al. (1989, 2001) později na Goffmana a jeho kritiky reagovali a vytvořili modifikovanou teorii nálepkování (modified labelling theory). Stigma v ní popisují jako soubor vzájemně se prolínajících částí. Stigma vzniká v mocenské situaci (power situation), když je jedinci připsáno nějaké označení, které slouží k adresování odlišnosti, a na jejichž základě pak dojde ke stereotypnímu smýšlení. Kvůli tomu spojení dojde k vytvoření negativních konotací. Následně dojde k separaci společnosti od označeného jedince, což vrcholí ztrátou sociálního statusu a diskriminací (Link et al. 1989, Link a Phelan 2001). Převažující negativní dopady stigma, potažmo nálepkování, pak podpořily i empirické poznatky (viz kapitola Důsledky stigmatizace osob s duševním onemocněním). Link a Phelan ve svém přístupu rozšiřují pojetí Goffmana, který stigma řešil na úrovni interakcí, a přidávají strukturální rovinu. Využití těchto teoretických konceptů v aplikovaném sociologickém výzkumu je však problematické. Podle Thornicrofta et al. (2007) se na tom podílí pět faktorů, a to 1) absence propojení akademické činnosti a politik (detailněji o tom pojednala Sayceová (2000)); 2) převládání deskriptivní povahy empirických studií; 3) nízké zapojení výzkumníků se zkušeností s duševním onemocněním v této oblasti (detailněji o tom pojednala Chamberlinová (2005)); 4) přesvědčení, že stigma je historicky silně vžité a neměnné; a 5) nízký důraz na kulturní faktory a sociální sktrukturu (Thornicroft et al. 2007, Thornicroft 2006). Reakcí na tyto problematické body bylo vytvoření nového konceptuálního rámce.

21 8 Thornicroft (2006) definuje stigma na základě jeho třech součástí: neznalosti, předsudků a diskriminace. Neznalost je produktem nedostatků ve znalostech duševních nemocí a informací s nimi spojenými. Znalosti o duševní nemoci jsou nízké a často jsou založeny na mýtech (např. Jorm 2000). Předsudky jsou problémem postojů, konkrétně negativních postojů, přesvědčení a emocí vůči osobám s duševním onemocněním. Z hlediska zkoumání stigma jsou předsudky vhodnější než stereotypizace (Dovidio et al. 1996), jelikož stereotypizace je nutná vzhledem k tomu, že redukuje komplexitu světa a tím ulehčuje orientaci v něm (Thornicroft 2006). Poslední rovinou je pak diskriminace, která vyplývá z problémů v jednání (Thornicroft 2006). Ty se pojí se sociální distancí a exkluzí osob s duševním onemocněním. Teorie stigmatizace nezahrnuje pouze výše uvedenou konceptualizaci, ale zabývá se i dalšími aspekty, jako je proces sebe-stigmatizace či strukturální stigma (Overton a Medina 2008), které však nejsou předmětem této studie. Vzhledem k tomu, že Thornicroftova konceptualizace představuje komplexní přístup v současném výzkumu stigmatizace a zahrnuje tři důležité aspekty daného fenoménu, vybrala jsem si ji jako analytický rámec pro tuto diplomovou práci Důsledky stigmatizace osob s duševním onemocněním V minulé kapitole bylo řečeno, co je to stigma, nyní bych se ráda zaměřila na to, jak stigma ovlivňuje životy lidí s duševním onemocněním, kteří se s tímto fenoménem musí potýkat. Zaměřím se zejména na 1) sníženou ochotu vyhledat lékaře a zhoršení zdravotní péče; 2) Omezení sociálních interakcí a sociální sítě; 3) zhoršení ekonomické situace. Zároveň existují i další důsledky, které se nemusí týkat výhradně samotných osob s duševním onemocněním, ale třeba jejich rodiny a blízkých. Jedním z velmi významných důsledků stigmatizace duševní nemoci je snížená vůle k vyhledání pomoci v případě propuknutí duševního onemocnění. Empirické poznatky poukazují na to, že významná část populace by se styděla za vyhledání lékařské pomoci nebo by se obávala odmítavého jednání lékaře (Barney et al. 2006). Tato studie ukazuje, že lidé se nebojí pouze reakce profesionálů, ale také negativních reakcí svého okolí. Barney et al. (2006) pak uvádějí, že tyto faktory mohou ústit v to, že člověk s duševním onemocněním nedostane potřebnou péči, která by mohla zastavit

22 9 nebo zvrátit nemoc samotnou. Zároveň také několik studií ukazuje, že ti, kteří mají duševní onemocnění, mají horší přístup ke zdravotní péči (Miller et al. 2014), zdravotní personál jim nevěnuje tolik pozornosti jako ostatním pacientům (Hert et al. 2011) a nedostává se jim dostatečná léčba jejich fyzických nemocí (Desai et al. 2002, Druss et al. 2000). Jak neochota navštívit lékaře, tak zhoršená zdravotní péče, pak může mít řadu následků, a to na úrovni osobní např. zhoršený zdravotní stav, ale i na úrovni celospolečenské např. vyšší náklady na léčbu. Další oblastí, která je ovlivněna stigmatizací, je oblast vztahů a sociálních interakcí. Ukazuje se, že po přiznání duševní nemoci dochází ke zmenšení sociální sítě jedince a zároveň se ukazuje jako problematické navazování intimních vztahů (Thornicroft 2006: 47-71). Výzkum také indikuje nízkou ochotu lidí k sociálnímu kontaktu s lidmi s duševním onemocněním, a to zejména v intimnějších vztazích jako je přátelství a partnerství (Winkler et al. 2014). Dochází také ke zhoršení finanční situace. Lidé s duševním onemocněním mohou mít problém s udržením pracovního místa vzhledem k závažnosti projevů nemoci (Overton a Medina 2008). To může být spojeno například s tím, že nejsou přítomni v práci nebo nejsou tolik efektivní ve chvílích, kdy u nich propukne epizoda nemoci. Zároveň je pak pro ně těžší naleznout nové pracovní místo (Bordieri a Drehmer 1986, Link 1987). Link (1987) pak také zmiňuje, že lidé s duševním onemocněním jsou hůře placení za provedenou práci ve srovnání se zdravými jedinci. Stigma se však nepromítá jen do zdravotního stavu, sociálních interakcí a ekonomické situace jedince s duševní nemocí. Mohou se také potýkat s problémy při hledání bydlení, jelikož výzkumy ukazují, že nájemci nechtějí nájemníka s duševním onemocněním (Page 1996). Dochází také ke snížení sebedůvěry, což potvrdil nedávný výzkum Linka et al. (2014). Ukazuje se, že stigma postihuje také členy rodiny člověka s duševní nemocí. Z review literatury vyplývá, že rodiče jsou často označování jako příčina nemoci jejich dětí a naopak děti jsou často stigmatizovány, jelikož mohou být nemocí rodičů zasaženy také (Corrigan a Miller 2004). Corrigan a Miller (2004) pak zmiňují, že partneři nebo sourozenci jsou viněni z toho, že nemocní nedodržují předepsanou léčbu.

23 10 Vzhledem k tomu, jak závažné jsou důsledky stigmatizace, a to nejen pro osobu s duševním onemocněním, ale i pro její okolí, je nutné, aby problému byla věnována dostatečná pozornost. Aby bylo možné realizovat veřejné politiky, které budou redukovat tento jev, je nutné vědět o něm co nejvíce a právě proto jsou potřeba výzkumy, které se budou zaměřovat na různé aspekty tohoto jevu. To je důvodem, proč vznikají nejrůznější výzkumné nástroje k měření stigma, kterými se zabývá následující kapitola.

24 11 2. Měření stigmatizace u osob s duševním nemocním V této kapitole se věnuji měření stigmatizace, tedy znalostí, postojů a jednání spojeného s osobami, které mají duševní onemocnění. Na začátku výzkumu v této oblasti převažovaly studie deskriptivního charakteru, přičemž v posledních letech přibývá studií založených na ověřování modelů, které jsou založené na teoretických základech (Angermeyer a Dietrich 2006). K tomu, aby mohl být takový model vůbec sestaven, je nutné nejprve vyvinout nebo převzít nějaký nástroj, který bude měřit stigmatizaci, jelikož je to komplexní fenomén a nelze se na něj respondentů dotázat přímo Nástroje k měření stigma Nástroje měřící míru stigmatizace vybraných subpopulací jsou v sociologickém výzkumu vcelku běžné. Může se jednat například o nástroje měřící stigmatizaci národnostních menšin či lidí s homosexuální orientací. Díky tomu, že v posledních 10 až 15 letech došlo k nárůstu zájmu o stigma spojené s duševní nemocí, vzniklo mnoho nástrojů a přístupů, které tento konstrukt kvantifikují. Můžeme rozlišovat hned několik metodologických přístupů k měření stigma, kterými jsou dotazníková šetření, experimentální designy, kvalitativní výzkumy a také metaanalýza výsledků předešlých studií (Link et al. 2004: 515). Nástroje se také liší s ohledem na cílovou populaci. Existují například nástroje, které míru stigmatizace určují na základě výpovědí osob s duševním onemocněním, přičemž se může jednat o nástroje měřící vnímané stigma, měřící zkušenosti se stigma či měřící self-stigma (Brohan et al. 2010: 2). Jiné se naopak zaměřují na stigmatizaci v obecné populaci nebo určitých subpopulacích jako jsou například psychiatři a další pracovníci, kteří jsou v kontaktu s osobami s duševním onemocněním (Link et al. 2004: 514). Zároveň existují i nástroje, které se nezaměřují na stigma celkově, ale například jen na nějakou z jeho komponent, tedy pokud budeme pracovat například s Thornicroftovou et al. (2007) koncepcí chápající stigma jako problém znalostí, postojů a jednání, můžeme využít například nástroje, které tyto komponenty adresují odděleně. V následující podkapitole popisuji vybrané nástroje, které lze využít pro měření stigmatizace v obecné populaci, na kterou se soustředí tato diplomová práce. Popisuji nástroje, které budu využívat dále v práci a pak také ty, které

25 12 byly často využívány v zahraničních výzkumech, o kterých se zmiňuji v kapitole Prevalence a prediktory míry stigmatizace Škály sociální distance Nejprve krátce pojednám o škálách měřících sociální distanci. Všechny tyto škály navazují na práci Bogarda, který v roce 1924 vytvořil škálu měřící toleranci k rasovým a etnickým menšinám (Wark a Galliher 2007). Obecně se jedná o škálu, která měří ochotu kontaktu s určitou skupinou lidí. Tyto škály většinou zachycují různé stupně intimity sociálního kontaktu jako je například milostný vztah, přátelství, pracovní vztah atd. Zároveň mohou být navrženy z různých úhlů pohledu. Můžeme se například ptát, zda by respondentovi vadilo vstoupit do manželského svazku se členem určité skupiny obyvatel, nebo se můžeme ptát, zda by odrazoval svého potomka od vstupu do manželství se členem určité skupiny obyvatel. Nejprve se využívala Guttmanova stupnice, v současné době se častěji využívá Likertova stupnice (Jorm a Oh 2009). Jednou ze škál, která měří sociální distance je i Reported and Intended Behaviour Scale Reported and Intended Behaviour Scale Škála Reported and Intended Behaviour Scale (RIBS) byla vytvořena Evans- Lackovou et al. (2011) a zakládá se na Star Social Distance Scale (Star 1952). Evans- Lacková et al. (2011) uvádí, že se jedná o jednu z prvních škál, které se snaží postihnout diskriminační jednání na obecné populaci, a zároveň má otestované svoje psychometrické vlastnosti. Tato škála se soustředí na čtyři základní oblasti kontaktu s lidmi s duševní nemocí, kterými jsou sousedství, zaměstnání, přátelství a společné bydlení. Respondentům je před položením otázek sděleno, že člověkem s duševní nemocí je myšlen takový člověk, který byl v péči psychiatra. Všechny tyto oblasti pak pojímá z hlediska minulého kontaktu a tyto položky slouží k určení prevalence kontaktu s osobami s duševním onemocněním. V druhé části pak na tyto oblasti pohlíží z hlediska možného budoucího kontaktu a tyto položky slouží k identifikaci zamýšleného jednání. Škálu tedy tvoří celkově osm výroků a právě její z druhých čtyřech položek je pak vypočten skór, který může dosahovat 20 bodů, jelikož za

26 13 jednotlivé odpovědi obdrží respondent vždy 1 až 5 bodů podle míry souhlasu s ním. V současné době se škála používá při zjišťování úrovně diskriminace osob s duševním onemocněním (Li et al. 2014), ale zejména pak při zjišťování míry při měření efektu různých intervencí, které mají snížit stigma a diskriminaci u osob s duševním onemocněním (Clement et al. 2012, Friedrich et al. 2013, Chisholm et al. 2012, Evans- Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013). Kromě obecné populace byl tento výzkumný nástroj použit také u populace policistů (Hansson a Markström 2014), armádních složek (Jones et al. 2013), personálu pečujícího o osoby s duševním onemocněním (Li et al. 2014) či u školáků (Chisholm et al. 2012). Z hlediska psychometrických vlastností RIBS škála dosahuje v zahraničních výzkumech dobrých hodnot. Test-retest reliabilita dosahovala 0.75, což lze považovat již za významnou shodu a celkové Cronbachovo alfa počítané z položek soustředících se na zamyšlené jednání bylo 0.85, což poukazuje na dobrou vnitřní konsistenci škály (Evans-Lacko et al. 2011). Výhodami tohoto nástroje jsou jeho délka, jelikož dotazování zabere průměrně jednu minutu, a jeho robustní psychometrické vlastnosti (Evans-Lacko et al. 2011). Naopak limitací je vyšší riziko sociální desirability. Analýza Hendersonové et al. (2012) ukázala, že u jednotlivých položek RIBS je nízká, ale signifikantní asociace se sociální desirabilitou (r = , P < 0.05). U výsledného skóru se však tento vliv neprokázal jako významný. Ukazuje se, že sociální desirabilita vymizí, pokud u dotazování není přítomen tazatel, jelikož tento jev byl spojen pouze s dotazováním face-to-face, nikoliv dotazováním on-line (Henderson et al. 2012). Vzhledem k nastíněným výsledkům lze předpokládat, že i v našem prostředí bude škála dosahovat obdobných hodnot z hlediska psychometrických vlastností Community Attitudes towards Mentally Ill Škálu Community Attitudes towards Mentally Ill (CAMI) vytvořili na začátku 80. let Taylor a Dear (1981), jelikož do té doby se výzkum stigmatizace osob s duševním onemocněním soustředil primárně na odborníky, kteří se o tyto pacienty starali (Guise et al. 2010: 1626). Škála byla sestavena z dvou již existujících škál, a to Opinions about Mental Illness (OMI) (Cohen a Struening 1962) a Community Mental Health Ideology (CMHI) (Baker a Schulberg 1967). Jejich škála obsahovala 40 položek, které se soustředily na postoje vůči osobám s duševním onemocněním. Jednotlivé

27 14 položky lze rozřadit vždy po deseti (pět bylo pozitivně orientovaných a pět negativně orientovaných) do čtyř kategorií, kterými jsou autoritářství (např. Jedním z hlavních zdrojů duševní nemoci je nedostatek sebe-disciplíny a vůle), benevolence (např. Potřebujeme zaujmout tolerantnější postoj vůči osobám s duševním onemocněním v naší společnosti), sociální restrikce (např. Osoby s duševním onemocněním by neměli mít žádnou odpovědnost) a komunitní ideologie duševního zdraví (např. Zařízení pro osoby s duševním onemocněním by se neměla vyskytovat v rezidenčních oblastech) (Taylor a Dear 1981: , Högberg et al. 2008). V současné době se škála používá zejména k měření úrovně stigmatizace u osob s duševním onemocněním, a to nejen v obecné populaci, ale také například mezi zdravotními sestrami (Guise et al. 2010, Mårtensson, Jacobsson, a Engström 2014), mezi studenty medicíny (Friedrich et al. 2013, Linden a Kavanagh 2012) či u duchovenstva (Igbinomwanhia, James, a Omoaregba 2013). Škála prokazovala dobrou reliabilitu, která byla vypočtena na základě analýzy interní konsistence, i uspokojivou interní a externí validitu, která byla zjištěna pomocí testování empirické reprodukovatelnosti za užití faktorové analýzy (Taylor a Dear 1981: ). Také Högberg et al. (2008) analýzou vnitřní konsistence původní CAMI škály pomocí celkového Cronbachova alfa zjistili, že reliabilita škály je velmi dobrá (α = 0.900), ovšem upravená mezipoložková celková korelace ukázala, že 20 položek má pouze slabé zátěže, a proto je autoři odebrali, přičemž Cronbachova alfa zůstalo stále na dobré úrovni (α = 0.900). V současné době se škála používá v různých obměnách a velmi často se nepoužívají všechny její původní položky (např. Högberg et al. 2008, Rusch et al. 2011). Rüsch et al. (2011: 676) vybrali z původních 40 položek pouze 26 a zároveň je doplnili ještě o položku zaměřenou na oblast zaměstnanosti Mental Health Knowledge Schedule Škála Mental Health Knowledge Schedule (MAKS) byla vytvořena v roce 2010 Evans-Lackovou a jejím týmem za účelem vyvinout nástroj, který bude měřit znalosti spojené duševními nemocí, a zároveň budou otestovány jeho psychometrické vlastnosti. MAKS vznikl na základně rozsáhlého studia literatury a sestává z položek, které jsou relevantní pro redukci stigma, jako je například schopnost poradit osobě s duševním onemocněním, kde hledat odbornou pomoc. Tento nástroj obsahuje 6 výroků, které se

