Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Intenzivní péče. Bc. Petra Králová

Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Intenzivní péče Bc. Petra Králová Dlouhodobé cévní přístupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace Long-term vascular access for home parenteral nutrition and their complications Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. František Novák, Ph.D. Praha, 2016

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou práci zpracoval/a samostatně a že jsem řádně uvedl/a a citoval/a všechny použité prameny a literatury. Současně prohlašuji, že práce nebyla využita k získání jiného nebo stejného titulu. Souhlasím s trvalým uložením elektronické verze mé práce v databázi systému meziuniverzitního projektu Theses.cz za účelem soustavné kontroly podobnosti kvalifikačních prací. V Praze, 14. 04. 2016 PETRA KRÁLOVÁ Podpis

Identifikační záznam KRÁLOVÁ, Petra. Dlouhodobé cévní přístupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace. [Long-term vascular access for home parenteral nutrition and their complications]. Praha, 2016. 95 s., 3 příl. Diplomová práce (Mgr.). Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta, Ústav teorie a praxe ošetřovatelství. Vedoucí práce Novák, František.

ABSTRAKT Domácí parenterální výživa je léčebnou modalitou, která umožňuje pacientům s intestinálním selháním pobyt v domácím prostředí. Možnost zahájit a provádět domácí parenterální výživu vyžaduje nejen lékařský a farmaceutický tým, ale i nelékařský zdravotnický personál, který hraje významnou úlohu především v edukaci pacienta a jeho blízkých. Cílem výzkumu bylo charakterizovat pacienty v programu domácí parenterální výživy (DPV), katétry používané k tomuto účelu a dále analyzovat výskyt komplikací dlouhodobých cévních vstupů, které souvisí s následnou péčí a jejich užíváním. Do retrospektivního kvantitativního výzkumu byli zařazeni pacienti, kteří využívali domácí parenterální výživu od ledna roku 2009 do září roku 2015 v rámci jednoho nutričního centra. Sběr dat byl realizován studiem zdravotnické dokumentace. Do studie bylo zařazeno celkem 135 pacientů (93 žen a 42 mužů), kteří měli dohromady zavedeno 227 katétrů (114 Port, 73 Broviac a 40 PICC) s 86 187 katétrovými dny. Nejčastějším základním onemocněním byl nádor (36 %) a nejběžnější indikací k DPV byl syndrom krátkého střeva (50 %). Celková míra všech komplikací byla 2,12/1000 katétrových dnů (1,62 katétrové sepse, shodně pro místní infekce a trombotické komplikace 0,10 a 0,27 mechanické komplikace). Míra katétrových sepsí činila u typu Port 1,81/1000 katétrových dnů, Broviac 1,44/1000 katétrových dnů a 1,39/1000 dnů DPV u systému PICC (p 0,01). Infekce krevního řečiště za sledovaná časová období významně poklesla z 1,9/1000 katétrových dnů na 1,09 (p 0,01). Výskyt katétrové sepse byl významně vyšší u katétrů ošetřovaných agenturou domácí péče oproti katétrům ošetřovaných pacientem a jeho blízkými (2,44 vs. 1,00/1000 katétrových dnů, p = 0,01). U 80 (59 %) pacientů se nevyskytla žádná infekční komplikace za celou dobu DPV. Výsledky výzkumu naznačují výrazný vliv preventivních opatření na snížení výskytu infekcí krevního řečiště v souvislosti se zavedeným katétrem. Používání taurolidinu jako katétrové zátky a dobře edukovaný pacient a jeho blízcí se významnou měrou podílejí na poklesu této komplikace v našem výzkumném souboru. Na základě našich výsledků je nadále rozvíjen program akreditace agentur domácí péče pro poskytování DPV. Klíčová slova: domácí parenterální výživa, PICC, Port, Broviac, komplikace, katétrová sepse

ABSTRACT Home parenteral nutrition is a treatment enabling the patients with intestinal failure to live their lifes in their home environment. The possibility to commence and practise home parenteral nutrition requires not only a medical and pharmaceutical team, but also paramedical staff, which plays a signifiant part mainly in education of the patient and his close relatives. The study s aim was to characterize the patients involved in the home parenteral nutrition programme (HPN) and catheters used for this purpose and as well to analyze complication rate of the long term catheters related to their use and subsequent care. Into the retrospective quantitative study were included patiens treated with home parenteral nutrition since january 2009 to september 2015 within one nutrition care center. Data collection was realized by research in medical documentation. Altogether 135 patients were included in the study (93 female and 42 male), who have hade 227 catheters inserted in total (114 portcatheters, 73 Broviac catheters and 40 PICC) with 86 187 catheter days. The most frequent basic disease was cancer (36%) and the most prevalent indication to HPN was a short bowel syndrome (50%). Overall complication rate was 2,12/1000 catheter days (1,62 catheter sepsis, identically local infections and thrombotic complications 0,10 and 0,27 mechanical complications). The catheter sepsis rate added up to 1,81/1000 catheter days in the portcatheters, 1,44/1000 catheter days in the Broviac catheters and 1,39/1000 catheter days in the PICCs (p 0,01). The blood stream infection rate has decreased significantly through the observed time period from 1,9/1000 to 1,09 catheter days (p 0,01). The catheter sepsis rate was significantly higher in the catheters treated by home care agency in comparison to the catheters cared by the patient and his close relatives (2,44 vs. 1,00/1000 catheter days, p=0,01). 80 patients (59%) haven t had any infectious complication throughout the course of HPN. The studys results suggest significant influence of preventive precautions in the catheter related blood stream infections rate reduction. Use of taurolidine as a catheter lock and well educated patient and his family participate substantially in the decrease of this complication in our research group. Based on our results an acreditation programme of HPN caregiving for home care agencies is being currently developed. Keywords: home parenteral nutrition, PICC, venous port, Broviac catheter, complications, catheter-related infection/sepsis

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala vedoucímu práce MUDr. Františkovi Novákovi za odborné a profesionální vedení diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala MUDr. Evě Meisnerové za cenné rady a připomínky při sběru dat. V neposlední řadě chci poděkovat své rodině a přátelům, kteří mi byli velkou oporou po celou dobu studia.

OBSAH 1 Úvod... 7 2 Přehled literatury... 9 2.1 Stručná historie zavádění centrálních žilních vstupů... 9 2.2 Centrální žilní katétr... 10 2.2.1 Přístupové cesty do centrálního žilního systému... 10 2.2.2 Dělení katétrů... 11 2.2.3 Dělení dle délky použití... 12 2.2.4 Dělení dle počtu lumen... 12 2.2.5 Materiál a technické vlastnosti katétrů... 13 2.2.6 Možnosti antimikrobiální ochrany katétrů... 13 2.2.7 Zásady ošetřování centrálních žilních katétrů... 14 2.2.8 Obecná doporučení hlavní oblasti... 14 2.3 Dlouhodobé žilní vstupy pro domácí parenterální výživu... 17 2.3.1 Indikace zavedení dlouhodobých žilních vstupů... 18 2.3.2 Faktory ovlivňující výběr aplikovaného vstupu... 18 2.3.3 Doporučené postupy... 18 2.3.4 Obecné doporučené postupy u dospělých pacientů... 19 2.3.5 Dlouhodobý cévní vstup a hospitalizace... 20 2.4 Tunelizovaný centrální žilní katétr... 20 2.4.1 Historie... 21 2.4.2 Techniky zavedení katétru... 21 2.4.3 Typy katétrů... 22 2.4.4 Výhody a nevýhody... 22 2.4.5 Specifika péče... 22 2.5 Port-a-cath... 23 2.5.1 Historie... 24 2.5.2 Výhody a nevýhody... 24

2.5.3 Kontraindikace... 25 2.5.4 Popis žilního portu... 25 2.5.5 Druhy portů... 26 2.5.6 Technika implantace... 27 2.5.7 Specifika péče o port... 28 2.6 PICC... 30 2.6.1 Historie PICC... 30 2.6.2 Výhody a nevýhody... 30 2.6.3 Kritéria pro zavedení PICC... 31 2.6.4 Kontraindikace... 31 2.6.5 Technika implantace... 32 2.6.6 Typy a technické parametry katétrů... 32 2.6.7 Specifika péče... 33 2.6.8 Organizace PICC týmu ve světě a v ČR... 34 2.7 Arteriovenózní shunt/fistule... 35 3 Komplikace dlouhodobých žilních vstupů... 36 3.1 Komplikace časné... 36 3.2 Komplikace pozdní... 37 3.2.1 Katétrové infekce... 37 3.2.2 Trombotické komplikace... 41 3.2.3 Mechanické komplikace... 43 4 Domácí parenterální výživa... 45 4.1 Historie... 45 4.2 Základy domácí parenterální výživy... 46 4.2.1 Energetická, tekutinová a elektrolytová potřeba pacienta na DPV... 46 4.2.2 Systémy pro podávání DPV... 47 4.2.3 Formy DPV... 47 4.3 Pacienti odkázaní na DPV... 48

4.3.1 Kontraindikace DPV... 48 4.3.2 Podmínky zahájení DPV... 49 4.3.3 Vlastní aplikace... 49 4.4 Komplikace DPV... 50 4.4.1 Metabolické komplikace... 50 4.5 Etické aspekty DPV paliativní péče... 52 4.5.1 Důvody kdy zvážit ukončení DPV... 52 4.6 Psychosociální aspekty DPV kvalita života... 53 4.7 Organizace domácí nutriční péče v ČR... 53 4.7.1 Spolek Život bez střeva... 53 4.8 Transplantace tenkého střeva... 54 5 Cíl výzkumu a výzkumné otázky... 55 5.1 Cíl výzkumu... 55 5.2 Výzkumné otázky... 55 6 Metodologie... 56 6.1 Použité metody... 56 6.2 Strategie sběru dat... 56 6.3 Charakteristika výzkumného souboru... 57 6.4 Průběh realizace průzkumného šetření... 57 6.5 Statistická analýza dat... 57 6.6 Etika... 58 6.7 Limitace výzkumu... 59 7 Výsledky... 60 7.1 Charakteristika pacientů... 60 7.2 Charakteristika katétrů... 79 7.3 Srovnání jednotlivých typů katétrů... 86 7.4 Testování významnosti rozdílu komplikací... 89 8 Diskuse... 91 9 Závěr... 101

10 Seznam použité literatury... 102 Přílohy... 118

1 Úvod Domácí parenterální výživa je léčebnou modalitou, která umožňuje dlouhodobou kompletní výživu stabilizovaného pacienta v domácích podmínkách v případech, kdy nelze zajistit adekvátní přísun živin enterální cestou. Oproti parenterální výživě aplikované za hospitalizace zlepšuje kvalitu života nemocných, jejich sociální a profesní situaci a pro plátce péče je i výrazně levnější, včetně snížení obecně známých rizik spojených s pobytem v nemocnici. Vzhledem k tomu, že jde o úzkou skupinu dospělých i dětských pacientů a problematika dlouhodobých vstupů je značně specifická, je organizace této péče soustředěna a pojišťovnou hrazena v centrech pro domácí parenterální výživu, která pokrývají celou Českou republiku. V současné době přibývá počet pacientů, kteří jsou odkázáni na domácí parenterální výživu. Domácí parenterální výživa je podávána téměř výhradně do centrální žíly a vyžaduje dlouhodobé zavedení centrálních žilních katétrů. Dlouhodobé cévní vstupy představují systémy, které umožňují aplikaci parenterální výživy a hydratace, chemoterapie, krevních derivátů, léků aj. po dobu mnoha měsíců až let v domácím prostředí. V současnosti máme k dispozici více typů dlouhodobých katétrů, umožňujících individualizovaný přístup na míru danému pacientovi. Vzrůstající počet pacientů s dlouhodobými centrálními žilními katétry je však spojen i s narůstající frekvencí jejich potenciálních komplikací. Mnoho z těchto komplikací souvisí s následnou péčí o katétry a jejich užíváním. Vzhledem k tomu, že je celkový počet centrálních žil značně limitován a může být rozhodující pro dlouhodobé přežívání pacienta, je znalost a dodržování ověřených postupů v péči o dlouhodobý žilní vstup zcela zásadní. Od ošetřovatelského personálu se vyžaduje pečlivý a precizní přístup k ošetřování. Významným článkem v péči o katétr je i samotný nemocný, který si často aplikuje výživu sám za pomoci svých blízkých, nebo tuto roli přebírají pracovníci agentury domácí péče. Edukace pacienta a jeho blízkých tedy hraje velmi významnou úlohu. Problematika dlouhodobých cévních vstupů je zcela jistě mezioborová. S těmito vstupy se čím dál tím více setkávají sestry pracující nejen v nutričních centrech a na onkologii, ale i v jiných oborech, v ambulantní sféře a v urgentní medicíně. Neznalost ošetřovatelského personálu v péči o dlouhodobý žilní vstup, může být příčinou vzniku závažných komplikací, které mohou vyústit až ve ztrátu cévního vstupu, a proto se domníváme, že zpracování daného téma je z odborného hlediska žádoucí. Zásadní motivací pro zpracování diplomové práce na téma Dlouhodobé cévní vstupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace byla jistá nekomplexnost informací v této problematice, kdy se dostupná česká literatura zabývá spíše jednotlivými typy vstupů. Dalším podnětem se staly zkušenosti z dlouholeté praxe všeobecné sestry na JIP, které je součástí velkého nutričního centra, a zpětná vazba od kolegyň a kolegů v problematice ošetřování dlouhodobých cévních vstupů. Tato práce si klade za cíl charakterizovat pacienty v programu domácí parenterální výživy, katétry používané k tomuto účelu a dále analyzovat výskyt komplikací dlouhodobých cévních vstupů, které souvisí s následnou péčí a jejich užíváním. Samotná existence a znalost odborných doporučení neznamená automaticky dosažení zlepšení poskytované 7

péče. Důležitým nástrojem je i sběr a vyhodnocování dat, sdílení dosažených výsledků a přijetí nápravných opatření. V české odborné literatuře jsme nenalezli výzkum na obdobné téma, a proto jsme se částečně inspirovali zahraničními výzkumy. Pro realizaci výzkumu jsme v diplomové práci zvolili kvantitativní metodu a techniku retrospektivní analýzy dokumentů se zaměřením na jedno velké nutriční centrum. 8

