ročník 11 č. 3. 2002 Odborná práce ORTODONCIE Příčiny a léčba retinovaných horních středních stálých řezáků. Část 2 - Léčba retinovaných řezáků Etíology and treatment of unerupted upper centrál permanent intisors. Part 2- Treatment of Impacted Incisors MUDr. Jana Kopřivová Ortodontické oddělení stomatologické kliniky VFN Praha, 1. lékařská fakulta UK Praha Orthodontic Department of Dentistry Clinic VFN Prague, 1st Medical Faculty of Charles University in Prague Souhrn V práci jsou shrnuty základní současné poznatky týkající se léčby retinovaných řezáků. Jsou popsány různé léčebné postupy a jejich indikace i kontraindikace. (Ortodoncie 2002,11, č. 3, s. 20) Summary The study gives a survey of contemporary knowledge of impacted incisors treatment. Various procedures, their indications and contra-indications are discussed. (Ortodoncie 2002,11, No. 3, p. 20) Klíčová slova: Retinované řezáky, ortodontická léčba, chirurgický výkon Key Words: Impacted incisors, orthodontic treatment, surgical intervention Úvod V léčbě retinovaných zubů je vždy důležitá dobrá mezioborová spolupráce. V případě podezření na retenci stálého řezáku by měl být pacient odeslán k ortodontistovi. Ortodontista stanoví komplexní léčebný plán. Jeho cílem je zajištění místa v zubním oblouku, eliminace příčiny retence a zařazení retinovaného zubu do okluze. Při tomto postupu by měla být zajištěna logická posloupnost jednotlivých léčebných etap. Zkrátí se doba léčby a zvýší se úspěšnost. V praxi se bohužel často setkáváme s postupem opačným. Pokud rodiče nebo praktický stomatolog zjistí retenci řezáku, je pacient často odeslán přímo na stomatochirurgické oddělení, kde je provedeno odstranění překážky prořezávání. Po chirurgickém výkonu se pacient vrací zpět k praktickému stomatologovi, který vyčkává spontánní erupce zubu. Pokud ke spontánní erupci nedojde, bývá pacient znovu odeslán k chirurgickému výkonu. Důvodem přetrvávající retence je v takovýchto případech většinou ne- Introduction In the treatment of impacted teeth the interdisciplinary cooperation is of utmost importance. In čase of a suspect impacted permanent incisor the patient should besent to anorthodontistwho elaborát esa complex pian of treatment. The objective of the pian is to secure space in the dental arch, to eliminate causes of an impaction and to pláce the impacted tooth into the occlusion. In this proceduře the logical sequence of individual stages of treatment should be guaranteed. Thus the time of treatment will be shortened and the treatment will be more successful. Alas, in practice we often witness the opposite proceduře. When parents or a generál dental practitioner find an impacted incisor, the patient is often sent directly to a surgeon to remove the obstacle of eruption. After the surgery the patient goes back to the practitioner and they expect spontaneous eruption of the tooth. If this does not appear the patient is usually sent to undergo another surgical intervention. In such cases the reason of persistent impaction is usually the lack of space wi- 20
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 3. 2002 dostatek místa v zubním oblouku. Proto by již před chirurgickým výkonem měl být zajištěn dostatek místa pro retinovaný zub. A toto je úkol právě pro ortodontistu. Léčba retinovaných řezáků Jak již bylo uvedeno, ve většině případů dochází u retence stálého řezáku ke ztrátě místa v zubním oblouku. Z tohoto důvodu by měl léčebný plán zahrnovat tyto základní cíle: - vytvořit dostatek místa pro retinovaný zub; - eliminovat příčinu retence (nadpočetný zub, odontom, zesílená sliznice); - zařadit retinovaný zub do okluze. Pokud splníme prvnídvě podmínky, dojde často ke spontánní erupci zubu. [1,32,58,64] Někdy prořeže i přítomný nadpočetný zub.[55] Pokud nezajistíme dostatek místa pro řezák, pak spontánní erupce probíhá jen vzácně [1]. 1. Ortodontická léčba ve smíšeném chrupu Základním cílem léčby je získání místa pro retinovaný zub. Dle většiny autorů jsou deskové aparáty k získání místa v zubním oblouku méně vhodné. Při otevírání mezery pro řezák dochází k zvětšování prostoru jen v korunkové části. V apikální oblasti je situace naprosto opačná. Dochází ke sklánění kořenů meziálně. Kořeny se tak mohou dostat do erupční dráhy řezáku. Kontrola vertikálních sil na řezák je při působení snímacím aparátem obtížná. Úprava rotace, napřímení (mezio - distální pohyb) atorze (vestibulo-orální pohyb) kořene snímacím aparátem nejsou možné. Síly, které působí, vedou k laterálním sklonům sousedních zubů. Při rozhodování o typu aparátu bychom měli zhodnotit své požadavky: - aparát by měl být schopen vyrovnat a rotovat relativně rychle sousední zuby pomocí kontrolovaného pohybu korunky i kořene a dostatečně otevřít místo pro retinovaný řezák - ve fázi chirurgického obnažení korunky retinovaného řezáku a nalepení brekety na zub musí aparát udržet místo během i po chirurgickém zákroku - aparát by měl vyvíjet slabé a kontrolované extruzní síly, které zařadí zub do zubního oblouku - konečné detailní úpravy pozice nejen retinovaného řezáku, ale i sousedních zubů ve všech třech rovinách bez změny typu aparátu. Z těchto důvodů je vhodné používat aparát fixní.