28 15 vztahují ke znalostem spojeným s duševní nemoci. Oblasti, kterými se škála zabývá, jsou: vyhledání pomoci, rozpoznání nemoci, podpory nemocného, zaměstnání nemocného, léčby a zotavení se (Evans-Lacko et al. 2010: 442). Druhá skupina položek se vztahuje ke klasifikaci konkrétních nemocí (deprese, schizofrenie, bipolární porucha (maniodeprese), drogová závislost) a problémů (stres, zármutek) jako duševních onemocnění. Nástroj není koncipován jako jednodimenzionální, jelikož má zachycovat širší spektrum znalostí. Z dvanácti položek jsou tři navrženy jako nepravdivé, aby se otestovalo, zda respondent opravdu informace zná nebo zda uvádí pouze kladné odpovědi. Respondenti vždy vybírají z 5 možností, které určují míru souhlasu s tím, že je položka pravdivá, přičemž středovou hodnotou je možnost Ani souhlasím, Ani nesouhlasím. Reliabilita a validita nástroje byly testovány v rámci původní studie (Evans- Lacko et al. 2010). Validita nástroje byla testována pomocí ohodnocení jednotlivých položek expertní skupinou zahrnující jak mezinárodní experty, tak i uživatele služeb pro osoby s duševní nemocí. Reliabilita byla testována metodou test-retest pomocí Linových konkordancí za užití vážené kapy. Výsledky tohoto testu ukazovaly dobrou střední až vysokou shodu mezi dvěma měřeními. Cronbachovo alfa se pohybovalo mezi 0,54 a 0,69, což indikuje pouze střední vnitřní konzistenci nástroje, ale vzhledem k tomu, že nástroj byl vyvinut jako multidimenzionální, není tato hodnota překvapující Viněty Často využívaným nástrojem ve výzkumech zabývajících se stigmatizací osob s duševním onemocněním jsou viněty (Link et al. 2004: 526). Hughes (2008) uvádí, že viněty jsou stimuly, které reflektují výzkumníkem vybranou realitu a úkolem účastníků výzkumu je, aby na ně nějak reagovali. Dále uvádí, že jsou vhodné pro výzkum zaměřující se na postoje a je možné je využít jak v kvantitativním, tak i v kvalitativním výzkumu, přičemž mohou nabývat různých forem (texty, obrázky, audio či video záznamy). Po předložení viněty je účastník výzkumu požádán, aby se k vinětě vyjádřil. Na výzkumníkovi pak je, zda určí, že se participant má vyjadřovat z pohledu postavy viněty, z vlastního pohledu či třeba z pohledu třetí osoby. U citlivých témat jako je například duševní zdraví, je vhodnější volit pohled z třetí strany, který redukuje sociální

29 16 desirabilitu. Výhodou vinět je také to, že účastník nemusí být detailně obeznámen s problematikou, jelikož mu je vylíčena v průběhu dotazování (Hughes 2008: ). V souvislosti s osobami s duševním onemocněním se velmi často využívají krátké příběhy, které vyobrazují životní situaci člověka s duševní nemocí. Například Feegová et al. (2014) využili zkrácený příběh dívky trpící duševní chorobou, která je hlavní postavou z knihy. Pescosolidová et al. (2013) zase využili dva krátké příběhy zachycující situaci člověka se schizofrenní poruchou a situaci člověka s depresivní poruchou, přičemž vždy měnili pohlaví, rasu a jméno hlavní postavy tak, aby odpovídala profilu respondenta. Díky tomu bylo jednodušší se ztotožnit s postavou příběhu a zároveň to pomohlo alespoň částečně odstranit vliv těchto charakteristik. Častou kritikou, která zaznívá v souvislosti s vinětami, je to, že vytváří příliš jednoduchý obraz a jsou selektivní, což způsobuje, že nemusí odpovídat realitě (Hughes 2008: ). Zároveň je nutno podotknout, že skuteční lidé s duševní poruchou často nevykazují příznaky nemoci natolik zřetelně jako postavy zobrazené ve vinětách (Link et al. 2004: 257). Link (2004: 257) však uvádí, že i přesto tyto své nedostatky jsou viněty dobrou součástí výzkumu stigma duševní nemoci.

30 17 3. Prevalence a prediktory míry stigmatizace Následující kapitola je věnována zahraničním i českým výzkumným šetřením, které se snažily stanovit míru stigmatizace a také to, jaké jsou prediktory 2 vyšší míry stigmatizace. Nejprve jsou nastíněny výsledky zahraničních studií a poté jsou představeny studie, které pocházejí z České republiky, ačkoliv je v našem prostředí výzkum stigmatizace osob s duševním onemocněním na svém začátku Výzkumy ze zahraničí Stigmatizace osob s duševním onemocněním a její prediktory vyplývají do jisté míry z kulturního prostředí, v němž jedinci vyrůstají (Angermeyer a Dietrich 2006). Proto nelze přejímat výsledky ostatních zemí jako platné ve všech prostředích, nýbrž je využívat spíše jako teoretický zdroj pro další bádání. Ve většině případů se jedná o cross-sectional studie, takže na jejich základě není možné usuzovat na kauzální vztahy mezi stigma a nezávislými proměnnými, avšak v jejich výsledcích si můžeme povšimnout opakujících se trendů Jednání a sociální distance Studie v evropském prostředí se často zaměřují na měření sociální distance nebo jednání, zejména pak toho zamýšleného. Evans-Lacková, Hendersonové a Thornicroft (2013) mapovali po 3 roky vývoj znalostí, postojů a jednání v souvislosti s osobami s dušením zdravím v Anglii. Využívali nástroje RIBS, CAMI a MAKS, přičemž byl aplikován kvótní výběr respondentů. Výzkum byl součástí omnibusového šetření a každý rok bylo dotázáno pomocí CAPI cca respondentů. Část studie se zabývala zamýšleným jednáním vůči lidem s duševním onemocněním, přičemž její výsledky indikují, že nižší věk, vyšší socioekonomický status, bělošské etnikum a znalost člověka s duševním onemocněním predikují tolerantnější zamýšlené jednání. Častěji se s osobou s duševním onemocněním setkaly ženy, lidé s vyšším socioekonomickým statusem, starší lidé a běloši (Evans-Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013). K podobným 2 Z uvedených studií byly vyselektovány ty prediktory, které jsou relevantní pro sociokulturní prostředí České republiky. V zájmu snížení počtu studií a docílení vyšší aktuálnosti této kapitoly byly vybrány pouze studie, které byly publikovány od roku 2004 do současnosti.

31 18 závěrům došli i Lauber et al. (2004), kteří ve Švýcarsku uskutečnili šetření zaměřující se na faktory ovlivňující míru sociální distance, které využívalo jako výzkumný nástroj viněty, a na vzorku 594 respondentů zjistili, že kromě postojů a znalostí spojených s duševní nemocí, mají vliv také sociodemografické proměnné. Menší ochota k navázání kontaktu s osobou s duševním onemocněním byla zaznamenána u mužů častěji než u žen a zároveň také narůstala s vyšším věkem. Jejich model vysvětloval 44,8 % rozptylu závislé proměnné (Lauber et al. 2004). Rozlišné výsledky z hlediska pohlaví zaznamenalo finské výzkumné šetření, které se pomocí několika škál na vzorku více než 4900 respondentů pokusilo odhalit faktory predikující sociální distanci a stigmatizující postoje (Aromaa et al. 2011). Menší sociální distance byla zaznamenána na rozdíl od jiných studií u mužů. Menší sociální distance pak byla také naměřena u mladších respondentů. Znalost člověka s duševním onemocněním zvyšovala ochotu navázat kontakt s jinou takovou osobou. Jejich lineární regresní model, který pracoval pouze se sociodemografickými proměnnými, vysvětloval 11,3 % a model, který obsahoval také znalost osoby s duševním onemocněním i zdroje spojené s duševní nemocí (potřebné znalosti a podpora okolí), dokázal predikovat výrazně lépe (23,6 %) (Aromaa et al. 2011). Šetření v Nizozemsku, provedené na 812 respondentech, se naopak zaměřilo na vztah sociální distance faktorů, které nejsou jen sociodemografického charakteru (van t Veer et al. 2006). Z jeho analýzy dat je zřejmé, že sociální distance je nižší, pokud respondent přijímá biologický model vzniku onemocnění a v jehož okolí se vyskytuje někdo, kdo duševní onemocnění má. Přijmutí stereotypních postojů vůči osobám s duševním onemocněním ji naopak zvyšují. K obdobným výsledkům, jaké jsou publikovány v Evropě, dochází také v kulturních prostředích Severní a Jižní Ameriky. Nejen Evans-Lacková, Hendersonová a Thornicroft (2013) dochází k závěru, že znalost někoho s duševním onemocněním hraje významnou roli v sociální distanci. Boyd et al. (2010) uspořádali šetření (n=1461) založené na využití vinět, v němž se zaměřovali právě na vliv znalosti osoby s duševním onemocněním na postoje k nim. Při kontrole pro sociodemografické proměnné se ukázalo, že ti, kteří znají někoho s duševním onemocněním, pociťovali vůči postavě z viněty menší sociální distanci, a to jak v neformálním kontaktu, tak i v intimním (Boyd et al. 2010). Také Gibsonovi et al. (2008) výsledky naznačují, že stigmatizace se snižuje v případě znalosti někoho s duševním onemocněním. Tento vztah byl mimo jiné i předmětem studie Locha et al. (2013), kteří se zaměřili na rozdíly v prediktorech

32 19 negativních stereotypů, pozitivních stereotypů, vnímaní předsudků a sociální distance mezi obecnou populací (n=1015), která byla dotazována pomocí telefonu, a populací psychiatrů (n=1414) dotazované face-to-face. Vyšší potřeba sociální distance se také projevovala v případě, že dotyčný neznal nikoho s duševním onemocněním. Zároveň pak bylo odhaleno, že čím vyšší je věk respondenta, tím vyšší je jeho potřeba sociální distance (Loch et al. 2013). Shrnující pohled na problematiku sociální distance pak přináší systematické review literatury 3 (Jorm a Oh 2009). Výsledky zahrnutých studií ukazují, že sociální distance vůči lidem s duševním onemocněním je vyšší než sociální distance vůči členům většinové populace či lidem s fyzickými nemocemi. Sociální distance je vyšší u starších lidí a slabě koreluje s nižším vzděláním. Vliv pohlaví na sociální distanci sice naměřen byl, ale výsledky studií nejsou konkluzivní. Snížení sociální distance je asociováno se znalostí o duševních nemocech či znalostí někoho s duševním onemocněním, naopak roste po velkých násilných kauzách v médiích. Jejich analýza studií také ukazuje, že existují rozdíly v míře sociální distance mezi jednotlivými zeměmi. Ke změně sociální distance během času může dojít, avšak studie zabývající se takovými trendy vykazují smíšené výsledky. Jak si tedy můžeme povšimnout z výše uvedených textů, sociodemografické charakteristiky jsou asociovány s mírou sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním. Větší sociální distance je spojena s vyšším věkem a nižším socioekonomickým statusem, potažmo s nižším vzděláním. Vliv pohlaví není jednoznačný. Zároveň se ukazuje, že sociální distance klesá při kontaktu s lidmi s duševním onemocněním. 3 Systematické review literatury identifikovalo 145 relevantních textů, které byly publikovány mezi roky 1957 a Z tohoto souboru byly odstraněny absolventské práce. Ne všechny studie se vztahovaly k obecné populaci.

33 Postoje Postoje jsou významnou složkou stigma, ovšem jak ukazují dostupné studie, změny postojů, zejména pak pozitivní, jsou spíše vzácné. Systematické review literatury 4 týkající se obecné populace (Schomerus et al. 2012) se zaměřovalo na studie věnující se změnám přesvědčení a postojů k osobám s duševním nemocním v čase. Meta-analýzou výsledků bylo zjištěno, že ačkoliv stoupá gramotnost v oblasti problematiky duševního zdraví, zejména pak přijetí biologického modelu 5 a přijmutí toho, že duševní onemocnění vyžaduje lékařskou pomoc, bohužel se ukazuje, že nedochází k žádné změně u postojů vůči lidem s duševním onemocněním (Schomerus et al. 2012). Také Angermeyer a Dietrichová (2006) se zaměřili ve svém systematickém review 6 na změnu postojů k osobám s duševním onemocněním v čase. Jejich výsledky sice indikují změny v postojích, avšak tyto změny jsou inkonzistentní. Zajímavé výsledky s ohledem na změnu postojů v čase přinesla také studie uskutečněná v Německu v roce 1990 a 2001, kdy byly zkoumány rozdíly v postojích v západní a východní části země (Beck, Matschinger, a Angermeyer 2003). Z výsledků je zřejmé, že ačkoliv ve východní části převládaly negativnější postoje než v západní části, během jednoho desetiletí došlo k pozitivní změně postojů a nyní vykazují obě části Německa obdobnou míru stigmatizace osob s duševním onemocněním (Beck, Matschinger, a Angermeyer 2003). Na vztah sociodemografických proměnných a stigmatizujících postojů se zaměřila studie Evans-Lackové, Hendersonové a Thornicrofta (2013), která byla zmíněna v předchozí kapitole. Výsledky této části studie poukazují na asociace pozitivnějších postojů k osobám s duševním onemocněním s ženským pohlavím, vyšším socioekonomickým statusem a znalostí osoby s duševním onemocněním. Zároveň také s etnikem, kdy pozitivnější postoje zaujímali běloši (Evans-Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013). Také Högberg et al. (2012) se zaměřili na analýzu faktorů spojených s pozitivními postoji k osobám s duševním onemocněním ve Švédsku na 4 Systematické review literatury obsahovalo 33 zpráv o 16 studiích, přičemž všechny vyhovovaly výběrovým podmínkám, kterými byly tyto: soustředí se na přesvědčení a postoje k osobám s duševním onemocněním, odstup mezi dvěma měřeními bude minimálně 2 roky, šetření bude provedeno na národním reprezentativním vzorku a studie museli být publikovány nejpozději 31. března Z 16 studií bylo 6 vhodných k meta-analýze. 5 Biologický model, někdy také medicínský model, vysvětluje příčiny duševního onemocnění skrze biologické faktory; jeho protipólem je morální model naopak, který vidí příčiny duševního onemocnění přímo u osoby, která onemocněním trpí (Corrigan 2000: 53) 6 Systematické review literatury sestávalo z 33 národních studií a 29 studií lokálních, které byly publikovány mezi roky 1990 a 2004.

34 21 souboru respondentů, přičemž jako výzkumný nástroj použili škálu CAMI. Z jejich výsledků plyne, že pozitivní vliv na postoje mělo ženské pohlaví a předchozí zkušenost s osobou, která má duševní nemoc. Na rozdíl od předchozí studie se také potvrdil vztah postojů a věku, kdy mladší lidé měli pozitivnější postoje než starší lidé (Högberg et al. 2012). V šetření Aromaa et al. (2011) zmíněném v předchozí kapitole se potvrdilo, že pozitivnější postoje mají ženy a také vzdělanější lidé, což se v předchozích studiích prokázat nepodařilo. Lineární regresní model pouze se sociodemografickými proměnnými, vysvětloval 8,6 % rozptylu v případě postojů. Oproti tomu model, který obsahoval také zkušenosti respondentů a jejich možnosti podpory v případě propuknutí nemoci, dokázal predikovat 11,5 % (Aromaa et al. 2011). V roce 2013 vznikla také srovnávací studie, jíž se účastnilo Německo, Maďarsko, Irsko a Portugalsko, zaměřená na osobní a vnímané stigma 7 vůči osobám s duševní nemocí (Coppens et al. 2013). I v této studii se potvrdilo, že negativnější postoje zaujímají muži, starší osoby, osoby s nižším vzděláním, ale jako signifikantní byl zaznamenán i vliv počtu osob v domácnosti. Ti, kteří bydleli sami, měli větší míru stigma. Zajímavé je, že v Maďarsku byla naměřena významně vyšší míra osobního stigma než v ostatních zkoumaných zemích (Coppens et al. 2013). Nejen v evropském prostředí, ale také v jiných částech světa jsou postoje vůči osobám s duševním onemocněním tématem výzkumu stigma. Wang a Lai (2008) ve svém šetření využívajícím viněty zaměřeném na stigma vůči osobám s depresivním onemocněním zjistili, že z kanadského vzorku 3047 respondentů je více než polovina přesvědčena, že lidé mající depresi jsou nepředvídatelní, a pětina uváděla, že jsou nebezpeční. Z jejich studie je zřejmé, že například znalost někoho s duševním onemocněním, schopnost rozpoznat duševní nemoc či souhlas s nutností léčby duševní nemoci se u mužů a žen promítá do míry stigmatizace různě (Wang a Lai 2008). Cook a Wang (2010) na stejném souboru zkoumali prevalenci stigma a jeho prediktory, přičemž jako statisticky významné se ukázaly pohlaví, věk, vzdělání a imigrační status. Stigmatizovali častěji muži, lidé s nižším vzděláním a imigranti. Ačkoliv byl vztah věku a stigmatizujících postojů významný, vztah mezi těmito dvěma proměnnými nebyl lineárního charakteru a tedy nevykazoval konzistentní trend (Cook a Wang 2010). Také Lochova et al. (2013) studie zmíněna v předchozí kapitole ukázala, že z hlediska 7 Osobní stigma se měří tak, že ptáme respondenta na jeho postoje vůči nějaké skupině. Vnímané stigma se naopak měří tak, že se respondenta ptáme na to, jaké postoje má podle něj většina obyvatel.