2 Přehled literatury Počátečním krokem k vytvoření přehledu literatury bylo zadání vypracování rešerše v Národní lékařské knihovně v únoru roku 2015, které nám pomohlo pátrat určitým směrem. Dalším krokem k nalezení relevantních zdrojů bylo prohledání databází dostupných na Ústavu vědeckých informací, 1. LF UK, zejména se jednalo o databáze BMČ, ProQuest Central, EBSCOhost, ScienceDirect, MEDLINE, Web of Science, EMBASE a prohledání licencovaných a volně přístupných databází v Národní lékařské knihovně PubMed, CINAHL Complete, Wiley Online Library, Directory of Open Access Journal. Dále bylo pro vyhledávání použito služby Google Scholar. Pro vyhledávání byla stanovena klíčová slova: domácí parenterální výživa, Broviac, Port, PICC, komplikace, katétrová sepse a kombinace těchto slov. Vyhledávání relevantních zdrojů proběhlo v období od srpna 2015 do listopadu 2015 a bylo omezeno českým a anglickým jazykem a nejdříve rokem 2010, posléze i rokem 2005. Z nalezených zdrojů jsme po podrobném prozkoumání abstraktů použili 95 zdrojů, které se vztahovaly k našemu tématu. V průběhu psaní práce jsme nalezli dalších 31 zdrojů na základě odkazů v publikovaných článcích. Naprostá většina zdrojů (102) byla publikována po roce 2010 a malé množství zdrojů (24) je s datem publikace před tímto rokem. 2.1 Stručná historie zavádění centrálních žilních vstupů Na počátku historie kanylace centrálních žil stál objev krevního oběhu, který ve svém díle publikoval William Harvey roku 1628. Další významný pokus uskutečnil v roce 1733 Stephen Hales, když se pokusil zavést skleněnou trubičku do levé krční žíly koně s cílem změřit centrální žilní tlak. 1 V roce 1929 byla zaznamenána zásadní událost, která předcházela rozvoji kanylace centrálních žil. Werner Forssmann si jako první za pomoci kolegy zavedl do vypreparované žíly na předloktí močový katétr 35 cm dlouhý, (později použil katétr 65 cm dlouhý) a posouval jej až do pravého srdce. Zavedený katétr poté nechal zdokumentovat na rentgenovém oddělení. Tento pokus publikoval ve svých 25 letech. André Cournand a Dickinson Richards od roku 1941 začali provádět katetrizaci pravého srdce za současného měření tlaků v srdečních oddílech rentgen kontrastním katétrem. Spolu s Forssmanem jsou považováni za průkopníky katetrizace a byla jim udělena Nobelova cena za fyziologii a medicínu roku 1956. K zavedení katétru byla až do této doby stále nutná chirurgická preparace tepny či žíly. 2 Aubaniac jako první popsal a použil v roce 1952 infraclaviculární podkožní přístup do véna (dále jen v.) subclavia, aby dosáhl rychlého podání transfúze u kriticky zraněných příslušníků francouzské armády. V tomto roce také Rhoads a kolegové představili periferně zavedené centrální žilní katétry přes žíly dolních končetin, určené pro nutriční 1 CRESCI, Gail. Nutrition Support for the Critically Ill Patient: A Guide to Practice. 2015. s. 203 2 KRAJINA, Antonín, Historie katetrizačních technik ve 20. století. 2014, s. 98-99 9

podporu pacientů s rakovinou, nicméně od této techniky se ustoupilo z důvodu častých trombóz periferních kanylovaných žil. 3 Stěžejní událostí, která znamenala revoluci na poli katetrizačních technik, se stalo zavedení punkční Seldingerovy techniky v roce 1953, umožňující bezpečný přístup k cévám. Sven Ivar Seldinger vyvinul punkční perkutánní techniku zavedení katétru do cévního systému za pomocí vodiče. Katetrizace přestala být chirurgickým výkonem. V roce 1954 převzal tuto techniku Leo Steinhart v Československu. 4 V roce 1965 Yoffa nejprve popsal techniku supraclaviculárního podkožního přístupu do v. subclavia a v roce 1967 Mogil infraclaviculární přístup. Během této doby byly zkoušeny i podkožní přístupy do v. jugularis interna a v. jugularis externa. Zatímco Wilson a v roce 1960 využívat centrální žilní katétry pro monitoraci centrálních žilních tlaků kriticky nemocných pacientů, Stanley J. Dudrick se stal průkopníkem a položil základy moderní dlouhodobé parenterální výživy prostřednictvím centrálního žilního přístupu roku 1966. 5 2.2 Centrální žilní katétr Centrální žilní katétr (dále jen CŽK) představuje typ přístupu, jehož distální konec je umístěn v centrální žíle, tj. v horní nebo dolní duté žíle, a umožňuje bezprostřední přístup do žilního systému s možností využití po dobu několika dnů, týdnů až po dobu mnoha let. 6 K zajištění centrálního cévního přístupu slouží celá řada katétrů, které jsou obecně označovány anglickou zkratkou CVAD central vascular access device. Zabezpečení centrálního vstupu je nezbytné pro podávání látek s ph pod 5 nebo nad 9 nebo s osmolalitou roztoků nad 600 mosm/l a látek, které jsou klasifikovány jako dráždivé, jak uvádí Scales s odkazem na doporučení Infusion Nurses Society (dále jen INS). Podání těchto látek do centrálního řečiště zajistí rychlé naředění, distribuci a okamžitý klinický efekt v rychle proudícím oběhu centrální žíly. Další doporučení se týká podávání zpuchýřujících cytostatik (látky, které způsobí tvorbu puchýřů až nekrózu tkáně) do centrálního řečiště. Periferní žíly nejsou vhodné pro jejich podávání, neboť pokud dojde k extravazaci těchto látek do tkání, mohou způsobit tvorbu puchýřů a nekrózu tkáně. 7 Postupem doby se vyvinulo velké množství typů katétrů odlišných v různé míře podle účelu použití, předpokládané doby využití a místa zavedení v žilním řečišti. 2.2.1 Přístupové cesty do centrálního žilního systému Centrální žilní katétry se nejčastěji zavádí do povodí horní duté žíly véna cava superior (dále jen VCS), která disponuje velkým průměrem, vysokým průtokem krve a nízkým intraluminálním tlakem. Nejčastější přístupy do centrálního žilního řečiště vedou cestou: v. subclavia (supraclaviculární nebo infraclaviculární přístup), 3 DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access, 2006, s. 47-48 4 KRAJINA, Antonín, Historie katetrizačních technik ve 20. století. 2014, s. 98-99 5 DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access, 2006, s. 47-48 6 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 241 7 Infusion Nurses Society (INS), 2006 10

v. jugularis interna (ventrální, centrální, dorsální přístup), v. femoralis, v. brachialis, v. cephalica a basilica pro peripherally inserted central catheter (dále jen PICC). První dva zmíněné přístupy jsou preferovány. Jestliže však není technicky možná kanylace do horní duté žíly, lze použít kanylaci přes v. femoralis s přístupem do dolní duté žíly, který patří k nejsnadnějším z přístupů do velkých žil. Nicméně tento přístup není obecně doporučován pro vysoké riziko kontaminace a trombotických komplikací. 8,9 Při nemožnosti využít výše zmíněné přístupy lze zvolit alternativní přístup do véna cava superior (dále jen VCI) translumbální nebo transhepatický. 10 Pozice distálního konce katétru Optimální umístění konce katétru je v oblasti dolní třetiny VCS, cavoatriální junkce, tj. místo při vyústění horní duté žíly do pravé síně, nebo v horní části pravé síně. 11,12 Při kanylaci v. femoralis končí distální konec ve VCI a nachází se v horní třetině duté žíly. Používání CŽK nemá být zahájeno, dokud není potvrzena správná pozice distálního konce (riziko pneumotoraxu, krvácení). Technika zavedení Při kanylaci centrálního žilního systému se v současné době nejčastěji používá technika dle Seldingera, tj. zavádění přes vodič. Jehlou se napunktuje žíla, přes kterou je zaveden ohebný vodič. Následně je punkční jehla odstraněna a po ponechaném vodiči se zavede katétr do příslušné žíly a vytáhne se vodič. 13 Techniku lze provádět naslepo nebo optimálně za ultrazvukové navigace, tzv. real time, která je v současnosti doporučována z důvodu vyšší míry úspěšnosti při zavádění a nižšího výskytu komplikací. 14 2.2.2 Dělení katétrů Katétry zaváděné do centrální žíly můžeme rozdělit podle: časového hlediska, tj. podle předpokládané doby použití - krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé, místa zavedení - periferní nebo centrální, vzdálenosti mezi kůží a vstupem do žíly - tunelizované, zavedené do lumen žíly přes ochranný podkožní tunel a netunelizované, zavedené přímo přes kůži, počtu lumen katétru - jeden či více lumen, umístění vstupu do katétru - přístup umístěn externě (otevřený systém) nebo je systém kompletně umístěn pod kůží, totálně implantovaný port (uzavřený systém). 15,16 8 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 241 9 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition, 2009, s. 368 10 MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii, 2012, s. 15 11 YORK, Nicola. The importance of ideal centrai venous access device tip position, 2012, s. 19 12 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition, 2009, s. 366 13 FRICOVÁ, Jitka, et al. Cévní přístupy: Rozdělení žilních vstupů, 2012, s. 244 14 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition, 2009, s. 368-369 15 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 241-243 16 SOBOTKA, Luboš a Simon P. ALLISON. Basics in clinical nutrition, 2011, s. 354 11

Všechny katétry mohou být tunelizovány, pokud jsou dostatečně dlouhé. 17 2.2.3 Dělení dle délky použití A/ Krátkodobé cévní přístupy jsou určeny pro krátkodobé použití. Mezi tyto vstupy se řadí netunelizované centrální žilní kanyly, které by měly být výhradně používány pro hospitalizované pacienty. Mohou mít jedno i více lumen a jsou určené pro nepřetržité používání po omezenou dobu (dny až týdny). B/ Střednědobé cévní vstupy jsou určeny pro předpokládanou terapii do tří měsíců. Katétry pro střednědobé použití jsou periferně zavedené centrální žilní katétry, které mohou být tunelizované nebo netunelizované. 18 Primárně je PICC určen pro střednědobou terapii, avšak osvědčení Food and Drug Administration (dále jen FDA) umožňuje jeho užívání po dobu až jednoho roku a může být tedy metodou volby i pro dlouhodobou terapii. 19 Další volbou je netunelizovaný centrálně zavedený silikonový katétr tzv. Hohnův katétr, který má délku přibližně 20 cm. Pittiruti uvádí, že by mělo být upuštěno od používání těchto typů katétrů pro jejich neefektivnost z hlediska nákladů a kvůli příliš velkému výskytu komplikací. 20 Využití střednědobých katétrů je vhodné jak u hospitalizovaných pacientů, tak i u pacientů léčených v hospicích, denních stacionářích a domácí péči. C/ Dlouhodobé cévní vstupy jsou využívány tam, kde se očekává léčba a používání katétru obvykle delší než tři měsíce. Možností zajištění dlouhodobého vstupu je tunelizovaný CŽK typu Hickman, Broviac, Groshong, tzv. permanentní katétry, které mohou mít jedno nebo více lumen. Další volbou může být implantabilní venózní port, tzv. Port-a-cath. 21 O těchto typech CVAD bude podrobněji pojednáno v následujících kapitolách. Dalším typem dlouhodobého cévního přístupu je permanentní dialyzační katétr se dvěma luminy, který je opatřen dakronovou manžetou a je vytvořena tunelizace podkožním tunelem. Tyto katétry se využívají především u dialyzovaných pacientů, u kterých nelze využít založení chronického podkožního zkratu, mezi které patří arteriovenózní fistule (spojení žíly a tepny obvykle end-to-side ) a graft (spojení žíly a tepny umělohmotnou cévou). 22 2.2.4 Dělení dle počtu lumen Centrální žilní katétry mohou mít jedno i více lumen (průtokových cest, pramenů), kdy u jednolumenných katétrů je nutná kompatibilita podávaných látek. Kanyly s více prameny mají různé průměry jednotlivých lumen a jeden pramen bývá obvykle širší. Distální otvory těchto pramenů jsou umístěné nejméně 1 cm od sebe. Umožňují současné podávání léčiv a roztoků, které nejsou kompatibilní, neboť krevní proud v centrální žíle zaručuje jejich rychlé ředění a odplavování, takže nemohou nepříznivě chemicko-fyzikálně reagovat. Dále lze přes kanylu s více luminy provádět odběry krve a měřit centrální žilní 17 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 244 18 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters 2009, s. 368 19 MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii, 2012, s. 11 20 PITTIRUTI, Mauro. Which is the most appropriate venous access device for parenteral nutrition?, Konference, 2015 21 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 368 22 VIKLICKÝ, Ondřej, et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii, 2010, s. 139, 192 12

tlak. Vstupy s více cestami jsou vhodné především pro klinické použití, hospitalizované pacienty. 23,24 2.2.5 Materiál a technické vlastnosti katétrů V historii byly používány materiály jako polyvinylchlorid, teflon a polyethylen. Ty však nahradily mnohem sofistikovanějšími materiály, polyuretan a silikon. Dané materiály jsou biokompatibilní a disponují určitými výhodnými vlastnostmi. 25 Hlavní výhoda polyuretanu spočívá ve velmi hladkém povrchu, minimalizujícím srážení bílkovin na povrchu kanyly, které způsobují zvýšenou přilnavost bakterií, trombocytů a aktivovaných leukocytů. U tohoto materiálu nedochází ke tvrdnutí a k narušování jeho hladkého povrchu při dlouhodobém pobytu v krevním oběhu. Při ohybu polyuretanový materiál vytváří oblouček a tím nedochází ke snižování průtoku katétrem. Výhodné vlastnosti polyuretanu tedy zajišťují vyšší odolnost nejen proti vzniku trombózy, ale i proti kolonizaci katétru a vzniku katétrové sepse. 26 Mezi další výhody polyuretanu patří jeho pevnost v tahu, která umožňuje výrobcům vyvíjet katétry s tenčími stěnami, více lumen a menším zevním průměrem. Polyuretanové katétry jsou kompatibilní s mnoha dezinfekčními prostředky, nicméně použití dezinfekcí na bázi alkoholu mohou materiál narušit. 27 Silikonové kanyly mají velmi podobné vlastnosti jako polyuretan, jsou tromborezistentní a poddajné, ale jsou měkčí a tím mohou snadněji podléhat vyššímu sklonu k deformaci a tlaku okolních tkání. 28 Silikon, na rozdíl od polyuretanu, má omezenou pevnost v tahu, může prasknout, a na to je třeba myslet při volbě průtokových rychlostí infúzí. Tento materiál je kompatibilní s dezinfekčními roztoky na bázi alkoholu, ale jeho povrch může být narušen prostředky obsahujícími peroxid nebo povidon-jód. 29 Silikonový katétr má při stejném vnitřním průsvitu větší zevní průměr než polyuretanový. 30 2.2.6 Možnosti antimikrobiální ochrany katétrů K ochraně CŽK před vytvářením biofilmu (bude pojednáno dále) byly vytvořeny materiály ošetřené, neboli potažené, impregnované, různými antiseptickými nebo antibiotickými látkami, které zabraňují růstu již uchycených mikroorganismů na povrchu katétru. A/ Kombinace chlorhexidin/sulfadiazin stříbra je jedním z nejstarších způsobů ochrany katétru. Chlorhexidin má široké baktericidní spektrum účinkující na gram+ a grambakterie, ale jeho virucidní a fungicidní účinek je slabší. V současnosti jsou k dispozici impregnované katétry druhé generace, které mají impregnaci na vnějším i vnitřním povrchu kanyly. 23 ZADÁK, Zdeněk, et al. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařstvi, 2007, s. 50 24 PETLACHOVÁ, Martina. Péče o centrální žilní katétry, 2012, s. 52 25 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 58 26 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 242 27 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 57-58 28 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 242 29 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 58 30 FRICOVÁ, Jitka, et al. Cévní přístupy: Rozdělení žilních vstupů, 2012, s. 244 13

