MASARYKOVA UNIVERZITA. Fakulta sportovních studií. Katedra podpory zdraví. Plochá noha - možnosti jejího ovlivnění vyrovnávacími cvičeními

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Plochá noha - možnosti jejího ovlivnění vyrovnávacími cvičeními Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lenka Beránková, Ph.D. Vypracovala: Anna Vagenknechtová Regenerace a výživa ve sportu Brno, 2010

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma Plochá noha - možnosti jejího ovlivnění vyrovnávacími cvičeními vypracovala samostatně a na základě literatury a pramenů uvedených v použitých zdrojích. Souhlasím, aby tato práce byla uložena v knihovně Masarykovy univerzity a zpřístupněna ke studijním účelům. V Brně dne 26. listopadu 2010 podpis

3 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Lence Beránkové, Ph.D. za odbornou pomoc a připomínky, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce.

4 Obsah ÚVOD ČÁST OBECNÁ Anatomie a kineziologie akrální oblasti dolní končetiny Nožní klenba Podélné klenutí Příčné klenutí Celkový model nožní klenby Otisk chodidla Plochá noha (pes planus) Vyšetření nohy, diagnostika Příčiny plochých nohou Dětská plochá noha pes planus, planovalgus Charakteristika onemocnění Klinický obraz Klasifikace Diagnostika Terapie Prevence Příčně plochá noha Získaná plochá noha dospělých Charakteristika onemocnění Klasifikace Terapie Prevence ČÁST SPECIÁLNÍ Možnosti terapie ploché nohy Návrh postupu individuální terapie Příklad skupinové cvičební jednotky ZÁVĚR... 34

5 Seznam použitých zdrojů Resumé... 38

6 ÚVOD V moderní medicíně je stále více zdůrazňován význam zdravé nohy pro správnou funkci celého pohybového aparátu. Právě nohy jsou rozhodujícím článkem v systému posturální stabilizace a lokomoce. Zajištění funkční schopnosti chodidla je podmíněno pružností klenby podélné i příčné, tlakovou distribucí zátěže, kvalitou odvalu a odrazu. Přestože nohy patří k nejzatíženějším částem našeho těla, bohužel bývají zanedbávány a opomíjeny dokud nezačnou bolet. Poměrně častou deformitou je plochá noha, která může vznikat v každém věku a vede k obtížím, které snižují schopnost snášet především statické zatížení. Problematika se týká více oborů, zejména ortopedie, fyzioterapie a zdravotní tělesné výchovy. Léčebně - preventivní postup u plochých nohou může zahrnovat kromě vhodného obouvání a protetického ošetření ortopedickými vložkami, denního režimu (redukce váhy, péče o nohy) především aktivní cvičení svalů, které nožní klenbu podchycují. Jako doplněk terapie pak lze využít prostředky fyzikální terapie, taping, případně vhodnou pohybovou aktivitu (např. plavání, ). Tato bakalářská práce je teoreticky zaměřena a má dvě části, obecnou a speciální. V obecné části je podán stručný popis anatomie a kineziologie nohy, se zaměřením na nožní klenbu. Dále tato část informuje o ploché noze, je zde popsána charakteristika onemocnění, příčiny, diagnostika, klasifikace, klinický obraz, léčba a prevence. Samostatné kapitoly jsou věnovány flexibilní dětské ploché noze a ploché noze dospělých způsobené svalovou dysbalancí, protože se s nimi v praxi setkáváme nejčastěji. Speciální část práce podrobněji rozebírá možnosti léčby a vhodné fyzioterapeutické postupy. Je zde uveden návrh postupu vlastní ucelené terapie plochonoží pomocí fotografií. Cvičební prvky lze využít i v rámci prevence. Na závěr je zařazen návrh skupinové cvičební jednotky. 6

7 Cílem této bakalářské práce je podat literární přehled zkoumané problematiky, informovat o léčebně - preventivním postupu u ploché nohy a sestavit návrh cvičební jednotky pro jednotlivce i pro skupinu. Záměrem je také seznámení s prvky psychomotoriky a senzomotoriky využitelné při tomto cvičení. Z práce se mohou inspirovat jak učitelé, tak žáci. A pro svoji srozumitelnost i široká veřejnost. 7

8 1 ČÁST OBECNÁ 1.1 Anatomie a kineziologie akrální oblasti dolní končetiny Z anatomického hlediska označujeme nohu jako část končetiny pod hlezenním kloubem. Skládá se z 26 kostí, z toho 7 tarzálních (talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum, I. II. III. ossa cuneiformia), 5 metatarzů a 14 falang. (Véle, 2006) Noha plní funkci statickou (je oporou vzpřímeného těla), dynamickou (nezbytná pro chůzi a běh) a adaptační (tlumení nárazů, přizpůsobení nohy povrchu podložky apod.) ( Noha zprostředkuje styk těla s terénem, je schopna aktivně uchopovat terénní nerovnosti a tím zajišťovat potřebnou oporu pro lokomoci. Opírá se o zem v podobě trojnožky na patě, na metatarzu palce a metatarzu pátého prstce. Noha tlumí i mechanické rázy, které vznikají při lokomoci a přenášejí se mechanicky na vyšší segmenty, kde jsou dále tlumeny pružnou páteří. Kontakt nohy s podložkou začíná dopadem na patu. Při odvíjení nohy se zátěž přesouvá přes zevní okraj nohy (v supinaci) a po příčné klenbě (do pronace) až na metatarz palce. Vnitřní svaly nohy se aktivují při adaptaci na terén, jehož nerovnosti proprioceptivně i taktilně vnímají. (Lewit, 2003; Véle, 2006) Dobře vytvořená klenba nožní také zabraňuje stlačení cév v plosce nohy a umožňuje volný odtok žilní krve, zabraňuje i bolestivému stlačení nervových vláken. (Doskočil, 1995) Při zatížení se pružností klenby prodlužuje chodidlo až o 1,5 cm. Nejstabilnější postoj je při lehkém vytočení špičky chodidel od sebe stupňů, zatím co chůze se špičkami od sebe nad 30 stupňů vede k přetížení nohy a "oploštění" klenby nožní. ( 8