35 22 negativních stereotypů je vyšší výskyt spojen s mužským pohlavím. Barke, Nyarko, a Klecha (2011) v CAPI dotazníkovém šetření využívajícím škálu CAMI, které poukázalo na vysokou úroveň stigmatizace osob s duševním onemocněním, odhalili, že pozitivní postoje jsou v tomto souboru (n=403) asociovány s vyšším dosaženým vzděláním respondenta ve všech čtyřech dimenzích škály. Ženy měly více autoritářské postoje ve srovnání s muži a s narůstajícím věkem mírně klesaly tolerantní postoje spojené se sociálním omezováním osob s duševním onemocněním (Barke, Nyarko, a Klecha 2011). Škálu CAMI použili také Song et al. (2005), kteří metodou CATI dotázali 1203 respondentů. Na tomto vzorku se ukázalo, že postoje jsou ovlivněny věkem, nejvyšším dosaženým vzděláním a také zaměstnáním. Zjistilo se, že s vyšším vzděláním roste míra pozitivních postojů, a naopak klesá s narůstajícím věkem. Statisticky významné bylo také zaměstnání, kdy pozitivnější postoje měla kategorie profesionálů oproti skupině dělníků, což koresponduje se vztahem mezi postoji a vzděláním. Pozitivnější postoje měli také ti, kteří již dříve přišli do kontaktu s osobami s duševním onemocněním (Song et al. 2005). Také Boydův et al. (2010) výzkum zmíněný v předchozí kapitole došel k závěru, že lidé, kteří znají osobu s duševní nemocí, pociťují vůči postavě z viněty menší vztek a viní je méně z jejich onemocnění 8. Shrnující pohled, avšak ne vyčerpávající z hlediska co se aktuálního počtu studií na toto téma týče, přineslo také systematické review literatury Angermeyera a Dietrové (2006), které také indikuje, že existuje vztah mezi sociodemografickými charakteristikami a postoji vůči osobám s duševním onemocněním. Ačkoliv se v analyzovaných studiích ukazoval vztah postojů a pohlaví jako inkonzistentní, výsledky jasně naznačují, že existuje negativní asociace mezi věkem a mírou pozitivních postojů a naopak pozitivní asociace mezi těmito postoji a úrovní dosaženého vzdělání (Angermeyer a Dietrich 2006). Z předložených studií, které se týkaly vztahu stigmatizujících postojů vůči osobám s duševním onemocněním a jejich prediktorům, si lze povšimnout, že v zahraniční literatuře existují poznatky, které tento vztah potvrzují. Více stigmatizující postoje mají muži, osoby s nižším vzděláním, starší lidé, lidé s nižším socioekonomickým statusem a ti, kteří neznají nikoho s tímto onemocněním. 8 Výsledky byly kontrolovány z hlediska sociodemografických proměnných.

36 Znalosti Poslední komponentou stigma jsou znalosti. Ty se jako hlavní téma výzkumů objevují v porovnání s jednáním a postoji méně často. Rüsch, Evans-Lacková a Thornicroft (2012) ve své studii (2009: n =1751, 2010: n = 1745) využívali nástroje CAMI, RIBS a část, v té době vznikajícího, nástroje MAKS zaměřenou na klasifikaci potíží. Jejich výsledky ukazují, že respondenti rozdělili 6 obtíží do dvou kategorií: vážné psychické nemoci (deprese, schizofrenie a bipolární porucha (maniodeprese) a stresové a behaviorální potíže (stres, zármutek a drogová závislost). První zmíněná skupina byla respondenty asociována s biologickým modelem chápání vzniku duševního onemocnění a také s menší odpovědností nemocných za své jednání. Negativní postoje byly spojovány s nižší schopností správně klasifikovat duševní nemoc. Správná klasifikace duševní nemoci byla častěji zaznamenána u žen, lidí s vyšším sociálním statusem a bělochů (Rüsch, Evans-Lacko, a Thornicroft 2012). Z anglické longitudinální studie (Evans-Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013), která byla zmíněna v kapitole Jednání a sociální distance, je zřejmé, že ačkoliv se autorům nepodařilo prokázat změnu ve znalostech o duševní nemoci během sledovaného období, existuje několik faktorů, které se pojí s většími znalostmi o duševních nemocech. Větší znalosti o duševní nemoci měly z hlediska pohlaví ženy, lidé s vyšším socioekonomickým statusem a ti, kteří znají osobu s duševním onemocněním. Lauber et al. (2003) ve svém výzkumu na 844 respondentech ukázali, že procento rozpoznaných duševních nemocí u postav z vinět indikuje, že znalost spojená s duševní nemocí je ve Švýcarsku na nízké úrovni, zejména pak v případě deprese. Jejich výsledky také potvrzují pozitivní efekt znalosti osoby s duševním onemocněním na rozpoznání nemoci. Podobně jako v předchozích kapitolách i u znalostí spojených s duševními nemoci je zřejmé, že vztah mezi jejich úrovní a sociodemografickými charakteristikami opravdu existuje. Vyšší úroveň je spojována s ženským pohlavím, vyšším socioekonomickým statusem, bělošským etnikem a dřívějším kontaktem s jedincem trpícím duševním onemocněním.

37 Výzkumy z České republiky V České republice je výzkum týkající se stigma u osob s duševním onemocněním teprve ve svých začátcích. Existuje pouze jedna publikovaná studie týkající se obecné populace, která se zaměřuje na toto téma konkrétně (Winkler et al. 2014). Zároveň ovšem Centrum pro výzkum veřejného mínění (CVVM) sleduje již několik let vývoj sociální distance k různým skupinám obyvatel, mezi nimiž jsou také osoby s duševním onemocněním. Dotazníkové šetření Winklera et al. (2014) mělo za hlavní cíl srovnat výsledky výzkumného nástroje RIBS u české a anglické populace. Ze srovnání je patrné, že v ČR je míra stigmatizace výrazně vyšší než v Anglii, tedy že skór u nás dosahuje nižších hodnot. Rozdíl ve výsledném skóru 9 byl 5,1 bodu, přičemž v anglickém souboru byla naměřena hodnota 16,1 a v českém souboru pouze 11. Z hlediska sociodemografických proměnných byl odhalen signifikantní vztah mezi RIBS skórem a věkem, kdy vyšší věk predikoval větší skór. Výsledky také indikují, že ženy a lidé s vyšším vzděláním jsou vůči osobám s duševním onemocněním méně distancovaní, ale ani jeden z těchto vztahů nebyl statisticky signifikantní. Okrajově je sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním také zkoumána v datech pocházejících z výzkumu Naše společnost od CVVM. Data ukazují, že od roku 2007, kdy byla tato skupina obyvatel do baterie zařazena, se počet lidí, kteří by nechtěli bydlet vedle někoho s duševní nemocí, zvýšil z 51 % na 70 % v roce 2015 (Tuček 2015). Jak si můžeme tedy povšimnout z počtu výzkumů týkajících se mnou zkoumané problematiky, je třeba získat detailnější znalosti o stigmatizaci osob s duševním onemocněním v ČR. Dosavadní výzkumy se soustředily pouze na jednu složku stigma a to na jednání, které bylo operacionalizováno jako sociální distance. Je však nutné zaměřit se také na další složky, kterými jsou postoje vůči osobám s duševním onemocněním a také na znalosti o duševních onemocněních. Takováto komplexní analýza stigmatizace, která je již běžná v zahraničních výzkumech, bude obsahem analytické části této diplomové práce. 9 Výsledný skór je tvořen součtem odpovědí na otázky 5 8 v nástroji RIBS. Může nabývat hodnot od 4 do 20 a vyšší hodnota znamená menší sociální distanci.

38 25 4. Použité metody V této části diplomové práce jsou detailně rozebrány používané metody. Zaměřím se nejprve na výzkumné otázky a hypotézy, dále pak na popis datových souborů, popis používaných výzkumných nástrojů, popis zkonstruovaných proměnných a na přiblížení statistických postupů využívaných v této práci. Metodologická část je zakončena etickými souvislostmi spojenými s jednotlivými datovými soubory Výzkumné otázky a hypotézy Následující kapitola se zabývá výzkumnými otázkami a hypotézami, které jsou řešeny v rámci této diplomové práce. Tyto otázky navazují na již provedené výzkumy a teoretické poznatky z předchozích kapitol. Vzhledem k cílům předkládané diplomové práce byly navrhnuty dvě výzkumné otázky a sedm hypotéz Výzkumné otázky Výzkumná otázka č. 1: Jaká je míra stigmatizace osob s duševním onemocněním v České republice? Operacionální definice: Stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním skládá ze znalostí spojených s duševním onemocněním, postoji a jednáním vůči osobám s tímto onemocněním. Výzkumná otázka č. 2: Jak ovlivňují stigmatizaci vůči osobám s duševním onemocněním sociodemografické charakteristiky a předešlé zkušenosti s osobami s duševním onemocněním? Operacionální definice: Jako sociodemografické proměnné jsou chápany proměnné pohlaví, nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání, věk, velikost místa bydliště a kraj.

39 26 Operacionální definice: Jako předešlá zkušenost je vnímána znalost osoby s duševním onemocněním Hypotézy Hypotéza č. 1: Nejvyšší míra stigmatizace se vyskytuje v oblasti jednání, nejnižší míra pak v oblasti znalostí. Hypotéza č. 2: Ženy stigmatizují osoby s duševním onemocněním méně než muži, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Hypotéza č. 3: Lidé s vyšším vzděláním stigmatizují osoby s duševním onemocněním méně než lidé s nižším vzděláním, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Hypotéza č. 4: Mladší lidé stigmatizují osoby s duševním onemocněním méně než starší lidé, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Hypotéza č. 5: Lidé z větších míst bydliště stigmatizují osoby s duševním onemocněním méně než lidé z malých míst bydliště, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Hypotéza č. 6: Ti, kteří znají někoho s duševním onemocněním, stigmatizují osoby s duševním onemocněním méně než ti, kteří takového člověka neznají, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Hypotéza č. 7: Kraj, z něhož respondent pochází, ovlivňuje míru stigmatizace osoby s duševním onemocněním, když je kontrolován vliv jiných proměnných. Jednotlivé vztahy, které jsou obsahem výše zmíněných hypotéz, byly vytvořeny na základě studia zahraniční literatury a předešlých výzkumů s touto tematikou. Tyto prameny jsou uvedeny v kapitole 3. Prevalence a prediktory míry stigmatizace.

40 Datové soubory Explorační část diplomové práce je založena na několika datových souborech. Těmito soubory jsou dotazníková šetření Naše společnost realizovaná Centrem výzkumu veřejného mínění (CVVM), Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života z roku 2013 a 2014, které uskutečnila agentura INRES. V rámci této diplomové práce jsem realizovala vlastní šetření Duševní zdraví. V těchto souborech byly zařazeny nástroje měřící některý z aspektů stigmatizace osob s duševním onemocněním. V souborech pocházejících z šetření Naše společnost realizovaného CVVM jsou pravidelně zahrnuty baterie zaměřující se na vyjádření postojů s různými skupinami lidí, včetně osob s duševním onemocněním. Data v tomto šetření jsou sbírána osobním dotazováním. Respondenti jsou vybíráni kvótním výběrem a soubor je reprezentativní na obecnou populaci nad 15 let z hlediska krajů, velikost místa bydliště, pohlaví, věku a vzdělání. Dotazník obsahující zmíněné otázky se dotazoval vždy v březnu. Pro tuto práci jsou využita data z roku 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012 a Rok 2013 byl vynechán z analýzy, jelikož otázky pokládány nebyly. Ve vybraných letech se pohyboval počet respondentů kolem 1070 osob (2007: n=1046, 2008: n = 1028, 2009: n=1139, 2010: n = 1079, 2011: n=1306, 2012: n = 1053, 2014: n = 1061). Dotazníkové omnibusové šetření Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života 2013 je realizováno již od roku První část tohoto šetření se vztahuje k názorům a postojům k oblasti zdravotnictví v ČR a během let se příliš nemění. Druhá část obsahuje vždy aktuální témata a právě z ní pochází první datový soubor. Před samotnou realizací šetření byla provedena pilotáž, která ověřovala srozumitelnost jednotlivých otázek a nástrojů použitých v dotazníku. Této pilotáže se účastnilo 228 respondentů. Samotné šetření se uskutečnilo v listopadu a prosinci 2013 ve 182 náhodně vybraných volebních okrscích ČR, přičemž byly proporcionálně rozděleny podle jednotlivých krajů ČR. V každém volebním okrsku bylo dotázáno 10 respondentů. Respondenti, kterými byli občané ČR starší 15 let, byli vybíráni nepravděpodobnostním kvótním výběrem, přičemž kvótami, které byly provázané, byly proměnné pohlaví, věk, a kraj. Vzhledem k tomu, že výsledná struktura souboru neodpovídala struktuře obecné populace ČR nad 15 let z hlediska vzdělání, byla data převážena. Po převážení je soubor reprezentativní vůči proměnným pohlaví,

41 28 věk, vzdělání a kraj. Výzkum byl prováděn metodou face-to-face, tedy rozhovorem tazatele s respondentem. Celkově 311 proškolených tazatelů oslovilo lidí splňujících kvótní charakteristiky a vyplnilo korektně dotazník. Po sběru dat následovala jak optická, tak i logická kontrola dat, při níž bylo vyřazeno 16 dotazníků, které nesplňovaly logické charakteristiky nebo nebyly kompletně vyplněny a ty byly následně zařazeny do non-response (Winkler et al. 2014: 3-8, Agentura INRES 2013). Dalším dotazníkovým šetřením, které používám, bylo omnibusové šetření Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života Stejně jako u předchozího souboru použitá data pochází z části dotazníku, která se každý rok obměňuje. Celý dotazník byl před zahájením sběru dat testován v pilotáži ověřující srozumitelnost otázek, které se účastnilo 213 respondentů. Samotný sběr dat probíhal od listopadu 2014 do prosince Proporcionálně bylo v jednotlivých krajích České republiky náhodně vybráno vždy několik volebních okrsků. Nepravděpodobnostní výběrovou metodou bylo vybráno podle provázaných kvót pohlaví, věk, a kraj, v každém volebním okrsku 10 respondentů. Vzhledem k tomu, že výsledná struktura souboru neodpovídala struktuře obecné populace ČR nad 15 let z hlediska vzdělání, byla data převážena. Po převážení je soubor reprezentativní vůči proměnným pohlaví, věk, vzdělání a kraj. Respondenti byli oslovováni tazatelem a následně bylo provedeno face-to-face interview podle standardizovaného dotazníku. Správně vyplněný dotazník byl vyplněn 1810 respondenty, z celkově počtu 2204 oslovených respondentů. To, zda je dotazník vyplněn správně, bylo určeno na základě optické a logické kontroly sesbíraných dat pracovníky agentury INRES. Pokud dotazník nebyl vyplněn správně, například obsahoval větší množství chybějících hodnot nebo si více odpovědí odporovalo, byl dotazník zařazen do non-response (Agentura INRES 2014: 3-8). Poslední datový soubor vznikl výhradně pro účely této práce. Jedná se o soubor, který obsahuje nástroj měřící znalosti spojené s duševním onemocněním, což je poslední komponenta stigmatizace, tak jak byla předložena v teoretickém úvodu. Dotazník byl nejprve otestován v pilotáži, které se zúčastnilo 10 respondentů z různého pohlaví, různých věkových skupin a různého vzdělání. Připomínky z pilotáže byly zapracovány do finální verze dotazníku. Poté jsem dotazník naprogramovala do

42 29 samoobslužné sběrné aplikace Instant Research 10 agentury Ipsos, která zajistila sběr dat v online prostředí. Online populace byla zvolena ze dvou důvodů. Prvním byl nedostatek finančních prostředků na kvalitní reprezentativní face to face výzkum. Druhým důvodem pak bylo to, že online výzkum byl prováděn samotnými autory výzkumného nástroje (Evans-Lacko et al. 2010). Sběr dat probíhal od do , kdy byl respondentům zaslán s pozvánkou do výzkumu. Respondenti byli vybíráni pomocí kvótního výběru a výzkum je reprezentativní na populaci České republiky ve věku let z hlediska věku, pohlaví, kraje, velikosti místa bydliště a vzdělání. Dotazník celkově vyplnilo 525 respondentů. Data byla po převzetí podrobena logické kontrole. Všechny obdržené dotazníky byly zařazeny do statistické analýzy, jelikož u žádného z dotazníků nebyl zaznamenán problém s logikou odpovědí nebo vyšší procento chybějících hodnot Nástroje V souboru Naše společnost je zařazena baterie otázek, která je relevantní pro zkoumanou problematiku, a tou je škála sledující úroveň subjektivní sociální distanci. Sociální distance byla v tomto případě definována ochotou bydlet vedle určité skupiny obyvatel. Respondenti byli vyzváni, aby ze seznamu různých sociálních skupin vybrali ty, vedle nichž by nechtěli bydlet 11. Součástí šetření Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života 2013 byl výzkumný nástroj RIBS (Evans- Lacko et al. 2011), který měří zamýšlené jednání vůči osobám s duševním onemocněním. Překlad škály byl proveden v Psychiatrickém centru Praha (nyní Národní 10 Dotazníky jsou agenturou zařazeny do Ipsos CASI panelu, které je tvořen respondenty, z nichž je aktivními členy panelu. Jednotliví členové jsou do panelu rekrutování při face to face dotazování, které agentura provádí. V panelu jsou nastaveny 3 základní kontrolní mechanismy, které slouží k zajištění kvality. Prvním je kontrola duplicity respondentů pomocí ověření bankovního účtu a osobních údajů. Druhým je limit 1 vyplněného dotazníku do 14 dní, s čímž se pojí také kontrola témat výzkumů tak, aby nedocházelo k ovlivnění otázkami z předchozího výzkumu. Poslední mechanismem je kontrola času, kdy při zaznamenání nízkého času vyplnění jednotlivých otázek či dotazníku celkově, dojde k vyřazení dotazníku z datového souboru. Panel získal Certifikát kvality poskytovaných služeb od profesního sdružení SIMAR (Ipsos 2015: online) 11 Znění otázky: Následující otázka se bude týkat lidského soužití. V seznamu, který máte před sebou, jsou vypsány různé skupiny lidí. Můžete prosím vybrat všechny ty, které byste nechtěl mít za sousedy? A) Lidé jiného náboženského přesvědčení, b) lidé jiné barvy pleti, c) tělesně handicapovaní lidé, d) lidé závislí na drogách, e) chudí lidé, f) mladí lidé, g) lidé jiného politického přesvědčení, h) lidé s homosexuální orientací, i) staří lidé, j) lidé s kriminální minulostí, k) psychicky nemocní lidé, l) lidé závislí na alkoholu, m) bohatí lidé, n) kuřáci, o) cizinci žijící v ČR.

