Včasná ortodontická léčba Timely orthodontic therapy

Včasná ortodontická léčba Timely orthodontic therapy MUDr. Hana Lukešová Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze Department of Orthodontics, Clinic of Dental Medicíně ofthe 1st Medical Faculty, Charles University in Prague Souhrn Cílem práce je upozornit na ortodontické anomálie u dětí, které pokud nejsou diagnostikovány a léčeny včas, mohou pacienta poškodit tím, že vyústí v daleko složitější ortodontické problémy. Analyzovat spolupráci s praktickým zubním lékařem ošetřujícím dětského pacienta. Poruchy erupce, předčasné ztráty dočasných zubů, ztráty stálých zubů u dětí, intenzivní a dlouhotrvající zlozvyky, zkřížený skus, zákusy jednotlivých zubů, obrácený skus a výrazná protruze s myofunkčníporuchou představují ortodontické anomálie u dětí, které je nutno včas odhalit a léčit. (Ortodoncie 2004, 14, č. 2, s. 18-28) Abstract The aim ofthe study is to payattention to the timing of orthodontic treatment in children. In čase the anomalies are not diagnosed and treated in time, they may result in more complex malocclusions. We also aimed at the analysis of the cooperation between the family dentist and an orthodontist. Amongst the orthodontic anomalies which are necessary to determine and treat timely are disturbancies oferuption, early loss of deciduous teeth, loss of permanent teeth in children, intensive and long-time bad habits, lateral crossbite, frontal crossbite, and distinct protrusion with myofunctional disorder. (Ortodoncie 2004,14, Nr. 2, p. 18-28) Klíčová slova: poruchy erupce, zlozvyky, zkřížený skus, zákus a obrácený skus Key Words: disturbances in eruption, bad habits, lateral crossbite, frontal crossbite, overjet Úvod V padesátých letech minulého století po sjednocení zdravotnictví a vytvoření Ústavů národního zdraví došlo k organizaci systematické péče o chrup dětí a mládeže, jejíž zásady byly stanoveny v roce 1956. V roce 1957 Svratecká konference stanovila směrnice pro depistáž vybraných ortodontických anomálií a odesílání dětí k ortodontické konzultaci. Stanovila 8 znaků na chrupu jako jeden z prvních standardů, ukazujících závažnost ortodontických anomálií [1]. Seznam znaků byl dále novelizován ortodontickou sekcí České stomatologické společnosti v roce 1982 a má devět bodů [2]. V současné době je akceptována tzv. systematická péče individuální", která je i přes některé své nevýhody podporována Českou společností pro dětskou stomatologii [3]. V individuálním systému péče o chrup Introduction Afterthe health care was unified and National Healthcare Institutes created in the 50's ofthe last century in our country, the systematic dental care of children and adolescents was organized. The main principles were proclaimed in 1956. In 1957 at the Conference in Svratka the directives for selection of orthodontic anomalies and indication of children for orthodontic treatment was adopted. The directive stated 8 features of the dentition as one of the first standards showing the complexity of orthodontic anomalies [1]. The list of these features was updated by the orthodontic section ofthe Czech Stomatological Society in 1982; it has now 9 items [2]. Currently, the so-called systematic individual treatment" is stressed. Though there are some disadvantages, the treatment is favoured by the Czech Society for Children Dentistry [3]. The effective coopera- 18 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 2. 2005 dětí a mládeže je velmi důležitá efektivní spolupráce mezi praktickým zubním lékařem nebo dětským zubním lékařem a ortodontistou. Současný stav znalostí Mezi ortodontické anomálie, které vyžadují včasnou diagnózu a léčbu jsem zařadila: 1. poruchy erupce, 2. předčasné ztráty dočasných zubů a ztráty stálých zubů u dětí, 3. zlozvyky, 4. zkřížený skus, 5. zákus a obrácený skus 6.a protruze horního frontálního úseku při myofunkčních poruchách. 1. Poruchy erupce Každý zubní lékař ošetřující dětského pacienta by měl sledovat a kontrolovat symetrii a dobu prořezávání stálých zubů a v případě nesrovnalostí ho odeslat ke specialistovi. Poruchy erupce stálého zubu mohou způsobit tyto příčiny: a) Dočasný zub, jeho perzistence nebo ankylóza Když jsou vytvořeny tři čtvrtiny kořene stálého zubu a dočasný zub má kořeny resorbované, nastává výměna zubu. Pokud ne, měli bychom pacienta odeslat na extrakci dočasného zubu. Perzistující dočasné zuby vedou k zánětům a hyperplazii gingivy, což vede ke krvácení a bolestivosti a odklonění stálého zubu z erupční dráhy [4]. Ankylóza dočasného zubu znamená pevné spojení zubního cementu a kosti v některém místě kořene zubu [2]. Důsledkem ankylózy je zpomalení až zastavení prořezávání stálého zubu nebo jeho odchýlené prořezávání. V období růstu čelistí a vertikálního růstu alveolárních výběžků se ankylóznízub relativně vzdaluje od okluzní roviny [2], dostává se do infraokluze. Pokud má ankylotický dočasný zub stálého nástupce, můžeme ho sledovat do té doby, než začne bránit prořezání stálého zubu, nebo když se začnou sousední zuby sklánět do mezery nebo antagonista prořezává do supraokluze. Poté pacienta odešleme na extrakci [4]. Jiná situace je, když ankylotický dočasný zub nemá stálého nástupce. Zde zub extrahujeme dříve než by vznikl vertikální defekt kosti [4]. O indikaci extrakce se rozhodujeme podle stupně infraokluze a podle věku pacienta. b) Jiná překážka - nadpočetný zub, zbytnělá sliznice nebo uzávěr prostoru sousedními zuby. Případy retence, kdy zub neprořezal pro určitou překážku lze také nazývat zadržená erupce či impaktace [5]. tion between a dentist, pedodontist and orthodontist is very important in the systém of individual care of the dentition of children and adolescents. Current knowledge We listed the following orthodontic anomalies requiring timely diagnosis and therapy: 1. eruption disturbances 2. premature loss of deciduous teeth and loss of permanent teeth in children 3. bad habits 4. lateral crossbite 5. frontal crossbite 6. protrusion of maxillary frontal segment accompanying myofunctional disturbances. 