Priezvisko / Obchodné meno Meno Pohlavie Rodné číslo / IČO M Ž

Podobné dokumenty
Aktuálne predávané produkty Typ poplatku Inves čné životné poistenie NN Smart NN SMART SENIOR Životné poistenie KOMPLET

12 OPATRENIE Národnej banky Slovenska z 25. septembra 2018

Informácia o výberovom konaní

FORMULÁR pre právnickú osobu

SADZOBNÍK POPLATKOV, ÚROKOV A LIMITOV 1) INVESTIČNÉ ŽIVOTNÉ POISTENIE 2) KAPITÁLOVÉ ŽIVOTNÉ POISTENIE

Sadzobník poplatkov, úrokov a limitov. 1) Investičné životné poistenie 2) Kapitálové životné poistenie

BÁRDI AUTO SLOVAKIA, s.r.o. Gazdovský rad 41, Šamorín, spoločnosť zapísaná v Obchodnom registri OS Trnava, Oddiel: Sro, Vložka číslo: 12744/T

Žiadosť o poskytnutie dotácie z FPU v roku 2016

Voľné miesto: Referent režimu úseku režimovej činnosti oddelenia výkonu trestu

Ochrana osobných údajov

FORMULÁR pre fyzickú osobu

ŽIADOSŤ O GRANT. Zaradenie projektu do oblasti. Názov projektu. Žiadateľ. Číslo projektu

Referenčná ponuka na prístup ku káblovodom a infraštruktúre. Príloha 11 Žiadosti

Obec Sklené Sklené 97, IČO: , DIČ:

Pravidlá marketingovej akcie Tablety

Tlačivo pre dokladovanie pomerov účastníka konania, ktorý navrhuje, aby mu bolo priznané oslobodenie od súdnych poplatkov (FYZICKÁ OSOBA)

NÁVRH NA ZÁPIS ZMENY ZAPÍSANÝCH ÚDAJOV O SPOLO NOSTI S RU ENÍM OBMEDZENÝM DO OBCHODNÉHO REGISTRA

Röntgenova 26, Bratislava IČO: , DIČ: IČ DPH: SK

7 OPATRENIE Národnej banky Slovenska z 29. apríla 2008, ktorým sa ustanovujú limity umiestnenia prostriedkov technických rezerv v poisťovníctve

Príloha číslo 1 k Metodickému usmerneniu vo veci dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru zo dňa :

Výluky z poistenia a iné obmedzenia poistného plnenia

NÁVRH NA ZÁPIS ZMENY ZAPÍSANÝCH ÚDAJOV O EURÓPSKOM ZOSKUPENÍ HOSPODÁRSKYCH ZÁUJMOV DO OBCHODNÉHO REGISTRA

ŽIADOSŤ O GRANT. Zaradenie projektu do oblasti. Názov projektu. Žiadateľ. Číslo projektu (doplní MČ)

NÁVRH NA ZÁPIS ZMENY ZAPÍSANÝCH ÚDAJOV O SPOLOČNOSTI S RUČENÍM OBMEDZENÝM DO OBCHODNÉHO REGISTRA

ŽIADOSŤ. o registráciu autoškoly. Meno Priezvisko Titul pred menom DIČ. Kraj. Číslo. Meno Priezvisko Titul pred menom Titul za menom Typ štatutára

Informácie o spracúvaní osobných údajov a súhlas so spracúvaním osobných údajov pre účely marketingu a reklamy

PRÍLOHA K POISTNEJ ZMLUVE CELOROČNÉHO CESTOVNÉHO POISTENIA ROZSAH POISTENIA A VÝŠKA POISTNÉHO KRYTIA

č. 16/2008 o dani za predajné automaty a nevýherné hracie prístroje

Daňové povinnosti v SR

Smernica Fondu na podporu umenia o vnútornej finančnej kontrole

EVIDENCIA INFORMAČNÉHO SYSTÉMU OSOBNÝCH ÚDAJOV

ŽIADOSŤ O PREVOD ZMLUVY O ÚVERE - FO NEPODNIKATEĽ č...

ŽIADOSŤ O REGISTRÁCIU, OZNÁMENIE ZMIEN, ŽIADOSŤ O ZRUŠENIE REGISTRÁCIE NA DAŇ Z PRÍJMOV A DAŇ Z PRIDANEJ HODNOTY

Žiadosť o udelenie licencie na digitálne televízne vysielanie

ŽIADOSŤ O PRIDELENIE BYTU z výstavby postavenej s podporou štátu. Meno a priezvisko žiadateľa:... Adresa trvalého pobytu:...

