Screening poruch polykání Bc. Vítek Svoboda, Mgr. Moravčík Branislav FN Brno KARIM Mgr. Naděžda Lasotová FN Brno NK Colours of Sepsis Ostrava 2018
Definice dysfagie a základní terminologie Porucha polykání slin, tekutin, tuhé stravy či léků kdekoli v průběhu transportu od úst do žaludku. Aspirace (průnik sousta pod úroveň hlasivek do dýchacích cest) Tichá aspirace (průnik sousta pod úroveň hlasivek bez obranného mechanismu) Penetrace (průnik sousta nad/na úroveň hlasivek, při čemž nedošlo k aspiraci) Drooling (vypadávání/vytékání sousta z úst) Odynofagie (bolestivé polykání) Reflux (zpětný tok nebo přesun sousta) Regurgitace (zpětný tok žaludečních šťáv do jícnu bez vyvolání dávivého reflexu, nejčastější typ refluxu) Leaking (porucha kontroly nad soustem (bolusem) vlivem snížené orální motility, nebo deficitu senzorické zpětné vazby) Pouch (zeslabení laterální stěny faryngu), což může vést k post-deglutivní aspiraci
Fyziologie polykání Polykání je složitý nervosvalový proces. Na normálním průběhu průběh polykacího aktu při současném zachování ochrany dýchacích cest se podílí a svou činnost koordinuje šest hlavových nervů. Tyto nervy zajišťují senzorickou a motorickou inervaci v oblasti obličeje, dutiny ústní a orofaryngeálního svalstva. V. n.trigeminus VII n.facialis IX.n.glossofaryngeus X.n.vagus XI.n.accesorius XII.n.hypoglossus
Senzorická a motorická inervace svalstva podílejícího se na polykání V.n.trigeminus VII.n.facialis IX.n. glossopharyngeus X.n.vagus XI.n.accessorius XII.n.hypoglossus SI - Senzorická inervace/citlivost obličeje, zubů, dásní, sliznice nosu a dutiny ústní; MI - motorická inervace/ impulsy žvýkání, obličeje, jazyka, patro, hrtan SI - chuťová vlákna v přední a střední části jazyka MI - mimické svalstvo, rty, svalstvo spodní a zadní části jazyka SI - hltan a sliznice měkkého patra, kořen jazyka MI - svalstvo faryngu, sekrece slinění SI - sliznice hltanu, hrtanu (epiglottis), srdce, trávicí trubice, žaludku, ledvin; MI - svalstvo měkkého patra, hrtanu, hltanu, jícnu MI - uvula, patro, faryngeální svalstvo MI- svalstvo jazyka
Orgánové soustavy podílející se na polykání Dutina ústní - Příprava a posun sousta Hltan a hrtan - Ochrana dýchací soustavy (epiglottis), další posun sousta Jícen podílí se na transportu sousta do nižších etáží GIT Centrální nervová soustava - Kognitivní funkce, činnost hlavových nervů
Fáze polykání Orální přípravná fáze (vědomá) - kousání, žvýkání sousta Orální transportní fáze (vědomá) - transport bolusu potrava přijatá do dutiny ústní je vědomě řízenou činností zpracována pomocí zubů, žvýkacích svalů a jazyka. Vytvoří se sousto, to je polknutím dopraveno do hltanu. VOLNĚ OVLÁDANÁ Faryngeální fáze u vallecul vědomá, na zadní stěně faryngu nevědomá Ezofageální fáze (nevědomá) začíná podrážděním smyslových receptorů v hltanu soustem. To je podnětem k zahájení reflexní/nevědomé fáze v procesu polykání. Reflexní mechanismy současně chrání dýchací cesty před aspirací. Hrtan se zvedne a hrtanová příklopka zabrání vstupu potravy do hrtanu. Dýchání se zastaví a potrava vstoupí z hltanu do jícnu. Z jícnu se potrava peristaltickými pohyby posouvá do žaludku. VŮLÍ NEOVLADATELNÁ
