Praktick rádce zubního lékafie str. 1 Parodontopatie a ortodontická léãba doc. MUDr. Martin Starosta, Ph.D. Úvod Ortodontická terapie je v souãasnosti nedílnou souãástí komplexního terapeutického pfiístupu nejen u dûtí a mladistv ch, ale i u dospûl ch jedincû. Základem ortodontické terapie, tj. terapie, která se zamûfiuje na zmûnu postavení jednotliv ch zubû i chrupu jako celku, je pfiítomnost parodontálních vláken. Pfii pûsobení ortodontick ch sil dochází primárnû k mechanické stimulaci parodontálních vláken, jejichï dûsledkem je aktivace celého procesu pfiestavby závûsného aparátu zubu. Na stranû tlaku dochází k aktivaci osteoklastû následovanou resorpcí kosti, na stranû tahu pak k aktivaci osteoblastû následovanou novotvorbou kostní tkánû. Tato remodelace kosti je doprovázena pfiestavbou parodontálních vláken, takïe zub je po celou dobu ortodontické terapie udrïován v alveolu. Platí zde samozfiejmû obecné pravidlo t kající se míry adaptability závûsného aparátu zubu, tj. pokud síla pûsobící na zub pfiekroãí míru adaptability závûsného aparátu, pak dochází k jeho traumatick m zmûnám. Otázka aplikace smûru, velikosti a trvání síly pouïívané v rámci ortodontické trapie je plnû v kompetenci ortodontisty. Obecnû lze tedy zhrnout, Ïe jak cílem parodontologa, tak cílem ortodontisty je zachování zubu se zdrav m závûsn m aparátem. Bez zdravého závûsného aparátu zubu není ortodontická léãba moïná. Pro praxi je vhodné pacienty rozdûlit do dvou skupin ( dûti a mladiství, dospûlí pacienti), z nichï kaïdá má svoje specifika t kající se terapeutického pfiístupu.
str. 2 Praktick rádce zubního lékafie Dûti a mladiství Mukogingivální problematika V této terapeutické skupinû se z hlediska parodontální problematiky setkáváme hlavnû s problémem mukogingiválním a ze zánûtliv ch postiïení pak s plakem podmínûnou gingivitidou. Ménû ãasto pak s hlub ím postiïením parodontu v rámci agresivních forem parodontitid. Samostatnou terapeutickou jednotkou zûstává fie ení gummy smile. Obecn m pozitivem v této skupinû je parodont s minimálními zmûnami, jeho dobrá odezva na ortodontickou léãbu a ménû komplexnûj í plán terapie. Negativem zûstává otázka udrïení dokonalé hygieny a spolupráce pacienta. Jedná se o primárnû vrozené stavy uspofiádání tkání parodontu a okolí. Lze sem zahrnout vysok úpon retní uzdiãky, pfiídatné slizniãní fiasy, stavy mûlkého vestibula a gingivální respektive parodontální recesy. Je nutné si uvûdomit také stupeà v voje tkání, tj. otázka míry erupce zubû a s tím spojeného v voje alveolu v jednotliv ch vûkov ch kategoriích. Vysok úpon retní uzdiãky Je definován jako stav, kdy se retní uzdiãka upíná do oblasti pfiipojené gingivy, papily nebo papilou prochází. Do zhruba deseti let vûku v ak je tû není alveol zcela vyvinut, proto i kdyï se jedná o vysok úpon není nutné pospíchat s chirurgick m zákrokem. RovnûÏ stav, kdy uzdiãka prochází papilou, není dûvodem vzniku diastematu a není nutno tuto situaci fie it chirurgicky. Pokud tedy nalezneme vysok úpon retní uzdiãky bez jak chkoliv negativních známek na parodontu u dítûte do deseti let, pak chirurgick zákrok mûïeme odloïit. RovnûÏ odstranûní uzdiãky procházející papilou není pfied ortodontickou léãbou nutné (viz FOTO 368 370). K uzávûru diastematu dojde v