INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU FYZIOTERAPIE

Transkript

1 INKONTINENCE MOČI Z POHLEDU FYZIOTERAPIE Tematický okruh: Ošetřování klienta s poruchami uropoetického aparátu. Mezioborové přesahy a vazby: Somatologie - anatomie a fyziologie uropoetického aparátu, ošetřování nemocných, ošetřovatelství. Cílová skupina: Žáci 4. ročníku - Zdravotnický asistent, studenti SZŠ a VOŠZ - 3. ročníku Text je určen pro rozšiřující informace o nemocné s uropoetickým aparátem u studentů, kteří již mají základy z anatomie a fyziologie uropoetického systému. 1 Očekávaný výstup cíl: Po prostudování kapitoly budete schopni: definovat pojmy diafragma, inkontinence moči, dysfunkce, popsat stručně anatomii a fyziologii pánevního dna, objasnit funkce a poruchy pánevního dna, uvést typy inkontinence a příčiny vzniku inkontinence, vyjmenovat diagnostické metody u inkontinence, vysvětlit stručně konzervativní a chirurgickou léčbu inkontinence, popsat fyzioterapeutické přístupy v léčbě inkontinence u pacientů/klientů s oslabenými svaly pánevního dna, objasnit rehabilitační péči o pacienty /klienty s inkontinencí.

2 Předpokládaný čas ke studiu: (Studium textu - 90 minut). Organizace řízení učební činnosti: Samostudium, písemná odpověď na vybrané otázky. Organizace prostorová: (Pracovní stůl - notebook). Klíčové kompetence: Rozšíření odbornosti v oblasti prevence inkontinence močové. Průřezová témata: ČLOVĚK A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ - žák si uvědomí vztah mezi životním prostředím, životním stylem a zdravím jedince a společnosti, žák si osvojí zásady zdravého životního stylu a vědomí odpovědnosti za své zdraví. 2 Klíčová slova: INKONTINENCE MOČE-PÁNEVNÍ DNO-REHABILITACE-PREVENCE-TERAPIE Nutné pomůcky: Počítač - notebook - připojení on line (Operační systém - WINDOWS XP/10). Obecný cíl kapitoly: Po prostudování této kapitoly získáte vědomosti týkající se typů inkontinence moči (dále jen inkontinence), diagnostiky inkontinence včetně specifického postupu vyšetření pánevního dna fyzioterapeutem, konzervativní a chirurgické léčby a rehabilitační péče o pacienty/klienty s inkontinencí.

3 Doporučení pro studium kapitoly: Ke studiu této kapitoly je nutné ovládat základní znalosti z ošetřovatelství, urologie a somatologie včetně latinské terminologie. Úvod: Pro pochopení souvislostí v problematice inkontinence je nutné se zaměřit zejména na anatomii svalů pánevního dna, na moderní péči o inkontinentní nemocné z pohledu fyzioterapeuta a na metody posilování svalů pánevního dna. ANATOMIE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Pánevní dno uzavírá břišní dutinu, vyrovnává břišní tlaky, podílí se na pružné, ale stabilní topografii orgánů pánve a je součástí vnějších úseků uretry, rekta a měkkých porodních cest. Svalstvo pánevního dna tvoří tři útvary: diafragma pelvis, diafragma urogenitale a zevní vrstva uzávěrových svalů. Diafragma pelvis je tvořena musculus levator ani a musculus coccygeus. Tyto svaly tvoří příčně pruhovaný svěrač kolem konečníku a vývojově patří k přední svalovině ocasu. Musculus levator ani se skládá ze dvou částí: puborektální klička a iliokokcygeální část. Musculus coccygeus má tvar trojúhelníku, začíná od spina ischiadica a rozbíhá se na boční stěny kostrče a spodní část křížové kosti. V diafragma jsou dva otvory: hiatus urogenitalis (pro uretru a vaginu) a uprostřed hiatus rectalis (pro rectum).mezi oběma otvory je vazivová část centrum perineale. Diafragma urogenitale je tenká trojúhelníková plotna uzavírající z vnější strany hiatus urogenitalis.vede napříč mezi dolními rameny stydkých kostí. Je tvořena drobnými svaly: musculus transverzus a sphincter uretry. Zevní vrstva uzávěrových svalů je tvořena drobnými svaly zevního genitálu (musculus ischio a bulbocavernosus a musculus sphincter ani externus. 3