[1 ] Léčba ve smíšeném chrupu může zahrnovat [30,53,8,51]: - úpravu transverzálních poměrů (Bihelix, Hyrax) - úpravu sagitálních poměrů (transpalatinální oblouk na derotaci molárů, extraorálnítah) thin the dental arch. Therefore, well before any surgical intervention, enough space should be secured for the impacted tooth. And this is the job the orthodontist. Impacted incisors treatment As stated before, in most cases of an impacted incisor is the loss of space within dental arch. Therefore, the treatment pian should comprise the following objectives: - creating enough space for the impacted tooth; - removal of the cause of an impaction (supemumerary tooth, odontome, thickened mucosa); - placement of the impacted tooth into occlusion. If the first two conditions are met a spontaneous eruption of the tooth often starts. [1,32,58,64] Sometimes also the present supemumerary tooth erupts. [55] Ifwe do not secure enough space for the incisor spontaneous eruption appears only rarely. [1] 1. Orthodontic treatment in the mixed dentition The basic aim is to provide enough space for an impacted tooth. According to most authors orthodontic removable appliances are less appropriate for securing space in the dental arch. In opening of adequate space for the incisor, only the space in the area of its crown is enlarged. In the apical area the situation is completely different. Roots tend to mesial inclination. Therefore, the roots may intervene with the eruption path of the incisor. It is very difficult to control vertical forces applied on the incisor when there is ušed a removable appliance. It is not possible to modify rotation (mesial-distal movement) and torsion (vestibular-oral movement) of the root by means of a removable appliance. Thus the forces acting result in the lateral inclination of adjacent teeth. When deciding about the type of orthodontic appliance we should consider our requirements: - The appliance should be able to align and rotate relatively quickly adjacent teeth by means of controllable movements of the crown and root, and open adequate space for the impacted incisor at the samé time. - When the crown of the impacted incisor is surgically exposed and the bracket is fixed, placed on the tooth the appliance should remain in its pláce during as well as afterthesurgery. - The appliance should produce moderate and controlled extrusion forces leading to the placement of the tooth into the dental arch. - The finál detailed adjustments of the impacted incisor position as well as of adjacent teeth should be possible - in all the three planeš - without the need to change the type of appliance. Therefore, fixed appliances are recommended.[1] The treatment in the mixed dentition may include [30,53,8,51]: - modification of transversal relations (Bihelix, Hyrax) 21
ročník 11 č. 3. 2002 Odborná práce ORTODONCIE - korekce vad ve frontálním úseku a získání místa pro retinovaný zub (úprava obráceného skusu, úprava rotací a sklonů řezáků a rozšíření mezery pro řezák) Přestože fixní aparát má výše uvedené výhody, jsou případy, kdy konečné" vyrovnání zubů není příliš moudré. Toto je zvláště v případě, kdy stálý špičák je v těsné blízkosti apikální třetiny kořene laterálního řezáku. Vtakovém případě je vhodné použít například Beggovy zámky. U ranně smíšeného chrupu je vhodné použít aparát typu two-by-four" (kroužky na molárech a zámky na řezácích). Je možné použít utility oblouk. Do oblouku lze vložit kličky. Je možné použít TMA (nebo CNA) oblouk pro zjemněnísil. K otevření mezery lze také použít nikl-titanovou tlačnou pružinu. Je možné použít také parciální fixní aparát. Zámky můžeme fixovat i na dočasné zuby. Při léčbě je možné použít také tzv. onlay oblouk. Ve drážce zámku je rigidní ocelový oblouk a k zámkům je fixovaný jemný nikl-titanový oblouk. S jeho pomocí zařazujeme retinovaný zub. Becker [1] uvádí tzv. Johnsonův modifikovaný twin-wire" oblouk, který má pomoci v řešení problému kotvení ve vertikální rovině. Jedná se o modifikaci Johnsonova aparátu. Kotvení při extruzi retinovaného zubu je limitováno sousedními zuby, které mají tendenci intrudovat. K posílení kotvení bychom měli standardně používat transpalatinální oblouk, eventuálně i extraorálnítah. Modifikovaný transpalatinální oblouk je možné použít i k aktivním tahu. Pokud je retinovaných řezáků více, lze dle Beckera[1] použít vestibulární oblouk 0.036" upevněný do vestibulárních kanyl na kroužcích na molárech. Drátěnénými ligaturami jsou retinované řezáky velmi jemně fixovány k oblouku. Současně je nasazen transpalatinální oblouk k posílení kotvení. 2. Ortodontická léčba ve stálém chrupu Ve stálém chrupu by již léčba měla být komplexní. Neměli bychom se již soustředit jen na vytvoření podmínek pro zařazení retinovaného zubu. 3. Chirurgická léčba Provedení chirurgického zákroku závisí na příčině a na stupni vývoje zubu v čase zjištění patologického nálezu v oblasti řezáků.[1] Pokud je příčinou retence nadpočetný zub, je indikováno odstranění nadpočetného zubu. Je však velice důležité určit vhodnou dobu k vybavení. Zejména pokud se nadpočetný zub nachází v těsné blízkosti apexu některého stálého zubu. V těchto případech se snažíme oddálit vybavení na dobu, kdy je možno provést chirurgický výkon bez poškozenísousedního vyvíjejícího se zubu. [1] Nadpočetné zuby uložené v blízkosti korunky odstraňujeme bez větších rizik pro stálý zub. Neměli bychom však poškodit foliku- - modification of sagittal relations (transpalatal arch for derotation of molars, extraoral traction) - correction of defects in the front part and creation of space for the impacted tooth (adjustment of reversed overjet, adjustment of rotation and inclination of incisors and widening of the space for the incisor). Though the fixed appliance has all the above mentioned advantagesthere are cases when the finál" adjustment of teeth is not advisable. This is especially the čase when the permanent cuspid is very close to the apical third of the lateral incisor root. In this čase it is appropriate to apply e.g. Begg brackets. In the early mixed dentition it is good to use the appliance of the type two-by-four" (bands on molars and brackets on incisors). It is also possible to use a utility arch and insert loops in it. It is also possible to use TMA (or CNA) arch to reduce the forces acting. To open the space for the incisor it is possible to apply nickel-titanium open coil. A partial fixed appliance is another possibility. Brackets may be bonded also to deciduous teeth. During the treatment we may apply the so-called onlay arch. In the bracket slot there is a rigid steel arch and a soft nickel-titanium arch is fixed to the brackets. Thusthe impacted tooth is placed into its position. Becker [1] describes the so-called modified Johnson's twin-wire" arch which is to help to anchorage in the vertical plane. It is a modification of Johnsoňs appliance. Anchorage during extrusion of the impacted tooth is restricted by the adjacent teeth which tend to intrude. To strenghten the anchorage we should apply a transpalatal arch, event. also extraoral traction. The modified transpalatal arch may be also ušed for active traction. If there are more impacted incisors Becker [1] suggests to use a vestibular arch.036" fixed in vestibular canyles on the bauds placed on molars. Wire ligatures softly fix the impacted incisors to the arch. At the samé time the transpalatal arch is applied to help anchorage. 