MASARYKOVA UNIVERZITA. Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE. 2012 Petra Kliglová

MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2012 Petra Kliglová

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Petra Kliglová Erektilní dysfunkce a jejich vliv na partnerský život Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Brno 2012

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené informační zdroje. Všechny citované zdroje, včetně elektronických, jsou uvedeny v seznamu citované literatury. V Brně dne 25. května 2012 Podpis.

Děkuji PhDr. Andree Pokorné, Ph.D., za odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady, připomínky a podněty při vytváření práce. V neposlední řadě za její empatický vztah a lidskost. Ráda bych poděkovala primářce MUDr. Taťáně Šrámkové, CSc. a primářce MUDr. Petře Sejbalové za jejich vstřícnost a umožnění sběru informací pomocí dotazníkového šetření v jejich sexuologických ambulancích. Rovněž děkuji všem pacientům, kteří byli ochotní a zúčastnili se vyplňování dotazníku. Velké poděkování patří mému manželovi za psychickou podporu, toleranci a odbornou pomoc při statistickém zpracování dat.

OBSAH ÚVOD... 7 1 EREKTILNÍ DYSFUNKCE... 9 1.1 Projevy poruchy erekce... 10 1.2 Anatomie mužského pohlavního orgánu... 10 1.3 Anatomie a fyziologie erekce... 11 1.4 Etiopatogeneze a etiologie erektilní dysfunkce... 13 1.5 Diagnostika erektilních dysfunkcí... 14 1.5.1 Anamnéza... 15 1.5.2 Laboratorní vyšetření... 16 1.5.3 Fyzikální vyšetření... 16 1.5.4 Pomocné vyšetřovací metody... 17 1.6 Rozdělení erektilních poruch... 18 1.7 Psychogenní erektilní dysfunkce... 19 1.8 Organické erektilní dysfunkce... 20 1.8.1 Anatomické erektilní dysfunkce... 20 1.8.2 Neurogenní erektilní dysfunkce... 20 1.8.3 Endokrinní erektilní dysfunkce... 21 1.8.4 Vaskulární erektilní dysfunkce... 22 1.8.5 Erektilní dysfunkce vyvolané léčivy a toxiny... 23 1.9 Léčba erektilních dysfunkcí... 23 1.9.1 Léčba první volby erektilních dysfunkcí... 24 1.9.2 Léčba druhé volby erektilních dysfunkcí... 25 1.9.3 Léčba třetí volby erektilních dysfunkcí... 26 1.10 Komunikace o erektilní dysfunkci... 27 1.11 Vliv metabolického syndromu na erektilní poruchu... 28 1.12 Obor sexuologie... 30 2 PARTNERSKÉ SOUŽITÍ... 32 2.1 Sexuální život jako součást partnerského soužití... 32 2.2 Komunikace o erektilní dysfunkci v partnerském vztahu... 33 2.3 Vliv erektilní dysfunkce na psychické prožívání partnerů... 33

2.4 Informace zaměřené na erektilní poruchy určené ženám... 34 2.5 Partnerský sexuální nesoulad... 34 3 ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY V PÉČI O OSOBY S EREKTILNÍ DYSFUNKCÍ... 36 4 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY... 39 4.1 Metodika šetření a organizace průzkumu... 41 4.1.1 Pilotní šetření... 41 4.2 Charakteristika výzkumné metody... 41 5 VÝSLEDKY ŠETŘENÍ... 43 5.1 Analýza výsledků výzkumného šetření... 44 5.2 Ověření očekávaných výsledků... 87 6 DISKUSE... 91 7 NÁVRH NA DOPORUČENÍ PRO PRAXI... 100 ZÁVĚR... 102 ANOTACE... 104 ANNOTATION... 105 LITERATURA A PRAMENY... 106 SEZNAM ZKRATEK... 109 SEZNAM TABULEK... 111 SEZNAM GRAFŮ... 112 SEZNAM PŘÍLOH... 113

ÚVOD Sex je přirozenou součástí života v živočišné říši. Potřeba rozmnožování patří mezi základní biologickou potřebu člověka, kterou je nutné uspokojovat. V dnešní uspěchané, stresující a konzumní době se stále více setkáváme s lidmi, u nichž se objevují závažná onemocnění nejen fyzického, ale i psychického původu. Bohužel, v některých případech mají choroby určitou souvislost s erektilní dysfunkcí. Uspokojování sexuální potřeby je mírně odsunováno do pozadí i vlastním stylem života. Problematika sexuálních dysfunkcí je, podle mého názoru, závažným ukazatelem nejen v partnerském soužití, ale může znamenat vážné zdravotní komplikace pro muže všech věkových kategorií. Erektilní dysfunkce (dále jen ED) se bohužel vyskytují stále častěji. 1 Pro muže je toto téma velice choulostivé a zraňující. Muži jsou často svým pohlavním orgánem natolik zaujatí, že dokáží veřejně přiznat pouze úspěchy. V opačném případě jsou v situaci, kdy si problém nechtějí přiznat, dochází k ovlivnění sebevědomí a ne vždy jsou schopni o svých problémech s erekcí otevřeně hovořit. Partnerský vztah by měl být založen na komunikaci, důvěře, toleranci a podpoře. Problém v sexuální oblasti není pouze záležitostí muže, ale dotýká se obou partnerů, kteří spolu sdílejí pohlavní život. Negativní projevy v partnerském životě dávají často impulz k léčbě daných sexuálních poruch. U mužů může problém s erekcí trvat i několik let, než se rozhodnou k terapii. Nejčastěji se obrací na odborného sexuologického, nebo i praktického lékaře. Přestože problém s erekcí je celosvětový, stále se bohužel na lékaře obrací pouze zlomek mužů. Přitom léčba poruch je až v devadesáti procentech úspěšná. Erekce představuje celkové zdraví muže. Při jejich změnách je nutné myslet na cévní zásobení celého těla, aby byla včas odhalena příčina a případné skryté onemocnění, které může mít devastující důsledky. 1 PACÍK, D., Erektilní dysfunkce, Předmluva, [online] 2006 Dostupné na WWW: http://mep.zverina.cz/files/12- erektilni-dysfunkce.htm. [cit. 2006-04-10] 7

