Metabolická chirurgie Dr. Michal Čierny Chirurgické oddělení, bariatrické centrum Nemocnice Břeclav
Chirurgie Invazivní řešení až po selhání konzervativních metod. Otázka: Je chirurgická léčba metabolického sy. odůvodněná?
Český institut MS, online 24.10.2012: http://www.cims-ops.cz/cz/uvod
Metabolická chirurgie Definice, 1978: Operative manipulation of a normal organ or organ system to achieve a biological result for a potential health gain Buchwald H, Varco RL.: Metabolic surgery. New York: Grune and Stratton; 1978.
Historie chirurgie 1. Incize, extirpace, amputace 2. Rekonstrukční zákorky 3. Funkční chirurgie
Bariatrická chirurgie * Od r. 1953 * Indikační kritéria od r 1991, NIH Concensus Conference, Bethesda MD : insuficientní efekt konzervativní léčby absence KI (psychiatr.-bulimie, PPP ) váha severe al. morbid obesity BMI 40 BMI 35 u pacientů s komorbiditou
Zdravotní indikace bariatrie - zdravotní rizika obezity VÝSKYT V DOSPĚLÉ POPULACI U OBÉZNÍCH Hypertenze cca 22% cca 46% DM 2.t. do 8-10% 5x vyšší Metabolický sy cca 25% cca 50% PCOS OSA koreluje s ABDOMINÁLNÍ OBEZITOU koreluje s OBVODEM KRKU 8.11.2012 Gesundheit
Bariatrická chirurgie RESTRIKCE MALABSORBCE KOMBINACE
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Gastrický Bypass = nejefektivnější léčba DM 2.typu Annals of Surgery, 1995 Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset DM. Pories WJ et al.
Chirurgická lečba Těžké obezity Metabolických onemocnění 3.st.WHO BMI 40 2.st. WHO BMI 35 +komorbidity u metabolicky nemocncých s BMI 30-35 nebo BMI pod 30 - normální váha, nadváha Bariatrická chirurgie Metabolická chirurgie
Historie chirurgie diabetu 1921 Banting objev inzilinu 1955 Friedman Resekce žaludku u neobézního diabetika vedla k úplnému vyléčení cukrovky... 1984 Herbst Po restrikčních bariatrických op. dochází k výraznému zlepšení diabetu. 1987 Pories Upozornil na možnost hormonálního vlivu Gastrického bypasu na DM 2.t - na souboru pacientů po vyřazení antra žaludku a duodena z pasáže
Metabolické efekty Anorektický efekt Nechut na kalorické bomby (sladké, tučné) Preference zdravých pokrmů (zelenina, ovoce) Časté jezení v malých dávkách Zlepšení psychiky Zvýšení bazálního metabolismu Zvýšení tělesné aktivity Kvalitativní zlepšení při metabolických poruchách při neinfekčních chronických epidemických nemocech
Metabolická chirurgie hledá oporu a partnery v řadách internistů, vědců The definition of metabolic surgery has also been expanded to include the elucidation of metabolic mechanisms for the observed metabolic outcomes. Henry Buchwald, 2010
Bypasové operace sleeve duod-ileo anast Omega GB Roux Y GB BPD / DS Mini-Gastric Bypass One Anastomosis GB
Anastomozy po Bypasu žaludku GEA end to side GEA end to end Duodeno-ileo A + EEA end to side + EEA end to side
Střevní kličky po Bypasech odvodná přívodná B A A B-P C C GB Omega GB Roux Y BPD / DS
Vyřazení z pasáže Bypasem 200 cm 50cm 150 cm cca 3-4 m 50-100 cm
V čem spočívá metabolický efekt? Je to malabsorbce? sacharidy tuky proteiny B12vit Duodenum +or.jejunum Přechod jejuno-ilea ++ +++ ++ 0 +++ ++ +++ + Dist. ileum ++ +- ++ +++
V čem spočívá metabolický efekt? Jsou to inkretiny? (ghrelin, GLP-1, GIP, PYY a další) Anorektický efekt Foregut hypotéza Vyřazení duodena a jejuna z pasáže, snížení sekrece trávicích šťav Hindgut hypotéza Zatížení ilea tráveninou přímo ze žaludku, vzestup sekrece GLP1, PYY a dalších inkretinů Enterohepatální oběh žluče