4 Obrázek č. 1 Anatomie pánevního dna (hluboká vrstva a střední vrstva), ( Netter, 2003) FUNKCE SVALŮ PÁNEVNÍHO DNA Pánevní dno poskytuje statickou podporu pánevním a břišním orgánům (děloze, močovému měchýři, střevu). Pánevní dno plní funkci uzavírací (svěrač konečníku, vagíny a močové trubice). Pánevní dno se významně podílí na stabilitě celého trupu v rámci hlubokého stabilizačního systému páteře. Pánevní dno spolupracuje s bránicí a podílí se na dýchání. 4 PORUCHY FUNKCE PÁNEVNÍHO DNA SE PROJEVÍ JAKO Pokles až výhřez orgánů malé pánve. Inkontinence moči. Inkontinence stolice. Kostrčový syndrom, bolesti zad. Bolesti při pohlavním styku. Poruchy sexuálních funkcí.

5 Z hlediska funkce mají uvedené anatomické svalové skupiny tři funkční úrovně zapojení. a) Vnější svalová vrstva Svalová vrstva nejblíže k povrchu se účastní sfinkterové funkce a její tah je zejména předozadní, do posturálních funkcí se zapojuje nejméně, aktivuje se zejména při kašli. b) Střední svalová vrstva Střední vrstva se podílí zejména na stabilizaci kyčlí a pánve a její tah je laterolaterálně s hvězdicovitým vyzařováním do středu hráze. Je zodpovědná za stabilizaci kyčlí a funkci chodidel. Při její dysfunkci se zhoršuje tolerance chůze, zvláště na tvrdé dlažbě, utlumuje se až bortí klenba nožní,vyvíjí se plochá noha a halluces valgi. c) Vnitřní svalová vrstva Nejvnitřněji uložená vrstva rozbíhající se od stydké kosti ke kyčlím, je hlavní součástí hlubokého stabilizačního systému. Spolupracuje s hlubšími vrstvami břišní stěny, zužuje boky, je funkčně spojena s bránicí. Je reprezentantem čistě lidské funkce pánevního dna při vzpřímené chůzi. 5 PÁNEVNÍ SVALSTVO A JEHO VÝVOJ Z ANTROPOLOGICKÉHO POHLEDU K zásadní změně ve vývoji pánevního dna dochází přechodem ze čtyř končetin na dvě a vzpřímením osy těla. Svalovina pánevního dna má u nižších živočichů, včetně primátů, podstatně jednodušší funkci. Vzhledem k postavení pánve netvoří základnu trupu, neplní posturální funkci, nenese váhu útrob a jen málo je tím ovlivněna funkce svěračů. Svalovina pánevního dna se stává velmi angažovanou v držení těla,stává se oporou trupu a pánve, mění se postavení bránice, která se posouvá do horizontální polohy. Pánevní dno takto funguje jen u člověka a jsou to funkce fixované ve fylogenezi jen velmi nedávno. ONTOGENETICKÝ VÝVOJ SVALSTVA PÁNEVNÍHO DNA Z hlediska ontogeneze je významné, že zrání a funkce svěračů a funkce posturální jsou spjaty a to i časově. Funkce svěračů nemůže dozrát dříve, než dojde ke vzpřímené chůzi a stabilizaci pletence pánevního. Ke spolehlivému ovládání funkce svěračů dochází až když dítě zvládá vzpřímenou chůzi se zapojením pánevního dna, okolo druhého roku života. Ve své funkci je pánevní dno úzce spjato s hlubokým stabilizačním systémem bederní páteře, břišní stěnou, bránicí, horní hrudní aperturou a se spodinou dutiny ústní. Významně je pánevní dno propojeno se stabilizátory kyčle a s chodidly (působení je oboustranné).