9 1.1.1 Nožní klenba Kostra nohy vytváří dvojí vyklenutí podélné a příčné (viz obr.1). Obr. 1 Podélná a příčná klenba nohy (schéma) (Gross, a kol., 2005) Klenba nožní má tři složky, na kterých je závislá: 1.) kostní složku tvořenou kostmi nohy, jejich tvarem a uspořádáním 2.) vazivovou složku (pasivní) tvořenou ligamentózním aparátem 3.) svalovou složku (aktivní) úloha při dynamické zatížení nohy Podélné klenutí Podélné klenutí je tvořeno dvěma oblouky mediálním (vnitřním) a laterálním (zevním). Mediální oblouk vede od talu (kost hlezenní) přes os naviculare (kost loďkovitá), ossa cuneiformia (kosti klínovité) k 1. až 3. paprsku. Laterální oblouk je nižší, méně vyznačený od kalkanea (kost patní), přes os cuboideum (kost krychlová) a 4. a 5.paprsek. Na jeho udržování se podílejí vazy plantární strany nohy, orientované podélně, z nichž největší význam má ligamentum plantare longum. Svaly udržující podélné vyklenutí nohy jdou longitudinálně chodidlem a chovají se vůči klenbě jako tětiva luku. Důležitou roli hraje m. tibialis posterior (svým průběhem podchycuje nejvyšší místo oblouku v místě fibrocartilago navicularis), flexory prstů tj. m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus 9

10 a povrchově probíhající krátké svaly planty. Dále povrchová aponeurosis plantaris a šlašitý třmen pod chodidlem, pomocí něhož tibiální okraj nohy táhne vzhůru m. tibialis anterior (Čihák, 2001; Doskočil, 1995) Příčné klenutí Příčné klenutí nohy je podmíněno tvarem a uspořádáním zvláště ossa cuneiformia (kosti klínovité) a os cuboideum (kost krychlová). Vrchol oblouku je v úrovni Lisfrankova kloubu. Na jeho úpravě se podílí zejména poloha dvou hlavních paprsků nohy stojících v tarsálním úseku v různé výšce od podložky. Na udržení příčného vyklenutí se účastní napříč probíhající systémy vazů na plantární straně a šlašitý třmen, jímž ji společně podchycují m. tibialis anterior a m. peroneus longus (který jde z laterální strany pod plantu, napříč plantou a upíná se stejně jako m. tibialis anterior a příčným tahem pod plantou udržuje klenbu příčnou). Důležitý je také m.adductor hallucis. (Čihák, 2001; Doskočil, 1995) Obr. 2 Mechanismy udržující klenbu nohy (Čihák, 2001) modře - působící zatížení nohy červeně - výslednice tahů svalů bérce zeleně - ligamenta nohy pomáhající udržovat klenby černě - směry tahů svalů: 1 musculus tibialis anterior 2 musculus tibialis postcrior 3 musculus flexor hallucis longus a m. flexor digitorum longus 4 musculus peroneus longus 5 musculus peroneus brevis 10

11 Celkový model nožní klenby Tři hlavní oblouky ohraničující celou klenbu (mediální, laterální a přední) se sbíhají do tří pilířů opírajících se o podložku v místě hlavičky I. metatarzu, hlavičky V. metatarzu a patní kosti. Tento statický tripodní model nožní klenby je některými autory považován za překonaný a je akceptován pouze při anatomickém popisu z důvodu obecné srozumitelnosti. Z funkčního dynamického hlediska je vhodnější přirovnání nožní klenby ke střeše (nebo štaflím), kde jsou krokve udržovány v požadovaném postavení kleštinami. Tento model lépe demonstruje schopnost nohy odolávat dynamickým změnám při měnícím se zatížení během chůze či kontrole polohy těžiště těla při stoji. (Vařeka, 2003) Integrita klenby je závislá na konfiguraci kostí a kloubů nohy a na napětí vazů, které navzájem jednotlivé elementy spojují. Dosti rozdílné jsou názory různých autorů na význam svalů. Např. dle Čiháka (2001) vazy samotné klenbu nohy udržet nestačí, a proto je zapotřebí svalů a jejich dynamické funkce, která udržuje klenbu i v závislosti na pohybu, chůzi apod. Při únavě zúčastněných svalů je tendence k poklesu klenby větší. Dle Véleho (2006) také mají vnější svaly nohy vliv kromě udržování stabilní polohy ve vzpřímeném stoji i na udržení nožní klenby vestoje a slouží k odvíjení chodidla při chůzi. Delším stáním se nožní klenba snižuje pro izometrickou aktivitu těchto svalů, naopak chůze má příznivý vliv na udržení nožní klenby. Význam tahů i klidového tonusu svalů pro udržení klenby je nejlépe dokumentován případy, kdy při porušení inervace příslušných svalů se klenba nožní rychle hroutí (např. při poruše nervus peroneus superficialis). (Doskočil, 1995) V souhrnu lze říci, že na udržení integrity nožní klenby se podílejí všechny tři (resp. čtyři) hlavní faktory, kterými jsou kosti, vazy a svaly, jejichž činnost je řízena centrálním nervovým systémem. (Vařeka, 2003) 11

12 Otisk chodidla Nášlapná plocha chodidla závisí na tvaru obou klenutí nohy. Noha se dotýká podložky v souvislé ploše jen na zevní straně. Oslabení svalů a uvolnění (protažení) vazů udržujících nožní klenbu má za následek pokles mediální strany nohy a z toho plynoucí změnu (rozšíření) nášlapné plochy (viz obr. 3), jakož i změněné napětí vazů a svalů. Pokles klenby je proto doprovázen obtížemi a bolestmi nohy a svalů udržujících klenbu nohy při chůzi a při stoji. Vzniká tzv. plochá noha, pes planus. Pro plochou nohu je také charakteristický pokles vnitřního kotníku směrem k podložce a s tím spojené vyvrácení patní kosti tak, že osa paty (namísto aby stála vertikálně) ubíhá stranou (Čihák, 2001) Obr. 3 Otisky levého chodidla při různé výšce nožní klenby (Čihák, 2001) 1 vysoce vyklenutá noha (pes cavus), za hranicí normálu 2 zvýšené vyklenutí nohy 3 normální noha 4 plochá noha (pes planus) 5 těžký stupeň ploché nohy, spojený s poklesem vnitřního kotníku a s přivrácením vnitřního okraje nohy k podložce (pes planovalgus) 12

