MO NOSTI LÉÈBY LYMFEDÉMU U STARŠÍCH NEMOCNÝCH

MO NOSTI LÉÈBY LYMFEDÉMU U STARŠÍCH NEMOCNÝCH Z. NAVRÁTILOVÁ KLÍÈOVÁ SLOVA lymfedém starší věk komplexní dekongestivní terapie kontraindikace individuální terapeutický plán KEY WORDS lymfoedema older patiens complex decongestive therapy contraindications individual therapeutic plan SOUHRN V důsledku prodlužování střední délky života navštěvuje lymfologická pracoviště stále více nemocných s lymfedémem. Příčinou manifestace lymfedému ve starším věku je nejčastěji iatrogenní postižení mízního systému po operacích ortopedických, revaskularizačních a nebo po operacích nádorových onemocnění. V posledním případě se na manifestaci otoku podílí i vliv radioterapie. Přibývá také otoků poúrazových a statických, které souvisejí s častou poruchou chůze a pohyblivosti a s tendencí k nestabilitě, pádům a úrazům. Základem léčby lymfedému u straších nemocných je komplexní dekongestivní terapie (lymfodrenáž, zevní komprese, cvičení). Předpokladem vytvoření správného terapeutického plánu je však dobrá znalost kontraindikací komplexní dekongestivní terapie, zhodnocení celkového zdravotního stavu, psychických a sociálních možností pacienta. Ty jsou v mnoha případech důvodem, pro který je léčba lymfatického otoku možná jen s omezením, v některých případech i téměř nemožná. ABSTRACT The possibilities of therapy of lymfoedema. The elongation of the middle length of the life is the reason for a lot of patients older than 65 years to visit lymfological centres. The iatrogenic lymfoedema (operation and/or radiotherapy for malignant disease, orthopaedic disease and revascularization of the limbs) is the most frequent in etiology of lymfoedema in older patients. The number of posttraumatic and lymfostatic oedema increases, too. Disturbances of mobility and stability and frequent falls and trauma seems to be reasons of that ones. The main step in therapy of lymfoedema (also in older patients) is complex decongestive therapy (lymfdrainage, compression bandages and stockings, decongestive exercises). The perfect knowledge of complex decongestive therapy contraindications and social, psychical and health possibilities of the patients are essentials for proper therapeutic plan. The therapy has to be maximally beneficial and safe for them. On the other hand, the therapy and reduction of lymfoedema could induce their better mobility and improve their quality of life. ÚVOD Lymfedém představuje poměrně časté onemocnění, podle dat publikovaných Světovou zdravotnickou organizací v roce 1994 je celosvětově 140 milionů nemocných s touto diagnózou. Asi polovinu nemocných tvoří pacienti s vrozeným typem otoku [1]. Lymfedém je nevyléčitelné, chronické onemocnění, které má negativní dopad na kvalitu života pacienta i jeho blízkých. Prodlužování střední délky života je jedním z důvodů častějších návštěv pacientů straších 65 let v lymfologických ambulancích. Stáří je v současné době zatíženo vysokou nemocností, polymorbiditou, polypragmazií a zhoršováním fyzické zdatnosti a soběstačnosti [2]. Všechny tyto aspekty však významně ovlivňují volbu vhodného terapeutického postupu u našich nemocných. FUNKCE MÍZNÍHO SYSTÉMU Mízní systém zajišťuje paralelně s žilním systémem drenážní funkci. Na periferii začíná iniciálními mízními cévami, pokračuje prekolektory a kolektory, dále mízními kmeny a hrudním mízovodem ductus thoracicus. Hlavní mízní kmeny odvádějí mízu v oblasti levého a pravého angulus venosus zpět do žilního systému. Mízní sytém je protkán mízními uzlinami, které jsou rozmístěny po celém těle v celkovém počtu asi 600 a plní nezastupitelnou funkci v imunitním systému organizmu [3]. Lymfatický systém hraje velmi důležitou roli v resorpci a transportu tkáňové 220 ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227