1. Postup na vymenovanie osôb oprávnených pracovať v SL2014 v rámci projektu

ZMLUVA O PREVODE AKCIÍ

PODMIENKY POUŽITIA ZOZNAMU PLATOBNÝCH OPERÁCIÍ

9 OPATRENIE Národnej banky Slovenska z 25. mája 2010

Žiadosť o príspevok na starostlivosť o dieťa

Vzor PRÍDELOVÝ LÍSTOK KATEGÓRIE A

Účtovný doklad. Druh 5) Číslo 6) 7) Identifikáci a prílohy 8)

Ministerstvo zdravotníctva SR

Registrácia do Registra konečných užívateľov

Finančné riaditeľstvo Slovenskej republiky

Sadzobník poplatkov pre Investičné životné poistenie s kapitálovým výnosom. platný od

Informácia k používaniu elektronickej registračnej pokladnice a virtuálnej registračnej pokladnice cestovnými kanceláriami a cestovnými agentúrami

Článok 1 Zmluvné strany

Správa o výsledku kontroly odstránenia nedostatkov po prijatí opatrení na základe výsledku kontroly NKÚ v roku 2015

NÁVRH NA ZÁPIS ZMENY ZAPÍSANÝCH ÚDAJOV O PODNIKATE OVI FYZICKEJ OSOBE DO OBCHODNÉHO REGISTRA

Výzva na predloženie ponuky SLUŽBY Adaptačné opatrenia na klimatické zmeny školy pod Slanským hradom- Bioklimatické dažďové záhrady

K O T E Š O V Á PORIADOK ODMEŇOVANIA PRACOVNÍKOV OBCE KOTEŠOVÁ

SLOVENSKEJ REPUBLIKY

2. Názov zákazky podľa verejného obstarávateľa Oprava vrátnice vestibulu ŠD

11 OPATRENIE Národnej banky Slovenska z 15. decembra 2009

Zmluva o zriadení vecného bremena č. 3929/2016. Uzatvorená podľa ustanovenia 151n a násl. Občianskeho zákonníka

Článok I. Základné ustanovenia

REGISTRAČNÝ FORMULÁR ŠPORTOVÝCH ODBORNÍKOV SLA

VŠEOBECNÉ ZÁVÄZNÉ NARIADENIE

PRÍLOHA K POISTNEJ ZMLUVE TYPU 701/702 ROZSAH POISTENIA A VÝŠKA POISTNÉHO KRYTIA pre individuálne komplexné cestovné poistenie platná od

VŠEOBECNE ZÁVÄZNÉ NARIADENIE. č. 4/2015. o podmienkach poskytovania príspevku na stravovanie pre dôchodcov

Osobný dotazník osoby

Smernica pre výkon finančnej kontroly na Mestskom úrade v Lipanoch

TRENČIANSKY SAMOSPRÁVNY KRAJ. K dolnej stanici 7282/20A, Trenčín

Hlavný kontrolór Obce Teplička nad Váhom Ing. Eva Milová. Stanovisko

S M E R N I C A o postupe pri povinnom zverejňovaní objednávok, faktúr a zmlúv

Ú r a d N i t r i a n s k e h o s a m o s p r á v n e h o k r a j a

ROZHODNUTIE Národnej banky Slovenska zo 14. februára 2006,

Správu o výsledku kontroly vybavovania sťažností a petícií za rok 2015

SADZOBNÍK POKÚT. Zamestnávateľ

Pravidelný a nepravidelný príjem štatutára, registrácia, výpočet, odvody. Júlia Pšenková

v y d á v a m m e t o d i c k é u s m e r n e n i e:

Podľa 2 zákona sa rozumie:

Ochrana osobných údajov a súhlas s uložením a spracovaním osobných údajov v spoločnosti HEUREKA Brokerage & Consulting, s.r.o.

Nevypĺňať!!! Údaje je potrebné vyplniť prostredníctvom elektronického formulára na portalvs.sk

Výzva na predloženie cenovej ponuky podľa 117 zákona 343/2015 Z.z o verejnom obstarávaní.

M R2454 SK

ZÁSADY ODMEŇOVANIA POSLANCOV MESTSKÉHO ZASTUPITEĽSTVA V ŽILINE

Osoba podľa 8 zákona finančné limity, pravidlá a postupy platné od

ZVEREJNENIE K ÚČTU, OSOBNÉMU ÚČTU, ÚČTU SPORENIA A VKLADOVÉMU ÚČTU (fyzická osoba nepodnikateľ)

Z B I E R K A KRAJSKÉHO RIADITEĽSTVA HASIČSKÉHO A ZÁCHRANNÉHO ZBORU V PREŠOVE. Čiastka 14 Prešov dňa Ročník 2017.

Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou Žellova 2, Bratislava

MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA-STARÉ MESTO

MESTO ILAVA Mierové námestie 16/31, Ilava

Mesto Svidník Mestský úrad vo Svidníku. Materiál na 31. zasadnutie Mestského zastupiteľstva vo Svidníku

5.3.3 Vyhlásenie na zdanenie príjmov zo závislej činnosti

Samospráva obce Nová Vieska

Úplné znenie opatrenia NBS č. 9/2010 1

DÁVKOVÝ PLÁN. Doplnkovej dôchodkovej spoločnosti Tatra banky, a.s.

Obec Jablonov Obecný úrad Jablonov 165

Ochrana osobných údajov v samospráve v kontexte nového zákona o ochrane osobných údajov JUDr. Lucia Kopná

Poistná suma EUR. 150 EUR na 1 poistnú udalosť (max. 300 EUR za poistné obdobie) EUR 120 EUR/noc, (max.3 noci)

ZVEREJNENIE K ÚČTU, OSOBNÉMU ÚČTU, ÚČTU SPORENIA A VKLADOVÉMU ÚČTU (fyzická osoba nepodnikateľ)

Vlastník stavby (alebo jeho splnomocnený zástupca): meno (názov firmy):... adresa (sídlo):... PSČ:... kontakt (tel. č., ):...