Záměrem práce je poukázat na význam problematiky ED, a na to zda dochází k negativnímu ovlivnění partnerského života. Dále vysledovat, zda partnerky jsou pro muže oporou a zda spolu partneři komunikují na téma vzniklých poruch erekce. Práce je tematicky rozdělena do dvou částí teoretické a empirické. V teoretické části práce je stručně rozvedena problematika ED, hlavní příčiny poruch, jejich výskyt a rozdělení. Dále uvádím diagnostiku poruch a léčebné postupy. Součástí je i zmínka o metabolickém syndromu a jeho vlivu na erekci. Důležitou roli sehrávají partnerky mužů trpících různou poruchou erekce. Vlivem poruch dochází k ovlivnění partnerského soužití, komunikace, a to vše narušuje psychické rozpoložení obou partnerů. Proto je také této problematice věnována část textu. Ve své práci mimo jiné čerpám z elektronických zdrojů (stránek), které jsou určeny mužům laikům, jako doplňujících materiálů, z důvodu omezeného přístupu k odborné literatuře, která se problematikou zabývá. V neposlední řadě se zabývám i rolí všeobecné sestry v ambulantním zařízení, kde se poruchy léčí. V empirické části práce se zaměřuji na hodnocení názorů mužů s poruchou erekce, na jejich aktuální život a ovlivnění daným onemocněním. Zaměřuji se na to, na základě čeho se rozhodují k léčbě, dále zda s partnerem/kou o problému komunikují, eventuálně jaké jsou důvody pro to, že spolu nekomunikují. Dále jsem chtěla zjistit, zda erektilní porucha negativně ovlivňuje partnerský vztah a jakým způsobem. V souvislosti s těmito projevy uvádím výsledky dotazníkového šetření prováděného v sexuologických ambulancích v Brně, mezi muži, kteří jsou zde dispenzarizováni a léčeni. 8

1 EREKTILNÍ DYSFUNKCE Pozornost zaměřená na muže a jejich sexuální zdraví je velice důležitá. Projevující se erektilní dysfunkce neovlivňuje jen muže po stránce psychické, ale i fyzické. Disharmonie v sexuální oblasti se odráží i v celkovém partnerském vztahu. Závažnost stavu vymezuje již vlastní definice. Erektilní dysfunkce je minimálně šest měsíců trvající neschopnost dosáhnout a udržet erekci dostatečně dlouhou a rigidní pro uspokojivou sexuální aktivitu. 2 Důvodem poruchy bývá nedostatečné nebo nespolehlivé, v některých případech i chybějící, ztopoření pohlavního údu muže. U některých pacientů se erekce dostaví, ovšem v kritickém okamžiku před imisí nebo krátce po ní, dojde k vymizení. V jiném případě se erekce nedostaví vůbec. Takto vzniklá negativní situace znesnadňuje, ale i znemožňuje provést vlastní soulož. 3 Situace je vážná, protože porucha postihuje muže již od mladšího středního věku čím dále častěji. V roce 2001 byl v České republice (dále jen ČR) proveden průzkum agenturou STEM/MARK se zaměřením na výskyt erektilní dysfunkce. Výsledkem bylo zjištění, že 54 % mužů ve věku 35 65 let trpí některou z forem ED. Jde o vážné zjištění, které by mělo vést k zamyšlení. Porucha erekce představuje hodnocení celkového zdraví muže a zároveň ovlivňuje kvalitu pohlavního života celého páru. 4 Zvyšující výskyt této poruchy je zaznamenáván zejména u mužů po čtyřicítce. 5 Je prokázáno, že úplná ztráta erekce postihuje každého desátého muže nad 21 let. Malé procento mužů si je ochotno problém přiznat a svěřit se do péče lékařů. Důvodem k léčbě je selhání v sexuálním styku, které se vyskytne ve více než čtvrtině pokusů. 6 Ve světě se udává, že touto poruchou trpí více než 100 milionů mužů a v ČR potom 500-800 tisíc mužů. 7 Lékařskou pomoc přitom vyhledá pouze jedna desetina 2 ZÁMEČNÍK, L. a kol. Praktická andrologie dospělých, s. 58. 3 Srov. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce příčiny a léčba, s. 21. 4 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 3. 5 Srov. ZVĚŘINA, J., Poruchy erekce a jejich terapie, Lékařské listy, s. 7. 6 Kolektiv autorů, Poruchami erekce se muži nemusejí zbytečně trápit. [online] 2007 Dostupné na WWW: http://opetmuzem.com/novinky-a-zajimavosti/16_poruchami-erekce-se-muzi-nemuseji-zbytecne-trapit. [2007-04- 03] 7 PACÍK, D., Erektilní dysfunkce. Předmluva. [online] 2006 Dostupné na WWW: http://mep.zverina.cz/files/12- erektilni-dysfunkce.htm. [cit. 2006-04-10] 9

mužů. Pacík 8 uvádí, že podle provedeného průzkumu v ČR, poruchu erekce přiznal každý druhý muž. 1.1 Projevy poruchy erekce Jak již bylo řečeno, ED vystihuje neschopnost dosáhnout a udržet rigidní ztopoření penisu trvající opakovaně minimálně šest měsíců. Dříve se používal termín impotence, ten ovšem ne zcela přesně vystihoval daný problém. K dosažení erekce je zapotřebí souhry několika dějů. Především spolupráce psychiky, cévního zásobení, hladké svaloviny, ale i nervových reflexů a v neposlední řadě i hormonů. Většina mužů jistě ve svém životě zažila své jednorázové selhání, které ale nemůže být považováno za skutečnou erektilní dysfunkci. Za jednorázovým selháním stojí především psychika a celkové rozpoložení, kdy se muž cítí vystresován, unaven, nebo při změně partnerky. 9 1.2 Anatomie mužského pohlavního orgánu S ohledem na hlavní téma práce považujeme za vhodné stručně zmínit anatomii zevních pohlavních orgánů muže, které tvoří penis a šourek. Pyj neboli penis je mužský pohlavní orgán sloužící k pohlavnímu styku. Pyj se skládá z upevněného kořene (radix) a volného těla (corpus), které je zakončeno rozšířenou špičkou zvanou žalud pyje (glans penis). Kůže kryjící pyj je chabá a na konci vytváří kolem žaludu volně pohyblivý záhyb zvaný předkožka (prepucium). 10 Uvnitř pyje se nachází tři dlouhá válcovitá tělesa, tvořená topořivou tkání, a dále procházející částí močové trubice. Jednotlivá tělesa jsou pokryta hustou pojivovou 8 PACÍK, D., Erektilní dysfunkce. Předmluva. [online] 2006 Dostupné na WWW: http://mep.zverina.cz/files/12- erektilni-dysfunkce.htm. [cit. 2006-04-10] 9 Kolektiv autorů. Jak se porucha erekce projevuje [online] 2009 Dostupné na WWW: http://opetmuzem.cz/jakse-porucha-erekce-projevuje.html. 10 MARIEB, E. N., MALLATT, J. Anatomie lidského těla, s. 712. 10