43 30 ústav duševního zdraví) podle instrukcí WHO (World Health Organization; 2015). Nejprve byly vyhotoveny dva na sobě nezávislé překlady z anglického originálu do českého jazyka. Po komparaci těchto dvou překladů a diskuzi nejen v rámci překladatelského týmu, ale také v rámci expertní skupiny, byl schválen finální překlad. Ten byl opět přeložen do anglického jazyka, aby bylo zkontrolováno, že nedošlo z odchýlení se od původního konceptu. Tento zpětný překlad byl diskutován s členkou týmu, který tento instrument vyvinul. Finální verze pak byla zařazena do výzkumného šetření. Respondenti byli s nástrojem v krátkosti seznámeni tazatelem a poté 8 otázek, ze kterých tato škála sestává, vyplnili samostatně, což snížilo projevy sociální desirability, která se u takto citlivého tématu jistě může vyskytovat. Finální verze sestávala ze čtyř otázek, které se orientovaly na minulé nebo současné zkušenosti respondenta s lidmi s duševním onemocněním 12. Na tyto otázky bylo možné odpovědět třemi možnostmi, a to 1= Ano, 2=Ne a 3= Nevím. Druhá část otázek se pak týkala zamýšleného jednání vůči osobám s duševním onemocněním v budoucnosti, přičemž zde již byla škála odpovědí pětistupňová (1= Rozhodně souhlasím, 2= Spíše souhlasí, 3= Nemám vyhraněný názor, 4= Spíše nesouhlasím, 5= Rozhodně nesouhlasím) a tvořily ji také čtyři výroky. 13 Součástí třetího kvantitativního šetření byla upravená verze výzkumného nástroje CAMI (Taylor a Dear 1981), která se skládala z 27 položek. Vzhledem k tomu, že ani tento nástroj nebyl do té doby přeložen do českého jazyka, bylo nutné jej také přeložit. Překlad byl opět uskutečněn podle instrukcí WHO (2015), takže škála byla nejprve přeložena do českého jazyka dvěma překladateli a po diskuzi nad překladem, byl finální návrh opět přeložen do anglického jazyka, aby bylo ověřeno, že nedošlo ke změně významů jednotlivých výroků. Finální verze byla opět doplněna do dotazníku. Stejně jako u již zmíněného kvantitativního šetření se škálou RIBS respondenti 12 Znění otázky: Poslední otázky se týkají Vašich zkušeností a názorů, které se vztahují k lidem s psychiatrickým onemocněním (například lidé, kteří se léčí na psychiatrii). 1) Žijete v současné době, nebo jste někdy v minulosti žil/a spolu s někým, kdo má/měl psychické onemocnění? 2) Pracujete nyní, nebo jste někdy v minulosti pracoval/a spolu s člověkem s psychickým onemocněním? 3)Máte nyní, nebo jste někdy v minulosti měl/a souseda/ku s psychickým onemocněním? 4) Máte v současné době, nebo jste někdy v minulosti měl/a blízkého kamaráda/kamarádku s psychickým onemocněním? 13 Znění otázky: Nyní Vám předložíme několik výroků. U každého označte jedno stanovisko. 1) Do budoucna by mi nevadilo žít společně s někým, kdo má psychické onemocnění. 2) Do budoucna by mi nevadilo pracovat společně s někým, kdo má psychické onemocnění. 3) Do budoucna by mi nevadilo bydlet v sousedství někoho, kdo má psychické onemocnění. 4)Do budoucna by mi nevadilo přátelit se s někým, kdo má psychické onemocnění.

44 31 vyplňovali jednotlivé položky 14 samostatně, přičemž vyjadřovali míru souhlasu, která nabývala pěti stupňů (1= Rozhodně souhlasím, 2= Spíše souhlasí, 3= Ani souhlas ani nesouhlas, 4= Spíše nesouhlasím, 5= Rozhodně nesouhlasím). Posledním používaným nástrojem je škála MAKS, která měří znalosti spojené s duševním onemocněním. Nástroj byl přeložen do českého jazyka v rámci této diplomové práce, přičemž byl opět přeložen podle vodítek WHO (2015). Překlad škály byl koordinován mnou, přičemž do překládání byli zapojeni také psychiatři. Díky tomu je zajištěna jak jazyková, tak lokální adaptace. Český název škály je Škála znalostí o duševním zdraví. Respondenti podle uvedených instrukcí 15 vyplňovali jednotlivé položky 16 samostatně. Respondenti vyplňovali míru souhlasu na 5 bodové Likertově stupnici (1= Rozhodně souhlasím, 2= Spíše souhlasí, 3= Ani souhlas ani nesouhlas, 14 Znění otázky: Nakonec Vám předložím několik názorů, které jiní lidé zastávají v souvislosti s duševním onemocněním. U každého z nich označte číslo, které vyjadřuje míru Vašeho souhlasu nebo nesouhlasu s daným názorem. 1) Lidé s duševním onemocněním by měli mít stejné právo na zaměstnání jako kdokoli jiný. 2) Umístění služeb pro lidi s duševním onemocněním do obytných čtvrtí snižuje hodnotu dané lokality. 3) Pomyšlení na to, že lidé s duševním onemocněním žijí v obytných čtvrtích, je děsivé. 4) Obyvatelé se nemusí bát lidí, kteří přicházejí do jejich čtvrti využívat služby péče o duševní zdraví. 5) Pokud je to možné, služby péče o duševní zdraví by měly být poskytovány prostřednictvím zařízení komunitní péče (v přirozeném prostředí dané osoby). 6) Nejlepší terapií pro mnoho lidí s duševním onemocněním je být součástí normální společnosti. 7) Většině žen, které byly v minulosti pacientkami v psychiatrické léčebně, může být s důvěrou svěřeno dítě na hlídání. 8) Lidé s duševním onemocněním jsou mnohem méně nebezpeční, než si většina lidí myslí. 9) Nikdo nemá právo vylučovat lidi s duševním onemocněním z jejich čtvrti. 10) Nikomu, kdo měl v minulosti duševní problémy, by neměla být svěřena veřejná funkce. 11) Nechtěl/a bych bydlet hned vedle někoho, kdo je duševně nemocný. 12) Od ženy by bylo pošetilé provdat se za muže trpícího duševním onemocněním, i kdyby se zdálo, že už se plně uzdravil. 13) Lidem s duševním onemocněním by neměla být svěřována jakákoli zodpovědnost. 14) Existuje dostatek služeb pro lidi s duševním onemocněním. 15) Zvýšení výdajů na služby pro duševně nemocné je plýtvání penězi. 16) Lidé s duševním onemocněním představují zátěž pro společnost. 17) Lidé s duševním onemocněním si nezaslouží náš soucit. 18) Máme povinnost poskytovat lidem s duševním onemocněním co nejlepší možnou péči. 19) V naší společnosti si potřebujeme osvojit mnohem tolerantnější přístup k lidem s duševním onemocněním. 20) Lidé s duševním onemocněním jsou již příliš dlouho terčem posměchu. 21) V podstatě u každého může propuknout duševní onemocnění. 22) Psychiatrické léčebny představují zastaralý způsob péče o lidi s duševním onemocněním. 23) Na ochranu veřejnosti před lidmi s duševním onemocněním by měl být kladen menší důraz. 24) Duševní nemoc je nemoc jako každá jiná. 25) Jakmile se u člověka projeví známky duševní poruchy, měl by být hospitalizován. 26) Na lidech s duševním onemocněním je něco, podle čeho je lze snadno odlišit od normálních lidí. 27) Jednou z hlavních příčin duševního onemocnění je nedostatek sebekázně a slabá vůle. 15 Znění otázky: Vyjádřete, prosím, míru Vašeho souhlasu s následujícími výroky. Psychickým onemocněním jsou myšleny například potíže, které by vyžadovaly odbornou péči. Odpovídejte, prosím, dle svého uvážení a znalostí. 16 1) Většina lidí s psychickým onemocněním chce mít placené zaměstnání 2) Léky mohou být účinným způsobem léčby u lidí s psychickým onemocněním 3) Psychoterapie (např. formou rozhovoru nebo poradenství) může být účinným způsobem léčby u lidí s psychickým onemocněním 4) Lidé se závažným psychickým onemocněním se mohou zcela uzdravit 5) Většina lidí s psychickým onemocněním vyhledá lékařskou pomoc 6) Deprese je psychické onemocnění 7) Stres je psychické onemocnění 8) Schizofrenie je psychické onemocnění 9) Bipolární porucha (maniodepresivní porucha) je psychické onemocnění 10) Drogová závislost je psychické onemocnění 11) Zármutek je psychické onemocnění 12) Kdyby u kamaráda/ky propuklo psychické onemocnění, uměl/a bych poradit, kde najde odbornou pomoc.

45 32 4= Spíše nesouhlasím, 5= Rozhodně nesouhlasím) a do dotazníku byla také zařazena možnost Nevím Proměnné V následující kapitole bych ráda představila proměnné, které byly zkonstruovány za účelem analýzy datových souborů. Obecná míra sociální distance byla vypočtena jako průměrné procento indikující nezájem bydlet vedle některé z 15 skupin v daném roce v šetření Naše společnost (CVVM). Průměrný počet skupin, vedle nichž by lidé nechtěli bydlet Průměrný počet skupin obyvatel, u nichž respondent označil možnost, že by vedle nich nechtěl bydlet. Skór RIBS, je sumační skór, který vznikl převrácením hodnot odpovědí 5 až 8 u škály RIBS, tedy těch, které se ptají na zamýšlené jednání, a následným sečtením těchto převrácených hodnot. Skór může nabývat hodnot 4 až 20, přičemž vyšší skór značí větší ochotu kontaktu s lidmi s duševním onemocněním. Do skóru nebyli zahrnuti respondenti, kteří alespoň jednou uvedli odpověď Nevím. Skór CAMI je sumační skór, který vznikl sečtením hodnot odpovědí na položky 1 až 27 škály CAMI, přičemž hodnoty pozitivně orientovaných položek (1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 18, 19, 20, 21, 22, 23 a 24) byly převráceny, aby vyšší skór indikoval vyšší míru tolerantních postojů, tedy nižšího stigma. Skór může nabývat hodnot mezi 27 a 135. Skór MAKS je sumační skór, který vznikl sečtením hodnot odpovědí na položky 1 až 12 škály MAKS, přičemž správné odpovědí a ty, které indikovaly vyšší úroveň znalostí, byly kódovány tak, aby měly vyšší hodnotu. Odpověď Opravdu nevím má neutrální hodnotu, tedy hodnotu 3. Skór může nabývat hodnot 12 až 60, přičemž vyšší skór značí vyšší úroveň znalostí. Znalost osoby s duševním onemocněním byla vypočtena na základě otázek 1 až 4 u škály RIBS, přičemž pokud respondent alespoň jednou uvedl odpověď Ano,

46 33 byl klasifikován jako respondent, který zná osobu s duševním onemocněním. Pokud ani jednou takto neodpověděl, byl klasifikován jako respondent, který nezná nikoho s duševním onemocněním. Počet prostředí, v nichž člověk zná osobu s duševním onemocněním Sumační skór, kdy každá kladná odpověď (znalost člověka s duševním onemocněním na různých úrovních vztahu) u otázek 1 až 4 ve škále RIBS znamená 1 bod. Tento skór může nabývat hodnot 0 až Používané analytické postupy Veškerá analýza kvantitativních dat byla provedena za pomoci statistického programu IBM SPSS Statistics 20, Gretl a také pomocí programu Microsoft Office Excel. Kvantitativní data ze všech datových souborů byla nejprve podrobena deskriptivním statistickým postupům, které pomohly odhalit průměry jednotlivých položek, mediány jednotlivých položek, standardní odchylky, minimální a maximální hodnoty, frekvence i například normalitu rozložení dat, což umožnilo zjistit základní charakter dat, který je klíčový pro další analýzy (Cramer a Howitt 2004: 49, Hendl 2004: 93). Následně byla provedena transformace dat a byly vypočteny sumační skóry, které indikují míru stigmatizace osob s duševním onemocněním v ČR. Tyto indexy byly vytvořeny na základě postupů navržených autory jednotlivých nástrojů. Sumační skóry jsou využity jako závislé, neboli vysvětlované proměnné v lineární regresní analýze (Hendl 2004: 267, Seber a Lee 2012), která slouží k modelování míry vlivu jednotlivých sociodemografických a zkušenostních charakteristik na stigmatizaci osob s duševním onemocněním. Využití mnohorozměrné lineární regrese je osvědčenou metodou při odhalování prediktorů míry stigmatizace a využívá ji většina zahraničních autorů (Rüsch, Evans-Lacko, a Thornicroft 2012, Lauber et al. 2004, Cook a Wang 2010, van t Veer et al. 2006, Song et al. 2005, Evans- Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013). Lineární regrese byla zvolena z důvodu, že předpokládám lineární vztah mezi závislou proměnnou (jednotlivými skóry)

47 34 a prediktory (sociodemografické proměnné). Vícenásobná lineární regresní analýza je založena na metodě nejmenších čtverců. Všechny ordinální proměnné byly převedeny do dichotomické podoby (dummy). Nejprve bylo ověřeno pomocí korelační analýzy, zda jednotlivé proměnné, které jsou potenciálními prediktory jednotlivých skórů, na ně mají statisticky významný vliv. Pokud ano, tak byly zařazeny do modelu. U každého modelu byla provedena diagnostická analýza, která se zaměřovala na přítomnost multikolinearity, heteroskedaticity a vlivných pozorování v modelu. Multikolinearita byla měřená pomocí Tolerance 17, přičemž tento indikátor může nabývat hodnot od 0 do 1, a neměl by být nižší než 0,2 (Hebák, Hustopecký, a Malá 2005: 147). Přítomnost multikolinearity byla řešena odebráním jednoho z korelujících prediktorů z modelu. Heteroskedasticita byla kontrolována pomocí Glejserova testu, kdy absolutní hodnoty nestandardizovaných reziduí byly dosazeny do modelu jako závislá proměnná. V případě heteroskedasticity by pak měly být jednotlivé β koeficienty v tomto novém modelu statisticky významné (Hebák, Hustopecký, a Malá 2005: 129). Pokud heterskedasticita byla v modelu přítomná, byl regresní model vypočten znovu pomocí statistického programu Gretl, kde je možné provést výpočet robustních standardních chyb (jinak také White-Huberových standardních chyb), čímž je tento efekt brán v potaz při výpočtu modelu. Vlivná pozorování byla kontrolována pomocí DfBet. Pokud jejich hodnota u některých z případů překračovala hodnotu vypočtenou na základě vzorce 2/ N, kde N je počet respondentů, byl případ označen za vlivné pozorování a následně vyřazen z datového souboru (Hebák, Hustopecký, a Malá 2005: 100). Vzhledem k tomu, že ani jeden z nástrojů, které jsou použity v analytické části, nebyly dosud testovány z hlediska jejich psychometrických charakteristik v našem prostředí, bude nutné se také zaměřit na tuto oblast statistiky. S cílem zjištění reliability nástrojů je použito Cronbachovo alfa, které měří interní konzistenci nástroje (Cramer a Howitt 2004: 3-4). Tento postup je také standardní pro zjišťování reliability nástroje, jak si můžeme povšimnout z jeho častého využití v zahraničních studiích (Evans-Lacko et al. 2011, Högberg et al. 2008, Evans-Lacko et al. 2010, Modgill et al. 2014) 17 Tolerance=1/VIF; VIF by nemělo být vyšší než 5.

