BOLEST představuje signál nebezpečí napomáhá určení lokalizace procesu napomáhá indikaci a případně terapii chorobného procesu
Pocit bolesti může být modifikován předchozí zkušeností sugescí emocemi, zejména strachem, úzkostí současnou aktivací dalších senzorických modalit různým stavem pozornosti, např. učení, práce apod. Vnímání bolesti závisí na zpracování v mozkové kůře
Nocicepce x percepce Nocicepce = recepce signálu evokovaného aktivací speciálních receptorů (nociceptorů) Bolest je charakterizována percepcí nepříjemných pocitů a nocicepčních signálů vedených nervovými drahami. Percepce zahrnuje zpracování aferentních vstupů a jejich abstrakci.
Typy nociceptorů (nocisenzorů) volná nervová zakončení dvou typů vláken polymodální nociceptory registrace bolesti, tepla, chladu a mechanických podnětů vysokoprahové mechanoreceptory registrace velmi silných mechanických podnětů --- bolest
Nociceptory (volná nervová zakončení) jsou svojí povahou chemoreceptory jsou vytvářeny zejm. iontovými kanály jsou citlivé na snížení ph registrují vztah K + a Ca 2 +. Práh kalia pro vyvolání bolesti je tím nižší, čím je nižší hladina kalcia.
Mediátory působící na volná nervová zakončení vyvolávající zánět (zvýšená permeabilita kapilár, edém) histamin, bradykinin, serotonin působící přímo na nociceptory kalium, histamin, bradykinin, serotonin senzitizující nociceptory (zvyšující citlivost) prostaglandiny, zejm. PgE 2, interleukin 1, interleukin 6, cyklooxygenáza (COX 1 a COX 2 )
Vlákna zprostředkující vedení nocicepčních podnětů C-vlákna bez myelinové pochvy, rychlost vedení vzruchu 0,5 3m/sec (zprostředkují vedení hluboké, difuzní bolesti) Aδ-vlákna slabě myelinizovaná, rychlost vedení vzruchu 7 14m/sec (zprostředkují vedení ostré, dobře lokalizovatelné bolesti) --------------------------------------------------------- Aα/Aβ-vlákna silně myelinizovaná (zprostředkují vedení taktilních podnětů)
Aferentní vlákna Primární nociceptivní vlákna vstupují do superficiální části zadních míšních rohů, zde dochází k bifurkaci vláken. Větve těchto axonů vystupují a sestupují o několik míšních segmentů, kde vytvářejí synapse s buňkami zadních míšních kořenů. Vlákna vedoucí bolestivé podněty se v míše kříží.
Nociceptivní signály jsou v míšních rozích přenášeny pomocí neurotransmiterů: a) excitační všechny aminokyseliny (zejm. kys. glutamová) b) inhibiční glycin, z neuropeptidů enkefaliny (lokalizovány v interneuronech, kde jsou aferentní zakončení obsahující substanci P) a dynorfiny
Dráhy pro přenos nocicepčních podnětů Spinothalamický trakt umožňuje rychlý přenos vzruchu a diskriminaci ostré bolesti. Impulzy jsou vedeny do thalamu, dále somatosenzorické kůry a asociačních oblastí Spinoretikulární trakt vlákna končí v retikulární formaci, dále spoje do thalamu, gyrus postcentralis a asociačních oblastí kůry. Důležité jsou spoje s limbickým systémem (hippokampus, nc. amygdalae) paměťové stopy, ovlivnění autonomního nervového systému, motivace chování při bolesti(motivačně afektivní systém). Dráha spino-retikulo-thalamická zprostředkování vedení impulsů, které jsou vnímány jako tupá, difuzní bolest
Spinomezencefalický trakt eferentní systém. Vlákna vycházejí z šedé hmoty v periakveduktálních a periventrikulárních oblastech a z retikulární formace mezencefala a končí v zadních míšních kořenech, aktivace inhibičních interneuronů
Zpracování informací z periferie Somatosenzorická a asociační kůra analýza nocicepčních podnětů Eferentní vlákna = realizace motorické nebo jiné odpovědi na nocicepční podnět Centrální zpracování umožňuje modifikaci bolesti (pozornost, učení, předchozí zkušenost apod.)
Modulace bolesti na míšní úrovni Aα/Aβ-vlákna stimulace inhibičních interneuronů inhibiční interneurony utlumení synaptického přenosu vzruchů z Aδ a C-vláken Aδ a C-vlákna působení na excitační interneurony usnadnění synaptického přenosu
Modulace bolesti na centrální úrovni I. Přímá stimulace šedé hmoty v periakveduktální a periventikulární oblasti vyvolá analgezii při zachovaném taktilním a tepelném čití Stimulace mozkového kmene inhibice excitačních interneuronů v míše, naopak léze dorzolaterálního míšního provazce zrušení inhibice nocicepce vyvolané stimulací mozkového kmene
Modulace bolesti na centrální úrovni II. Šedá hmota v periventrikulárních a periakveduktálních oblastech = lokalizace receptorů pro morfin a endogenní opioidy. Endogenní opioidy jsou v této šedé hmotě rovněž syntetizovány Analgetický účinek opiátů není dán ovlivněním periferních receptorů, působí přímo na CNS vazbou na receptory.
