Pr{vní r{mec pro rozhodov{ní o odstoupení od marné léčby Helena Peterková Centrum zdravotnického práva PF UK v Praze
Pojem marná léčba 4 odst. 5 ZZS: Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb dle pravidel vědy a uznávaných vědeckých postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Doporučení představenstva ČLK č. 1/10 Konsenzuální stanovisko ČLS JEP k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním marná a neúčelná léčba: postup, kde není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo záchranu života a kde rizika komplikací, bolesti, dyskomfortu a strádání převažují nad reálných klinickým přínosem Marná léčba nemá být indikována a prováděna.
Terminologie, systematika
Právní odpovědnost zdravotníka při poskytování zdravotní péče jednání o zaviněné alespoň z nedbalosti, o v rozporu s povinností poskytovat péči v souladu s pravidly zdravotnické profese, ať již stanovenými právním předpisem nebo vyplývajícími ze soudobého stavu medicínského poznání, o ( právně relevantní následek je s tímto jednáním v příčinné souvislosti x disciplinární odpovědnost )
Důvody vylučující protiprávnost při poskytování zdravotní péče o indikovaný, technicky správně provedený zákrok, o souhlas pacienta (dříve vyslovené přání) / léčba bez souhlasu o zástupný souhlas (i dle 34 odst. 7 ZZS?) při neposkytnutí další péče o upuštění od další život zachraňující/život udržující léčby je lege artis postup (odborně správný postup) o informovaný nesouhlas (dříve vyslovené přání)/další zákonné důvody o nesouhlas zákonného zástupce
Obsah/limity informovaného souhlasu Čl. 5 ÚoB: zákrok v oblasti péče o zdraví 30 odst. 3 Tzíku: S výjimkou případů svolení k lékařským zákrokům, které jsou v době činu v souladu s právním řádem a poznatky lékařské vědy a praxe, nelze za svolení považovat souhlas k ublížení na zdraví nebo usmrcení. souhlas poškozeného irelevantní při aktivním usmrcení ( 140, 141 Tzíku), účasti na sebevraždě ( 143 Tzíku) natolik účinnou terapii bolesti, jejímž vedlejším efektem je zkrácení života (tzv. double effect) může krýt souhlas pacienta i bez souhlasu však je za určitých podmínek postupem lege artis (stav způsobující náhlou a intenzivní bolest) př. CHOPN
Informovaný nesouhlas Čl. 5 Úmluvy o biomedicíně a contrario, Nález IV. ÚS 639/2000. 34 odst. 4 ZZS Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers). Př. prasklého aneurysmatu.
Odvolání informovaného souhlasu čl. 5 Úmluvy o biomedicíně 34 odst. 4 ZZS odvolání souhlasu není účinné, pokud bylo již započato provádění takového zdravotního výkonu, jehož přerušení může způsobit vážné poškození zdraví nebo života pacienta 2 odst. 4 ZZS: preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickým pracovníkem -? hemodialýza, defibrilátor, PEG, umělá plicní ventilace: déle než 75 dní (kód dle sazebníku výkonů VZP 90907) Charité - Universitätsmedizin Berlin: odpojení pacientů trpících amyotrofickou laterální sklerózou od umělé plicní ventilace Čl. 10 Ústavy ČR přímá aplikovatelnost Úmluvy. Pl. ÚS 36/01: součástí ústavního pořádku i ratifikované a vyhlášené mezinárodních smlouvy o lidských právech a základních svobodách. v případě rozporu ZZS s ÚoB: derogační pravomoc ÚS
Dříve vyslovená přání výjimka z výjimky čl. 5 : obecné pravidlo: Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. čl. 8: stav nouze: Pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. o x 5 odst. 1 písm. a) ZZS: neodkladná péče: zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážného ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí čl. 9: dříve vyslovená přání : Bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.
Vysvětlující zpráva k ÚoB bude brán zřetel (take into account) nutno respektovat ač se dříve vyslovená přání mají zohlednit, neznamená to, že by musela být vždy splněna o běh času a pokrok ve vědě spory o závaznost new person argument odmítnutí krevní transfuze z důvodu náboženského přesvědčení x odmítnutí atb z důvodu alergie spory o obsah zejména odpojit či neodpojit? nepřipojit? aktivní nebo pasivní způsobení smrti?
36 ZZS odst. 2: bude brán zřetel na dříve vyslovené přání, je-li k dispozici; povinnost respektovat dříve vyslovené přání učiněné na zákl. poučení lékařem písemná forma, úředně ověřený podpis, časová platnost neomezena (Pl.ÚS 1/12) příp. neformální během hospitalizace odst. 5: nelze respektovat, požaduje-li aktivní způsobení smrti; nelze respektovat, byly li již započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti
Odpojení od přístrojů na základě 36 Důvodová zpráva k ZZS: aktivní způsobení smrti: odpojení od přístroje, podání smrtelné dávky léků argumenty: o důvodová zpráva nemá sílu zákona o zahraniční judikatura Re A., Bland, 2 StR 454/09 o jde o opomenutí poskytnout další potřebnou léčbu (lékař x paní uklízečka) nekonzistentnost vůbec nenapojit x odpojit x odpojit na základě aktuálně vysloveného nesouhlasu NELZE-LI ODPOJIT NA ZÁKLADĚ VŮLE PACIENTA, JE MOŽNÉ ODPOJIT NA ZÁKLADĚ ZÁSTUPNÉHO SOUHLASU, ČI S PŘIVOLENÍM SOUDU?
Upuštění od marné léčby lékař: garant odbornosti: nikoliv každá léčba požadovaná pacientem/blízkými je léčbou indikovanou defenzivní medicína př. srdečního selhávání o problém komunikace př. magistry a pojmu infaustní př. pečující lékařky rozsah léčby na konci života pacienta stanovován v doporučeních ČLS JEP doporučení odborných společností uznávaný medicínský postup dle 4 odst. 5 (náležitá odborná péče) Marná léčba, od níž může být upuštěno z jednostranného rozhodnutí lékaře: život zachraňující, život udržující léčba.
Paliativní léčba Paliativní péče 5 odst. 2 písm. h) ZZS: zmírnění utrpení a zachování kvality života pacienta, který trpí nevyléčitelnou nemocí proměnná intenzita (nepřímo úměrná progresi onemocnění), pokročilost nevyléčitelného onemocnění odstoupit od adekvátní paliativní léčby (léčba bazální, ošetřovatelská péče) postup non lege artis (? lze vůbec krýt souhlasem pacienta? Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz) Příp. Master Mineral Solution
Děkuji za pozornost. Helena Peterková Centrum zdravotnického práva PF UK v Praze peterkov@prf.cuni.cz