Léčebně-rehabilitační plán u pacientů se stresovou inkontinencí

MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Léčebně-rehabilitační plán u pacientů se stresovou inkontinencí Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Kinclová Ph.D. Vypracovala: Markéta Pavlíčková Brno, 2017

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Markéta Pavlíčková i

Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Lucii Kinclové Ph.D. za odborné vedení a všechny poskytnuté rady a připomínky. Dále také pacientce H.J. za milou a vstřícnou spolupráci a v neposlední řadě rodičům, příteli a dalším blízkým za podporu v průběhu studia. ii

Obsah 1 Úvod 1 1.1 Cíl práce............................ 1 2 Inkontinence 2 2.1 Rizikové faktory vzniku inkontinence............. 2 2.2 Rozdělení inkontinence.................... 2 2.3 Mikční cyklus......................... 3 2.4 Mechanizmus kontinence................... 4 3 Anatomie 6 3.1 Ženské pohlávní orgány.................... 6 3.1.1 Sestup pánevních orgánů............. 8 3.2 Svaly pánevního dna..................... 9 4 Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému 11 4.1 Hluboký stabilizační systém................. 11 4.2 Problematika stability..................... 13 4.3 Koordinace bránice a břišní muskulatury........... 13 4.4 Koordinace břišní muskulatury a svalů pánevního dna... 14 4.5 Mechanické působení svalových smyček........... 15 5 Vyšetřovací metody 20 6 Terapie inkontinence 23 6.1 Chirurgická terapie...................... 24 6.2 Konzervativní terapie..................... 25 6.2.1 Terapie zaměřená na svaly pánevního dna... 26 6.2.2 Fyzikální terapie.................. 27 6.2.3 Doplňková nechirurgická terapie......... 28 6.2.4 Metoda Ludmily Mojžíšové............ 29 6.2.5 Kegelovo cvičení.................. 30 6.2.6 DNS......................... 30 6.2.7 Relaxační techniky................. 31 7 Kazuistická studie 32 7.1 Vstupní vyšetření....................... 32 iii

7.1.1 Anamnéza...................... 32 7.1.2 Aspekce....................... 33 7.1.3 Palpace........................ 34 7.1.4 Další vyšetření................... 35 7.2 Rehabilitační diagnózy.................... 37 7.3 Rehabilitační plán....................... 38 7.3.1 Terapie........................ 38 7.4 Výstupní vyšetření...................... 43 8 Diskuze 44 9 Závěr 49 Literatura 50 Seznam obrázků 54 Seznam zkratek 55 Resumé 56 A Přílohy 57 iv

1 Úvod Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (ICS) je inkontinence moči definována jako stav kdy nechtěný únik moči způsobuje sociální nebo hygienický problém a je objektivně prokazatelný. (Pilka et al., 2012) Inkontinence moči není nový zdravotní ani společenský problém, avšak veřejně se o ní diskutuje až v posledních letech. První práce na toto téma byly zveřejněny koncem osmdesátých let. (Roztočil et al., 2011) Dle Pilky et al. (2012) se tento problém týká dvakrát častěji žen než mužů, které i přes velký psychosociální dopad této poruchy ne vždy vyhledají dostupnou pomoc. Jedním z důvodů může být, že problému nepřikládají dostatečnou důležitost nebo se pouze stydí o problému mluvit. Přestože stresová inkontinence není stav, který by ohrožoval život, výrazně ovlivňuje jeho kvalitu, což může vést ke vzniku jiných fyzických nebo dokonce psychických problémů. (Wierzbicka, Urban, Murawski, & Wronecki, 2010) Dysfunkce pánevního dna mohou mít dopad i na kvalitu sexuálního života (sexuální chtíč, prožitek). (Li-Yun-Fong et al., 2017) Fyzioterapie zaměřená na svaly pánevního dna by měla být součástí každého terapeutického přístupu, předpokládame-li, že stresová inkontinence je důsledkem kombinace poruch strukturálních i funkčních. Úloha fyzioterapie je důležitá také proto, že její včasná a cílená intervence může oddálit nebo dokonce odvrátit nutnost chirurgické léčby. 1.1 Cíl práce Tato bakalářská práce je rozdělena na dvě části. Cílem teoretické části je shrnutí poznatků týkajících se problematiky stresové inkontinence v komplexním pojetí. Jsou zde popsány rizikové faktory inkontinence, anatomie svalů pánevního dna a jejich zařazení v rámci hlubokého stabilizačního systému. Dále jsou uvedeny možnosti konzervativní i chirurgické terapie. Druhá část obsahuje kazuistickou studii pacientky se stresovou inkontinencí. 1

2 Inkontinence 2.1 Rizikové faktory vzniku inkontinence Dle Roztočila et al. (2011) symptomy inkontinence popisuje čtvrtina žen. Existuje několik faktorů, které se podílejí na zvýšeném riziku inkontinence. Kromě již zmiňovaného pohlaví je to také věk. Inkontinence se vyskytuje téměř u poloviny žen starších šedesáti let. Dalším faktorem při vzniku inkontinence je vaginální porod. Není zcela jasné, jakým způsobem se vaginální porod spolupodílí na vzniku inkontinence. Existují dvě možnosti: přímé poškození svalů a fascií pánevního dna poškození nervů s pozdější poruchou svalstva v důsledku denervace V této souvislosti lze poukázat na tendenci současných urogynekologů, kteří preventivně prosazují porody císařským řezem před porody vaginální cestou, aby předcházeli poranění pánevního dna a případnému descenzu či prolapsu. Ovšem císařský řez se provádí v hloubce epidermis a koria a provádí se také tupá separace přímých břišních svalů. Dochází tak k traumatizaci mnoha tkání, po kterých vzniká jizva. Komplikací pak mohou být adheze jednotlivých vrstev tkání.(prokešová, 2017) Dalšími faktory jsou kvalita pojivové tkáně, obezita, recidivující infekce močových cest nebo gynekologické operace. (Roztočil et al., 2011) 2.2 Rozdělení inkontinence Na úvod je třeba zmínit, že stresová inkontinence, která je předmětem této práce, nemá spojitost s psychickým stavem, ale se stresem fyzickým. Roztočil et al. (2011) definují stresovou inkontinenci jako nechtěný únik moči močovou trubicí na základě zvýšeného nitrobřišního tlaku. K takovému úniku dochází v momentě, kdy se zvýší hodnoty intraabdo- 2