tkání. Uvnitř je síť přepážek z hladké svaloviny a pojivové tkáně. Prostor v houbovité síti se při erekci plní krví. Houbovité těleso pyje (corpus spongiosum penis) se nachází uprostřed spodní strany penisu a obklopuje močovou trubici. Na distálním konci tvoří žalud pyje a na proximálním konci tvoří část kořene, která se nazývá bulbus pyje. Ta je připevněna k pánevnímu dnu. Povrch bulbu pokrývá sval musculus bulbospongiosus. Corpora cavernosa penis neboli topořivá tělesa, tvoří pár a představují většinu hmoty pyje. Umístěny jsou na hřbetní straně. Proximální konce v kořeni se nazývají raménka pyje neboli crura. Raménka jsou pokryta svalem musculus ischiocavernosus a upevněna ke stydkému oblouku kostěné pánve. Na hřbetu pyje se nachází většina hlavních cév a nervů. 11 1.3 Anatomie a fyziologie erekce Na základě informací o anatomii lze lépe pochopit fyziologii erekce. Naplnění obou druhů topořivých těles vede k měkké tumescenci, ovšem k dosažení napřímení a rigidní erekci je potřeba mít krví naplněná dutá topořivá tělesa. Tato tělesa pracují jako jednotný synchronizovaný hydraulický systém. Vlivem působení tohoto stavu se napne pevná vazivová stěna topořivých těles tunika albuginea a ta způsobuje ztížený odtok krve. Svaly pánevního dna pevně obepínají kořen penisu a tím podporují suprasystolický tlak, který je uvnitř topořivých těles. Oxid dusnatý (NO) způsobuje hlavní vasomotorickou reakci v topořivých tělesech. Syntézou oxidu dusnatého z L- argininu jsou stimulovány na endotelu cév a topořivých těles penisu cholinergní nervová zakončení. Oxid dusnatý aktivuje v hladké svalovině guanylátcyklázu. Ta katalyzuje přeměnu guanosintrifosfátu na 3,5 cgmp (cyklický guanosinmonofosfát). Za nejvýznamnější sekundární neurotransmiter erekce je považován právě 3,5 cgmp. Centrální tlumení erekce způsobují především serotonin, GABA, noradrenalin a v neposlední řadě i opioidy. Naopak za periferním tlumením stojí noradrenalin. 12 Při sexuálním vzrušení senzitivními podněty z penisu, které dosahuje určitého stupně, dochází k reflexní stimulaci míšního centra ejakulace. To se nachází v oblasti míšních segmentů lumbálních obratlů L 2 L 3. Tuto fázi nazýváme emisí. Reakce 11 Srov. MARIEB, E. N., MALLATT, J. Anatomie lidského těla, s. 713. 12 Srov. ZVĚŘINA, J., Poruchy erekce a jejich terapie, Lékařské listy, s. 7. 11

a následná aktivace sympatiku způsobí stahy chámovodu, které transportují spermie a sekret semenných váčků z nadvarlete do prostatické části močové trubice, odkud s prostatickým sekretem putuje do spongiózní části močové trubice. Následující fáze je vlastní ejakulace. To způsobuje vstup semene do začátku spongiózní části močové trubice. Svaly hráze svými rytmickými kontrakcemi vypuzují ejakulát z močové trubice ven. Následnou kontrakcí hladké svaloviny dochází ke zdvihnutí Ebnerových polštářků v arteriae helicinae, tím se sníží přítok krve do kaveren. Dochází k postupnému odeznívání erekce. 13 Tímto způsobem je erekce udržována po celou dobu sexuální stimulace, až do doby, kdy nastává ejakulace. V této fázi se obrací sled kroků, při nichž krev z penisu odtéká, dochází k ochabnutí penisu a jeho postupnému navracení se do klidové fáze. Změny ve vzájemném vztahu mezi přítokem arteriální krve do kavernózních těles a intrakavernózním tlakem dělíme na šest fází erekce, a to na fázi klidovou, latentní, tumescence, plné erekce, rigidní erekce a fázi detumescence. 14 Z fyziologického hlediska se na správné erekci podílí cévní zásobení, nervové reflexy, neurotransmitery, také hladká svalovina, a dále tunika albuginea a příčně pruhovaná svalovina perinea. Vlastní mechanismus erekce je složitý děj, na kterém se podílejí nervová vlákna. Autonomní centrum pro erekci je umístěno v míšních segmentech sakrální páteře S 2 S 4 a hrudní páteře Th 12 L 2. Plexus hypogastricus inferior představuje místo spojení sympatických a parasympatických vláken z thorakolumbálních segmentů a periferních ganglií. Z tohoto místa vycházejí větévky pro pánevní plexus a dále z plexu pokračuje nervové zásobení pro pánevní orgány. Ventrální rohy v oblasti segmentu S 2 S 4 představují centrum pro somatickou motorickou inervaci. Vliv motorických vláken na pudendální nerv způsobí kontrakce musculus ischiocavernosus a musculus bulbocavernosus. Rigidní fázi erekce způsobuje stah musculus ischiocavernosus. Pro ejakulaci je nezbytné rytmické stahování musculus bulbocavernosus. Z kůže penisu a glandu vychází somatická senzorická inervace. Na modulačním vlivu spinální dráhy erekce se podílí i mozek. Supraspinální oblasti včetně hypothalamického a limbického systému se rovněž zapojují do mechanismu erekce. 13 Srov. WEISS, P. a kol. Sexuologie, s. 49. 14 Tamtéž, s. 50. 12

Mezi nejdůležitější integrační centra sexuální agresivity a penilní erekce patří mediální neoptické oblasti kortexu, paraventrikulární jádra hypotalamu a hippocampus. K dosažení erekce je zapotřebí funkční cévní zásobení penilního systému. Hlavní zdroj cévního zásobení penisu představuje párová arteria pudendalis interna. Rozvětvuje se na část kavernózní, dorzální a bulbouretrální arterii. Corpora cavernosa je zásobována kavernózní arterií, glans penis dorzální arterií a corpus spongiosum je zásobováno bulbouretrální arterií. Vlivem hemodynamických změn dochází ke zvýšení arteriálního přítoku krve do penisu, dochází k relaxaci kavernózních těles, kdy krev zaplňuje jejich sinusoidální prostor. V neposlední řadě jde o venookluzivní mechanismus zabraňující odtok krve z topořivých těles. Při sexuální stimulaci dochází k mechanismu uvolňování neurotransmiterů z kavernózních nervových zakončení. Vzniká relaxace hladké svaloviny. Takhle vytvořené podmínky umožňují vlastní erekci. 15 1.4 Etiopatogeneze a etiologie erektilní dysfunkce Dříve bylo považováno za hlavní důvod výskytu poruch stárnutí organismu v souvislosti s ED. S určitostí se to nedá vyvrátit, ale po zkušenostech a výzkumech v osmdesátých letech lékaři dochází ke zjištění, že věk muže se sice podílí na rozvoji, avšak není hlavním představitelem příčin poruch erekce. Za stále stoupající příčinu výskytu erektilní poruchy se považuje určitá souvislost poklesu hladiny androgenů a následný pokles koncentrace syntézy NO ve tkáni kavernózních těles. 16 Hlavní význam etiopatogeneze v souvislosti s erektilní poruchou je proces biologického stárnutí, který se ne vždy shoduje s kalendářním stárnutím. Výskyt erektilní nedostatečnosti u mužů starších sedmdesáti let se pohybuje kolem 50 75 %. U rizikové skupiny mužů, trpících nejčastěji metabolickým syndromem se několikanásobně zvyšuje výskyt těchto poruch. 17 Ještě nedávno byla považována psychogenní povaha za hlavní důvod výskytu erektilní dysfunkce. Na organické příčiny se příliš nepomýšlelo. V posledním desetiletí došlo k velkému pokroku v diagnostice poruch erekce. Lékaři na celém světě se zvýšeně začali zajímat 15 Srov. KAWACIUK, I. Urologie, s. 486. 16 Tamtéž, s. 487. 17 Srov. KAWACIUK, I. Urologie, s. 487. 13

