Léčba ASV S. Dostálová, H. Machová, J. Marková, R. Fajgarová, A. Cernusco, M. Pretl Inspamed, neurologická ambulance a spánková poradna a Institut spánkové medicíny, Praha
Kdy můžeme ASV s výhodou použít? ASV věk BMI ESS AHI ODI prům.sat. T90 Dg 1 67 32,4 7 72 66 92,6 8 CSA s CSR 2 59 32,6 3 64 67 89,4 41 CSA s CSR 3 60 32,9 15 26 25 93,4 0 CSA s CSR 4 73 30,8 3 35 36 91,0 27 OSA 5 27 25,6 11 64 63 93,6 6 OSA 6 44 30,2 4 54 39 95,6 1 OSA 7 56 32,9 18 37 41 92,6 13 OSA 8 71 27,7 10 24 23 94,0 6 OSA 9 52 29,2 10 42 44 92,0 25 OSA 10 76 29,8 6 27 24 92,3 1 OSA 11 64 35,2 17 73 76 91,7 30 OSA 12 46 30,2 12 46 46 93,0 13 OSA 13 53 36,2 5 68 60 81,7 78 OSA 14 63 33,5 13 45 45 91,0 56 OSA 15 59 37,2 18 67 65 90,5 35 OSA 16 44 35,3 15 55 57 86,5 70 OSA 17 74 23,2 5 55 54 92,1 17 OSA 18 45 30,2 15 25 29 92,9 5 OSA Průměr 57,4 31,4 10,4 48,8 47,8 91,4 24
Kdy můžeme ASV s výhodou použít? ASV věk BMI ESS AHI ODI prům.sat. T90 Dg 1 67 32,4 7 72 66 92,6 8 CSA s CSR 2 59 32,6 3 64 67 89,4 41 CSA s CSR 3 60 32,9 15 26 25 93,4 0 CSA s CSR 4 73 30,8 3 35 36 91,0 27 OSA 5 27 25,6 11 64 63 93,6 6 OSA 6 44 30,2 4 54 39 95,6 1 OSA 7 56 32,9 18 37 41 92,6 13 OSA 8 71 27,7 10 24 23 94,0 6 OSA 9 52 29,2 10 42 44 92,0 25 OSA 10 76 29,8 6 27 24 92,3 1 OSA 11 64 35,2 17 73 76 91,7 30 OSA 12 46 30,2 12 46 46 93,0 13 OSA 13 53 36,2 5 68 60 81,7 78 OSA 14 63 33,5 13 45 45 91,0 56 OSA 15 59 37,2 18 67 65 90,5 35 OSA 16 44 35,3 15 55 57 86,5 70 OSA 17 74 23,2 5 55 54 92,1 17 OSA 18 45 30,2 15 25 29 92,9 5 OSA Průměr 57,4 31,4 10,4 48,8 47,8 91,4 24
Centrální spánková apnoe s Cheyne-Stokesovým dýcháním Diagnostická kritéria vyžadují splnění bodů A nebo B a C a D A. je přítomen alespoň jeden z následujících bodů: 1. spavost 2. obtížná iniciace či udržení spánku, časté probouzení nebo neosvěžující spánek 3. probuzení s dechovou nouzí 4. chrápání 5. dosvědčená apnoe B. přítomna arteriální fibrilace nebo flutter síní, městnavé srdeční selhání nebo neurologické onemocnění ICSD 3 - American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
Centrální spánková apnoe s Cheyne-Stokesovým dýcháním C. polysomnografie prokáže: 1. Pět nebo více centrálních apnoí a/nebo centrálních hypopnoí za hodinu spánku 2. Celkový počet centrálních apnoí a/nebo centrální hypopnoí je větší než 50% všech apnoí a hypopnoí 3. Vzorec dýchání splňující kritéria pro Cheyne-Stokesovo dýchání D. poruchu nelze lépe vysvětlit jinou poruchou spánku, užíváním léků (např. opioidů) nebo návykových látek PG CPAP/APAP ASV Compliance ASV AHI CAI rahi rahi rahi ADU ECHO 72 43 47 4,8 0,2 8:29 nad 50% 64 35 9-12 1,4 50% 26 14 8-25 0,1 0,1 4:36 70%