2. Inkontinence minálního i intravezikálního tlaku, například při fyzické námaze či kašli. Kašel způsobí reflexní kontrakci svalů pánevního dna jako důsledek zvýšení nitrobřišního tlaku. Tento děj je doprovázen zvýšením tlaku v uretře, který předchází zvýšení tlaku v močovém měchýři asi o 240ms. Tento tlak je výrazně větší než tlak, kterého dosáhneme volní aktivací svalů pánevního dna. U žen se stresovou inkontinencí je tato koordinace porušena - uzávěrový tlak je zpožděn nebo chybí. (Madill & McLean, 2007) Dle Roztočila et al. (2011) se stresová inkontinence dělí na dva druhy: první druh se vyznačuje atypickou polohou, postavením a zvýšenou pohyblivostí uretry, která je způsobena poruchami podpůrných a závěsných struktur, které za normálních okolností udržují optimální polohu močové trubice, ISD (intrinsic sphincter defeciency), při kterém dochází k trvalému otevření vnitřího uretrálního ústí z důvodu špatné funkce m. sphincter urethrae internus. Pro lepší pochopení problematiky inkontinence bude v další části popsán mikční cyklus a mechanismus kontinence. 2.3 Mikční cyklus Mikční cyklus má dvě fáze - Roztočil et al. (2011) popisuje první jako hromadění moči v močovém měchýři, poté následuje vypuzení nahromaděného objemu. Tento proces je výsledkem koordinované funkce: močového měchýře (hladká svalovina) uretry (hladká a příčně pruhovaná svalovina) pánevního dna (příčně pruhovaná svalovina) V první fázi dochází k uvolnění svaloviny močového měchýře a stažením svaloviny uretry a svalů pánevního dna. Moč přitéká močovody do měchýře, až se dostaví první pocit nucení na močení. Ve fázi druhé 3

2. Inkontinence dochází k vědomému stažení svalů břišní stěny a zvýšení nitrobřišního tlaku. Uvolnění svalů dna pánevního umožní změnu polohy uretry, která se dostává z klidového postavení do polohy nejvýhodnější pro močení. Součástí tohoto procesu je také potlačení činnosti centra močení, které se nachází v křížové oblasti průběhu míchy, čímž dojde ke stažení svaloviny detruzoru měchýře. Podstatou mikce je tedy současný pokles tlaku v močové trubici s nárůstem tlaku v měchýři. (Roztočil et al., 2011) V konečném stádiu močení jsou důležité především dva svaly - m. ischioiocavernosus a m. bulbospongiosus, které mají za úkol vytlačit poslední kapky moči a u mužů sperma při orgasmu, u žen zvětšuje žilní náplň v klitorisu. (Prokešová, 2017) 2.4 Mechanizmus kontinence Mezi hlavní faktory, které se spoluúčastní na zajištění kontinence, Roztočil et al. (2011) uvádí: intraabdominální tlak uretrální uzávěrový tlak přenos tlaku Jak už bylo zmíněno, kontinence je zajišťována tehdy, je-li tlak v uretře vyšší než tlak v močovém měchýři. Tento předpoklad se musí uplatnit i v situacích, kdy žena vykonává nějakou činnost, která je spojena se zvýšením intraabdominálního tlaku. V každé takové situaci se v důsledku přenosu nitrobřišního tlaku na močový měchýř zvyšuje i tlak uvnitř tohoto orgánu a na oblast močové trubice. (Roztočil et al., 2011) Tzv. teorie hamaky zdůvodňuje kontinenci jako důsledek kvalitní suburetrální podpory. Hlavními strukturami jsou endopelvická fascie a přední poševní stěna. Velký význam pro zamezení patologické pohyblivosti uretry má svalsvo pánevního dna. Při poškození kterékoliv z uvedených struktur nedochází při zvýšení intraabdominálního tlaku ke kompresi uretry o plochu endopelvické fascie a rozvíjí se symptomatologie stresové inkontinence. (Roztočil et al., 2011) 4

2. Inkontinence Jiné dělení popisuje Otčenášek (2017). Rozlišuje mechanizmus tzv. vnitřních faktorů, kam patří trofika sliznice a náplň podlizničních venózních pletení, které vytváří ucpávku, kdy samotná kontrakce svěrače by bez této tkáně k zabezpečení kontinence nestačila. Jako zevní faktor udává polohu uretry, která je určována okolním závěsným vazivovým aparátem, svaly pánevního dna a jejich vzájemným spojením. Při poruše vaziva, svaloviny nebo při chybném postavení pánve může být schopnost kontinence omezena. Ovšem defekty zevního faktoru mohou být do značné míry kompenzovány dobře fungujícím faktorem vnitřním a naopak. Dle Ashton-Millera a DeLanceyho (2007) m. levator ani a endopelvická fascie spolupracují a vytvářejí orgánovou podporu a problémy se projeví ve chvíli, kdy je systém zatěžován. Jedním ze stresorů je například silný kašel, při kterém dochází k mohutné kontrakci bránice a břišních svalů. Toto přechodné zvýšení tlaku způsobí kaudodorsální posunutí uretry o cca 10mm ve střední sagitální rovině. Současně dojde k posunu břišního obsahu kaudálně a protože tento obsah je ze své podstaty nestlačitelný, pánevní dno a břišní stěna se musí mírně roztáhnout. Ventrokaudální pohyb krčku močového měchýře značí, že močový měchýř a okolní pasivní struktury získaly hybnost v daném směru. Pánevní dno poté musí tuto hybnost zpomalit a během tohoto děje zvýšený tlak stlačuje proximální intraabdominální část uretry proti přilehlým podpůrným vrstvám endopelvické fascie, vagině a m. levator ani. Zvýšený nitrobřišní tlak působí transverzálně napříč uretrou tak, že se přední stěna deformuje proti zadní, laterální stěny taktéž proti sobě a tím pomáhají uzávěru uretrálního lumen a prevenci úniku moči pomocí zvýšení intravesikálního tlaku. Během kašle m. levator ani se kontrahuje současně s bránicí a břišními svaly, aby se vytvořil nitrobřišní tlak. (Ashton-Miller & DeLancey, 2007) 5

3 Anatomie 3.1 Ženské pohlávní orgány Uterus Děloha je svalový orgán nacházející se v dutině pánevní mezi močovým měchýřem a rectem. Do její kraniální části se otevírají vejcovody, na část kaudální navazuje vagina. Zhruba v polovině délky dělohy se nachází zúžení označované jako isthmus. Část nad isthmem se nazývá corpus, část pod isthmem cervix uteri, který představuje spodní zúženou část dělohy. (Pilka et al., 2012) Děloha se skládá ze tří vrstev. Vnější serózní, původem z peritonea, střední svalová, jenž tvoří hlavní část dělohy a vnitřní slizniční vrstva. Svalovina je tvořena snopci hladké svaloviny ve vrstvách, které zajišťují svalové krytí, vnitřní vrstva přechází do sliznice. (Pilka et al., 2012) Závěsný apararát dělohy se skládá z osmi ligament. Nejdůležitějsími vazy pro závěs dělohy jsou sacrouterinní vazy, lig. transversum cervicis uteri (neboli lig. cardinale) a ligamentum latum uteri, jenž probíhá z hran dělohy k laterálním stěnám pánevním a dělí pánevní dutinu na dvě části. (Pilka et al., 2012) Poloha dělohy záleží jak na pozici těla, tak na naplnění okolních orgánů. Nejčastější polohou dělohy u stojící ženy s prázdným močovým měchýřem a rectem je poloha zvaná anteverze a anteflexe. Anteverze je poloha, při níž je celá děloha skloněna vpřed a svírá s pochvou úhel sedmdesát až sto stupňů. Anteflexe je poloha, v níž je děloha ohnuta v děložním hrdle v úhlu okolo stopadesáti stupňů. (Roztočil et al., 2011) Vagina Pochva je orgánem spojujícím vnitřní a zevní pohlavní orgány ženy, jejíž délka je průměrně osm centrimetrů. Poševní vchod je zúžen díky svalovině m. bulbospongiosus, vytvářející kolem poševního vchodu smyčku funkčního svěrače. Poševní stěna je složena ze tří vrstev - sliznice, jejíž vzhled se mění v závislosti na fázi menstruačního cyklu, vrstvy svalové, která je spirálovitě tvořena a tak umožňuje rozšíření poševní stěny při porodu a vazivového krytu - adventicie, na který navazuje fixační aparát pochvy - parakolpium. (Roztočil et al., 2011) 6