rámci ortodontické terapie i pfies pfiítomnost uzdiãky. DÛsledkem chirurgického odstranûní spí e mûïe b t vznik vazivové jizvy, která stûïuje provedení uzávûru diastematu. Pokud jsou v ak patrné negativní vlivy uzdiãky, tj. trauma marginálního parodontu, pak chirurgickou terapii spoãívající v drobné frenulektomii neodkládáme. Mûlké vestibulum Je definováno jako stav, kdy ve frontálním úseku chrupu nedosahuje apikokoronární rozmûr pfiipojené gingivy 2 mm avdistálním úseku 1 mm. Opût je nutno k této problematice pfiistupovat velice konzervativnû s ohledem na vûúnor 2010
Praktick rádce zubního lékafie str. 3 kovou kategorii. U dûtí vût ina zákrokû vedoucích k prohloubení vestibula nemá svou indikaci. U mladistvích pfiistupujeme k této problematice rovnûï konzervativnû, tj. pokud zde nejsou patrny známky traumatizace marginálního parodontu, pak zákrok smûfiující k prohloubení vestibula neprovádíme. Pokud je prohloubení vestibula indikováno, pak je nejvhodnûj í terapií pouïití epiteliálních tûpû (viz FOTO 371 373). Gingivální recesy Gingivální recesus je definován jako stav, kdy dochází k odhalení krãku zubu, vût inou vestibulárnû (viz FOTO 374). Tato situace mûïe b t spojena s v e jmenovan mi zmûnami ve stavbû parodontu, ale obecnû je spjata s malpozicí zubu nebo tenk m biotypem parodontu. Pokud je gingivální recesus pfiímo spjat s v e uveden mi abnormalitami stavby parodontu, pak pfiistupujeme k jejich chirurgickému fie ení. Pokud se jedná o situaci spojenou s malpozicí zubu nebo s tenk m biotypem parodontu, pak je na místû konzultace s ortodontistou. I kdyï je otázka vzniku gingiválních recesû v ortodontické literatufie bohatû diskutována, nejsou zde jednoznaãné závûry a doporuãení (1, 2). Skuteãností ov em zûstáva, Ïe recesus gingivy lze v rámci primární malpozice zubu ortodontickou léãbou ovlivnit jak v pozitivním, tak negativním smyslu (viz FOTO 375, 376, 377). V e závisí na v chozí situaci a následné ortodontické terapii. Vût inou je indikována ortodontická léãba a po jejím skonãení pfiípadná chirurgická korekce gingiválního recesu pomocí pojivového nebo epiteliálního tûpu (3). Není to v ak pravidlem a z praxe víme, Ïe pfiekrytí krãku dochází i v dûsledku tzv. creeping attachementu pfii pouïití epiteliálního tûpu, kter mûïe v znamnû pfiispût k stabilizaci stavu marginálního parodontu (viz FOTO 371 373). Samozfiejmostí je vyuïití epiteliálních tûpû mimo estetickou oblast chrupu. Plakem podmínûná gingivitida Plakem podmínûná gingivitida je nejãastûj í zánûtlivé postiïení parodontu u dûtí a mladistv ch. Pfii aplikaci ortodontické terapie dochází k intenzifikaci obecn ch pfiíznakû zánûtu, tj. i k v raznûj ím projevûm gingivitidy. I parodont zcela zdrav prodûlává bûhem ortodontické terapie zmûny, které jsou shodné s mechanismem zmûn zánûtliv ch. Intenzita zánûtliv ch projevû je mnohdy zv raznûna jiï existující gingivitidou a hor í moïností udrïování dokonalé hygieny v dûsledku pfiítomnosti ortodontického aparátu. Tyto pfiíznaky jsou obecnû men í pfii pouïívání aparátu snímacího. Obvykle je v ak nutno pro dokonãení ortodontické terapie pouïít fixního ortodontického aparátu. V hodou je umoïnûní bodily posunu, nepfietrïitá apliúnor 2010