6 Pánevní dno, bránice, horní hrudní apertura a spodina dutiny ústní spolu spolupracují ve vzájemném souladu. Porucha v jedné etáži znamená narušení funkce všech ostatních. Zkušenosti ukazují, že prosté posilování pánevního dna (resp.svěračů) je často kontraproduktivní a nevede k úpravě funkce. Naopak při cíleném zásahu do posturálních funkcí dochází k významné změně svěračové funkce. Na tomto principu jsou založeny postupy moderní rehabilitace poruch pánevního dna. MODERNÍ PÉČE O INKONTINENTNÍ NEMOCNÉ Z POHLEDUFYZIOTERAPEUTA Dysfunkce dolních cest močových patří mezi nejčastější urologická onemocnění. Inkontinence moči postihuje zejména ženskou populaci a má zásadní vliv na kvalitu života postižených jedinců. DEFINICE MOČOVÉ INKONTINENCE A JEJÍ TYPY Inkontinence moči je stav nechtěného úniku moči. Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci rozlišujeme extrauretrální a uretrální inkontinenci, kterou dále dělíme na 4 typy: 6 Urgentní inkontinence - mimovolní únik moči spojený s naléhavým nucením. Každá urgence však nekončí inkontinencí, proto se začal užívat pojem hyperaktivní měchýř. Motorická urgentní inkontinence je způsobena neschopností relaxace detruzoru močového měchýře a sensitivní urgentní inkontinence je způsobena jeho hyperaktivitou. Stresová inkontinence - stav mimovolného úniku moči při zvýšení nitrobřišního tlaku (kašel, smích, kýchnutí). Tento druh inkontinence se nazývá pasivní inkontinencí, protože svalovina močového měchýře se na úniku moči nepodílí. Smíšená forma inkontinence kombinace urgentní a stresové inkontinence Reflexní inkontinence únik moči následkem hyperreflexie detrusoru, jejíž příčinou je neurogenní porucha dolních močových cest Tabulka č. 1. Stupně stresové inkontinence moči stupeň množství provokační faktory čas I. pod 30 ml kašel, smích,těžká nepravidelně práce II ml změna polohy,chůze po schodech, lehká fyzická práce III. nad 80ml Při min. zátěži, při nádechu denně, při každém stresovém manévru trvalý únik moči

7 PŘÍČINY INKONTINENCE Rasová predispozice více bělošky, rodinné predispozice dědičnost. Anatomické a neurologické abnormality. Těhotenství, porod a menopauza. Operace a ozáření pánve. Vyšší věk. Obezita. Močová infekce. Invalidita. Drogy, medikamenty. DIAGNOSTIKA INKONTINENCE Vyšetření a diagnostiku inkontinence provádí zprvu praktický lékař nebo gynekolog, dále je pacientka odeslána ke specialistovi na urologii nebo urogynekologii, kde je podrobena dalším specifickým vyšetřením. 7 PŘEHLED DIAGNOSTICKÝCH METOD Anamnéza kdy nastává únik moči, zhodnocení rizikových faktorů, dotazníky, mikční deník (objektivní informace o frekvenci a množství moči v jednotlivých časových úsecích). Fyzikální vyšetření zhodnocení somatotypu, deformity zevního genitálu, neurologické vyšetření. Laboratorní vyšetření biochemická analýza moči, bakteriologické vyšetření moči, cytologické vyšetření moči, vyšetření renálních funkcí, vyšetření zánětlivých markerů Zobrazovací metody ultrasonografie abdominální a gynekologické, CT, MRI Endoskopické vyšetření dolních močových cest Urodynamické vyšetření - cystometrie měření vztahu mezi intravezikálním tlakem a objemem měchýře, - uroflowmetrie měření průtokových parametrů mikce, - techniky leak point pressure zhodnocení tlakových parametrů při úniku moči vyvolaném budˇ Valsalvovým manévrem, nebo při kašli. - EMG (elektromyografie svalů pánevního dna) snímání změn bioelektrických potenciálů při aktivaci svalových vláken, - profilometre měření tlakového profilu močové trubice.

