Marek Mechl Andrea Šprláková, Miloš Keřkovský Klinika radiologie a nukleární medicíny LF MU a FN Brno
Historie zobrazování míchy 1918 vzduchová myelografie 1921 pozitivní myelografie 1961 počítačová tomografie 1972 magnetická rezonance 1994 zobrazení tenzorů difuze 2005 MR spektroskopie 2017? Prokázaný klinický přínos
MR protokol T2 TSE T1 STIR T1 k.l. T2FFE
Zobrazení difúze Vysoká difúze: volný pohyb molekul v době mezi působení symetrických gradientů nedokonalé zfázování nízký signál na DWI Nízká difúze: molekuly se nepohybují dokonalé zfázování vysoký signál na DWI restrikce apparentní difuzní koeficient (ADC) : udává celkovou difuzivitu vody ve tkáni bez ohledu na směr difuze [µm 2 /s] T2 STIR T1 kl DWI ADC
Myelopatie Sharma S et al. Neurology 2013;81:e29
Diferenciální diagnostika myelopatií Sharma S et al. Neurology 2013;81:e29
Diferenciální diagnostika hyperintenzit krční míchy Demyelinizační plaky při sclerosis multiplex problém především při neznámé diagnóze a současné přítomnosti spondylosních změn u primárně i sekundárně progresivních forem hyperintenzity v krční míše u 40 90 % SM do dvou segmentů akutní = postkontrastní sycení plaka může napodobit i míšní tumor doplnit MR mozku
Myelitida zánětlivý neurologický proces míchy vzácně se vyskytuje samostatně nejčastěji postihuje osoby mezi 15. a 35. rokem rozdělení: infekční (př. klíšťová myelitida, TBC myelitida ) neinfekční (př. akutní transversální idiopatická myelitida, akutní diseminovaná encefalomyelitida)
Infekční myelitis - příklady Klíšťová radikulomyelitida onem. přenášené klíšťaty vzácnější forma, vyskytující se častěji u dospělých TBC myelitida původce mycobakteruim tuberculosis či bovis dochází k tvorbě tuberkulomů, které způsobují útlak míšních kořenů nebo míchy
Akutní transverzální idiopatická myelitida TM výskyt se odhaduje na 1-5 případů/1 milion obyvatel/rok může postihnout osoby všech věkových skupin s maximální incidencí kolem 15. a 35. roku života k poškození míchy dochází buď autoimunitní reakcí nebo přímým poškozením různými patogeny, většina je však parainfekčního charakteru (k lézi dochází v návazností na infekt DC či GIT) diagnostika: MR (centrálně uložená T1 hypo a T2 hyperintezní léze postihující více míšních segmentů, často 7-8, s obliterací subarachnoidálních prostorů, postkontrastně se sytí na periferii lumbální punkce diff.dg: RS, ischemická myelopatie, tumory, symptomy v rámci syst. onemocnění..
Akutní transverzální idiopatická myelitida TM T1 T2 T1 po k.l.
Akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM) vzácný imunitně zprostředkovaný zánět míchy, postihující bílou hmotu vyskytuje se hl. u dětí a mladých dospělých typicky zánětu předchází infekce či vakcinace součástí tohoto onemocnění bývá i transversální myelitida MR: T1 hypo a T2 hyperintenzní léze, postkontrastně se sytí, v jejím okolí hypointenzní lem v rámci edému, postižení 3 a více segmentů proti RS T2
Diferenciální diagnostika Neuromyelitis optica (Devic) vzácnější autoimunitní onem. postihující hl. míchu a zrakové nervy 20-40 let, častěji ženy může probíhat současně s transversální myelitidou MR: zpočátku normální nález, v akutní fázi odpovídá nálezu trans. myelitidy, postižení 3 a více segmentů proti RS hl. znakem jsou protilátky proti aquaporinu v séru Demyelinizační onemocnění (RS) chronické autoimunitní onemocnení rozvoj prvních příznaků nejč. mezi 20-40 rokem, častěji u žen postižen převážně krční segment MR: ložiska T1 izo nebo hypointenzní, postkontrastně se sytí pouze čerstvá ložiska, starší bez sycení!! Typický je i nález ložisek infratentoriálně a subkortikálně, oproti ADEM či TM postihuje léze pouze 2 míšní segmenty
Amyotrofická laterální skleróza (ALS) napomůže nález T2 a PD hyperintenzit v capsula interna a v bílé hmotě gyrus praecentralis hypointenzity v motorickém kortexu klinika masivních fascikulací
Intramedulární tumory - asi v 10% (většinou astrocytomy) nedojde postkontrastně k jejich sycení! - hydrosyringomyelie Pilocytický astrocytom grade 1
Intramedulární tumory
Radiační myelopatie
Cévní léze míchy A) Ischemická myelomalacie většinou jde o extramedulární příčiny 6% akutních myelopatií 1. ateroskleróza aorty a odstupu segmentálních hrudních a lumbálních arterií 2. hypoperfuze při oběhovém šoku (infarkt myokardu...) 3. vaskulární malformace míchy : venosní angiomy, AVMs... (venosní infarkt) 4. komplikace chir. výkonů na aortě či traumatická disekce aorty, komplikace operací skoliosy 5. spondylogenní a diskogenní kompresivní syndromy míšní (snake eye) Vzácné : venosní trombóza (např. při epidurální infekci), polyarteritis nodosa... Děti: srdeční malformace a trauma
B) Hemoragická příčina - hematomyelie - krvácení do míchy - i u mladých nemocných - v anamnéze často trauma (i lehké) - nesouvisí s aterosklerozou, předpokládá se drobná vývojová cévní malformace: Intramedulární kavernosní hemangiom Intradurální AVM Další příčiny: antikoagulancia, poruchy srážlivosti, primární tumory míchy a metastázy, intrasyringeální hemoragie, pozdní poradiační kompl. - rychlý rozvoj kliniky disociovaný charakter : zachované hluboké čití nasvědčuje intramedulární lokalizaci
Zobrazení ischemie Základní sekvence: Sagit. T2 SE, STIR, T1 SE, axiální T2 GRE + Difúzně vážené zobrazení - v oblasti míchy rozvoj v posl. desetiletí - potřeba velmi silných gradientů - malý rozměr míchy, četné artefakty sagitální zobrazení větší pokrytí za kratší akviziční čas axiální zobrazení lepší rozlišení od jiných patologií Kontrast absence sycení v akutním stadiu může odlišit např. od zánětlivé, tumorosní a infekční etiologie 3T vyšší kvalita zobrazení, zůstávají artefakty MRA zobrazení trombu v aortě, Adamkiewicz a. Selektivní spinální angiografie - SAVMs
Spondylogenní myelopatie, revmat. artritida Potraumat. Změny - nestabilita Trauma- kontuze versus krvácení
Ischemie Hydrosyringomyelie Kontuze
Závěr : MR vysoká senzitivita vs. nízká specificita klinické údaje jsou nezbytné rozsah postižení + postižení mozku aplikace kontrastní látky