o organické příčiny sexuálních dysfunkcí a to zejména od osmdesátých let minulého století, kvůli průlomu a pokroku v lékařských vědách. 18 Poruchy erekce se objevují právě v souvislosti s výskytem jiných závažných chorob. Mezi hlavní příznaky a představitele těchto onemocnění řadíme zejména diabetes mellitus, hypertenzi, hyperlipidémii, ischemickou chorobu srdeční, karcinom prostaty, adenom hypofýzy. Není divu, že je erekce považována za barometr mužského zdraví. 19 Na druhou stranu je ED příznakem vzájemně provázaných poruch různé etiologie. Je skoro nemožné najít jednoznačnou příčinu této poruchy, a tudíž je léčba zaměřena symptomaticky, nikoliv kauzálně. 20 1.5 Diagnostika erektilních dysfunkcí Muži, u kterých se vyskytuje porucha erekce, se dostávají do situace, kdy jsou velice zranitelní, stydliví, někteří se vyhýbají rozhovorům na toto téma, ale především si nechtějí přiznat, že by se zrovna oni měli léčit se svým pohlavním orgánem. V dnešní době se lékařům svěří jen asi 10 % mužů, které tíží erektilní porucha. Průměrná doba, než se muž rozhodne kontaktovat lékaře a tím zahájit léčbu svých poruch činí 5,5 7 let. Tento zdravotní problém považujeme stále za nedostatečně diagnostikovaný. Položme si však otázku. Proč tomu tak je? Ke správné diagnostice poruch sexuálního zdraví patří celkové vyšetření klienta, které můžeme obecně rozdělit na anamnézu, laboratorní vyšetření, fyzikální vyšetření a další pomocné vyšetřovací metody. 21 18 Srov. ZVĚŘINA, J., Poruchy erekce a jejich terapie, Lékařské listy, s. 8. 19 ŠRÁMKOVÁ, T., Erektilní dysfunkce, Kapitola 4 Pohled sexuologa, Erektilní dysfunkce z pohledu sexuologa. [online] 2006 Dostupné na WWW: http://mep.zverina.cz/files/12-erektilni-dysfunkce.htm. [cit. 2006-04-10] 20 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 21 AZAT, CH., PACÍK, D. (supervize), 06. Téma: Sexuologie Léčba erektilní dysfunkce S čím se muži zpravidla nechlubí, Angis Revue. [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.angis.cz/angis_revue/ar_clanek.php?cid=63. [cit. 2008-11-05] 14

1.5.1 Anamnéza K získání všech potřebných informací je nesmírně důležité navodit citlivý, empatický a profesionální vztah mezi lékařem a klientem. 22 Vždy máme na paměti, že se jedná o naprosto nejcitlivější oblast lidského těla, obzvlášť u mužů. Praktický lékař, na něhož se obrátil klient se svým sexuálním problémem, má hned dvojí výhodu oproti jiným lékařům. První spočívá v důvěrnosti a druhá ve znalosti všeobecné anamnézy, výskytu onemocnění, aktuální léčbě, životním stylu i abúzu návykových látek. 23 Pečlivě odebraná anamnéza, patří k hlavnímu a základnímu vyšetření. Získané informace ukazují na celkové zdraví muže. Vzniklá změna v organismu může často odhalit i jiné vážné onemocnění, mezi které se řadí na přední místa zejména postižení kardiovaskulárního aparátu, projevující se nejčastěji jako onemocnění ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, hypertenze, Diabetes mellitus a dále metabolický syndrom. 24 Anamnézu lze rozdělit na část všeobecnou a psychosexuální. 25 Součástí všeobecné anamnézy jsou informace o vrozených vadách, chronickém onemocnění, užívání léků případně drog, konzumace alkoholu, kouření, ale i stresu v zaměstnání a v neposlední řadě harmonizace partnerského vztahu. Při odběru psychosexuální anamnézy se mohou používat dva způsoby, a to osobní pohovor anebo pomocí dotazníku. Vzhledem k citlivosti tématu se nejčastěji využívají dotazníky, neboť situace, ve které se nachází klient i lékař je velmi choulostivá. Takto získané informace se následně doplňují osobním pohovorem s lékařem. Používány jsou dva typy speciálních dotazníků sexuálního zdraví. Nejznámější, nejjednodušší a nejvíce používaný je dotazník IIEF 5 (International Index of Erectile Function), který obsahuje jen pět otázek a rozlišuje čtyři stupně erektilního postižení. Druhý dotazník IIEF 15 (International Index of Erectile Function) má 15 položek. Zabývá se pěti 22 Dle zákona č. 372/2012 Sb. se jedná vždy o pacienty. Nicméně v našem případě je oslovení klient používáno v případech, kdy se ne vždy jedná o nemoc. 23 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 3, [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 24 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 25 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 3, [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 15

oblastmi a to erektilní funkcí, orgastickou funkcí, sexuální apetencí, spokojenost se sexuálním stykem a celkovou spokojenost. 26 Na základě vyhodnocení dotazníku IIEF 5 dělíme erektilní poruchy na: a) kompletní ED 4 body, b) těžká ED 5-10 bodů, c) středně těžká ED 11-14 bodů, d) mírná ED 15-20 bodů a při dosažení 21 bodů se o ED pravděpodobně nejedná (příloha č. 2, str. 122). Dotazníky slouží jako rychlý screeningový test, který lze provést v každé ambulanci. Výsledkem je subjektivní hodnocení muže, které je ovlivněno řadou faktorů, mezi něž patří aktuální zdravotní stav, psychické rozpoložení, osobnost pacienta a konkrétní situace selhání. 27 Zjištěné informace bohužel nerozlišují jednotlivé typy erektilních poruch. Z výsledků nemůže lékař soudit, zda se jedná o psychogenní, organické nebo smíšené příčiny. Teprve objektivní vyšetření a diagnostické testy mohou přesně odhalit závažnost a reverzibilitu erektilních poruch. 28 1.5.2 Laboratorní vyšetření Další nezbytnou součástí vyšetření muže je odběr krve. Mezi základní laboratorní vyšetřovací metody patří zejména biochemické vyšetření krve se zaměřením na hladinu glykémie, lipidového souboru, dále hormonální profil v séru se zaměřením na hladinu testosteronu /TST/ a prolaktinu /PRL/. Pokud se jedná o podezření na infekci urogenitálního traktu, jsou odebírány zánětlivé markery. U mužů starších padesáti let je vyšetřován prostatický specifický antigenu (PSA). 29 1.5.3 Fyzikální vyšetření Cílem fyzikálního vyšetření je zaměření se na sexuální a genitální vývoj. Vyšetřuje se citlivost genitální a perineální oblasti a dále se provádí bulbokavernózní reflex. Podle citlivosti a reakce posuzujeme, zda se může jednat o neurogenní typ ED 26 Srov. KAWACIUK, I. Urologie, s. 488-489. 27 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 3. 28 Srov. KAWACIUK, I. Urologie, s. 488-489. 29 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 4 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 16