2. Orthodontic treatment in the permanent dentition In the permanent dentition the treatment should be complex. We should not focus treatment in conditions creating to pláce an impacted an impacted tooth only. 3. Surgical treatment The The way kind and time of intervention depends on the cause of an impaction and the degree of the tooth concemed development at the time of pathological finding in the area of incisors. [1] Ifthe cause ofan impaction isasupemumerarytooth the extraction is indicated. However, it is very important to choose the appropriate time for the extraction. Especially in cases when the supemumerary tooth is very close to the apex of any permanent tooth. In such cases we wait for the time when the surgery may be performed without the risk of damage to the adjacent developing tooth. [1] Supemumerary teeth close to the crown are extracted with low risks of damage to the permanent 22
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 3. 2002 lární vak v oblasti krčku stálého zubu. Čím časnější zásah, tím lepší výsledek, neboť nedochází k deformaci kořene retinovaného zubu. Retinovaný zub s nedokončeným vývojem má velkou erupční energii a většinou spontánně prořeže.[1] Vždy je velmi důležitá zručnost chirurga, který výkon provádí. Pokud jsou přítomny nadpočetné zuby, které nebrání erupci a nevyvolávají žádné obtíže, není ihned indikováno jejich chirurgické vybavení. [43, 55, 54, 58, 60] Pokud ortodonticky získáme dostatek místa pro stálý řezák, dojde často ke spontánnímu prořezánístálého řezáku a často také nadpočetného zubu. [55,58] Vertikálně uložené meziodenty často prořezávají palatinálně. Pak můžeme provést jen prostou extrakci nadpočetného zubu.[41] Pokud ještě není vytvořena 1/2 až 2/3 délky kořene, není vhodné obnažovat korunku nezralého zubu. Také bychom se neměli snažit podporovat erupci zubu. Zubu ponecháme čas ke spontánnímu vývoji a erupci. Při velmi časném obnaženízubu riskujeme poškození vývoje korunky a kořene. Jiný scénář probíhá, pokud se pacient dostaví později. V době, kdy stálé řezáky mají vytvořenu 1/2 až 2/3 délky kořene, jsou dva cíle chirurgické léčby. Prvním je eliminace patologie. Druhým cílem je vytvoření optimálních podmínek pro prořezánízubu. To většinou spočívá v obnažení korunky retinovaného zubu. U většiny zubů, jež mají adekvátní místo v zubním oblouku, dojde ke spontánníerupci [1]. Jsou však případy, kdy spontánní erupce neprobíhá. V těchto případech musíme přirozenou erupční aktivitu nahradit působením ortodontického aparátu. Přestože lze v mnoha případech očekávat spontánní erupci, je vhodné při chirurgickém výkonu (nebo krátce po něm) nalepit na obnažený retinovaný zub zámek nebo jiný ortodonticky prvek.[30] Někdy však není možné nebo vhodné provést odstranění překážky a obnažení korunky během jednoho výkonu. Nadpočetné zuby bývají většinou uloženy palatinálně a retinované stálé řezáky bývají vestibulárně. Někdy jsou uloženy příliš vysoko. Vzhledem k rozsahu chirurgického zákroku tak někdy není vhodné provést oba výkony najednou, protože bychom nezajistili dobrý biologický a estetický výsledek po zařazenízubu. U těchto případů rozdělíme chirurgický výkon do dvou fází. První fáze zahrnuje odstranění odontogenní překážky. Pokud nedojde ke spontánníerupci, tak se ve druhé fázi obnaží korunka retinovaného zubu a nalepí se ortodonticky zámek nebo jiný attachment. V této fázi se soustředíme na vytvoření laloku, který nám zajistí dostatek připojené gingivy a optimální délku klinické korunky. U pacientů, jejichž retence má původ v předčasné ztrátě dočasného řezáku, může být příčinou zesílená tooth. Weshould avoid damaging ofthefollicularsackin the area of the permanent tooth neck. The earlier intervention, the better result because the root of the impacted tooth is not malformed yet. The impacted tooth with an unfinished development has great eruption energy and mostly it erupts spontaneously. [1] Of course, the erudition and experience of the surgeon is always very improtant. If there are supemumerary teeth which do not obstacle the eruption and do not cause any problems they are not indicated for extraction immediately. [43, 55, 54, 58, 60]. Ifwesecure enough space for the permanent incisor by means of orthodontic treatment, the permanent incisor often erupts as well as a supemumerary tooth. [55, 58] Vertical placed mesiodents often erupt palatinally. Then we can carry out just the extraction of the supemumerary tooth. [41] If there still is not 1/2-2/3 of the root length developed it is not advisable to exposé the crown of the immature tooth. Weshould not support the tooth eruption. We let enough time for the tooth to spontaneously develop and erupt. In čase of the very early exposure of the tooth the damage to the development of the crown and root is highly probable. Another situation is if the patient comes later. At the time when incisors háve 1/2 or 2/3 of their root length there are two objectives of surgical treatment. The first is to eliminate the pathology. The second is to create optimum conditions for the tooth eruption. This usually means to exposé the crown of the impacted tooth. In most teeth with adequate space in the dental arch eruption is spontaneous [1]. However, there are cases when spontaneous eruption does not occur. In such instances we háve to substitute the natural eruption activity with an orthodontic appliance. Though in many cases we may expect spontaneous eruption, it is advisable - during the surgery (or shortly after that) - to bond a bracket or another orthodontic attachment on the exposed impacted tooth. [30] Sometimes, however, it is not either possible or appropriate to remove the obstacle and to exposé the crown at the samé time. Supemumerary teeth are mostly located palatinally and the impacted incisors vestibularly. Sometimes they are positioned too high. With regard to the extent of the surgery it is not suitable to perform both interventions at the samé time because we could not guarantee good biological and esthetic results after the insertion ofthetooh. Insuch cases we perform the surgery in two steps. The first stage focuses on the elimination of the obstacle. If a spontaneous eruption does not appear then, in the second stage, the crown of the impacted tooth is exposed and an orthodontic bracket or another attachment is applied. In this phase we focus on creation of a flap which will supply enough attached gingiva as well as optimum length of the clinical crown. 23