Obr. l. Primární lymfedém horních a dolních končetin. Obr. 2. Sekundární lymfedém po mastektomii, disekci axily a radioterapii pro karcinom prsu. tekutiny mízy z tkání do krevního oběhu. 10 20 % intersticiální tekutiny se denně vrací do krevního oběhu cestou mízního systému [4]. Míza (lymfa) vzniká extravazací z krevních kapilár a postkapilárních venul. Je složena z proteinů, produktů metabolizmu a zánětu, tuků, solí, elektrolytů a vody jako transportního média [5]. Na manifestaci lymfatického otoku má vliv celá řada faktorů: rovnováha mezi intravaskulárním hydrostatickým tlakem a onkotickým tlakem na jedné straně a tlakem intersticiální tekutiny na straně druhé, dále poměr mezi kapilární permeabilitou a lymfatickou drenáží. Porucha vzájemné rovnováhy těchto parametrů může vést k narušení hladiny extravaskulární tekutiny. Na manifestaci lymfedému má vliv také koncentrace plazmatických a intersticiálních proteinů, hormonální výkyvy a v neposlední řadě i aktivace zánětlivé kaskády včetně aktivace leukocytů. Lymfatický otok je podmíněn alterací transportní kapacity mízního systému absencí, obliterací nebo obstrukcí míznic. Jedná se o vysokoproteinový otok, který vzniká při dysfunkci mízního systému při neadekvátní proteolýze [6]. PØÍÈINY ROZVOJE MÍZNÍHO OTOKU Lymfedém je definován jako otok, který vzniká na podkladě zvýšeného hromadění intersticiální tekutiny ve tkáních při porušené lymfatické drenáži [7]. Vliv na manifestaci lymfatického otoku může mít kongenitální porucha mízního systému (primární lymfedém) nebo získané poškození nebo onemocnění původně nepostiženého mízního systému (sekundární lymfedém). Příčinou rozvoje primárního lymfedému bývá nejčastěji kongenitální deficit počtu lymfatických cév. Méně obvyklý je výskyt hyperplazie mízních cév nebo vrozená fibróza lymfatických uzlin. Primární lymfedém může být geneticky podmíněný (např. Nonneova-Milroyova choroba vrozený, autozomálně dominantně dědičný typ otoku). Primární lymfedém se může manifestovat kdykoliv během života. Jeho manifestace je závislá na dalších faktorech, které již byly zmíněny jako důležité pro vznik otoku a samozřejmě i na závažnosti poruchy mízního systému. Podle toho, v jakém věku se primárního lymfedém manifestuje, rozlišujeme lymphoedema congenitum (manifestace otoku ihned nebo brzy po narození), lymphoedema praecox (manifestace otoku do 35 let věku) a lymphoedema tardum (manifestace otoku po 35. roce života). V některých případech pacienti vyhledají lékaře až ve starším věku, i když onemocnění se manifestovalo již před lety. Nemocní se však dozvěděli, že je možné lymfatický otok terapeuticky ovlivnit, až v posledních letech, nebo se jejich problémy postupně během života zhoršují. Z výše uvedeného rozdělení však vyplývá, že se můžeme setkat i s pacientem, u kterého se objevily projevy vrozeného lymfedému až ve starším věku. Většinou se však jedná o případy lehčí vrozené poruchy mízního systému, kde významný vliv na manifestaci otoku PRIMARY LYMPHEDEMA OF THE UPPER AND LOWER LIMBS faktory manifestace lymfedému primární lymfedém příčiny rozvoje SECONDARY LYMPHEDEMA AFTER MASTEC TOMY, AXILLA DISSECTION AND RADIO THERAPY DUE TO BREAST CARCINOMA primární lymfedém dělení podle věku manifestace ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227 221