či nikoliv. Kardiovaskulárním vyšetřením zjišťujeme postižení koronárních cév aterosklerotickými změnami, a tím možnou souvislost s cévní poruchou erekce. 30 Hlavní vyšetřovanou oblastí je genitál. Pozorování zaměříme na velikost, tvar a objem penisu, dále pružnost a tuhost varlat. Při vyšetření můžeme objevit různé abnormality, varikokély nebo rezistence. Vyšetřujeme i prostatu digitálním rektálním vyšetřením (DRE). 31 1.5.4 Pomocné vyšetřovací metody K rozšířenému vyšetření patří zejména monitorace noční penilní tumescence (NPT), Doplerovská ultrasonografie a mezi speciální testy řadíme intrakavernózní injekční testy. 32 Vyšetření nočních penilních tumescencí (NPT) umožňuje speciální přístroj pletyzmograf. Ten zaznamenává počet tumescencí penisu v průběhu spánku klienta. Výsledkem je získání objektivních informací o průběhu spontánních penilních tumescencí a zároveň odhalí funkční stav erektilního aparátu. 33 Zdravý muž má průměrně 3-5 epizod penilní tumescence za noc. Vyskytují se ve spánkové fázi REM (rapid eye movement) a to až v 80 %. Délka trvání nočních penilních tumescencí není stejná v každém věku. Průměrná doba nočních erekcí u dospělého muže činí asi 27 minut. Naopak u dvacetiletého muže je tato doba delší a činí v průměru asi 38 minut. 34 Dalším vyšetřením se zaměřujeme na cévní zásobení penisu. Intrakavernózní injekční testy spočívají v podání vasoaktivní látky do kavernózních těles. Pokud do 10 minut od aplikace dojde k reakci a navodí se erekce přetrvávající po dobu minimálně 30 minut, můžeme konstatovat, že je arteriální a venookluzivní hemodynamika normální. Výsledkem je vyloučení erektilní poruchy z cévních příčin. Tímto testem se bohužel nerozliší typ erektilní poruchy. Nelze tedy s určitostí říci, zda se jedná o endokrinní, neurogenní či psychogenní typ erektilní poruchy. 35 30 Srov. KAWACIUK, I. Urologie, s. 489. 31 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 3 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 32 Tamtéž, s. 4. 33 Srov. WEISS, P. a kol. Sexuologie, s. 351. 34 Srov. KAWACIUK, I. Urologie. s. 489. 35 Tamtéž. 17

Diagnostickým postupem by se měla vyloučit psychosexuální a medikamentózní příčina erektilních poruch, dále zhodnotit aktuálnost a závažnost organických příčin a rizik. Pro spokojenost klienta i jeho partnerky se volí vhodná léčebná strategie na základě zjištěné etiopatogeneze dysfunkce. 36 1.6 Rozdělení erektilních poruch Sexuální poruchy dělíme na primární a sekundární. Za primární poruchy považujeme ty, které se vyskytují od zahájení pohlavního života. Rozdíl v sekundárních poruchách spočívá v období výskytu poruchy u muže, který je v oblasti sexu zkušený a žije úspěšným sexuálním životem. 37 Pokud se jedná o primární poruchy erekce, které mají trvalejší ráz a ne jen občasné selhání, ne vždy je příčina v nezkušenosti klienta nebo jeho partnerky. Výskyt organického charakteru poruchy u mladých mužů má horší prognózu v porovnání se sekundárními poruchami. Sekundární poruchy erekce se vyskytují častěji. Zvyšující výskyt poruch souvisí s rostoucím věkem mužů, přibývajícími nemocemi a jejich nástup je pozvolný a nepozorovaný. 38 Poruchy můžeme dále rozdělit na kompletní a nekompletní. Kompletní porucha se vyznačuje především neschopností dosáhnout tvrdého ztopoření údu za všech okolností, kam se řadí spontánní noční a ranní erekce, dále při masturbaci i nekoitální stimulaci. V této skupině se jedná většinou o organickou příčinu poruch. Nekompletní poruchy erekce se vyznačují pouze poruchou tvrdosti údu při vlastním pohlavním styku, nebo jen v některých situacích. V ostatních případech nemají muži problém se spontánní erekcí. Tento typ poruchy erekce se vyskytuje nejčastěji. Na příčině poruch se podílí několik vlivů, a to jak psychických, partnerských, tak i organických, proto můžeme říci, že se jedná o multifaktoriální povahu. S izolovanou poruchou erekce se můžeme setkat jen asi u čtvrtiny léčených klientů. Muži mají problém pouze s tvrdostí pohlavního údu. Většina případů postižených mužů ovšem ukazuje na kombinaci 36 Srov. KAWACIUK, I. Urologie. s. 488. 37 Srov. KRATOCHVÍL, S. Sexuální dysfunkce příčiny a léčba, s. 21. 38 Srov. WEISS, P. a kol. Sexuologie, s. 348. 18

sexuálních dysfunkcí. Nejčastěji se porucha erekce kombinuje s předčasnou ejakulací, sníženou vzrušivostí a sníženou chutí k sexuálním aktivitám. 39 1.7 Psychogenní erektilní dysfunkce Psychogenní typ erektilní poruchy představuje neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné rigidity k realizaci uspokojivého sexuálního styku, v případě, že jsme komplexním andrologickým vyšetřením vyloučili organickou příčinu poruchy. 40 Psychogenní neboli situační poruchy erekce se vyskytují zejména u mladších mužů. Vznik bývá náhlý, vyskytuje se v určité situaci a může se projevit jen s některou partnerkou. Vyskytují se častěji u klientů úzkostných, depresivních, při stresu, únavě a vyčerpání. Muži nemají problém s erekcí při masturbaci a mají normální noční erekci. Tento typ poruchy se vyskytuje přibližně v 20% všech případů. Některé léčiva z řad antidepresiv skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) mají vedlejší nežádoucí účinky, působící na erekci. U osob užívajících psychotropní látky bývají poruchy s erekcí častější, proto je složité a obtížné je odlišit od psychogenních ED. 41 Primární psychogenní erektilní porucha se vyznačuje neschopností dosáhnout kvalitní erekce bez současné organické příčiny. Bohužel, při organických poruchách má i psychogenní složka své postavení, které se projevuje a ovlivňuje nedostatečnou erekci. Výskyt této poruchy bývá nejčastěji mezi 21. 30. rokem, a to u mužů, kteří zahajují sexuální život, a dále u mužů ve věku mezi 41. 50. rokem, kdy v tomto případě podněty k sexuální aktivaci nejsou dostatečně účinné, muži se při selhání více pozorují a dochází k fixaci poruchy. Léčba se zaměřuje na psychoterapii k posílení sebevědomí muže a dále se kombinuje s farmakoterapií inhibitory fosfodiesterázy 5. typu (ipde5). 42 39 Srov. WEISS, P. a kol. Sexuologie, s. 347. 40 Srov. ZÁMEČNÍK, L. a kol. Praktická andrologie dospělých, s. 88. 41 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 3 a 4. 42 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 19