MAGISTRÁT HLAVNÉHO MESTA SLOVENSKEJ REPUBLIKY BRATISLAVY

Zmluva o úvere č. 265/AU/15 (ďalej Úverová zmluva )

OZNÁMENIE POISTNEJ UDALOSTI POISTENIE LIEČEBNÝCH NÁKLADOV A ÚRAZOVÉ POISTENIE

3. Adresa. 4. Predmet podnikania

Obec Slanská Huta Vnútorná smernica tvorby a použitia sociálneho fondu

Transkript:

** *LCHM* Iden fikačné číslo finančného agenta Číslo poistnej zmluvy Vyhradené pre elektronický archív Žiadosť o zmenu alebo doplnenie údajov v poistnej zmluve (ďalej len Žiadosť ) Poisťovateľ: NN Životná poisťovňa, a.s., Jesenského 4/C, 8 02 Bra slava, Slovenská republika, www.nnpoistovna.sk, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bra slava I, v oddieli: Sa, vložka č.: 095/B. Tel.: 0850 464, fax: 02/59 33 999, IČO: 35 69 999, IČ DPH: SK 202086557 Spolupoisťovateľ: Poisťovňa Cardif Slovakia, a.s., Plynárenská 7/C, 82 09 Bra slava, zapísaná v Obchodnom registri Okresného súdu Bra slava I, v odd. Sa, vložka č. 2547/B, IČO: 36 534 978 Poistník Priezvisko / Obchodné meno Meno Pohlavie Rodné číslo / IČO M Ž Trvalý pobyt (ulica, číslo popisné, obec, PSČ) Druh a číslo dokladu totožnos Miesto narodenia Štát narodenia Štátna príslušnosť Kontaktný telefón Ak neoznačíte žiadne pole, Vaša odpovveď je NIE.. Vyhlasujem, že som daňovým rezidentom Slovenskej republiky. Ak NIE, uveďte DIČ: a štát daňovej rezidencie 2. Nie som držiteľom zelenej karty. Ak ÁNO, označte krížikom. Áno 3. Vyhlasujem, že môj zástupca, inves čný poradca alebo splnomocnenec nie je americká osoba. Ak ÁNO, označte krížikom. Áno Poistený (ak je totožný s poistníkom, nie je potrebné vyplniť) Priezvisko / Obchodné meno Meno Rodné číslo / IČO Trvalý pobyt (ulica, číslo popisné, obec, PSČ) Zmena počet zmien mena 2 adresy 3 kontaktov 4 oprávnenej osoby 5 poistníka 6 poistnej sumy 7 poistného (IŽP) 8 zníženie poist. (TP) poistník poistený 0 mimoriadne poistné alokačného pomeru 2 prevod podielových jedno ek 3 zmena spôsobu plnenia v prípade smr 4 čiastočný odkup 5 začiatok/koniec prav. čerpania v splatenom stave 6 mimoriadny výber z rezervy hlavného poistenia 7 preplatok celá PZ 9 rizikovej skupiny 20 frekvencie a spôsobu platenia 2 pro inflačný program 22 splatený stav 23 prerušenie platenia poistného 24 skrátenie poistnej doby 25 iné Druh a číslo dokladu totožnos Miesto narodenia Štát narodenia Štátna príslušnosť Kontaktný telefón 26 oprava poistnej zmluvy (Proposal) 9 pripoistení 8 pripoistenia Zlatý dolár (pravidelný odkup) 27 intervencia. Zmena mena Priezvisko / Obchodné meno Meno Titul LI ZMEN A3 verzia 5/207 654530 Originál pre poisťovateľa;. kópia pre finančného agenta; 2. kópia pre poistníka strana z 5