48 Etické souvislosti V následující kapitole bych se chtěla zaměřit na etické souvislosti spojené s pořízením, uchováváním a využíváním jednotlivých datových souborů, které budu v rámci této diplomové práce využívat. Prvními použitými soubory jsou data pocházející z CVVM z výzkumu Naše společnost. Data jsou veřejně dostupná a pro jejich stažení je požadována pouze registrace v Českém sociálněvědním datovém archivu a následná správná citace datových souborů, kdy bude citován jak původní depozitor, tak i datový archiv. Účast na výzkumech byla vždy dobrovolná a anonymní. Obě dvě kvantitativní šetření pocházející od agentury INRES byla prováděna za informovaného souhlasu všech respondentů, ve kterém se agentura zprostředkující sběr dat zavázala k nakládání s daty podle zákona č. 101/2000 Sb. v platném znění, o ochraně osobních údajů. Veškerá data jsou anonymní, důvěrná a mohou být zpracována souhrnně. Data mi byla poskytnuta výhradně k účelům napsání této diplomové práce Národním ústavem duševního zdraví (NUDZ), kterému data z těchto výzkumů patří. Přístup k datům jsem získala na základě toho, že jsem zaměstnancem NUDZ. Veškeré uváděné analýzy i výsledky jsou původní a data v této podobně nebyla dosud publikována. Data mého vlastního výběru sbírala agentura Ipsos v rámci svého internetového panelu. Agentura Ipsos využívá standardy kvality Sdružení agentur pro výzkum trhu a veřejného mínění SIMAR. Toto sdružení jednotlivé agentury během roku kontroluje a dohlíží nad etickou jednotlivých výzkumů. V oblasti pořizování dat jeho standardy vychází ze zákona č.101/2000 Sb., v platném znění, o ochraně osobních údajů. Veškeré citace, které jsou v této diplomové práci uváděny, jsou vytvořeny pomocí citačního Endnote Basic a přístup k němu jsem získala díky Knihovně společenských věd T. G. Masaryka v Jinonicích. Citace jsou vytvořeny citačním stylem Chicago, který je využíván v sociálněvědních odborných časopisech, jako je například Sociologický časopis.

49 36 5. Výsledky V následující kapitole jsou popsány výsledky statistické analýzy datových souborů, které byly zmíněny v kapitole Používané analytické postupy. Nejprve se zaměřím na vývoj sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním v čase, dále pak na předchozí zkušenosti české populace s lidmi s duševním onemocněním. Následně popisuji míru stigmatizace v ČR a zaměřuji se detailněji na její jednotlivé aspekty. Poté představím jednotlivé modely, které se soustředí na vliv jednotlivých sociodemografických proměnných na stigmatizaci. V závěru se pak zaměřuji na vnitřní konzistenci jednotlivých výzkumných nástrojů využívaných v této diplomové práci Sociální distance v čase V následující kapitole se věnuji analýze míry sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním v čase ( ). K této analýze jsou využita data z šetření Naše společnost realizovaného CVVM. Sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním prodělala výrazné zhoršení za několik posledních let (viz Tabulka 1). V roce 2007 dosahovala sociální distance 50,6 %, v roce 2010 již 60,1 % a v roce 2014 vystoupala na 67,2 %. Jedná se tedy o rozdíl téměř 17 procentních bodů, což ukazuje na markantní změnu ve stigmatizaci osob s duševním onemocněním. Naměřené hodnoty kopírují lineární trend, s výjimkou roků 2008 a 2009, kdy dochází k poklesu. Je ovšem nutné podotknout, že vyšší hodnota v roce 2008 mohla být způsobená například kuřimskou kauzou 18, která v té době byla médii podrobně reflektována. Jedná se jen o možné vysvětlení a vyžadovalo by hlubší analýzu, avšak Jorm a Oh (2009) na základě obsáhlé rešerše literatury poukazují, že právě mediální kauzy mohou zapříčinit nárůst sociální distance. Jak je vidět z počtu procent u odpovědí Nezmínil/a a Neví, v obou kategoriích dochází ke snížení v podstatě rovnoměrně, nelze tedy říci, že je zvýšení sociální distance doprovázeno úbytkem nerozhodnutých respondentů. U kategorie Nezmíněno došlo během let 2007 až 2014 k poklesu o 10,9 procentních bodů a u kategorie Nevím došlo k poklesu o 5,6 procentních bodů. 18 Jedná se o kauzu týkající se týrání dětí, v níž jako podezřelá (později odsouzená) figurovala Barbora Škrlová, která se dle informací v médiích vydávala za třináctiletou dívku a později po svém útěku za chlapce Adama. Na začátku roku 2008 vrcholilo vyšetřování případu Policií ČR a vedly se spekulace o duševním onemocnění Barbory Škrlové.

50 37 Tabulka 1 Sociální distance vůči psychicky nemocným lidem (%) Nechtěl by je mít za sousedy psychicky Nezmíněno Nevím N nemocné lidi ,6 % 38,9 % 10,4 % ,5 % 33,4 % 8,1 % ,8 % 39,5 % 7,7 % ,1 % 35,2 % 4,7 % ,9 % 32,4 % 4,7 % ,0 % 31,0 % 6,1 % ,2 % 28,0 % 4,8 % 1059 Zdroj: Naše společnost ( ), vlastní zpracování Při srovnání míry sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním a obecné míry sociální distance v populaci, si můžeme povšimnout, že ačkoliv první zmíněná od roku 2007 do 2014 stoupá prudce, obecná míra sociální distance stoupá pouze v rámci několika málo procent (3,5 %) (viz Graf 1). Díky tomu vidíme, že se nejedná o trend, který se týká nárůstu míry sociální distance obecně, nýbrž pouze sociální distance vůči této skupině obyvatel. V podstatě stabilní míru sociální distance vyjadřuje také průměrný počet skupin, vedle nichž by lidé nechtěli bydlet. V roce 2007 se jednalo o 4,3 skupiny a v roce 2014 o 4,6 skupin. Již proběhlé studie (Jorm a Oh 2009) poukázaly na to, že míra sociální distance se nemusí pouze zlepšovat, tak jak bychom předpokládali, nýbrž může se i zhoršit, tak jako se to děje v tomto případě.

51 38 Graf 1 Obecná míra sociální distance a sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním 70,0% 60,0% 58,5% 60,1% 62,9% 63,0% 67,2% Obecná míra sociální distance ve společnosti 50,0% 50,6% 52,8% Míra sociání distance - Psychicky nemocní lidé 40,0% 30,0% 20,0% 28,9% 30,7% 28,7% 30,4% 31,4% 30,3% 32,4% Lineární (Obecná míra sociální distance ve společnosti) Lineární (Míra sociání distance - Psychicky nemocní lidé) Zdroj: Naše společnost ( ), vlastní zpracování 5.2. Znalost osob s duševním onemocněním Tato část analýzy se zaměřuje na míru sociálního kontaktu s osobami s duševním onemocněním. Tyto informace jsou důležité pro lepší porozumění výsledkům dalších analýz. Tato data byla součástí nástroje RIBS, který byl sbírán agenturou INRES. Výsledky ukazují (viz Tabulka 2), že 35,8 % populace zná někoho s duševním onemocněním. Interakce s těmito osobami může probíhat v různých prostředích či na různých stupních intimity sdílení domácnosti, přátelství, zaměstnání či sousedství. Nejčastěji se v jejich životech vyskytuje osoba s duševním onemocněním pouze v jednom prostředí (21,4 %). Ve dvou prostředích zná osobu s duševním onemocněním 9,9 % lidí a ve třech 3,3 %. Více než 1 % lidí má osobu s duševním onemocněním v sousedství, v zaměstnání, mezi svými přáteli i s ní sdílí domácnost. Nejčastěji se lidé přátelí s osobou s duševním onemocněním (15,3 %) či mají takovou osobu v sousedství (14,9 %). Ze zaměstnání zná osobu s duševním onemocněním 12,9 % respondentů a nejméně respondentů pak sdílí domácnost s osobou s duševním onemocněním (12,7 %). Vzhledem k tomu, že lidé s duševním onemocněním pravděpodobně sdílí domácnost s nižším počtem lidí, než s jakým se přátelí, pracují nebo vedle nichž bydlí, představují srovnatelné podíly u jednotlivých prostředí velmi zajímavý výsledek. Toto zjištění může indikovat to, že se lidé s duševním onemocněním se svou diagnózou svěřují pouze nejbližším přátelům a spolupracovníkům. Roli mohou hrát i kulturní

52 39 rozdíly v míře sdělování osobních informací sousedům, kolegům apod. a sociální normy vztahující se k přijatelnosti kladení citlivých otázek. Zároveň také mohou mít přátele i v zaměstnání a respondenti se mohli rozhodnout zvolit pouze jednu z možností. Může to také poukazovat na redukování sociální sítě osob s duševním onemocněním, o které pojednává například Thornicroft (2006). U sousedských vztahů je tato skutečnost vysvětlitelná tím, že pouze menší část obyvatel navazuje vztahy se sousedy na takové úrovni, aby sdíleli takto důvěrné informace. Jednotlivé proměnné byly podrobeny korelační analýze a ani jedna z nich nevykazovala statisticky signifikantní vztah se sociodemografickými proměnnými pohlaví, věk a vzdělání. Tabulka 2 Znalost osoby s duševním onemocněním v detailu Znalost osoby s duševním onemocněním* % Průměr Standardní odchylka Ano (1) 35,8 % 1799 Ne (2) 64,2 % Počet prostředí, v nichž člověk zná osobu s duševním onemocněním 0 64,2 % 0,56 0, ,4 % 2 9,9 % 3 3,3 % 4 1,1 % Prostředí, v nichž člověk zná osobu s duševním onemocněním Souhlasné odpovědi* Domácnost 12,7 % 1799 Přátelství 15,3 % 1799 Zaměstnání 12,9 % 1799 Sousedství 14,9 % 1799 * Průměry a směrodatné odchylky nebyly vypočteny, jelikož se jedná o dichotomické proměnné Zdroj: Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2013), vlastní zpracování N 5.3. Míra stigmatizace v ČR Vzhledem k teoretickému konceptu Thornicrofta (2006), který uvádí, že existují tři komponenty stigma problémy ve znalostech, problémy v postojích a problémy v jednání je důležité zaměřit se právě na tyto oblasti. Analýza míry stigmatizace vychází z mého vlastního datového souboru a také z datových souborů agentury INRES

53 40 a Národního ústavu duševního zdraví. Dle skórů (viz Tabulka 3), které indikují míru znalostí spojených s duševním onemocněním (MAKS skór), míru stigmatizujících postojů vůči osobám s duševním onemocněním (CAMI skór) a stigmatizující jednání vůči osobám s duševním onemocněním (RIBS skór), lze říci, že stigmatizace v České republice nedosahuje extrémních hodnot. Tabulka 3 Míra stigmatizace v ČR z hlediska jednání, postojů a znalostí Průměr Minimum Maximum Standardní N odchylka MAKS skór (znalosti) 43, , CAMI skór (postoje) 88, , RIBS skór (jednání) 11, , Zdroj: Vlastní výzkum a Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2013, 2014), vlastní zpracování Znalosti Nejprve se zaměřím na výsledný skór vypočtený ze škály MAKS měřící úroveň znalostí. Tento skór dosahuje hodnoty 44,34 bodu, což je o 6,84 bodu (+ 14,0 %) více než je střední hodnota skóru (36,5 bodu). Ukazuje se tedy, že úroveň znalostí spojených s duševním onemocněním je v ČR vyšší než průměrná. Zároveň minimální naměřený skór (28) je výrazně vyšší než minimální hodnota skóru (12). Maximální naměřený skór je pak 56. Směrodatná odchylka skóru je +-4,56. Při detailním pohledu (viz Příloha č. 1) na jednotlivé položky, které slouží k výpočtu skóru MAKS si můžeme povšimnout, že ačkoliv je míra skóru spíše vyšší, v české společnosti existují lidé, kteří považují mýty spojené s duševním onemocněním za pravdivé. Například pouze 21,3 % respondentů uvedlo, že lidé se závažným psychickým onemocněním se mohou zcela uzdravit. Lépe na tom z hlediska důvěry v mýty jsou položky většina lidí s psychickým onemocněním vyhledá lékařskou pomoc, kdy pouze 18,5 % odpovědělo možností ano, a položka většina lidí s psychickým onemocněním chce mít placené zaměstnání, kdy více než 50,7% odpovědělo možností ano. Je však nutné podotknout, že vyšší procenta respondentů uvedla neutrální možnost ani souhlasím/ani nesouhlasím, což může indikovat to, že si respondenti myslí, že záleží vždy případ od případu, nebo je pro ně položka kognitivně těžce uchopitelná. Většina populace uvedla, že účinným způsobem léčby duševního onemocnění mohou být léky (77,3 %) a psychoterapie (76,4 %).

54 41 Většina respondentů také uvedla, že by dovedla poradit, kde hledat odbornou pomoc při propuknutí onemocnění (61,7 %). Z tohoto hlediska jsou tedy nejvíce problematické otázky zaměřující se na mýty spojené s duševním onemocněním. Druhá část škály se věnuje klasifikaci jednotlivých onemocnění a potíží. Většina respondentů klasifikovala schizofrenii (85,1 %), depresi (84,4 %) a bipolární poruchu (79,8 %) jako duševní onemocnění, což je v souladu s expertním nahlížením na tyto potíže. Nižší procenta jsou pak u drogové závislosti, kterou jako duševní nemoc klasifikovalo pouze 39,2 % respondentů. Naopak nevhodně jako duševní nemoc klasifikovalo 28,4 % lidí zármutek a dokonce 45,5 % lidí stres. Z toho je zřejmé, že v české společnosti není většinou problémem klasifikovat známá duševní onemocnění, naopak však nejsou vnímány jako duševní onemocnění drogové závislosti Postoje Výsledky sumačního skóru vypočteného na základě škály CAMI 19 měřící postoje vůči osobám s duševním onemocněním také indikují mírně lepší výsledky než průměrné. Jeho hodnota dosahuje 88,23 bodu (+- 12,36 bodu), přičemž střední hodnota je 81,5 bodu. Je zde tedy rozdíl 6,73 bodu (+ 6,2 %). Minimální naměřená hodnota skóru byla 35 bodů a maximální naměřená hodnota byla 132 bodů. Detailní pohled na jednotlivé odpovědi na položky jsou k nahlédnutí v Příloze č. 2. Vzhledem k vysokému počtu položek v této škále se zaměřím pouze na vybrané výroky. Velmi zajímavým a pozitivním zjištěním je to, že 76,0 % respondentů souhlasilo s výrokem, že V podstatě u každého může propuknout duševní onemocnění a to, že více než polovina (51,6 %) respondentů uvedla, že Duševní nemoc je nemoc jako každá jiná. Nicméně i přesto podstatná část populace zastávala negativní postoje vůči osobám s duševním onemocněním, zejména pak v oblasti otázky bezpečnosti a zodpovědnosti. Více než třetina uvedla, že nesouhlasí s výroky Lidé s duševním onemocněním jsou mnohem méně nebezpeční, než si většina lidí myslí (35,0 %) a Na ochranu veřejnosti před lidmi s duševním onemocněním by měl být kladen menší důraz (34,2 %). Z hlediska zodpovědnosti by pak 40,3 % respondentů nesvěřilo osobě s duševním onemocněním veřejnou funkci a pouze 55,3 % by s důvěrou svěřilo většině žen, které byly dříve 19 Jednotlivé subskóry, které byly identifikovány v původní studii (Taylor and Dear 1981), nebyly v této práci použity, jelikož faktorová analýza neprokázala jejich existenci v těchto datech.