3. Anatomie (Martan, Mašata, & Švabík, 2011) popisují závěsný aparát pochvy ve třech etážích: první etáž - fixace zajištěna pomocí sakrouterinních a kardinálních vazů. Defekt na této úrovni způsobuje pokles apexu pochvy nebo sestup dělohy. druhá etáž - přední část pochvy je fixována k m. levator ani a zadní část je spojena vazy s oblastní m. levator ani a rectem. třetí etáž - pochva je podporována spojením s perineální membránou, k přední stěně pochvy je také fixována distální uretra. Tuba uterina Vejcovod je párový orgán uložený v horní hraně širokého vazu děložního, jehož úkolem je transport vajíčka z ovarií do děložní dutiny. Stěna vejcovodu se skládá ze tří vrstev - serózní vrstva, střední svalová, který se skládá z vnější longitudinální a vnitřní cirkulární vrstvy a vrstva slizniční, která pokračuje souvisle do sliznice dělohy. (Pilka et al., 2012) Močový měchýř Dutý svalový orgán uložený v malé pánvi, jehož stěna se skládá ze tří vrstev hladké svaloviny (m. detrusor vesicae). Má kapacitu asi 500 ml. (Martan et al., 2011) Močová trubice Uretra je u ženy dlouhá asi 3-4 cm. Zevně se nachází longitudinální a cirkulární vrstva hladké svaloviny označované jako m. sphincter urethrae internus. Pravděpodobně udržuje bazální napětí stěny močové trubice. Vně hladké svaloviny a ve střední části se nachází příčně pruhovaná svalovina v rozsahu 20-80% její délky, označovaná jako m. spincter urethrae externus. V proximálních dvou třetinách je tato svalovina orientovaná převážně cirkulárně a v distální části tento sval obepíná uretru i pochvu a je proto nazývám uretrovaginální sfinkter. (Martan et al., 2011) 7

3. Anatomie Hráz Hráz neboli perineum je prostor mezi zadní částí velkých stydkých pysků (vestibulum vaginae) a řitním otvorem. Jeho podklad tvoří vazivová tkáň a svaly vyplňující trigonum urogenitale, dříve nazývanými diaphragma urogenitale. Za podklad hráze je považována vazivová ploténka, která se směrem rektálním zužuje a vytváří tak perineální klín. Mezi svaly hráze patří m. transversus perinei superficialis a m.transversus perinei profundus a také svaly povrchověji uložené a kryjící topořivá tělesa m. ischiocavernosus a m. bulbospongiosus. (Roztočil et al., 2011) 3.1.1 Sestup pánevních orgánů V této části bude zmíněna problematika prolapsu pánevních orgánů, jelikož úzce souvisí s poruchami pánevního dna a je často popisována u pacientek se stresovou inkontinencí. Pro sestup pánevních orgánů je operováno 11-12% žen. Více než jedna třetina dokonce opakovaně. (Otčenášek, 2017) Tato diagnóza je stanovena pomocí symptomů, klinického vyšetření, kterému pomáhají zobrazovací metody. (Martan et al., 2011) Sestup pánevních orgánů bývá obvykle způsoben insuficiencí vaziva, případně lehčí formy sestupu i poruchou svaloviny. Porucha vaziva se týká viscerální pánevní fascie, která ale nemůže být chápána jako vazivová povázka kosterního svalu. Jde o prostorový komplex obklopující pochvu a děložní čípek, skládající se z kolagenu, elastinu a hladkosvalových buněk. Tvoří septum, kterým procházejí k cílovým strukturám krevní a lymfatické cévy a nervy. (Otčenášek, 2017) Otčenášek (2017) uvádí několik příčin poruch vaziva: vaginální porod - dochází při něm k různě velkým defektům vaziva i svaloviny, ve smyslu roztažení nebo roztržení těchto struktur, hereditární kolagenopatie - vrozená insuficience vaziva, chronické přetížení - týká se především situace, kdy při poškozené nebo nefunkční svalovině dojde ke zvýšenému tahu na vazivo, které se vlivem přetížení roztáhne. 8

3. Anatomie Jakákoliv měkká tkáň našeho těla může podléhat tažné síle. Pokud by ligamenta a fascie oblasti pánve byly vystaveny neustálnému silnému nitrobřišnímu tlaku, došlo by k jejich prodloužení. To se ovšem neděje díky neustálné aktivitě svalů pánevního dna, které uzavírají hiatus urogenitalis a nesou váhu orgánů, čímž předcházejí stálému tahu na ligamenta a fascie. Z toho vyplývá důležitost interakce mezi svaly pánevního dna a podpůrnými strukturami. Když jsou pánevní svaly relaxovány nebo poškozeny, pánevní dno se otevře a vagina leží mezi místem s vysokým nitrobřišní tlakem a místem s nízkým atmosferickým tlakem a tehdy je držena na místě podpůrným ligamentozním aparátem. Přestože ligamenta dokáží tuto váhu na nějaký čas unést, pokud nedojde k uzavření pánevního dna, ligamenta se mohou natolik prodloužit, že dojde k prolapsu. Tuto situaci můžeme přirovnat k lodi v přístavišti, která je přichycena lany z každé strany k doku. Loď představuje dělohu, lana ligamenta a voda vyjadřuje svaly pánevního dna. Funkce lan je udržet loď na místě, ale pokud bude hladina natolik nízko, že bude loď držena pouze lany, ta se přetrhnou. (Ashton-Miller & DeLancey, 2007) Otčenášek (2017) uvádí čtyry typy prolapsu: sestup přední poševní stěny - tzv. cystokéla - popisována jako porucha vaziva mezi přední stěnou pochvy a močovým měchýřem nebo močovou trubicí, sestup zadní poševní stěny- v této oblasti může dojít k vyklenutí rekta, tzv. rektokéla nebo k sestoupení peritonea a tenkého střeva, tzv. enterokéla, sestup dělohy - k sestupu dochází, pokud jsou traumatizovány závěsné vazy dělohy, kombinace výše uvedených typů. 3.2 Svaly pánevního dna Pánevní dno je soubor svalů a jejich fascií mající podobu rozkvetlého květu se základnou připojenou na stěnu malé pánve a vrcholem směřujícím ke konečníku. Tvoří funkční uzávěr pánevní dutiny, podepírá 9