ročník 11 č. 3. 2002 Odborná práce ORTODONCIE sliznice (jizva). Doporučuje se provést navikulární excizi zesílené sliznice a obnažení incizní hrany řezáku v dostatečné šíři. Není nutné odstraňovat perikoronární vak ani výrazně obnažovat korunku. Tento typ zákroku provádíme u pacientů s povrchově uloženými zuby, které lze palpovat pod sliznicí na vrcholu nebo blízko vrcholu alveolárního hřebene. Často se jedná o velmi časnou ztrátu dočasného řezáku, kdy se zárodek stálého nezralého zubu nachází velmi hluboko v kosti. V době, kdy proběhne hojení, stálý zub není připraven k erupci. Později v době erupce není zub schopen proniknout přes zesílenou sliznici [1]. Chirurgický výkon spočívá ve vytětí fibrózní tkáně. Je důležité, aby byl řez veden co nejblíže k vrcholu alveolárního hřebene a aby přesahoval řezací hranu asi o 2 mm meziálně i distálně [38]. Pokud by byla navikulární excize vedena příliš vestibulárně nebo blízko mukogingivální hranice, vedlo by to k nedostatku připojené gingivy a prodloužení klinické korunky [38]. Většinou následuje rychlá erupce zubů bez působení ortodontického aktivního tahu. Pokud se jedná o více řezáků, je vhodné provést incizi (nebo raději excizi) a vestibulárnía palatinální lalok sešít tak, aby incizní hrany zůstaly obnaženy [1]. Je možné použít plastický obvaz. Pokud zuby nejsou uloženy tak povrchově jako v předešlém případě, lze provést fenestraci kombinovanou s použitím plastického obvazu. Výhodnéje použití plastického obvazu i po extrakci perzistujících dočasných řezáků. Pokud bychom provedli pouhou extrakci, mohly by se vysoko uložené stálé řezáky dále opožďovat v erupci a hrozí riziko, že při hojení extrakční rány vznikne opět překážka pro erupci. Pokud je řezák uložen vysoko nebo příliš vestibulárně, tak podle většiny autorů fenestrace není indikována. Nevytvořil by se dostatečně široký pruh připojené gingivy a došlo by k prodloužení klinické korunky zubu. Tím by se snížil biologický faktor zubu a zhoršil estetický výsledek. V těchto případech je výhodnější použít metodu apikálně nebo laterálně posunutého laloku nebo metodu uzavřené erupce. Metoda apikálně posunutého laloku, také označovanájako patefakce, spočívá v odklopení mukoperiostálního laloku ajeho posunutído oblasti krčku retinovaného zubu.[24,81,10,11,35,36,18,77] Tato metoda je indikována u vestibulárně ležících zubů, které nejsou uloženy příliš vysoko. Řez je veden na vrcholu alveolárního hřebene. Dále pokračuje rozbíhavý řez do výše krčku retinovaného zubu. Po odklopení mukoperiostálního laloku se snese kostní lamela nad korunkou (lamela může být někdy resorbována) a odstraníse část folikulárního vaku z labiální strany zubu. Kost a perikoronární vak se odstraňuje maximálně In patients in which an impaction is due to the early loss of deciduous incisor, thickened mucosa (scar) may be the cause. It is recommended to perform navicular excision of the thickened mucosa and exposé the incisal edge of the incisor to sufficient extent. It is not necessary to remove a pericoronal sac or to massively exposé the crown. This proceduře is applied in patients with teeth placed on surface on which it is possible to palpate underthe mucosa on the edge or nearthe edge of the alveolar crest. In a number of cases it is an early loss of the deciduous incisor when the germ of the permanent immature tooth is located rather deep in the bone. At the time of healing the permanent tooth is not prepared to erupt yet. Later, at the time of eruption, the tooth is not ableto penetratethrough thickened mucosa. [1 ] Surgery includes excision of fibrous tissue. It is important to lead the excision very close to the edge of alveolar crest and to go beyond the incisal edge approx. by 2 mm mesiallyand distally [38]. Ifnavicular excision is led too much in vestibular direction or nearthe mucogingival border it results in the lack of attached gingiva and elongation of the clinical crown [38]. Often, rapid eruption of teeth follows withoutthe need of active orthodontictraction. If the problém applies to more incisors, it is good to perform incision (or better excision) and sew together vestibular and palatinal flaps so that the incisal edges remain exposed [1]. It is possible also to apply surgical pack. If the teeth are not located on the surface we may perform fenestration combined with the use of surgical pack. It is good to apply a surgical pack even after the extraction of persistent deciduous incisors. If we perform the extraction only, the incisors positioned too high could still be behind with eruption and there would be the risk that in the healing of extraction wound there originates a new obstacle to eruption. If the incisor is positioned too high or too vestibularly most authors statě the fenestration is not indicated because a sufficiently wide strip of attached gingiva would not form and the clinical crown of the tooth would be elongated. Therefore, the biological factor of the tooth would lower as well as the esthetic result. In such cases the apically or laterally reposition flap method or funflap closure method seems to be more appropriate. Apically repositioned flap method includes raising of mucoperiostal flap and the shift of the flap into the area of the neck of the impacted tooth [24, 81,10,11, 35, 36, 18, 77]. The proceduře is indicated in teeth placed vestibularly but not too edge. The incision is made in the apex of the alveolar crest. Then it proceeds as the divergent incision up to the height of the neck of the impacted tooth. After raising mucoperiostal flap the bone lamella over the crown is put down (the lamella may be in some cases resorbed) and a part of folicullar sack is removed 24