Endogenní opioidní peptidy 1. enkefaliny propiomelanokortiny (POMC) dynorfiny Existuje řada peptidů s opioidní aktivitou, sekvence: Tyr-Gly-Gly-Phe Jsou produkty genů pro POMC, proenkefalin, prodynorfin. Enkefaliny a dynorfiny šedá hmota v okolí akveduktu, prodloužená mícha, zadní míšní rohy β-endorfin hypothalamus odtud ovlivnění šedé hmoty v okolí akveduktu POMC periakveduktální šedá hmota
Modulace bolesti eferentními neurony Eferentní neurony (z pontu a prodloužené míchy) jsou serotoninergní a noradrenergní. Vyřazení těchto neuronů (např. neurotoxiny) redukuje až blokuje analgetický účinek opiátů a endogenních opioidů. Analgezie je blokována podáním antagonistů serotoninového receptoru. Aplikace serotoninu a noradrenalinu do subarachnoidálního míšního prostoru vyvolá analgezii. Účinek morfia je dán potlačením aktivity interneuronů využívajících GABA.
PAG = periakveduktální šedá hmota
Některé termíny související s bolestí Hyperestezie = zvýšená citlivost mechanických a tepelných podnětů Hyp(o)estezie = snížená citlivost Hyperalgezie = zvýšené vnímání bolesti Hyp(o)algezie = snížené vnímání bolesti Analgezie = necitlivost k bolesti Hyperpatie = zvýšení prahu pro mechanické a tepelné stimuly, zesílení stimulů se projeví bolestí Alodynie = bolest vznikající při vyšší citlivosti nociceptorů,např. při nebolestivé stimulaci normální tkáně
Typy bolesti I. Akutní bolest bolest ostrá, pálivá, bodavá, škubavá, dostavuje se okamžitě po bolestivém podnětu. Jde o bolest svalů, kůže, kloubů, sliznic, zubů, kolikovité bolesti. Chronická bolest bolest delšího trvání (3 6 měsíců). Při chronickém dráždění periferních nervů se bolest rozšiřuje na celý nervový svazek proto, že bolestivou stimulací se objevují výhonky (sprouting) dosahující k sousednímu nervovému vláknu. Impulzy se mohou ne-synapticky (efapticky) šířit z jednoho vlákna na další. Toto často vzniká při postižení periferních nervů (neuritida, polyneuritida, neuralgie).
Typy bolesti II. Povrchová (superficiální) z kůže. Bolest je dobře lokalizovatelná Parietální z parietální pleury, většinou dobrá lokalizace. Hluboká somatická z periostu, svalů, vaziva. Bolest se lokalizuje hůře, než bolest povrchová. Bolest viscerální (útrobní) stejně jako hluboká somatická b. má charakter spíše tupé bolesti, je difuzní, hůře lokalizovatelná než b. superficiální Viscerální bolest je také charakterizována přenosem bolesti (referred pain) na různá místa většinou povrchu těla.
Přenesená bolest Možné vysvětlení: aferentní dráhy konvergují, jsou pak soustředěny do jednoho, případně více interkostálních nervů. Těmito nervy jsou pak vedeny impulzy z útrob i z kůže. Zřejmě díky omylu kůry je bolest projikována do míst, odkud přichází normálně maximum taktilních i nocicepčních podnětů. V místech, kam je bolest projikována, je patrna hyperestezie, pocení, piloerekce, vazomotorické změny a zvýšení svalového tonu.
Další typy bolesti I. Fantomová bolest pociťována v amputovaných částech těla. Výklad: regenerující neurony mají snížený práh citlivosti. Vzniká velké množství i nocicepčních podnětů, bolest je díky přetrvávání vrozeného celotělového schematu a omylu kůry projikována do ztracených částí. Kořenová bolest vzniká při iritaci míšních kořenů, např. výhřezem ploténky, dislokací nebo frakturou obratlů, jako následek virové infekce (herpes zoster). Bolest zachvacuje celou inervační oblast (areae radiculares). B. je ostrá, intermitentní, v období mezi záchvaty hluboká bolest ze spazmu svalů. V postižených oblastech hyperestezie.
Další typy bolesti II. Kauzalgie (sympatická dystrofie, posttraumatická bolestivá osteoporóza, posttraumatická neuralgie). Příčinou je léze periferních nervů a jejich větvení. Abnormální podráždění se šíří na okolní neurony i neurony autonomního systému. Při vzniku bolesti se uplatňuje i ztráta Aα-vláken. Bolest je pálivá, stálá, zesiluje v záchvatech. Není segmentární uspořádání. Relativně často vzniká po chirurgickém výkonu. Je provázena hyperalgezií a hyperestezií.