55 42 hospitalizovány v psychiatrické léčebně, hlídání dítěte. Jak si tedy můžeme povšimnout, přestože je míra stigmatizace osob s duševním onemocněním spíše lepší, což indikuje skór CAMI, značná část populace přesto zastává názory, že jsou osoby s duševním onemocněním nebezpečné a nezodpovědné, což koresponduje se zjištěními Wanga a Laie (2008) Jednání Výsledky skóru vypočteného ze škály zaměřující se na měření problémů jednání ukazují, že průměrný RIBS skór dosahuje v české populaci 11,00 bodů, přičemž odchylka je +-3,95 bodů. Skór v populaci nabýval obou extrémních hodnot, tedy svého minima (4 bodů) i maxima (20 bodů). Pokud porovnáme dosažený průměrný skór se střední hodnotou skóru, což je 12,5 bodů, vidíme, že je naměřený skór nižší o 1,5 bodu (- 8,8 %), což indikuje více diskriminující jednání než průměrné. Detailní pohled na jednotlivé odpovědi na položky jsou k nahlédnutí v Příloze č. 3. Jak již bylo uvedeno výše, z hlediska jednání prokazuje česká společnost spíše diskriminující jednání. Nejvýrazněji je tento jev vidět u ochoty sdílet domácnost s někým s duševní nemocí, kdy neochotu projevilo 50,4 % respondentů oproti 18,1 % respondentům projevujícím ochotu 20. Nejnižší ochota ke kontaktu na této úrovni není překvapivá, jelikož se jedná o intimnější úroveň kontaktu v porovnání s ostatními. Vysoké procento (44,8 %) respondentů také uvedlo, že by jim vadilo pracovat s někým, kdo má duševní nemoc. Vysvětlením této vyšší hodnoty může být to, že lidé s duševním onemocněním jsou často vnímáni jako nepředvídatelní (Arboleda-Florez a Stuart 2012), přičemž tato vlastnost může být vnímána jako překážka v pracovním procesu. Méně respondentů pak uvádělo, že by jim vadilo bydlet vedle osoby s duševním onemocněním (38,1 %) nebo by se s takovou osobou nechtělo kamarádit (32,6 %). Nižší hodnoty záporných odpovědí si lze vysvětlit tím, že se se sousedy nebo s přáteli člověk nedostává do každodenního kontaktu, respektive když nechce, nemusí se s nimi setkat, na rozdíl od osob, se kterými sdílí pracoviště nebo domácnost. 20 Ostatní respondenti volili neutrální středovou odpověď nebo možnost Nevím.

56 Srovnání naměřených skórů Na základě výsledků výše zmíněných tří škál měřících stigmatizaci osob s duševním onemocněním na úrovni jejích třech komponent, nelze zcela jasně určit, úroveň stigmatizace v České republice, jelikož výsledky nejsou konkluzivní. Jak si můžeme povšimnout, i přestože je česká populace spíše dobře informována o duševních onemocněních, což indikuje rozdíl průměrného skóru a průměrného naměřeného skóru, který je +14,0 %, u postojů a jednání byly naměřeny nižší hodnoty. U postojů je tento rozdíl jen +6,2 %, což indikuje vyšší stigmatizaci oproti znalostem. Nejhůře je na tom česká populace s jednáním vůči osobě s duševním onemocněním, jelikož tento rozdíl je -8,8 %. Pokud se zaměříme na vztah těchto tří komponent, tedy že problémy ve znalostech se promítají do postojů a problémy s postoji poté do jednání, můžeme si povšimnout, že ačkoliv jsou znalosti o duševních nemocích nadprůměrné, nedostačují k tomu, aby ve společnosti převládaly nadprůměrně tolerantní postoje a jednání. Je však nutné mít při intepretaci těchto výsledků na paměti, že jednotlivá měření neprobíhala ve stejnou dobu a u stejných respondentů, což může výsledky do jisté míry zkreslit. Také je důležité zmínit, že ne vždy vztah znalostí s postoji a jednáním musí být přímo úměrný. Mediální kauzy spojené s násilnými činy spáchanými osobami s duševním onemocněním mohou zvýšit úroveň znalostí, jelikož se lidé o tuto problematiku začnou zajímat, ovšem jejich postoje nejsou ovlivněny nově nabitými znalostmi, nýbrž spíše danou kauzou Prediktory stigmatizace V následující části jsou představeny vícenásobné lineární regresní modely, které demonstrují vztah jednotlivých sociodemografických proměnných a stigmatizace, která je vyjádřena pomocí skórů MAKS (znalosti), CAMI (postoje) a RIBS (jednání). Jednotlivé modely byly podrobeny diagnostice, tak jak je uvedeno v kapitole 4.5. Používané analytické postupy.

57 Znalosti První model byl zkonstruován na základě dat z vlastního výzkumného šetření. Tento model poukazuje na vztah sociodemografických proměnných a znalostí, které jsou v tomto modelu reprezentovány sumačním skórem MAKS. Z korelační analýzy (viz Příloha č. 4) je zřejmé, že ne všechny sociodemografické proměnné mají významný vliv na závislou proměnnou. Jako statisticky nevýznamná vyšla charakteristika věk. Tato proměnná vzhledem ke své statistické nevýznamnosti nebyla zařazena do regresního modelu. Naopak se potvrdil vliv pohlaví, vzdělání a velikosti místa bydliště, proto byly proměnné zařazeny do modelu. Velikost místa bydliště byla však překódována tak, aby reprezentovala malá bydliště na jedné straně (do obyvatel) a velká bydliště na straně druhé (od obyvatel). Z krajů byla statisticky významná pouze Praha vs. ostatní, ovšem díky vysoké korelaci s proměnnou velikost místa bydliště nebyla do modelu zařazena. MAKS skór tedy bude vypočten na základě této rovnice: MAKS skór= β0 + β1x1 + β2 x2 + β3 x3 + β4x4 + β5 x5 + ε kde β0 je konstanta, x1 je pohlaví, x2 je středoškolské vzdělání bez maturity, x3 je středoškolské vzdělání s maturitou, x4 je vysokoškolské vzdělání, x5 je velikost místa bydliště, β (1-5) je dílčí koeficient a ε je chyba. Výsledný regresní model 21 (viz Tabulka 4), který obsahuje výše zmíněné sociodemografické proměnné, vysvětluje spíše menší procento rozptylu závislé proměnné (8,2 %), jak ukazuje koeficient determinace modelu. Konstanta je v tomto modelu rovna 41,25 bodům. Z výsledků β koeficientů vidíme, že pokud všechny podmínky zůstanou zachovány a změní se pouze pohlaví respondenta z muže na ženu, mělo by dojít k nárůstu výsledného skóru o průměrně 1,16 bodu (SE= 0,391, p= 0,003). Při kontrole pro všechny ostatní proměnné se ukazuje, že pokud dojde ke změně nejvyššího dosaženého stupně vzdělání ze základního na středoškolské s maturitou, 21 V modelu nebyla přítomna ani multikolinearita (Tolerance: 0,374-0,979), ani vlivná pozorování. Na základě Glejserova testu však byla odhalena přítomná heteroskedasticita, takže regresní model byl přepočítán a byl proveden výpočet robustních standardních chyb.

58 45 dojde k nárůstu skóru o průměrně 1,90 bodu (SE= 0,632, p= 0,003) a u změny na vysokoškolské vzdělání pak dokonce průměrně o 2,80 bodu (SE= 0,707, p= 0,000). U změny na středoškolské vzdělání bez maturity nedochází ke statisticky významné změně (B= 0,244, SE= 0,646, p= 0,706). Posledním prediktorem je pak velikost místa bydliště. Pokud opět podmínky zůstanou zachovány a změní se bydliště z malého na velké, dojde k nárůstu skóru průměrně o 1,13 bodu (SE= 0,413, p= 0,009). Pokud tedy bude respondentem žena s vysokoškolským vzděláním z Prahy, její skór by měl průměrně dosahovat 46,35 bodu. Tyto trendy lze například vysvětlit obecně tolerantnějšími postoji žen a vzdělanějších lidí v české populaci a obecně konzervativnějšími postoji v menších městech a vesnicích. S ohledem na velikost β koeficientů je nutné zdůraznit, že ačkoliv jsou jednotlivé prediktory statisticky významné, jejich vliv na výsledný skór je spíše malý. Tabulka 4 Vícenásobný lineární regresní model skóru MAKS (znalosti) β koeficient Standardní chyba P-hodnota Konstanta 41,250 0,615 0,000 Pohlaví Muž Referenční hodnota Žena 1,163 0,391 0,003 Vzdělání Základní Referenční hodnota Středoškolské bez maturity 0,244 0,646 0,706 Středoškolské s maturitou 1,903 0,632 0,003 Vysokoškolské 2,805 0,707 0,000 Velikost místa bydliště Do obyvatel Referenční hodnota Od obyvatel 1,129 0,431 0,009 Koeficient determinace 0,082 Tolerance 0,374-0,979 N 525 Zdroj: vlastní výzkum, vlastní zpracování Výše uvedené výsledky potvrzují závěry studií Rüschové, Evans-Lackové a Thornicrofta (2012) a také Evans-Lackové et al. (2013), které také neprokázaly statisticky významný vztah úrovně znalostí spojených s duševním onemocněním a věkem. Zároveň tyto dvě studie stejně jako předkládané výsledky indikují vztah úrovně znalostí o duševním onemocnění a pohlaví, kdy ženy dosahují vyšší úrovně v porovnání s muži. Studie také potvrzují přímo úměrný vztah socioekonomického

59 46 statusu a úrovně znalostí o duševním onemocnění, kdy socioekonomický status je tvořen částečně vzděláním. Pozitivní vztah vzdělání a znalostí je pak vidět i v předkládaných výsledcích. Předchozí studie nezvažovaly vliv velikosti bydliště, který byl v této práci prokázán jako významný a pozitivní Postoje Druhý model je založen na datech sbíraných agenturou INRES a modeluje vztah sociodemografických proměnných a postojů k osobám s duševním onemocněním, které jsou reprezentovány sumačním skórem ze škály CAMI. Na základě korelační analýzy (viz Příloha č. 5) je i u tohoto skóru vidět, že ne všechny sociodemografické proměnné se skórem korelují. I zde se neprokázala přítomnost vlivu věku a ani kraje, z něhož respondent pochází. Proto tyto proměnné nebyly zařazeny do regresního modelu. Naopak statistická významnost se prokázala u pohlaví, vzdělání a velikosti bydliště. Ty pak byly zařazeny do regresního modelu. CAMI skór tedy bude vypočten na základě této rovnice: CAMI skór= β0 + β1x1 + β2 x2 + β3 x3 + β4x4 + β5 x5 + ε kde β0 je konstanta, x1 je pohlaví, x2 je středoškolské vzdělání bez maturity, x3 je středoškolské vzdělání s maturitou, x4 je vysokoškolské vzdělání, x5 je velikost místa bydliště, β (1-5) je dílčí koeficient a ε je chyba. Výsledný regresní model 22 (viz Tabulka 5) dle koeficientu determinace vysvětluje zanedbatelné procento (1,7 %) rozptylu sumačního skóru CAMI. Nicméně několik proměnných v modelu bylo statisticky významných a i přesto, že jejich vliv na CAMI skór je spíše nižší, je vhodné jim věnovat pozornost. Konstanta je odhadnuta na 86,92 bodu. Pokud všechny podmínky zůstanou zachovány a dojde ke změně pohlaví respondenta z mužského na ženské, naroste výsledný skór o průměrně 2,17 bodu 22 V modelu nebyla přítomna heteroskedasticita, vlivná pozorování ani multikolinearita (Tolerance= 0,593-0,996).

60 47 (SE= 0,579, p= 0,000). Pokud to samé uděláme u prediktoru nejvyšší dosažené vzdělání a změníme jej ze základního na vysokoškolské, tak dojde ke zvýšení sumačního skóru o průměrně 2,50 bodu (SE= 1,008, p= 0,002). U středoškolského vzdělání bez maturity (B= 1,415, SE= 0,828, p= 0,080) a s maturitou (B= 0,722, SE= 0,773, p= 0,350) ovšem ke statisticky významné změně skóru nedojde. V případě za jednání původních podmínek a změnění pouze velikosti bydliště z obce s méně než obyvateli na větší obec s více než obyvateli dojde k nárůstu skóru průměrně o 1,90 bodu (SE= 0,583, p= 0,002). Pokud tedy bude respondentem žena s vysokoškolským vzděláním z Plzně, bude její skór nabývat průměrně hodnoty 93,39 bodu. Tyto jevy lze opět vysvětlit obecně tolerantnějšími postoji žen a vzdělanějších lidí k minoritním skupinám (např. Čadová 2014) a obecně konzervativnějšími postoji v menších městech a vesnicích. S ohledem na velikost β koeficientů je opět nutné zdůraznit, že ačkoliv jsou jednotlivé prediktory statisticky významné, jejich vliv na výsledný skór je spíše malý. Tabulka 5 Vícenásobný lineární regresní model skóru CAMI (postoje) β koeficient Standardní chyba P-hodnota Konstanta 86,921 0,721 0,000 Pohlaví Muž Referenční hodnota Žena 2,167 0,579 0,000 Vzdělání Základní Referenční hodnota Středoškolské bez maturity 1,415 0,828 0,088 Středoškolské s maturitou 0,722 0,773 0,350 Vysokoškolské 2,504 1,008 0,013 Velikost místa bydliště Do 4999 obyvatel Referenční hodnota Nad 5000 obyvatel 1,798 0,583 0,002 Koeficient determinace 0,017 Tolerance 0,593-0,996 N 1808 Zdroj: Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2014), vlastní zpracování

61 48 Výsledky, které jsou uvedeny výše, potvrzují několik zjištění předešlých studií. Pozitivnější postoje žen vůči osobám s duševním onemocněním byly zaznamenány jak v evropských studiích (Aromaa et al. 2011, Coppens et al. 2013, Evans-Lacko et al. 2013, Hogberg et al. 2012), tak i v mimoevropských studiích (Loch et al. 2013, Cook a Wang 2010). Podobně tomu je i u vzdělání, kdy vyšší vzdělání bylo asociováno s pozitivnějšími postoji již v předešlých studiích (Aromaa et al. 2011, Cook a Wang 2010, Song et al. 2005). Naopak se nepodařilo prokázat statisticky významný vliv věku, který byl prokázán ve studii Högberga et al. (2012), Coppense et al. (2013), Songa et al. (2005) a Cooka a Wanga (2010). Zahraniční studie nepracovaly u postojů s velikostí bydliště, která se ukázala jako významný prediktor postojů vůči osobám s duševním onemocněním Jednání Posledním modelem je pak model, který je také založený na datech agentury INRES. Tento model se snaží odhalit prediktory problémů v jednání vůči lidem s duševním onemocněním, přičemž ty jsou reprezentovány sumačním skórem RIBS. Nejprve byla provedena korelační analýza (viz Příloha č. 6.), aby bylo možné stanovit, které proměnné do modelu zařadit. V této analýze se ukázalo, že na rozdíl od předchozích modelů nemá významný vliv pohlaví ani vzdělání, nicméně se ukázal jako statisticky významný vliv věku a kraje. Také se prokázal vliv znalosti osoby s duševním onemocněním a počet prostředí, v nichž respondent zná osobu s duševním onemocněním na výsledný skór. Jelikož tyto dvě proměnné spolu významně korelovaly, byla do modelu zařazena pouze druhá zmíněná. RIBS skór tedy je vypočten na základě této rovnice: y (RIBS skór)= β0 + β1x1 + β2x2 + β3x3 + ε kde β0 je konstanta, x1 je věk, x2 je vektorem pro kraj, x3 je počet znalostí osob s duševním onemocněním, β (1-3) je dílčí koeficient a ε je chyba.

62 49 Výsledný regresní model 23 (viz Tabulka 6) vysvětluje 10,1 % rozptylu závislé proměnné, jak ukazuje koeficient determinace. Model tedy dokáže predikovat lépe než předešlé dva, nicméně stále se jeho koeficient řadí spíše k nižším hodnotám. Konstanta dosahuje hodnoty 11,18 bodu. Pokud všechny podmínky zůstanou zachovány a budeme navyšovat věk respondenta o 1 rok, za každý rok života se sumační skór sníží průměrně o 0,01 bodu (SE= 0,006, p= 0,049). Tento β koeficient je však velmi nízký a vliv tohoto prediktoru je tedy spíše zanedbatelný, pokud kontrolujeme vlivy jiných proměnných. Pokud budeme měnit kraj respondentova bydliště a ostatní proměnné zůstanou stejné, přičemž referenční hodnotou je Praha, změní se skór průměrně o 1,22 v případě Plzeňského kraje (SE= 0,587, p= 0,037), průměrně o -1,50 bodu u Libereckého kraje (SE= 0,619, p= 0,015), průměrně o -1,16 bodu v případě Královehradeckého kraje (SE= 0,550, p= 0,033) a průměrně o -2,421 v případě kraje Vysočina (SE= 0,550, p= 0,000). U ostatních krajů nebyla změna skóru statisticky významná. Tento jev může být spojen například se způsobem poskytování psychiatrické péče v jednotlivých krajích či například s tím, zda byl v daných krajích spáchán nějaký medializovaný trestný čin osobou s duševním onemocněním. Poslední vlivnou proměnnou je počet prostředí, v nichž jednotlivec zná osobu s duševním onemocněním. Pokud všechny ostatní podmínky zůstanou zachovány, tak s každým prostředím dojde ke zvýšení skóru průměrně o 0,89 bodu (SE= 0,435, p= 0,000). Vysvětlením tohoto jevu může být to, že v každém prostředí je člověk vystaven jinému aspektu kontaktu s jedincem s duševním onemocněním. Například v zaměstnání může pozorovat, že tato osoba je zodpovědná a plní své pracovní povinnosti, naopak u přátel pak může pozorovat, že spolu mohou i navzdory nemoci podnikat stejné aktivity. Pokud tedy bude naším respondentem člověk ve věku 50 let, pocházející z Vysočiny a neznající nikoho s duševním onemocněním bude jeho skór průměrně 8,16 bodu. Naopak pokud se bude jednat o člověka ve věku 20 let z Plzně, jehož kamarád a také kolega mají duševní onemocnění, bude jeho skór průměrně 14,19 bodu. 23 V modelu nebyla přítomna ani multikolinearita (Tolerance: 0,525-0,977), ani vlivná pozorování. Na základě Glejserova testu však byla odhalena přítomná heteroskedasticita, takže regresní model byl přepočítán a byl proveden výpočet robustních standardních chyb.