13 1.2 Plochá noha (pes planus) Plochá noha (pes planus) je popisný termín, označující snížení, eventuelně vymizení podélné klenby nožní Vyšetření nohy, diagnostika Základem je podiatrické vyšetření odborným lékařem, které zahrnuje rozbor individuálních obtíží, vyšetření nohou, stoje i chůze. Stanovení diagnózy je jednoduché z klinického vyšetření. Podle charakteru obtíží může být navrženo speciální přístrojové vyšetření se zaměřením na hodnocení bodových tlaků na chodidlech ve stoji i při chůzi, případně analýza digitálního záznamu chůze a běhu. Návazně je někdy nutné vyšetření rentgenové, nejlépe na snímcích ve stoje, při kterém lze hodnotit tvar kostí, poúrazové stavy, míru zatížení a stav kloubů, rozvoj osteoartrózy apod. ( Aspekce ve stoji Pohledem se sleduje zabarvení kůže, otlaky, otoky, viditelné deformity. Hodnotí se osové postavení pat a Achillových šlach, kotníku apod., zjišťuje se eventuelní asymetrie. Plochá noha je na vnitřní straně zborcená, mediální kotník se vyklenuje dovnitř, Achillova šlacha je konvexní a paty jsou ve zvýšeně valgózním postavení. (Dungl, 2005) Aspekce při chůzi Sleduje se odvíjení nohy od podložky, zda je chůze špičkami dovnitř nebo ven, zda je možná chůze na špičkách a na patách, zda je krok stejně dlouhý. Z funkčního hlediska je rozhodující pevnost, tj. zda se klenba během chůze propadá, nebo drží. I relativně plochá noha (popř. po rehabilitaci) může držet, zatímco zdánlivě normální se může propadat. (Hujová, 2007; Lewit, 2003) Palpace U správně klenuté nohy lze ve stoji zasunout ukazovák pod klenbu. U ploché nohy toto nelze a srovnává se nález na obou stranách. (Tichý, 2000) 13

14 Test odlišující flexibilní a rigidní plochou nohu: Za normální situace vidíme zakřivení podélné klenby vestoje i vsedě. Jestliže ve stoje podélná klenba mizí, ale vsedě ji můžeme pozorovat, mluvíme o flexibilní ploché noze. Jestliže se podélná klenba neobjeví ve stoje ani vsedě, nazýváme ji rigid ní plochá noha. (Gross, 2005) Dále se provádí i extenční test palce - pacient při vyšetření stojí lehce rozkročen, pasivní extenze palce vede normálně ke zvýšení vnitřní části podélné klenby a k zevní rotaci tibie, pokud k tomuto nedojde test je negativní. (Dungl, 2005) Plantografie / podografie (přístroj plantograf / podograf) objektivní metoda určování stavu chodidel, výhodou je její jednoduchost a malá finanční náročnost, a je tedy dotupná pro preventivní péči ve školách, školkách, zdravotnických zařízeních, atd. Na jejím základě se získává 2D snímek povrchu chodidla plantogram / podogram, který vyhodnotí lékař. (Novotná, 2000; Urban, 2000) Počítačová pedobarografie Jedná se o vyšetření bodových tlaků plosky při stoji (statická pbg.) i chůzi (dynamická pbg.) na tensomotorické desce. Vyšetření analyzuje graficky zatížení různých partií chodidla při došlapu, přenosu váhy i odvíjení chodidla do další pohybové fáze kroku (viz obr.4). Výsledky se pak využívají při návrhu individuálních úprav stélek v obuvi. ( Obr. 4 Pedobarografie 14

15 1.2.2 Příčiny plochých nohou - dělíme na vrozené a získané (Dungl, 1989) a) Vrozeně plochá noha - rigidní: vrozený strmý talus, koalice tarzálních kostí - flexibilní: pes calcaneovalgus, pes valgus při kontraktuře m. triceps surae b) Získaná plochá noha - způsobená chabostí vazů: familiární flexibilní pes planovalgus (= flexibilní dětská plochá noha), součást generalizovaných syndromů (např. morbus Down) - způsobená svalovou slabostí a dysbalancí: myopatická plochá noha, poranění periferních nervů, afekce míchy - poliomyelitis anterior, myelodysplazie, Dětská mozková obrna - spastická či hypotonická forma - artritická plochá noha: zánětlivá postižení kloubů nohy při revmatoidní artritidě, traumatická artritida - plochá noha z kontraktur: myostatická kontraktura peroneálních svalů, získaná kontraktura m. triceps surae V praxi se nejčastěji setkáváme s flexibilní dětskou plochou nohou. U dospělých je nejběžnější plochá noha způsobená svalovou dysbalancí. Proto se v následujícíh kapitolách zaměříme na tyto dva typy podrobněji Dětská plochá noha pes planus, planovalgus Charakteristika onemocnění Pod tímto pojmem rozumíme deformitu nohy v růstovém věku, kdy dojde k oploštění mediální klenby a pata stojí ve zvýšeně valgózním postavení. Dětské plochonoží se skládá z pěti komponent: 1. valgózní postavení paty 2. vnitřní rotace osy hlezenního kloubu 15