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 3. 2002 k cementosklovinné hranici, která by již měla zůstat nedotčena. Mobilizovaný lalok se posune tak, aby překrýval krček zubu a o několik milimetrů i korunku zubu. Po eventuální modelaci připojené gingivy se lalok fixuje dvěma stehy. Na ránu se přikládá plastický obvaz na 7-10 dnů. Zámek se lepí za sucha" po sejmutí plastického obvazu. Patefakce je poměrně vzácně provázena komplikacemi. [1] Pokud dojde k předčasnému uvolnění plastického obvazu, mají měkké tkáně tendenci znovu překrýt korunku. V některých případech nejsme spokojeni s estetickým vzhledem připojené gingivy, která má navalitý charakter. Této komplikaci je možné předejít vhodnou modelaci okraje gingivy (ztenčení a zešikmeno. [24] Pokud modelace nebyla provedena, je možné provést plastiku gingivy po prořezání zubu. U zubů, které jsou uloženy vysoko je doporučována metoda uzavřené erupce - metoda zpětně reponovaného laloku (v zahraniční literatuře bývá označována jako full flap closure method".[1] Řez je veden opět na vrcholu alveolárního hřebene. Obnaží se korunka zubu a peroperačně se nalepí zámek nebo knoflík. K zámku se připevní ligaturový drát nebo zlatý či stříbrný řetízek. Lalok se přešije na původní místo a ligatura nebo řetízek se vyvede mezi stehy. [73,18,17] Vermet a kol. [84] provedl srovnání výsledků metody uzavřené erupce a apikálně posunutého laloku u vestibulárně uložených zubů. U metody apikálně posunutého laloku bylo dosaženo méně estetického výsledku. Zjistil prodloužení klinické korunky a nepravidelný a méně estetický gingivální okraj. Současně zjistil vertikální relaps u 61 % zubů, u nichž byl použit ortodontický aparát. Domnívá se, že při tahu na zub s apikálně reponovaným lalokem dochází k napínání hojící a jizvící se tkáně, která později může způsobit relaps.[84, 45] Dle Beckera [1] výhoda apikálně posunutého laloku spočívá v dobré vizuální kontrole prořezávání. V případě uvolnění zámku není nutná reoperace. Nevýhodou je větší nepohodlí pro pacienta (hygiena, bolestivost), poměrně velké obnažení kosti, opoždění počátečního tahu, větší riziko infekce a zejména horší parodontální výsledky. U metody uzavřené erupce vidí Becker [1] výhody v rychlejším hojení, menším nepohodlí" pro pacienta, menším pooperačním krvácení, méně radikálnějším odstranění kosti a možnosti okamžitého tahu. Nevýhodou je reoperace v případě uvolnění zámku a obtížné zajištěnísuchého pracovního pole při lepení. U této metody je možný vznik tzv. buttonholingu", kdy vznikne dehiscence tkání nad prominujícím zámkem. Abychom se tohoto vyvarovali, měli bychom při této metodě používat from the labial side of the tooth. The bone and pericoronary follicle is removed as far as the cervical portion of the crown /the rest should remain intact. The mobilized flap is repositioned so that it overlays the tooth neck and (by several millimetres) also the tooth crown. After modeling of the attached ginigivatheflap is fixed with two sutures. For 7-10 days the wound is also treated with surgical pack. The bracket is bonded at dry field" as soon as the pack is removed. Apically repositioned flap method is only rarely accompanied with complications [1 ]. If the plastic bandage unfastens too early the soft tissues tend to cap the crown again. In some patients we are not satisfied with the esthetic appearance of attached gingiva which may háve a "stocky" character. This complication may be avoided with appropriate modeling of the gingival margin (attenuation and incline). [24] If the modeling was not performed the attached gingiva may be adjusted after the tooth errupts. In čase of teeth placed high the method of dosed eruption is preferred (i.e. full flap closure method). [1] The incision is made at the edge of alveolar crest again. The tooth crown is exposed and the bracket or button is adjusted prior to surgery. Ligaturewire, golden orsilver chainlet is adjusted to the bracket. The flap is then sutured into its originál pláce and ligature or chainlet is taken out among the sutures. [73, 18,17] Vermette et al. [84] compared the results of the full flap closure method and apically repositioned flap method in teeth located vestibularly. The later method proved as having less esthetic results. There were elongation of clinical crown and irregular and less esthetic marginal gingiva. At the samé time Vermette found out vertical relapse in 61 % of teeth in which the orthodontic appliance was ušed. He suggests that if the traction is applied on the tooth with apically repositioned flap, the healing and scarring tissue is stretched which may later result in relapse. [84, 45]. Becker [1] states the advantage of the apically repositioned flap method is in a good visual control of eruption. In čase of the bracket loosening reoperation is not necessary. The disadvantage is seen, of course, in the less comfort for a patient (hygieně, pain), relatively large exposure of the bone, retardation of the initial traction, higher risk of infection, and especially worse parodontial results. The full flap closure method - states Becker [1] - brings rapid healing, better comfort for a patient, little bleeding after the surgery, less radical removal of the bone and possible immediate application of traction. The disadvantage is the need of reoperation in čase of the loosen bracket and a difficult task to secure the dry area for bonding. The so-called buttonholing" may also appear, i.e. dehiscence of tissues occurs above the prominent bracket. To avoid this we should 25