Kazuistika CSA s CSR 67 letý muž NO: ronchopatie, zástavy dechu podle manželky, nycturie OA: Fibrilace síní Arteriální hypertenze Dyslipidémie FA: warfarin, verapamil/trandolapril, hydrochlorothiazid, atorvastatin Vyšetření: ESS - 7/24 BMI - 32,4 ORL - v normě Echokardiografické vyšetření: EF LK více než 50%, FIS s klidnou odpovědí komor
PG těžká CSA - AHI 72, CAI 43, ODI 66, průměrná saturace 92,6%, T90-8%
Kazuistika CSA s CSR Terapie: APAP - rahi 47 ASV - rahi 4,8 (EPAP: 4 mbar, Min PS: 3 mbar, Max PS: 12 mbar) ESS 5/24 subjektivně spokojen Kontrola compliace: po 3 měsících - rahi 1,4, ADU 6:49 po roce - rahi 3, ADU 7:41 po 3 letech - rahi 0,2, ADU 8:29
Kdy můžeme ASV s výhodou použít? ASV věk BMI ESS AHI ODI prům.sat. T90 Dg 1 67 32,4 7 72 66 92,6 8 CSA s CSR 2 59 32,6 3 64 67 89,4 41 CSA s CSR 3 60 32,9 15 26 25 93,4 0 CSA s CSR 4 73 30,8 3 35 36 91,0 27 OSA 5 27 25,6 11 64 63 93,6 6 OSA 6 44 30,2 4 54 39 95,6 1 OSA 7 56 32,9 18 37 41 92,6 13 OSA 8 71 27,7 10 24 23 94,0 6 OSA 9 52 29,2 10 42 44 92,0 25 OSA 10 76 29,8 6 27 24 92,3 1 OSA 11 64 35,2 17 73 76 91,7 30 OSA 12 46 30,2 12 46 46 93,0 13 OSA 13 53 36,2 5 68 60 81,7 78 OSA 14 63 33,5 13 45 45 91,0 56 OSA 15 59 37,2 18 67 65 90,5 35 OSA 16 44 35,3 15 55 57 86,5 70 OSA 17 74 23,2 5 55 54 92,1 17 OSA 18 45 30,2 15 25 29 92,9 5 OSA Průměr 57,4 31,4 10,4 48,8 47,8 91,4 24
Komplexní spánková apnoe - Treatment-Emergent CSA Diagnostická kritéria vyžadují splnění bodů A - C A. PSG ukazuje pět nebo více převážně obstrukčních respiračních událostí za hodinu spánku B. Při použití pozitivního přetlaku v dýchacích cestách dochází k významnému potlačení obstrukčních událostí a vznik či přetrvávání centrálních apnoí nebo centrálních hypopnoí, kdy platí následující: 1. Centrální apnoe-hypopnoe index [CAHI] 5 / hod. 2. Počet centrálních apnoí a centrálních hypopnoí je 50% z celkového počtu apnoí a hypopnoí. C. Centrální spánkovou apnoi nelze lépe vysvětlit jiným typem CSA ICSD 3 - American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.
Komplexní spánková apnoe PG CPAP/APAP ASV compliance ASV AHI rahi rcai rahi rahi ADU 35 17 12 7,0 0,5 4:09 64 12 10 1,5 0,7 10:18 54 6 5 1,4 0,2 6:14 37 8 6 3,5 0,6 6:13 24 17 10 0,5 8,5 3:02 42 12 8 1,1 2,3 6:40 73 18 11 0,1 0,1 8:49 46 7 5 1,3 1,2 8:02 27 11 8 4,2
Kazuistika komplexní spánková apnoe 52 letý muž NO: ronchopatie, zástavy dechu podle manželky, noční dušení, opakovaná probouzení á 1 hod, ranní pocit neosvěžení, usínání v klidových situacích St.p. UPPP OA: dyslipidémie, hyperurikémie, arteriální hypertenze GER St.p. nefrectomii vpravo 2012 (vaskulární nemoc ledvin) FA: ezetimib, rosuvastatinum, allopurinol, perindoprilum, omeprazol Vyšetření: ESS - 10/24 BMI - 29,2 ORL septum s deviací ad. l. dx, krista septa zužující dolní průduch vpravo
PG těžká OSA - AHI 42, ODI 44, průměrná saturace 92%, T90-25%