8 INVAZIVNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA MOČOVÉ INKONTINENCE Chirurgicky lze léčit pouze stresovou inkontinenci, ostatní typy jsou pro invazivní terapii kontraindikovány. Závěsné vaginální plastiky. Augmentační výkony částečné náhrady močového měchýře. Desobstrukce uvolnění výtokové části uretry a hrdla močového měchýře. Aplikace páskových metod pod močovou trubici. Umělý svěrač. KONZERVATIVNÍ LÉČBA MOČOVÉ INKONTINENCE Antikontinentní pomůcky vložky, kalhotky, podpůrné pesary, uretrální ucpávky. Fyzioterapie včetně rehabilitačních pomůcek (vaginální konusy, Venušiny kuličky). Farmakoterapie tlumí stahy svaloviny močového měchýře a zvyšuje jeho kapacitu, posiluje uzávěrové mechanismy. Elektrostimulace. Behaviorální léčba režimová opatření, výživové poradenství, edukace. 8 KONZERVATIVNÍ LÉČBA INKONTINENCE Konzervativní léčba, respektive fyzioterapie močové inkontinence je typicky mezioborová a má-li být úspěšná, musí být komplexní. U praktických lékařů, gynekologů a urologů se předpokládá spíše správné směrování nemocného s poruchou v pohybovém aparátu. Podrobná kineziologická diagnostika a léčba pak bude v rukou rehabilitačního lékaře a fyzioterapeuta.

9 VYŠETŘENÍ DYSFUNKCE PÁNEVNÍHO DNA Z POHLEDU FYZIOTERAPEUTA Při vyšetření pacientky odebíráme nejprve anamnézu a pozornost věnujeme následujícím údajům: operační zákroky v oblasti břišní, jizva hojící se per sekundam, enormní pokles nebo nárůst váhy, bolestivost při menze, bolesti v kříži, sedavé zaměstnání, četné porody, nástřih hráze při porodu, potraty, funkční sterilita, bolestivost kostrče při sezení na tvrdé podložce, bolestivost při pohlavním styku, vznik astmatu či zhoršení OPN (obstrukční plicní nemoci) v období přechodu, deprese a poruchy spánku, ranní, či klidové parestézie HKK, vazba na operaci hallux vagus, či klenby nožní. Po anamnéze následuje kineziologické vyšetření, kde na poruchu pánevního dna ukazují následující příznaky: zhodnocení chůze tvrdá, bez měkkého došlapu chodidla, vybočení špičky zevně při zkrácení zevních rotátorů kyčle, halluces valgi, klenba nožní zhoršená funkce, výrazné zkrácení lýtkových svalů pokus o dřep, instabilita kyčlí nápadně široké boky, nefunkční musculus gluteus maximus, nefunkční musculus transverzus abdominis, anteflexe pánve s hyperlordozou, prosáknutí na sakru HAZ (hyperalgická zóna), S reflex, měření svalové síly a výdrže pánevního dna (perinometr), bolestivost kostrče při palpaci per rektum, absence rozvíjení hrudníku laterolaterálně, předsunutí hlavy, hyperotnus šíjových a mimických svalů, nedostatečné otvírání úst, chrapot. 9