ročník 11 č. 3. 2002 Odborná práce ORTODONCIE co nejnižší attachmenty [1] nebo zámek lepit na palatinální plochu retinovaného zubu [38]. Vermett, Kokich, Kennedy rozdělili retence horních středních řezáků podle vzdálenosti od incizní hrany kontralaterálního řezáku. Podle stupně retence je vhodné zvolit typ chirurgického výkonu [84]. Z výše uvedeného vyplývá, že u řezáků, které jsou uloženy dále od vrcholu alveolárního hřebene, je z parodontologických a estetických důvodů výhodnější provádět metodu uzavřené erupce než metodu apikálně posunutého laloku. Postupy při nichž se používala cirkumcervikální ligatura nebo parapulpální návrt by již v současné době neměly být používány, neboť mohou vést ke ztrátě vitality zubu, ankylóze, obstrukci prořezávání v důsledku jizevnatých změn, zevní resorpci, vnitřnímu granulomu, obnažení krčku zubu apod. [24,77,18] Komplikací při zařazování retinovaného zubu může být ankylózazubu. Nejčastěji ankylózu zjistíme při ztrátě pohybu zubu. Současně zjistíme změnu poklepu. Pokud jeankylóza na meziálnínebo distální ploše kořene, lze ji diagnostikovat také na RTG snímku. Pokud je ankylóza jen na malé ploše kořene, je možné ji rozrušit jemnou luxací (rotaci"). Pohyby musí být jemné a nesmí dojít k uvolněnízubu z alveolu. Po subluxaci" je potřebné okamžité působení extruznísíly. Jinak je velmi vysoká pravděpodobnost, že při hojení dojde opět ke vzniku ankylotického spojení. Pokud tento postup není úspěšný, je možné provést extrakci zubu ajeho protetickou náhradu, extrakci s následným umístěním osseointegrovaného implantátu a hydroxyapatitu, osteotomii segmentu s okamžitou repozicídentoalveolárních struktur.[47] Kurol [41] uvádí dobré výsledky u autotransplantací retinovaných zubů. V některých případech je indikována extrakce retinovaného řezáku. Důvodem může být velmi nepříznivá poloha, krátký nebo velmi nepříznivě zahnutý kořen nebo ankylóza. Odstranění těchto zubů se doporučuje až po ukončení vývoje kořenů frontálních zubů. [56] Závěr Léčba retinovaných řezáků závisí na mnoha faktorech. Závisí na době, kdy je retence horního středního řezáku diagnostikována. Čím dříve bude retence odhalena, tím lepší mohou být výsledky léčby. Úspěch při léčbě závisí také na příčině retence a přítomnosti dalších ortodontických anomálií. Načasování chirurgické léčby závisí na lokalizaci retinovaného zubu a na stupni jeho vývoje. Důležitá je volba typu chirurgického výkonu. Na provedení chirurgického výkonu velmi závisí estetický výsledek i biologický faktor zubu. Z výše uvedeného vyplývá, že při léčbě retinovaných řezáků je pro dobrý výsledek velmi důležitá dobrá mezioborová spolupráce. use the lowest profile attachments [1] or bond the bracket on the palatinal side of the impacted tooth [38]. Vermette, Kokich and Kennedy divided the impacted maxillary centrál incisors according to their distance from the edge of incision of the contralateral incisor. The method of surgical treatment is then chosen according to the degree of impaction. [84] From the above discussed it clearly follows that in incisors located farther from the edge of the alveolar crest it is - due to parodontological and esthetic reasons - advisable to perform the full flap closure method. Procedures including circumcervical ligature or parapulpal drill hole should not be ušed as they may lead to the devitalization of the tooth, ankylosis, obstruction to eruption due to scars, outer resorption, inner granuloma, exposure of the tooth neck, etc. [24, 77,18] Ankylosis may be a complication to placement of the impacted tooth. Ankylosis eliminates the potential for orthodontic movement. The change in resonance is also found. Ankylosis on mesial or distal side of the root is visible also in X-rays. Ankylosis affecting only a small portion of the root may be eliminated by means of slight luxation (rotation). However, the movement should be really slight and the tooth must not get released from the alveolus. "Subluxation" should be immediately followed by extrusion traction, otherwise there is a risk of ankylotic immobility again. If the proceduře is not successful it is possible to perform the extraction of the tooth and use prosthesis, extraction followed by application of bone integrated implant and hydroxyapatite, osteotomy of the segment immediately followed by dentoalveolar structures repositioning. [47] Kurol [41] refers of good results of the impacted teeth autotransplantations. In some cases the extraction of the impacted incisor is indicated. The reason may be found in the unfavourable location of the tooth, short or very unfavourably curved root or ankylosis. Removal of the teeth is recommended after the anterior dentition roots development is finished. [56] Conclusion The treatment of impacted incisors is determined by a number of different factors, one of them being the time when the impacted maxillary centrál incisor is diagnosed. The earlier it is found the better the results of the treatment are. Successful treatment also depends on the cause of impaction and presence of other orthodontic anomalies. The timing of surgical intervention depends on the location of the impacted tooth and on the stage of its development. The choice of a surgical method is very important. Esthetic results as well as biological factors of the tooth depend on the quality of the surgical performance. From the above given facts it follows that a good interdisciplinary cooperation is fundamental in the treatment of the impacted incisors. 26