B/ Ochrana pomocí antibiotik je další metoda vhodná k ochraně katétru. Největší účinek byl zaznamenán u kombinace antibiotik Minocyklin/Rifampicin. Působení Minocyklinu je primárně bakteriostatické proti širokému spektru grampozitvních i gramnegativních bakterií a účinek Rifampicinu je dán jeho baktericidním působením. Další látky, které se používají k ochraně katétru jsou např. 5-fluorouracil, stříbro/zeolit, stříbro/platina/uhlík, nanočástice stříbra, polyhexanid. 31 Rupp publikoval systematický přehled hodnotící účinek antiseptických a antimikrobiálních látek na CŽK. Uvádí, že používání katétrů potažených antimikrobiálními látkami je účinné v prevenci katétrové infekce - catheter-related bloodstream infection (dále jen CRBSI) u kriticky nemocných pacientů. Poukazuje však na nevyřešené otázky, zda jsou potažené CŽK účinné i u pacientů mimo intenzivní péči a jaký je relativní účinek těchto katétrů ve srovnání s jinými preventivními opatřeními. 32 Magambo cituje studie Bouza et al. 33 a Casey et al., 34 které taktéž prokázaly lepší výsledky při snižování CRBSI a kolonizaci při použití katétrů potažených antibiotickými látkami ve srovnání se standardními CŽK. Průkaz účinnosti těchto opatření byl většinou ve studiích se soubory pacientů s vysokou incidencí katétrových infekcí a u pacientů s vyšším rizikem jejich rozvoje. Nejnovější výzkum publikovaný v roce 2016 Lorente et al. podporuje tyto výsledky. 35 Určitou limitací však zůstává zvýšená možná citlivost pacienta na antiseptické látky nebo vznik bakteriální rezistence v případě použití antimikrobiálních látek. 36 2.2.7 Zásady ošetřování centrálních žilních katétrů Opatření zaměřená na prevenci komplikací se uplatňují již před zavedením, během samotného zavádění a denně po celou dobu umístění katétru v těle pacienta. 37 Péče o CŽK je plně v kompetenci ošetřujících sester, vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotníků a jiných odborných pracovníků. 38 Dostupná literatura většinou odkazuje na doporučení Center for Disease Control and Prevention (dále jen CDC) v prevenci katétrových infekcí, které se řadí mezi nejčastější a nejobávanější komplikace. Nejnovější doporučení pocházejí z roku 2011, Guidelines for the Prevention of Intravascular Cathetr-Related Infections, a jsou založená na důkazech. 2.2.8 Obecná doporučení hlavní oblasti Edukace, vzdělávání. Důraz je kladen na vzdělávání zdravotnických pracovníků: indikace použití, správné postupy při zavádění, manipulace a ošetřování katétrů, vhodná opatření pro kontrolu infekcí. Vhodnou formou musí být edukován i pacient. 31 KŘIKAVA, Ivo a Pavel ŠEVČÍK. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních katétrů, 2008, s. 212-214 32 RUPP, Mark E. Central venous catheters coated or impregnated with antimicrobial agents effectively prevent microbial colonisation and catheter-related bloodstream infections, 2014, s. 56 33 BOUZA, E., et al. Selection of the vascular catheter: can it minimise the risk of infection?, 2010 34 CASEY, A. Antimicrobial central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis, 2008 35 LORENTE, Leonardo, et. al. Chlorhexidine-silver sulfadiazine or rifampicin-miconazole impregnated venous catheters decrease the risk of catheter-related bloodstream infection similarly, 2016, s. 51-52 36 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 59 37 PETLACHOVÁ, Martina. Péče o centrální venózní katétry, 2012, s. 53 38 Vyhláška č. 55/2011 Sb. 4 14

Centrální žilní katétry zvážit rizika a výhody zavedení CŽK, preference oblasti v. subclavia u dospělých pacientů (před v. jugularis a v. femoralis), použití ultrazvukové navigace při implantaci CŽK vede k minimalizaci počtu pokusů při zavedení a snížení mechanických komplikací, minimální počet lumen ke snížení rizika infekce, okamžité odstranění katétru, jestliže byla ukončena léčba, doporučeno bezstehové zajištění katétru ke snížení rizika infekce, katétr zaveden za akutní situace (při nedodržení aseptických technik) výměnit nejpozději do 48 hodin, není doporučována rutinní výměna katétru jako strategie prevence katétrové infekce, použití katétrů s antimikrobiální/antiseptickou impregnací pro pacienty se zvýšeným rizikem CRBSI a předpokládanou délkou použití více než pět dní, profylaktické používání systémové antimikrobiální proxylace jako prevence kolonizace a CRBSI se nedoporučuje. Hygiena rukou a aseptické techniky důsledná hygiena rukou s využitím dezinfekčních přípravků na bázi alkoholu, dodržování aseptických technik při zavádění a ošetřování katétrů, používání nových nesterilních nebo sterilních rukavic při výměně krytí CŽK, dekontaminace kůže (před zavedením a při převazech) 2% chlorhexidinemglukonát v 70% alkoholu, alternativa - povidon jod v alkoholu (např. Betadine, Braunol), maximální bariérové opatření při implantaci - čepice, ústenka, sterilní plášť, rukavice, sada roušek. Chlorhexidin-glukonát je antiseptický prostředek se širokým spektrem antimikrobiální a antimykotické aktivity. Ošetřování a péče o katétr krytí místa vstupů (místo a okolí vpichu) sterilní gáza, výměna minimálně jednou za 48 hodin, sterilní semipermeabilní transparentní krytí, výměna nejpozději do týdne, popřípadě vždy, když je krytí znečištěné, vlhké nebo uvolněné, doporučeno použití chlorhexidinem (dále jen CHG) impregnované gelové krytí u rizikových pacientů, neponořovat katétr nebo místo inzerce do vody, popřípadě chránit nepropustným krytím, nepoužívat lokální antibiotické masti nebo krémy na místa inzerce - zvyšují potenciál ke vzniku mykotických infekcí a antibiotické rezistence, výjimka: dialyzační katétry denní monitorace okolí CŽK, vizuálně nebo palpačně, 15

přesvědčit se o kompatibilitě dezinfekcí a materiálu katétru. 39,40 U silikonových katétrů jsou nevhodné přípravky s jódem, u polyuretanových pak přípravky na bázi alkoholu. 41 TegadermCHG Představuje relativně nový druh krytí vstupů, skládající se z průhledné přilnavé folie a polštářku napuštěného chlorhexidin-glukonátem, který se pomalu uvolňuje do okolí. Krytí je určeno ke snížení kolonizace kůže a katétru a na potlačení opětovného růstu mikroorganismů obvykle spojeného s infekcemi krevního řečiště. Mezi další jeho výhodu patří i transparentnost místa vstupu přes gelový polštářek. 42 Výsledky studie publikované Timsit et al. ukázaly, že použití krytí TegadermCHG vedlo ke statisticky významnému 60% snížení výskytu infekcí krevního řečiště v souvislosti se zavedením katétru. 43 Další doporučení Do CŽK je nutné vždy vstupovat sterilními komponenty za dodržení podmínek asepse. Každý vstup do CŽK (konce lumin, hadiček) je třeba vždy uzavírat sterilními šroubovacími uzávěry. Bezjehlové komponenty Používání bezjehlových spojek je doporučeno, neboť chrání nejen pacienta proti vniku infekce, ale i zdravotníka např. před bodným poraněním. Dělí se podle vnitřních mechanismů na jednoduché (neutrální) a komplexní, též nazývané mechanické chlopně (pozitivní nebo negativní). Jednoduché spojky mají dělené septum bez vnitřního mechanismu, které se aktivuje koncem stříkačky a po jejím vysunutí se systém uzavře. V současnosti patří k nejvíce využívaným a jejich používání je spojeno s menším rizikem vzniku infekce katétru, než je tomu u mechanických vstupů. 44,45 Před vstupem do systému je nutné jejich ošetření vhodným antiseptikem. Výměna by měla být provedena podle doporučení výrobce nebo po třech dnech (častější výměna nevede ke snížení výskytu infekce). 46 Výměna infúzních setů, hadiček, rampiček Komponenty mohou být ponechány až 72 hodin bez zvýšení incidence infekce, jestliže nejsou kontaminovány krví nebo lipidovými roztoky. Sety pro podávání krevních derivátů mají být vyměněny po převodu transfúze a sety pro lipidové roztoky nejpozději po 24 hodinách. 47 39 LOVEDAY, Heather P., et al. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, 2014, s. 8-10 40 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 27-44 41 LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC, 2013, B5 42 JEANES, Annette a James BITMEAD. Reducing bloodstream infection with a chlorhexidine gel IV dressing, 2015, s. 18 43 TIMSIT, Jean-Francois, et al. Randomized Controlled Trial of Chlorhexidine Dressing and Highly Adhesive Dressing for Preventing Catheter-related Infections in Critically Ill Adults, 2012, s. 1277 44 LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC, 2013, B7 45 HOŠŤÁLKOVÁ, Monika. Uzavřený infúzní systém a jeho ošetřování, 2011, s. 18 46 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 54 47 LOVEDAY, H. P., et al. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, 2014, s. 50 16

Proplachování katétrů, katétrové zámky-zátky Proplachování katétrů 0,9% fyziologickým roztokem by mělo být provedeno vždy před a po podání infúzí, léků, krevních derivátů a odběrů krve. Nikdy násilně neproplachujeme katétr, odpor ve stříkačce může znamenat částečnou nebo úplnou obstrukci a hrozí poškození cévního vstupu. 48 Pro většinu centrálních žilních katétrů se doporučuje používat minimální objem stříkaček 10 ml. Goossens doporučuje proplach s objemem 20 ml fyziologického roztoku po podávání krevních produktů, parenterální výživy a kontrastních látek. 49 Nejen objem, ale i způsob proplachování hraje důležitou roli v prevenci intraluminální okluze a infekce. Výsledky studie Ferroni et al. prokázaly, že pulsatilní proplachování, metoda tzv. start-stop, které vyvolá turbulentní proudění, je účinnější při snižování endoluminální kontaminace (zvýšený vyplachovací efekt) než u kontinuálního proplachování. Pulsativní splachování je jednoduchá, efektivní a levná metoda při snižování bakteriální kolonizace katétru. 50 Rutinní používání antimikrobiálních zámků do lumen katétru dle odborné společnosti European society for parenteral and enteral nutrition (dále jen ESPEN) není doporučováno. 51,52 2.3 Dlouhodobé žilní vstupy pro domácí parenterální výživu Dlouhodobé žilní vstupy zavedené do centrálního žilního řečiště umožňují bezpečnou aplikaci léků, infúzí a parenterální výživy po dobu mnoha měsíců až let. 53 Zavádění dlouhodobých cévních vstupů se věnují lékaři mnoha lékařských oborů. Nejčastěji se jedná o odbornosti anesteziolog, chirurg, intervenční radiolog, intenzivista a onkolog. Maňásek říká: Není tak podstatné jakou má lékař odbornost, ale je důležité, aby měl zkušenosti, zázemí a kvalitně fungující tým lidí okolo sebe. 54 Aplikace domácí parenterální výživy vyžaduje dlouhodobé zavedení centrálních žilních katétrů, které umožňují aplikovat výživu po dobu mnoha týdnů, měsíců až let. Dlouhodobé vstupy jsou určené především pro dlouhodobou ambulantní péči. Při rozhodování jaký systém zvolit je potřeba vzít v úvahu zda půjde o léčbu dočasnou či celoživotní, četnost používání systému, diagnózu onemocnění, historii katétrových vstupů, možnosti pracoviště a přání pacienta. V současné době jsou pro potřeby DPV využívány tři typy dlouhodobých cévních vstupů. Za zlatý standard se považuje tunelizovaný centrální žilní katétr, jelikož pacienti vyžadují nezřídka každodenní a dlouhodobý přístup. Přijatelnou alternativou pro nemocné 48 MOUREAU, Nancy. Safe patient care when using vascular access devices., 2013, s. 20-21 49 GOOSSENS, Godelieve Alice. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit, 2015, s. 3 50 FERRONI, Agnés, et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access device, 2014, s. 379 51 LOVEDAY, H. P., et al. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, 2014, s. 48 52 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 367 53 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy současná situace v ČR, 2013, s. B1 54 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém, 2013, s. B3 17

vyžadující zajištění DPV jsou implantabilní venózní porty a systém PICC. 55,56 Každý z uvedených typů katétrů má své výhody a omezení, které budou zmíněny. Implantace katétru se ideálně realizuje ve stabilizovaném stavu pacienta a po vyřešení infekčních fokusů. 57 2.3.1 Indikace zavedení dlouhodobých žilních vstupů Hlavní indikace pro zavedení dlouhodobých žilních vstupů představují: domácí a dlouhodobá parenterální výživa, aplikace chemoterapie u onkologicky nemocných, infuzní hydratace a substituce elektrolytů, náhrada krevních derivátů a krevních elementů, prodloužená protiinfekční léčba, např. endokarditidy, osteomyelitidy, absence periferního žilního přístupu. Další indikace zahrnují analgetizaci nemocného, nutnost pravidelného přístupu do žilního systému pro neodkladné stavy (např. epizody astmatu, nekorigovaná epilepsie), časté odběry krve a situace, kdy není možné zajistit arteriovenózní zkrat/fistuly u pacientů v chronickém dialyzačním programu. 58,59 2.3.2 Faktory ovlivňující výběr aplikovaného vstupu Jaký typ dlouhodobého cévního vstupu použít - okolnosti výběru: časový interval - po jakou dobu bude zavedení vstupu nezbytné, důvod, pro který bude vstup zaváděn, četnosti vstupu do systému, stav žilního řečiště, riziko komplikací při zavedení a používání vstupu, prostředí, ve kterém bude vstup využíván, odborné a technické zabezpečení pracoviště, patologicko-anatomické změny. Velmi důležitým faktorem je v neposlední řadě i přání/preference nemocného. 60 Indikace pro výběr daného dlouhodobého cévního vstupu se částečně překrývají a konkrétní doporučení chybí, nicméně jisté indicie se nabízejí. 61 2.3.3 Doporučené postupy Doporučené postupy vycházejí z obecných doporučení pro všechny CŽK, která byla již popsána v kapitole Centrální žilní katétry. Dlouhodobé cévní vstupy však vyžadují i určitá specifika, která je nutné respektovat a budou probrána v následujících podkapitolách. 55 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 472 56 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy současná situace v ČR, 2013, s. B1 57 VÍŠEK, Jakub, et al. Péče o tunelizované žilní katétry u nemocných na domácí parenterální výživě podle současných doporučení, 2012, s. 955 58 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy současná situace v ČR, 2013, s. B1, B7 59 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém. 2013, s. B2-B3 60 CHARVÁT, Jiří a Jan GOJDA. Žilní vstupy pro parenterální výživu, Konference, 2015 61 MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii. 2012, s. 9 18