10 VZTAH CHODIDLA K PÁNEVNÍMU DNA Nefunkční nožní klenba je zdrojem zkreslené aferentace. Naopak po její stimulaci a lepším nastavení při zatížení dochází ke změně postavení pánve a přímo k aktivaci hlubších vrstev pánevního dna. Provádí se nejdříve vsedě na míči, pak ve stoje a nakonec na labilních plochách. Před cvičením je dobré uvolnit zablokovaný nárt mobilizačními technikami. CÍLE FYZIOTERAPIE U STRESOVÉ INKONTINENCE Cílem fyzioterapie stresové inkontinence je snaha, aby pacientka byla schopna aktivovat svaly pánevního dna vždy v situacích, kdy předpokládá vysokou pravděpodobnost úniku moči (kašel, kýchání, zvedání těžkých předmětů ). Cílem fyzioterapie v indikaci hyperaktivního měchýře je dosažení schopnosti pacientky volně aktivovat pánevní dno a potlačit pocit nucení na močení. Efektivní při rehabilitaci hyperaktivního měchýře se jeví tzv. Stollerova aferentní neurostimulace. Princip spočívá v zavedení jehlové elektrody do blízkosti nervus tibialis. Na tuto elektrodu je pak přiváděn elektrický proud o frekvenci 20 Hz. Elektrické impulsy jsou vedeny do mikčního centra v míše (S2-S4) a přebijí frekvenci impulsů, které jdou do nervus pubicus v pánevní oblasti a dochází k relaxaci pánevního dna. METODY TERAPIE PÁNEVNÍHO DNA 10 Konzervativní nefarmakologická terapie (fyzioterapie) je dle doporučení léčbou první volby u všech typů inkontinence nižšího stupně závažnosti. V současnosti existuje několik fyzioterapeutických přístupů. Léčbu by měl vést fyzioterapeut specializovaný na problematiku močové inkontinence, nejlépe člen mezioborového týmu. Fyzioterapeutické přístupy: Kegelovy cviky nejstarší forma prostého posilování, jehož nevýhodou je absence komplexního přístupu v terapii. Nezohledňuje ostatní složky pohybového aparátu a chybí práce s ostatními vrstvami pánevního dna. Tento přístup může prohloubit již vzniklou svalovou dysbalanci. Objevuje se pak příznak známý jako příznak trubice, kde sed pochva stahuje synchronně se svěračem. Tento stav pak vede k bolestivému pohlavnímu styku a ještě ke zhoršení stávající inkontinence. Poměrně typické to bývá u silového cvičení typu sportovního aerobiku. Vleže na zádech s pokrčenými koleny, několikrát (až 10x) vtahujeme pánevní dno jako bychom chtěli přerušit močení.

11 Synkinetický přístup využívá volní kontrakce velkých svalových skupin upínajících se v blízkosti úponů svalů pánevního dna (gluteální svaly a adduktory stehna) a předpokládá reflexní aktivitu svalů pánevního dna. Tato aktivita je velmi nízká. Tento typ cviků se objevuje v různých cvičebních brožurách a letácích. Pacientka se nenaučí diferencovaně ovládat svaly pánevního dna a následně je použít v krizových situacích stále netuší, kde má pánevní dno. Vtáhněte břišní svaly směrem k páteři, stáhněte hýžďové svaly a zvedněte trup od podložky. Posturální přístup nahlíží na pacientku v její celistvosti, vnímá pánevní dno jako jednu ze složek hlubokého stabilizačního systému. Chybí nácvik izolované kontrakce svalů pánevního dna, pacientka nezvládne krizovou situaci, neboťˇ stále netuší, kde má pánevní dno. Ostravský koncept spojuje posturální přístup s nácvikem volní kontrakce jednotlivých vrstev pánevního dna. V první fázi jsou všechny pacientky seznámeny s anatomií a fyziologií pánevního dna, základních rysech močové inkontinence a cílech léčby. Dalším krokem je vstupní vyšetření pacientky se zaměřením na pánevní dno. Nácvik je prováděn nejprve izolovaně dle vrstev pánevního dna, dále izolovaně jako komplex a nakonec jako součást stabilizační jednotky trupu. 11 Shrnutí kapitoly: Pánevní dno hraje nezastupitelnou úlohu ve stabilizační funkci pohybového aparátu a jeho dysfunkce se projeví celou řadou klinických příznaků, a to i ve zdánlivě vzdálených oblastech. Problémové okruhy, které je nutno řešit, se týkají několika oblastí. Je nutné upravovat držení těla, centrovat klouby, pravidelně relaxovat, redukovat nadváhu a zlepšit aerobní výkonnost. Individuální ošetření, cvičení a edukace fyzioterapeutem probíhá obvykle po 6 týdnů 2x týdně. Výsledky se zpravidla dostavují s latencí 3-6 měsíců. V konzervativní léčbě močové inkontinence je důležité mít na paměti komplexní přístup k terapii ve smyslu nejen ovlivnění svalové síly pánevního dna, ale také jeho zapojení do stabilizačního systému. Do tohoto komplexního přístupu dále řadíme v rámci behaviorální části terapie také ovlivnění pohybových návyků, mikčního stereotypu, úpravu životosprávy a pracovního či sportovního zatížení.