1.8 Organické erektilní dysfunkce Největší skupinu ED tvoří asi z 80 % organické poruchy. Ty se převážně vyskytují u starších mužů. Porucha vzniká pozvolna, nepozorovaně a s věkem dochází ke zhoršování. Postupně se narušuje spontánní, noční, ranní, masturbační a v neposlední řadě, i koitální erekce. Problém s tumescencí se vyskytuje u všech typů erekce přibližně stejně. Organické dysfunkce dělíme podle vzniku příčiny na hlavní čtyři typy, mezi které patří: anatomicky podmíněné, neurogenní, endokrinní a vaskulární etiologie. Zvláštní zastoupení mají ED vyvolané léčivy a toxiny. 43 1.8.1 Anatomické erektilní dysfunkce Různé morfologické odchylky a změny zevního genitálu muže, mezi které řadíme např. deformace topořivých těles, plastickou induraci penisu (morbus Peyronie), hypospadii, epispadii, mikropenis, posttraumatické změny a jiné, mohou způsobovat poruchy erekce. Do této skupiny poruch můžeme samozřejmě připojit i řadu urologických onemocnění. Nejčastěji se jedná o různé onemocnění prostaty a jiné urogenitální problémy jako např. benigní hyperplazie prostaty, karcinomy nebo záněty, ale i stavy vzniklé již po chirurgické nebo medikamentózní léčbě, které se mohou podílet na rozvoji erektilních poruch. 44 1.8.2 Neurogenní erektilní dysfunkce Neurogenní příčina ED souvisí jak s onemocněním CNS, mezi které se řadí zejména Parkinsonova nemoc, roztroušená skleróza, cévní mozkové příhody, nádory centrální nervové soustavy, postencefalitický syndrom, tak i souvislost s urologickými operacemi v malé pánvi, kam patří radikální prostatektomie nebo resekce střeva, 43 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 4. 44 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 20

a samozřejmě traumata a fraktury pánve, posttraumatické míšní léze a vertebrogenní syndromy. Zastoupení neurogenní poruchy erekce tvoří přibližně 5 % z celé skupiny příčin poruch s erekcí. 45 Negativní projevy některých neuropatií v rámci onemocnění Diabetes mellitus také zásadně ovlivňují rozvoj i samotnou erektilní dysfunkci. 46 1.8.3 Endokrinní erektilní dysfunkce Jak bylo opakovaně uvedeno, ke vzniku erekce je nutná souhra několika faktorů, z nichž jsou některé ovlivnitelné vůlí jedince a jiné ne. Muž by měl být v psychické pohodě a zažít dostatečně silný erotický stimul. Z dalších faktorů následně navazují neporušený autonomní nervový systém, vaskulární systém a samozřejmě správná funkce endokrinních orgánů. Endokrinně podmíněná erektilní dysfunkce se nejčastěji vyskytuje u onemocnění, které souvisí s nedostatkem nebo v opačném případě s nadbytkem hormonů a to zejména nepohlavních. Nejčastěji se můžeme setkat s hypotyreózou nebo hypertyreózou. Další vážnou poruchou je sekrece kortizolu, vedoucí k Addisonově chorobě a rozvoji Cushingova syndromu. Mužské pohlavní hormony androgeny sice ovlivňují kvalitu erekce, ale vlastní poruchu erekce nevyvolávají. Vlivem nedostatku testosteronu dochází u mužů středního věku ke snížení libida, následně dochází k postupné atrofii tkání a vzniku depresí. Společně vše vede k pozvolnému rozvoji poruchy erekce. Mezi závažné endokrinní onemocnění patří Diabetes mellitus, který se vyskytuje často a významně ovlivňuje rozvoj erektilních poruch. Aktivní vyhledávání klientů, jejich edukace a kompenzace diabetu může ovlivnit nejen vlastní poruchu, ale i celkové zdraví muže. Podle odhadů je v České republice více než 680 tisíc pacientů s diabetem, z nichž výskyt ED odpovídá prevalenci mezi 40 a 50 %. 47 Erektilní dysfunkce jsou u klientů způsobeny sekundárně neurovaskulárním poškozením. Skrytou poruchou glukózové tolerance trpí až 15 % zdánlivě zdravých 45 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 4. 46 Srov. ZÁMEČNÍK, L. a kol. Praktická andrologie dospělých. s. 60. 47 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 4. 21

mužů s erektilní poruchou. U diabetiků je ED třikrát častější než u zdravých mužů a u 12 % mužů je prvním příznakem diabetu. 48 Etiologií erektilních poruch u diabetiků je kombinace několika důvodů a to zejména neurogenních v rámci neuropatií a dále vaskulárních v důsledku aterosklerózy. Závažnost postižení se odvíjí od délky trvání a stavu kompenzace diabetu. Převážně u klientů postižených diabetem mellitem 2. typu působí více negativních vlivů na rozvoj ED. Patří sem vyšší věk a z rizikových faktorů aterosklerózy sem řadíme zejména obezitu, kouření, dyslipidémii a arteriální hypertenzi. Časté podávání mnoha léků současně polypragmazie se též podílí na zhoršení erektilní funkce. 49 1.8.4 Vaskulární erektilní dysfunkce Za hlavní a nejdůležitější příčiny vaskulární poruchy erekce je považováno postižení funkce endotelu a zároveň i aterosklerotická stenóza některé z přívodních tepen. Rozvoj a různý stupeň progrese aterosklerózy vede k poruše erekce. Charakteristický průběh postižení je od sekundární inkompletní až po kompletní erektilní poruchu. 50 Postižení cévního systému, bývá nejčastějším důvodem vzniku ED. Ateroskleróza postihuje všechny cévy v těle a podílí se na postupném rozvoji ischemické choroby srdeční. Vlivem působení proaterogenních faktorů dochází k postupnému poškození endotelu cév. Následně dochází k rozvoji vasokonstrikčních a protrombotických pochodů. Takto postižené cévy ztrácí schopnost dilatace vlivem vazodilatačních podnětů, a dokonce mohou reagovat až vazokonstrikcí. Narušená a nedostatečná endoteliální funkce představuje první stádium aterosklerózy, a právě výskyt erektilní poruchy nás upozorňuje na závažné celkové onemocnění. 51 48 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 49 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 4. 50 Tamtéž, s. 4 a 5. 51 PASTOR, Z., Erektilní dysfunkce etiologie, diagnostika a možnosti terapie, Postgraduální medicína. [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektilni-dysfunkce-etiologiediagnostika-a-moznosti-terapie-457059. [cit. 2011-01-05] 22

