K DIAGNOSTICE HYPOVOLEMIE JE NEJLEPŠÍ. Filip Burša KARIM FNO

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "K DIAGNOSTICE HYPOVOLEMIE JE NEJLEPŠÍ. Filip Burša KARIM FNO"

Šimon Tobiška
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 K DIAGNOSTICE HYPOVOLEMIE JE NEJLEPŠÍ Filip Burša KARIM FNO

2 Klasické TTE Klasické TEE Hemodynamické monitory na základě jícnové sondy

3 Výhody X nevýhody Přímé zobrazení srdce staticky měření velikosti oddílů Dilatace, hypertrofie dynamicky - posouzení funkce Kontraktilita, kinetika Dopplerometrická měření Tlakové gradienty, směr toku Přímé zobrazení cév VCI

4 Výhody X nevýhody Monitoring Posouzení reakce na terapii. Neinvazivní, možno opakovant Pokud je kvalitní projekce, tak je měření vysoce přesné a objektivní Pokud není kvalitní projekce, tak..

Výhody X nevýhody Není kontinuální měření Zatíženo subjektivní chybou měření náročné na dovednosti náročnější na čas Dostupnost přístroje Hodnocení typu ano/ne (často nemožnost přesného

5 Výhody X nevýhody Není kontinuální měření Zatíženo subjektivní chybou měření náročné na dovednosti náročnější na čas Dostupnost přístroje Hodnocení typu ano/ne (často nemožnost přesného číselného měření), hodnocení trendů. Často problematická kvalita vyšetření u ICU pacientků Silná doporučení (mortalitní studie) o benefitu ECHO versus jiné modality nejsou z etických důvodů proveditelná..

6 Systolická dysfunkce, tachykardie.tkáňová ischemie Diastolická dysfunkce, vzestup LAP.tkáňová ischemie

7 Hodnotíme jen hypovolemii??? Zásadní výhoda ECHO Komplexní posouzení srdečních funkcí a jejich změny během terapie tekutiny / léky Progrese dilatace srdečních oddílů? Zvýšení plnicích tlaků LA? Zlepšení kontraktility / zvýšení CO? Zhoršení chlopenních vad? Regurgitace?

8 Hodnotíme jen hypovolemii??? Zásadní výhoda ECHO V jakém stavu je plicní parenchym? Výpotky? Plicní edém? Subklinický??????? Případně i ledviny

9 ECHOkardiograficky lze Hodnocení volémie Náplně srdečních oddílů VCI Plicní parenchym leak tekutin? Hodnocení reakce na podání tekutin Doppler VTI VCI / VCS Vývoj SV resp. CO

10 Hodnocení volemie Velikosti srdečních oddílů Staticky měření velikostí, měření objemů a plochy

11 Hodnocení volemie Velikosti srdečních oddílů LVIDD malá LV v diastole jako indikátor hypovolemie (event hodnocení LVEDA) LVIDD u žen 3,9-5,3cm a mužů 4,2-5,9 cm CAVE měření musí být v diastole protože LVIDS ovlivněno SVR, inotropií, poklesem plnění komory U hypovolemie je snížený LVIDD i LVIDS Při poklesu SVR je LVIDD normální ale LVIDS snížený Adekvátní měření PLAX, 1cm distálně za Mi anulus, na konci Mi cípů

12 Hodnocení volemie Velikosti srdečních oddílů Dynamicky kissing sign Posouzení regionální kinetiky myocardu

13 Hodnocení volemie Velikosti srdečních oddílů Dynamicky - SAM Systolic anterior motion přední cíp Mi Tvoří překážku LVOT u těžce hypovolemického pacienta

14 Hodnocení volemie Dolní dutá žíla VCI Velikost a kolapsibilita jako odhad RAP U SV pacientů negativní nitrohrudní tlak vede k poklesu průměru VCI Tento jev zvýrazněn u hypovolemie Adekvátní měření 2D nebo M mode, subxiphoideální projekce. Nutné přesné měření aby v průběhu respirace neutekla VCI svým největším průměrem z projekce = pseudokolaps Cca 2cm od RA

15 Hodnocení volemie Dolní dutá žíla VCI Jednoduché ale daleko od ideálního markeru U pacientů na UPV/PEEP není měření velikosti VCI doporučeno pro odhad RAP Collapsibility index - SV Distensibility index - UPV CI=(Dmax-Dmin)/Dmax * 100 divc=(dmax- Dmin)/Dmean / Dmin

16 Hodnocení volemie Dolní dutá žíla VCI Spontální ventilace: IVC diameter < 21 mm s kolapsem > 50% při Valsalv manévru..rap 3mmHg IVC diameter > 21 mm s kolapsem < 50% při Valsalv manévru..rap > 15 mmhg CI > 50 % RAP < 8mmHg

