Úzkokomplexové tachykardie Štěpán Havránek

Transkript

1 Úzkokomplexové tachykardie Štěpán Havránek II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN Kardiocentrum VFN

2 EKG Vlny a kmity: P, Q, R, S, T, U PS LS LK R PK P Q S T

3 EKG Komplex: QRS Intervaly: PQ, QRS, QT Úseky: ST PQ QT QRSST R INTERVAL ms PQ QRS QT < 460 P Q S T

4 Správný popis EKG: Rytmus. Srdeční frekvence. Převodní intervaly PQ, QRS, QT. Osa QRS komplexu. Odlišnosti v morfologii vlny P, komplexu QRS, ST segmentů a vlny T. Přítomnost či absence vlny U. Závěr.

5 Určení srdeční frekvence: - EKG pravítko - Dle počtu velkých čtverců - Spočteme množství velkých čtverců mezi R R kmity. - Počtem čtverců dělíme číslo Jeden velký čtverec má 200 ms :n = srdeční frekvence. Výsledek v počet tepů/min

6 Určení srdeční frekvence: - R-R = 2 velké čtverce - 300:2 = 150 tepů/min

7 Určení srdeční frekvence:

8 Určení srdeční frekvence: - R-R - 1,5 velkého čtverce - 300:1,5 = 200 tepů/min

9 Určení srdeční frekvence:

10 Určení srdeční frekvence: - R-R - 4 velké čtverce - 300:4 = 75 tepů/min

11 Určení převodních intevalů: - Malý čtverec má 40ms. - Inteval je tedy 40 x počet malých čtverců v ms.

12 Určení převodních intevalů: - PQ 200ms. - QRS 80ms. - QT 360ms.

13 EKG normální morfologie I II III avr V1 V2 V3 V4 avl avf V5 V6

14 Normální nález: Správný popis EKG: Rytmus sinusový. Srdeční frekvence 75/min. PQ 160ms, QRS 85ms, QT 360ms, osa QRS 0. Normální morfologie vln P, komplexů QRS, vlny T. ST úsek bez denivelace (není ani elevace ani deprese). Závěr: Normální EKG.

15 Základní dělení arytmií 1) TACHYARYTMIE 1) Supraventrikulární 2) Komorové Termín TACHYKARDIE tepová frekvence nad 100/min 2) BRADYARYTMIE 1) Poruchy SA uzlu 2) Poruchy AV převodu 3) Fascikulární blokády Termín BRADYKARDIE tepová frekvence pod 60/min

16 Přehled tachyarytmií 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor

17 Úzkokomplexové tachykardie Tachyarytmie s normálním, nerozšířeným QRS komplexem. Arytmie tedy vzniká v síních či v převodním systému nad větvením Hisova svazku. AKTIVACE KOMOR JE STEJNÁ JAKO V SINUSU. Vzhled QRS komplexu je stejný jako v sinusovém rytmu. Termín vhodný k popisu EKG. Úzkokomplexová tachykardie většinou supraventrikulární.

18 Přehled tachykarytmií 1) Sinusová tachykardie - fyziologická (námaha) - patologická (krvácení, šok) 2) Supraventrikulární tachyarytmie Fibrilace síní a flutter síní Síňové ektopické tachakyrdie AV nodální reentry a AV reentry tachykardie 3) Komorové tachyarytmie Komorová extrasystolie Urychlený idioventrikulární rytmus Komorové tachykardie Fibrilace komor

19 Tachykardie Úzkokomplexové

20 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat, bude více než 100/min 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 2) Nepravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny P 2) Přítomny vlny F či f 3) Nepřítomna ţádná aktivita síní 4) Morfologie P vln 1) Jako SR 2) Odlišné od SR 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) Před QRS 2) Za QRS

21 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny P 4) Morfologie P vln 1) Jako SR 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) Před QRS - SINUSOVÁ TACHYKARDIE

22 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Nepřítomna ţádná aktivita síní 4) Morfologie P vln 5) Vztah P vln ke QRS komplexu - SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE (AVNRT)

23 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat, bude více než 100/min 2) Pravidelnost komor 1) Pravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny P 4) Morfologie P vln 1) Odlišné od SR 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) Před QRS x za QRS - SUPRAVENTRIKULÁRNÍ TACHYKARDIE 1) Více než 1 P na QRS - SÍŇOVÁ TACHAKARDIE 2) P a QRS 1:1 - SÍŇOVÁ TACHYKARDIE x AV REENTRY TACHY.

