Regulace krevního tlaku

Transkript

1 Univerzita Karlova v Praze - 1. Lékařská fakulta Regulace krevního tlaku III. Interní klinika LF1 a VFN J. Kudlička 1

2 Cílová funkce hlavní funkce KVS perfúze tkání a orgánů (nutriční a funkční) tlakové gradienty umožňují cirkulaci krve srdce pumpa zdroj tlakových gradientů 2

3 Objemy a tlaky oběhový systém přesouvá objemy (tekutinu) mezi jednotlivými oddíly jednotlivé oddíly si zachovávají (regulují) svůj průtok změnou průměru cév (odpor) k přesunům jsou využity a při přesunech vznikají tlaky Hodnocení objemů a tlaků proto vypovídá o činnosti KVS 3

4 Co určuje výši TK? 1) Srdce srdeční výdej 2) Celková cévní rezistence 3) Endovaskulární objem (kapacitance) 4) Objem krve

5 Srdce jako pumpa Srdeční výdej (SV) množství krve přečerpané srdcem za časovou jednotku (obv. litry/min) SV = SF (srdeční frekvence) TO (tepový objem) Normální hodnoty: 4 až 7 l/min Srdeční index = SV/povrch těla norm. hodnoty 2,8 až 4,2 l/m2 5

6 Srdeční výdej Možnosti zvýšení SV tepová frekvence - tachykardie tepový objem: předtížení (preload) náplň komory kontraktilita dotížení (afterload) diastolický tlak 6

7 Preload (předtížení) míra předpětí svalu před jeho kontrakcí Frankův-Starlingův zákon

8 Smyčka tlak/objem

9 Enddiastolický objem objem srdeční komory na konci diastoly je důležitý pro roztažení komory (preload) zvyšuje tepový objem závisí na plnění komory, žilním návratu, množství krve v organismu, průchodnosti mitrální chlopně, délce diastoly (včetně pravidelnosti srdečního rytmu) 9

10 Tepový objem TO = EDV ESV enddiastolický objem endsystolický objem závisí kromě EDV i na síle (efektivitě) stahu (kontraktilitě) tuto sílu lze zjistit poměrem mezi TO a EDV, tj. jako ejekční frakci 10

11 Ejekční frakce EF = TO / EDV TO tepový objem EDV objem v komoře na konci diastoly (endiastolický volum) Základní parametr pro posouzení systolické funkce srdce Normální hodnoty: % a více stoupá např. při sympatické stimulaci a jiným inotropním působením 40 % a méně u systolické dysfunkce Stanovení: nejběžněji pomocí echokardiografie, ev. izotopové metody 11

12 12

13 13

14 Aorta jako pružník

15 Tlak, průtok, odpor P = Q * R Q = P R Analogie Ohmova zákona: I = V R

16 Poiseuillův zákon u laminárního proudění: Q } r R = 8 l r 4 l Q = P R = r 4 8 l ( P) l = délka η= viskozita r = poloměr

17 Bernoulliho rovnice P 1 + (1/2.ρ.v 12 ) = P 2 + (1/2.ρ.v 22 ) Rovnice kontinuity S 1.v 1 = S 2.v 2

18 Přehled hodnot středního TK

19

20 Regulace krevního tlaku A: 1) krátkodobé mechanismy 2) střednědobé mechanismy 3) dlouhodobé mechanismy B: 1) místní 2) celkové

21 Místní 1) Myogenní autoregulace 2) Endotelová regulace 3) Metabolická regulace

22 Rychlé celkové mechanismy 1) nervové: 1) baroreceptorový reflex 2) chemoreceprorový reflex 3) síňové receptory 2) hormonální: 1) katecholaminy 2) RAA systém

23

24 Baroreceptor Vagus and Glossopharyngel Nerves Blood Pressure Brain Stem Heart Rate Stroke Volume Vessel Diameter

25

26

27

28 Decreased Arterial Pressure Renin (Kidney) Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II Converting Enzyme (Lung) Angiotensinase Aldosterone Renal Retention of Salt and Water (Inactivated) Vasoconstriction Increased Arterial Pressure

29 Pomalé celkové mechanismy 1) Renální funkce - diuréza 2) ADH 3) Aldosteron

30 Increased Salt Intake Increased Extracellular Volume Increased Arterial Pressure Decreased Renin and Angiotensin Decreased Renal Retention of Salt and Water Return of Extracellular Volume Almost to Normal Return of Arterial Pressure Almost to Normal