16 3. poklesnutí talu plantárně a mediálně 4. abdukce předonoží 5. v počáteční fázi supinace a dále pronace prvního paprsku Tyto komponenty se projevují v různě velkém zastoupení v individuálních formách, např. každé vybočení paty není spojeno se stejně velkým poklesem podélné klenby. Podélná kostně podmíněná klenba je založena již při narození, ale je v kojeneckém věku vyplněna tukovým polštářem. Stává se zřetelnou ve druhém roce života. U otisků nohou je v této věkové kategorii možno zjistit přibývající mediokonkávní vyklenutí. Chybění tohoto mediálního vyklenutí nebo dokonce konvexitu v této krajině v předškolním věku je nutné hodnotit jako patologický nález. Zadní část nohy je u kojenců v lehké varozitě často ještě se supinovaným předonožím. S vyrovnáním stoje na dvou nohou na přechodu prvního a druhého věku dochází k postupné pronaci předonoží a valgizaci paty. Jako patologický nález je hodnocena valgozita pat 20 a větší v předškolním věku a samozřejmě i později. (Adamec, 2005; Dungl, 1989) Důležitým kritériem je funkční nález. Jestliže dítě zvládá chůzi po špičkách i po patách, v inverzi i everzi nohy bez obtíží, nemá-li jiné klinické obtíže, bolest ani únavnost nohou a není valgozita paty, nejde o plochou nohu. (Kubát, 1987) Většina autorů vidí v aktivním vytvoření klenby při stoji na špičkách kritérium pro normální nohu. Oslabené nebo chybějící vyklenutí ve stoji na špičkách hodnotí jako patologický stav a diagnostiku doplňují o rentgenové vyšetření. (Medek, 2003) Kompenzační mechanismus dětské nohy před přetížením je v první fázi chůze špičkami dovnitř, kdy je předonoží v abdukci a mediální paprsek je v supinaci. S trváním plochonoží se vyvíjí tzv. myostatická kontraktura m.triceps surae, patní kost je skloněna do plantiflexe, valgozita nohy je v zátěži zvětšována, dítě ztrácí schopnost chránit nohu chůzí špičkami dovnitř. Noha zůstává až do vývoje sekundárních anatomických změn flexibilní, v odlehčení má opět normální tvar. (Dungl, 1989) 16

17 Plochost pouze jedné nohy výrazně naruší statiku celé postavy, dolní končetina je kratší, to se projeví sešikmením pánve a vybočením páteře do strany (skoliózou, či skoliotickým držením). (Tichý, 2000) Klinický obraz Flexibilní plochá noha je asymptomatická a rodiče přicházejí s dítětem k ortopedickému vyšetření z obavy z tvaru nohy a pro deformaci obuvi (při asymetrickém sešlapání je nutno vyloučit i jiné příčiny např. nestejnou délku končetin). Obézní starší děti s plochovbočenou nohou mohou mít po delším stání bolesti na mediálním okraji nohy, snadno se unaví, bolesti se mohou šířit na přední plochu bérce. Je-li vyvinuta myostatická kontraktura m. triceps surae, mohou se po zátěži objevit bolesti lýtka. Nevhodná obuv a nadměrná zátěž vedou k akcentaci obtíží. Delší pobyt na lůžku při celkových onemocněních zvětšuje chabost vazů, přetížení v rekonvalescenci vede ke zvětšení pronace nohy. (Dungl, 1989) Klasifikace V literatuře je plochá noha dělena podle různých typických vlastností vždy na několik stupňů plochosti, nejčastěji na tři (ale i více). Podle Dungla (1989) se z nálezu na plantogramu rozděluje do tří stupňů podle závažnosti. U prvního stupně je podélná klenby pokleslá, ale ještě stále patrná. Ve druhém stupni mizí podélná klenba v zatížení. Ve třetím je mediální okraj nohy konvexní prominencí pokleslé hlezenní kosti. Hodnotí se i tlaková distribuce předonoží, u normální nohy je tlak rovnoměrně rozložen na všechny hlavičky metatarzů, u plochovbočené pronované nohy dochází k přetížení prvního paprsku Diagnostika Diagnozu stanoví lékař zpravidla z klinického vyšetření dítěte a zhodnocení plantogramu. Rentgenový snímek nohy indikuje až při výraznějších obtížích pacienta či z diagnostických rozpaků. (Adamec, 2005) 17

18 Terapie Většina dětských flexibilních plochonoží se upraví spontánně růstem, jak ubývá hypermobility vyzráváním vaziva. U zbývajících nohou je léčení většinou konzervativní a má být zahájeno nejdříve po třetím roce života. U plochonoží 1. a 2.stupně se doporučuje chodit co nejvíce naboso po přírodním terénu (tráva, písek, oblázky). Bosá noha reaguje na kontakt s přírodním terénem dynamickou akcí všech svalů kontrolujících nohu. U plochovbočených nohou 3. stupně jsou lékařem indikovány ortopedické pomůcky. Korigované postavení zajistí kvalitní vložky (případně speciální upravená obuv) s mediální podporou klenby a především laterální zarážkou paty zhotovené podle odlitku. Účinná vložka musí udržet patu při došlápnutí v korigovaném inverzním postavení, přitom předonoží musí mít v botě dostatek místa. Prosté obrysové vložky jsou zcela neúčinné a jejich paušální předepisování je podle četných autorů spíše škodlivé. Veškerou terapii včetně předpisu vložek vede ortoped, který by měl dítě kontrolovat v 6-ti měsíčních intervalech. (Adamec, 2005; Dungl, 1989) Správný tvar a funkci nohy nezajistí pouze pasivní ortopedická pomůcka, ale pravidelné dlouhodobé aktivní cílené cvičení krátkých svalů nohy. (Jančová, 1987; Kubát, 1987; Sergej, 1992) Operační léčení dětské ploché nohy je indikováno při bolestech a únavě nohy, znemožňující běžnou aktivitu, a to zcela výjimečně a až po vyčerpání konzervativních způsobů léčení u starších dětí. (Dungl, 1989; Kubát, 1987) Prevence Rodiče si kolikrát ani neuvědomují, jakých chyb se dopouštějí, když dítě nesprávně obouvají, oblékají, omezují v pohybu, apod. Také pokud netrpělivě staví batole předčasně, kladou na nohy neúměrné nároky a klenby klesají. Dítě nenutíme, aby se s dopomocí postavilo, vyčkáme, až se postaví samo (až do 18. měsíce věku). Jakmile začne dítě samo chodit, obouváme jej do pevné obuvi, ve které je zejména dobře fixovaná pata. Měkké bačkůrky nejsou vhodné na trvalé nošení. Obuv by měla být dostatečně volná pro pohyb prstů a delší než chodidlo o 18