24 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat, bude více než 100/min 2) Pravidelnost komor 1) Nepravidelné 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny vlny f 4) Morfologie P vln 5) Vztah P vln ke QRS komplexu - FIBRILACE SÍNÍ

25 Jak se orientovat v EKG při úzkokompexové tachykardii? 1) Frekvence komor popsat 2) Pravidelnost komor 1) Nepravidelné nebo nepravidlené 3) Přítomnost P vln x vlny F, f 1) Přítomny vlny F 4) Morfologie P vln 5) Vztah P vln ke QRS komplexu 1) V různém poměru ke QRS - FLUTTER SÍNÍ

26 Mladá zdravotní sestra. Anamnéza: S ničím se neléčí. Kasuistika 1 Nynější onemocnění: Opakované palpitace, náhle začínající, náhle končící. Vždy rychlé, pravidelné, provázené celkovou slabostí. Nyní trvají cca. 30min.

27 EKG 1

28 Kasuistika 1 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 170/min. Bez patrných vln P. Deprese ST segmentů. Dif. dg.:?

29 Kasuistika 1 Popis EKG: Úzkokomplexová tachykardie o frekvenci 170/min. Bez patrných vln P. Deprese ST segmentů. Dif. dg.: AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Ektopická síňová tachykardie Ischémie x druhotný nález při tachykardii?

30 Patofyziologie AVRT AVNRT EAT LA LA * LA RA RA RA RV LV RV LV RV LV

31 Kasuistika 1 Terapie: Vagové manévry. Adenosin 6-18 mg iv. Po adenosinu dochází k terminaci arytmie. Definitivní diagnosa: AV nodální reentry tachykardie AV reentry tachykardie Normální EKG v SR. Definitivní DG aţ při elektrofyziologickém vyšetření

32 Kasuistika 2 Muţ 65 let. Anamnéza: Diabetik 2. typu, hypertonik, CHOPN. Nynější onemocnění: Nyní cca měsíc rychlejší tepová frekvence, pravidelná, progrese dušnosti a otoků DK.

33 EKG 2

34 Kasuistika 2 Popis EKG: Frekvence komor 150/min. QRS normální šíře 80ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.:?

35 Kasuistika 2 Popis EKG: Frekvence komor 150/min. QRS normální šíře 80ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.: Typický flutter síní, blokovaný převod na komory 2:1.

36 Patofyziologie Flutter síní Makroreentry tachykardie. Typická varianta pravosíňová. PS LS LK PK

37 Kasuistika 3 Ţena 78 let. Anamnéza: Artrosa, v minulosti CMP bez neurologického deficitu. Arteriální hypertenze. Hypotyreosa. Nynější onemocnění: Náhodně při měření TK u praktického lékaře zjištěn nepravidelný pulz. Odeslána na EKG. Nemocná neguje jakékoli symptomy.

38 EKG 3

39 Kasuistika 3 Popis EKG: Frekvence komor nepravidelná v průměru 100/min. QRS normální šíře 90ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.:?

40 Kasuistika 3 Popis EKG: Frekvence komor nepravidelná v průměru 100/min. QRS normální šíře 90ms. QT neprodloužené 400ms. Vlny F, negativní v II, III, avf. Pozitivní ve V1. Dg.: Typický flutter síní, nepravidelně blokovaný převod na komory 2-4:1.

41 Kasuistika 3 Terapie: Zahájena antikoagulační terapie Warfarinem. Po měsíci účinné antikoagulace pozvána ke katetrové ablaci kavotrikuspidálního istmu.