12 ÚKOL: Pro zopakování informací o močové inkontinenci Vyberte k pojmům v levém sloupci správné pojmy v pravém sloupci 1. Jedna z příčin vzniku inkontinence. obezita / podváha 2. Jak se nazývá přístroj k měření svalové síly pánevního dna? pelvimetr / perineometr 3. Kdy dochází u žen k nekontrolovatelnému úniku moči? při zvedání těžkých břemen / při běhu 4. Která sportovní aktivita ohrožuje ženy s výskytem inkontinence? sportovní aerobik / krasobruslení Vyhodnocení úkolu: obezita / podváha 2. pelvimetr / perineometr 3. při zvedání těžkých břemen / při běhu 4. sportovní aerobik / krasobruslení Kontrolní otázky a úkoly: 1. Vyjmenujte svaly pánevního dna. 2. Jak se projevují poruchy pánevního dna? 3. Jaké vyšetřovací metody se používají při diagnostice inkontinence? 4. Popište jednotlivé fyzioterapeutické přístupy v rámci konzervativní léčby inkontinence a uveďte dobu, po kterou je nutné rehabilitaci provádět a kdy se dostaví první výsledky.

13 Cvičný test: 1. Vyberte z následujících možností sval pánevního dna: a) musculus coccygeus b) musculus gluteus minimus c) musculus adduktor magnáš d) musculus gluteus medius 2. Porucha funkce pánevního dna se projeví jako: a) inkontinence moče a stolice b) hypertenze c) porucha sekrece hormonů d) bolesti v bederní oblasti 3. Jak dlouho trvá rehabilitace močové inkontinence: a) nejméně 3-6 týdnů b) nejméně 3-6 měsíců c) nejméně 1 rok d) nejméně 2 roky 4. Dle současných rehabilitačních trendů je nejúčinnější přístup v rehabilitaci inkontinence pánevního dna: a) Kegelovo cvičení b) posturální terapie c) Ostravský koncept d) sportovní aerobik 13 Vyhodnocení cvičného testu: 1.a, 2.a, 3.b, 4.c.

14 Slovník pojmů: Diaphragma přepážka Detruzor vypuzovač (musculus detrusor vesicae většina hladké svaloviny močového měchýře podílející se na vypuzování moči) Dysfunkce porucha funkce anatomicky definovaný prostor v horní Horní hrudní apertura části hrudníku,kde dochází k útlaku nervově-cévního svazku Inkontinence samovolný odchod moči a stolice Inkontinence moči samovolný odchod moči Sphincter svěrač Informační zdroje: 1. EICHENAUER, R. H.: Urologie. Praha, ScientiaMedica, 1996, 597 s., ISBN KOLÁŘ, P.: Rehabilitace v klinické praxi. Praha, Galén, 2010, 637 s., ISBN NETTER, F.: Anatomický atlas člověka. Praha, Grada, 2003, 334 s., ISBN VOKURKA, M. A KOL.: Praktický slovník medicíny. Praha, Maxdorf, 2004, 490 s., ISBN