1. Eruption disturbances Every dentist should monitor and examine symmetry and time of eruption of permanent teeth in children and in čase of any irregularity he should send the patient to an orthodontist. Eruption disorders of permanent teeth - causes: a) Deciduous tooth, its persistence or ankylosis When three quarters of permanent tooth root are established and the roots of a deciduous tooth are resorbed, the change of dentition starts. If the change does not appear, the patient should be sent for the extraction ofthe deciduous tooth. Persistent deciduous teeth may result in inflammations and hyperplasia ofgingiva which is the cause of bleeding, pain and deviation of the permanent tooth from its eruption path [4]. The ankylosis of a deciduous tooth manifests itself as the firm link of dentin and the bone at some pláce of the root [2]. Ankylosis leads to slowing down or even to arresting of a permanent tooth eruption orto its irregular eruption. At the period of jaw growth and vertical growth of alveolar process, the distance of an ankylotic tooth from the occlusal plane increases [2] and the tooth gets into infraocclusion. If there is a permanent substitute of the ankylotic tooth, we may follow it till it starts to obstruct the permanent tooth eruption, or till the adjacent teeth start to incline into the gap, or till the antagonist erupts into supraocclusion. Then we send the patient for the extraction [4]. When there is no permanent tooth-substitute present, the situation is different. In this čase we extract the tooth before the vertical defect ofthe bone appears [4]. The indication forthe extraction depends on the level of infraocclusion and on the patienťs age. b) Different obstruction - a supernumerary tooth, hypertrophic mucosa or closure of the space between adjacent teeth. The cases of retention - when the tooth did not erupt due to a certain obstacle - are called arrested eruption or impaction [5]. Supernumerary teeth may diwww.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 19

Nadpočetné zuby mohou narušit normální erupci jiných zubů a jejich zařazení do oblouku. Nejběžnější lokalizace nadpočetných zubu je předníčást maxily, premaxila. Pokud je nadpočetný zub překážkou v erupci stálého zubu nebo zubů, pacienta odešleme na chirurgické odstranění. V době, kdy ještě nejde o retenci, může stálý zub po odstranění překážky sám prořezat. Později se většinou jedná o léčbu chirurgicko-ortodontickou. Pokud nadpočetný zub nebrání erupci stálého zubuje vhodné s odstraněním vyčkat do věku 13-14 let [6]. Předčasné ztráty nebo extrakce dočasných zubů, tj. v době, kdy ještě nejsou jejich stálí nástupci připraveni prořezat, mohou vést ke změnám v pojivové tkáni v okolízubního zárodku. Toto později bránív proniknutí zubu zbytnělou sliznicí [6]. V druhé etapě výměny chrupu prořezávají špičáky, premoláry a druhé moláry. Za nevýhodné z hlediska zařazování zubů lze považovat pořadí, kdy druhý stálý molár prořezává dříve než premoláry, protože svým tlakem na první molár může zmenšovat prostor pro zařazení meziálních zubů. Při zmenšeném prostoru pro špičáky a premoláry zůstane mimo řadu nebo impaktován ten zub, který prořezává jako poslední [2]. c) Retence Retence je anomálie, kdy založený zub neprořezal po fyziologickém období jeho prořezání. Název retence se používá i v průběhu období, kdy ještě prořezat může, ale jeho uložení je tak anomální, že je to nepravděpodobné. Retenci rozdělujeme na primárnía sekundární. Při primární retenci hraje důležitou roli odchylná poloha zubního zárodku, anomálníerupčnídráha nebo nedostatek erupční schopnosti. Sekundární retence (impaktace) je získaná [5]. Podezření na retenci máme (platí to hlavně pro střední řezáky) zjistíme-li rozdíl v prořezávání 3 měsíce maximálně však 1/2 roku [6]. U špičáků je 1-1/2 roku před prořezáním hmatné polokulovité vyklenutíalveolárního výběžku[5].v ortodoncii se dnes využívá kromě RTG vyšetření i CT vyšetření nebo vyšetření magnetickou rezonancí. d) Ektopická erupce Erupce je ektopická, jestliže stálý zub resorbuje sousední dočasné zuby nebo sousední stálé zuby. Nejčastěji to jsou laterální řezáky, horní první moláry ahorníšpičáky [4]. Při nepoměru v šířce dolních řezáků a prostorem pro ně, resorbuje někdy dolní střední řezák oba dočasnéřezáky a dolní laterálnířezák může resorbovat také dočasný špičák [2]. Stálé řezáky se mohou sklonit lingválně a dojde tak ke zmenšení zubního oblouku a ke zhoršení stěsnání [4]. Pokud dojde k jednostranné ektopické erupci v oblasti řezákové, může nastat velmi nevýhodný posun střední čáry [2]. Relasturb normál eruption of otherteeth as well as their alignment into the arch. Supernumerary teeth are most often found in the maxillary frontal segment - premaxilla. If the supernumerary tooth obstructs eruption of a permanent tooth or permanent teeth, the patient is sent for surgical removal. At the time when it is still not in retention, the permanent tooth may still erupt spontaneously after the obstacle is removed. Later the therapy is usually a combination of surgical and orthodontic treatment. In čase the supernumerary tooth does not obstruct the permanent tooth eruption, it is appropriate to remove it not before the age of 13-14 [6]. Premature loss or extraction of deciduous teeth, i.e. at the time when their permanent substitutes are not yet ready to erupt, may lead to alterations in connective