42 RFA kavotrikuspidálního istmu Morady F. N Engl J Med. 1999;340: Courtesy of Dr. Brian Olshansky.

43 Typický flutter síní

44 Atypický flutter síní

45 Kasuistika 4 40letá učitelka. Anamnéza: Stp. Apendektomii a cholecystektomii. Nynější onemocnění: Opakované palpitace, nepravidelné, rychlé. Trvající několik hodin. Na pohotovosti natočeno EKG.

46 EKG 4

47 Kasuistika 4 Popis EKG: Nepravidelná akce komor. P vlny nejsou patrny. Přítomny vlnky f. Průměrná TF 120/min. PQ nelze. Normální šíře QRS, QT 400ms, osa semihorizontálně. Nespecifické repolarizační změny. Dif. dg.:?

48 Kasuistika 4 Popis EKG: Nepravidelná akce komor. P vlny nejsou patrny. Přítomny vlnky f. Průměrná TF 120/min. PQ nelze. Normální šíře QRS, QT 400ms, osa semihorizontálně. Nespecifické repolarizační změny. Dif. dg.: Fibrilace síní s rychlou komorovou odpovědí.

49 Patofyziologie Fibrilace síní Arytmie charakterizována rychlou, nekoordinovanou akcí síní. Mnohočetná reentry. PS LS LK PK

50 Kasuistika 4 Terapie: Anopyrin 100mg jako prevence kardioembolismu. Terapie propafenonem (Rytmonorm) v prevenci recidiv arytmie. Definitivní terapie: Izolace plicních žil při selhání farmakoterapie a absenci primární jiné příčiny (hypertyreosa).

51 CARTO MAPA RFA FIS

52 Kasuistika 5 50letá ţena. Anamnéza: Vysoký krevní tlak. Stp. hysterektomii. Nynější onemocnění: Opakované palpitace, nepravidelné, pomalé. Pocit vynechávání tepu. Hlavně večer, před usnutím a na levém boku. Pocit vteřinový a několikrát do minuty.

53 EKG 5 Terapie: Anopyrin 100mg jako prevence kardioembolismu. Terapie propafenonem (Rytmonorm) v prevenci recidiv arytmie. Definitivní terapie: Izolace plicních žil při selhání farmakoterapie a absenci primární jiné příčiny (hypertyreosa).

54 Kasuistika 5 Popis EKG: Sinusový rytmus. Srdeční frekvence 75/min. PQ 140 ms, QRS 80ms, QT 380ms. 1x zacycena supraventrikulární extrasystola. Dif. dg.:?

55 Kasuistika 5 Popis EKG: Sinusový rytmus. Srdeční frekvence 75/min. PQ 140 ms, QRS 80ms, QT 380ms. 1x zacycena supraventrikulární extrasystola. Dif. dg.: Supraventrikulární extrasystolie.

56 Patofyziologie * LA RA RV LV

57 Kasuistika 5 Terapie: Metoprolol po. při obtížích.

58 Kasuistika 6 27letá ţena. Anamnéza: S ničím se neléčí. Nynější onemocnění: Opakované palpitace, nepravidelné, někdy rychlé. Nezávislé na denní době a námaze. Začínají pomalu, končí pomalu.

59 EKG 6

60 Kasuistika 6 Popis EKG: Nepravidelný rytmus. Srdeční frekvence /min. QRS 80ms, QT 360ms. Negativní vlny P ve svodech II, III, avf, jejich frekvence je přibližně 150/min. Převod P vln na komory v poměru 2-3:1. Dif. dg.:?

61 Kasuistika 6 Popis EKG: Nepravidelný rytmus. Srdeční frekvence /min. QRS 80ms, QT 360ms. Negativní vlny P ve svodech II, III, avf, jejich frekvence je přibližně 150/min. Převod P vln na komory v poměru 2-3:1. Dif. dg.: Síňová ektopická tachykardie.

62 Patofyziologie * LA RA RV LV

63 Kasuistika 6 Terapie: Metoprolol po. Při neustupujících obtížích propafenon. Definitivní terapie: Radiofrekvenční ablace.

64 Sinusový rytmus intrakardiální signály A V A V A V A V

65 AVNRT intrakardiální signály

66 Síňová tachykardie intrakardiální signály