SECONDARY LYMPHEDEMA AFTER RADIO THERAPY FOR CERVICAL CARCINOMA VERRUCOSIS LYMPHO STATICA Obr. 4. Verrucosis lymfostatica. MALIGNANT LYM PHEDEMA DUE TO TUMOUR PRESSURE AND DISSEMINATION OF CERVICAL CANCER SUDDEN MANI FESTATION, FAST FIBROSING AND PROGRES SION OF OEDEMA kombinovaný lymfedém příčiny u geriatrických pacientů Obr. 3. Sekundární lymfedém po operaci a radioterapii pro karcinom děložního čípku. mají další faktory zhoršující mízní návrat a k jejichž manifestaci dochází až v pokročilém věku. Jde hlavně o poruchy mobility, užívání některých léků, některá přidružená onemocnění chronická žilní insuficience, lipedém, zánětlivá onemocnění kloubů apod, nebo se jedná o kombinaci se sekundárním lymfedémem kombinovaný typ lymfedému. U starších nemocných se častěji setkáváme s projevy sekundárního lymfedému. Otok se v tomto případě manifestuje ze známé příčiny, která vedla k postižení mízního systému a zablokování odtoku lymfy. Sekundární lymfedém je většinou benigní (poinfekční, posttraumatický, iatrogenní pooperační a poradiační). Méně často se setkáváme s maligním typem sekundárního lymfedému (v důsledku útlaku primárním tumorem nebo jeho metastázou). Nejběžnější příčinou rozvoje sekundárního lymfedému u starších nemocných jsou otoky iatrogenní pooperační a poradiační. Jejich častou příčinou jsou ortopedické zákroky, revaskularizační zákroky na dolních končetinách a operace s následnou radioterapií pro maligní onemocnění. U nemocných staršího věku se na manifestaci lymfedému mohou významně spolupodílet nebo přímo podílet 2 z velkých geriatrických syndromů imobilita a instabilita [8]. Poruchy hybnosti nebo strach z pádu a s ním související obavy Obr. 5. Maligní lymfedém při útlaku tumorem a diseminaci karcinomu děložního čípku náhlá manifestace, rychlá fibrotizace a progrese otoku. z pohybu působí negativně na funkci mízního systému a jsou příčinou lymfatických statických otoků a vedou k progresi již dříve manifestovaného lymfedému. KLINICKÝ OBRAZ MÍZNÍHO OTOKU Lymfedém je bledý otok, který může postihovat kteroukoliv část těla. Nejčastěji se vyskytuje na končetinách, hlavě a krku, může však postihovat 222 ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227

Obr. 6. Sekundární lymfedém kombinované etiologie pooperační (tříselná kýla) a pozánětlivý (recidivující erysipely) elefantiáza. Obr. 7. Sekundární lymfedém po mastektomii, disekci axily a radioterapii před zahájením komplexní dekongestivní terapie. Obr. 8. Stejná pacientka 6 měsíců od zahájení komplexní dekongestivní terapie. i hrudník, břicho a oblast genitálu. Distribuce otoku je vždy asymetrická, i když primární postižení mízního systému na končetinách bývá velmi často oboustranné. Lymfedém se rozvíjí podle klinického obrazu od počátečního 0. stadia (latentní lymfedém), kdy je lymfatická drenáž narušena, ale vzhledem k nepřevažující kapilární filtraci nedochází ke klinické manifestaci otoku. Poté následuje většinou krátké 1. stadium (reverzibilní lymfedém), kdy je lymfatická drenáž v rovnovážném stavu s kapilární filtrací a při občasné převaze kapilární filtrace přechodně dochází ke klinické manifestaci otoku. Následně se téměř vždy vyvíjí 2. stadium (ireverzibilní lymfedém), tedy trvalý otok při přetížení dysfunkčního lymfatického systému, postupně vedoucí k fibrotizaci podkoží, provázený častými zánětlivými změnami podkoží. V závažných případech dlouhotrvajících, neléčených otoků při těžké poruše mízního systému může dojít i k manifestaci 3. stadia (elefantiáza), které je charakteristické výraznými změnami tvaru tělesných partií, které jsou lymfedémem postiženy, difuzní fibrotizací a četnými kožními projevy a komplikacemi [9]. V počátečních stadiích je otok ještě měkčí konsistence, při minutovém tlaku prstem lze vytvořit důlek. Toto stadium tzv. pitting lymfedému však poměrně brzy přechází v typický klinický obraz tuhého otoku s rozvinutou fibrotizací podkoží. Primární