3. Anatomie orgány v malé pánvi a funkčně se zapojuje do tvorby břišního lisu. (Roztočil et al., 2011) Roztočil et al. (2011) do skupiny svalů pánevního dna řadí tři svaly - m. levator ani, m. ischiococcygeus a m. sphincter ani externus. Musculus levator ani je komplex svalových snopců, podílí se nejvíce plošně na tvorbě pánevního uzávěru. Je to párový sval skládající se z několika částí: pars pubococcygea a pars puborectalis začínají od dolních ramen stydké kosti pars iliococcygea jdoucí přes fasciální začátek m. obturatorius internus a pokračující až ke spina ischiadica pars iliosacralis. Vlákna pars pubococcygea směřují v sagitální rovině dorzálně a dosahují k rectu, za nímž se spojuje se svou druhostrannou částí. Pars puborectalis probíhá začíná na stejných místech jako pars pubococcygea, v dalším průběhu ale běží více dorzálně ke konečníku, za nímž se také spojuje s druhostrannými snopci a vyměňuje si vlákna s m. sphincter ani externus a tvoří tak funkční smyčku, která pomáhá vytvářet ohnutí konečníku a tím zmenšuje průsvit hiatus urogenitalis, čímž se významně podílí na kontinenci. (Roztočil et al., 2011) Sapsford and Hodges (2001) uvádí, že aktivita m. pubococcygeus je výraznější při kašli, naopak aktivita m. puborectalis je výšší během zvedání zátěže. Mezi jednotlivými částmi m. levator ani a m. ischiococcygeus jsou popisovány štěrbiny, které jsou vyplněny řídkým vazivem a jsou uzavřeny fasciemi. Právě tyto mezery představují místo, kde může docházet k herniaci pánevních struktur ven z pánve. (Roztočil et al., 2011) Palaščáková Špringrová and Drlík (2012) rozdělují svaly pánevního dna podle vrstev, ve kterých se nacházejí: 1. povrchová - m. sphincter ani externus, m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. transversus perinei superficialis 2. prostřední - m. sphincter urethrae internus, m. transversus perinei profundus, compresor urethrae a sphincter urethrovaginalis 3. hluboká - m. levator ani - puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus, m. ischiococcygeus a m. coccygeus 10

4 Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému 4.1 Hluboký stabilizační systém Ve velkém množství dostupných zdrojů se lze dočíst o problematice stresové inkontinence pouze jako o problému svalů pánevního dna. Jak je v lidském těle běžné, málokterý problém lze řešit pouze v místě, ve kterém se projevuje. Svaly pánevního dna společně s bránicí, horní hrudní aperturou a spodinou dutiny ústní tvoří horizontální přepážky těla, které se mohou vzájemně ovlivňovat. Vzhledem k faktu, že svaly v rámci HSS jsou funkčně propojeny, dysfunkce i malé části má za následek reakci systému jako celku a je nutné tak i přistupovat v terapii.(prokešová, 2017) Proto je v této práci nastíněn i pohled komplexnější. Pánevní dno bývá uváděno jako součást hlubokého stabilizačního systému. V tom, které struktury do toho systému zařazujeme, vládne nejednoznačnost. Palaščáková Špringrová (2010) za nejdůležitější struktury HSS považuje bránici, m. transversus abdominis, svaly pánevního dna, m. abdominis internus et externus a mm. multifidi bederní páteře. Dle J. Poděbradského (Klinická kineziologie 3 lecture, Autumn 2016) je hluboký stabilizační systém tvořen těmito strukturami: Skalp Spodina ústní Hluboké flexory krku Jazylka HHA Bránice M. TrA Autochtonní svaly 11

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému Pánevní dno Plosky Aby lidské tělo fungovalo optimálně a snažilo se dosáhnou kineziologického normálu, je potřeba, aby tyto struktury pracovaly v koaktivaci, tzn. aby stabilizační systém fungoval jako celek. Určité svalové skupiny mají sklon spíše k hyperaktivitě, hypertonu až ke zkrácení a naopak jiné svalové skupiny mají tendenci spíše k útlumu, hypotonii až oslabení. Tyto svalové skupiny se také označují jako tonické a fázické. Je však důležité zmínit, že svaly obou systémů mají vždy i funkci posturální, která je nadřazená lokálnímu stavu svalu. Kvalita zajištění postury je pak dána tím, jak kvalitně jsou jednotlivé svalové skupiny schopny koaktivace v kontextu celého tělesného schématu. Ke snížené kvalitě posturálního chování může dojít během života kdykoliv, např. změněnou aferentací a tato změna není tedy omezena pouze do ontogeneze prvního roku života. (Suchomel, 2006) Svalové systémy podílející se na stabilizaci segmentů můžeme rozdělit do dvou kategorií: lokální a globální stabilizátory. Lokální stabilizátory zajišťují přímo segmentální stabilitu a při jejich aktivitě dochází jen k minimální změně jejich délky. Tato kratší vlákna jsou spíše zodpovědná za nastavení segmentů navzájem. Drobné intersegmentální svaly zajišťují také významnou proprioceptivní aferentaci díky většímu množství svalových vřetének. Vlastnosti globálních stabilizátorů lze chápat jako protichůdné k uvedeným v předchozí skupině, ze své podstaty se účastní spíše na pohybu silovém, rychlém, méně přesném. (Suchomel, 2006) Z kineziologické podstaty je ovšem jasné, že tyto dva systémy nemohou pracovat odděleně, např. Vojta and Peters (2010) popisují, že při reflexní lokomoci facilitaci svalstva pánevního dna při zvýšenémm intraabdominálním tlaku, daném mimojiné kontrakcí břišních svalů. Při každém pohybu dochází k vzájemné facilitaci obou systémů, pod kontrolou CNS - ani jeden systém nedokáže docílit potřebné stability v dané oblasti sám o sobě. (Suchomel, 2006) Závěrem je nutno poukázat na provázanost HSS i se zdánlivě vzdálenými oblastmi pohybového aparátu. Dekompenzace jedné části vede většinou k insuficienci celého systému. Stabilizační systém bývá 12

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému popisován jako jeden celek, z klinického hlediska jej lze dělit na více oblastí, např. na HSS bederní páteře, HSS kyčlí apod. (Suchomel, 2006) 4.2 Problematika stability Z mechanického hlediska lze stabilitu chápat jako úsilí potřebné k dosažení změny polohy tělesa z jeho klidové polohy. Pacient však tento pojem může vnímat odlišně, a to jako pocit jistoty při udržování polohy těla nebo jeho segmentů včetně pocitů při pohybu. (Véle, Čumpelík, & Pavlů, 2001) Palaščáková Špringrová (2010) popisuje stabilitu jako dynamický proces, který zajišťuje statickou polohu a umožňuje kontrolovaný pohyb trupu. Autorka také uvádí pojem stabilizace, který je chápán jako zpevnění páteře během všech pohybů, ke kterému dochází během jakéhokoliv zatížení. Účelově řízený pohyb potřebuje schopnost průběžně nastavitelného rozsahu pohyblivosti segmentů, aby byla zajištěna stabilita intersegmentální i celková. Lze předpokládat, že stabilita osového orgánu je nutným předpokladem pro stabilitu celkovou, tato stabilita ale musí být sektorově proměnlivá. Znamená to, že určité sektory musí svoji polohu stabilizovat tak, aby jiné mohly tu svou účelově měnit. Na vnitřní stabilizaci se podílejí především krátké intersegmentální svaly a zařazují se zde i některé svaly uložené v hlubokých vrstvách zádových svalů probíhající přes více segmentů a m. transversus abdominis u kterého bylo dokázáno, že reaguje na počátku polohových změn páteře. (Véle et al., 2001) 4.3 Koordinace bránice a břišní muskulatury Bránice je šlašitě-svalový plochý útvar, jenž tvoří přepážku mezi cavum thoracis a cavum abdominis. Má kupolovitý tvar kraniálně konvexně klenut, u dospělých má oválný tvar, který je dán transverzálním průřezem dolního hrudníku. Dle úponů můžeme bránici rozdělit na tři části. Pars sternalis se upíná do stěny trupu do dorzální plochy sterna, pars costalis se upíná do vnitřní plochy hrudníku a do oblasti žeberního oblouhu a pars lumbalis s úponem v oblasti ventrolaterální plochy bederní páteře. Bránice je tvořena periferně svalovou částí a 13