Kazuistika komplexní spánková apnoe Terapie: APAP/CPAP - rahi 12, rcai 8 ASV - rahi 1,1 (MinEPAP: 4 mbar, MaxEPAP 10 mbar, Min PS: 3 mbar, Max PS: 8 mbar) ESS 7/24 subjektivně spokojen Echokardiografické vyšetření 07/2015: EF LK 66% Kontrola compliace: po 3 měsících - rahi 2,1, ADU 6:18 po roce - rahi 2,3, ADU 6:40
Kdy můžeme ASV s výhodou použít? ASV věk BMI ESS AHI ODI prům.sat. T90 Dg 1 67 32,4 7 72 66 92,6 8 CSA s CSR 2 59 32,6 3 64 67 89,4 41 CSA s CSR 3 60 32,9 15 26 25 93,4 0 CSA s CSR 4 73 30,8 3 35 36 91,0 27 OSA 5 27 25,6 11 64 63 93,6 6 OSA 6 44 30,2 4 54 39 95,6 1 OSA 7 56 32,9 18 37 41 92,6 13 OSA 8 71 27,7 10 24 23 94,0 6 OSA 9 52 29,2 10 42 44 92,0 25 OSA 10 76 29,8 6 27 24 92,3 1 OSA 11 64 35,2 17 73 76 91,7 30 OSA 12 46 30,2 12 46 46 93,0 13 OSA 13 53 36,2 5 68 60 81,7 78 OSA 14 63 33,5 13 45 45 91,0 56 OSA 15 59 37,2 18 67 65 90,5 35 OSA 16 44 35,3 15 55 57 86,5 70 OSA 17 74 23,2 5 55 54 92,1 17 OSA 18 45 30,2 15 25 29 92,9 5 OSA Průměr 57,4 31,4 10,4 48,8 47,8 91,4 24
Nevytitrovatelní vysoké reziduální AHI při titraci CPAP, APAP, BPAP, ABPAP Máte takové pacienty? Je jich 1%, 2%, 0,5%? Jak postupujete? Zkoušíte terapii pomocí ASV?
nevytitrovatelní PG CPAP/APAP BPAP/ABPAP ASV compliance ASV AHI rahi rahi rahi rahi ADU 68 10 12 1,8 1,5 5:34 45 15 37 2,6 0,9 7:52 67 32 13 5,1 0,7 5:37 55 14 7 1,5 1,7 8:01 55 49 32 6,0 2,6 8:03 25 8 1,6 0,2 6:52
Kazuistika nevytitrovatelný muž 43 let MA: profesionální řidič s nadměrnou denní spavostí po 2 autonehodách NO: noční příznaky opakovaná probouzení, ronchopatie, zástavy dechu podle manželky, noční dušení 6x, nycturie ranní příznaky - pocit neosvěžení denní příznaky - nadměrná denní spavost - usínání v klidových situacích vsedě, změna nálady OA: metabolický syndrom - arteriální hypertenze, obezita, DM II.typu, hyperurikémie, dyslipidémie hypothyreóza
Kazuistika nevytitrovatelný FA: losartan, felodipinum, metformin, allopurinol, atorvastatin, levothyroxin Vyšetření: ESS - 15/24 BMI - 35,3 ORL - nosní průchodnost dostatečná psychiatrické vyšetření - těžká depresivní fáze somatickými příznaky
PG - těžká OSA - AHI 55, ODI 57, průměrná saturace 86,5%, T90-70%
Kazuistika nevytitrovatelný Terapie: CPAP - rahi 14 BiPAP (14/10 mbar) - dobrý efekt léčby rahi 6,7 escitalopram 5mg a následně 10 mg Kontrola compliance: po 1 měsíci užívání BiPAP - rahi 24 nedostatečný efekt terapie, nespokojen ASV - rahi 1,5, T90-0% => žádost o schválení změny přístroje na ASV (EPAP 6mbar, Min PS: 4mbar, Max PS: 16mbar) Kontrola compliance: po 1 měsíci - rahi 1,2, ADU 8:05, ESS 3/24 subjektivně spokojen po 3 letech - rahi 1,7, ADU 8:01 kontrolní psychiatrické vyšetření - zlepšení stavu
Kdy můžeme ASV s výhodou použít? Závěr: 1. při CSA 2. objeví-li se komplexní spánková apnoe 3. nelze-li kompenzovat OSA pomocí CPAP, APAP, BPAP, ABPAP