str. 4 Praktick rádce zubního lékafie kace ortodontické síly a pfii správné terapii spolehlivé v sledky. Nev hodou zûstává vznik habituálnû neãist ch míst v okolí zámkû a dal ích souãástí ortodontického aparátu. Proto je v rámci aplikace aparátu nutná dokonalá hygienická instruktáï s pouïitím vhodn ch hygienick ch pomûcek. Nejvhodnûj í se jeví vyuïití jednosvazkového zubního kartáãku na údrïbu hygieny v okolí zámkû a vyuïití interdentálních zubních kartáãkû v oblastech mezi zámky. Nûkdy je nutné hyperplastické zmûny vzniklé v prûbûhu ortodontické léãby korigovat lokální gingivektomií. âasto tato situace nastává po korekci diastematu nebo obecnû mezializaci (viz FOTO 378, 379). S urãit m stupnûm hyperplastick ch zmûn se setkáváme prakticky u kaïdého pacienta po probûhlé fixní ortodontické léãbû. V závislosti na pokroãilosti tûchto zmûn a dokonalosti korekce hygieny po sejmutí fixního ortodontického aparátu dochází k jejich vymizení v prûbûhu nûkolika t dnû, bez nutnosti chirurgické intervence (viz FOTO 380, 381). Agresivní parodontitidy Obecnû jsou tyto formy postiïení parodontu u dûtí a mladistv ch velice vzácné. Nicménû se s nimi mûïeme setkat a dûleïit m faktorem vedoucím k jejich diagnóze je správnû provedené vy etfiení pomocí parodontální sondy doplnûné alespoà o ortopantomogram a pfii zji tûní naru ení attachmentu o mikrobiální anal zu. Stav, kdy je postiïen parodont doãasn ch zubû, byl dfiíve oznaãován jako prepubertální parodontitida. V skyt je extrémnû nízk a studie zab vající se touto diagnózou jsou velice nejednotné. Jedna ze studií, které zkoumala evidentní nitrokostní parodontální choboty na rtg a zkouman soubor obsahoval 2264 dûtí ve vûku 5 11 let, uvádí v skyt u 0,8 % (4). Prakticky se v ak s tûmito stavy nesetkáváme a pokud je postiïeno periodoncium doãasn ch zubû, pak to b vají stavy spojené se závaïn m postiïením imunity. Daleko pfiesnûj í epidemiologické studie jsou vypracovány pfii sledování postiïení parodontu ve smí eném chrupu, dfiíve oznaãovaném jako juvenilní parodontitida. PrÛmûrná prevalence se pohybuje kolem 0,1 % (5, 6). Z praktického hlediska tedy opût velice fiídk jev. V praxi se ale jiï ãastûji setkáváme s postiïením parodontu mladistv ch, které bylo dfiíve oznaãované jako rychle progredující parodontitis. V tomto ohledu je zajímavá práce Levina, kde prevalence tohoto postiïení dosahuje zhruba 5 % (7). V echny v e zji tûné diagnózy patfií do rukou odborníkaparodontologa. Základním diagnostick m kritériem pro
Praktick rádce zubního lékafie str. 5 praktického zubního lékafie je zji tûní vertikální resorpce kosti na ortopantomogramu. Klasicky b vá lokalizováno na meziální stranû permanentních prvních molárû a/nebo stfiedních horních fiezácích. Vzhledem k tomu, Ïe k postiïení parodomtu dochází nejdfiíve u dfiíve profiezan ch zubû, je nutností vy etfiení alespoà CPITN v oblasti molárû a fiezákû dûtí a mladistv ch pfied zaãátkem ortodontické terapie. Gummy smile DásÀov úsmûv je problém estetick a dle Tjanovy studie je prevalence v muïské populaci 7 % a 14 % v populaci Ïenské (8). Jedná se o stav, kdy je pfii maximálním úsmûvu vidût pfiíli mnoho dásnû a pûsobí neesteticky.v tûchto pfiípadech je naru en pomûr tzv. ãervenobílé estetiky frontálního úseku ve prospûch ãervené. Samozfiejmû Ïe je individuální rozli nost ve vnímání estetick ch