tissue around the dental germ. This may later obstruct the eruption due to hypertrophic mucosa [6]. Canines, premolars and second molars erupt at the second phase of dentition change. It is unfavourable for the alignment of teeth if the second permanent molar erupts before premolars as it may- dueto its pressure on the first molar - reduce the space for the alignment of mesial teeth. The tooth erupting as the last one may stay outside the alignment or may be impacted then [2]. c) Retention Retention isan anomaly characterized bythesituation when the tooth has not erupted after the physiological phase for its eruption. The name retention is ušed also for the period when the tooth still may erupt; however, its position is so abnormal that the eruption is highly improbable. Retention may be subdivided into primary and secondary. In primary retention the irregular location of dental germ, anomalous eruption path or lack of ability to erupt play the important part. Secondary retention (impaction) is acquired [5]. We suspect retention (especially in the čase of middle incisors) in čase we found out difference in eruption of 3 months, maximum of 6 months [6]. In čase of canines, 6 months beforetheir eruption a palpable curve high in the vestible in the area of canine can be found [5]. Today, we use in orthodontics RTG examination as well as CT examination or MRI. d) Ectopic eruption We speak about ectopic eruption if the permanent tooth resorbs adjacent deciduous teeth or adjacent permanent teeth. The ectopic eruption is present most often in lateral incisors, maxillary first molars and maxillary canines [4]. If there is a discrepancy between the width of lower incisors and the space for them, lower centrál incisor sometimes resorbs both deciduous incisors; lower lateral incisor may resorb also the deciduous canine [2]. Permanent incisors may incline lingually and thus the dental arch is reduced and crowding may worsen [4]. If there appears unilateral ectopic eruption in the 20 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 2. 2005 tivně frekventovaná je ektopická erupce horních špičáků. Může vést k impaktaci špičáků nebo k resorpci kořenů laterálních řezáků [4]. 2. Předčasné ztráty dočasných zubů a ztráty stálých zubů u dětí Pokud se dětský nebo všeobecný stomatolog rozhodne předčasně extrahovat dočasné zuby nebo extrahovat stálé zuby u dětí, je správné, aby další péči konzultoval s ortodontistou. Jsou dvě hlavní příčiny předčasných ztrát zubů: extrakce pro komplikaci zubního kazu nebo poúrazová komplikace. Pro úplnost je to i předčasná ztráta dočasného zubu při ektopické erupci zubu stálého. Předčasná ztráta dočasných zubů je potencionální problém. Pokud těmto ztrátám nezabráníme, dojde pravděpodobně k posunu dočasných nebo stálých zubů do mezery [4]. Riziko stěsnání je v horním zubním oblouku po předčasné ztrátě dočasných molárů větší než v dolním zubním oblouku. Posuny a následnéstěsnánínastávají v horní čelisti maximálně u 1/3 dětís předčasnou ztrátou dočasných molárů, kdežto v dolní čelisti jen u 1/4 dětí. Navíc se tendence k posunu a stěsnání vyskytuje zejména u těch dětí, kde jsou menší zubní oblouky a predispozice ke stěsnání z jiných důvodů, jak uvádí Lundstróm. Jde vesměs o děti s primárním stěsnáním [2]. Při předčasných ztrátách dočasných zubů ve frontálním úseku je to obdobné, jak je uvedeno v části o ektopických erupcích. K předčasné ztrátě dočasného špičáku obvykle nedochází následkem kazu, ale právě ektopickou erupcí postranního řezáku. Je zajímavé, že laterální stěsnání se nachází častěji při předčasné ztrátě dočasného špičáku, než při ztrátě dočasných molárů [2]. Vážný problém je posun střední čáry, který nastává při jednostranné ztrátě dočasného zubu. Ztráta stálého zubu v době vývoje může mít za následekskláněnísousedních zubů do mezery a prořezávání antagonistů do supraokluze. Při více ztrátách v zubním oblouku dochází k jeho zmenšení a jde-li o horní zubní oblouk, může vzniknout obrácený skus. Po extrakcích laterálních zubů může dojít k prohloubenískusu. Při ztrátě horního středního řezáku dochází k posunu středníčáry, sklonu sousedních zubů do mezery a k estetickému poškození chrupu pacienta. Ztráty stálých zubů ve frontální krajině jsou obvykle způsobeny úrazem. Jde nejčastěji o hornířezáky, zvláště u pacientů s protruzí [2]. Vdnešnídobě bohužel neníojedinělý nález extrahovaných nebo destruovaných prvních stálých molárů. Nejdůležitější a nejúčinnější prevencí extrakcí zubů z konzervačních důvodů u dětí je prevence primární area of incisors, the unfavourable shift of midline may appear [2]. Ectopic eruption of maxillary canines is relatively frequent. It may lead to impaction of canines or to resorption of lateral incisors roots [4]. 2. Premature loss of deciduous teeth and loss of permanent teeth in children If pedodontists or generál dentists decideto extract deciduous teeth prematurely or permanent teeth in children, it is appropriate for them to consult further management with an orthodontist. There are two major causes of premature loss of teeth: extraction after the complication due to caries, or complications due to injury. Sometimes the cause may be also the ectopic eruption of the permanent tooth. Premature loss of deciduous teeth poses a problém. If we do not avoid these losses, deciduous or permanent teeth can incline towards an extraction space[4]. The risk of crowding is higher in the upper dental arch (after the premature loss of deciduous molars) than in the lower dental arch. Shifts and resulting crowding appear in the maxilla in 1/3 (at the maximum) of children who suffered premature loss of deciduous molars, in the mandible only in 1/4 of children. Moreover, the tendency