2. Zmena adresy Trvalý pobyt / Sídlo (ulica, číslo domu) PSČ Obec, štát Adresa pre korešpondenciu (ulica, číslo domu) PSČ Obec, štát 3. Zmena kontaktov Telefónne číslo (domov, práca, mobil) 4. Zmena oprávnenej osoby Priezvisko a meno alebo vzťah oprávnenej osoby k poistenému / Inš túcia (názov, sídlo) Dátum narodenia / IČO Podiel* % *(súčet musí byť 00 %) 5. Zmena poistníka (údaje o novom poistníkovi) Priezvisko / Obchodné meno Meno Pohlavie Rodné číslo/ IČO M Ž Trvalý pobyt (ulica, číslo popisné, obec, PSČ) Druh a číslo dokladu totožnos Miesto narodenia Štát narodenia Štátna príslušnosť % Kontaktný telefón Adresa pre korešpondenciu (ulica, číslo domu) PSČ Obec, štát Zamestnanie / Odvetvie / Oblasť podnikania Popis pracovnej náplne Zamest. Podnikateľ Iný Nový poistník týmto záväzne vyhlasuje a potvrdzuje, že finančné prostriedky, ktoré použije na zaplatenie poistného počas doby platnos tejto poistnej zmluvy sú jeho vlastníctvom, ktoré bolo nadobudnuté v súlade s právnym poriadkom Slovenskej republiky. Nový poistník berie na vedomie a súhlasí, že poisťovateľ spracúva jeho osobné údaje v rozsahu uvedenom v bode Osobitných ustanovení k zmene č. 5. Nový poistník udeľuje súhlas so spracúvaním jeho osobných údajov v rozsahu uvedenom v bode 2 Osobitných ustanovení k zmene č. 5 na účely a spôsobom tam uvedeným. Súhlas podľa predošlej vety nepla, ak nový poistník vyznačí na konci vety svoj nesúhlas. Nesúhlasím Doplnenie iden fikácie poistníka len fyzická osoba; fyzická osoba podnikateľ (pokyny k vyplneniu nájdete na zadnej strane) Ak je poistníkom právnická osoba, vyplňte vždy samostatný formulár Iden fikácia právnickej osoby. ČASŤ A: Ak odpoviete na otázky. 3. ÁNO, vyplňte časť B. Ak neoznačíte žiadne pole, Vaša odpoveď je NIE. Vysvetlivky k otázkam nájdete na zadnej strane v čas : Doplnenie iden fikácie poistníka.. Patrí a) vaše podnikanie, b) zamestnanie, c) podnikanie právnickej osoby, v ktorom ste väčšinovým spoločníkom/akcionárom/ členom, štatutárnym orgánom, prokuristom, alebo d) verejná funkcia, ktorú vykonávate medzi vymenované? Áno 2. Ste poli cky exponovanou osobou? Áno 3. Máte trvalé bydlisko, kontaktnú adresu alebo štátne občianstvo vo vymenovaných krajinách uvedených na www.nn.sk/zrk? Áno 4. Ste daňovým rezidentom iného štátu ako SR? Áno Štát daňovej rezidencie a daňové číslo (DIČ): 5. Ste držiteľom zelenej karty? Áno 6. Je Váš zástupca, inves čný poradca alebo splnomocnenec americká osoba? Áno ČASŤ B:. Čo je Vašim pravidelným zdrojom príjmu? (aj viacero možnos ) a) b) c) d) e) f) iné: 2. Aké sú Vaše zdroje majetku: (aj viacero možnos ) a) b) c) d) e) f) g) iné: 3. Uveďte priemernú výšku Vášho hrubého mesačného príjmu (súčet všetkých príjmov) do 900 EUR 90 500 EUR 50 3 000 EUR 3 00 a viac EUR 6. Zmena poistnej sumy TP + IP Ak je potrebné, vyplňte dotazník o zdravotnom stave. Dátum účinnos Poistenie / Pripoistenie Nová poistná suma v EUR Poistenie / Pripoistenie Nová poistná suma v EUR strana 2 z 5

7. Zmena celkového bežného poistného IŽP Zvýšenie Celkové bežné poistné po zľave* Dátum účinnos, EUR Zníženie z toho príspevok zamestnávateľa *Celkové bežné poistné je súčet bežného poistného za hlavné poistenie a pripoistenia platené z APJ a poistného za sa-, EUR mostatne platené pripoistenia. 8. Zníženie celkového bežného poistného TP Nové poistné od do EUR Dátum účinnos Pripoistenie % pomer k HK príp. PS v EUR Pripoistenie % pomer k HK príp. PS v EUR Pokiaľ žiadate o zníženie bežného poistného počas prvých dvoch rokov trvania zmluvy, môže dôjsť k situácii, kedy znížené poistné nebude postačovať na úhradu poplatkov na pokry e počiatočných nákladov poisťovateľa účtovaných za obdobie prvých troch rokov od začiatku poistenia. To môže však viesť k situácii, že na zmluve nebude zvyšovaná hodnota inves čnej zložky, pretože celá platba poistného bude použitá na úhradu rizikového poistného a poplatku uvedeného vyššie pokiaľ poplatok nebude uhradený v plnej výške. Aby bol poplatok riadne uhradený, môže poisťovateľ požadovať vloženie mimoriadneho poistného. Tento stav sa nazýva akumulovaný dlh a jeho detailný popis nájdete v osobitných poistných podmienkach. 9. Zmena pripoistení Prikúpenie pripoistenia Zrušenie pripoistenia Pracujete manuálne? 2 Pracujete vo výškach? 2 Pripoistenie Začiatok pripoistenia Poist. doba Koniec pripoistenia Poistná suma v EUR Poistné v EUR RS 2 Zamestnanie 2 Šport / Hobby 2 Pripoistenie invalidného dôchodku a pracovnej neschopnos Čistý ročný príjem / Hrubý ročný príjem 3 SZČO poistená 3 Zamestnanec 3 Pripoistenia pre de (STN2, SDL2, SHO2, SZV2, SDI2, SDN2) (priezvisko, meno, rodné číslo dieťaťa/de ) 4, 2, 3, 4 pokyny na vyplnenie nájdete na zadnej strane. 0. Zaplatenie mimoriadneho poistného / zmena alokácie opakovaného mimoriadneho poistného Jednorazový vklad Opakovaný vklad (zmena umiestnenia pri opakovanom vklade) Tradičný vklad 2 Alokačný pomer (umiestnenie do finančných fondov v súčte 00 %) Ak nie je vyplnený alokačný pomer, predmetný vklad bude umiestnený podľa alokačného pomeru / (resp. inves čnej stratégie) zadefinovaného v poistnej zmluve. Názov fondu Názov fondu % % Výška mimoriadneho poistného Zodpovedajúca poistná suma (tradičný), EUR, EUR strana 3 z 5