19 1-2 cm. Na formování vyvíjející se nohy dítěte má blahodárný vliv chůze naboso po nerovném terénu (písek, tráva, drsný koberec, apod.). Dospívající organizmus by neměl být přetěžovaný dlouhým stáním, únavnou chůzí a nošením těžkých břemen. Vhodná je všestranná pohybová činnost, ze sportů plavání, gymnastika, lehká atletika a cyklistika. (Sergej, 1992) Příčně plochá noha Příčně plochá noha se objevuje spíše u dospívajících dívek, je charakterizována rozšířením přední části nohy a ztrátou příčné klenby. Příčinou je kromě dědičné dispozice časné nošení vysokých podpatků a z toho plynoucí přetížení přední části nohy. Terapie spočívá v gymnastice posilující krátké svaly nohy, v nošení zdravotních sandálů a v podepření příčné klenby srdíčkem usazeným pod hlavičkami metatarzů. (Kubát, 1992) Získaná plochá noha dospělých Charakteristika onemocnění Jde o statickou deformitu nohy, která může vznikat v každém věku po ukončení kostního růstu komplexním působením různých faktorů, z nichž nejvýznamnější úlohu má dlouhodobé přetížení. Jistá část dětských plochovbočených nohou přechází do dospělého věku, získaná plochá noha se však vyvíjí na noze původně normální. Ke vzniku přispívá zvýšená profesionální zátěž (např. dlouhodobé stání v zaměstnání), zdvihání a nošení těžkých břemen, nemožnost pravidelného odpočinku, trvalé nošení nevhodné obuvi, některé silové sporty. Významným faktorem je tělesná nadváha. Svaly jsou během cyklu chůze u ploché nohy namáhány více než u nohy zdravé, což vede k rychlejší únavě, žilnímu městnání a zvýšené potivosti nohou. Zhoršená tkáňová trofika vede k další ztrátě pevnosti vaziva s urychlením poklesu podélné klenby a rozšířením předonoží. (Dungl, 1989) 19

20 Obtíže, které plochá noha způsobuje, se nejdříve projeví únavností až bolestmi v subtalárním kloubu, ale i bolestmi v bércích a křečemi v lýtkách, objevují se statické otoky. Plochá noha je často kombinována s varixy dolních končetin, což jen zhoršuje potíže. Objevují se bolestivé otlaky na plosce nohy. (Medek, 2003) Protože nedochází k dobrému odvíjení nohy od podložky, otřesy při chůzi se netlumí, ale přenáší se do vyšších etáží a mohou způsobit různé bolesti kolenních kloubů, kyčelních kloubů, zad, hlavy, a další problémy jako např. skoliózu, apod. (Doskočil, 1995) Klasifikace Dungl (1989) dělí ploché nohy podle obtíží a velikosti deformity do čtyř stupňů: První stupeň noha přetížená, unavená, její tvar je ještě zachován, ale po delší námaze dochází k pocitu únavy až bolesti, v noci se mohou objevit křeče v lýtku. Druhý stupeň pokles podélného oblouku při zatížení, v odlehčení se klenba opět objevuje. Třetí stupeň nožní klenba zůstává trvale oploštěna, ale lze ji pasivně zformovat do normálního tvaru, bolesti jsou poměrně malé. Čtvrtý stupeň fixovaná deformita, pata je valgózní, předonoží v pronaci s přetížením mediálního paprsku, vnitřní okraj nohy je konvexní, palec je tlačen do valgózního postavení (hallux valgus) Terapie Volné deformity se korigují ortopedickými vložkami s mediálním vyvýšením. U fixovaných deformit se zhotovuje speciální obuv podle individuálního tvaru nohy. (Dungl, 1989) U pacientů s plochonožím je indikována rehabilitace. Ovlivnění těchto obtíží je možné několika fyzioterapeutickými přístupy, které jsou rozebrány ve speciální části. 20

21 Prevence Významnou úlohu pro správnou funkci lidské nohy má obuv. Základním požadavkem na zdravotně nezávadnou obuv je, aby se přizpůsobila tvaru lidské nohy, a nikoli naopak, aby noha byla ovlivňována sice módní, avšak nikoli nezávadnou obuví. Především jde o stavbu boty se správně zhotovenou stélkou, na středním podpatku (vysoké podpatky nejsou vhodné na trvalé nošení i vedou ke vzniku ploché nohy, podporují flekční postavení kolen a kyčlí, hyperlordózu bederní a vyvolávají i bolesti v zádech) s volnou prostornou špicí, s pevným opatkem. Pro správnou funkci nohy je důležitá stabilita, aby noha byla ve správném postavení a pevná v bočném i předo-zadním směru. Materiál by měl být lehký a poddajný. Nosit obuv podle účelu, ke kterému byla vyrobena. ( Dalším důležitým faktorem v předcházení vzniku plochonoží je pravidelné denní cvičení pro posílení svalstva nohou, které je rozebráno v následující kapitole. V denním režimu se doporučuje střídat zatížení a odlehčení nohou, pokud možno zařazovat zvednutí dolních končetin nad horizontálu alespoň na 10 minut, vyvarovat se jednostranné dlohodobé zátěži (stání) a nadměrné zátěže a nošení těžkých břemen. 21