Většina doporučených postupů na úrovni Evropy vychází z doporučení ESPEN pocházejícího z roku 2009. Dále jsou často zmiňována Epic3 - národní doporučení Velké Británie. Domácí doporučení Pracovní skupiny pro DPV při Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (dále jen SKVIMP) vznikala jako konsenzus odborníků (síla doporučení C) mezi lety 2006-2009. Mezi doporučením ESPEN a domácím nebyly zjištěny žádné významné rozpory a ve společných oblastech dochází k obdobným klinickým závěrům. 62 V současné době prochází připomínkovým řízením doporučené postupy péče o vstupy pro domácí parenterální výživu (dále jen DPV). 2.3.4 Obecné doporučené postupy u dospělých pacientů Volba cévního vstupu Standardní přístup pro dlouhodobou domácí parenterální výživu (dále jen DPV) představuje tunelizovaný katétr nebo podkožní port. Pro střednědobou parenterální výživu do 3 měsíců doporučuje ESPEN jako možnost PICC. 63 Doporučení pracovní skupiny SKVIMP pro DPV je v případě opakovaných sepsí zvážit jiný typ cévního přístupu. 64 Volba cévního přístupu Cévní přístupy je vhodné volit v pořadí: pravá v. subclavia, pravá v. jugularis interna, levá v. subclavia, levá v. jugularis, v. femoralis, ostatní. 65 Dle doporučení ESPEN je u pacientů s prokázanou trombózou horní duté žíly nutné přistoupit ke katetrizaci v. femoralis, nicméně je nutno počítat s vyšším rizikem kontaminace, trombotických (riziko až 10násobně vyšší) a mechanických komplikací, ve srovnání s kanylací v. subclavia. 66 Katétrové zámky/zátky V prevenci infekce a obturace katétru hraje, vedle dodržování zásad asepse, důležitou roli i používání ochranných zátek aplikovaných do lumen katétru. Patogenetickým podkladem infekce a obturace katétru je tvorba biofilmu, mikrobiálního společenství, které se vytváří na vnitřním i zevním povrchu cévního vstupu. 67 Dle CDC se doporučuje používání antimikrobiálních zámků u pacientů, kteří mají v anamnéze opakovaně CRBSI. 68 O preventivním používání ochranných zátek bude podrobněji pojednáno v podkapitole Katétrové infekce. Další doporučení Preference cévního vstupu s jedním lumen a jeho jednosměrné užívání (neužívat ke krevním odběrům) z důvodu minimalizace rizika infekce. Přípustné výjimky jsou v pediatrii, k odběru hemokultur při podezření na sepsi a je-li nutno ověřit správnou funkci 62 NOVÁK, František a Petr BENEŠ. Guidelines pro DPV: srovnání evropských a českých s domácí realitou, 2010, s. 51 63 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 366 64 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 65 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro DPV, 2009 66 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 472 67 ŽOUREK, M., et al. Péče o trvalé vstupy pro domácí parenterální výživu, 2015, s. 68 68 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 41 19

např. u portu. 69 Jestliže je používán katétr s více cestami, jedno lumen by mělo být vyhrazeno výlučně pro parenterální výživu. 70 K proplachování vstupu by se měla používat stříkačka o objemu minimálně 10 ml, aby se zabránilo nevhodně vysokým tlakům, které by mohly poškodit katétr. Goossens doporučuje používat objem 20 ml k proplachování katétrů používaných pro parenterální výživu pro řádné odstranění zbytků složek parenterální výživy. 71 Transparentní krytí používané u tunelizovaných nebo implantovaných CŽK měnit jednou týdně, pokud není znečištěné nebo uvolněné. 72 Ke krytí infúzních spojek a konce katétrů je doporučeno užití sterilních komponent, jako je gáza a alobal. 73 2.3.5 Dlouhodobý cévní vstup a hospitalizace V případě hospitalizace pacienta s dlouhodobým žilním vstupem je nutné striktně dodržovat určité zásady s cílem zabránit kontaminaci a poškození katétru a ve svém důsledku vzniku katétrové sepse. Při přijetí pacienta k hospitalizaci je zásadním doporučeným postupem katétr uzavřít antimikrobiální zátkou a založit jiný krátkodobý vstup. Je-li dlouhodobý vstup uzavřen již na začátku hospitalizace, je větší pravděpodobnost, že katétr nebude infikován. Dalším důležitým pravidlem je nikdy neodtahovat z katétru krev, výjimku tvoří pouze podezření na katétrovou sepsi a odběr hemokultur a stavy ohrožující život, kdy lze podat léky nebo krevní deriváty z vitální indikace. Jestliže je pacient schopen si sám aplikovat parenterální výživu, je vhodné jej umístit na samostatný pokoj a tuto činnost ponechat na nemocném (pokud to stav umožňuje). 74 Vzhledem k tomu, že v předchozích kapitolách byly popsány obecné zásady a doporučení pro CŽK a zásady a doporučení pro dlouhodobé žilní vstupy, nebudeme je již dále zmiňovat, popřípadě budou připomenuta pouze bodově. U jednotlivých typů vstupů budou popsána již jen odlišující se specifika péče/managementu o daný systém. 2.4 Tunelizovaný centrální žilní katétr Tunelizovaný CŽK se, na rozdíl od klasických CŽK, zavádí podkožním tunelem do centrální žíly. Z podkoží je pak nejčastěji vyveden v oblasti hrudníku. Kdy zvolit tunelizovaný centrální žilní katétr pro DPV? Tunelizované centrální žilní katétry jsou optimálním vstupem pro dlouhodobou, každodenní parenterální výživu v domácím prostředí. 75 Jedná se o standardní přístup 69 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro DPV, 2009 70 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 370 71 GOOSSENS, Godelieve Alice. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit, 2015, s. 3 72 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 14 73 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro DPV, 2009 74 WOHL, P., J. KOPECKÝ a H. BAŠTOVÁ. Dlouhodobé cévní vstupy pro domácí parenterální výživu a hospitalizace, 2014, s. 59 75 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy současná situace v ČR, 2013, s. B1 20

indikovaný u doživotní závislosti na každodenní DPV. 76 Mezi běžně používané tunelizované katétry patří vstupy typu Broviac, Hickman a Groshong. 2.4.1 Historie Tunelizovaný centrální žilní katétr má nejdelší historii z dlouhodobých cévních vstupů a poprvé byl zaveden pro aplikaci dlouhodobé DPV roku 1973 americkým lékařem Broviacem. Katétr byl z umělé hmoty a díky tomuto materiálu došlo ke snížení trombotických komplikací. Během sedmdesátých let byla vyvinuta speciální Dacronová manžeta (umístěná v místě výstupu katétru z kůže), která vytváří mechanickou bariéru proti vstupu infekce podél katétru. V roce 1978 byl vyvinut firmou Bard Inc. katétr Groshong ze silikonové umělé hmoty, opatřený ventilem, zabraňujícím zpětnému toku krve a vzniku vzduchové embolie. Rok poté americký hematolog Hickman et al. modifikoval Broviacův katétr tak, aby vyhovoval potřebám hematonkologických pacientů, podstupujích transplantaci kostní dřeně a vyžadujících časté chemoterapie, odběry krve, antibiotickou léčbu, podávání krevních produktů a popř. parenterální výživu. Zvětšili vnitřní průměr katétru, zesílili jeho stěnu a tím dosáhli větší životnosti a univerzálnosti zařízení. Hickman-Broviac v témže roce vyvinuli katétr, který již měl dvě cesty. 77,78 2.4.2 Techniky zavedení katétru A/ Podkožní tunel - tunelizace vstupu Tato metoda byla vyvinuta se záměrem snížit infekční a mechanické komplikace. Zásadním rysem tohoto vstupu je, že vstupní místo do kůže a vstupní místo do žíly jsou v určité vzdálenosti od sebe. Katétr se vede přes různě dlouhý podkožní tunel, který snižuje prostup infekce z povrchu těla po zevní části katétru do intravaskulárního prostoru. Místo výstupu kanyly se obvykle nachází ve výši prsní bradavky laterálně. B/ Dacronová manžeta Dacronová manžeta je umístěna na katétru v podkoží, kde vyvolá zánětlivý proces s tvorbou fibrózní tkáně přibližně do tří týdnů. Tvorba fibrózy slouží jak k fixaci v podkoží a tím ochraňuje katétr nejen před dislokací, ale navíc zastává i funkci fyzikální bariéry, 79, 80 která snižuje možnost migrace kožních bakterií podél katétru do krevního řečiště. U některých systémů se před Dacronovou manžetu v podkoží umisťuje další manžeta, tvořená z kolagenu impregnovaného kovovým stříbrem, která působí jako chemická bariéra proti infekci. Oligodynamický účinek stříbra spočívá ve schopnosti zabraňovat množení bakterií. C/ Chlopeň Další zařízení, které pomáhá mechanicky chránit katétr před kontaminací v jeho lumen, je třípolohová chlopeň citlivá na tlak. Jako první jej nechala patentovat firma Bard 76 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 77 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 176 78 HAMILTON, Helen. Central Venous Catheters: Choosing the most Appropriate Access Route, 2004, s. 862 79 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 248 80 SCALES, Katie. Central venous access devices: Part 2 For intermediate and long-term use, 2010, s. 23 21

pro Groshongův katétr (viz. dále). Třípolohový ventil, umístěný na boční stěně distálního konce, se aktivuje nejen pozitivním tlakem infuze, umožňující proudění roztoku do krevního oběhu, ale také negativním tlakem poskytující možnost odběru krve. Při absenci pozitivního nebo negativního tlaku zůstává ventil uzavřený, a proto odpadá nutnost aplikace heparinové zátky. Přítomnost ventilu neumožňuje monitoraci centrálního žilního tlaku a vyžaduje aplikaci infuze pomocí infuzních pump. 81 2.4.3 Typy katétrů V současnosti jsou k dispozici katétry o široké škále velikostí, délky, s jedním nebo více lumen, pro dospělé i pro pediatrické použití. Na výrobu kanyl se obvykle používá silikonový nebo polyuretanový materiál, u kterého existuje menší pravděpodobnost vzniku trombózy vzhledem k dlouhodobému použití. Broviacův katétr je nestarší typ tunelizovaného CŽK, ze kterého byl později modifikován Hickmanův katétr. Tyto katétry od sebe odlišuje rozdílná velikost vnitřního průměru lumen, která je u Broviacova katétru menší (Broviac - 1 mm, Hickman - 1,6 mm). Zařízení mají otevřené konce se svorkou, tj. nepřítomnost chlopně a svorku na každém lumen. 82 Groshongův katétr představuje systém, jehož součástí je třípolohový antirexluxní ventil/chlopeň. Distální část kanyly tvoří pevný zaoblený konec. Zařízení nevyžaduje svorky na jednotlivých lumen a odpadá nutnost heparinové zátky pro udržení průchodnosti katétru. Dalším typem katétru s přítomností třípolohové chlopně je PASV - Pressure Activated Safety Valve, který se ve výkonu podobá Groshongovu katétru, s tím rozdílem, že chlopeň je umístěna na proximálním konci. 83 2.4.4 Výhody a nevýhody Obecnou výhodou tunelizovaných katétrů je, že mohou být zavedené po dobu mnoha let při denní aplikaci. 84 Další výhody spočívají v nižším výskytu infekce ve srovnání s netunelizovanými CŽK, snadná sebeobsluha pacientem a absence potřeby provádět další vpich při aplikaci výživy (ve srovnání s portem). Nevýhody spočívají v potřebě zavedení a odstranění na specializovaném pracovišti. Vstupy vyžadují každodenní ošetřování a představují určité omezení v aktivních činnostech (plavání, oblékání). Dále se zmiňuje méně vyhovující kosmetický vzhled. 85,86 2.4.5 Specifika péče používání co nejtenčích katétrů, optimálně jednocestné, výměna transparentního krytí místa vstupu ne častěji než jednou za týden, jednosměrné podávání výživy, 81 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM, Central Venous Catheter, 2009, s. 69-71 82 SOBOTKA, Luboš, Ed. Basics in Clinical Nutrition, 2011, s. 370 83 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM, Central Venous Catheter, 2009, s. 69-71 84 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 472 85 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM, Central Venous Catheter, 2009, s. 52 86 BEZDĚK, Kamil. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 298 22

nevhodná aplikace krevních derivátů a odběry krve, výjimku tvoří odběr hemokultur, vhodné je používání bezjehlových adaptérů včetně důsledné dezinfekce před jejich použitím. Antikoagulace Při denním používání katétru (pauza do 8 hodin) není rutinně doporučováno podání heparinové zátky, preferuje se fyziologický roztok u pacientů bez zvýšeného rizika. 87 Šenkyřík a Juránková však doplňují, že při delší pauze lze aplikovat do katétru heparinovou zátku v ředění minimálně 100 IU/ml, přestože nejsou prokázány lepší výsledky pří snížení rizika okluze a infekce ve srovnání s fyziologickým roztokem. 88 Dle ESPEN mnoho autorů doporučuje aplikaci heparinové zátky u implantovaných portů nebo u katétrů s otevřeným koncem. 89 Dále lze použít zátky, které mají antikoagulační, antiseptický či kombinovaný účinek. V současnosti mají slibné výsledky a minimum nežádoucích účinků zátky s taurolidinem, TauroLock TM nebo TauroLock TM Hep, který má navíc přísadu heparinu. K prevenci tvorby biofilmu (lepší schopnost rozpouštět lipidové částice) lze zařadit aplikaci 70% etanolu, které má však omezené použití, a to pouze u silikonových katétrů. 90 2.5 Port-a-cath Implantabilní porty jsou zařízení, která se kompletně nachází v podkoží a využívají se jako možný a trvalý přístup nejčastěji do centrálního cévního systému. Kdy zvolit Port-a-cath? Hlavní indikací zavedení centrálního žilního portu je potřeba dlouhodobé intermitentní intravenózní léčby (doba delší než 6 měsíců) u pacientů s insuficiencí periferního žilního řečiště. V převážné většině se jedná o pacienty s onkologickým onemocněním. Další skupinu osob, která profituje ze zavedeného portového systému, tvoří pacienti vyžadující: aplikaci dlouhodobé parenterální výživy, opakované krevní odběry či aplikaci krevních derivátů, dlouhodobou infuzní, analgetickou nebo antibiotickou léčbu aj. 91 Port je vhodný především u pacientů s cyklickou, méně intenzivní léčbou. 92 Port pro DPV Intravenózní port se pro potřeby DPV užívá především u nemocných, kteří již měli tento vstup zaveden z důvodu aplikace onkologické léčby. 93 Dle doporučení pracovní skupiny SKVIMP pro DPV je port vhodný u stabilních osob s vyhlídkou dočasné nebo doplňkové DPV, zvláště jedná-li se o aktivní osoby. 94 87 VÍŠEK, Jakub, et al. Péče o tunelizované žilní katétry u nemocných na domácí parenterální výživě podle současných doporučení, 2012, s. 955-956 88 ŠENKYŘÍK, M. a J. JURÁNKOVÁ. Péče o trvalé vstupy pacientů na domácí parenterální, 2012, s. 892 89 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 373 90 ŠENKYŘÍK, M. a J. JURÁNKOVÁ. Péče o trvalé vstupy pacientů na domácí parenterální, 2012, s. 892-893 91 RENC, Ondřej, et al. Centrální žilní porty a jejich využití k zajištění dlouhodobého cévního přístupu, 2014, s. 235-236 92 LOZÁK, Peter a Eva SLAVÍČKOVÁ. Péče o intravenózní implantabilní podkožní port, 2010, s. 25 93 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy současná situace v ČR, 2013, s. B1, B7 94 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 23