hypoplastický lymfedém distálního typu se šíří od periferie směrem do centra. První známky otoku jsou na končetinách v oblasti prstů, pozitivní je Stemmerovo znamení (nemožnost vytvořit kožní řasu na 2. prstu). Otok se na dolní končetině dále šíří na hřbet nohy nebo ruky a bérec či předloktí, u neléčených otoků někdy i na celou dolní či dolní končetinu. U pacientů s proximálním hypoplastickým lymfedémem dochází většinou k postižení celé končetiny, otok se šíří od třísla nebo axily směrem distálně, Stemmerovo znamení se manifestuje až v pokročilých stadiích otoku nebo nemusí být přítomno vůbec. Sekundární lymfedém začíná pod překážkou a podél toku lymfy se šíří k periferii. Dlouhotrvající lymfedém může být provázen některými specifickými kožními příznaky. V důsledku porušené trofiky kůže se častěji setkáváme s xerózou, hyperkeratózami, zvýrazněním papilárních linií a snížením růstu ochlupení. Postižení kůže a podkoží může vyústit až v projevy tzv. verrucosis lymphostatica. Tyto bradavičnaté kožní změny s sebou přinášejí riziko tvorby ragád až ulcerací a nebezpečí retence bakterií v oblasti záhybů. V místě výrazného přetlaku lymfy v podkoží může dojít k tvorbě podkožních klinická stadia SECONDARY LYMPHEDEMA OF COMBINED ETIO LOGY POST OPERATIONAL (INGUINAL HER NIA) AND POST INFLAMMATORY (RECURRING ERYSIPELAS) ELEPHANTIASIS SECONDARY LYMPHEDEMA AFTER MASTEC TOMY, AXILLA DISSECTION AND RADIOTHERAPY PRIOR TO COM PLEX DECONGES TIVE THERAPY THE SAME PA TIENT 6 MONTHS AFTER THE START OF COMPLEX DECONGESTIVE THERAPY kožní příznaky distribuce edému ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227 223

Hlavním účinkem CDT je zintenzivnit resorpci a transport intersticiální tekutiny stimulací lymfatické drenáže. Lymfa je odváděna centrálně směrem k nepostiženému míznímu systému. Současně dochází i k aktivaci svalové pumpy. Dochází k přestavbě původně abnormálně fibrotizovaného podkoží, snížení napětí v oblasti podkoží a nepřímo i ke stimulaci žilního systému a snížení žilní hypertenze [5]. Léčba otoků většinou probíhá ve 2 fázích. V 1. fázi se snažíme o co nejvýznamnější redukci otoku fáze redukce otoku. Trvá většinou 36 týdnů, během této doby denně provádíme manuální lymfodrenáž (event. i přístrojovou), na postižená místa vyvážeme víkožní příznaky základní terapeutické postupy (komplexní dekongestivní terapie-cdt) diferenciální diagnóza CDT terapeutické fáze puchýřků, tzv. chyloderma, v oblasti genitálu je častý výskyt lymfocyst. Posledně jmenované projevy mohou být provázené spontánním únikem lymfy lymforeou. U otoků na akrech končetin se můžeme setkat poškozenou kvalitou nehtových plotének (atrofie až zánik nehtových plotének). Na terénu lymfedému dochází velmi často k rozvoji akutních zánětlivých reakcí, nejčastěji erysipelu. Závažným klinickým projevem těžkého lymfedému jsou poruchy hybnosti kloubů a neurologické komplikace, nejzávažnější komplikací je ve vzácných případech rozvoj lymfangiosarkomu. DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MÍZNÍCH OTOKÙ Řádná diagnostika lymfedému se opírá o pečlivé zhodnocení anamnestických dat, řádné klinické vyšetření pohledem a pohmatem s přihlédnutím k výše popsaným klinickým projevům lymfedému. Součástí vyšetření je provedení základních laboratorních vyšetření eventuálně i dalších klinických vyšetření k vyloučení jiné možné etiologie otoku (onemocnění srdce, ledvin, jater, anemie, hypalbuminemie, onemocnění štítné žlázy, nádorová onemocnění, revmatická, ortopedická a žilní onemocnění, lipedém, infekce podkoží). V případě nejasností při diferenciální diagnostice otoku je indikována lymfangioscintigrafie (LAS), která umožňuje vyhodnocení morfologie a transportní kapacity mízního řečiště [7,10]. K doplňujícím vyšetřením patří zobrazení magnetickou rezonancí a sonografické vyšetření podkoží, tato vyšetření však zobrazí pouze morfologické změny. U otoků dolních končetin je vhodné provést i duplexní sonografické vyšetření a funkční vyšetření žilního systému. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit další typy otoků z různých příčin. Jednostranný akutní otok se rozvíjí při flebotrombóze, rozsáhlé tromboflebitidě s výraznou zánětlivou reakcí, u bakteriálních zánětů podkoží (erysipel, dermohypodermitida, nekrotizující fasciitida). Může také provázet akutní hypodermitidu (aseptické zánětlivé změny podkoží u chronické žilní nedostatečnosti), ekzémové změny na bércích (eczema microbiale, eczema contactum), pooperační otoky (po TEP, revaskularizačních operacích apod), poúrazové otoky (fraktury, zhmoždění měkkých tkání a svalová poranění), akutně exacerbované artritidy a artrózy, v neposlední řadě mohou být projevem útlaku tumorem nebo popliteální cystou (Bakerova cysta). Oboustranný akutní otok se vyskytuje vzácně u nemocných s oboustrannou flebotrombózou, trombóza v. cava interior. Častěji tento typ otoku provází angioneurotický edém a idiopatický cyklický otok Jedno- nebo oboustranný asymetrický chronický otok je typický pro otoky při chronické žilní insuficienci (mimo otoky při akutní obstrukci trombem), angiodysplazie a lymfedém primární nebo sekundární Oboustranný symetrický chronický otok provází statické otoky, lipedém, otoky navozené léky (gestageny, blokátory kalciového kanálu, nesteroidní antiflogistika, glukokortikoidy, psoraleny) a otoky při kardiálním, ledvinném či jaterním selhání, hypalbuminemii a poruchách štítné žlázy [11]. TERAPIE MÍZNÍCH OTOKÙ S PØIHLÉDNUTÍM K OMEZENÍM U STARŠÍCH NEMOCNÝCH Kauzální terapie lymfedému zatím neexistuje. Jsou však léčebné postupy, které mohou otok výrazně redukovat až eliminovat a vést k úpravě tvaru postižených partií. Základem léčby lymfatických otoků je soubor konzervativních postupů, označovaných jako komplexní dekongestivní terapie (CDT). Ta v sobě zahrnuje lymfodrenáž (manuální a/nebo přístrojovou), zevní kompresi (bandáž nebo kompresivní elastické návleky) a dekongestivní cvičení či vhodnou pohybovou aktivitu. Nedílnou součástí léčby lymfedému je pravidelná péče o kůži a dodržování režimových opatření. Adjuvantně se může aplikovat celková perorální terapie venofarmaky nebo proteolytickými enzymy. V některých výjimečných případech může být CDT kombinována s chirurgickými zákroky (lipofibrosukce, debulking, mikrochirurgické zákroky) [12]. 224 ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227

TAB. 1. OBECNÉ KONTRAINDIKACE LYMFODRENÁ E [15]. absolutní dekompenzovaná ICHS akutní bakteriální infekce otoky při CRI hyperthyreóza srdeční arytmie (AV-blok) hypersensitivní sinus caroticus akutní zánětlivé onemocnění žilního systému relativní maligní lymfedém pacienti starší 60 let* * zvýšené riziko aterosklerózy karotické artérie zvyšuje nebezpečí embolizace aterosklerotického plátu během lymfodrenáže TAB. 2. LOKÁLNÍ KONTRAINDIKACE LYMFODRENÁ E [15]. hrudník a záda břicho absolutní relativní osteoporóza těhotenství menstruace ileus, divertikulóza těžká arterioskleróza aneuryzma abdominální aorty zánětlivá onemocnění střev časný stav po prodělané břišní operaci radiační kolitida a cystitida pozitivní anamnéza flebotrombózy pánevních žil nejasná bolest břicha končetiny akutní zánětlivé onemocnění žil tinea pedum cevrstevnou kompresivní bandáž a pacient denně cvičí. Poté nastupuje 2. fáze udržovací terapie, kdy aplikujeme již denně kompresivní elastické punčochy, pacient denně