63 50 Tabulka 6 Vícenásobný lineární regresní model skóru RIBS (jednání) β koeficient Standardní P- hodnota chyba Konstanta 11,181 0,430 0,000 Věk -0,012 0,006 0,049 Kraj Praha Referenční hodnota Středočeský 0,187 0,448 0,676 Jihočeský 0,868 0,532 0,103 Plzeňský 1,226 0,587 0,037 Karlovarský -0,307 0,571 0,591 Ústecký -0,837 0,513 0,103 Liberecký -1,503 0,619 0,015 Královehradecký -1,163 0,546 0,033 Pardubický -0,375 0,541 0,488 Vysočina -2,421 0,550 0,000 Jihomoravský -0,585 0,472 0,216 Olomoucký 0,256 0,471 0,586 Zlínský -0,072 0,648 0,911 Moravskoslezský 0,569 0,435 0,191 Počet znalostí osob s duševním 0,891 0,124 0,000 onemocněním Koeficient determinace 0,101 Tolerance 0,525-0,977 N 1276 Zdroj: Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2013), vlastní zpracování Výše uvedené výsledky potvrzují některé závěry již provedených studií, ale zároveň také přicházejí se novými zjištěními. Moje výsledky potvrzují vliv znalosti osoby s duševním onemocněním na míru sociální distance vůči nim, který byl odhalen v zahraničních studiích (Evans-Lacko et al. 2013, Boyd et al. 2010, Gibson et al. 2008, Loch et al. 2013). Potvrzen byl také vliv věku, ovšem je nutné brát zřetel na to, že je tento vliv velmi slabý. I v jiných studiích bylo prokázáno, že mladší lidé mají tendenci k menší sociální distanci od lidí s duševním onemocněním (Loch et al. 2013, Aromaa et al. 2011, Evans-Lacko et al. 2013, Lauber et al. 2004). Naopak se neprokázal vliv pohlaví, jehož vliv ovšem nebyl v předchozích studiích konzistentní. Ačkoliv Lauber et al. (2004) uvádí, že menší sociální distance byla zaznamenána u žen, Aromaa et al. (2011) uvádí, že tento trend byl zaznamenán u mužů. Zároveň jako v jiných výzkumech nebyla prokázána souvislost mezi vzděláním a sociální distancí (např. Aromaa et al. 2011). V předchozích studiích nebyl zkoumán vliv místa bydliště,

64 51 přičemž zde uvedené výsledky indikují, že příslušnost k jednotlivým krajům hraje v míře sociální distance roli. Při porovnání s českou studií (Winkler et al. 2014), která byla založena na stejných datech, ale používala pouze korelační analýzu, která není nejvhodnějším nástrojem k určení vlivu, vidíme, že věk, který se jevil jako významný, nemá na RIBS skór velký vliv. Významný byl pak vliv kraje a znalosti osoby s duševním onemocněním, kterým k rámci jejich analýzy nebyla věnovaná pozornost Srovnání koeficientů determinace a β koeficientů s literaturou V minulé kapitole bylo poukázáno na to, že prezentované modely nemají velkou prediktivní hodnotu, jelikož jejich koeficienty determinace jsou spíše malé. V následující části proto srovnám koeficienty zkonstruovaných modelů s koeficienty, které byly zaznamenány v literatuře. Koeficienty determinace u modelů, které obsahují výhradně sociodemografické proměnné, dosahují obdobné úrovně jako koeficienty determinace v mé práci. Nejlépe je to vidět ve studii Aromaa et al. (2011). V této studii koeficienty determinace dosahují 8,6 % pro postoje a 11,3 % pro sociální distanci, pokud jsou v modelu pouze sociodemografické proměnné. Po přidání proměnných, které neměly sociodemografický charakter, vzrostly tyto koeficienty na 11,5 % pro postoje a 23,6 % pro sociální distanci (Aromaa et al. 2011). V studii van t Veera et al. (2006) zase samotné sociodemografické proměnné vysvětlovaly 3,7 % rozptylu u sociální distance, po přidání postojových otázek tato hodnota vzrostla o 16 procentních bodů. Cookův et al. (2010) model predikující stigma vysvětloval 16 % rozptylu závislé proměnné, avšak tento model obsahoval například i rozeznání nemoci zobrazené ve vinětě. Ve studiích využívajících stejné nástroje pak nebyly použity výhradně sociodemografické proměnné. Ve studii Ruschové, Evans- Lackové a Thornicrofta et al. (2012) bylo vysvětleno pomocí modelu s různými typy prediktorů 19 % rozptylu u skóru RIBS. Songův et al. (2005) model vysvětloval 14,7 % rozptylu u CAMI skóru, avšak i v jeho modelu byly přítomny také jiné než sociodemografické proměnné. Při srovnání tedy vidíme, že prezentované modely vysvětlují obdobné procento rozptylu závislé proměnné jako modely v zahraničních studiích. Nicméně pokud by do modelů byly přidány další proměnné indikující například zkušenosti s osobou s duševním onemocněním, znalosti či postoje jako prediktory, je velmi pravděpodobné, že by byla

65 52 vysvětlena větší část rozptylu. To ovšem nebylo možné vzhledem k tomu, že jednotlivá šetření byla uskutečněna odděleně a neobsahovala tyto informace. Modely však nebyly konstruovány za účelem dokonalé predikce jednotlivých skórů, ale odhalení vlivu sociodemografických proměnných, takže menší koeficient determinace není natolik důležitým indikátorem. Zároveň jsem na tomto místě chtěla srovnat β koeficienty u studií, které využívali stejné nástroje jako já. Nicméně toto srovnání nebylo možné provést, vzhledem k tomu, že studie uváděly například standardizované β koeficienty (Rüsch, Evans-Lacko, a Thornicroft 2012, Evans-Lacko, Henderson, a Thornicroft 2013) nebo počítaly skóry z jiného počtu položek (Song et al. 2005), což významně limituje možnosti komparace a komparace by byla zavádějící Výsledky ve vztahu k hypotézám Tato diplomová práce přinesla hned několik výsledků, které indikují, zda se mnou stanovené hypotézy na používaných datových souborech potvrdily či nikoliv. Hypotéza, která tvrdí, že nejvyšší míra stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním se vyskytuje u jednání a nejnižší u znalostí, se v analyzovaných datech potvrdila. Nicméně je nutné mít na paměti, že tyto datové soubory vznikaly s časovým odstupem, a proto srovnání není zobecnitelné. Stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním má totiž dynamický charakter a proměňuje se v čase, jak ukázala data z výzkumu realizovaného CVVM. I tak se ale jedná o důležité zjištění, které by mělo být dále v zájmu bádání výzkumníků. Z hlediska sociodemografických prediktorů u znalostí a postojů se v datových souborech potvrdily hypotézy o tom, že muži (hypotéza č. 2), lidé s nižším vzděláním (hypotéza č. 3) a lidé z menších míst bydliště (hypotéza č. 5) stigmatizují lidi s duševním onemocněním více. V použitých datech týkajících se znalostí a postojů se však nepotvrdily hypotézy o vlivu věku a příslušnosti ke kraji24 (hypotéza č. 4 a 7). Tyto hypotézy se v datech naopak potvrdily u aspektu jednání. Zároveň se u tohoto elementu potvrdila i hypotéza č. 6, která uváděla, že ti, kteří znají někoho s duševním 24 Proměnná znalost osoby s duševním onemocněním nebyla součástí datových souborů vztahujících se ke znalostem a postojům.

66 53 onemocněním, stigmatizují tuto skupinu méně. U jednání nebyl potvrzen vliv pohlaví, vzdělání ani velikosti bydliště (hypotéza č. 2, č. 3 a č. 5). Limitací těchto výsledků je to, že vztahy mezi prediktory a jednotlivými aspekty stigma jsou spíše slabší. Ačkoliv jsou výsledky z hlediska jednotlivých aspektů stigma a jejich prediktorů nekonkluzivní, lze předpokládat, že všechny zmíněné prediktory se podílí na celkové míře stigma, které se skládá právě z nedostatků ve znalostech, postojích a jednání Vnitřní konzistence výzkumných nástrojů Na závěr analytické části bych chtěla zhodnotit reliabilitu používaných nástrojů. Řehák (1998) uvádí hned několik možných způsobů jejího zjišťování. K hodnocení reliability je využíváno Cronbachovo alfa, které je ukazatelem míry vnitřní konzistence škály. Cronbachovo alfa ukazuje průměrnou korelaci položek v rámci dané škály a může nabývat hodnot od -1 do 1, přičemž je vhodné, aby jeho hodnota dosahovala kolem 0,8 a více. Druhým hodnotícím kritériem byl split-half test, v němž byly jednotlivé položky rozřazeny do dvou skupin, a pak byla vypočtena jejich vzájemná korelace, kterou indikuje Spearman-Brownův koeficient (Řehák 1998). Nejnižších výsledků dosahovala škála MAKS, měřící znalosti (viz Tabulka 7). Na nízkou reliabilitu škály upozorňovali již její autoři. Ti ale uvádějí, že se od začátku jednalo o multidimenzionální škálu a nízké výsledky nejsou překvapivé (Evans-Lacko et al. 2010). Cronbachovo alfa dosahovalo pouhých 0,429, což je nedostačující hodnota a ani při odebrání některé z položek by nedošlo ke zlepšení této hodnoty, což indikuje nižší hodnota Cronbachova alfa při vymazaní položky ze škály, které bylo vždy nižší než původní hodnota. Nízkou reliabilitu potvrzuje i Spearman-Brownův koeficient dosahující pouze 0,588. Lepších hodnot pak nabývá Cronbachovo alfa u škály CAMI měřící postoje, kdy dosahuje 0,836. Maximální hodnota Cronbachova při odebrání položky ze škály sice indikuje, že bez některých položek 25 by se jeho hodnota zlepšila, jedná se ovšem o 25 Hodnota je vyšší u dvou položek: 1) Existuje dostatek služeb pro lidi s duševním onemocněním hodnota Cronbachova při vymazaní položky ze škály je 0,838; 2) Psychiatrické léčebny představují zastaralý způsob péče o lidi s duševním onemocněním hodnota Cronbachova při vymazaní položky ze škály je 0,839.

67 54 velmi malé zlepšení a proto jsem se rozhodla položky ve škále ponechat. Dobré úrovně dosahuje i Spearman-Brownův koeficient, který má hodnotu 0,724. Nejlepší výsledky byly zaznamenány u škály RIBS vztahující se k jednání. Cronbachovo alfa této škály je 0,873 a hodnota maximálního Cronbachova při vymazaní položky ze škály, je nižší. Dobrý výsledek pak potvrzuje split-test, kdy Spearman-Brownův koeficient dosahuje hodnoty 0,834. Tabulka 7 Vnitřní konzistence používaných škál (Cronbachovo alfa a Spearman- Brownův koeficient) MAKS skór (znalosti) CAMI skór (postoje) RIBS skór (jednání) Cronbachovo alfa Min. Cronbachovo alfa při vymazání položky Max. Cronbachovo alfa při odebrání položky Spearman Brownův koeficient 0,429 0,384 0,428 0,588 0,836 0,825 0,839 0,724 0,873 0,826 0,852 0,834 Zdroj: Vlastní výzkum a Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2013, 2014), vlastní zpracování Celkově tedy dosahují škály dobrých výsledků při kontrole vnitřní konzistence škály, jak pomocí Cronbachovo alfa, tak i Spearman-Brownova koeficientu. Výjimkou je MAKS škála, jejíž výsledky neindikují dobrou vnitřní konzistenci, ale tyto výsledky se daly očekávat, vzhledem k tomu, že se jedná o multidimenzionální škálu. Ani jedna z položek u jednotlivých škál nebyla na základě testu vnitřní konzistence vyřazena.

68 55 6. Diskuze V následující kapitole se věnuji limitacím a přínosům této diplomové práce. Nejprve se zaměřím na limity vlastního výzkumného šetření. Pokryta je také problematika rozdílných módů a časových období sběru dat, problematická místa výsledků analýzy i reliability nástrojů a sociální desirabilita. V druhé části kapitoly se pak zaměřuji na přínosy práce z hlediska výzkumu tohoto tématu a metodologie. Z hlediska datového souboru, který vznikl pro účely této práce, je hlavním omezením sběr dat v online prostředí. Z finančních důvodů však nebylo možné realizovat kvalitní reprezentativní face-to-face výzkumné šetření. Sběr dat pomocí online panelu může být problematický z několika aspektů. Prvním z nich je to, že u internetových šetření si nikdy nemůžeme být zcela jisti, zda tento dotazník byl opravdu vyplněn respondentem, na kterého je vedena registrace v panelu, či zda tento respondent nevyplnil dotazník vícekrát v rámci několika registrací v internetovém panelu. Toto riziko je však v rámci internetového panelu agentury Ipsos sníženo pomocí telefonického ověřování respondentů a ověřování bankovních účtů jednotlivých respondentů (Ipsos 2015: online). Dalším problémem může být profesionalizace respondentů, čemuž panel agentury Ipsos zabraňuje limitem pro počet vyplněných dotazníků na jednoho respondenta v rámci 14 dní, který je stanoven na jeden dotazník. Dalším problematickým aspektem pak může být bezmyšlenkovitá volba jednotlivých odpovědí v dotazníku. Toto riziko je však minimalizováno tím, že agentura sleduje čas vyplnění jednotlivých otázek a podezřelé dotazníky ihned maže z výsledného datového souboru (Ipsos 2015: online). Posledním problematickým aspektem, zejména pak vzhledem k zaměření výzkumného nástroje na znalosti spojené s duševním onemocněním, je fakt, že si respondenti mohou jednotlivé odpovědi vyhledat na internetu. Pro omezení tohoto jevu byla do instrukcí přidána formulace zdůrazňující samostatné vyplnění dotazníku, jelikož v originálním znění instrukcí tato informace nebyla (Evans-Lacko et al. 2010). Nicméně i přes možná omezení se jedná o šetření na online populaci, které je reprezentativní, což zaručuje agentura Ipsos. Pro srovnání jednotlivých aspektů stigmatizace tedy míry problémů ve znalostech, postojích, jednání - a odhalení jejich vzájemné souvislosti by bylo vhodné, aby jednotlivé aspekty byly zkoumány v rámci jednoho výzkumného šetření. Vzhledem k tomu, že ale jednotlivé datové soubory vznikly v rámci tří různých šetření, pomocí dvou různých metod sběru dat a v rozdílných časových obdobích, je jejich srovnání

69 56 pouze omezené. Rozdílná časová období jednotlivých výzkumů komplikují srovnání tím, že není jasně možné určit, zda se během doby mezi dvěma šetřeními neudála nějaké skutečnost, která podstatně změnila míru stigmatizace. Takovou událostí mohla být v oblasti stigmatizace osob s duševním onemocněním například podrobně mediálně reflektovaná Žďárská kauza 26, která mohla zhoršit míru stigma u osob s duševním onemocněním v ČR, či nějaká pozitivní zpráva o možnosti rekonvalescence osob s duševním onemocněním, která naopak mohla stigma redukovat (Corrigan, Powell, a Michaels 2013). To potvrzují i výsledky kapitoly 5.1, v níž se ukázalo, že některé komponenty stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním mají dynamický charakter a mohou se v čase proměňovat. Jak již bylo zmíněno, vliv na výsledky může mít i mód sběru dat. Při face-to-face rozhovorech mají respondenti tendenci uvádět tolerantnější postoje. Duffy et al. (2005) uvádí, že existují rozdíly ve výsledcích šetření, pokud použijeme face-to-face nebo online metody sběru dat, zejména pak při citlivých otázkách, jakými stigma zajisté je. Z hlediska konstruování jednotlivých skórů vidím jako problematické to, že u RIBS skóru nebyla jeho hodnota vypočítána pro ty respondenty, kteří alespoň jednou odpověděli možností Nevím. Díky tomu došlo k výraznému snížení počtu respondentů na 1239, což mohlo zkreslit výsledky. U žádné ze sledovaných kategorií však nedošlo k tomu, že by počet respondentů byl nižší než 50, což je bráno jako minimální počet případů pro správný výpočet regresního modelu. Snížení počtu respondentů mohlo být zamezeno, pokud by do možných odpovědí nebyla zahrnuta odpověď Nevím. Z hlediska samotné analýzy dat se pak jako problematické jeví nižší koeficienty determinace, které indikují nízkou predikční schopnost jednotlivých modelů avšak nejlepší možnou predikční schopnost vzhledem ke spektru proměnných, které byly součástí datového souboru. Ačkoliv je na základě modelů možné určit existenci vlivu jednotlivých sociodemografických proměnných, nelze již pomocí modelu predikovat, jaký budou mít skór respondenti s určitými charakteristikami, jelikož existují ještě další 26 Jedná se o kauzu spojenou s případem ženy trpící schizofrenií, která po svém propuštění z psychiatrické léčebny ubodala jednoho ze studentů a další dvě studentky spolu s policistou zranila. Případ se odehrál v roce 2014 na obchodní akademii ve Žďáře nad Sázavou. Žena dle informací z médií již dříve spáchala obdobný trestný čin a poté byla umístěna do psychiatrické léčebny. V rámci této kauzy byla intenzivně řešena otázka péče o osoby s duševním onemocněním a otázka bezpečnosti. Sdružení pro péči o duševně nemocné Fokus dokonce podalo stížnost Radě pro rozhlasové a televizní vysílání kvůli zavádějícím informacím, které mohly zhoršit předsudky vůči osobám s duševním onemocněním.