. Zmena alokačného pomeru / inves čná stratégia Finančné fondy životného poistenia ( 2 pre zmluvy platné od. 2. 206 vyberajte len z hrubo vyznačených finančných fondov) % Fond dlhopisov 2 % Zahraničný zmiešaný fond 2 % Európsky fond dividendových akcií % Fond peňažných prostriedkov 2 % Mul fond % Zmiešaný fond Plus % Zmiešaný fond II 2 % Fond stredoeurópskych akcií 2 % Fond svetových akcií II 2 % Zmiešaný akciový fond % Dividendový akciový fond 2 % Renta fond Euromix % Garantovaný fond, 2 Súčet musí byť vždy 00 %. možné iba pri produkte NN SMART alebo Preddefinované stratégie** Dynamická Vyvážená Konzerva vna ** možné iba pri produkte NN SMART a InvestorPlus alebo NN Stratégia životného cyklu*** Dynamická Vyvážená Konzerva vna *** možné iba pri produkte NN SMART 2. Prevod podielových jednotek Z fondu Fond dlhopisov % Zahraničný zmiešaný fond % Fond peňažných prostriedkov % Fond stredoeurópskych akcií % Dividendový akciový fond % Fond svetových akcií II % Zmiešaný fond II % Zmiešaný fond Plus % Mul fond % Zmiešaný akciový fond % Európsky fond dividendových akcií % Renta fond Euromix % Číslo poistnej zmluvy Do fondu ( 2 pla pre PZ platné od. 2. 206) Fond dlhopisov 2 % Zahraničný zmiešaný fond 2 % Fond peňažných prostriedkov 2 % Fond stredoeurópskych akcií 2 % Dividendový akciový fond 2 % Fond svetových akcií II 2 % Zmiešaný fond II 2 % Zmiešaný fond Plus % Mul fond % Zmiešaný akciový fond % Európsky fond dividendových akcií % Renta fond Euromix % Garantovaný fond, 2 % alebo previesť 00 % doposiaľ nakúpených jedno ek možné iba pri produkte NN SMART 3. Zmena spôsobu plnenia v prípade smr Zavedenie klesajúcej poistnej sumy* Lineárne Podľa prehľadu klesania (nutné priložiť vyplnený formulár klesania) Zrušenie klesajúcej poistnej sumy* Automa cké zníženie poistnej sumy na minimum v rokoch veku *uvedené zmeny je možné uskutočniť len na produkte NN SMART Ďalšie zmeny Súčet na pravej strane musí byť 00 % Poistník berie na vedomie, že v dôsledku čiastočného odkupu / výberu z rezervy hlavného poistenia môže dôjsť k zníženiu poistnej sumy hlavného poistenia. strana 4 z 5