22 2 ČÁST SPECIÁLNÍ 2.1 Možnosti terapie ploché nohy Při sestavování plánu individuální postupné korekce je nutné vycházet z diagnostiky a léčbu přizpůsobit aktuálním potřebám a stavu klienta. Stejný postup nemůžeme paušálně použít u všech těchto obtíží, proto je zde uveden pouze návrh terapie, ze kterého se lze inspirovat. Ovlivnění plochonoží je možné několika fyzioterapeutickými přístupy. Základem jsou senzomotorická cvičení, provádí se facilitace chodidel, trénink rozložení tlaku na chodidle, nácvik tříbodové opory a malé nohy při centrovaném postavení kloubů dolních končetin. V terapii se dále používají techniky měkkých tkání, provádí se mobilizace drobných kloubů nohy, relaxace a protažení hypertonických a zkrácených svalů. (Kolář, 2009) Je možnost využít i prostředky fyzikální terapie (vodoléčbu, elektroléčbu). Aktivní cvičení, posilování svalů, které obě klenby podchycují, je nutno provádět soustavně a dlouhodobě, až do stabilizace správné nožní klenby. Základním předpokladem k účinnému cvičení je plné soustředění na prováděné cviky. Dbáme na správné provedení. Malé děti nevydrží dlouhé soustředění, proto je nutné cvičit kratší dobu několikrát denně a cviky obměňovat. (Jančová, 1987) Při chůzi může pacient korigovat funkci chodidla tím, že myslí na zevní hranu a tím zabraňuje předčasnému propadání do pronace. (Lewit, 2003) Jako doplněk komplexní terapie se v poslední době stále více používá taping. Tzv. funkční tape odlehčuje přetížená místa a povzbuzuje oslabené či neaktivní části a tím umožňuje oběma zapojit se do funkce (koaktivace svalových skupin). Vhodná aplikace tapu (pevný x pružný) spadá do rukou odborníků. (Flandera, Hrdlička, 2001) 22

23 2.2 Návrh postupu individuální terapie Tato kapitola je věnována návrhu vlastní ucelené terapie plochonoží pomocí fotografií. V první řadě je potřeba naučit klienta vnímat svoje chodidlo. Tento rozvoj tělesného schématu je velice důležitý pro úspěšné zvládnutí dalších cvičení. Zdůrazňujeme uvědomění si tříbodové opory tj. pata, metatarzofalangový kloub palce a malíková hrana. Při chůzi opakujeme, aby klient po došlápnutí na patu zatěžoval zevní hranu chodidla. Instruktážní cvičení doplňujeme o korekci zatížení pohybového aparátu pro optimální provedení. Cílem je postupná integrace naučených prvků do všedního dne. Cviky se provádí nejprve vsedě v odlehčeném postavení. Pokud klient zvládne cvičení vsedě, přechází do stoje. Na začátku cvičení je vhodné krouživým pohybem uvolnit hlezenní klouby. Dovnitř a zevně, střídavě, cca 10x na každou stranu. Cviky do této kapitoly jsou vybrány ze zdrojů: Larsen, 2005; Larsen a kol., 2009; Lewit, 2003; Novotná, 2001; Sergej, 1987; Vlastní mobilizace přednoží vějíř: Oběma rukama uchopit přednoží z obou stran, přičemž palci shora na nártu a ukazováky zdola, vytlačovat prostřední metatarzy nahoru. Důraz na procítění v celé oblasti, pohyb opakovat, celkem cca 2-5min. pro každou nohu. Obr. 5 Mobilizace - vějíř 23

24 Pro stimulaci svalů nohou masáž ježkem (míčkem) ručně nebo válením o zem. Obr. 6 Masáž ježkem válením o zem Obr. 7 Masáž ježkem ručně Vnímání správného rozložení váhy v oblasti chodidel, uvědomění si tříbodové opory tj. pata, metatarzofalangový kloub palce, malíková hrana. Obr. 8 Uvědomění si tříbodové opory 24

25 Nácvik malé nohy : Speciální cvičení určené pro zvýšení aferentace nohy, při kterém se aktivací hlubokých svalů chodidla noha zkracuje a zužuje. Jde o současné přitahování přednoží a paty k sobě, hlavička 1. a 5. metatarzu zůstává na podložce a prsty jsou volně. Terapeut oběma rukama pasivně modeluje klenbu do popsaného tvaru a při návratu zpět ji lehce protáhne. Pasivní pohyb se opakuje 3-5x, klient sleduje celý pohyb a snaží se vnímat jeho průběh. Nácvik dále pokračuje modelováním malé nohy s dopomocí a končí aktivním provedením. Pasivní korekce (tvarování chodidla): Nožní klenbu pasivně vymodelovat tj. přednoží do pronace a patu do supinace. Obr. 9 Tvarování chodidla Ťukání do země flektovanými prsty. Výdrž alespoň 10 sekund, opakovat cca 3x Obr. 10 Ťukání do země Obr. 11 Ťukání do země 25

26 Píďalky : rytmické přibližování a oddalování paty a metatarsů, přičemž se chodidlo posunuje dopředu a dozadu. Doba cvičení cca 1-3 min. Obr. 12 Píďalka Střídavé zvedání pravé a levé paty. Cca 10 opakování. Obr. 14 Zvedání paty Obr. 13 Zvedání paty na labilní ploše 26

27 Střídavé přenášení váhy na vnější hranu chodidla a zpět vyrovnat (nikoli na vnitřní hranu). Cca 10 opakování. Obr. 15 Přenášení váhy na zevní hranu chodidla Obr. 16 Přenášení váhy na zevní hranu chodidla na labilní ploše Přenášení váhy na špičky a na paty pohybem těla dopředu a nazad. Cca 10x. Obr. 17 Přenášení váhy na špičky/na paty Obr. 19 Přenášení váhy na špičky na labilní ploše Obr. 18 Přenášení váhy na paty na labilní ploše 27

28 Výpony. Cca 10-15x. Obr. 20 Výpon Obr. 21 Výpon na labilní ploše Uchopení : přisát přednoží na ježka (míček), prsty uchopit ježka (možno zkusit zvednout nad zem) a následné rozevření (addukce prstů, především palce). Cca 8x na každou nohu. Obr. 22 Uchopení ježka Obr. 23 Následné rozevření 28

29 Vedené koulení míčku : Obr. 26 Vedené koulení míčku Obr. 25 Vedené koulení míčku Obr. 24 Vedené koulení míčku Chůze: více zatěžovat zevní hranu nohy Nacvičujeme chůzi po zevních hranách nohou. Obr. 27 Chůze po zevních hranách nohou Obr. 28 Chůze po zevních hranách nohou 29