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému centrálně aponeurotickým centrem tendineem. Pars costalis se cípatě upínají na kaudálních šest nebo sedm žeber a prokládají se s podobně cípatě inzerujícími kraniálními vlákny m. TrA. Zajímavým údajem je to, že svalová vlákna bránice a m. TrA se mohou v přechodové části částečně promíchávat. (Dvořák & Holibka, 2006) Při makroskopickém pozorování inzerční oblasti bránice lze vidět souvislou vrstvu svaloviny bránice i svaloviny břišní a to bez pozorovatelného přechodu vazivového charakteru či úponové šlachy. Lze předpokládat, že svalová vlákna, která nedosahují k přechodu do šlachy, uskutečňují svůj tah prostřednictvím vazivových struktur, které spolu navzájem mechanicky souvisejí a navazují na sebe. Přesto nelze očekávat velkou sílu takovéhoto propojení, protože hlavní tah bránice se uskutečňuje prostřednictvím úponů na žebra. (Dvořák & Holibka, 2006) 4.4 Koordinace břišní muskulatury a svalů pánevního dna Intraabdominální tlak se tvoří pomocí koordinované aktivity bránice, břišního svalstva a svalů pánevního dna. Aktivita svalů pánevního dna je spojena s aktivitou svalů břišní stěny, není tedy pouhou reakcí na zvýšení nitrobřišního tlaku. M. TrA dokonce vykazuje více než dvojnásobnou aktivitu během aktivace pánevního dna než u běžných cviků cílených na jeho izolovanou kontrakci. (Zachovajevienė, Šiupšinskas, Zachovajevas, Milonas, & Lapinskaitė, 2012) Neumann and Gill (2001) toto potvrzení doplňují zjištěním, že kontinentní ženy nedokážou aktivovat pánevní dno bez současné kontrakce m. transversus abdominis a m. obliquus abnominis internus. Sapsford and Hodges (2001) potvrzují, že volní aktivací břišních svalů dojde k aktivaci ve svalech pánevního dna. Dodává však, že aktivita pánevního dna předchází aktivitě břišních svalů, tedy jde o jakousi předprogramovanou reakci, které by bylo možno využít v léčbě dysfunkcí pánevního dna. Madill and McLean (2008) dodávají, že tato koaktivace se liší v různých polohách. V této studii pacientky prováděly maximální volní kontrakci svalů pánevního dna za současného měření intravaginálního tlaku a EMG signálů. Data byla zaznamenávána z m. RA, m. EO, 14

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému m. IO a m. TrA. V supinační poloze aktivace m. EO předběhla o 27ms svaly ostatní. V sedu byla svalová aktivita simultánní. Ve stoje se jako první zapojily m. RA a m. EO (11 až 17ms před kontrakcí svalů pánevního dna), m. TrA a m. IO byly aktivní 10 až 12ms za kontrakcí svalů pánevního dna. Bø, Mørkved, Frawley, and Sherburn (2009) na základě poznatků o vztahu břišní muskulatury a svalů pánevního dna provedli studii, jejímž cílem bylo zjistit, jaký efekt bude mít nepřímý trénink svalů pánevního dna - tedy aktivací přes m. TrA. Zjistili, že při aktivaci pánevního dna u žen trpících inkontinencí je ko-kontrakce s m. TrA porušena nebo změněna. Studie ovšem nedokazuje účinnost samostatné aktivace m. TrA s cílem ovlivnění svalů pánevního dna. Dále uvádí, že nejvhodnější je terapii zpočátku zaměřit na sílu svalů pánevního dna a začlenit nácvik kontrakcí před zvýšením nitrobřišního tlaku. Bø et al. (2009) se také zabývají myšlenkou, že aktivace m. TrA místo svalstva dna pánevního může být užitečná u žen, které nejsou schopny aktivace a uvědomnění si svalů pánevního dna. Dodávájí, že i další svaly se účastní ko-kontrakce s pánevním dnem (adduktory kyčelního kloubu, mm. glutei, zevní rotátory kyčelního kloubu) a je otázkou, jestli práve m. TrA se podílí největší měrou na facilitaci pánevního dna. Nitrobřišní tlak se zvyšuje během nádechu i výdechu. Koncentrická kontrakce bránice během nádechu vede k jejímu oploštění a kaudálnímu pohybu. Svaly pánevního dna se při klidovém i silovém nádechu pohybují paralelně s bránicí, tedy excentricky ustupují tlaku, který bránice vytváří. Vznikající nitrobřišní tlak působí jako balón a při nádechu tlačí svaly pánevního dna kaudálně. Během výdechu dochází k excentrické kontrakci bránice, to znamená, že její svalová vlákna se prodlužují. Naopak břišní svaly při výdechu pracují v koncentrické kontrakci. (Talasz et al., 2011) 4.5 Mechanické působení svalových smyček Vazivově-fasciová složka pohybového systému se skládá ze struktur, na nichž se se svalový systém uplaňuje a zároveň tyto struktury ovlivňuje. Tyto anatomické vztahy mohou být podkladem pro mechanické 15

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému teorie řetězení funkčních poruch pohybového systému. Z funkčního hlediska tedy vyplývá, že změna v jedné struktuře vyvolá reakci v dalších strukurách pohybového systému. (Suchomel, 2006) Véle (2006) uvádí, že svalová smyčka je tvořena svaly, které spojují pohyblivý kostní segment se dvěma pevnými strukturami. Každý sval má tak kromě své anatomické funkce odvozené ze začátku a úponu i další funkci odvozenou z jeho integrace v daném svalovém řetězci. Fascie je druh pojivové tkáně, která je bohatě inervovaná, tvoří více vrstev a spojuje prakticky všechny struktury lidského těla a zpostředkovává i komunikaci mezi těmito strukturami. Na fascii je možno pohlížet jako na samostatný orgán, mechanosenzitivní síť zajišťující integritu lidského organismu. (Hammer, 2012) V oblasti trupu a pánve je fasciální síť velmi bohatá. Obzvlášť v oblasti sacra a bederní páteře je tato síť hustá, protože se zde překrývají fascie několika svalů. Ze směru vláken těchto fascií lze předpokládat i směr tahu, jakým působí. (Vleeming et al., 2012) Dále bude popsána tzv. hluboká přední linie, což je svalová smyčka, jenž funkčně propojuje pánevní dno s ostatními strukturami HSS, které byly uvedeny výše, viz. obrázek 4.1 na straně 17. Kromě addukce v kyčelním kloubu a dechové vlny bránice není pohyb, který by byl výhradně zajišťován touto linií. Ovšem neexistuje žádný pohyb, který by touto linií nebyl ovlivňován. Přesto se zhoršená funkce této linie neukáže zřetelně na ztrátě funkce. Ta bude prováděna méně ekonomicky a elegantně a bude docházet k větší zátěži kloubů a peri-artikulárních tkání, což může vést ke vzniku zranění a degeneracím. Mezi běžné kompenzační mechanizmy spojované s poruchami v této linii patří vysoká nožní klenba nebo naopak propad nožní klenby, genua valga,vara, insuficience pánevního dna, porucha dechového stereotypu, hyperextenzi krční páteře, nebo porucha polykání. (Myers, 2014) Linie začíná na plosce nohy distálními úpony tří svalů - m. tibialis posterior, m. flexor hallucis a digitorum longus. Další část se napojuje v oblasti mediálního kolene na tuberculum adductorium mediálního epikondylu femuru a rozděluje se na dvě části - dolní přední úsek a dolní zadní úsek. (Myers, 2014) Dolní zadní úsek začíná na m. adductor magnus, pokračuje až do oblasti sedacího hrbolu. Zde se linie napojuje na m. obturatorius internus a jeho fascii, který zajišťuje spojení s m. levator ani. Jeho 16