Další typy bolesti III. Neuralgie charakterizována bolestivými pocity podél hlavových a spinálních nervů. Bolest je ostrá, palčivá. Pravděpodobně je b. vyvolána hyperaktivitou perif. aferentních nervů. B. může být vyvolána traumatem, infekcí (herpes zoster), často vzniká i bez morfologického poškození, neurologický nález bývá normální. Thalamická (centrální) bolest vzniká jako následek lézí thalamu. Bolesti jsou prudké, nesnesitelné, mohou být vyvolány taktilními, termickými i viscerálními podněty.
Bolesti hlavy Primární (funkční) bolesti: migréna clusterová bolest tenzní bolest Sekundární (organické) bolesti vyvolané: toxickými látkami (uremie, otrava CO, olovem, rtutí, rozpouštědla, herbicidy, insekticidy apod.). metabolickou příčinou (hypoglykemie, hyponatremie, hypothyreóza, hypofunkce kůry nadledvin apod.). vaskulární poruchou (subarachnoidální, subdurální krvácení, intrakraniální a extrakraniální vaskulitidy apod.) nitrolebními nádory nitrolební hypotenzí i hypertenzí
Extrakraniální zdroje bolesti Všechny extrakraniální struktury bohatá aferentní inervace. Jde o: kůži, svaly, ligamenta, periost, sliznice, oči, zuby. Kosti zdrojem bolesti nejsou Bolest zubů: Pulpa je inervována V. nervem, obsahuje jen nocicepční vlákna Bolest hlavy při sinusitidách: ústí sinusů je bohatě inervováno, jejich iritace je zdrojem bolesti. Oko, orbita: bohatě inervována je spojivka, okohybné svaly a meningy pokrývající n. opticus = zdroj bolesti, oční bulbus je citlivý na změny nitroočního tlaku. Další zdroje bolesti: mezodermální struktury na povrchu hlavy vč. arterií a svalů
Intrakraniální zdroje bolesti meningy durální tepny a žíly cévy v subarachnoidálním prostoru obsahující vlákna n. trigeminu Mozková tkáň a krevní cévy v intraparenchymovém prostoru neobsahují nociceptory, zdrojem bolestinejsou.
Migrénová bolest I. Opakované, asi ve 48 % unilaterální záchvaty. Více jsou postiženy ženy, v 5 % děti v prebubertálním období. Charakteristika: bolest obecné symptomy fotofobie, fonofobie nauzea, zvracení neurologické příznaky pozitivní, negativní zrakové příznaky, dále kortikální příznaky: transientní hemiparézy, na postižené straně hypestezie, případně příznaky poruchy mozkového kmene: kvadruparéza, oboustranná anestezie, Závrati změny nálady před i v průběhu záchvatu
šíření negativního zrakového fenomenu - aura
Migrénová bolest II. Patogeneze: kombinace poruch CNS a cév v subarachnoidálním prostoru inervovaných trigeminem. Z aferentních vláken jsou uvolněny neurotransmitery do cévní stěny: substance P, neurokinin, bradykinin, serotonin, CGrP (calcitonin gene related peptide) vyvolání sterilního zánětu cévní stěny spojeného s bolestivou vazodilatací. Vysvětlení patogeneze hemiparéz a afázie je založeno na fenomenu šířící se korové deprese. Mechanismus vzniku změn nálady, foto- a fonofobie je nejasný.
Clusterové bolesti hlavy. Výskyt: častěji u mužů (4-5:1), nejčastěji mezi 20.-30. rokem. Obraz bolesti: stereotypní, objeví se ve stejný čas každý rok nebo jinak. Charakter bolesti: vždy unilaterální, lokalizovaná do očnice, časem se šíří do subokcipitální oblasti příp. do ramene. Doba trvání záchvatu: 10-15 min., většinou záchvaty v clusterech, které se mohou opakovat několikrát za den, týden,měsíc atd. Bolest nastupuje rychle, rovněž rychle odezní bez reziduální bolesti. Záchvat bolesti většinou v noci. Někdy je udávána fotofobie na postižené straně, někdy je patrna ptóza očního víčka a mióza (parciální Hornerův syndrom). Patogeneze: nevyjasněna, alterace perfuze mozku na postižené straně, porucha autoregulace průtoku krve mozkem; úloha histaminu nejasná, u CML vysoká hladina, žádné bolesti
stereotypnost je úzce svázána s cirkadiánními rytmy nejúčinnější biologické hodiny jsou lokalizovány v nuclei suprachiasmatici (dvě skupiny buněk v přední části hypothalamu) porucha těchto jader příčina vzniku bolesti
Bolest z tenze Nejčastější typ bolesti hlavy. Postihuje stejně obě pohlaví. Bolest: stálá, tupá až palčivá, většinou bilaterální. Někdy příznaky foto-, fonofobie. Doba trvání: různá - minuty, hodiny, dny, měsíce až roky. Patogeneze: obecně se soudí, že příčinou bolesti jsou kontrakce svalů na hlavě. Svaly jsou hypoxické, do ECT přestupuje K +, tím se relativně snižuje kladiny Ca 2+. Jako příčina kontrakcí se uvádí psychogenní stres.