30 2.3 Příklad skupinové cvičební jednotky Indikace ke cvičení: plochá noha (příčně, podélně, kombinovaná) Určeno pro: mladší školní věk, skupina cca lidí, min. 2xtýdně Pomůcky: tužky+papíry, labilní plochy (úseče), overbally, noviny, kamínky (podobné předměty) Prostor: tělocvična (pokud možno s kobercem) Pozn.: VP = výchozí poloha, PR = provedení, CH = chyby, O = počet opakování, P = pomůcka N = nádech, V = výdech použit.zdroje: Hošková, 2007; Novotná, 2001; 1. Úvodní část CJ: 5-10 min., zahřívací Pomůcky: overbally Chůze naboso, s nádechem vzpažit/upažit, s výdechem připažit, prohloubené dýchání, důraz na správné držení těla Chůze ve výponu se vzpažením s míčem nad hlavou Poklus Poskočný krok Krátký běh Chůze s předáváním míče pod koleny Cval stranou s předáváním míče ve vzpažení Honička s míčem = hráč, který honí, předává babu tím, že se honěného dotkne míčem 30

31 2. Hlavní část CJ: a) část vyrovnávací min., má za úkol vyrovnat dané oslabení, dbáme na přesné provedení cviků - Pomůcky: tužky, listy novinového papíru, labilní plochy - úseče VP vzpor sedmo vzadu skrčmo P tužka+papír PR Tužkou uchopenou prsty nohy napsat svoje jméno, popřípadě nakreslit obrázek. Pohyb provádět chodidlem. Vystřídat pravou, levou. CH pohyb prováděný celou dolní končetinou VP vzpor sedmo vzadu skrčmo PR provádět nohou píďalkovitý pohyb, rytmické přibližování a oddalování patní kosti a metatarsů O každou nohou 2x dopředu a 2x dozadu CH nadměrné zapojení prstů VP vzpor sedmo vzadu pokrčmo P list novin PR pouze pomocí nohou udělat z novin kouli O každou nohou 1 kuličku CH záklon hlavy, elevace ramen, zadržování dechu ve dvojicích: VP vzpor sedmo vzadu pokrčmo P papírová koule (z předchozího cviku) PR Cvičenci sedí blízko proti sobě, oba uchopí prsty svých nohou papírovou kouli a předávají si je. Z levé do pravé a obráceně. Poté si koule hází. Nakonec je roztrhají. O cca 10 předání, 10 hodů CH špatné držení těla v zápalu hry, zadržování dechu 31

32 ve dvojicích: VP podpor ležmo vzadu na předloktích pokrčit přednožmo PR Cvičenci leží proti sobě, chodidla jednoho se dotýkají chodidel druhého (paty na patách, prsty na prstech). Oba se snaží provést plantární flexi a vzájemně si tak brání, výdrž. Poté střídají flexi a extenzi chodidel. O výdrž cca 30 s, flexe/extenze 10x CH špatné držení těla v zápalu hry, zadržování dechu ve dvojicích: VP stoj na labilní ploše (úseči), nohy na šířku pánve, kolena mírně flektována, pánev mírně podsazena, hýžďové svaly stažené, lopatky k sobě, ramena táhnout dolů, hlava rovně, hledět před sebe nikoliv do země P labilní plocha PR Jedno dítě se postaví na labilní plochu, druhé ho jistí zezadu. Nejprve pouze stoj, poté střídavě předpažit, upažit, vzpažit, stále držet rovnováhu. Nakonec krátký stoj se zavřenýma očima. O každé dítě stojí na úseči 20 30s a pak se vystřídají CH nesprávné držení těla, zadržování dechu ve dvojicích: VP jako předchozí cvik P labilní plocha + overbal PR Jedno dítě se postaví na labilní plochu, druhé stojí před ním a hází mu overbal. Úkolem je míč chytit bez ztráty rovnováhy. O cca 20 hodů a pak se vystřídají CH nesprávné držení těla, zadržování dechu 32

33 b) část kondiční minut. - zapojení co největšího počtu svalových skupin P kamínky/ korálky (nebo podobné předměty) PR Děti utvoří dvě družstva a stojí na jednom konci tělocvičny, na druhém konci na zemi jsou vysypané korálky/kamínky. Úkolem je přeběhnout tělocvičnu, vzít si prsty jedné nohy jeden kamínek, jít s ním zpět a předat štafetu dalšímu hráči. Vyhrává družstvo, které bude mít víc nasbíraných kamínků buď za časový úsek, nebo do vysbírání všech kamínků. P papírové koule PR Překážková dráha z papírových koulí. Každé dítě prochází cik cak mezi papírovými koulemi po patách, po špičkách, po vnější hraně chodidel. V jednom úseku koule překládá a tvoří tak novou dráhu pro soupeře. P úseče, kamínky, lavička, švihadlo PR Připraví se překážková dráha rozmístěním kamínků, labilních ploch, novin, překážek, atd. Každé dítě jí musí projít a splnit úkoly na všech stanovištích. 3. Závěrečná část CJ: minut - zklidňující, relaxační, dechová - ve dvojicích masáž chodidel - leh na zádech, uvolnit, prodýchat - příp. Schultzův autogenní trénink (pocit tíhy, pocit tepla, klidný dech,...) 33

34 ZÁVĚR Tato bakalářská práce je teoreticky zaměřena. V obecné části je stručně popsána anatomie a kineziologie nohy, dále je podrobně popsána plochá noha, příčiny jejího vzniku, diagnostika, klinický obraz, klasifikace, léčba a prevence. Speciální část je zaměřena na možnosti terapie plochonoží s praktickými ukázkami. Při zpracovávání bakalářské práce na téma plochá noha jsem si vytvořila ucelený obraz o tomto onemocnění. Toto téma jsem si vybrala, protože si uvědomuji, že správná funkce nohy je velmi důležitá nejen pro sportovní aktivity ale zejména pro vykonávání běžných denních činností a často se může promítat i do pracovního života. Práce pro mě byla přínosná v mnoha směrech. Z teoretického hlediska vedle značného množství informací také zkušenosti s vyhledávání zdrojů a práce s literaturou. V neposlední řadě pak využití těchto teoretických znalostí v praxi, přestože se původní myšlenka zařadit do práce i názorné kazuistiky s porovnáním výsledků, které by prokázaly účinnost zvolené terapie, bohužel neuskutečnila. Cílem práce bylo podat literární přehled zkoumané problematiky, informovat o léčebně - preventivním postupu u ploché nohy a sestavit návrh cvičební jednotky pro jednotlivce i pro skupinu. Záměrem také bylo seznámení s prvky senzomotoriky využitelné při tomto cvičení. Všechny tyto cíle byly splněny. 34