cvičí a frekvence aplikace lymfodrenáže je ovlivněna rozsahem otoku. Jednotlivé fáze terapie se mohou během života prolínat. Základní léčebné postupy v rámci CDT mají bohužel své kontraindikace. Zvláště u pacientů starších, polymorbidních, užívajících četné léky, je nutná velká opatrnost s aplikací CDT a jednotlivé terapeutické postupy vyžadují důsledné zvážení všech rizik, které daný léčebný postup přináší. MANUÁLNÍ LYMFODRENÁ, PØÍSTROJOVÁ LYMFODRENÁ Manuální lymfodrenáž je jemná hmatová technika, orientovaná na mízní systém. Jejím principem je stimulace lymfatického systému k jeho výraznější mobilitě, zlepšení průtoku lymfy kapilárou lymfatické drenáže. Tato hmatová technika podporuje a posiluje dosud zachovanou vstřebávací a transportní kapacitu mízního systému. Je prováděna pod tlakem 30 50 mm Hg, k jejímu provedení se využívá 4 základních hmatů a jejich modifikací. Směr ošetření je vždy z centra směrem do periferie, aby míza byla odváděna do již vyprázdněného mízního systému (např. u vrozeného otoku dolních končetin s postižením hřbetu nohy a bérce ošetřujeme nejdřív krk, břicho, poté dolní končetiny přes tříselnou krajinu stehno, podkolenní až k místu otoku). V případě porušeného a neprůchodného mízního systému je nutné odvést lymfu z postižené oblasti spojkami do kolektorů a uzlin končetiny, která není lymfedémem postižena. K aplikaci lymfodrenáže je tedy nutná precizní znalost anatomie mízního systému [13]. V oblasti končetin může být manuální lymfodrenáž v některých případech nahrazena lymfodrenáží přístrojovou. Ošetření se provádí pomocí návleků, tvořených systémem navzájem se překrývajících komor. Návlek je spojen s programovatelným přístrojem, který podle zásad manuální lymfodrenáže pod tlakem nejlépe 30 až 50 mm Hg plní jednotlivé komory návleku [14]. I před aplikací přístrojové lymfodrenáže je však nutné předchozí manuální ošetření proximálních partií mízního systému.v opačném případě může dojít pouze k přesunutí mízy nad místo působení návleku a tak se mohou rozvinout nepříjemné komplikace (např. lymfedém genitálu při aplikaci jen přístrojové lymfodrenáže u otoků dolních končetin). I když hraje lymfodrenáž stěžejní roli v léčbě lymfedému, nelze zapomínat na celou řadu obecných kontraindikaci ať již absolutních nebo kontraindikace CDT u seniorů typy lymfodrenáže ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227 225

TAB. 3. KONTRAINDIKACE APLIKACE ZEVNÍ KOMPRESE. absolutní onemocnění periferních tepen (ABPI < 0,5) dekompenzovaná ICHS akutní bakteriální infekce kůže akutní mokvající ekzém bérců relativní nekompenzovaná hypertenze srdeční arytmie angiopatie a polyneuropatie (Sudeckova atrofie, difuzní sklerodermie atd) kontaktní přecitlivělost na akcelerátory pryže kontraindikace komprese kontraindikace a rizika lymfodrenáže u seniorů protiotoková gymnastika kompresivní terapie relativních, které její aplikaci znemožňují (tab. 1 a 2). Velká opatrnost je nutná právě u starších pacientů. Vyšší věk provází častější polymorbidita a riziko zdravotních komplikací u pacientů straších 60 let po aplikaci lymfodrenáže (ať již manuální či přístrojové) je vyšší. Absolutně nevhodná je lymfodrenáž u pacientů s dekompenzovanou ICHS, při srdeční arytmii (AV-blok), při otocích na podkladě ledvinného selhávání, u nemocných s hypersenzitivním sinus caroticus, dále při hypertyreóze, akutních zánětech žilního systému a akutních bakteriálních infekcích. Zvýšená opatrnost je nutná obecně u všech nemocných straších 60 let. Vyšší riziko aterosklerózy karotické arterie v tomto věku již výrazně zvyšuje nebezpečí embolizace aterosklerotického plátu během lymfodrenáže. Ošetření nemocných s maligním lymfedémem