17 Hodnocení volemie Dolní dutá žíla VCI UPV Problematické, řada zkreslení UPV / PEEP Regurgitace Tri chlpopně.

18 Hodnocení volemie/hydratace Plicní parenchym B7 linie - edém B3 linie - edém A linie suchá plíce

19 řada užitečných parametrů Mitral Inflow PWD / TDI E/A k hodnocení diastolické dysfunkce Odhady LAP (E/é) guide therapy E je preload dependent A spíše souvisí s diastolickou dysfunkcí a poddajností LA TAPSE / MAPSE, S systolická funkce Měření PASP dle gradeintu Tri reg PH Odhady PWCP dle E/é

20 Měření CO Součást komplexního vyšetření hypovolemického pacienta. Změny jako reakce na terapii (tekutiny, inotropika, vasopresory.) CO=HR x SV SV=D 2 LVOT x 0,785 x VTI LVOT

21 Měření CO Součást komplexního vyšetření hypovolemického pacienta. Změny jako reakce na terapii (tekutiny, inotropika, vasopresory.)

22 Hodnocení reakce na podání tekutin - fluid responsiveness Variabilita Velocity time integral (VTI) LVOT Je neinvazivním/jednoduchým dynamickým parametrem preloadu V podstatě stejné jako StrokeVolumeVariations Platí stejné obecné podmínky pro korektní měření dynamických parametrů (Vt>8ml/kg, atd atd atd)

23 Hodnocení reakce na podání tekutin - fluid responsiveness Velocity time integral (VTI) LVOT Jednorázové vyšetření Vyšetřit alespon 3 VTI, pak průměr ΔVTI > 12 % = srdce je preload dependent Zde ΔVTI > 53 %

24 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness Velocity time integral (VTI) LVOT Minibolusy Podání 100ml koloidů / 1 minuta Cut off ΔVTI = 10%

25 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness Passive leg raising ΔVTI Blíží se ideálu? Přesné jak u SV i u UPV, u arytmií Vzestup LVOT VTI > 1O % během PLRT predikuje vzestup SV po podání tekutin SV : 77% senzitivita, 100% specificita UPV, jícnový dopper: 97% senzitivita, 94% specificita

26 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness VCI SV pacienti Diameter < 10mmHg pravděpodobně jsou FR Diameter > 20 mmhg pravděpodobně NEjsou FR CI > 50 %. pravděpodobně jsou FR VCI UPV pacienti hodnotí se distensibility index (divc) Cutt off je 18 % (z min průměru) Cutt off je 12 % (ze středního průměru) (cca 90% sensitivita i specificita)

27 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness VCI SV pacienti

28 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness VCI SV pacienti

29 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness collapsibilityivc% - U SV pacientů Při neusilovném dýchání je senzitivita testu jen okolo 56 % Při standardizovaném usilovném dýchání je senzitivita až 84 % Collapsibility index CI=(Dmax-Dmin)/Dmax * 100

30 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness VCI UPV pacienti Podle distensibility indexu IVC Výpočet podle min hodnoty cut off 18%

31 Hodnocení reakce na podání tekutin-fluid responsiveness VCI UPV pacienti Podle distensibility indexu IVC

32 Hodnocení reakce na podání tekutin - fluid responsiveness Hodnocení podle VCI není přesné u : Pravostranného selhávání Intraabdomináoní hypertenze Plicní hypertenze Perikardiální výpotek Vysoký PEEP / UPV Významná Tri reg Vasopresory a řada dalších..

mimo dutinu břišní=přesnější Ke kvalitnímu vyšetření

33 Hodnocení reakce na podání tekutin - fluid responsiveness Superior vena cava Je mimo hrudník, mimo dutinu břišní=přesnější Ke kvalitnímu vyšetření nutné TEE Na UPV cutt of 36% (sensitivita 90% specificita 100%)

34 Co tedy používat? Variabilta LVOT VTI = variabilita SV Reakce na PLRT jako ideál Reakce na bolus tekutin Compresibility index VCI u SV pacienta Pokud nejsou zásadní zkreslující okolnosti Při UPV divc, ale raději IVC neměřit. Komplexní posouzení srdce ale i plic!!! Nesoustředit se jen na cévní řečiště (hemodynamiku) na úkor ostatních orgánů srdce, plíce.

35 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Diagnostika a monitorace

Diagnostika a monitorace Milan Hromádka Kardiologické oddělení, Komplexní kardiovaskulární centrum FN Plzeň Lékařská fakulta Plzeň, Univerzita Karlova Praha Vstupní EKG Skiagram hrudníku Plicní edém Plicní