35 Seznam použitých zdrojů 1. ADAMEC, Ondřej. Plochá noha v dětském věku - diagnostika a terapie. Pediatrie pro Praxi. 2005, 6, 4, s ISSN ČIHÁK, Radomír. Anatomie I., 2., uprav. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DOSKOČIL, Milan. Systematická, topografická a klinická anatomie : 2. Pohybový aparát končetin. Praha : Karolinum, s. ISBN DUNGL, Pavel. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, s. 5. DUNGL, Pavel., a kol. Ortopedie. Praha: Grada, s. ISBN FLANDERA, Stanislav; HRDLIČKA, Lubomír. Taping : prevence a léčba poruch pohybového aparátu. Olomouc : Poznání, s. ISBN GROSS, Jeffrey M.; FETTO, Joseph; SUPNICK, Elaine Rosen. Vyšetření pohybového aparátu. Vyd. 1. Praha : Triton, s. ISBN HUJOVÁ, Eva. Jeden z pohledů na příčiny vzniku a terapii ploché nohy. Praha, s. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze 3. lékařská fakulta Klinika rehabilitačního lékařství FNKV. 9. JANČOVÁ, Helena; MATĚJÍČEK, Michal. Ploché nohy. Praha: Ústav zdravotní výchovy, Leták. 10. HOŠKOVÁ, Blanka; MATOUŠOVÁ, Miluše. Kapitoly z didaktiky zdravotní tělesné výchovy pro studující FTVS UK. 2.vyd. Praha: Karolinum, str. ISBN KOLÁŘ, Pavel., a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha : Galén, s. ISBN KUBÁT, Rudolf. Vady a nemoci nohou. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova, s. 13. LARSEN, Christian. Zdravá chůze po celý život. Olomouc : Poznání, s. ISBN LARSEN, Christian; MIESCHER, Bea; WICKIHALTER, Gabi. Zdravé nohy pro vaše dítě. Olomouc : Poznání, s. ISBN

36 15. LEWIT, Karel. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vyd. Praha : Sdělovací technika, s. ISBN MEDEK, Vladimír. Plochá noha dospělých. Interní medicína pro praxi. 2003, 5, 6, s ISSN NOVOTNÁ, Hana. Děti s diagnózou plochá noha: ve školní a mimoškolní TV, ZTV a v mateřských školách. Praha : Olympia, s. ISBN NOVOTNÁ, Hana, et al. Lze podografii použít jako objektivní vyšetřovací metodu?. In Diagnostika pohybového systému: metody vyšetření, primární prevence, prostředky pohybové terapie. Olomouc : Univerzita Palackého, s ISBN Ortopedica.cz [online] [cit ]. Ploché nohy - příčiny deformit a bolesti nohou. Dostupné z WWW: < 20. Ortopedie&rehabilitace [online] [cit ]. Obtíže - dolní končetiny. Dostupné z WWW: < 21. Ortopedie&rehabilitace [online] [cit ]. Podiatrie - diagnostické metody. Dostupné z WWW: < 22. Ortopedie, rehabilitace [online] [cit ]. Podiatrie - diagnostické metody. Dostupné z WWW: < 23. SERGEJ, Pavlis. Ako cvičiť pri plochých nohách. Vyd. 1. Bratislava : Ústav zdravotnej výchovy, leták. 24. SERGEJ, Pavlis. Ploché nohy. 3.vyd. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, s. ISBN X 25. Střípky [online] [cit ]. Cvičení při plochých nohou. Dostupné z WWW: < 26. ŠŤASTNÁ, Pavla. Santé - zdravotní obuv [online] [cit ]. Jak obouvat děti a jak pečovat o zdravý vývoj jejich nohou. Dostupné z WWW: < 36

37 27. TICHÝ, Miroslav. Funkční diagnostika pohybového aparátu. 2. vyd. Praha: Triton, s. ISBN X 28. URBAN, Josef; VAŘEKA, Ivan; SVAJČÍKOVÁ, Jana. Přehled metod hodnocení plantogramu z hlediska diagnostiky plochonoží. In Diagnostika pohybového systému: metody vyšetření, primární prevence, prostředky pohybové terapie. Olomouc: Univerzita Palackého, s ISBN VAŘEKA, Ivan; VAŘEKOVÁ, Renata. Klinická typologie nohy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2003, 10, 3, s VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. rozšíř. a přeprac. vyd. Praha: Triton, s. ISBN

38 Resumé Tato bakalářská práce se zabývá plochou nohou, především dvěma nejčastějšími typy, a to flexibilní dětskou plochou nohou a plochou nohou způsobenou svalovou dysbalancí u dospělých. Nastiňuje možnosti jejich ovlivnění, kdy základ tvoří aktivní cvičení svalů, které nožní klenbu podchycují, spolu se zapojením prvků senzomotoriky. Měla by sportovcům, instruktorům zdravotní tělesné výchovy a dalším zájemcům přiblížit celou problematiku a inspirovat v prevenci i léčbě. Resumé This bachelor thesis deals with flat foot, especially the two most common types, a children's flexible flat foot and an adult s flat foot caused by muscle imbalance. It suggests the possibility of influencing flat foot when the base consists of active exercises muscles that are underpinning the arch of foot, along with the involvement of sensomotility elements. It should approach the whole issue to athletes, health physical education instructors and other interested parties and inspire in the field of prevention and treatment. 38