je vždy na rozhodnutí specialisty lymfologa. V těchto případech je nutné zvážit poměr přínosu lymfodrenáže (redukce rozsáhlé masy otoku a zlepšení hybnosti končetiny) a možnost další progrese onemocnění. ZEVNÍ KOMPRESE Aplikace zevní komprese má nezastupitelnou roli v CDT. Zevní komprese působí jako zevní bariéra proti šíření otoku, stimuluje lymfatickou drenáž a endogenní fibrinolýzu, snižuje kapilární filtraci a má významný vliv na zlepšení žilní drenáže (nepřímý vliv na mízní systém). Neméně důležitý je i protizánětlivý účinek správně aplikované komprese. Kompresivní terapii v počátečních stadiích redukce otoku aplikujeme kompresivní bandáží jednoduchou nebo vícevrstevnou. K aplikaci kompresivní bandáže používáme krátkotažná obinadla, komprese může být ponechána na končetině i přes noc. Jakmile je otok zcela redukován, nebo se již 6 týdnů výrazněji nemění, je možné pacientovi předepsat vhodné kompresivní elastické punčochy (KEP). Vhodné KEP vybíráme podle obvodových a délkových mír, aby měla punčocha správnou velikost, rozsah a kompresivní třídu. U pacientů s lymfedémem nelze poměrně často aplikovat KEP konfekční velikosti a je nutný předpis návleku na míru. Aplikace kompresivní terapie má, stejně jako lymfodrenáž, své četné kontraindikace (tab. 3). Navíc je celá řada faktorů, které limitují aplikaci kompresivní terapie. U starších nemocných je to nejčastěji neschopnost navléct nebo sejmout KEP či bandáž. Tento fakt je zvláště významný u pacientů v těžší sociální situaci, kdy nelze spoléhat na pomoc rodinného příslušníka nebo jiné blízké osoby. Významný vliv na aplikaci kompresivní terapie má i psychický stav pacienta a eventuální přítomnost kognitivních poruch. Tito pacienti nejsou schopni nebo nechtějí akceptovat nutnost aplikace zevní komprese v léčbě lymfedému. V neposlední řadě limitují aplikace zevní komprese některá neurologická onemocnění, přítomnost atonií nebo jiné hygienické problémy. DEKONGESTIVNÍ CVIÈENÍ Každodenní speciální protiotoková gymnastika je dalším důležitým stavebním kamenem v CDT. Cvičí se vždy s aplikovanou kompresí na postižené končetině. Tím dochází k zesílení účinku na povrchní mízní systém a ke zvýšení lymfatické drenáže. Speciální cvičení opět vychází z principu lymfodrenáže tedy uvolnění proximálních partií mízního systému a hlavních mízních kmenů v oblasti postižené končetiny. Speciální protiotoková gymnastika může být doplněna dalšími vhodnými pohybovými aktivitami plavání, chůze, nordic walking, jízda na kole, tanec). U starších nemocných se bohužel velmi často setkáváme s projevy imobility a instability, které mají za následek obavy z pohybové aktivity (tab. 4). Nedostatek pohybové aktivity sám o sobě může být příčinou rozvoje statických lymfatických otoků. ZÁVÌR Klinické projevy lymfatického otoku u starších nemocných jsou poměrně časté. Tento fakt jistě souvisí i se vzrůstajícím průměrnou délkou života a počtem geriatrických pacientů v našich ambulancích. Lokalizace bývá většinou na dolních končetinách. Vzhledem k časté polymorbiditě zvláště manifestaci kardiovaskulárních, musku- 226 ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227