1.8.5 Erektilní dysfunkce vyvolané léčivy a toxiny Přítomnost onemocnění vyžadujícího léčbu ke stabilizaci stavu za pomoci farmakoterapie s sebou nese i nežádoucí působení na rozvoj erektilních poruch. Již vlastní onemocnění může negativně ovlivňovat erekci, proto je nesnadné rozlišit, zda vzniklá erektilní nedostatečnost je vyvolána nežádoucím účinkem léku, nebo vlastním onemocněním. Známe již přes dvě stě léků, které svým působením mohou negativně ovlivňovat erekci. Mezi některé představitele řadíme skupiny jako betablokátory, vasodilatancia, psychofarmaka, antidepresiva skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), diuretika, ale i spasmolytika, antimykotika, vzácně antihistaminika, chemoterapeutika a antiandrogeny. Je nutný individuální přístup k jedinci a po vzájemné domluvě se zvažuje přínos léčby pro muže i jeho partnerku, ale přihlíží se i na zápornou stránku terapie. Bereme ohled na nutnost užívání léků pro kompenzaci základního onemocnění. Zvažujeme rizika a benefity omezené farmakoterapie. Skupinu toxických látek, které ovlivňují funkci erekce, tvoří zejména tabákový kouř, alkohol, marihuana a jiné návykové psychotropní látky. Pokud klienti budou důsledně dodržovat životosprávu a abstinenci těchto toxických látek, bývají odměněni snadnou nápravou erekce. V tomto případě je porucha reverzibilní. 52 1.9 Léčba erektilních dysfunkcí V současné době je medicína na takové úrovni, že může nabídnout klientům hned několik metod ke zlepšení sexuální funkce. Vždy se přistupuje ke každému klientovi individuálně, volí se co nejlepší metoda léčby podle druhu poruchy, přihlíží se na celkový zdravotní stav a užívané léky. 53 Zásadní revoluční průlom v léčbě erektilních poruch nastal koncem dvacátého století. Objevení a zavedení inhibitoru fosfodiesterázy 5 (I-PDE5) do léčby umožnilo 52 Srov. VRÁBLÍK, M., PRUSÍKOVÁ, M., Má váš pacient erektilní dysfunkci? A je to důležité?, Lékařské listy, s. 5. 53 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 5 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 23

těles. 54 Léčba bývá většinou symptomatická. Výskyt erektilní poruchy je jen účinnou léčbu ED. Účinek I-PDE5 působí v přirozeném procesu erekce. Udržuje ve zvýšeném množství cgmp, který způsobuje relaxaci hladké svaloviny topořivých symptomem, ne vždy známe jednoznačnou příčinu. Klient, který má problém s erekcí a rozhodl se k léčbě, očekává zlepšení své sexuální situace. Od léčby těchto poruch se očekává, že bude bezpečná, jednoduchá, účinná s rychlým nástupem účinku a bude dostupná. Již při prvním kontaktu klienta s lékařem, který bude léčit jeho sexuální poruchu, je nutná spolupráce. Klient je poučen o životosprávě a zdravém životním stylu, protože právě výskyt této funkční poruchy může znamenat předzvěst vážných onemocnění. 55 Léčbu rozdělujeme do tří skupin, viz kapitola 1.9.1 až 1.9.3, dále další strana: 1.9.1 Léčba první volby erektilních dysfunkcí Léčba první volby zahrnuje tři základní postupy, které shrnuje Pastor 56 takto: Perorální terapie ED pro většinu klientů s ED je v dnešní době nejpoužívanější metodou farmakologická perorální léčba. Dosahuje vysoké účinnosti, je bezpečná a dobře snášená. Výjimku tvoří skupina klientů, pro které je tato léčba kontraindikována, z důvodu zhoršení základního onemocnění. Minimálně z 80 % představují úspěšnou léčbu preparáty, které blokují aktivitu enzymu 5 fosfodiesterázy. Svým účinkem podporují relaxaci kavernózní hladké svaloviny, a tím dohází k pozitivní změně v hemodynamice vlastní erekce. Mezi hlavní zástupce řadíme sildenafil Viagra, tadalafil Cialis, vardenafil Levitra. Lékař vždy řádně klienta edukuje nejen o užívání léku, době nástupu a délce trvání účinku, ale i o možnosti výskytu vedlejších nežádoucích účincích. Pro klienty léčené nitráty jsou tyto preparáty absolutně kontraindikovány z důvodu možného zvýšení vasodilatačního účinku s následnou život ohrožující hypotenzí. 54 ŠRÁMKOVÁ, T., Denní terapie erektilní dysfunkce pro koho a s jakými riziky? s. 275, [online] 2011 Dostupné na WWW: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/06/12.pdf. [cit. 2011-03-28] 55 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce s. 5 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 56 Tamtéž. 24

Dříve se k léčbě používaly jiné léky a to zejména apomorfin Uprima a Yohimbin hydrochlorid. Preparáty nebyli zdaleka tak účinné. Přípravek Uprima vyvolával četné vedlejší nežádoucí účinky a Yohimbin učinkoval o něco více, než placebo. 57 Psychosexuální terapie je uplatňována u klientů trpících psychogenním typem erektilní poruchy se využívá kvalifikovaná a dlouhodobá psychoterapie, která je na prvním místě doplněná perorálními léky. Jde o relaxaci, uvolnění a povzbuzení sebevědomí muže. Lékaři by měli přistupovat ke všem klientům s erektilní poruchou citlivě, empaticky. Navození příjemné atmosféry a vytvoření důvěrné vazby mezi klientem a lékařem je nesmírně důležité. Psychika hraje významnou roli nejen u psychogenních, ale i u organických ED. 58 Využívání podtlakových erekčních přístrojů (erektorů) má široké uplatnění. Výhoda je v minimu nežádoucích účinků. Hlavní nevýhodou je složitá manipulace s malým účinkem. 59 1.9.2 Léčba druhé volby erektilních dysfunkcí U některých klientů, přistupují lékaři specialisté k léčbě druhé volby. Ta představuje invazivní metody. Jedná se zejména o klienty, u kterých se vyskytují vedlejší nežádoucí účinky s nedostatečně účinnou odpovědí při léčbě první volby. Intrakavernózní injekce jejichž podstata léčby spočívá v aplikaci vasoaktivních látek do penisu. Účinkem těchto látek dochází k uvolnění hladké svaloviny dvojím způsobem. V prvním případě dochází k uvolnění hladké svaloviny přímo, v druhém blokují adrenergně stimulovaný tonus hladké svaloviny. Tato léčba se doporučuje klientům s neurogenní nebo vaskulární dysfunkcí. K dosažení správného účinku se používá prostaglandin E1, který se může kombinovat s jinými látkami např. papaverinem. Muž, využívající tuto léčebnou metodu, si musí injekčně aplikovat 57 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 5 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 58 Tamtéž. 59 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 6 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 25