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému Obrázek 4.1: Hluboká přední linie, zdroj: Myers (2014) 17

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému Obrázek 4.1: (Předchozí strana.) 1.planta-tarzální kůstky 2. m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus 3. tibia, fibula 4. fascia m. popliteus 5. mediální epikondyl femuru 6. adductor magnus et minimus 7. ramus osis ischii 8. m. levator ani, fascia m. obturatorius internus 9. kostrč 10. anteriorní fascie sacra, lig longitudinale anterior 11. bederní obratle 12. linea aspera femoris 13. m. adductor brevis et longus 14. trochanter minor 15. m. psoas, m. iliacus, m. pectineus 16. lig. longitudinale anterior a m. longus colli et capitis 17. baze os occipitale 18. krurální část bránice a centrum tendineum 19. pericard, mediastinum 20. fascia prevertebralis, mm. scaleni 21. anteriorní část bránice 22. proc. xiphoideus 23. m. transversus thoracis 24. manubrium sterni 25. svaly podjazylkové, fascia pretrachealis 26. jazylka 27. svaly nadjazylkové 28. mandibula coccygeální a iliococcygeální části vedou na kostrč, kde se linka napojuje na ligamentum longitudinale anterior vedoucí po přední části páteře vzhůru, kde se setkává s předním zadním úsekem v místě spojení m. iliopsoas a krurální části bránice. Přední zadní úsek začíná ve stejné oblasti jako předchozí úsek, tj. v oblasti mediálního epikondylu femuru, kde probíhá skrz m. adductor magnus a pokračuje přes m. iliopsoas k bederní páteři. (Myers, 2014) Horní konec m. iliopsoas se fasciově napojuje na zadní ligmenta bránice a společně se napojují na ligamentum longitudinale anterior. Spojení mezi m. iliopsoas a bránicí (Thorakolumbální spojení) je důležitým místem zajišťujícím podporu lidského těla. Spojuje horní a spodní část těla, chůzi a dýchání. (Myers, 2014) Horní zadní úsek je velmi jednoduchý, protože sleduje průběh ligamenta longitudinale anterior až k os occipitale. Tento úsek zahrnuje především dva svaly - m. longus capitis a m. longus colli, včetně drobného m. rectus capitis anterior. S touto linií bývají asociovány mm. scaleni, m. scalenus medius a posterior stabilizují hlavu při laterální flexi. M. scalenus anterior vytváří podmínky pro flexi v dolní krční páteři a pro hyperextenzi v horní krční páteři (nebo rotaci při jednostranné kontrakci). (Myers, 2014) Horní přední úsek kopíruje průběh bránice až k jejímu úponu v oblasti proccesus xiphoideus sterna, spojuje se s hlubokou sternální fascií, 18

4. Pánevní dno jako součást hlubokého stabilizačního systému včetně vějířovité fascie m. transversus thoracis. Pokračuje kraniálním směrem přes svaly podjazylkové a jazylku na processus styloideus os temporale. (Myers, 2014) 19

5 Vyšetřovací metody Anamnéza je základem diagnostiky inkontinence a fyzioterapeut, který má dostatečné zkušenosti s diagnostikou poruch inkontinence, může na základě cílených dotazů získat představu o jaký typ inkontinence se jedná. Postup urogynekologické anamnézy se od běžné anamnézy neliší, jen je nutné se více zaměřit na oblasti, které mají přímý vztah k inkontinenci. U stresové inkontinence je typický únik moči v relativně malých porcích při fyzické zátěži a k únikům nepředchází pocit nucení na močení. (Roztočil et al., 2011) Gynekologické vyšetření se skládá z několika částí, navazuje na anamnézu a mělo by funkčně potvrdit podezření vzniklé na základě anamnézy. Součástí vyšetření je inspekce sloužící k průkazu změn, které by mohly mít vliv na uretru a močový měchýř. Lékař pátrá po zánětlivých a jizevnatých změnách, popř. také po různých abnormalitách či nefyziologických přemístění v oblastech jednotlivých kompartmentů. Další částí je palpační vyšetření, které slouží k posouzení stavu závěsného a podpůrného aparátu. (Roztočil et al., 2011) Funkční testy prováděné fyzioterapeutem umožňují v návaznosti na klinické vyšetření posoudit stav pánevního dna. (Roztočil et al., 2011) V současné době je jedním z nejpoužívanějších testů tzv. Protokol PERF-SMR, také nazývaný PERFEKT schéma. Vyšetřuje se několik kategorií (Laycock & Jerwood, 2001): P - power (síla, svalová odolnost) E - endurance (výdrž, vytrvalostní kontrakce) R - repetitions (opakování) F - fast contraction (rychlé kontrakce) E - every C - contraction T - timed (správně časově provedená) 20

5. Vyšetřovací metody Vyšetření se testuje ve třech polohách - leh, sed a stoj a provádí se buď per rectum nebo per vaginam a hodnotí se nejen kvalita kontrakce, ale také kvalita relaxace svalů pánevního dna. Jako doplnení škály se testuje tzv. SM - stress maneuver (kašel, smích, kýchnutí) a S - synkinesis (hýžďových svalů, adductorů, svalů břišních). (Laycock & Jerwood, 2001) Vyšetření svalové síly (Oxford scale): 0 - žádná kontrakce 1 - náznak kontrakce, záchvěv 2 - slabá kontrakce, nárůst sv.napětí bez zdvihu 3 - mírná kontrakce, lehké nadzvednutí hráze 4 - zvednutí proti odporu 5 - prst vtažen do vagíny Opakování: příklad 2/3/6 - při svalové síle 2. stupně pacientka kontrahuje po dobu tří vteřin, šest opakování. Opakování se provádí do doby, dokud neklesne síla pod 75% maximální volní kontrakce. (Laycock & Jerwood, 2001) Dalším, dnes už méně využívaným testem, je PAD test, při kterém pacientka provádí úkony jako běh na místě, zvedání předmětu ze země nebo zakašlání a následně je zvážena vložka - podle váhového přírůstku vložky lze usuzovat na stupeň inkontinence. Lehká forma inkontinence se uvádí v rozmezí od 2-10g. (Roztočil et al., 2011) Vyhodnocení mikčního deníku je dalším ze způsobů jak lépe určit stav pacientky. Po dobu ideálně sedmi dnů se značí počet mikcí a objemy moči v průběhu 24 hodin společně s údaji o frekvenci a objemu přijaté tekutiny a nechtěných únicích moči. Součástí bývá i vyšetření moči. Provádí se odběr středního proudu moči a dále se testuje pomocí testovacího papírku, kultivačního vyšetření a vyšetřením sedimentu. (Roztočil et al., 2011) Pouze lékaři vykonávané je tzv. urodynamické vyšetření. Standardně se skládá ze tří částí. Pomocí plnicí cystometrie se měří intravezikální tlak v závislosti na plnicím objemu. Současně se sledují parametry jako intraabdominální tlak, detruzorový tlak, náplň měchýře 21