Etiologie poruch polykání Nádorová onemocnění v oblasti hlavy a krku Neurologická onemocnění (CMP, ALS, myastenia gravis, M. Parkinsoni, M. Alzheimer ) UPV Úrazy krční páteře a míchy Zánětlivá onemocnění Onemocnění jícnu Jiná onemocnění
Důsledky/rizika poruch polykání Aspirační pneumonie Aspirační pneumonitida Malnutrice Dehydratace Videoukázka tiché aspirace
Diagnostika poruch polykání Screenigové vyšetření Detekce poruchy polykání screeningovými testy V kompetenci zdravotní sestry Klinické vyšetření Anamnéza, vyšetření orální motoriky a senzitivity, vyšetření fonorespirace Přímé klinické hodnocení polykání jednotlivých konzistencí V kompetenci klinického logopeda Specializovaná vyšetření Videofluroskopie (VFSS) Videoendoskopie (FEES) Videoendoskopické vyšetření polykacího aktu s vyšetřením citlivosti (FEESST) Transnazální ezofagoskopie Další vyšetřovací metody RTG, CT, MRI, UZ,...
Diagnostika poruch polykání - Videofluroskopie Zdroj: http://www.xion-medical.com/en/systems/swallowing-diagnostics/videofluoroscopy/ Zdroj: https://youtu.be/8s-t65it2de
Diagnostika poruch polykání - FEES Zdroj: http://www.monterotherapyservices.com/wpcontent/uploads/2015/05/fees-picture-300x161.jpg Zdroj: http://uthscsa.edu/oto/images/voicecenterhealth_banner_076.jpg Zdroj: http://synapse.koreamed.org/articleimage/0038kjorl-hn/kjorl-hns-55-334-g004-l.jpg
Terapie u pacientů s poruchou polykání Vychází vždy ze závěrů diagnostiky Nastavení vhodného/bezpečného příjmu/konzistence stravy a tekutin (per os / non per os) Normální výživa Enterální výživa Fortifikovaná strava Perorální nutriční doplňky Parenterální výživa Nutriční podpora Plný perorální příjem Rehabilitace poruch polykání klinickým logopedem) Protetika defektů čelisti a měkkých tkání splanchnokrania Chirurgická léčba
GUSS test (Gugging Swallowing Screen) Screeningové vyšetření schopnosti polykání Primárně určeno pro pacienty v akutní fázi CMP Bed-side test (step-by-step) 100% senzitivita, 69% specificita
GUSS test - Pomůcky prázdný hrnek/sklenice hrnek/sklenice s čistou vodou čajová lžíce, slámka zahušťovadlo kousek chleba, piškoty či veku GUSS test formulář s vyplněnou hlavičkou (štítek pacienta, datum, hodina) odsávačka a cévky k odsávání Zdroj: https://www.nestlehealthscience.cz/asset-library/publishingimages/products/thickenup-clear-260x285.jpg
GUSS test Nepřímý test (předběžné posouzení) Předchází samotnému testování Vědomí, schopnost odkašlat a polykání slin Přímý test (přímé polykání jednotlivých konzistencí) Hodnocení 4 symptomů schopnost polknout kašel vytékání či vypadávání sousta hlas 3 subtesty hodnocení polykání různých konzistencí (pyré, tekutina, pevné sousto)
GUSS test GUSS test volně ke stažení na http://www.fnbrno.cz/nemocnicebohunice/neurologicka-klinika/screeningdysfagie-guss/t4943
GUSS test