léčebnou látku přímo do topořivého tělesa. Lékař určuje dávku k aplikaci v malém množství, protože se může vyskytnout nežádoucí účinek v podobě priapizmu, neboli bolestivé a dlouhotrvající erekce. Takto léčení klienti jsou řádně informovaní o výskytu nežádoucích účinků a vyhledání odborné pomoci v případě, pokud trvá erekce a priapizmus déle než tři hodiny. 60 Intrauretrální terapie se v České republice neprovádí. Jejím principem je aplikace prostaglandinu (PGE 1) ve formě pelet do močové trubice. 61 1.9.3 Léčba třetí volby erektilních dysfunkcí Léčbou třetí volby je chirurgická léčba, která je používána zcela výjimečně. Patří sem implantace penilních protéz, která je metodou ireverzibilní. Bývá často spojena s komplikacemi. Mezi nejčastější komplikace patří infekce, reoperace, eroze a mechanické selhání. Velice závažnou komplikací vedoucí k poškození kavernózního systému je rejekce implantátu. Revaskularizační operace představuje operační metodu, která se provádí převážně u mladých mužů s izolovanou tepennou stenózou. Přítomnost jiných rizikových vaskulárních faktorů je vyloučena. Vytváří se bypass zúžených cév v hypogastricko-kavernózním arteriálním řečišti. Hormonální terapie zejména léčba androgeny se používá u některých forem hypogonadismu, nebo v některých případech u stárnoucích mužů jako adjuvantní léčba. Před zahájením léčby je muž vyšetřován laboratorně, zaměřujeme se na hladiny PSA, testosteronu a hematokritu. Dále je pomocí ultrazvuku vyšetřována prostata. K hormonální léčbě jsou užívány perorální preparáty testosteronu undecanoat, nebo injekční kombinace testosteron propionas. 62 60 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 6 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 61 Tamtéž. 62 PASTOR, Z., ZÁMEČNÍK, L. a kol, Doporučený postup pro diagnostiku a terapii mužské erektilní dysfunkce. s. 6 [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.svl.cz/files/nastenka/page_4771/version1/erektilnidysfunkce.pdf. 26

1.10 Komunikace o erektilní dysfunkci Komunikace je nezbytná a zcela základní vlastnost a potřeba každého člověka. Jde o proces předávání informací mezi dvěma, ale i více lidmi. Při vlastním rozhovoru se vytváří vztah mezi komunikujícími lidmi, kteří se na dané téma projevují a reagují. 63 Komunikaci na téma erektilní dysfunkce považují za obtížnou nejen klienti, kterých se tento problém týká, ale i lékaři a to nejen praktičtí, ale i odborní. Jedná se o téma velice citlivé a osobní, bohužel i v dnešní době mnohdy tabuizované, převážně pro starší generaci. Lékaři spoléhají na to, že se klienti svěří se svými sexuálními problémy. Muži naopak očekávají, že se jich lékař aktivně bude ptát na sexuální potíže. Nejčastěji je to právě stud, který brání mužům začít na toto téma hovořit. V některých případech si pro informace o možnosti léčby erektilních poruch přichází partnerka. Lékaři by měli být první, kdo vhodně položí otázku na téma problému s erekcí. Zejména praktický lékař je důvěrná osoba, které se klienti svěří, neboť zná všechny jejich nemoci, komplikace, užívané léky, ale i návyky. Vždy by měli mít na paměti, že právě výskyt poruch erekce může být ukazatelem závažného onemocnění. Úspěšným předpokladem v komunikaci na toto téma je empatie neboli schopnost vcítění se do pocitů klienta. Samozřejmostí je zachování soukromí, naprosté diskrétnosti, umožnění dostatku času k vyjádření problému pacienta a o sexu hovořit zcela přirozeně a srozumitelně. Lékař by měl klienta ujistit, že problém s erekcí se vyskytuje často a je dobře léčitelný. Profesionální chování lékaře zcela z komunikace vylučuje bagatelizaci problému, zesměšňování či podceňování klienta. Rovněž se považuje za špatné a nevhodné vkládání osobních postojů a zkušeností ve vztahu k sexualitě. Pokud si praktický lékař není jistý s léčbou, je vhodné klientovi nabídnout specializované pracoviště typu sexuologické, urologické nebo andrologické ambulance. Pro muže je velice důležitá motivace a úspěchy v léčbě, které vedou ke zvýšení sebevědomí, snížení stresu z vlastního sexuálního styku a odbourání strachu ze selhání erekce. Největší motivací je záchrana partnerského vztahu, neboť selhání v intimním 63 Srov. POKORNÁ, A. Efektivní komunikační techniky v ošetřovatelství, s. 9. 27

životě se promítá do spokojeného soužití. Často dochází k odcizení partnerů, hádkám, podezírání z nevěry, ale i ztrátě partnerky. 64 1.11 Vliv metabolického syndromu na erektilní poruchu Metabolický syndrom (dále jen MS) představuje soubor rizikových faktorů, které ovlivňují klinické projevy a způsobují biochemické odchylky vedoucí k předčasnému rozvoji aterosklerotických změn v organismu. Následkem toho dochází k postižení kardiovaskulárního aparátu. Vytváří se komplikace a spouští se lavina pro rozvoj onemocnění, mezi které můžeme uvést např. diabetes mellitus 2. typu. Podle předběžných odhadů, které v současné době známe, bude v roce 2025 trpět erektilní poruchou 322 miliónů mužů. Výskyt MS stále narůstá, dnes již postihuje asi 30 % populace a vyskytuje se i v zemích třetího světa. 65 Jedná se o alarmující zjištění. I v ČR se udává, že v dospělé populaci je postižen vlivem MS, každý třetí muž. Jde o civilizační chorobu, která se právem stává hrozbou naší moderní společnosti. Bohužel, pravda o metabolickém syndromu je taková, že musíme konstatovat zvýšený výskyt, který již nabyl pandemických rozměrů. 66 Ateroskleróza ovlivňuje cévy všech orgánů v těle člověka, proto se považuje za generalizované cévní onemocnění. Vlivem aterosklerotických změn dochází i k postižení cévního zásobení penilního systému. Z patofyziologického hlediska aterosklerózy, dochází v časném stádiu k endotelové dysfunkci. Vzniká funkční cévní porucha, která postihuje vasodilataci. Kavernózní arterie jsou malého průsvitu. Obsahují větší počet endotelových buněk připadajících na gram tkáně v porovnání se stejně velkými artériemi jiných orgánů. Pokud dojde k ucpání těchto endotelových buněk vaskulárního řečiště penisu, dochází k narušení mechanismu erekce. Na tomto podkladě lze považovat endotelovou dysfunkci penilního cévního systému za vysoce citlivý indikátor celého cévního systému. U velké skupiny mužů, trpících ED, dochází 64 ŠRÁMKOVÁ, T., Erektilní dysfunkce, Kapitola 4 Pohled sexuologa, Erektilní dysfunkce z pohledu sexuologa. [online] 2006 Dostupné na WWW: http://mep.zverina.cz/files/12-erektilni-dysfunkce.htm. [cit. 2006-04-10] 65 JARABÁK, J., ZACHOVAL, R., Erektivní dysfunkce a metabolický syndrom. Postgraduální medicína, [online] 2008 Dostupné na WWW: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/erektivni-dysfunkce-ametabolicky-syndrom-360469. [cit. 2008-04-07] 66 Tamtéž. 28