5. Vyšetřovací metody při prvním pocitu plnění měchýře, kapacita a compliance měchýře. Uroflowmetrie je neinvazivní metoda, pomocí které lze změřit velikost průtoku moči uretrou v průběhu močení. Dalšími vyšetřeními je např. cytoskopie, jejíž indikací je přítomnost krve v moči. Cílem vyšetření je vyloučit karcinom močového měchýře. (Roztočil et al., 2011) V neposlední řadě lze využít zobrazovací metody. Běžným vyšetřením je například ultrazvukové vyšetření. Umožňuje určit oblast odpovědnou za rozvoj stresové inkontinence a lze pozorovat průběh močové trubice a tvar měchýře. (Roztočil et al., 2011) 22

6 Terapie inkontinence Dle moderních medicínských trendů terapie pánevního dna vyžaduje mezioborovou spolupráci, protože svaly pánevního dna podléhají řízení z nejvyšších úrovní CNS a jsou tak spojeny i s funkcí limbického systému. Právě u pacientů s poruchami v oblasti pánevního dna lze nalézt poruchy nejen pohybového aparátu, ale také různé formy neuróz. Jedná se hlavně o stavy, kdy se jedinec není schopen po delší dobu přizpůsobit prostředí a vyrovnat se s přicházejícími stresory. Může dojít i k tomu, že se tělo není schopno dalšímu působení stresoru bránit, což může vyústit ve stavy jako je funkční ženská sterilita apod. (Prokešová, 2017) Poděbradský and Poděbradská (2009) také považují svaly pánevního dna (především m.levator ani) za predilekční skupinu vzniku hypertonu na etáži kortiko-subkortikální. Takto vzniklý hypertonus má specifickou charakteristiku: Svaly nejsou spontánně bolestivé, ale citlivé na pohmat. Na EMG je spontánní klidová aktivita jako známka nedostatečné relaxace. Rozsah hypertonu je největší ve stoje, menší v sedě a nejmenší v leže. Terapii inkontinence můžeme rozdělit na konzervativní a chirurgickou. Neexistuje terapie nebo zákrok, který by byl optimální pro všechny pacienty. Kromě kvalitní diagnostiky výsledek terapie ovlivňuje také etiologie a závažnost inkontinence, popř. jiné sdružené okolnosti jako orgánový prolaps, vrozené pánevní patologie apod. a hlavně pacientova ochota akceptovat rizika dané intervence. (Rovner & Wein, 2004) I dnes se stává, že ženy s diagnózou stresové inkontinence jsou často posílány domů s brožurkou cviků bez řádné edukace. Přitom bylo dokázáno, že cílená terapie svalů pánevního dna pod dohledem profesionálů vede k lepším výsledkům a zlepšuje efektivitu i motivaci terapie. (Ferreira, Santos, Duarte, & Rodrigues, 2012) 23

6.1 Chirurgická terapie 6. Terapie inkontinence Fyzioterapie není konečné řešení pro všechny pacientky trpící stresovou inkontinencí. Kromě již zmíněných rizikových vlivů podílejícíh se na vzniku a trvání inkontinence se na úspěšnosti fyzioterapeutické intervence podílí množství a stupěň inkontinence, počátek léčby, úspěch předchozích terapií, psychický stav pacienta apod. Asi polovina žen léčících se s těžkou inkontinencí podstoupí chirurgickou léčbu. (Labrie, Lagro-Janssen, Fischer, Berghmans, & van der Vaart, 2015) Operační řešení aplikujeme v případě vyčerpání konzervativních terapeutických postupů. Cílem operační léčby je řešení příčiny stresové inkontinence, ať už se jedná o hypermobilitu uretry či inkompetenci vnitřího uretrálního ústí. Příčiny se samozřejmě mohou kombinovat. (Roztočil et al., 2011) Otevřené retropubické přístupy Otevřené retropubické přístupy zahájily novou éru v operační léčbě stresové inkontinence. (Roztočil et al., 2011) Do této kategorie patří Marschallova-Marchettiho-Krantzova operace, jejíž úspěšnost dosahuje k 96%, přesto od této operace pro obtížnost výkonu je pomalu ustupováno. (Martan et al., 2011) Vaginální pásky Vaginální pásky patří do kategorie minimálně invazivních technik. Využívá se retropubicky vedená syntetická suburetrální páska, která se ukládá pod distální až střední část uretry. Tento mechanizmus lze popsat jako kompresi distální uretry páskou přenášeným intraabdominálním tlakem. (Roztočil et al., 2011) Slingové metody Slingové metody jsou dnes vzhledem k existenci tahuprostých pásek již málo vuyžívané. Obecně lze techniku dělit dle operačních přístupů - transabdominální, abdomino-vaginální a vaginální. (Roztočil et al., 2011) 24

6. Terapie inkontinence Transvaginální jehlové suspenzní metody Transvaginální jehlové suspenzní metody s zaměřují na dosažení relokace a elevace proximální uretry, ale vzhledem ke krátké trvanlivosti efektu se v dnešní době téměř neprovádějí. (Roztočil et al., 2011) 6.2 Konzervativní terapie Konzervativní terapie zahrnuje několik metod, které na sebe navazují a vzájemně se prolínají. Obecně lze říci, že součástí většiny terapeutických přístupů je terapie zaměřená na svaly pánevního dna doplněná o pohybovou terapii vycházející s kineziologického vyšetření. Obsahem terapie může být i fyzikální terapie, ať už elektroterapie či termoterapie. (Roztočil et al., 2011) Jako příklad terapeutických přístupů lze uvést rozdělení dle Ostravského konceptu a dělení dle Roztočila et al. (2011). Ostravský koncept (Krhut, Holaňová, & Muroňová, 2005) popisuje tyto postupy: behaviorální terapie nácvik správných pohybových stereotypů elektrostimulace a biofeedback terapie zaměřená na pánevní dno terapie dle kineziologického vyšetření edukace pacientky kineziologické vyšetření, lokální vyšetření pánevního dna Metody k zlepšení kondice pánevního dna dle Roztočila et al. (2011): kinestetický trénink pánevního dna gymnastika svalů pánevního dna termoterapie elektroterapie 25