to shift and crowding appears especially in the children with reduced dental arches and with predisposition to crowding dueto other reasons, cf. Lundstróm. These are mostly children with primary crowding [2]. The situation is similar to that of ectopic eruptions in čase of premature loss of deciduous teeth in the frontal segment. A deciduous canine is rarely lost due to caries, but rather due to ectopic eruption of a lateral incisor. It is interesting that lateral crowding originates more often in case of premature loss of a deciduous canine than in case of the loss of deciduous molars [2]. The shift of midline, which appears due to unilateral loss of a deciduous tooth, presents a serious problém. The loss of a permanent tooth during the development of dentition may result in the inclination of adjacent teeth to the extraction space and to eruption of antagonists into supraocclusion. In case of numerous losses in the dental arch, the arch gets smaller; the reduction of the upper dental arch may lead to a frontal crossbite. After the extraction of lateral teeth the bite may deepen. The loss of the upper centrál incisor leads to the shift of midline, inclination of adjacent teeth into an extraction space, and to the aesthetic damage of a patienťs dentition. The loss of permanent teeth in the frontal segment is usually caused by injury. Most often upper incisors are afflicted, especially in patients with their protrusion [2]. Nowadays, alas, it is not rare to find out extracted or destructed first permanent molars. Primary prevention in children, i.e. avoiding formation of caries - brushing teeth at least twice a day with the help of a toothpaste with fluoride, sometimes accompanied by other fluoride www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 21

tj. předcházení zubního kazu - čistěnízubů minimálně dvakrát denně pastou s fluorem, podle potřeby doplněného jinými fluoridovými přípravky, správné stravovací návyky a pravidelné zubní prohlídky nejméně dvakrát ročně [3]. Ve studii, která byla součástí lowské fluoridové studie se uvádí, že i když děti přijímají dostatečné množství fluoru a zároveň přijímají velké množství cukru, mají zvýšenou kazivost zubů [7]. V České republice byly zavedeny dva preventivní programy - Dětský úsměv a Zdravé zuby. 3. Zlozvyky Pod názvem zlozvyk rozumíme v ortodoncii obvykle dumláníprstů nebo dumlíku. Zlozvyků je však více: dumlánícípu polštáře, dolního rtu, tváře. Dále kousání rtů, jazyka, nehtů, tužky či tváře, habituální dýchání ústy a jiné [8, 9]. Vliv těchto zlozvyků na měkké a tvrdé zubní tkáně závisí na jejich trvání, frekvenci a intenzitě [4]. Proffit udává, že pokud je zlozvyk odstraněn před erupcí stálých řezáků, většina změn se spontánně upraví [4] Stejný názor má i van der Linden [10]. Kamínek udává, že anomálie, kterou zlozvyk způsobil, se většinou nepřenáší z dočasného do stálého chrupu, pokud ustane do 4 let věku dítěte [8]. Pokud trvá zlozvyk dál, může dojít k trvalým deformacím [10]. Zatímco dumlání dumlíku většinou spontánně ustává, většina dumláníprstů přetrvává přes čtyři roky. Proto je třeba považovat dumlání dumlíku za méně škodlivé a snadněji odnaučitelné, prakticky bez trvalých následků [8]. Při dumlání palce nebo dumlíku nebo při jiných orálních zlozvycích dochází většinou již v dětském chrupu k postupnému otevírání skusu. Při vkládání předmětu vertikálně vznikne protruzní vada s nedovíravým skusem [11]. Proffit i van der Linden shodně udávají, že když bylo srovnáno dumlání palce a dumlíku, je častější výskyt laterálně zkříženého skusu u dumlíku [4], [10]. Udává to i studie Lindstena [12]. Vliv zlozvyků na chrup, čelisti, ale i celkový vývoj dítěte bychom neměli ani přeceňovat, ale ani podceňovat. 4. Zkřížený skus Studie Tauscheové uvádí, že zkřížený skus se vyskytuje u 8,2% dětí ve věku 6-8 let a 8-13% předškolních dětí (Yamasaki, Kerosuo, Bergstrom aj.) [14]. Pro klinické účely, vzhledem k následné terapii, je vhodné určit lokalizaci vady a charakterizovat, zda se jedná o zkřížený skus na dentoalveolární úrovni, naskeletální úrovni či zda jde o funkční posun mandibuly. Může se jednat o kombinaci těchto tří variant [15]. supplements, good eating habits and regular examinations of the dentition (at least twice a year), is the most important and the most effective prevention of extraction of teeth for conservative reasons [3]. In the study which was a part of the lowa Fluoride Research it is said that even if children receive sufficient amount of fluoride but at the samé time they eat a great amount of sugar, the teeth show higher tendency to formation of caries [7]. Therewere introduced two prevention programmes in the Czech Republic - A chilďs smile" and Healthy Dentition". 3. Bad habits In orthodontics, bad hábit means usually sucking thumbs or dummies. However, there are more bad habits: sucking of a pillow's tip, lower lip, cheeks inside, biting of lips, nails, pencils or cheeks, habitual oral respiration, etc. [8, 9]. The impact of bad habits on soft and hard dental tissues is given by their duration, frequency and intensity [4]. Proffit states that if the bad hábit subsides priorto permanent incisors eruption, most changes tend to self-correct spontaneously [4]. Van der Linden has the samé opinion [10]. According to Kamínek, the anomaly due to a bad hábit is not usually transferred from the deciduous dentition onto the permanent one in čase it subsides till the age of 4 [8]. Nevertheless, if the bad hábit survives longer, permanent deformations may occur [10]. Sucking of a dummy usually subsides spontaneously while sucking of thumbs survives over the age of four. Therefore, dummy sucking is less damaging and easily treated, and usually leaves no negative affects [8]. In čase of sucking of thumbs or dummies or in čase of other bad oral habits, the occlusion usually gradually opens as early as in children's dentition. When an object is inserted in vertical position, the protrusion and open bite occur [11]. Proffit as well as van der Linden statě that when thumbs sucking and dummy sucking were compared, the lateral crossbite was more frequent in čase of dummy sucking [4], [10]. The samé is found also in the study by Lindsten [12]. The impact of bad habits on dentition, jaws, and overall development of a child should not be overrated, or underrated. 