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 3. 2002 Obr. 1: Stav před, při a po chirurgickém výkonu typu navikulární excize. Fig. 1: The statě before, during and after navicular excision. Obr. 2: Odstranění meziodentu a zavedeníaktivního tahu na zuby 11 a 21 - metoda zpětně reponovaného laloku Fig. 2: Removal of mesiodens and application of active traction on the teeth 11 and 21 - full flap closure method Literatura / References 1. Becker, A.: The orthodontic treatment of impacted teeth. London: M. Dunitz Ltd, 1998 2. Adam, M.: Ortodoncie, Praha: SzdN, 1972 3. Andrik, P., Bachratý, A., Dibelka, F., Kamínek, M.: Čelustná ortopédia (ortodoncia). Martin: Osvěta, 1981 4. Artun, J., Zachrisson, B.U.: New technique for semipermanent replacement of missing incisors. Amer. J. Orthodont. 1984, 85, č.5, s.367-375 5. Barnett, D.: Treating an impacted incisorwith aremovable appliance. J. din. Orthodont, 1978,12, č.5, s.376-377 6. Becker, A.., Bimstein, E.,Shteyer, A.: Interdisciplinary treatment of multiple unerupted supernumerary teeth. Report of a čase. Amer. J. Orthodont., 1982, 81, č.5, s.417-422 7. Becker, A., Kohavi, A., Zilberman, Y.: Periodontal status following the alignment of palatally impacted canine teeth. Amer. J. Orthodont. 1983, 84, č.4, s.332-336 8. Blažková, V.: Léčba zkříženého skusu. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie., Vsetín, 1993 9. Bondemark, L., Kurol, J., Hallonsten, A..L., Andreasen, J.O.: Attractive magnets for orthodontic extrusion of crown-root fractured teeth. Amer. J. Orthodont. 1997, 112, č.2, s.187-193 27
ročník 11 č. 3. 2002 Odborná práce ORTODONCIE 10. Boyd, R. L: Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth. I. Methods of attachment. Amer. J. Orthodont. 1982, 82, č.6, s.478-486 11. Boyd, R. L: Clinical assessment of injuries in orthodontic movement of impacted teeth II. Surgical recommendations. Amer. J. Orthodont. 1984, 86, č.5, s. 407-417 12. Bullen, C, Saravia, M.E., Steinberg, B.: Conservative management of an impacted incisor. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1986, 61, č.6, s.564-567 13. Canglialosi, T.J.: Management of a maxillary centrál incisor impacted by asupernumerarytooth. J. Amer. Dent. Assoc. 1982, 105, č.5, s.812-814 14. Crawford, L.B.: Impacted maxillary centrál incisor in mixed dentition treatment. Amer. J. Orthodont. 1997,112, č.1, s.1-7 15. Crescini,A., Clauser, R., Giorgeti, R.: Tunnel traction of intraosseous impacted maxillary canines. A three-year periodontal follow-up. Amer. J. Orthodont. 1994, 105, č.1, s. 61-72 16. Daskalogiannakis, J.: Glossary of orthodontic terms. Berlin: Quintessence Publishing, 2000 17. Doleac, P.C., Man, R.K.: Multiple eyelet chain for impacted teeth. J. din. Ortod., 25,1991, 5, 322 18. Dolejší, J.: Novější poznatky vetiologii, diagnostice aterapii retence špičáku. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistníortopedie. Praha 1998 19. Douglas, D.E.: Management of impacted anterior teeth utilizing basic orthodontic principles. J. Dent. Child. 1989, 56, č.5, s.353-357 20. Eotvošová, M.: K terapii retinovaných zubov. Stomatolog 1996, 6, č.5, s.130-132 21. Frederiksen, N.L, Benson, B.W., Sokolowski, T.W.: Effective dose and risk assessment from computed tography of the maxillofacial complex. Dentomaxillofacial Radiol. 1995, 24, č.1, s.55-58 22. Fryček, I.: Hyperodoncie. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie., Ústí nad Labem 23. Gholston, L.R., Mattison, G.D.: An endodontic-orthodontic technique for esthetic stabilization of externally resorbed teeth. Amer. J. Orthodont. 1983, 83, č.5, s.435-440 24. Handzel J, Patefakce - metoda chirurgického ošetření retinovaných zubů. Praktické zubní lékařství 1985, 33, č.2, s. 42-48 25. Hořejš, J.: Stomatologická rentgenologie. Praha: Avicenum, 1985 26. Jedlička, J., Jedličková, O.: Biomechanika. Studijní materiál kurzu. Brno, 1998 27. Jedlička, J.: Racionalizace terapie retinovaných špičáků. Ortodoncie 1999, 8, č. 2, s.14-19 28. Jedličková, O.: Terapie retinovaných zubů. Ortodoncie 1994, 3, č.1, s.12-14 29. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie I. Praha: SPN, 1988 30. Kamínek, M.: Současné fixní ortodontické aparáty. Praha Avicenum, 1976 31. Kamínek, M., Štefková, M.: Studijní materiál kurzů I. a II., Olomouc, 1999, 2000 32. Kaňovská, K., Kotas, M.: Odontomy v ortodoncii- klinická problematika, Ortodoncie 1999, 8, č.3, s.28-34 33. Khouri, S.A.: Periodontal adaptation following extensive extrusion and rotation of a horizontally impacted maxillary centrál incisor. A čase report. J. Periodontol. 1986, 57, č.4, s.251-256 34. Kocadereli, I., Giray, B.: Combinated surgical and orthodontic treatment of multiple impacted supernumerary teeth i the maxillary anterior region-a patient report. Kieferorthop. 1996,10, s.182-192 35. Kohavi, D., Becker, A., Zilberman, Y.: Surgical exposure, orthodontic movement and finál position as factors in periodontal breakdown of treated palatally impacted canines. Amer. J. Orthodont. 1984, 85, č.1, s. 72-77 36. Kohavi, D., Zilberman, Y., Becker, A.: Periodontal status following the alignment of bucally ectopic maxillary canine teeth. Amer. J. Orthodont. 1984, 85, č.1, s. 78-82 37. Komínek, J., Rozkovcová, E., Semján, M.: Dětská stomatologie. Praha: Avicenum, 1988 38. Kopřivová, J.: Příčiny a léčba retinovaných horních středních stálých řezáků. Odborná práce ke specializační atestaci v oboru čelistní ortopedie, Praha, 2001 39. Koronthaly, R., Hrivňáková, D., Ďuriš, J., Ott, A.: Korekcia a akcelerácia erupcie retinovaných zubov vysokovýkonnými permanentnými magnetmi. Čs. Stomat. 1983, 83, č.1, s. 7-11 40. Kozinová, H.: Výskyt přespočetných zubů a ortodontická terapie při hyperodoncii. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie., Brno, 1987 41. Kurol, J.: Diagnosis and early orthodontics treatment during the developement of occlusion. Kongres České Ortodontické společnosti, Olomouc, 29.9.-1.10.2000 42. Lemáková,J., Krpčiarová,M., Štefková, M.: Estetika frontálního úseku chrupu. Ortodoncie 1998, 7, s. 24-29 43. Liu, J-F.: Characteristics of premaxillary supernumerary teeth: A survey off 112 cases. J. Dent. Child. 1995, 62, č.4, s.262-265 44. Magnusson, H.: Saving impacted teeth. J. clin. Orthodont. 1990, 24, č.4, s. 246-249 45. Mathews, D.P.: Commentary: Uncovering labially impacted teeth. Angle Orthodont. 1995, 65, č.1, s. 23-33 46. McDonald, F., Yap, W. L: The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Amer. J. Orthodont. 1986, 89, č.4, s.331-340 47. Medeiros, P.J., Bezerra, A. R.: Treatment of ankylosed centrál incisor by single-tooth dento-osseous osteotomy. Amer. J. Orthodont. 1997,112, č.3, s. 496-501 48. Melnik, A.K.: Orthodontic movement of a supplemental maxillary incisor through the midpalatal suture area. Amer. J. Orthodont. 1993,104, č.1, s. 85-90 49. Montalvo-Polk, A., Kittle, P.E.: Impaction and malformation of a maxillary centrál incisor: Sequale of trauma. J. Dent. Child., 1993, 60, č.1, s.29-32 50. Moťka, V., Paroulek, J.: Komplikace retinovaných zubů. Prakt. zub. Lék. 1993, 41, č.5, s.147-150 51. Mrvová, M.:Využitífixníchaparátů vesmíšenémchrupu. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie., Praha 1997 52. Nanda, R.: Biomechanics in Clinical Orthodontics, Philadelphia: W.B. Saunders, 1997 28
