OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Pobřežní 665/23, 186 00 Praha 8, IČ: 63998530, telefon: 957 444 555 Adresa pro zasílání korespondence: Česká podnikatelská pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, P.O.BOX 28, 664 42 Modřice. Hlášení můžete provést online na www.cpp.cz, sekce Řešení škod. Dodatečné dokumenty ke škodě zasílejte přes www.mojecpp.cz, záložka Stav škody a vložení podkladů ke škodě. Komunikace může obsahovat i zdravotní údaje. Informace pro osobu oprávněnou k pojistnému plnění: Prosíme o čitelné vyplnění všech údajů. Pokud na níže uvedené dotazy odpovídáte ano nebo ne, a dále pro výběr požadované varianty, označte tuto odpověď křížkem. Pojištění resp. připojištění pro případ smrti č. poj. smluv: Připojištění zproštění od placení (pro vybrané produkty) č. poj. smluv: Oznámení úmrtí se vztahuje pouze na označené riziko ve zde uvedených pojistných smlouvách. Nevztahuje se tedy na ostatní smlouvy pojištěného zde neuvedené. OSOBNÍ ÚDAJE POJIŠTĚNÉHO Jméno, příjmení, titul pojištěného: Adresa bydliště: R ÚDAJE O ŠKODNÍ UDÁLOSTI Datum úmrtí: Příčina úmrtí: OSOBA OPRÁVNĚNÁ K PŘIJETÍ POJISTNÉHO PLNĚNÍ (v případě nezletilé osoby vyplňte její jméno, ostatní údaje se týkají zákonného zástupce) Jméno a příjmení, titul: Adresa bydliště: Vztah k pojištěnému: Telefon: Zákonný zástupce Jméno, příjmení a vztah k oprávněnému: Adresa bydliště: E-mail pro elektronickou komunikaci:* *E-mail bude použit jen pro tuto škodní událost. Jeho uvedením pojištěný souhlasí s komunikací výhradně elektronickou formou. T.č. PU 02 (NV 05/2018) 1/5
Ověření identifikace osoby oprávněné k přijetí pojistného plnění z pojištění pro případ smrti, příp. zákonného zástupce: Druh dokladu (OP, CP, ŘP): Číslo dokladu: Platnost do: Vydal (orgán, stát 1 ): Místo, stát narození 1,3 : Státní občanství 1 : Stát trvalého pobytu jiný než ČR; ZIP kód 1 : Jste ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb. politicky exponovanou osobou nebo osobou spřízněnou? Ano Stát daňového rezidenta jiný než ČR 3 : DIČ 4 : Daňový rezident 3 i jiného státu než ČR? Ano Jméno, příjmení a adresa notáře, který vyřizuje dědické řízení: Přiložte k oznámení: - kopii úmrtního listu - při tragickém úmrtí (autonehoda, vražda atd.) výsledek vyšetřování Policie ČR - v případě škodní události dítěte, které je připojištěno smlouvou dospělé osoby, doložte kopii rodného listu pojištěného dítěte, popř. rozhodnutí soudu o osvojení či rozhodnutí soudu o přidělení dítěte do péče prvnímu pojištěnému jako poručníkovi. Zpracování osobních údajů Informace o zpracování Vašich osobních údajů, včetně možnosti podání námitky v případě zpracování na základě oprávněného zájmu, práva na přístup a dalších práv, naleznete v dokumentu Informace o zpracování osobních údajů v pojištění osob 0418 / Informace o zpracování osobních údajů v neživotním pojištění 0418 (hlásíte-li škodní událost z cestovního pojištění) / Informace o zpracování osobních údajů v pojištění vozidel (hlásíte-li škodní událost z pojištění vozidel), který je trvale dostupný na webové stránce www.cpp.cz v sekci O SPOLEČNOSTI. Prohlášení oprávněné / obmyšlené osoby Prohlašuji, že jsem všechny údaje uvedl/a pravdivě a úplně a jsem si vědom/a dopadů uvedení nepravdivých údajů na povinnost pojistitele plnit. Prohlašuji, že pojistitelem vyplacené finanční prostředky nebudou použity v souvislosti s financováním terorismu. Beru na vědomí a souhlasím s tím, že vlastnoruční podpisy osob na této žádosti jsou nahrazeny mechanickými prostředky (faksimile nebo reprodukcí podpisu). Upozornění Berte prosím na vědomí, že vztahy mezi rodiči a dítětem, příp. zastoupení dítěte ve věcech správy jeho majetku upravuje zejména zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále jen zákon ). Dle tohoto zákona jsou rodiče odpovědní a mají právo na zastupování dítěte a spravování jeho jmění v běžných záležitostech. Trvání a rozsah rodičovské odpovědnosti může změnit soud a v případě, že rodič nemůže dítě zastupovat, jmenuje soud dítěti opatrovníka. K právnímu jednání, které se týká jmění dítěte, potřebují rodiče souhlas soudu, ledaže se jedná o běžné záležitosti nebo o záležitosti sice výjimečné, ale týkající se zanedbatelné majetkové hodnoty. Zprostředkovatel pojištění / zaměstnanec pojišťovny 5 : Oznámení převzal a zároveň provedl ověření identifikace dle platných právních předpisů, nebyla-li identifikace provedena jinou osobou viz níže. Jméno a příjmení, titul: Číslo zprostředkovatele / Osobní číslo: Telefon: 2/5