2.5.1 Historie Používání implantabilních portů a historie jejich vývoje je poměrně krátká. Porty vznikaly jako další generace CVAD. Začátkem osmdesátých let byly zaznamenány první zmínky o podkožně implantovaných systémech a poprvé se objevuje označení Port, který je užívaný do dnešní doby. V roce 1982 Niederhuber a Gyves poprvé použili podkožní intravenózní port, pro jehož výrobu byl použit materiál titan a plast. Port dostal název Infuse-A-Port a o jeho uvedení na trh se postarala firma Infusaid Corporatio. V témže roce byla v Německu provedena první regionální chemoterapie jater. Roku 1984 uvedla na trh firma Pharmacia Deltec systém Port-A-Cath, který již mohl být využit i pro ambulantní používání. Během osmdesátých let byly portové systémy vystavovány nejrůznějším zkouškám, které prokázaly jejich nesporné výhody, a proto došlo k jejich prudkému rozšíření. Na základě dobrých zkušeností s venózními porty začal vývoj portových zařízení a katétry se začaly implantovat i do jiných částí v lidském těle. Starkhammar roku 1989 vyvinul portový systém pro periferní použití, P.A.S. port (Peripheral access system) a Austenat diabetes centrum v Německu zavedlo portové zařízení pro intraperitoneální aplikaci inzulinu. 95,96 Začátek používání konvečních portů v České republice se datuje zhruba od roku 1993 a tzv. power/ct porty jsou používány od roku 2009. 97 2.5.2 Výhody a nevýhody Implantované porty nabízí řadu výhod oproti externím dlouhodobým vstupům. Zajišťuje větší komfort pro nemocného, port není nijak pociťován a pacienty neomezuje při běžných každodenních činnostech včetně plavání a dalších sportů. Dále se zmiňuje pozitivní dopad na vnímání vlastního těla, pozitivní kosmetický efekt - port není vidět (nenarušuje integritu kůže), ve srovnání s tunelizovanými katétry. Portové systémy vyžadují minimální manipulaci, nejsou-li používány, nevyžadují každodenní ošetřování a postačuje proplach katétru a aplikace heparinové zátky v pravidelných časových intervalech. S tím souvisí i jejich další výhoda, zatímco náklady na implantaci jsou zpočátku relativně drahé, náklady na běžnou údržbu a péči jsou ve srovnání s tunelizovanými katétry nižší. Vzhledem k podkožní lokalizaci systému se minimalizuje riziko infekčních komplikací. 98,99 Mezi nevýhody patří zavádění a odstranění vstupu, které je poněkud náročnější a probíhá na specializovaném pracovišti. Jizvy po vložení a vyjmutí systému jsou větší než u ostatních dlouhodobých cévních vstupů. Pokud dojde k poškození portsystému, nelze jej již většinou opravit. Ve srovnání s jinými dlouhodobými žilními vstupy jsou spojeny s nejvyšším rizikem extravazace. Časté zavádění portové jehly přes kůži může způsobovat 95 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 176 96 ONDRÁK, Martin, et al. Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných, 2005, s. 677 97 CHOVANEC, Vendelín, et al. Centrální žilní vstup intravenózní porty, 2012, s. 245 98 DOUGHERTY, Lisa. Implanted ports: benefits, challenges and guidance for use, 2011, s. 12-14 99 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní porty běžný standard pro léčbu onkologických pacientů, 2013, s. 12 24

změnu citlivosti tkáně. 100 V případě vzniku infekce nebo uzávěru v souvislosti s používáním portu je léčba často obtížná a nezřídka je nutné systém odstranit. 101 2.5.3 Kontraindikace Absolutní známý septický stav nebo prokázaná bakterémie implantace systému by vedla k osídlení zařízení mikroorganismy s nutností předčasného vyjmutí, diseminovaná intravaskulární koagulopatie, nesnášenlivost materiálu, ze kterého je port nebo katétr vyroben. Relativní monstrózní obezita (BMI 35 kg/m2), těžká trombocytopenie, psychická nesnášenlivost cizího materiálu v těle, sociální nepřizpůsobivost a předpokládané zanedbání ošetřování portu. Při těžké koagulopatii nebo trombocytopenii je možné normalizovat koagulační parametry, např. podáním plazmy nebo trombocytárních náplavů a výkon provést. 102,103 2.5.4 Popis žilního portu Portkatétr se skládá ze tří základních částí, které tvoří: aplikační komůrka, intravaskulární katétr a zámek. Aplikační komůrka (rezervoár) se nejčastěji vyrábí z plastu nebo z titanu a nověji i z keramického materiálu, který je vhodný pro pacienty s prokázanou alergií na plasty. 104 Výběr velikosti komůrky záleží na konstituci pacienta, a proto by měly být na pracovištích k dispozici komůrky standardní i nízkoprofilové. Součástí komůrky je centrálně umístěná vlisovaná silikonová membrána, sloužící k zavádění speciální portové jehly tzv. Huberovy. Hrot Huberovy jehly je vykonstruován tak, aby v membráně vznikl pouze punkční bod, který se po vytažení jehly vlivem elasticity silikonového materiálu uzavře. Počet vpichů, které membrána vydrží, se pohybuje v rozmezí od 1500 do 3000, v závislosti na tloušťce jehly a velikosti membrány. 105 Ve spodní části komůrky je port rozšířen a opatřen otvory, které slouží k její fixaci a stabilitě. Portový katétr se vyrábí z polyuretanu nebo silikonu (vlastnosti materiálu již byly zmíněny) a po umístění do centrálního žilního řečiště se spojuje s rezervoárem. Na trhu jsou dostupné i katétry s chlopněmi, které brání zpětnému toku krve do portu, jestliže není používán. 100 DOUGHERTY, Lisa. Implanted ports: benefits, challenges and guidance for use, 2011, s. 14 101 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 472 102 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Indikace, komplikace a výhody intravenózních implantabilních portů, 2013, s. B6-B7 103 RENC, Ondřej, et al. Centrální žilní porty a jejich využití k zajištění dlouhodobého cévního přístupu, 2014, s. 236 104 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní porty běžný standard pro léčbu onkologických pacientů, 2013, s. 10 105 CHOVANEC, Vendelín, et al. Centrální žilní vstup intravenózní porty, s. 245 25

Zámek potom slouží k vlastnímu spojení katétru a aplikační komůrky. Pro jeho výrobu se používá plast nebo kov. Na trhu jsou systémy se šroubovacím zámkem nebo systémy se zámkem s převlečenou manžetou. 106 2.5.5 Druhy portů V současnosti jsou k dispozici porty o různých tvarech a velikostech od různých výrobců, pro použití u dospělých i v pediatrii (babyport). Systémy mohou mít jednu či dvě komůrky, pro souběžné podávání léků, které nejsou kompatibilní nebo jsou určeny pro aplikaci většího objemu roztoků. 107 Rozdělení portů podle: A/ aplikační cesty porty arteriální - využívané hlavně pro regionální chemoterapii podávanou do tepenného systému, např. u rakoviny jater, porty spinální - využíván např. pro spinální anestezii nebo při léčbě bolesti, např. port Spinoplant, porty epidurální - hlavní užití při dlouhodobé analgetizaci, např. port Periplant, porty peritoneální - využití např. k evakuaci ascitu, 108,109 B/ žíly, do které je katétr zaveden centrální - kanylace centrální žíly, nejčastěji v. subclavia, v. jugularis, výjimečně v. femoralis, periferní - užití méně časté, kanylace přes v. brachialis, v. basilica, vzácně přes v. cephalica, užíván zejména u pacientů s nádory v oblasti krku nebo u monstrózně obézních osob, C/ rychlosti aplikace kontrastní látky klasický konvenční port - nelze podat kontrastní látku vysokou rychlostí, maximální rychlost podání je do 2 ml/s, při vyšší rychlosti hrozí ruptura katétru a poškození komůrky, 110 power/ct port - nové typy portkatétrů, které umožňují podání kontrastní látky o rychlosti až 5 ml/s (v závislosti na průměru jehly), polyuretanový katétr, který má dobrou pevnost v tahu. U onkologických pacientů jsou vyšetření výpočetní tomografie (dále jen CT) - angiografie, perfúzní vyšetření mozku nebo jater, poměrně často prováděny v rámci stagingu a následném hodnocení léčby vyžadující vysokorychlostní intravenózní podání kontrastní látky. 111 Problémem, který limituje rutinní zavádění power/ct portů, je prozatím nevýhodná vyšší cena na trhu, přibližně 1,5-2 násobek ceny než je cena běžného portsystému. Jsou-li však srovnány ekonomické náklady na opakované kanylace 106 ONDRÁK, Martin, et al. Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných, 2005, s. 677-678 107 DOUGHERTY, Lisa. Implanted ports: benefits, challenges and guidance for use, 2011, s. 16 108 ONDRÁK, Martin, et al. Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných, 2005, s. 677 109 LABUDÍKOVÁ, Monika, et al. Intravenózní implantabilní porty v hematoonkologii, 2009, s. 281 110 CHOVANEC, Vendelín et al. Centrální žilní vstup intravenózní porty, 2012, s. 245 111 CHOVANEC, Vendelín. Power/CT porty a PICC pro vysokorychlostní podání, 2013, s.b4 26

periferních žil a jednorázová investice na zavedení power/ct portů, vychází použití portkatétrů jako méně nákladné. 112 2.5.6 Technika implantace Je-li důvodem zavedení portu chemoterapie, je výhodná jeho implantace již před započetím léčby, aby se tak zamezilo neúměrné a opakované traumatizaci periferního žilního systému. Před provedením vlastního výkonu je nutné provést některá režimová opatření, mezi která patří hematologická vyšetření (krevní obraz a koagulační status) z důvodu možného krvácení při výkonu. Jestliže existuje podezření na žilní abnormality v centrálním řečišti, je indikováno dopplerovské vyšetření ultrazvukem, popř. angiografie nebo počítačová tomografie. 113 Implantace portu představuje malý invazivní výkon, trvající standardně 20-40 minut, který se ve většině případů provádí ambulantně na operačním sálku s monitorací elektrokardiografu (dále jen EKG). Výkon se prováděn v lokální anestezii a probíhá v několika krocích. 114 1. Kanylace centrální žíly. Téměř výhradně se kanyluje Seldingerovou punkční technikou, výjimečně je nutné přistoupit k preparační technice. Podle všeobecných doporučení je vhodné punkci centrální žíly provádět pod ultrasonografickou kontrolou. Nejčastěji se přistupuje ke kanylaci pravé v. subclavie. Četné studie prokázaly, že katétry zavedené zleva mají jednoznačně vyšší výskyt trombotických komplikací a roli zde také hraje vaskulární anatomická predispozice. 115 U pacientek s karcinomem prsu se port zavádí na zdravou stranu, kde nebyla provedena operace a nepředpokládá se ozařování. 116 V České republice je v současnosti dostupná nová implantační technika zavádění portů podle Hellersteina - zavádění za pomoci monitoringu křivky EKG. Princip spočívá v přenosu elektrického signálu speciálně upraveným kovovým vodičem, napojeným jednorázovým EKG kabelem přes převodník na snímač, který se chová jako externí elektroda v EKG. Při postupném zavádění katétru s vodičem dochází ke změně křivky na monitoru. Při správné lokalizaci konce katétru (rozhraní VCS a pravá srdeční síň) je detekována výrazná elevace P vlny. Tato technika má však i své limity a nemůže být použita u pacientů např. s fibrilací nebo flutterem síní a implantovaným pacemakerem, neboť nedochází k výše zmíněné změně EKG křivky a katétr tak nelze s jistotou správně umístit. V ČR jsou dostupné porty např. Celsite ECG. 117 2. Preparace podkožní kapsy. Port se nejčastěji umísťuje na přední straně prsního svalu v podklíčkové oblasti, alternativně na břišní stěnu, a ukládá se 0,5-1 cm pod povrchem kůže. Rozměr kapsy by měl být přiměřený velikosti portu, aby nedocházelo k jeho rotaci nebo změně polohy při následném používání. 112 HÁJEK, Jan, et al. Radiologicky zaváděné centrální žilní porty určené k vysokorychlostnímu podání kontrastní látky, tzv. Power nebo CT porty - naše první zkušenosti, 2012, s. 151 113 RENC, Ondřej, et al. Centrální žilní porty a jejich využití k zajištění dlouhodobého cévního přístupu, 2014, s. 236 114 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní porty běžný standard pro léčbu onkologických pacientů, 2013, s. 10 115 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 177 116 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry, 2012, s. 187 117 ŠTĚPÁNEK, Martin. Nová implantační technika s použitím intravenózních portů Celsite ECG, 2013, s. 28-29 27

3. Tunelizace katétru a jeho spojení s portem. Pomocí kovového zavaděče se provádí tunelizace katétru podkožím od místa punkce žíly do podkožní kapsy, kam je katétr posléze stažen. Následně se komůrka portu odvzdušní fyziologickým roztokem a dochází ke kompletaci portového systému. Port lze fixovat ke spodině rány několika vstřebatelnými stehy, nejčastěji ve dvou bodech. 118,119 4. Ověření polohy a průchodnosti provedením aspirace krve a proplachem fyziologickým roztokem. Jestliže není v plánu časné použití, aplikuje se heparinová zátka. 5. Uzavření rány a ošetření. Vrstvy podkoží jsou sešity vstřebatelnými stehy a uzávěr kůže nevstřebatelnými. Rána je poté sterilně kryta. Po výkonu následuje 2-3hodinová observace pacienta a před propuštěním do domácího ošetřování je proveden skiagram hrudníku k ověření polohy portu a k vyloučení pneumotoraxu. 120 Každý pacient s implantovaným portem obdrží portový průkaz Průkaz pacienta s podkožním portem, kde jsou zaznamenávání základní údaje o portu, kontakt na pracoviště, kde je dispenzarizován a následná manipulace se systémem - proplachy, komplikace apod. Pacient po implantaci nesmí zatěžovat horní končetinu (vyvarovat se nošení těžkých břemen, kontaktních sportů) do doby než budou extrahovány stehy, tj. za 7-10 dní. Port může být zaveden po dobu několika let. 121 Jestliže se vyčerpá životnost portu, zařízení se chirurgicky odstraní. Pokud i nadále trvá potřeba portsystému, lze prakticky ihned implantovat nový. 122 2.5.7 Specifika péče o port Po implantaci portu je zařízení již plně funkční a lze jej okamžitě začít používat. Obsluhovat jej může sám pacient nebo jeho blízcí. Zásadní postupy pro manipulaci s porty Postupy zahrnují především správné vyhmatání komůrky portu v podkoží, dobrou techniku vpichu, aplikace léčiv, odběr krve a vytažení jehly z portu. U všech typů portů jsou používány stejné postupy. Postup aplikace do portu Před samotnou manipulací je nutné vyhmatání portu v podkoží. Před vstupem do portu je nutná řádná dezinfekce místa vstupu za dodržení doby expozice dle doporučení výrobce. Aplikaci do portu umožňují speciální jehly, tzv. Huberovy, mající zkosený hrot, který nepoškozuje silikonovou membránu komůrky. Na trhu jsou dostupné jehly na jednorázové použití nebo jehly přímo spojené s katétrem, do kterého se aplikují léčiva, jejichž výhodou je, že mohou být zavedeny po delší dobu a prodlužují tak životnost portu. Pacient tak nemusí být denně vystavován napichování novou jehlou. Huberovy jehly dle délky použití: rovné použití pro jednorázové aplikace nebo odběry krve, 118 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 177-179 119 ONDRÁK, Martin, et al. Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných, 2005, s. 678 120 RENC, Ondřej, et al. Centrální žilní porty a jejich využití k zajištění dlouhodobého cévního přístupu, 2014, s. 237 121 LABUDÍKOVÁ, Monika, et al. Intravenózní implantabilní porty v hematoonkologii, 2009, s. 282 122 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní porty běžný standard pro léčbu onkologických pacientů, 2013, s. 10 28