4. Lateral crossbite Tausche summarizes that the lateral crossbite is found in 8.2% of children between 6 and 8, and in 8-13% of preschool children (Yamasaki, Kerosuo, Bergstrom, etc.) [14]. For clinical reasons, with regard to the following therapy, it is appropriate to locate the deviation and statě whetherthe anomaly is dentoalveolar crossbite, skeletal crossbite or whether it is due to the functional shift of the 22 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 2. 2005 Proffit uvádí, že zkřížený skus se u dětí často objevuje jednostranně, ale při podrobnější analýze je nalezeno oboustranné zúženíhorníčelisti a posun dolníčelisti na jednu stranu při dokousnutí. Větší zúžení horní čelisti zapříčiní oboustranně zkřížený skus bez posunu dolní čelisti. Občas nalézáme pravý jednostranně zkřížený skus, kvůli asymetrii zubního oblouku nebo kloubní asymetrii. Zde musíme počítat s většími problémy [4]. Pokud zubní lékař u dětského pacienta diagnostikuje zkřížený skus, měl by dítě ihned odeslat k ortodontistovi, bez ohledu na typ zkříženého skusu. Není přesná hranice mezi dentálním a funkčním zkříženým skusem, zvláště co se týká léčby. Zda se jedná o skeletální typ zkříženého skusu, nelze někdy u rostoucího pacienta s přesností určit. U dětí s dočasným nebo smíšeným chrupem léčíme všechny zkřížené skusy [15]. Kamínek udává, že nucené vedenídolníčelisti při laterálně zkříženém skusu nebo při obráceném skusu je indikací pro časnou ortodontickou léčbu v období růstu čelistí a alveolárních výběžků. Tyto neléčené anomálie se v období růstu fixují dentoalveolárním kompenzačním mechanismem. To může vést (zejména u jednostranně zkříženého skusu) k asymetrii a v dospělosti kartropatii čelistního kloubu [2]. Studie DeBoera a Steekse také udává, že funkční jednostranně zkřížený skus by měl být léčen brzy, aby další růst a vývoj orofaciálního systému probíhal harmonicky [16]. Zkřížený skus a obrácený skus, uvedený dále, nevymizí s věkem [14]. mandible. The anomaly may be also due to the combination of thethree reasons given above [15]. Proffit states the crossbite in children is often unilateral. However, the more detailed analysis proved there was bilateral narrowing of the maxilla and the shift of the mandible sideways when finishing the bite. The more profoundly narrowed maxilla causes bilateral crossbite without any shift of the mandible. Sometimes, the true unilateral crossbite appears due to the lower dental arch asymmetry or due to the asymmetry in the joint. This, of course, is rather more problematic [4]. In čase a dentist diagnoses a crossbite in a child, the childcshouldcbesent for orthodontic examination, no matter which type of a crossbite it is. As for treatment, there is no clear-cut difference between dental and functional crossbite. Sometimes, it is not possibleto statě exactly, whether we háve to do with a skeletal type of crossbite in a growing patient. In children with deciduous or mixed dentition we treat all types of crossbite [15]. Kamínek states the forced guidance of the mandible in case of lateral crossbite or in čase of frontal crossbite is the indication for the early orthodontic therapy in the period of growth of jaws and alveolar processes. When untreated, these deviations are fixated with dentoalveolarcompensation mechanisms in the period of a patienťs growth. This may result (especially in čase of unilateral crossbite) in asymmetry and in mandible joint arthropaty [2]. The study by DeBoer and Steeks also informs about the fact that the unilateral crossbite should be managed early to secure harmonie growth and development of orofacial systém [16]. Lateral crossbite, as well as frontal crossbite discussed later, do not subside when a patient gets older [14]. 5. Zákus a obrácený skus Výskyt obráceného skusu je podle Tauscheové ve věku 6-8 let u 3,2% dětí [14]. Častější je u asiatů [17]. Vznikne-li při prořezávání horních řezáků zákus, event. obrácený skus, jde o anomálii, která nemá tendenci ksamoúpravě. Naopaks postupujícíerupcísezafixuje [2]. Proto by měla být zahájena léčba zákusu a obráceného skusu co nejdříve, nejlépe ve smíšené dentici. Jinak dochází k abrazi skloviny a přetížení periodoncia postižených zubů. Neléčený zákus a obrácený skus také nepříznivě ovlivňuje vzhled dítěte. Patologické postavení mandibuly a nepříznivé ovlivňování čelistních svalů, které u této vady diagnostikujeme, může nepříznivě ovlivnit růst maxily a mandibuly. Potencuje také onemocnění temporomandibulárního kloubu [18]. Je to obdobné jako u zkříženého skusu. Také rozdělení může být stejné. Rozlišujeme, zda je příčinou zákusu anomální postavenízubu(ů) nebo skeletálnínesoulad v čelistí. Podle tohoto hlediska rozdělujeme zákusyjednotlivých frontálních zubů na anomálie dentálního typu, skeletálního typu a s odchylným vedením 5. Frontal crossbite Tausche gives prevalence of negative overjet in 3.2% of children between the age of 6 and 8 [14]. The prevalence is higher in Asians [17]. If frontal crossbite of one incisor or negative overjet oceur during the eruption of maxillary incisors, it is an anomaly which does not show any tendencytoself-correction. On the contrary, ittendstofixate during eruption [2]. Therefore, it is appropriate to start the therapy of frontal crossbite as soon as possible, best in mixed dentition. Otherwise there is a risk of enamel abrasion and much burden of periodontal ligament on affected teeth. Untreated frontal crossbite of some incisor or negative overjet háve also negative impact on a chilďs appearance. Pathological position of the mandible and unfavourable impact on chewing muscles, diagnosed in the anomaly, may severely affect the maxilla and mandible growth. At the same time, there is also a potential risk of temporomandibular joint disease [18]. It is similar to the situation of lateral crossbite. The classification may be also the same. We distinguish whether the frontal crossbite is due to anomalous tooth/teeth alignwww.