TAB. 4. PØÍÈINY OMEZENÍ APLIKACE DEKONGESTIVNÍHO CVIÈENÍ [16]. imobilita fyzické (dušnost, únava, bolesti kloubů, angina pectoris, klaudikace, závratě, poruchy zraku a sluchu) psychické (deprese, anxiózní stavy, agorafobie, strach z pádů) sociální (enviromentální, schody a doprava, nepříznivé počasí, špatně padnoucí boty) instabilita poruchy rovnováhy (refrakční vady, glaukom, katarakta, angiopatie sítnice, atrofie buněk kůry okcipitálního laloku) závrať (hypoperfuze mozku, poškození vestibulárního aparátu, m. Meniér) loskeletálních a onkologických onemocnění je nutné vždy provést precizní diagnostiku otoku, zvážit možný spolupodíl přidružených interních onemocnění a současně podávané farmakoterapie. S přihlédnutím ke známým kontraindikacím CDT, soběstačnosti pacienta, jeho psychickému stavu a sociální situaci je pak nutné vytvořit individuální terapeutický plán. Ten by měl u většiny starších pacientů umožnit alespoň dílčí ovlivnění lymfedému. V každém případě by léčba měla být pro pacienta co nejméně riziková a co nejúčinnější. Redukce otoku představuje vždy lepší mobilitu pacienta a má příznivý vliv na jeho kvalitu života. LITERATURA l. Campisi C. Italian Society of Lymfangiology Guidelines. EJLRP 2004; 12: 2 12. 2. Topinková E. Geriatrie pro praxi. Praha: Galén 2005. 3. Földi M, Földi E, Kubik S. Textbook of Lymfology for Physicians and Lymfedema Therapists. München: Elsevier 2003: 2 34. 4. Board J, Harlow W. Lymfoedema 1: components and function of the lymfatic systém. Br J Nurs 2002; 11: 304 309. 5. Schingale FJ. Lymfoedema Lipoedema. Hannover: Schlütersche GmbH 2003: 13 18, 41 54. 6. Bechyně M, Bechy ová R. Mízní otok lymfedém. Praha: Phlebomedica 1997: 32. 7. Benda K. Lymfedém patofyziologie a diagnostika. Prakt Flebol 2000; 9: 3 5. 8. Weber P. Minimum z klinické gerontologie. Brno: IDPVZ 2000: 45 68. 9. The diagnosis and treatment of peripheral lymfedema Konsensus. Dokument of the International Society of Lymfology. Lymfology 2003; 36: 84 91. 10. Suga K, Kume N, Matsunaga N et al. Assessment of leg oedema by dynamic lymfoscintigraphy with intradermal injection of technecium 99m human serum albumin and load produces by standing. Eur J Nucl Med 2001; 28: 294 303. 11. Navrátilová Z. Diferenciální diagnostika edému při chronické žilní insuficienci a lymfedém. Referátový výběr z dermatovenerologie 2007; 49(2): 12 20. 12. Wald M. Chirurgické řešení chronického lymfedém. Lymfedém komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. Brno: NCO NZO 2007: 121 128. 13. Houdová H. Manuální lymfodrenáž úvod k praktickým cvičením. Lymfedém komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. Brno: NCO NZO 2007: 45 64. 14. Eliška O. Fyzikální léčba lymfedému přístroji intermitentní pneumatická lymfodrenáž a další metody. Lymfedém komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče. Brno: NCO NZO 2007: 65 71. 15. Földi M, Földi E, Kubik S. Textbook of Lymfology. München: Urban and Fischer 2003. 16. Weber P. Minimum z klinické gerontologie. Brno: NCO NZO 2000. doručeno do redakce 2. 7. 2007 přijato k publikaci 26. 9. 2007 MUDR. ZUZANA NAVRÁTILOVÁ, PHD. AMBULANCE DERMATOLOGICKÉ ANGIOLOGIE, BRNO ZUZ.NAVRATILOVA@SEZNAM.CZ MUDR. ZUZANA NAVRÁTILOVÁ, PHD. (1961) Promovala na LF MU (tehdy UJEP) v Brně v (1985). Složila atestaci 1. a 2. stupně v oboru dermatovenerologie (1988 a 1993). Obhájila disertační práci na téma Vliv kombinované kompresivní terapie na kvalitu života pacientů s chronickou žilní nedostatečností a byla jí udělena vědecká hodnost Ph.D. (2001). Po promoci nejprve působila na I. dermatovenerologické klinice FN U sv. Anny v Brně (1985-2003). V současnosti působí v Ambulanci dermatologické angiologie (od 2004). Specializuje se na dermatologii, flebologii a lymfologii. Je autorkou nebo spoluautorkou 15 publikací v českých a zahraničních časopisech, spoluautorkou skript Lymfedém komplexní fyzioterapie, lymfodrenáže a doplňující léčebná péče (K. Benda et al, NCO NZO Brno 2007). Je členkou České dermatovenerologické společnosti, České flebologické společnosti, European Academy of Dermatology, čestnou členkou a členkou výboru České lymfologické společnosti. ÈES GER REV 2007; 5(4): 220 227 227