70 57 proměnné, které mají na jednotlivé skóry vliv. Může se jednat například o proměnné týkající se osobních zkušeností s osobou s duševním onemocněním, tak jak je tomu v případě mého modelu s RIBS skórem jako závislou proměnnou, či například proměnné vztahující se k povahovým a postojovým charakteristikám respondenta. Jak bylo již uvedeno v kapitole Srovnání koeficientů determinace a β koeficientů s literaturou, podobné hodnoty jsou vcelku běžné v modelech, kde jsou zařazeny pouze sociodemografické proměnné. Z důvodu nízkých koeficientů determinace nebyla provedena ani validace modelů pomocí ověření jeho replikace na části datového souboru a porovnání výsledků. Také jednotlivé β koeficienty jsou převážně nižší, což indikuje pouze malý prokázaný vliv vybraných sociodemografických proměnných, i přestože jednotlivé prediktory jsou statisticky významné. V tomto případě se může jednat o fakt, že výsledky vycházejí jako statisticky významné, jelikož datové soubory obsahují velký počet respondentů (Soukup a Rabušic 2007). Proto je tedy vždy nutné zohlednit při interpretaci i velikost vlivu jednotlivých prediktorů na závislou proměnnou. Ačkoliv tedy vliv mezi skóry a vybranými sociodemografickými proměnnými existuje, při interpretaci tohoto vztahu musíme brát zřetel na to, že vztah je spíše malý. I přesto se však jedná o důležitou analýzu, jelikož dosavadní výzkum této problematiky v ČR využíval pouze korelační analýzu (Winkler et al. 2014), která není zcela vhodným nástrojem pro určení vztahů proměnných a jejich síly, jelikož při ní není kontrolován vliv ostatních proměnných. Limitací při určování reliability a validity nástrojů je zajisté to, že vzhledem k omezeným zdrojům nebylo možné opakovat použití nástrojů a tyto vlastnosti nástrojů identifikovat na základě test-retest metody. Výhodou použití Cronbachova alfa při měření vnitřní konsistence nástrojů je to, že je velmi často využívanou metodou a díky tomu lze komparovat jeho výsledky s výsledky z jiných zemí (Evans-Lacko et al. 2011, Högberg et al. 2008). Ukazuje se, že předkládané hodnoty korespondují s těmi zahraničními. Vzhledem k reliabilitě jednotlivých výzkumných nástrojů je nutné také zmínit možné nevhodné adaptace originálních verzí nástrojů. Překládání nástrojů se však vždy účastnilo více výzkumníků, aby bylo zabráněno chybné či nevhodné formulaci. Při překládání nástrojů bylo postupováno podle návodů WHO, přičemž byl kladen důraz jak na jazykovou, tak na kontextuální stránku překladu. Z toho důvodu došlo k úpravám

71 58 některých slovních obratů originálních nástrojů. Jak uvádí Winkler et al. (2014) v nástroji RIBS došlo k odchýlení od originálního people with mental health problems, které bylo nahrazeno lidé s psychickým onemocněním, což může způsobit problematické srovnávání se zahraničními výzkumy, ale je vhodnější pro české prostředí, kde zatím nedošlo ke změně diskurzu v obecné populaci. K tomuto odchýlení bylo přistoupeno, také v rámci překladu nástroje MAKS, který byl uskutečněn v rámci této diplomové práce. Vzhledem k tomu, že stigma duševní nemoci je citlivé téma, je možné, že výsledky byly ovlivněny sociální desirabilitou. Studie, které při zkoumání stigma měřily také tento jev, zaznamenaly vliv desirability při dotazování tazatelem (Henderson et al. 2012). Jiné studie zase poukazují na rozdíly v míře osobního a vnímaného stigma, kdy osobní bývá zpravidla nižší, což může také indikovat sociální desirabilitu (Coppens et al. 2013, Dietrich, Mergl, a Rummel-Kluge 2014). Používané datové soubory pocházejí, jak ze samovyplňovacích dotazníků (MAKS, CAMI a RIBS), tak i z dotazníků vyplňovaných tazatelem (data z CVVM). Samovyplňovací dotazníky, zejména pak ty, které jsou vyplněny v online prostředí, mohou mít pozitivní vliv na míru sociální desirability a přinést přesnější výsledky. Vzhledem k tomu, že všechny nástroje se soustředí na oblast osobního stigma, je možné, že míra stigma je v české populaci vyšší, což zvyšuje potřebu systematického řešení tohoto problému. Hlavním přínosem práce je detailní prozkoumání charakteristik spojených s větší mírou stigmatizace osob s duševním onemocněním na obecné populaci. Analýza všech tří komponent stigmatizace dosud nebyla v České republice provedena, jelikož do tohoto roku nebyly v ČR realizovány výzkumy obsahující škály měřící postoje a znalosti. Výzkum zaměřený na znalosti spojené s duševním onemocněním byl realizován v rámci této diplomové práce. Zároveň analýza postojů zatím nebyla publikována, i přestože datový soubor obsahující škálu CAMI již existoval. Vzhledem ke komplexnímu zaměření se na všechny tři aspekty se tedy jedná o výzkumný počin, který je důležitý nejen z hlediska výzkumu stigma u nás, ale také z hlediska destigmatizačních aktivit. Vzhledem k tomu, že se potvrdilo, že některé ze sociodemografických proměnných ovlivňují vybrané aspekty stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním, mohou být tyto výsledky základem identifikace cílové skupiny de-stigmatizačních kampaní (např. muži s nižším vzděláním). Dalším

72 59 přínosem je také to, že díky komplexnímu zmapování míry stigmatizace v ČR bude možné sledovat vývoj stigmatizace v ČR v čase, což může poskytnout cenný vhled do této problematiky. Tyto výsledky mohou sloužit po provedení destigmatizačních kampaní k evaluaci jejich efektivity. Z metodologického hlediska je hlavním přínosem překlad a adaptace škály MAKS měřící úroveň znalostí spojených s duševním onemocněním do českého prostředí, díky čemuž se rozšířil rejstřík nástrojů měřících stigma vůči osobám s duševním onemocněním. Zároveň je také přínosné identifikování vnitřní konzistence jednotlivých škál. Z analytického hlediska je pak přínosem to, že k identifikaci prediktorů byla využita vícenásobná lineární regresní analýza, která dokáže kontrolovat vliv ostatních prediktorů a mnohem přesněji, je pak možné určit sílu vlivu prediktoru, což není možné na základě korelační analýzy, kterou byla v ČR data k tomuto tématu analyzována dříve (Winkler et al. 2014).

73 60 7. Závěr Tato diplomová práce se zabývala stigmatizací osob s duševním onemocněním v České republice. Stigmatizace těchto osob má významné dopady na jejich kvalitu života, a proto je nutné získat detailnější znalosti tohoto fenoménu, aby bylo možné tyto dopady redukovat. V zahraničí je již výzkum stigma u osob s duševním onemocněním etablovaný, nicméně v České republice je teprve ve svých začátcích. Analytickým rámcem byla zvolena Thornicroftova (2006) konceptualizace stigma, který jej chápe jako nedostatky ve znalostech (např. víra v mýty o osobách s duševním onemocněním), postojích (předsudky) a jednání (diskriminace). Právě z tohoto důvodu jsou v analytické části práce využity výzkumné nástroje měřící tyto aspekty. Statistická analýza je založena na čtyřech datových souborech, přičemž jeden ze souborů vznikl v rámci dotazníkového šetření realizovaného pro tuto diplomovou práci. Jedním z cílů práce bylo identifikovat prevalenci stigmatizace osob s duševním onemocněním v české společnosti. Z výsledků je zřejmé, že stigmatizace těchto osob v České republice existuje, ale nedosahuje extrémních hodnot. Nejvyšší je v oblasti jednání, nejnižší pak v oblasti znalostí. Nicméně analýza vývoje sociální distance vůči osobám s duševním onemocněním naznačuje, že sociální distance vůči této skupině se na rozdíl od distance vůči jiným skupinám zvyšuje v čase. Stěžejním cílem pak bylo určení toho, jaké jsou sociodemografické prediktory stigmatizace vůči osobám s duševním onemocněním a jaký na ni mají vliv. Pomocí vícenásobné lineární regrese byly určeny prediktory pro každý ze tří aspektů stigmatizace. Ukázalo se, že vyšší míra stigma u znalostí a postojů je asociována s mužským pohlavím, nižším vzděláním a menší velikostí místa bydliště. Vyšší míra stigmatizace u jednání je spojena s vyšším věkem, příslušností k vybraným krajům a s počtem prostředí, ve kterých se člověk setkává s osobou s duševním onemocněním. Nicméně je nutné podotknout, že jednotlivé vztahy jsou spíše slabší. Výsledky jsou i přesto přínosné, jelikož ukazují, na které skupiny obyvatel by měly být cíleny intervence snižující úroveň stigma. Z práce vyplývá několik nových témat pro výzkum stigmatizace osob s duševním onemocněním v ČR. Z výzkumného hlediska by bylo vhodné, aby se další výzkum v této oblasti zaměřil zejména na vliv jiných než sociodemografických

74 61 proměnných na jednotlivé elementy stigmatizace (problémy znalostí, postojů a jednání). Ukazuje se totiž, že sociodemografické charakteristiky nejsou jedinou skupinou proměnných, které tento jev ovlivňují. Do každého výzkumu zaměřujícího se na tento druh stigma, by měly být zařazeny otázky na předchozí kontakt respondenta s osobou s duševním onemocněním, jelikož jeho vliv se jeví na základě výsledků i literatury jako zásadní. V rámci tohoto záměru by pak bylo nejvhodnější realizovat jedno šetření, které se bude zaměřovat na všechny aspekty stigmatizace. Zároveň by pro výzkum stigmatizace bylo potřebné uskutečnit výzkumné šetření zaměřující se na důvody stigmatizace v ČR, jelikož tyto výsledky by mohly být také velmi cenné z hlediska budoucích destigmatizačních kampaní. Nejvhodnějším způsobem by byla aplikace mixed method přístupu, kdy by byly využity metody sběru dat kvantitativního i kvalitativní charakteru, jelikož se ukazuje, že tento přístup může přinést hlubší poznání zkoumané problematiky (Jeřábek 2005). Kvantitativní analýzu by mohly například doplnit Focus Groups nebo hloubkové rozhovory. Vzhledem k tomu, že stigmatizace osob s duševním onemocněním v české společnosti existuje a má narůstající tendenci, je nutné věnovat tomuto problému pozornost. Lze předpokládat, že s narůstajícím podílem lidí s vyšším vzděláním by mohlo dojít ke snížení stigmatizace. Nicméně největší efekt, se dá očekávat, pokud dojde k propojení světa osob s duševním onemocněním a většinové populace. K takovému propojení by mělo dojít díky reformě psychiatrické péče, která klade důraz na komunitní péči, místo péče institucionální. Pokud by došlo k redukci stigma vůči osobám s duševním onemocněním v populaci, dojde pravděpodobně také ke zvýšení kvality života a zdraví těchto osob i ke snížení společenských nákladů.

75 62 8. Summary This diploma thesis investigated stigmatization of people with mental illness in the Czech Republic. Stigmatization of these people has significant impact on quality of their lives. Therefore, it is necessary to obtain more detailed knowledge of this phenomenon in order to be able to reduce the negative impacts. Stigma research is well established abroad, but rather undeveloped in the Czech Republic. Thornicrofts (2006) conceptualization of stigma, which defines stigma as problems in knowledge (i. e. believing in myths about people with mental illness), attitudes (prejudice) and behavior (discrimination), was chosen as analytical framework. This is the very reason why tools measuring these aspects are employed in the analytical part of this paper. Statistical analysis is based on four datasets, where one of these datasets was obtained based on survey that was done for purpose of this paper. One of the goals of this thesis was to analyze prevalence of stigmatization of people with mental illness in the Czech society. Results imply that stigmatization of such people is present in the Czech Republic, but does not reach extreme values. The highest level of stigmatization is in behavior, the lowest in knowledge. However, analysis of the evolution of social distance related to people with mental illness suggests that the social distance is increasing in time as opposed to social distance related to other groups of people. One of the main goals was to determine what the sociodemographic predictors of stigmatization towards people with mental illness are and how these predictors affect stigmatization. Predictors for all three aspects of stigmatization were obtained using the multivariate linear regression analysis. Results showed that higher level of stigmatization regarding knowledge and attitudes is associated with males, lower education and smaller size of residence. Higher level of stigmatization regarding behavior is associated to higher age, particular regions and with number of environments in which people connect with person with mental illness. However, it needs to be pointed out that these relationships are rather weak. Nevertheless, presented results are beneficial because they show which groups of inhabitants should be targeted by interventions focused on lowering the level of stigmatization.

76 63 This paper shows multiple new topics for future research focused on stigmatization of people with mental illness in the Czech Republic. Future research should focus on the effects of different than socio-demographic variables on the individual elements of stigmatization (problems in knowledge, attitudes and behavior), since evidence shows that socio-demographic variables are not the only factor that affects levels of stigmatization. Every research focused on this type of stigma should include variables on previous contact with people with mental illness since this characteristic is crucial for level of stigma as show my results and literature. The most fitting approach would be to conduct a survey that would address all aspects of stigmatization. Also, it would be necessary to realize survey focused on the reasons behind the presence of stigmatization in the Czech Republic, since such research might be beneficial when designing de-stigmatization campaigns. The best way would be to apply mixed method approach, which combines both qualitative and quantitative methods of data collection, since evidence shows that this method might provide more detailed insight into inspected topic (Jeřábek 2005). Quantitative analysis could be enriched by Focus Groups or in-depth interviews. In light of the fact that stigma toward people with mental illness is present in Czech society and is increasing in time, it is necessary to focus on this topic. It is reasonable to assume that with increasing share of people with higher knowledge, stigma could be lowered. However the biggest effect could be expected, if people from major social group have more contacts with people with mental illness. Increase contact is expected to happen after implementing new reform of psychiatric care which is based on community care, rather than institutional care. If mental health related stigma is reduced in population, it is likely that quality of life and health of people with mental illness will improve and also social cost of mental illness will decrease.

77 64 Seznam zkratek β CAMI CAPI CATI CMHI CVVM ČR MAKS N OMI p RIBS SE WHO Beta koeficient Community AttitudesToward the Mentally III Computer assisted personal interview Computer assisted telephone interview Community Mental Health Ideology Centrum pro výzkum veřejného mínění Česká republika Mental Health Knowledge Schedule počet respondentů Opinions about Mental Illness p-hodnota Reported and Intended Behaviour Scale standardní chyba World Health Organization

78 65 Seznam příloh Příloha č. 1: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály MAKS Příloha č. 2: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály CAMI Příloha č. 3: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály RIBS Příloha č. 4: MAKS skór a korelační koeficienty potenciálních prediktorů Příloha č. 5: CAMI skór a korelační koeficienty potenciálních prediktorů Příloha č. 6: RIBS skór a korelační koeficienty potenciálních prediktorů

79 66 Přílohy Příloha č. 1: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály MAKS Zdroj: vlastní výzkum, vlastní zpracování

80 67 Příloha č. 2: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály CAMI Zdroj: Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2014), vlastní zpracování

81 68 Příloha č. 3: Procentuální vyjádření odpovědí na položky škály RIBS Zdroj: Výzkum názorů a postojů občanů ČR k problematice zdravotnictví a zdravého způsobu života (2013), vlastní zpracování Příloha č. 4: MAKS skór a korelační koeficienty potenciálních prediktorů N Pearsonův P - hodnota korelační koeficient Věk 525-0,066 0,132 Pohlaví 525,111 * 0,011 Vzdělání Základní 525 -,091 * 0,037 Středoškolské bez maturity 525 -,181 ** 0,000 Středoškolské s maturitou 525,129 ** 0,003 Vysokoškolské 525,144 ** 0,001 Kraj Praha 525,122 ** 0,005 Středočeský 525-0,069 0,116 Jihočeský 525 0,020 0,643 Plzeňský 525-0,048 0,277 Karlovarský 525-0,058 0,185 Ústecký 525-0,023 0,598 Liberecký 525-0,026 0,547 Královehradecký 525 0,029 0,511 Pardubický 525-0,004 0,924 Vysočina 525-0,028 0,515 Jihomoravský 525 0,028 0,518 Olomoucký 525-0,033 0,450 Zlínský 525 0,038 0,384 Moravskoslezský 525 0,000 0,998 Velikost místa bydliště Do 1000 obyvatel 525-0,032 0, až obyvatel 525-0,043 0, až obyvatel 525-0,069 0, až obyvatel 525-0,006 0,891 Více než obyvatel 525,139 ** 0,001 Pozn.: Ordinální a nominální proměnné jsou překódované jako dichotomické proměnné. Zdroj: vlastní výzkum, vlastní zpracování