6. Terapie inkontinence Ostravský koncept se nezaměřuje pouze na terapii pánevního dna, ale snaží se o komplexní přístup léčby stresové inkontinence. Jako důležitou součást terapie uvádí například edukaci pacientky o průběhu a významu jednotlivých terapií. (Krhut et al., 2005) Palaščáková Špringrová and Drlík (2012), stejně jako Ostravský koncept, popisují behaviorální opatření. Uvádí, že důležitou, avšak opomíjenou terapií je změna životního stylu - snaha o redukci váhy pomocí vhodné životosprávy a dostatku pohybu. Vhodná jsou i různá opatření týkající se denních činností - změna pracovní náplně na činnost, která nebude vyžadovat těžkou fyzickou činnost. Také je potřeba řešit i jiné zdravotní komplikace, které mohou souviset se vznikem stresové inkontinence, např. chronické obstipace, vyskytující se až u 30% žen s inkontinencí moči. (Palaščáková Špringrová & Drlík, 2012) 6.2.1 Terapie zaměřená na svaly pánevního dna Terapie zaměřená na svaly pánevního dna by měla být nedílnou součástí jakéhokoliv terapeutického přístupu léčby stresové inkontinence. Častým nálezem v oblasti svalů dna pánevního je funkční porucha projevující se poruchou vnímání, poruchou izolované relaxace nebo izolovaného stisku. Tyto poruchy se mohou kombinovat a lišit se i ve svých klinickým projevech, například ve formě slabosti (pokles orgánů malé pánve, inkontinence), bolesti (kostrče, při pohlavním styku, při močení). (Havlíčková, 2017) Pokud u pacientů dochází k poruše uvědomění si oblasti pánevního dna a dotyčných svalů, měla by následovat edukace o svalovině, její anatomii a kineziologii. Pro zlepšení vjemů lze také doporučit autopalpaci nebo využití přístrojů se zpětnou biologickou vazbou. (Havlíčková, 2017) Dalším možným způsobem terapie je naučit pacientku aktivovat svaly pánevního dna před tím než dojde k situaci vyvolávající únik moči. Můžeme říci, že je to jakási náhrada porušené reflexní aktivace. Studie, které by prokázaly, zda se opakovaný trénink této aktivace stane automatickým, dosud nebyly zveřejněny. Dalším způsobem je posílit svaly pánevního dna natolik, že tkáně dokážou odolat zvýšenému nitrobřišnímu tlaku a zabránit inkontinenci. Tento mechanizmus 26

6. Terapie inkontinence kompenzuje strukturální nedostatečnost svalů a fascií pánevního dna pacientky. (Madill & McLean, 2007) Často popisovanou pomůckou určenou pro aktivaci svalů pánevního dna je aplikace vaginálních konusů. Jejich použití poskytuje pacientce určitou zpětnou vazbu. Žena vnímá pohyb konusu při zvýšeném intraabdominálním tlaku a kontrakcí svalů pánevního dna se konus snaží udržet na místě, což může svaly pánevního dna posílit anebo pomoci synchronizovat svalovou kontrakci a narůstající nitrobřišní tlak. Konusy se vyrábějí v různých váhových kategoriích, tedy posun v udržení těžšího konusu je pro pacientku nejen motivací, ale také indikátorem zlepšení síly svalů pánevního dna. (McIntosh, Andersen, & Reekie, 2015) Herbison and Dean (2013) ovšem varují, že úspěšné udržení vaginálního konusu může být výsledkem orgánového prolapsu, kdy konus je uchycen ve vagíně za sestouplým močovým měchýřem. 6.2.2 Fyzikální terapie Z fyzikální terapie se využívá především elektrogymnastika a biofeedback. Elektrogymnastika je metoda volby tam, kde byla prokázána minimální schopnost kontrakce pánevního dna. Svaly pánevního dna jsou adaptovány jak k fázické, tak k tonické funkci. Aktivita tonická je důležitá pro podporu orgánů a jako prevence přílišného protažení endopelvické fascie. Aktivita fázická jako reakce na změnu nitrobřišního tlaku a k reflexní inhibici kontrakce detruzoru. (Madill & McLean, 2007) Roztočil et al. (2011) uvádí frekveci 10Hz k aktivaci pomalých svalových vláken a frekvenci kolem 50Hz ke stimulaci rychle reagujících svalů pánevního dna. (Havlíčková, 2017) zařazuje elektrogymnastiku pomocí vaginálních nebo rektálních elektrod, pokud u vyšetření dle PERFECT schématu byla diagnostikována svalová síla 0-2. Frekveci pro svalovou svalost uvádí 5-50 Hz, délka impulsu 100-250 mikrosekund, intenzita nadprahově motorická, PIP 1:1, v případě horší relaxace 1:2, druh proudu symetrický nebo asymetrický bifázický s časem 10-30 minut, 2x denně po dobu 6-8 měsíců. Biofeedback je metoda, která poskytuje pacientovi objektivní zhodnocení tělesných schopností. Při volní kontrakci některého ze svalů pá- 27

6. Terapie inkontinence nevního dna zajišťuje vizuální nebo sluchovou zpětnou vazbu. Kromě vaginální sondy se využívají elektrody umístěné na perineu. Kontrakce je potom vyhodnocena - hodnotí se například, zda byla provedena požadovaným svalem nebo jakou sílu a trvání kontrakce měla. (McIntosh et al., 2015) 6.2.3 Doplňková nechirurgická terapie Kromě terapie zaměřené na aktivaci svalů pánevního dna existují i doplňkové možnosti nechirurgické léčby. Genadry and Mostwin (2013) uvádí tyto metody: absorpční pomůcky - inkontinenční vložky, kalhotky, pleny, jejichž využití je doporučeno ženám, které trápí jen malý únik moči nebo těm pacientkám, které ještě nechtějí podstoupit chirurgickou léčbu. Roztočil et al. (2011) dodává, že použití těchto pomůcek ovšem neřeší příčinu inkontinence pouze její projev. pesary - slouží jako dočasné opatření, které má snížit objem tekutiny. Aplikují se do pochvy s cílem podpořit krček močového měchýře a jemně stlačují uretru proti pubické kosti během situací, kdy dochází ke zvýšení nitrobřišního tlaku. (McIntosh et al., 2015) Ošetření jizev je také důležitou součástí terapeutického plánu. Zajímají nás nejen jizvy v oblasti břicha, hráze, dělohy, hrdla děložního a pochvy, ale také je třeba kontrolovat jizvy na dolních končetinách a v oblasti zad a hýždí. Je důležité si uvědomit, že jakákoliv jizva může působit problémy. Aktivní jizva nezpůsobuje jen vegetativní změny lokálního charakteru, ale její vliv může dosahovat až do úrovně podvědomí. Právě proto bychom měli s jizvou pracovat velmi šetrně a vnímat odpověd jizvy na provedenou terapii. (Prokešová, 2017) V globálním kontextu lze říci, že pánevní dno bývá často trénováno v supinační pozici. Tato poloha ovšem neodpovídá běžnému zatížení v gravitačním poli a neklade na oblast potřebné kineziologické nároky. (Havlíčková, 2017) Z toho důvodu budou dále popsány některé metody, které pracují s oblastí pánevního dna v komplexním pojetí, tedy chápou oblast pánevního dna jako součást většího celku. Přestože Alexandrova technika není popisována jako metoda zaměřená na terapii stresové inkontinence, může tento stav pozitivně 28