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 23

dolní čelisti (s funění složkou) [18]. Může se jednat o kombinaci těchto tří typů. Croll uvádí, že pokud je zákus způsoben palatinálním uložením horních frontálních zubů a horní a dolní řezáky dosáhnou postavení hrana na hranu, hovoříme 0 dentálním zákusu. Čím více zubů je v zákusu, tím spíše můžeme usuzovat na skeletální nesoulad mezi horní a dolní čelistí. Přesto je podle Hotze důležité funkčnívyšetření, zda pacient dosáhne v konstrukčním skusu postavení hrana na hranu [18]. Také Proffit udává, že při plánování léčby obráceného skusu nebo zákusu je kriticky důležité odlišit skeletální problém od problému dentálního. Pokud je etiologický faktor dentální, s léčbou by se mělo začít ihned. Nejčastější etiologický faktor dentálního obráceného skusu je ztráta místa pro stálé řezáky [4]. 6. Protruze horního frontálního úseku při myofunkčních poruchách Podle studie Tauscheové se protruze horního frontálního úseku (více než 3,5 mm) vyskytuje u 37,5% dětí ve věku 6-8 let. Z tohoto množství dětí má výraznou protruzi (tj. více než 6,1 mm) 6,3%. Ta je spojena s narušenou funkcí rtů a trvalým dýcháním ústy. Léčba by v tomto případě měla být zahájena brzy v raně smíšeném chrupu, a to nejen kvůli negativnímu vlivu na rozvoj zubních oblouků a růst čelistí, ale také kvůli prevenci úrazů [4,14]. Dále Tauscheová ve své práci zmiňuje kombinaci protruze 9 mm a hlubokého traumatického skusu. Opět zdůrazňuje nutnost zahájení léčby již v raně smíšeném chrupu právě z důvodu nebezpečí úrazů, normalizace funkce rtů a odstranění traumatizace patra [14]. O protruzi související s přetrvávajícím zlozvykem bylo již pojednáno dříve. Musíme připomenout, že děti, které dumlají, nedýchají ústy [10]. Z hlediska celkového zdravotního stavu upřednostňujeme dýchání nosem před dýcháním ústy. Mnoho vědeckých pracovníků 1 kliniků poukazuje na to, že dýchání nosem má podstatný vliv na harmonický vývoj chrupu a obličeje, i když v tomto ohledu nebyl uspokojivě prokázán kauzální vztah [10]. Zavřená ústa a harmonické rozčlenění svalových sil působících na zuby má podstatný význam pro docílení správné okluze [10]. Nedostatečný retní uzávěr hraje podle Kiliána a Kaina důležitou roli při vzniku úrazů. Největší pravděpodobnost úrazů horních řezáků je u incizálního schůdku rovnajícího se nebo většího 9 mm a u chlapců kolem 10. roku [19]. Také studie Koroluka potvrzuje, že pokud léčba malokluzeanglell, 1.oddělenízapočata včas, snížíse počet úrazů řezáku, a také náklady na léčbu v budoucnosti jsou nižší [20]. ment or to skeletal disharmony in the jaw. Thus, we distinguish frontal crossbite of individual frontal teeth of dental type, skeletal type and with deviated guidance of the mandible (with functional deviation) [18]. The three types may combine. Croll states that in čase the frontal crossbite is caused by palatal positioning of upper frontal teeth and upper and lower incisors acquire the position edge-to-edge, we may speak about dental crossbite. The more teeth in lingual occlusion the more probable the disharmony between the maxilla and the mandible is. Hotz emphasizesthe necessity of the functional examination, i.e. whether a patient acquires in the constructed bite the edgeto-edge position [18]. Proffit states that in planning the treatment of frontal crossbite it is very important to make the difference between skeletal and dental problems. If we háve to do with a dental etiological factor the therapy should begin immediately. The loss of space for permanent incisors is the most frequent etiological factor of dental type of frontal crossbite [4]. 6. Protrusion of upper frontal segment in myofunctional malfunction Tausche gives the prevalence of maxillary frontal segment protrusion (over 3.5 mm) in 37.5% of children between 6 and 8. Outof these children, 6.3% of children are affected with considerable protrusion (over 6.1 mm). Very often, this is accompanied by lips malfunction and permanent mouth breathing. Treatment should start early, in the early mixed dentition, not only with regard to negative impacts on the development of dental arches and growth of jaws, but also to avoid injuries [4,14]. Tausche also quotes the combination of protrusion of 9 mm and deep traumatic bite. She emphasizes the necessity to start the therapy as early as in early mixed dentition with regard to the risk of injury, physiological function of lips and elimination of palatě traumatization [14]. Protrusion dueto bad habits was described before. It must be kept in mind that children sucking dummy or thumbs do not employ oral respiration [10]. Overall, nose breathing is preferred to oral respiration. A number of experts point out that nose breathing has a substantial impact on harmonie development of dentition and face, though no causal link between the two was proved [10]. Closed mouth and harmonie articulation of muscle forces affecting teeth play the key part in theformation of correct occlusion [10]. According to Kilián and Kain, insufficient lip closure is responsible for a number of injuries. The most frequent injuries of maxillary incisors are seen in čase of overjet of 9 mm or over 9 mm, and in boys about the age of 10 [19]. Koroluk also confirms that if the management of Angle Class II, Division 1 malocclusion begins in time, the number of incisors injuries is reduced as well as the costs of future therapy [20]. 