Plnění poukažte na účet č. Kód banky Pokud není vyplněno číslo účtu, pošle ČPP pojistné plnění na adresu uvedenou výše. Při zaslání plnění na adresu bude z této částky odečten poplatek dle platného sazebníku / přehledu poplatků. V dne podpis oprávněné/obmyšlené osoby (zákonného zástupce) podpis zprostředkovatele pojištění, příp. zaměstnance pojišťovny 1 Není-li uvedeno, platí Česká republika. 2 viz dle zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů. Za daňového rezidenta jiného státu než ČR se považuje osoba, která je podrobena zdanění v tomto jiném státě z důvodu místa narození / bydliště / trvalého pobytu / místa podnikání nebo podobného kritéria. 3 Jste-li daňovým rezidentem USA, držitelem cestovního pasu USA nebo oprávnění k pobytu v USA, tzn. zelené karty, nebo entitou založenou dle práva USA nebo práva jiného státu než ČR, specifikovanou americkou osobou nebo jste-li ovládán osobou, jež je státním občanem nebo rezidentem USA nebo jiného státu než ČR, vyplňte formulář Identifikace fyzické/právnické osoby. 4 Jste-li daňovým rezidentem jiného státu než ČR, uveďte svoje daňové identifikační číslo v tomto státě. 5 Ověření identifikace osoby oprávněné k přijetí pojistného plnění musí být provedeno oprávněným zaměstnancem pojišťovny, jinou osobou, která oprávněním pojistitele disponuje, případně může být provedeno notářským zápisem, obecním / krajským úřadem s rozšířenou působností (tato forma ověření bude přiložena jako příloha). Počet příloh: ČPP upozorňuje, že ten, kdo při uplatnění nároku na plnění z pojistné smlouvy uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí, vystavuje se možnosti postihu podle trestního zákona. ČPP má právo na účelně vynaložené náklady šetření v případě nepravdivých a hrubě zkreslených údajů o rozsahu pojistné události. Prosíme, zajistěte vyplnění Zprávy ošetřujícího lékaře! 3/5
ZPRÁVA LÉKAŘE Upozornění pro lékaře: 1. Odměnu za vyplnění tohoto tiskopisu Vám uhradí oprávněný / obmyšlený. 2. Prosíme o čitelné vyplnění všech údajů. 3. Pokud nestačí pro požadované údaje místo v předtištěných rubrikách, použijte samostatného papíru jako přílohy. Počet příloh: Zpráva je požadována za účelem šetření škodní události, která nastala úmrtím pojištěného uvedeného na první straně tohoto oznámení, a pro stanovení objektivního rozsahu pojistného plnění z pojistné smlouvy pojistitelem. Kdy došlo k úmrtí pojištěného? Datum: V hod.: Místo úmrtí pojištěného: Příčina úmrtí pojištěného: Kdy byla lékařem diagnostikována nemoc, která byla příčinou úmrtí? Měsíc, rok: Další nemoci, které mají souvislost s úmrtím, včetně data určení jejich diagnózy lékařem: Zdravotnické zařízení, ve kterém se pojištěný léčil (název, adresa, jméno/a odborného/ých lékaře/ů): V případě úmrtí pojištěného ve zdravotnickém zařízení uveďte název a adresu: V případě úmrtí následkem úrazu uveďte, zda má předchozí zdravotní stav nějakou souvislost s příčinou úmrtí: Byl příčinou úmrtí vliv alkoholu, návykových látek nebo léků? Jakých? V krvi bylo zjištěno: 4/5
ZPRÁVA LÉKAŘE Bylo příčinou úmrtí úmyslné sebepoškození? Byl pojištěnému přiznán nejvyšší stupeň invalidity? Pokud ano, datum přiznání: Jiné sdělení lékaře: Adresa, telefon: Razítko a podpis lékaře: Datum a místo: V případě více oprávněných / obmyšlených osob vyplní každý Oznámení úmrtí pojištěného; vyplněnou Zprávu ošetřujícího lékaře a přílohy stačí poskytnout pojišťovně jen jednou. Dovolujeme si Vás upozornit, že náklady spojené s vyplněním tohoto formuláře pojistitel neproplácí. 5/5