ORTODONCIE Odborná práce ročníku č. 3. 2002 53. Nesměráková, E.: Léčba laterálně zkříženého skusu. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie, Praha 1999 54. Novák, J.: Postoj k přespočetným zubům jako k příčině poruch prořezávání horních strředních řezáků. Čs. Stomat. 1986, 86, č. 3, s. 231-234 55. Novák, J.: Dynamika prořezávání řezáků a mesiodentů u pacientů s poruchou prořezávání horních středních řezáků. Suppl. Sbor. věd. prací Lék. fak. Univ. Karlovy Hradec Králové 1992, 35, č. 5, s. 411-417 56. Novák, J.: Indikace exkulpace retinovaných horních středních řezáků s krátkými kořeny. Čs. Stom. 1992, 92, č. 5, s. 209-213 57. Novák, J.: K retenci dočasných zubů. Prakt. zub. Lék. 1978, 26, č. 3, s. 79-81 58. Novák, J.: Pořadí léčebných výkonů u poruch prořezávání horních středních řezáků s přespočetným zubem jako jedním z etiologických faktorů. Supi. Sbor. věd. prací Lék. fak. Univ. Karlovy Hradec Králové, 1987, 30, č. 3, s. 359-365 59. Novák, J.: Poruchy prořezávání horních řezáků. Závěrečná výzkumná zpráva, Hradec Králové, 1985, s. 73 60. Novák, J.: Poznámky k příčinám retence horních středních řezáků. Prakt. zub. Lék. 1985, 33, č. 6, s. 179-183 61. Novák, J.: Výskyt poruch prořezávání stálých horních středních řezáků. Čs. Stomat. 1984, 84, s. 313-316 62. Novák, J.: Význam dědičnosti v etiologii poruch prořezávání horních středních řezáků. Čs. Stomat. 1988,88, č.2, s.135-138 63. Novák, J.: Zajímavý průběh léčby retinovaného horního středního řezáku. Prakt. zub. Lék. 1979,27, č. 5, s 135-138 64. Prillaman W.N., Macon, C.R., Visser, B.E., Isaacson, R.J.: Treatment of a Class II malocclusion with impacted maxillary centrál incisors. Amer. J. Orthodont, 1997, 112, č. 4, s.367-371 65. Proffit, W.R., Fields, H.W.: Contemporary orthodontics. St.Louis: Mosby-Year Book, 1993 66. Reiner, T.R.: A technique for placing traction on impacted anterior teeth, Amer. J. Orthodont. 1996, 110, č. 6, s.573-574 67. Rizzuti, N.,Scotti,S.:Acaseof hyperodontiawithtwentytwo supernumeraries: Its surgical-orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. 1997,111, č. 5, s. 471-480 68. Samuels, R..H.A., Rudge, S.J.: Two-archwire technique for alignment of impacted teeth. J. clin. Orthod. 1997, 31, č. 3, s. 183-187 69. Sandler, J.P.: An attractive solution to unerupted teeth. Amer. J. Orthodont. 1991,100, č. 6, s. 489-493 70. Schatz, J. P., Joho, J. P.: Indicationsof autotransplantation of teeth in orthodontic problém cases. Amer. J. Orthodont. 1994,106, č. 4, s. 351-357 71. Shapira, Y., Kuftinec, M.M.: Maxillary canine-lateral incisor transposition- Orthodontic management. Amer. J. Orthodont. 1989, 95, č. 5, s. 439-444 72. Šimek, J.: Ortodoncia v praxi, Bratislava: Vydavatelstvo Slovenskej Akademie Vied, 1954 73. Sitár, J., Jurišicová, M., Statelová, D., Malachovský, I.: Liečba retinovaných zubov na stomatologickej klinike Martinovskej fakultnej nemocnice v rokoch 1991-1995. Stomatolog, 1997, 7, č. 3, s. 16-18 74. Škaloud, F.: Chirurgicko-ortodontická léčba retinovaných špičáků a řezáků v horní čelisti. Zubní lék. 1935, 35, č. 2, s. 37-57 75. Sottner, L.: Naše pojetí dědičnosti retence zubů ve světle molekulární biologie a genetiky l.část. Čs. Stomat. 1997, 97, č.2, s. 43-51 76. Sottner, L.: Naše pojetí dědičnosti retence zubů ve světle molekulární biologie a genetiky 11.část. Čs. Stomat. 1997, 97, č. 3, s. 96-111 77. Špidlen, M., Krejčí, P., Štefková, M.: Interdisciplinární spolupráce při řešení defektů v krajině horního špičáku. Ortodoncie 1998, 7, č. 1, s. 15-19 78. Šubrtová, I.: Vybrané kapitoly z ortodoncie. Praha: Karolinum, 1993 79. Thilander, B., Rónning, O. (eds): Introduction to orthodontics. Stockholm: Tandlákarforlaget, 1985 80. Tyčová, H.: Výskyt anomálního počtu zubů u souboru pacientů léčených na ortodontickém oddělení I. stomatologické kliniky 1. LF UK Praha, VFN Praha. Odborná specializační práce z čelistní ortopedie, Praha, 1996 81. Vanarsdall, R.L., Corn, H.: Soft- tissue management of labially positionned unerupted teeth. Amer. J. Orthodont. 1977, 72, č. 1, s. 53-64 82. Vardimon, A.D., Graber, T. M., Voss, L.R., Verrusio, E.: Magnetic versus mechanical expansion with different force thresholds and points of force application. Amer. J. Orthodont. 1987, 92, č. 6, s. 455-466 83. Vardimon, A.D., Graber, T.M., Drescher, D., Bourauel, C: Rare earth magnets and impaction. Amer. J. Orthodont. 1991, 100, č. 6, s. 494-512 84. Vermett, M.E., Kokich, V.G., Kennedy, D.B.: Uncovering labially impacted teeth: Appicaly positioned flap and dosed - eruption techniques. Angle Orthodont. 1995, 65, č.1,s.23-33 85. Wachsmann, K., Škaloud, F.: Učebnice ortodoncie. Praha, 1937 86. Wasserstein, A., Tzur, B., Brezniak, N.: Incomplete canine transposition and maxillary centrál incisor impaction-a čase report. Amer. J. Orthodont. 1997,111, č. 6, s. 635-639 87. Williams, S.: Studijní materiály kurzů I., II. a III. 88. Zachrisson, B.U.: Estetické faktory ovlivňující expozici frontálních zubů a úsměv: vertikální rovina. Ortodoncie 2000, 9, č. 3, s. 21-33 89. Zachrisson, B.U.: Estetika frontálního úseku. Studijní materiál kurzu, Olomouc, 11-13.9.1998 90. Zachrisson, B.U.: Plán ortodontické léčby I., II., Studijní materiál kurzu, Olomouc, 15-17.10.1999 91. Zachrisson, Bjorn.U.: Důležitá hlediska dlouhodobé stability. Ortodoncie 1999, 8, č. 3, s. 10-26 MUDr. Jana Kopřivová Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN Kateřinská 32,128 01 Praha 2 29