V čem spočívá metabolický efekt? Jednodušší operace vedou k nižší redukci váhy a jejich efekt na komorbidity se dostavuje až po úpravě váhy Metabolický efekt nekoreluje plně s mírou hubnutí nastupuje ihned Hubnutí nekoreluje s mírou malabsorbce BPD u neobézního vede jenom k úpravě metabolických poruch Restrikce hraje zpravidla roli dočasně, hned po OP, má v dlouhodobém horizontu vyšší riziko selhání nebo komplikace Inkretinový efekt je okamžitý a dlouhodobý Malabsorbce je dlouhodobá, s možností kompenzace střeva Pozorování efektů metabolické chirurgie stimuluje masivní farmakologický výzkum
Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe Metabol.sy DM 2.t Obezita Hypertenze 8.11.2012 GESUNDHEIT
Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: rizikové faktory = známé + ovlivnitelné iracionální chování Homo sapiens 3. Léčitelné onemocnění: Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl 4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady
Chronická nepřenosná onemocnění 1. Epidemický výskyt 2. Preventabilní onemocnění: rizikové faktory = známé + ovlivnitelné iracionální chování Homo sapiens 3. Léčitelné onemocnění: Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl 4. Selhávání prevence i konzervativní léčby 5. Chronicita onemocnění= časný nástup + rostoucí délka života = neúnosné ekonomické dopady
Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe DM 2.t Léčba obezity Metabol.sy Hypertenze 8.11.2012 Lednické sympozium
Expertní skupina pro obezitu, 2009, Praha Nejúčinnější způsob léčby obezity i provázejících metabolických onemocnění je chirurgický výkon (bariatrická, resp. metabolická chirurgie). V případě diabetu 2. typu se dosahuje vyléčení (vymizení příznaků a možnosti vysazení inzulinu i jiných léků) u 57 až 95 % pacientů podle typu operace. Jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní opatření, stanou se obezita a přidružená metabolická onemocnění během několika následujících let ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem.
Chirurgie už dávno neznamená jen řešení komplikací metabolických onemocnění!!!
Chronická nepřenosná onemocnění Sy. spánkové apnoe DM 2.t METABOL. CHIRURGIE Hypertenze Metabol.sy 8.11.2012 Gesundheit
Metabolická chirurgie Otázka: Je chirurgická léčba metabolického syndromu bezpečná?
LAGB 293 Sleeve 314 Bypass 67 Plikace 133 CELKEM 807 pac. Emb.AP 1 1 2 (0.25%) Peritonitida 2 2 1 2 (0.25%) Krvácení 4 2 6 (0.7%) Mech.vada 7 (2.4%) 5 Band ex 8 (2.8%) 8 Dilatace 8 8 Slippage 4 (1.4%) 3 Jiné re-op. 7 1 8 Komplikace 35 x (12%) 12 x (3.8%) 10 x (17%) 2 59 x (7.3 %) Reoperace 24 (8.3%) 12 (2.9%) 4 (6.6%) 2 39 (4.8 %) Komplikace celkem Letalita /30 d p.op 21pac./290 7.2 % pac 15pac./314 4.8 % pac 10/60 17% 2/130 1.5% 48 / 807 = 5.9 % pac 0 0 0 0 0 Gesundheit - 2012
Riziko komplikací u DM 2.typu ÚZIS, 2009: 28% diabetiků má komplikace: Retinopatie Nefropatie Syndrom diabetické nohy Prům. roční léčba diabetika = 25 858,- Kč, Náklady na th DM (2009) v ČR = vyše 22 mld Kč. 75 500 nových nefropatií/rok, hemodialýza = 800 000 Kč /r =120 000 Kč/os 8000 - amputace DK 90 000 - retinopatie, 2313 - osleplo, 22 000 osob s diabetem zemřelo= 60/den
Kolik diabetiků je indikováno k bariatrické /metabolické operaci? Cca 1 mil diabetiků v ČR, +56 000 nových /rok 60% diabetiků = obezita + nadváha 20% diabetiků v bariatrických souborech v ČR Operovaných je cca 300 pac. s DM2.typu /rok Obezita III.st. II.,III.st.O+DM2t Kritéria k OP. Počet v ČR 200.000 500.000 700.000 Operovaní/ rok 1.200 300 1.500 Cca 0.6 % Cca 0.06 % Cca 0.2 % Lit: Bariatrie ve světě se realizuje cca u 1% splňujích indikaci
Kdy indikovat operační léčbu?
Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní? Obezita = IR Prediabet DM 2.t. Hyper- Inzulinémie Opožděná reakce Bbb Insuf. Bbb pankreatu Vyčerpání Bbb postprand. Hyperglyk. + G/S nalačno Redukce váhy + Pohyb Redukce váhy + Pohyb Redukce v. + Pohyb + PAD + INZ
Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní? Obezita = model REVERZIBILNÍ IR Vyčerpání produkce inzulínu v Beta bb pankreatu je IREVERZIBILNÍ Jedině o obézního diabetika máme možnost léčbou zastavit proces progrese DM 2.typu 60% pacientů s DM 2.typu = obézní
IDF 2011 podpora bariatrie 2011: IDF announces new position supporting surgery to treat type 2 diabetes in obese patients "This is the first time the IDF or any major international organisation has made recommendations on this rapidly developing area of therapy. It did so because of the urgent need for worldwide expert guidance on the use of bariatric surgery because of the increasing usage." Prof. Francesco Rubino, Chief of the Gastrointestinal Metabolic Surgery Program at NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center, Director of the 2nd World Congress on Interventional Therapies for T2DM "Bariatric intervention is a health and cost-effective therapy for type 2 diabetes and obesity with an acceptable safety profile. Bariatric surgery should be considered much earlier in management rather than held back as a last resort. It should be incorporated into type 2 diabetes treatment protocols." Prof Sir George Alberti, Senior Research Investigator, Imperial College, London,
AHA American Hearth Association, 2011 Bariatric Surgery and Cardiovascular risk Factors Přínosy operace převažují nad riziky pro vysoko rizikové chirurgické kandidáty s BMI nad 40, když ostatní lékařské léčebné postupy selhaly Podpora bariatrie, protože: významně snížuje KV a jiné rizikové faktory u těžce obézních dospělých. může snížit riziko srdeční arytmie, které je u BMI 45 a víc cca 50% zvýšeno snižuje zatížení působící na srdce, snižuje cirkulující objem krve. 25-letý těžce obézní muž má o 22 % sníženou očekávanou délku života. Gastrický bypass sníží dvouletou úmrtnost až o cca 40%
Doporučení ČDS, 2011 Bariatrická (metabolická) chirurgie Chirurgicke řešeni obezity při diabetu 2. typu je nejučinnějši metodou, ktera vede ke zlepšeni kompenzace diabetu. U cca 80% vede k vymizeni diabetu a přechodu do poruchy glukózove homeostázy či k úplně normalizaci tolerance glukózy. Pokud je BMI nad 35, zejmena jsou-li přitomné další rizikové faktory, měla by byt indikace k bariatrickemu vykonu u obezniho nemocneho s diabetem 2. typu vždy uvažena. Schváleno výborem Česke diabetologicke společnosti ČLS JEP dne 14. 6. 2011
ADA - POSITION STATEMENT 2012 STANDARD OF MEDICAL CARE IN DIABETES Bariatrická operace - u diabetiků s BMI 35 a více, zvláště v případech obtížné kontroly životosprávy a konz.th. Celoživotní dispenzarizace a podpora zdravého životního stylu je nutná i po OP. Byť je glykemický efekt bariatrie je zřejmý, u diabetiků s BMI 30 35 je doporučena op. léčba jen v klinických studiích (research protocol)
Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) Random. Studie- vstup: 150 pac. : KONZ. / RYGB / SLEEVE Výsledky: 140 pacientů (93 %) po 1 roce: HbA1c (cíl 6 %): (12 %) v konz. skupině, (42 % a 37%) ve skupině RYGB a Sleeve Signifikantní snížení prevalence metabolického syndromu u obou chirurgicky léčených skupin ve srovnání s konzervativně léčenou. Zlepšení HOMA-IR indexu inzulinové rezistence u operovaných. Ve skupině léčené Redukce koncentrace TG - u RYGB Zvýšení HDL a k snížení hodnot CRP u obou operovaných skupin. Celkový a LDL cholesterol se mezi jednotlivými třemi skupinami významně nelišil Signifikantní snížení potřebné hypolipidemické medikace u obou chir. skupin Tlak krve se ve skupinách nelišil signifikantně, ale u chirurgicky léčených osob se však opět snížil počet potřebných antihypertenziv.
Health Intervention Assessment Bariatrická / metabolická chirurgie 1. má v 1. roce vyšší klinickou i nákladovou efektivitu než konzervativní léčba 2. Investice se plně navrátí v 3-letém horizontu 3. 100 mil. Kč jsou úspory přímých nákladů na zdravotní péči pro 1500 pac. oper. v ČR /rok Roubík L, Borovský J.: Hodnocení nákladové efektivity léčby morbidní obezity v ČR, DMEV 15, 2012, 3
Cost effectiveness léčby metabol. poruch Roční náklady na zabránění jedné KV příhody u DM2t činí : 2 642,69 při podávání fenofibrátu 4 899,70 při léčbě statiny Feher M, Langley-Hawthorne C, Byrne CD. Cost-outcomes nebefits of fibrate therapy in type 2 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3: 124 30. ČR spotřebuje na léčbu DM více než řada vyspělých zemí (18% ze zdravotnictví) Není dostatečně využívána bariatrická/metabolická chirurgie Cit: Národní diabetologický program 2012-2022, DMEV, 15, 2012
Metabolická chirurgie???
Metabolická chirurgie
Thank you! Email: michal@cierny.cz