24 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 2. 2005 Kazuistika 11 lety chlapec byl odeslán ošetřujícím zubním lékařem na Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky VFN v Praze. Pacient byl celkově zdráv, osobní i rodinná anamnéza byla bezvýznamná. Měl intaktní raně smíšený chrup. Diagnóza: Angle III o půl šířky premoláru oboustranně, nucený obrácený skus, palatinální erupce 12, posun hornístřední čáry doprava o 2 mm, podle kefalometru III. skeletálnítřída, růstový spurt lze předpokládat za 2 roky. Čase report A boy, 11, was sent by his dentist to the Orthodontic Department of the Clinic of Dental Medicine, VFN (Public University Hospital) in Prague. Overall, the patient was healthy, his personál and his family anamneses were not significant. The boy had an intact early mixed dentition. Diagnosis: Angle Class III, by half-width of a premolar, bilateral, forced frontal crossbite, palatal eruption 12, uppermidlineshifttotherightby2 mm, cephalogramgives Skeletal Class III, the growth spurt probably in 2 years. Obr. 1: Stav před zahájením léčby (nucený obrácený skus) Fig. 1: Before the therapy started (forced frontal crossbite) Obr. 2: Stav před zahájením léčby (palatinální erupce 12) Fig. 2: Before the therapy started (palatal eruption of 12) Obr. 3,4: Kefalometrické snímky před léčbou (nucené vedení dolní čelisti) Fig. 3, 4: Cephalograms taken prior to therapy (forced guidance of the mandible) www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 25

Léčebný plán: transverzální expanze horního zubního oblouku (bihelix), extrakce 53, 63, sagitální expanze horního zubního oblouku (utility protruzní oblouk), zařadit 12, plný fixní aparát v obou čelistech, artikulaceangle I, retence, podle dalšího růstu není v dospělosti vyloučena chirurgická korekce. Průběh léčby: Léčba byla zahájena nasazením bihelixu, který byl postupně aktivován. Poté byl pacient odeslán na extrakce zubů 53, 63. Po nalepení ortodontických zámků na horní řezáky (kromě 12) byl navázán utility oblouk protruzní (australská ocel.016"). Když byly tyto řezáky v překusu, byl nalepen ortodontický zámek na zub 12 a pomocí elastické nitě a dolní snímatelné nákusné desky byl zařazen. Postupně byly dolepeny všechny ortodontické zámky v horní čelisti. Bihelix byl vyměněn zatranspalatinálníoblouk. V léčbě se bude dále pokračovat. Po prořezání dolních stálých zubů bude nasazen i plný dolní fixní aparát, v rozsahu dolních řezáků je plánováno stripping. U tohoto pacienta bylo nutné odstranit nucený obrácený skus. V případě III. skeletálnítřídy léčba nahradila nedostatečnou dento-alveolární kompenzaci. Podle aktuálně zhotoveného snímku ruky je pacient v růstovém spurtu. Rodiče jsou informováni, že existuje možnost nepříznivého vývoje, tj. nepříznivého růstu dolní čelisti a eventuální možnosti chirurgické korekce v dospělosti. Pokud bychom pacienta neléčili včas, ortodontická léčba by byla daleko složitější, patrně s extrakcemi stálých zubů a eventuálně i následnou chirurgickou korekcí v dospělosti. Závěr Poruchy erupce, předčasné ztráty dočasných zubů, ztráty stálých zubů u dětí, intenzivní a dlouhotrvající zlozvyky, zkřížený skus, zákusy jednotlivých zubů, obrácený skus a výrazná protruze s myofunkční poruchou představují ortodontické anomálie u dětí, které je nutno včas odhalit a léčit. Součástí většiny těchto ortodontických anomálií jsou funkční poruchy, které mohou škodlivě ovlivňovat vývoj chrupu i obličejového skeletu, a to dále zdůrazňuje nutnost včasné léčby. V opačném případě není využit růstový potenciál pacienta, zvyšuje se pravděpodobnost extrakcí ve stálém chrupu a pravděpodobnější je i chirurgicko-ortodontická léčba v dospělosti. Abychom předešli komplikacím pozdní léčby uvedených ortodontických anomálií je důležitá dobrá vzájemná spolupráce a informovanost ortodontisty a stomatologa ošetřujícího dětské pacienty. Treatment pian: transversal expansion of the maxillary dental arch (Bihelix), extraction of 53,63, sagittal expansion of the maxillary dental arch (utility protrusion arch), alignment of 12, full fixed appliance in both maxilla and mandible, planned articulation Angle Class I, retention, in čase of unsuitable growth can be orthognathic surgery necessary when patient is grown-up. Course oftherapy: The treatment started with the application of Bihelix which was activated gradually. Then the patient was sent for the extraction of 53 and 63. After attachment of orthodontic brackets onto maxillary incisors (with the exception of 12] the utility protrusion arch was applied (Australian steel.016"). When incisors were in normál overjet, an orthodontic bracket was attached to 12 and the tooth was aligned by means of elastic thread and removable lower plate with bite plane. Gradually, all the orthodontic brackets were attached within the maxilla. Bihelix was substituted with transpalatal arch. The therapy will continue. After eruption of lower permanent teeth, fixed appliance will be applied in the mandible. Stripping is planned within lower incisors. It was necessary to eliminate the forced frontal crossbite in the patient. In čase of skeletal class III the treatment made up for insufficient