zahnuté - různé průměry, použití pro aplikace do 24 hodin, kloboučková - použití pro aplikace po dobu 3-5 dní, jehla s křidélky - aplikace do systému po dobu 3-5 dní. Při výběru jehly by se měly brát v úvahu faktory např. velikost a umístění portu, typ terapie (širší průměr pro viskózní tekutiny - krev) a rychlost podávání léčiva. Nikdy se nesmí používat standardní jehly, které by poškodily membránu. Při fixaci portu mezi palec a ukazovák musí být vpich jehly veden kolmo ke kůži, dokud jehla nenarazí na dno portu a místo vpichu je nutné pravidelně měnit. Po vpichu se již jehlou neotáčí, aby nedošlo k poškození membrány. Následuje odtažení heparinové zátky, kdy je nutné aspirovat cca 5 ml krve a následně propláchnout 10-20 ml fyziologického roztoku k ověření průchodnosti systému. Výrobci doporučují používání stříkaček o objemu minimálně 10 ml, aby se zabránilo nadměrnému tlaku, který by mohl mít za následek rozpojení systému nebo rupturu membrány či katétru. V případě ponechání jehly pro aplikace léčiv se jehla sterilně vypodkládá, aby se zabránilo její dislokaci a poranění kůže. Následně se místo vpichu sterilně kryje a fixuje ke kůži. Při vytahování jehly z portu je nezbytné přidržování těla komůrky, aby nedošlo ke změně její polohy a uvolnění. Jehlu vytahujeme za stálého plynulého mírného tlaku na píst stříkačky, aby nedošlo k zpětnému nasátí krve do portsystému s následným možným rizikem vzniku krevní sraženiny a poté se místo po vpichu sterilně kryje s následnou krátkodobou kompresí. Po každé aplikaci infuze, léků či odběrech krve se port proplachuje fyziologickým roztokem a aplikuje se heparinová zátka (dle standardů daného pracoviště a ordinace lékaře) jako prevence okluze. 123,124,125 Pokud nedochází k návratu krve z katétru, lze zkusit změnu polohy pacienta nebo zakašlání, které může pomoci obnovit možnost aspirace krve, jestliže je příčina v nevýhodné poloze konce kanyly, jež se opírá o cévní stěnu. 126 Jestliže není zařízení používáno, heparinová zátka se mění v pravidelných intervalech, aby se předešlo neprůchodnosti systému. Nedávné výzkumy Kefeli et al. a taktéž Palese et al. považují za dostačující výměnu heparinové zátky jednou za 6 týdnů. 127,128 V současnosti není jednotný názor na množství heparinu v zátce, vždy je nutné postupovat dle vnitřních standardů daného pracoviště. Dle doporučení pracovní supiny SKVIMP pro DPV má být heparinová zátka v koncentraci 100 IU/1 ml FR a výměna zátky probíhat nejdéle po 6 týdnech. 129 Součástí péče je též důkladná dokumentace o portu, která obsahuje proplachy zařízení, aplikace léků, data převazů a výměny jehel. 123 DOUGHERTY, Lisa. Implanted ports: benefits, challenges and guidance for use, 2011, s. 16-18 124 LABUDÍKOVÁ, Monika, et al. Intravenózní implantabilní porty v hematoonkologii, 2009, s. 282-283 125 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 180-181 126 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry, s. 188 127 KEFELI, U., et al. Prolonged interval in prophylactic heparin flushing for maintenance of subcutaneous implanted port care in patients with cancer, 2009, s. 191 128 PALESE, Alvisa, et al. Maintaining patency in totally implantable venous access devices (TIVAD): A time-to-event analysis of different lock irrigation intervals, 2014, 129 Doporučené postupy v DPV, Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 29

2.6 PICC PICC je z periferie implantovaný centrální žilní katétr. Jde o relativně nový druh žilního vstupu, který je v ČR několik let k dispozici a v současné době zažívá určitou renesanci, danou vylepšením implantačních technik a vývojem sofistikovanějších druhů materiálů. 130 Kdy zvolit PICC? PICC patří mezi střednědobé vstupy a je ideální metodou volby pro střednědobou kontinuální nebo intermitentní terapii. Původně byl navržen pro používání nepřesahující 12 týdnů, nicméně klinické výsledky ukázaly, že jej lze užívat i po delší dobu. V posledních letech se začaly používat i na odděleních intenzivní péče jako alternativa k CŽK. Jde o případy, kdy je zavedení konvenčního CŽK spojeno s vysokými riziky (např. nevhodné anatomické poměry, těžké koagulační poruchy, opakované neúspěšné pokusy o zavedení). 131,132 Životnost katétru lze prodloužit pomocí techniky tunelizování vstupu. PICC pro DPV PICC je výhodné zavést v případě, kdy se DPV plánuje na časově omezené období, jestliže je např. v plánu následný operační výkon, po němž bude pacient autonomní. Vstup lze s výhodou využívat i u onkologických pacientů, kdy se indikuje DPV současně s aplikací chemoterapie. 133 Bezděk: Ideální vstup pro paliativní DPV. 134 2.6.1 Historie PICC První použití PICC systému bylo zaznamenáno v USA roku 1940. Zpočátku byly tyto katétry používány jen omezeně, v klinické praxi pro monitoraci hemodynamických parametrů. Od roku 1970 bylo jejich používání rozšířeno k podávání parenterální výživy jako alternativa k netunelizovaným CŽK. Materiálem pro výrobu katétrů byl v té době polyetylen (termoplast). Širšímu uplatnění však bránila vysoká míra komplikací, konkrétně tromboflebitidy a katétrové sepse. V roce 1975 byly vyvinuty pružnější silikonové katétry. Vývoj lepších druhů materiálů a zlepšení implantačních technik vedl k redukci infekčních a trombotických komplikací a PICC katétr začal postupně nacházet širší uplatnění. Výrazně vzrostlo používání nejen u dospělých, ale i dětských pacientů (včetně novorozenců) jak v nemocniční tak i v ambulantní sféře. PICC katétry jsou používány pro krátkodobou, střednědobou nebo dlouhodobou terapii. 135 2.6.2 Výhody a nevýhody Výhody PICC systému spočívají zejména ve snadnosti implantace na lůžku a tím i nízké nákladovosti. Odpadá riziko periimplantačních komplikací hrozící při kanylaci CŽK 130 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém, 2013, B2 131 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém, 2013, B2 132 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy - současná situace v ČR, 2013, B7 133 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy - současná situace v ČR, 2013, B7 134 BEZDĚK, Kamil. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 300 135 HERTZOG, David R. a Peter N. WAYBILL. Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters, 2008, s. 159 30

vzhledem k odlišnému způsobu zavedení a zmiňuje se nižší počet infekčních komplikací ve srovnání s jinými dlouhodobými CVAD. 136 Nevýhodou je pak horší sebeobsluha pacientem a často nutná asistence druhé osoby. Bezděk zmiňuje vyšší počet trombotických komplikací u těchto typů vstupů a relativně velké riziko nechtěných odstranění nebo povytažení katétru. Nicméně preventivními opatřeními lze značně eliminovat tyto nevýhody. 137 2.6.3 Kritéria pro zavedení PICC střednědobá terapie (obvykle 3 měsíce), pravděpodobné užívání vstupu každý týden nebo častěji, symptomatická léčba, syndrom horní duté žíly, nádory v oblasti krku a hlavy, trupu, trombocytopenie, koagulopatie, horší výkonnostní stav pacienta, přání pacienta. Zavedení PICC katétru může být i vhodnou variantou u pacientů s tracheostomickou kanylou, kdy se minimalizuje riziko infekčních komplikací, vyplývající z blízkosti jejího ústí u vstupu do žilního systému jako je tomu např. u portu. 138 PICC může sloužit i jako dočasný vstup před zavedením dlouhodobého vstupu. 2.6.4 Kontraindikace infekce, popálení nebo opaření v místě předpokládaného zavedení, zavedený kardiostimulátor - zvyšuje riziko stenózy v. subclavia, 139 známé žilní trombózy na straně předpokládaného zavedení, zvětšené supraklavikulární nebo axiální mízní uzliny, přítomnost trombózy v předchozí anamnéze, přítomnost nádorové tkáně v místě nebo okolí plánovaného zavedení, v historii zlomenina klíční kosti, 140 nezavádět na straně axilární direkce, radioterapie na danou oblast, lymfedém v místě vpichu. PICC katétr se též nedoporučuje zavádět u pacientů, u kterých bude v budoucnu potřeba mechanická náhrada ledvinných funkcí hemodialýzou a zachování žil na horních končetinách je rozhodující pro budoucí zavedení arteriovenózního shuntu nebo implantaci 136 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, s. 119-120 137 BEZDĚK, Kamil. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 300 138 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém, 2013, B3 139 HERTZOG, David R. a Peter N. WAYBILL. Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters, 2008 140 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, s. 119 31

stentu. Maňásek nastolil otázku, zda upustit od zavedení PICC z důvodu preventivního šetření cévního systému. 141 u mladých diabetiků 2.6.5 Technika implantace Samotný výkon se provádí na radiologickém sálku, v kanylačních centrech nebo přímo u lůžka pacienta. Před výkonem je nezbytné posouzení stavu periferního žilního systému ultrazvukovým vyšetřením (průměr žíly, přítomnost trombózy). Katétr se zavádí do některé z žil na vnitřní straně paže. Průměr žíly by měl být dostatečně široký, ideálně troj až čtyřnásobný v porovnání s katétrem, který má být v žíle umístěn, k redukci rizika žilní trombózy. Pořadí výběru žil Při výběru žil je první volbou v. basilica, největší z loketních žil, která má přímý průběh, méně chlopní a dostatečný kalibr žíly. Následuje výběr v. brachialis, která má ale těsný vztah k artérii, nachází se pod ní nervus mediani a může být obtížně přístupná. Kanylace v. cephalica je obvykle považována za poslední možnost pro malý průměr této žíly, četná zúžení v jejím průběhu a ostřejší úhel napojení na hlubší venózní systém, které zvyšují riziko malpozice katétru (na rozdíl od výše zmíněných žil). 142,143 Samotný postup Samotná punkce vybrané žíly se provádí za ultrazvukové navigace v reálném čase, která statisticky významně zvyšuje úspěšnost prvního vpichu a minimalizuje riziko punkce artérie a vzniku pneumothoraxu. Určitou variantou jsou naváděcí systémy, které se dají připevnit na sondu ultrazvuku. Po punkci žíly je Seldingerovou metodou zaveden vodič a po něm zaváděcí sheat. Následně se po extrakci mandrénu zavádí vlastní katétr a sheat se odstraní rozlomením a svlečením ze zavedené kanyly. K ověření polohy špičky katétru se používá skiaskopie - rentgenový snímek hrudníku nebo EKG kontrola ze svodu na distálním konci katétru (metoda EKG kontroly byla popsána v podkapitole 2.5.6). PICC systém lze zavádět i za přímé skiaskopické kontroly umožňující okamžité ověření polohy vodiče a špičky katétru. 144,145 Účinnou strategií, která snižuje riziko vzniku katétrových infekcí je tunelizace cévního vstupu podkožím a používání stabilizačních zařízení katetru bez nutnosti fixace stehy ke kůži, o kterých bude pojednáno dále. 146 2.6.6 Typy a technické parametry katétrů PICC katétry jsou vyráběny ze silikonového nebo polyuretanového materiálu o různém průměru a délce. Výhodné vlastnosti těchto materiálů byly popsány v předchozích kapitolách. Jejich délka se pohybuje v rozmezí 50-60 cm. Některé katétry jsou již předzapojené s předem určenou délkou a jiné lze zastřižením upravit na míru danému 141 MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii, 2012, s. 13 142 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém, 2013, s. B2 143 SANTOLIM, Thais Q., et al. The strategic role of the nurse in the selection of IV device, 2012, s. 30 144 CHOVANEC, Vendelín a Jan RAUPACH. Využití UZ a skiaskopie při zajištění centrálního žilního vstupu, 2012, s. 244 145 MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii, 2012, s. 13 146 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters,2009, s. 372 32

pacientovi až po dosažení optimálního umístění distálního konce (většinou 35-45 cm od místa punkce). K dispozici jsou katétry s jedním (silikonové) nebo více lumen (polyuretanové). Cévní vstupy s více cestami jsou vhodnější pro intenzivní terapii. Katétry s přítomností chlopně PICC systémy mohou být vybaveny chlopněmi/ventily, které zabraňují zpětnému toku krve a nasávání vzduchu nebo mají otevřený konec se svorkou/tlačkou. Podrobněji je princip třípolohového ventilu popsán v kapitole tunelizované CŽK. Chlopně mohou být umístěny na distálním konci PICC systému (těsně před špičkou) jako je tomu u předzapojených katétrů, např. Groshong PICC, nebo se chlopeň nachází na proximálním konci, vně těla pacienta a tyto kanyly lze podle potřeby upravovat na míru pacientovi (zastřihnout). 147 Power verze PICC Kromě konvečních PICC systémů jsou v současnosti čím dál tím častěji používány nové generace PICC, tzv. power verze. Katétr nese označení, že je určen pro vysokorychlostní podání (např. podání kontrastní látky při CT vyšetření) a na daném vstupu je vyznačena maximální rychlost podání. 148 Maximální rychlost podání představuje u dospělých 5 ml/s a u dětí 2 ml/s při maximálním tlaku 300 psi v závislosti na konkrétním typu a velikosti katétru. Na trhu jsou dostupné např. power PICC od firmy Bard, Morpheus Smart PICC firmy AngioDynamics nebo power PICC od firmy Arrow. 2.6.7 Specifika péče Pacienti, kteří podstoupili zavedení PICC obdrží identifikační kartičku, která obsahuje údaje: datum a místo zavedení, informace o délce zavedeného katétru na které délce byl zastřižen, popřípadě povytažen (aby jeho distální konec byl na správném místě). Dále je nutné zaznamenat kontakt na pracoviště (většinou tam, kde se zavádí), kam se může pacient obrátit v případě komplikací nebo konzultace. Fixace systému Vzhledem k tomu, že katétr není fixován ke kůži stehy, lze jej zajistit proti migraci a dislokaci různými systémy. K fixaci se používá se např. StatLock (viz Příloha 3, Obrázek 2) nebo Grip Lok, které zabraňují pohybu katétru a brání před jeho vytažením. Tyto produkty neobsahují latex. Fixaci je nutno pravidelně kontrolovat. 149 Další možností fixace, dostupné na Evropském trhu, je upevňovací systém SecurAcath (viz Příloha 3, Obrázek 3), tvořený malou podkožní kotvou (zasunutou podél katétru) a externí částí, do které je vsazen katétr. Používá se na silikonové i polyuretanové katétry a může zůstat na místě po celou dobu zavedení katétru. Výrobek obdržel certifikát CE (byl posouzen před uvedením na trh Evropského hospodářského prostoru) roku 2011. 150 Proplachování katétru K udržení průchodnosti systému je důležité pravidelné proplachování před a po aplikaci léčiv a roztoků fyziologickým roztokem o objemu nejméně 10 ml. V současnosti jsou 147 MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katetrů v onkologii a PICC systém, 2013, s. B2-B3 148 CHOVANEC, Vendelín. Power/CT porty a PICC pro vysokorychlostní podání, 2013, s. B4 149 LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC, 2013, s. B5 150 HUGHES, Meinir E. Reducing PICC migrations and improving patient outcomes, 2014, s. 12 33