31 Vyšetření hemodynamiky Zjišťujeme - průtoky - tlaky - objemy v jednotlivých srdečních oddílech a velkých cevách

32 Vyšetřovací metody Echokardiografie Katetrizační vyšetření

33 Echokardiografie Ultrazvukové vyšetření srdce dvourozměrná echokardiografie - hodnocení rozměrů srdečních oddílů - hodnocení systolické a diastolické funkce dopplerovská echokardiografie změna frekvence UZ při odrazu od pohybujících se předmětů (erytrocyty) - hodnocení krevního toku, směr, rychlost, tlakové gradienty

34

35

36

37 Katetrizace Zavádění katetrů do cév a srdečních dutin - levostranná - pravostranná - měření tlaků a tlakových gradientů, průtoků a objemů

38

39 Objemy Ejekční frakce poměr tepového objemu a objemu komory na konci diastoly EF = SV / LVEDV (SV = LVEDV LVESV) Norma: 50-55% a více - základní parametr pro hodnocení systolické funkce = systolická dysfunkce, u srdečního selhání např. u hypertrofické kardiomyopatie

40 Stanovení - nejčastěji echokardiograficky výpočet (EF = LVEDV LVESV / LVEDV) odhad - ventrikulograficky

41 Objemy Tepový objem - množství krve vypuzené komorou při systole SV = LVEDV LVESV Norma: 70 ml Stanovení - echokardiograficky výpočtem - výpočtem z katetrizačně zjištěného CO (CO / HR)

42 Echokardiografické stanovení SV Q = Sv SV = S x VTI S získáme výpočtem ze změřeného průměru LVOT VTI = časově rychlostní integrál získaný dopplerovským vyšetřením

43 Průtoky Srdeční výdej - množství krve vypuzené komorou za 1 minutu CO = SV x HR Norma: 5-8 l/min - přepočet na m 2 tělesného povrchu - srdeční index (norma: 2,5-4,5 l/min/m 2 ) Stanovení - z echokardiograficky zjištěného SV - katetrizačně - podle Ficka - diluční metody (termodiluce, barvivová diluce)

44 Fickův princip - při průtoku krve plícemi se spotřebovává O 2 - při koncentaci O 2 v arteriální krvi např. 190 ml/l a v žilní krvi 150 ml/l spotřebuje každý litr krve = 40 ml O 2 - je-li spotřeba O 2 v plicích za minutu 200 ml, pak musí plícemi za minutu protéci 200/40 = 5 l krve = CO CO = spotřeba O 2 AV diference

45 Termodiluce do RA vstřikován chladný roztok, termistorem v AP je detekována teplotní změna

46 Tlaky Arteriální krevní tlak Tlaky v levostranných srdečních oddílech Tlaky v pravostraných srdečních oddílech

47 Arteriální krevní tlak Stanovení - nepřímou metodou pomocí rtuťového manometru - přímá metoda intraarteriální kanylou 140/90 a více hypertenze 90/60 a méně hypotenze Střední tlak - teoretická hodnota, kterou by měl tlak při nepulzovém proudění TK = TKd + 1/3(TKs - TKd)

48 Tlaky v levostranných srdečních oddílech TK v levé komoře - lze zjistit při levostranné katetrizaci - TKs je stejný jako v aortě (< 140 mmhg) - TKd (LVEDP = plnící tlak) < 12 mmhg TK v levé síni - získává se nepřímo při pravostranné katetrizaci - je totožný s plnícím tlakem LK < 12 mmhg

49 Tlaky v pravostranných srdečních oddílech Zjišťují se při pravostranné katetrizaci, kdy se zavádí katetr do pravé síně, pravé komory a plicnice TK v pravé síni TKs a TKd v pravé komoře TKs, TKd a TKstř v plicnici Tk v zaklínění plicnice

50 Tlak v zaklínění plicnice PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) Swanův-Ganzův plovoucí katetr

51

52 Katetr se zaklíní ve větvi plicnice, uzavírá přítok krve do malé části plíce a na hrot katetru se retrográdně propaguje tlak z levé síně přes plicní žíly a kapiláry Odráží tedy tlak v levé síni a s menší přesností plnící tlak levé komory Norma: < 12 mmhg

53 Tlak v plicnici a pravé komoře Plicnice: TKs < 30 mmhg TKd < 15 mmhg TKstř < 20mmHg Vyšší hodnoty = plicní hypertenze Pravá komora: TKs jako v plicnici (< 30 mmhg) TKd jako tlak v pravé síni (< 8 mmhg)

54 Tlak v pravé síni Je stejný jako plnící tlak pravé komory a jako centrální žilní tlak měřený v horní duté žíle, tj. < 8 mmhg CŽT se používá k monitorování hydratace, snižuje se při hypovolémii

55 Děkuji za pozornost