Vyhlásenia a ostatné dojednania Žiadosť poistníka podlieha schváleniu poisťovateľom. Ak je predmetom tejto Žiados návrh na uzatvorenie poistenia, poistník spolu s návrhom na uzatvorenie poistenia predkladá poisťovateľovi (a spolupoisťovateľovi, pokiaľ je tento zmluvnou stranou poistnej zmluvy alebo pokiaľ je predmetom Žiados uzatvorenie poistenia oslobodenia od platenia poistného pre prípad pracovnej neschopnos poistníka a pre prípad straty zamestnania a následnej nezamestnanos poistníka SRDF) v písomnej forme kompletný návrh na uzatvorenie poistenia vo vyššie uvedenom rozsahu, vrátane príslušných poistných podmienok verzia a ež písomné vyhotovenie Formulára o dôležitých zmluvných podmienkach a Informácií pre klienta. Poistník a poistený zároveň potvrdzujú a berú na vedomie, že im poistné podmienky, Formulár o dôležitých zmluvných podmienkach, Informácie pre klienta boli poskytnuté prostredníctvom jedného z týchto médií: poskytnu m v tlačenej verzii, zaslaním na užívateľský účet na Servisnom portáli poisťovateľa, pokiaľ je takýto účet zriadený, zaslaním prostredníctvom e-mailu vo formáte PDF na e-mailovú adresu uvedenú v záhlaví Zmluvy, sprístupnením na internetovej stránke poisťovateľa na www.nn.sk vo formáte PDF s možnosťou s ahnu a a/alebo tlače, poskytnu m na nahliadnu e v sídle alebo na pobočkách poisťovateľa. Ak nie je označená žiadna z vyššie uvedených možnos, má sa za to, že dokumenty boli poistníkovi a poistenému poskytnuté prostredníctvom internetovej stránky poisťovateľa. Poistený vyhlasuje, že nie je poistený pre prípad úrazu a/alebo pracovnej neschopnos s poistným plnením formou denných dávok v inej poisťovni. V opačnom prípade, uveďte, prosím, všetky predmetné poistné zmluvy, o aký typ poistenia ide, výšku dennej dávky a názov poisťovne. Po akceptácií zmeny v zmysle Žiados poisťovateľ vystaví a zašle poistníkovi poistku alebo informačný list s uvedením dňa, od ktorého zmena nadobúda účinnosť. V prípade, ak poistník neobdrží poistku alebo informačný list, zmena v zmysle Žiados nebola zo strany poisťovateľa akceptovaná. Poistník a poistený potvrdzujú úplnosť a pravdivosť údajov uvedených v Žiados, Zdravotnom dotazníku a v Detskom zdravotnom dotazníku, pokiaľ tento vypĺňali. Poistník a poistený súhlasia s použi m týchto údajov na posúdenie rizika spojeného s uzatvorením pripoistenia. Dátum vyplnenia Zdravotného dotazníka a Detského zdravotného dotazníka je totožný s dátumom podpisu Žiados poistníkom. Poistník vyhlasuje, že pokiaľ vyplnil Žiadosť na základe finančného sprostredkovania podľa osobitného predpisu, boli mu finančným agentom poskytnuté všetky informácie v súlade s osobitným predpisom upravujúcim finančné sprostredkovanie. Pre účely tejto čas Žiados sa za poisťovateľa pokladá aj spolupoisťovateľ, ak poistník uzatvoril s poisťovateľom a spolupoisťovateľom poistnú zmluvu, predmetom ktorej je aj pripoistenie SRDF alebo ak poistník o prikúpenie pripoistenia SRDF žiada. Poistník / nový poistník je povinný na požiadanie poisťovateľa vyplniť formulár W8 / W9 v súlade so zákonom o automa ckej výmene informácii o finančných účtoch na účely správy daní. Poistník / nový poistník sa zaväzuje bezodkladne písomne informovať poisťovateľa o zmene jeho údajov, ktoré poskytol poisťovateľovi v súvislos so zmluvou, vrátane zmeny daňovej príslušnos, pričom poistník / nový poistník je povinný poskytnúť poisťovateľovi na vyžiadanie doklady, preukazujúce takúto zmenu. Poistník vyhlasuje, že je daňovým rezidentom štátu, v ktorom má trvalé bydlisko uvedené v tejto Žiados. Pokiaľ nepla pravidlo podľa predchádzajúcej vety, zaväzuje sa poistník spoločne s touto Žiadosťou doručiť poisťovateľovi vyhlásenie o jeho daňovej rezidencii. Iden fikácia a overenie iden fikácie Finančný agent v sektore poistenia týmto vyhlasuje a potvrdzuje, že iden fikoval a overil iden fikáciu poistníka/poisteného na základe jeho dokladov totožnos (OP, pas). Osobné údaje z dokladu totožnos boli získané opísaním, ak inak, uveďte spôsob: (skenovaním, kopírovaním) Dňa V Poistník Ak je poistníkom právnická osoba, vyplňte formulár Iden fikácia právnickej osoby. Finančný agent Podpis poistníka (pôvodný, nový) / zákonného zástupcu Poistený (Ak je totožný s poistníkom, nie je potrebné vyplniť.) Zákonný zástupca poisteného je totožný s poistníkom Ak je poistený neplnoletý a zákonný zástupca nie je poistníkom, vy- zákonného zástupcu Podpis poisteného / plňte časť iden fikácia a overenie iden fikácie. Informácie o finančnom agentovi v sektore poistenia v zmysle platného zákona o finančnom sprostredkovaní a finančnom poradenstve. Meno a priezvisko / obchodné meno, právna forma Podpis finančného agenta a telefón finančného agenta Adresa trvalého pobytu alebo miesto podnikania / sídlo Registračné číslo v NBS Spôsob overenia finančného agenta v príslušnom podregistri: www.nbs.sk strana 5 z 5