dentoalveolar compensation. The current X-ray picture of the patienťs hand indicates that the patient is in the period of growth spurt. His parents háve been informed about the risk of unfavourable development, i.e. unfavourable growth of the mandible, and about the possible surgical correction when theirson is adult. In čase the patient was not treated timely, the orthodontic therapy would háve been much morecomplicated, including permanent teeth extractions and the possible following orthognathicsurgery. Conclusion Disturbances in eruption, premature loss of deciduous teeth, loss of permanent teeth in children, intensive and long-time bad habits, lateral crossbite, frontal crossbite of individual teeth, negative overjet, and considerable protrusion accompanied with myofunctional defect represent orthodontic anomalies in children, the anomalies which háve to be diagnosed and treated early. Most of the above given anomalies are accompanied with functional defects which may exercise negative impact on the development ofdentition as well as face.ln čase the anomalies are not treated, the growth potential of a patient is not employed; the risk of extraction of permanent teeth increases, and surgical-orthodontic therapy is highly probable in the adult age. To avoid complications of latě therapy, the good cooperation and information exchange between an orthodontist and a children's dentist is highly important. 26 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz

ORTODONCIE Odborná práce ročník 14 č. 2. 2005 Obr. 5,6: Stav po odstranění nuceného obráceného skusu a zařazení všech stálých zubů v horníčelisti. Fig. 5, 6: The dentition after treatment forced frontal crossbite and alignment of all permanent teeth in the maxilla Obr. 8: Překrytí kefalometrických snímků, věk pacienta 11 a 12 let Fig. 8: Superimposition of cephalograms, the age of patient -11 and 12 Rozměr x±s 2.2003 6.2004 SNA[ ] 82 ±3,5 83,0 84,0 SNB [ ] 80 ±3,5 88,0 86,5 SNPo [ ] 81 ±3,5 89,0 88,0 Obr. 7: Kefalometrický RTG snímek po odstranění obráceného skusu Fig. 7: Cephalogram after settlement of the frontal crossbite ANB [ ] Wits [mm] SGo:NMe [%] 2 ±3,0 0±2,0-5,0-10,0 69,4-2,5-7,0 69,6 NS - ML [ ] 33 ±6,0 27,0 26,0 1 k NS [ ] 104 ±6,5 111,0 117,0 1 k NPo [mm] 7 ±2,5-4,5 2,0 Ik1 [ ] 127 ±8,5 142,0 134,5 T k ML [ ] 94 ±7,0 81,0 81,0 1 k APo [mm] 3 ±2,0 Obr. 9: Vyhodnocení kefalometrických snímků před a v průběhu léčby Fig. 9: Evaluation of cephalograms taken prior to therapy andin the course of treatment 3,0 0,0 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz 27

Literatura/References: 1. Kamínek, M.: Česká ortodoncie ve 20. století. Ortodoncie. 1999, 8, č. 4, s. 17-21. 2. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. Univerzita Palackého, Olomouc, 2001. 3. Hubková, V., Šustová, Z.: Já děti nedělám. LKS. 2000,10, č. 4, s. 13. 4. Proffit, W. R., Fields, H. W.: Contemporary orthodontics. 3rd ed., St. Louis: Mosby, 2000. 5. Dolejší, J.: Novější poznatky v etiologii, diagnostice a terapii retence špičáku. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Praha, 1998. 6. Kopřivová, J.: Příčina a léčba retinovaných horních středních stálých řezáků. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Praha, 2001. 7. Levý, S. M., Warren, J. J., Broffit, B., Hillis, S. L, Kanellis, M. J.: Fluoride, beverages and dental caries in the primary dentition (abstract). Caries research. 2003, 37, č. 3, s. 157. 8. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie II. Univerzita Palackého, Olomouc, 1991. 9. Mohammadová, A.: Otevřený skus. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Ostrava, 1995. 10. van der Linden, F.: Léčebný plán u funkčních ortodontických vad. Carolina servis s.r.o., Praha, 2000. 11. Jedličková, O.: Vertikální anomálie, hluboký a otevřený skus. Moravské ortodontické kurzy ve Vyškově, 1998. 12. Lindsten, R., Larsson, E., Ogaard, B.: Dummysucking behaviour in 3-year old Norwegian and Swedish children (abstract). Europ. J. Orthodont. 1996, 18, č. 2, s. 205. 13. Kamínek, M.: Kurz pro lékaře zařazené do specializační přípravy z ortodoncie I a II. Olomouc, 2002. 14. Tausche, E., Luck, O., Harzer, W.: Prevalence of malocclusions in the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Europ. J. Orthodont. 2004, 26, č. 3, s. 237-244. 15. Bóhmová, H.: Zkřížený skus u dětí v období první fáze výměny chrupu - symetrie zubních oblouků. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Plzeň, 2002. 16. DeBoer, M., Steenks, M.H.: Functional unilateral posterior crossbite (abstract). Journal of Oral Rehabilitation. 1997, 24, č. 8, s. 614. 17. Singh, G.: Morphologic determinants in the etiologyof Class III malocclusions: A review (abstract). Clinical Anatomy. 1999,12, č. 5, s. 382. 18. Novotná, V.: Zákusy jednotlivých frontálních zubů. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Jeseník, 1993. 19. Kotlíková, L.: Příčiny a léčba úrazů horních stálých řezáků. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Praha, 2002. 20. Koroluk, L. D., Tulloch, J. F. C, Phillips, C: Incisor trauma and early treatment for Class II Division 1 malocclusion (abstract). Amer. J.Orthodont. Dentofac. Orthop. 2003,123, č. 2, s. 117. MUDr. Hana Lukešová Ortodontické odd. Stom. kliniky 1. LF UK Kateřinská 32,120 00 Praha 2 pořádá MBT Summit přednášející: Dr. R. P. McLaughlin Dr. L. Christensen Vážení -přátelí ortodoncie a naši Zas mám hlavu pínou nápadů, co podporujou dobrou náladu... Rezervujte si veekend 5.-7. 5. 2006 bude 19.-20. 5. 2006, Praha Bližší informace: JPS s.r.o., Velichovská 14, 155 00 Praha 5 Tel.: +420 235 517 498, +420 235 518 936 E-mail: objednavky@jps.cz, www.jps.cz 28 www.orthodont-cz.cz e-mail: redakce@orthodont-cz.cz