dispozici stříkačky předplněné fyziologickým roztokem, u kterých se zmiňuje nižší výskyt infekčních komplikací. Jak již bylo zmíněno, po aplikaci parenterální výživy je vhodné provést proplach 20 ml fyziologického roztoku. Je-li PICC vybaven chlopní, postačí k vyplnění lumen fyziologický roztok. Katétr bez přítomnosti chlopně na distálním nebo proximálním konci musí být propláchnut fyziologickým roztokem a popřípadě uzavřen některým typem zátky. Technika uzavření kanyly spočívá v současné aplikaci látky a tím vyvíjení pozitivního tlaku na konci katétru a uzavření tlačky kanyly. Jestliže katétr není používán, proplach systému musí být proveden minimálně jednou týdně. 151 2.6.8 Organizace PICC týmu ve světě a v ČR První zemí, která pověřila sestry zaváděním centrálního katétru periferní cestou, byly Spojené státy americké. Historicky první sesterský PICC tým vytvořily v sedmdesátých letech sestry specialistky Millie Lawson a Suzanne Herbst z Houstonu. Původní důvody, které vedly k vytvoření dalších sesterských PICC týmů v zahraničí (Velká Británie, Itálie, Francie, Austrálie, Čína) byly: snížení nákladů na provoz sálu intervenční radiologie/chirurgického sálku, rozšíření indikací pro zavádění PICC, rozšíření využití PICC v intenzivní péči u dětí i dospělých a snížení přesčasových hodin lékařů. Sestry v PICC týmech zpočátku zaváděly katétry u lůžka tzv. naslepo, bez ultrazvukové navigace z antekubitálních žil, které však vedlo k velkému množství komplikací (až 50 %) od obtížného zavádění, posouvání kanyly až po nesprávné umístění špičky katétru. Zásadní a průlomovou se později stala metoda zavádění pomocí ultrazvukové navigace za uplatnění mikropunkční Seldingerovy techniky. Tato metoda výrazně zvýšila úspěšnost v zavedení. Zavedením sesterských PICC týmů se snížily nejen finanční náklady, ale zásadně se i zlepšila následná péče o pacienty, která vedla k minimalizaci výskytu infekcí. 152 V České republice vznikl první, a zatím jediný, sesterský PICC tým ve FN Motol, v rámci interní kliniky. Od září roku 2012 zavádí vyškolené všeobecné sestry katétry pod supervizí lékaře. V ČR podle platné legislativy nemají všeobecné sestry kompetence pro samostatné zavádění těchto katétrů, u výkonu musí být přítomen lékař, který přebírá odpovědnost. Dlouhodobé vstupy vyškolené sestry nejenom zavádějí, ale také se o tyto katétry starají podle důsledně zpracovaných algoritmů. Výsledky tohoto týmu prezentované v British Journal of Nursing roku 2015 potvrdily, že specializovaný tým sester může úspěšně zavádět a pečovat o PICC systémy. 153 V ČR v současné době zatím neexistují kódy pojišťovny pro zavedení PICC, tzn. výkon není hrazen, pojišťovna uhradí pouze materiál. 154 151 LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC, 2013, s. B5-B7 152 DOUGLAS, Martina a Viktor MAŇÁSEK. Organizace PICC týmu v zahraničí, 2015, s.b2 153 LISOVÁ, Katřina, et al. Experiences of the first PICC team in the Czech Republic, 2015, s. 4-10 154 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy - současná situace v ČR, 2013, B7 34

2.7 Arteriovenózní shunt/fistule V kapitole dlouhodobých žilních vstupů okrajově zmíníme i alternativní variantu podávání DPV prostřednictvím přístupu arteriovenózní fistule/zkrat, tzv. A-V shunt. Již v roce 1970 byly vytvořeny arteriovenózní fistule speciálně pro podávání parenterální výživy, ale byly spojeny s výrazným rizikem stenózy a trombózy fistule, v souvislosti s vysokou hyperosmolalitou parenterální výživy. 155 Al-Amin et al. z Leeds Teaching Hospitals, vytvořili přehled dosavadních výzkumů v této oblasti. Dle autora bylo k dispozici velmi omezené množství zdrojů. Arteriovenózní fistule byly úspěšně použity pro domácí parenterální výživu u pacientů se špatným žilním systémem, recidivujícími katétrovými infekcemi, s již zavedenou hemodialýzou nebo byly primárně vytvořeny pro potřeby parenterální výživy. 156 Odkazuje také na retrospektivní studii Versleijen et al., publikovanou v roce 2009, ve které výsledky vykazovaly zvýšenou míru okluze a nižší výskyt infekce ve srovnání se všemi typy dlouhodobých katétrů. 157 Dostupné zdroje však nevykazovaly vysokou úroveň důkazů nutnou pro současné použití této techniky do klinické praxe. 158 155 DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access, 2006, s. 49 156 AL-AMIN, Azam, et al. Use of arteriovenous fistulae for home parenteral nutrition a review of the literature, 2013, s. 102 157 VERSLEIJEN, et al., Arteriovenous fistulae as an alternative to central venous catheters for delivery of long-term home parenteral nutrition, 2009 158 AL-AMIN, Azam, et al. Use of arteriovenous fistulae for home parenteral nutrition a review of the literature, 2013, s. 102 35

3 Komplikace dlouhodobých žilních vstupů Zavádění a používání dlouhodobých cévních vstupů sebou přináší riziko vzniku různých komplikací, které lze rozdělit na časné, související s jejich zavedením a pozdní, které jsou úzce spojeny s jejich následným používáním a ošetřováním. Komplikace dlouhodobých cévních vstupů jsou předmětem výzkumu této diplomové práce, a proto jejich problematice, včetně preventivních opatření, bude nadále věnována větší pozornost. 3.1 Komplikace časné Pneumothorax patří mezi relativně časté komplikace kanylace centrálního žilního systému (výskyt přibližně 4 % z celkového počtu kanylací). Tato komplikace je spojena s kanylací v. subclavia. Rizikovými faktory vzniku jsou obezita, dehydratace, kachexie, emfyzém plic, neklid nemocného, ale i nezkušenost, spěch a opakované pokusy a vpichy zavádějícího lékaře. Klinický obraz může být téměř bezpříznakový nebo může být provázen různými příznaky např. kašel, bolest v zádech, dušnost, podkožní emfyzém. Malpozice katétru. Nejčastější možností nesprávného umístění konce katétru je příliš hluboké zavedení až do komory, kde dráždí a způsobuje arytmie. Jestliže se konec katétru nachází v pravé síni, může se zde opírat o stěnu s možným rizikem následného vzniku trombu. Nežádoucí komplikací může být i stočení katétru z v. subclavia do jugulárních žil směrem kraniálním, které je pociťováno jako pálení a řezání v krku nebo se může stočit do protilehlé v. subclavia. Naproti tomu katétr, který není dostatečně hluboko zaveden, tj. v místech s turbulentním prouděním, může být příčinou vzniku trombózy. Významnou pomocí při zavádění centrálních žilních katétrů je monitorace EKG, použití ultrazvuku ke znázornění cév a ověřování pozice konce katétru za pomoci intrakardiálního EKG, technika podle Hellersteina (zmíněno v kapitole 2.5.6). Po kanylaci centrálního žilního řečiště má být vždy proveden rentgenový snímek hrudníku s odstupem dvou hodin po zavedení. 159,160 Vzduchová embolie patří k nejzávažnějším život ohrožujícím komplikacím a s největším rizikem vzniku na vrcholu inspiria. Ke vniknutí vzduchu do oběhu může dojít při zavádění katétru v poloze v polosedě, při dehydrataci pacienta (nízký centrální žilní tlak) nebo při hlubokém dýchání pacienta, např. citliví a rozrušení nemocní (hyperventilace). Aspirace většího množství vzduchu provází náhle vzniklá těžká dušnost, cyanóza, hypotenze a tachykardie. Prevencí komplikace je Trendelenburgova poloha při zavádění a dostatečně hydratovaný, popřípadě zklidněný pacient. Používání katétrů s chlopněmi redukuje riziko vzduchové embolie. Punkce artérie může být další komplikací provázející kanylaci centrálního žilního řečiště. Nejčastěji jde o punkci artérie subclavia nebo artérie carotis s aspirací jasně červené pulzující krve. Na straně, kde došlo k napíchnutí artérie, nesmí být již dále prováděny pokusy o kanylaci. Při kanylaci v. brachialis, jeden z možných přístupů pro PICC systém, 159 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 258-259 160 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 75-76 36

je riziko napíchnutí arteria brachialis. Možnou pozdní komplikací takového, chybně provedeného výkonu, může být vznik arteriovenózní píštěle. Mezi vzácnější komplikace patří fluidothorax, který vzniká při chybném zavedení kanyly do pleurálního prostoru a následném podáváním parenterální výživy. Hemothorax může vzniknout při poranění krčních cév, plic nebo pleury. K poranění ductus thoracicus dochází při punkci v. subclavia z levé strany, snadněji pak u nemocných se zvýšeným žilním tlakem a rozšířeným lymfatickým systémem - pacienti s jaterní cirhózou a přítomností portální hypertenze. Embolizaci katétru nebo jeho části může způsobit ostrá jehla, která odřízne část zaváděcího drátu nebo pokud se odlomí konec kanyly. Odlomené části pak embolizují do pravého srdce nebo plicního řečiště a mohou zde být příčinou infekce, trombózy a arytmií. 161,162 Místo vstupu katétru je při zavádění PICC systému odlišné od ostatních dlouhodobých centrálních žilních vstupů, a zároveň i riziko vzniku komplikací při zavádění pod ultrazvukovou kontrolou. Charvát zmiňuje jednu z výhod PICC katétru, a to absenci závažných komplikací jako jsou hemothorax a pneumothorax. 163 Pittiruti uvádí, že časné komplikace spojené se zaváděním PICC jsou minimální při použití ultrazvukové kontroly a mikropunkční techniky. 164 3.2 Komplikace pozdní V zásadě jsou komplikace dlouhodobých žilních vstupů obdobné jako u hospitalizovaných pacientů. Nejčastější a zároveň i nejzávažnější komplikace dlouhodobých žilních vstupů, které tvoří zhruba 2/3 všech komplikací vznikající v souvislosti s DPV, jsou spojeny s infekcí. Dalšími komplikacemi jsou trombózy a uzávěry cév a mechanické problémy s katétrem. 165 3.2.1 Katétrové infekce Kanylové infekce dlouhodobých vstupů představují velmi závažnou komplikaci, která může zásadním způsobem zkomplikovat léčbu pacienta. Infekce spojené s centrálními žilními katétry mohou vést ke zvýšené morbiditě a mortalitě, přinášejí navýšení nákladů na péči, a proto této problematice následně věnujeme více prostoru. A/ Příčiny vzniku Příčiny vzniku katétrové infekce jsou multifaktoriální. Potenciální rizikové faktory, které se mohou podílet na vzniku katétrové sepse jsou např. délka doby zavedení, typ katétru, umístění katétru, základní onemocnění, stav imunity, výživy, věk, počet lumen katétru, způsob a frekvence jeho používání, způsob ošetřování a převazy. 166 Žourek et al. zmiňuje jako možný rizikový faktor i přítomnost stomie a způsob edukace. 167 Jedním z možných rizikových faktorů vztahujících se k ošetřovatelské péči o CŽK může být 161 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 258-259 162 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 75-76 163 CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy - současná situace v ČR, 2013, B7 164 PITTIRUTI, Mauro, et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patiens, 2012, s. 5 165 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 131 166 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 263 167 ŽOUREK, M., et al. Péče o trvalé vstupy pro domácí parenterální výživu, 2015, s. 68 37

i osoba, která jej ošetřuje. Studie Chang et al. vykazuje výrazně vyšší míru rizika infekce, jestliže o katétr pečuje samotný pacient nebo jeho blízcí ve srovnání se zapojením vyškolené sestry z agentury domácí péče. 168 Nižší míru infekce při ošetřování dlouhodobého vstupu specializovanou zdravotní sestrou a přítomnost stomie jako rizikový faktor potvrzují i výsledky studie Bozzeti et al. 169 Samotné roztoky kompletní parenterální výživy a tukové emulze představují živnou půdu pro růst bakterií a kvasinek. 170 Pro porovnání rizika infekce se ve většině studií používá metoda počtu infekcí na 1 000 dnů zavedení, tj. katétrových dnů, a dobře odráží riziko infekce vztažené na dobu používání katétru. 171 Dreesen et al. udává, že míra infekce CRBSI u pacientů na DPV se pohybuje mezi 0,38-4,58 epizodami na 1 000 katétrových dnů. 172 B/ Cesty kontaminace katétru: Intraluminální cesta kontaminace. Dominantním zdrojem kolonizace baktériemi nebo kvasinkami vnitřního lumen katétru jsou ruce ošetřující osoby nebo méně často samotná kůže pacienta. K infikování lumen může dojít při podávání i.v. léků do katétru, přepojování infuzních setů, kontaminaci roztoků při jejich přípravě, používání katétru pro jiné účely, než je parenterální výživa, odběry krve aj. Extraluminální cesta kontaminace. Infekce má původ v místě kožního vpichu a migruje přes kůži podél katétru do lumen žíly. Infekce může, ale nemusí být spojena s infekcí krevního řečiště. Nejčastější příčiny kontaminace jsou nedodržování aseptických technik při ošetřování vstupu. Další příčinou může být přímé zavlečení infekce během zavedení katétru nebo traumatické poškození tkání při zavádění katétru s nešetrným použitím dilatátoru. Hematogenní diseminace z jiného ložiska v těle. Osídlení povrchu katétru bakteriemi z jiného zdroje v těle, které kolují v krvi. 173 Role mikrobiálních biofilmů Intraluminální bakteriální nebo mykotická kolonizace CŽK a následné infekce jsou úzce spojeny s přítomností biofilmu, který se vytváří na vnitřním i vnějším povrchu katétru. Biofilm je mikrobiální společenství obalené mezibuněčnou hmotou (tvořenou především proteiny) kterou mikroby sami produkují. Umožňuje nejen adhezi mikrobů k povrchům a tím i mechanickou ochranu před odplavením, ale poskytuje i ochranu před účinky imunitního systému a antimikrobiálních agens. Svou úlohu hraje biofilm i ve vzniku rezistence mikrobů k antibiotikům. Všechny tyto vlastnosti následně stěžují eradikaci infekčního agens. 174 Při rozpadu biofilmu dochází k vyplavení bakterií do oběhu se systémovými projevy sepse. 175 Většina mikroorganismů, které se spolupodílí na katétrové infekci, pochází z vlastní kožní mikroflóry pacienta. Nejčastější původce infekčních komplikací představují gram pozitivní 168 CHANG, Albert, et al. Line Sepsis in Home Parenteral Nutrition Patients, 2005, s. 410 169 BOZZETTI, F., et al. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition, 202, s. 482 170 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ, Klinická onkologie pro sestry, 2012, s. 165 171 SOCHOR, Marek, et al. Septické komplikace intravenózních portových systémů, 2012, s. 378 172 DREESEN, Mira, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition, 2013, s. 16 173 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ, Klinická onkologie pro sestry, 2012, s. 164-165 174 KŘIKAVA, Ivo a Pavel ŠEVČÍK. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních katétrů, 2008, s. 211 175 SOJKA, M., M. VOLEKOVÁ a J. POPÁLENÁ. Antimikrobiálne účinky kyseliny askorbovej, 2015, s. 66 38