Pri zmene poistníka (zmena číslo 5) nový poistník uvedie pravdivé údaje v čas Doplnenie iden fikácie poistníka podľa nižšie uvedených pokynov. Zákon č. 297/2008 Z. z. o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnos a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len zákon o AML ). Poisťovateľ má povinnosť spracúvať osobné údaje v rozsahu podľa zákona o AML za účelom predchádzania a odhaľovania legalizácie príjmov z trestnej činnos a financovania terorizmu. Ide o informáciu podľa zákona o AML. Časť A:. Pracovná pozícia a predmet činnos /podnikanie a) Vymenovaným podnikaním fyzických osôb sa rozumie advokát a notár. b) Vymenovaným zamestnaním sa rozumie realitný maklér a ež právnik/účtovník, ktorý vykonáva činnosť pre niektorú z činnos uvedených v nasledujúcom odseku. c) Vymenovaným podnikaním fyzických alebo právnických osôb sa rozumie činnosť: zmenárne, aukčnej siene, herne, kasína, povacej kancelárie, realitnej kancelárie, veľkoobchodu/maloobchodu s alkoholom, tabakom, kávou, drahými kameňmi alebo kovmi, obchodu so starožitnosťami, bazáru, záložne, autosalónu/autobazáru, siete čerpacích staníc, nočného podniku, spoločnos poskytujúcej ubytovacie/stravovacie služby, spoločnos podnikajúcej v stavebníctve. d) Vymenovanou verejnou funkciou sa rozumie poli k (člen vedenia parlamentnej strany na celoštátnej úrovni), starosta, primátor, poslanec mestského alebo obecného zastupiteľstva zodpovedný za správu majetku alebo územný rozvoj. Väčšinový spoločník majúci najmenej 25 % podiel na základnom imaní alebo na hlasovacích právach. 2. Poli cky exponovanou osobou a verejne známou osobou podľa zákona o AML sa rozumie: a) Poli cky exponovanou osobou sa rozumie fyzická osoba, ktorej sú alebo boli zverené významné verejné funkcie. Významnou verejnou funkciou je hlava štátu, predseda vlády, podpredseda vlády, minister, vedúci ústredného orgánu štátnej správy, štátny tajomník alebo obdobný zástupca ministra, poslanec zákonodarného zboru, sudca najvyššieho súdu, sudca ústavného súdu alebo iných súdnych orgánov vyššieho stupňa, pro rozhodnu u ktorých sa s výnimkou osobitných prípadov už nemožno odvolať, člen dvora audítorov alebo rady centrálnej banky, veľvyslanec, chargé d affaires, vysoko postavený príslušník ozbrojených síl, ozbrojených zborov a ozbrojených bezpečnostných zborov, člen riadiaceho orgánu, dozorného orgánu alebo kontrolného orgánu štátneho podniku alebo obchodnej spoločnos patriacej do vlastníctva štátu, alebo osoba v inej obdobnej funkcii vykonávanej v inš túciách Európskej únie alebo v medzinárodných organizáciách, člen štatutárneho orgánu poli ckej strany alebo poli ckého hnu a. b) manžel, manželka alebo osoba, ktorá má podobné postavenie ako manžel alebo manželka osoby uvedenej v písm. a); dieťa, zať, nevesta osoby uvedenej v písm. a) alebo osoba, ktorá má podobné postavenie ako zať alebo nevesta osoby uvedenej v písm. a), alebo rodič osoby uvedenej v písm. a). c) fyzická osoba, o ktorej je známe, že je konečným užívateľom výhod rovnakého klienta alebo inak ovláda rovnakého klienta ako osoba uvedená v písm. a) alebo podniká spolu s osobou uvedenou v písm. a), alebo klienta, ktorý bol zriadený v prospech osoby uvedenej v písm. a). Časť B:. Pravidelný zdroj príjmu: a) Príjem zo závislej činnos b) Príjem z podnikania c) Príjem z podnikania a zo závislej činnos d) Príjem z kapitálového majetku e) Príjem z nájmu f) Iné 2. Údaje o zdroji majetku: a) Príjem zo závislej činnos b) Príjem z podnikania c) Príjem z kapitálového majetku d) Príjem z nájmu e) Dedičstvo f) Výnosy z predaja obchodnej spoločnos g) Iné Nový poistník zároveň vyhlasuje, že dňom nadobudnu a účinnos zmeny poistníka, preberá na seba všetky práva a povinnos vyplývajúce pre poistníka z poistnej zmluvy a súhlasí so všetkými vyhláseniami poistníka uvedenými v poistnej zmluve. Doplnenie iden fikácie Vyplňte iba v prípade, ak. poistený je neplnoletý a zákonný zástupca nie je poistníkom. Iden fikácia a overenie iden fikácie zákonného zástupcu. poisteného Priezvisko a meno Trvalý pobyt (ulica, číslo domu, PSČ, mesto) Rodné číslo Pohlavie Druh a číslo dokladu totožnos Štátna príslušnosť M Ž