norem, ale ve studii provedené Kokichem se laická i odborná vefiejnost shodla na tom, Ïe pokud je vidût více neï 4 mm dásnû, pûsobí to esteticky ru ivû (9). Vzhledem k tomu, Ïe pfiíãiny gummy smile jsou rozdílné, závisí terapie na pfiesné diferenciální diagnostice. Nejlépe tuto problematiku zpracoval Marek a dûlí pfiíãiny gummy smile do pûti základních skupin (10). V etiologii se tedy mohou vyskytnout vady horního rtu, pfiebytek gingivální tkánû, dentoalveolární extruze, vertikální exces maxily nebo kombinace pfiedchozích. Dle etiologie je také urãena terapie. V pfiípadû skeletální vady je to orthognátní chirurgie,v pfiípadû dentoalveolární extruze je to ortodontická intruze, pfii nadbytku gingivy chirurgie parodontu a pfii vadû muskulatury horního rtu plastick chirurgick zákrok. Pokud je pfiíãina v pfiebytku gingivy je vhodné tuto situaci fie it resektivním chirurgick m postupem na parodontu. Etiologicky se mûïe jednat o hyperplazii gingivy rûzné etiologie nebo tzv. opoïdûnou pasivní erupci. Základním klinick m ukazatelem je zvût ená hloubka gingiválního sulku. Vût inou vystaãíme s pouhou gingivektomií respektive gingivoplastikou bez nutnosti zásahu na alveolu (viz FOTO 382 385). Ukazatelem nutnosti zásahu na alveolární kosti je úroveà alveolu k cementosklovinné hranici. Pokud je hfieben alveolu v e neï cementosklovinná hranice, provádíme osteoplastiku do vzdálenosti cca 1 mm apikálnû od cementosklovinné hranice zubû (viz FOTO 386 389). VÏdy je nutné dodrïovat estetick prûbûh roviny marginální gingivy dle pravidla high, low, high (11).
str. 6 Praktick rádce zubního lékafie Poznámka pro praxi Literatura V této terapeutické skupinû se jedná vût inou o pacienty primárnû léãené s problémem ortodontick m, ktefií obãas vyïadují speciální terapii od parodontologa. Vût inu problémû spjaté s hygienou je moïno úspû nû fie it ve spolupráci s dentální hygienistkou. 1. Melsen, B.: Tissue reaction to orthodontic tooth movement a new paradigm. Eur. J. Orthodont. 2001, 23, ã. 6, s. 671 681. 2. Arturn, J., Krogstad, O.: Periodontal status of mandibular incisors following excessive proclination. Am J Orthod Dentofac Orthop 1987, 91, s. 225 232. 3. Wennstrom, J. L.: Mucogingival consideration in orthodontic treatment. Sem Orthod. 1996, 2, s. 46 54. 4. Sweney, E. A. et al.: Prevalence and mikrobiology of localized prepubertal periodontitis. Oral Microbiol Immunol., 2, s. 65 70. 5. Cogen R. B. et al.: Destructive periodontal diseasein healthy children. J Periodontol, 63, s. 761 765. 6. Saxen, L.: Prevalence of juvenilie periodontitis in Finland. J Clin Periodontol, 1980, 7, s. 177 186. 7. Levin, L. et al.: Agressive periodontitis among yong Israeli army personel. J Periodontol, 2006, 77, s. 1392 1396. 8. Tjan, A. H. L., Miller, G. D.: Some esthetic factorsin a smile. J Prost. Dent., 1984, 51, s. 29 38. 9. Kokich, V.G.: Esthetic :the orthodontic periodontic restoraticve connection. Semin Orthodont,1996,1 s. 21 30. 10. Marek, I., Starosta, M., Foltán, R.: Gummy smile diferenciální diagnostika a moïná fie ení, Ortodoncie, 2003, 12, s. 13 23. 11. Kokich, V. G., Napen, D., Shapiro, P.: Gingival contour and clinical length: their effect on the esthetic appearence of maxilllary anterior teeth. Am J Orthod, 1984, 86, s. 89 94.