GUSS - Postup provedení nepřímého testu Připravte si formulář a psací potřeby Zhodnoťte stav bdělosti pacienta (nejméně 15 min. Po napolohování do sedu) V případě, že je pacient bdělý, zaškrtněte možnost ANO, v opačném případě možnost NE Vyzvěte pacienta k zakašlání Pokud byl minimálně 2x schopný zakašlat, vyberte možnost ANO, v opačném případě NE Požádejte pacienta o vyslovení písmene O, případně nějakého zvuku ke zhodnocení kvality hlasu Vyzvěte pacienta k polknutí slin (je možno substituovat 1ml čisté vody) Pokud byl schopen polknout, sliny (voda) mu nevytékají z úst a nedošlo ke změně hlasu po polknutí slin (chrapot, koktání aj.) - Vyberte u jednotlivých možností ANO, v opačném případě NE Sečtěte jednotlivé body Pokud pacient dosáhl méně než 5 bodů, nepokračujte a opakujte test později (druhý den, při změně stavu) nebo iniciujte další vyšetření (klinické/objektivní)
GUSS postup provedení přímého testu Připravte si k lůžku zbylé pomůcky Odlijte si část vody do prázdného hrnku/sklenice a dle návodu výrobce ji pomocí zahušťovadla zahustěte (konzistence pudingu) V případě, že má pacient TSK, vypuštění obturační manžety na provedení testu po konzultaci s ošetřujícím lékařem Jako bolus zvolte 1 / 3 ½ lžíce, v případě úspěchu opakujte 5x s postupným navyšováním sousta) Po každé lžíci pozorně sledujte pacienta a všímejte si možných symptomů dysfagie (kašel, před, během a až 3 min. po polknutí, drooling, změna hlasu) hodnocení 0-1 bod Na základě schopnosti a rychlosti polknout bodově ohodnoťte (0 2 body) Test s tekutinou se začíná bolusovým podáním 3ml čisté vody Pokud byl úspěšný, pokračujte dávkou 5ml, 10ml, 20ml a nakonec 50ml Pacient by měl být schopen vypít tekutinu jak nejrychleji dovede Hodnotí se stejná kritéria jako u zahuštěné vody Test s pevnou stravou se zahajuje podáním malého kousku chleba (piškotu, veky) Pokud je úspěšný, opakuje se až 5x Za úspěšný se považuje v případě spolknutí do limitu 10s (včetně přípravné orální fáze) Opět zhodnoťe stejná kritéria, která popsána výše Sečtěte jednotlivé body
Modified Evan's Blue Dye Test - (MEBDT) Screeningový test určený pacientům s tracheostomií Využívá se potravinářského barviva Přítomnost/nepřítomnost aspirace Zdroj: http://www.sasspllc.com/wp-content/uploads/2014/11/mebdt-chart.png
Zdroje ELIŠKOVÁ, Miloslava a Ondřej NAŇKA. Přehled anatomie. Vyd. 1. Praha: Karolinum, 2006, 309 s. ISBN 80-246-1216-x. KEJKLÍČKOVÁ, Ilona. Logopedie v ošetřovatelské praxi. Vyd. 1. Praha: Grada, 2011, 128 s. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-2835-3. Metódy v klinickej dysfagiológii. 1. vyd. Bratislava: Kalligram, 2010, 156 s. Učebnice Kalligramu. ISBN 978-80-8101-336-2. ŠKODOVÁ, Eva a Ivan JEDLIČKA. Klinická logopedie. 2., aktualiz. vyd. Praha: Portál, 2007, 615 s., viii s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-7367-340-6. TEDLA, Miroslav. Poruchy polykání. 1. vyd. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2009, 312 s. Medicína hlavy a krku. ISBN 978-80-7311-105-2. TRAPL, M., P. ENDERLE, M. NOWOTNY, Y. TEUSCHL, K. MATZ, A. DACHENHAUSEN a M. BRAININ. Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients: The Gugging Swallowing Screen. Stroke [online]. 2007, 38(11): 2948-2952 [cit. 2015-07-15]. DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.483933. ISSN 0039-2499. Dostupné z: http://stroke.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/strokeaha.107.483933 TYRLÍKOVÁ, Ivana. Neurologie pro sestry. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, 288 s. ISBN 80-7013-287-6.