Osobitné ustanovenia k zmene číslo 5. Nový poistník si je vedomý, že týmto vstupuje do všetkých práv a povinnos vyplývajúcich poistníkovi z predmetnej poistnej zmluvy, a teda si je vedomý, že poisťovateľ bude spracúvať jeho osobné údaje, vrátane osobitných kategórií osobných údajov v súlade so zákonom č. 22/203 Z.z. o ochrane osobných údajov (ďalej len Zákon o OOU ) v spojení s ustanovením 47 zákona č. 39/205 Z.z. o poisťovníctve v platnom znení. Poistník týmto udeľuje poisťovateľovi výslovný súhlas so spracúvaním ich osobných údajov v rozsahu, na účely, spôsobom a na obdobie uvedené v článku 7 Ochrana osobných údajov ods. 7.5 VPP ŽP alebo v článku 8 Ochrana osobných údajov ods. 8.5 VPP IŽP. V prípade, že sa poisťovateľ rozhodne vykonať cezhraničný prenos osobných údajov do tre ch krajín zaručujúcich (Švajčiarsko) alebo nezaručujúcich primeranú úroveň ochrany osobných údajov (USA), nový poistník podpísaním tejto Žiados súhlasí s týmto prenosom a si je vedomý toho, že v prípade, ak takáto tre a krajina nezaručuje primeranú úroveň ochrany osobných údajov, poisťovateľ prijme primerané záruky ochrany súkromia a základných práv a slobôd dotknutých osôb a výkonu príslušných práv; takéto záruky vyplývajú zo štandardných zmluvných doložiek podľa osobitného predpisu alebo záväzných vnútropodnikových pravidiel poisťovateľa, ktoré boli schválené orgánom dozoru v oblas ochrany osobných údajov so sídlom v členskom štáte EÚ. Nový poistník súhlasí s tým, že v prípadoch, ak má poisťovateľ podľa Zákona o OOU alebo predmetnej poistnej zmluvy voči nemu oznamovaciu povinnosť, táto oznamovacia povinnosť bude splnená, ak sa oznam uverejní na webovej stránke poisťovateľa. Dotknutá osoba má právo na základe písomnej žiados od poisťovateľa vyžadovať v zmysle ustanovenia 28 Zákona o OOU okrem iného (i) potvrdenie, či sú alebo nie sú osobné údaje o nej spracúvané a (ii) vo všeobecne zrozumiteľnej forme informácie o spracúvaní osobných údajov v informačnom systéme v rozsahu podľa 5 ods. písm. a) až e) druhý až šiesty bod Zákona o OOU; pri vydaní rozhodnu a podľa 28 ods. 5 Zákona o OOU je dotknutá osoba oprávnená oboznámiť sa s postupom spracúvania a vyhodnocovania operácií, (iii) vo všeobecne zrozumiteľnej forme presné informácie o zdroji, z ktorého poisťovateľ získal jej osobné údaje na spracúvanie, (iv) vo všeobecne zrozumiteľnej forme zoznam jej osobných údajov, ktoré sú predmetom spracúvania, (v) opravu alebo likvidáciu svojich nesprávnych, neúplných alebo neaktuálnych osobných údajov, ktoré sú predmetom spracúvania, (vi) likvidáciu jej osobných údajov, ktorých účel spracúvania sa skončil, (vii) likvidáciu jej osobných údajov, ktoré sú predmetom spracúvania, ak došlo k porušeniu Zákona o OOU, (viii) blokovanie jej osobných údajov z dôvodu odvolania súhlasu pred uplynu m času jeho platnos, ak poisťovateľ spracúva osobné údaje na základe súhlasu dotknutej osoby; pre vylúčenie pochybnos pla, že osobné údaje dotknutej osoby získané pre účely uvedené v odseku 7. písm. b) VPP pre IŽP a/alebo v odseku 8. písm. b) VPP pre ŽP sú osobnými údajmi získanými v zmysle Zákona o poisťovníctve, nie na základe súhlasu dotknutej osoby. 2. Nový poistník týmto udeľuje poisťovateľovi výslovný súhlas so spracúvaním jeho osobných údajov v rozsahu, v akom boli osobné údaje ním poskytnuté prostredníctvom tejto Žiados, s výnimkou osobitných kategórií osobných údajov okrem rodného čísla, a to na účel marke ngového spracúvania údajov, vrátane šta s ckého vyhodnocovania údajov pre potreby marke ngu, priameho marke ngu v písomnom alebo osobnom styku s novým poisteným, ako aj realizácie ponúk produktového por ólia v rámci finančnej skupiny NN Group N.V., registračné číslo 52387534, so sídlom Haag, Holandské kráľovstvo, ktorej členom je poisťovateľ, pričom tento súhlas je platný po celú dobu platnos predmetnej poistnej zmluvy a po dobu 6 mesiacov po jej zániku, ak ho nový poistník neodvolá v súlade so Zákonom o OOU. Pokyny k vyplneniu k zmene číslo 9 vyplňte iba v prípade prikúpenia pripoistenia; 2 vyplňte rizikovú skupinu iba v prípade prikúpenia prip. s upisovaním rizika; 3 výšku čistého príjmu vyplňte iba v prípade Pripoistenia invalidného dôchodku, výšku hrubého príjmu a a či sa jedná o SZČO poistenú, prípadne zamestnanca vyplňte iba v prípade Pripoistenia pre prípad pracovnej neschopnos ; 4 vyplňte iba v prípade uzatvorenia pripoistení určených pre de Ak poistník žiada o prikúpenie pripoistenia pracovnej neschopnos, podpisom Žiados záväzne vyhlasuje že nie je práceneschopný, ani za posledných 2 mesiacov nebol a zároveň nie je vo výpovednej lehote. Pokyny k vyplneniu k zmene číslo 0 vyplňte iba alokačný pomer pre mimoriadne poistné, neuvádzajte výšku mimoriadneho poistného; 2 možný iba pri produkte Garantované životné poistenie, Komplet a Komlet Junior (predaných do. 2. 202) Zákon o automa ckej výmene informácií o finančných účtoch na účely správy daní č. 359/205 Z.z. Poisťovateľ vo veci posúdenia daňovej príslušnos klienta a možných dopadov zákona o automa ckej výmene informácií o finančných účtoch na účely správy daní na zdanenie odporúča konzultovať daňového poradcu.