bakterie Staphylococcus koaguláza negativní - Staphylococcus epidermis, dále Staphylococcus aureus, gram negativní bakterie - Klebsiella pneumonia, Escherichia coli a houby. 176,177 Candida species je významný patogen, který je nalézán u pacientů, u kterých se aplikuje totální parenterální výživa nebo kortikoidy. 178 C/ Klinický obraz Klinický obraz katétrové infekce zahrnuje místní (lokalizované) nebo celkové projevy (katétrové sepse). Projevy místních příznaků jsou zarudnutí, bolest, otok, vytékání patologické sekrece z místa vstupu katétru nebo z kapsy implantovaného portu. Tunelitidu provází bolestivý zánětlivý pruh podél průběhu kanyly/tunelu. Pro podezření na diagnózu katétrové sepse svědčí klinické příznaky, nejčastěji teplota a třesavka, u kterých lze obvykle vypozorovat vztah mezi febrilními špičkami a manipulací s katétrem. Laboratorní vyšetření jsou cílena na průkaz bakteriální infekce a průkaz etiologického agens mikrobiologickými metodami. Rovněž se pátrá i po jiných potenciálních fokusech bakteriální infekce, nežli u katétru. Potvrzení diagnózy se stanovuje na základě pozitivity párových hemokultur, z katétru a periferie. 179,180 D/ Léčba katétrové sepse. Strategie léčby katétrové sepse u dlouhodobých vstupů se liší od klasických CŽK, kdy se volí zpravidla okamžitá extrakce. Vždy je maximální snaha, pokud je to možné, vstup zachovat, za použití antibiotické zátky s vysokou koncentrací (Vancomycin, Amikacin, Gentamicin), aplikované do lumen katétru a systémové antibiotické terapie. Pro lepší průnik antibiotika (dále jen ATB) do biofilmu, může být přidáván do antibiotické zátky také heparin. Výměna antibiotického zámku probíhá každých 24 hodin, po dobu nejméně dva týdny (u portu déle). Nicméně tyto postupy mohou být zatíženy potenciálním rizikem vzniku bakteriální rezistence na ATB a systémovými projevy toxicity antibiotika nebo heparinu. Alternativní metody místní terapie zahrnují použití antiseptických alkoholových zátek, které nahrazují stále častěji zátky antibiotické. Jedná se buď o zátky s taurolidinem nebo vysokoprocentním etanolem (nejčastěji 70% etanol). V případě etanolových zátek je před indikací léčby nutné ověřit kompatibilitu materiálu katétru a koncentrovaného etanolu. Při léčbě intraluminální katétrové infekce probíhá aplikace etanolové zátky vždy za současného podávání systémové antibiotické terapie. 181,182 Obecné indikace k extrakci katétru: těžká sepse, septický šok, endokarditida, osteomyelitida, septická trombóza, tunelová infekce, absces nad portem, 176 FENCL, Filip. Etanolová zátka v terapii a prevenci katetrové sepse, 2014, 62-63 177 DREESEN, Mira, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition, 2013, s. 23 178 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 210 179 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 263-264 180 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ, 2012, s. 164-165 181 FENCL, Filip. Etanolová zátka v terapii a prevenci katetrové sepse, 2014, 62-63 182 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 131-132 39

kultivační nález Staphylococcus aureus, mykotické patogeny, Mycobacterium, polymikrobiální nález, Pseudomonas aeruginóza (sporná situace), 183,184 pozitivita hemokultur a klinické známky pokračující sepse za více než 72 hodin terapie antibiotiky, 185 relaps infekce po ukončení ATB léčby. 186 E/ Preventivní opatření Prevence infekčních komplikací začíná již v období plánování zavedení dlouhodobého cévního vstupu. Před zahájením DPV se doporučuje kompletní kultivační skríning. Tuto zásadu je nutno dodržet i u pacientů na DPV převzatých z jiných zdravotnických zařízení. V případě přítomnosti infekčních fokusů je nutné jejich vyřešení, např. sanace kariézního chrupu. 187 Strategie prevence infekčních komplikací - intervence založené na důkazech dle ESPEN používání katétru s jedním lumen, vhodná volba místa vložení, tunelizace vstupu, zavádění pod ultrazvukovou kontrolou (menší traumatizace tkáně), hygiena rukou - vysoké doporučení, maximální bariérová ochranná technika při zavádění, dodržování zásad asepse při ošetřování vstupu, edukace personálu vzdělávání, specifické vzdělávání - vysoké doporučení, používání 2% chlorhexidinu jako antiseptikum kůže, pravidelná výměna infuzních setů, dezinfekce spojů a bezjehlových vstupů atd. 188 Katétrové zátky/zámky Optimální zátky dlouhodobých vstupů musí splňovat určité požadavky: prevence vzniku biofilmu, obturace, infekce a současně minimum vedlejších účinků. 189 Jestliže doba, kdy není vstup využíván, přesahuje více než 8 hodin, ESPEN doporučuje používání katétrových zátek, v opačném případě je doporučován pouze proplach fyziologickým roztokem. 190 Americká CDC v současnosti doporučuje profylaktické používání antimikrobiálních nebo antiseptických zámků u pacientů s dlouhodobými cévními vstupy, kteří mají v anamnéze časté katétrové infekce i při zachování maximálních aseptických technik při ošetřování. 191 V současnosti používané zátky: fyziologický roztok, 70% etanol, Heparin 100 IU/ml, Citra-Lock 4%, Citra-Lock 30-40%, TauroLock (Taurolidine) a TauroLock Hep 100. TauroLock Účinnými látkami obsaženými v přípravku jsou antikoagulant (Trisodium citrát) se slabým antikoagulačním účinkem a (cyclo)taurolidin, antimikrobiálně působící látka. TauroLock 183 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 132 184 SOBOTKA, Luboš, ed. Basics in clinical nutrition, 2011, s. 367 185 SOCHOR, Marek, et al. Septické komplikace intravenózních portových systémů, 2012, s. 378 186 FENCL, Filip. Etanolová zátka v terapii a prevenci katetrové sepse, 2014, 187 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 188 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters, 2009, s. 369-370 189 ŽOUREK, M., et al. Péče o trvalé vstupy pro domácí parenterální výživu, 2015, s. 68 190 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters, 2009, s. 367 191 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 41 40

Hep osahuje navíc heparin. 192 Vysokou účinnost Taurolidinu v prevenci katétrových infekcí (CRBSI) potvrdily nedávné studie u pacientů v programech DPV, Bisseling et al. 193 a Cullis et al. 194 Výsledky studie Olthof et al. taktéž podporuje podporuje tyto závěry. 195 Etanolová zátka Etanolová zátka je vhodnou alternativou k uzamykání katétrů v době, kdy nejsou používány. Etanol má široké baktericidní a fungicidní účinky a výbornou prostupnost biofilmem. Další jeho výhodná vlastnost je dána jeho fibrinolytickými účinky. Výsledky studie John et al. prokázaly výrazné snížení výskytu CRBSI u pacientů na DPV při používání etanolové zátky. 196 Poměrně optimisticky působí i výsledky studie Oliveira et al., vykazující nejen dobré výsledky ve snížení výskytu CRBSI, ale i v obnově průchodnosti katétru. 197 Intervence, které nejsou v prevenci dle ESPEN účinné: in-line filtry, rutinní výměna katétrů, antibiotická profylaxe (riziko antimikrobiální rezistence), použití heparinu. 198 3.2.2 Trombotické komplikace Žilní trombóza je poměrně častou komplikací u pacientů se zavedeným CŽK. Sobotka a Zadák se shodují, že drobnější trombózy se vyskytují v okolí katétru až v 50 %. Většina trombóz má však asymptomatický průběh. Trombus se může vytvářet okolo proximální části katétru nešetrným zaváděním a traumatizací tkání opakovaným vpichem do stejného místa nebo může být častěji lokalizován na distální části (tzv. nástěnný trombus). Příčinou vzniku trombu na špičce katétru bývá špatné umístění konce kanyly v místě turbulentního proudění (oblast dvou nebo více žilních kmenů zpomalený tok) a její naléhání na žilní stěnu, kterou mechanicky dráždí a poškozuje. Jistý vliv má na poškození cévního endotelu i parenterální výživa s vysokou osmolalitou. Vzniklý trombus se může uvolnit a embolizovat do pravé síně nebo plicního řečiště. 199,200 Na vznik trombotických komplikací mohou mít také vliv: typ katétru (Broviac, PICC, Port), výběr žíly, materiál a parametry dlouhodobého vstupu a typ katétrového zámku. 201 V porovnání s pacienty bez onkologických onemocnění se u nemocných s malignitami vyskytují častěji trombózy dutých žil. Maligní onemocnění vytváří v organismu hyperkoagulační stav, na kterém se podílí vliv nádoru na okolní 192 ŽOUREK, M., et al. Péče o trvalé vstupy pro domácí parenterální, 2015, s. 68 193 BISSELING, Tanya M., et al. Taurolidine lock is highly effective in preventing catheter-related bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition, 2010, s. 464 194 CULLIS, Paul S. a Ruth F. MCKEE. Taurolidine lock Experience from the West of Scotland, 2011, s. 399-400 195 OLTHOF, Evelyn D., et al. Taurolidine lock is superior to heparin lock in the prevention of catheter related bloodstream infections and occlusions, 2014, s. 6-7 196 JOHN, Bijo K., et al. Ethanol Lock Therapy in Reducing Catheter-Related Bloodstream Infections in Adult Home Parenteral Nutrition Patients, 2012, s. 603 197 OLIVEIRA, Carol, et al. Ethanol Locks to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infections in Parenteral Nutrition, 2012, s. 324 198 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters, 2009, s. 369-370 199 SOBOTKA, Luboš, ed. Basics in clinical nutrition, 2011, s. 364 200 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 260 201 CUERDA, Cristina, et al. Prospective study of catheter-related central vein thrombosis in home parenteral nutrition patients with benign disease using serial venous Doppler ultrasound, 2016, s. 156 41

i vzdálené tkáně a samotná protinádorová léčba. 202 Obecně lze říci, že jakýkoli zánětlivý stav bez ohledu na etiologii představuje vyšší riziko vzniku trombózy. Ne příliš častou, ale závažnou komplikací je vznik septického trombu v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katétrem. 203 Pacienti s trombózou CŽK jsou vystaveni vyššímu riziku infekce. 204 Velmi závažnou komplikací je vznik žilní trombózy v centrální žíle, tzv. syndrom horní duté žíly, která limituje již tak omezené množství cévních přístupů u pacientů s potřebou zavedení dlouhodobých katétrů. Trombotické postižení více centrálních žil je jednou z indikací ke zvážení transplantace tenkého střeva u pacientů na DPV. 205 Klinické příznaky, diagnostika Trombóza na úrovni v. subclavia vede k otoku a bolestivosti příslušné končetiny. Dojde-li k jejímu rozšíření do oblasti VCS, přesáhne otok na krk a obličej, bývá přítomna bolest hlavy a dochází k rozvoji kolaterál na hrudníku. Trombóza VCI vede k otoku dolních končetin a vzniku kolaterál na bočních stranách břicha. Potvrzení diagnózy následuje na základě echokardiografie nebo vyšetření magnetickou rezonancí (dále jen MR) či CT vyšetření. 206 Léčba Při prokázané trombóze se zahajuje antikoagulační léčba. Do katétru uzavřeného trombem lze lokálně podat antikoagulancia nebo trombolytickou léčbu - nejlépe tkáňový aktivátor plasminogenu, např. altepláza, retepláza a lze tak v mnoha případech docílit uvolnění katétru. 207 Po úspěšné aplikaci trombolytické léčby lze do katétru podat etanolovou zátku pro odstranění zbytkových tukových usazenin na stěnách katétru. 208 Indikace k extrakci katétru: kontraindikace nebo selhání antikoagulační terapie, přítomnost infekce, zavedení katétru již není nutné. 209 Strategie redukující riziko vzniku trombu: umístění konce katétru v blízkosti atriokavální junkce, v horní třetině VCS nebo v horní části pravé síně (laminární proudění), zavádění cévního vstupu pod ultrazvukovou kontrolou, katétr s malým průměrem a jedním lumen, profylaktické podávání antikoagulancií u pacientů s vysokým rizikem trombózy (miniwarfarinizace, nízkomolekulární hepariny). 210 V současnosti však neexistují jednotné názory a chybí jednoznačné důkazy, které by podepřely vyšší účinnost heparinu jako zámku katétru oproti fyziologickému roztoku 202 MLADOSIEVIČOVÁ, Beata, et al. Kardioonkologie, 2014, s. 109 203 LATTA, Jiří. Septická trombóza horní duté žíly a pravé síně v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katétrem, 2014, s. 171 204 O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011, s. 43 205 CUERDA, Cristina, et al. Prospective study of catheter-related central vein thrombosis in home parenteral nutrition patients with benign disease using serial venous Doppler ultrasound, 2016, s. 153-154 206 MLADOSIEVIČOVÁ, Beata, et al. Kardioonkologie, 2014, s. 109 207 KUCHER, Nils. Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities, 2011, s. 865 208 NOVÁK, František. Ústní sdělení. 209 KUCHER, Nils. Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities, 2011, s. 865 210 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters, 2009, s. 367 42

v prevenci intraluminální trombózy. 211 Nicméně dle dosud stále platných doporučení ESPEN z roku 2009 se doporučuje použití heparinového zámku u portů a katétrů s otevřeným koncem, tj bez přítomnosti chlopně. 212 Po opakovaných trombózách doporučuje Pracovní skupina pro DPV pacienta trvale a plně antikoagulovat. 213 Další doporučení se týká zavádění PICC katétrů přednostně do v. basilica a následná bezpečná fixace ke kůži pacienta, které minimalizuje pohyb katétru a tím přispívá ke snížení rizika trombotické komplikace. 214 Loňská studie, publikovaná Touré et al., vykazuje vyšší míru trombotických komplikací u PICC katétrů. 215 V témže roce Cotogni et al. publikoval studii u pacientů s nádorovým onemocněním a výsledky oproti tomu prokázaly nízký výskyt trombotických komplikací. 216 3.2.3 Mechanické komplikace Netrombotická okluze katétru patří mezi nejčastější příčiny mechanických komplikací. Před podáváním infúzí či léků do dlouhodobého vstupu by měla být posouzena průchodnost systému aplikací fyziologického roztoku. Pokud je přítomen odpor při proplachu, je nutné zjistit příčinu okluze. Zevní okluze katétru Zevní okluze katétru může být nejčastěji zapříčiněna jeho zalomením pod kůží nebo utlačením kanyly v úzkém prostoru mezi klíční kostí a prvním žebrem, tzv. pinch off syndrom, jestliže je při implantaci zvolen subclaviální přístup. K odstranění okluze mohou pomoci různé manévry s končetinami. 217 Vnitřní okluze katétru Vnitřní okluze bývá nejčastěji způsobena trombotickými uzávěry, o kterých již bylo pojednáno výše. Zadák udává: Z celkového počtu ucpaných katétrů je přibližně 40 % okluzí netrombotického původu. 218 Netrombotickou příčinou uzávěru může být vznik fibrinové pochvy na vnějším povrchu kanyly v bezprostředním okolí špičky katétru, která může vzniknout již brzy po zavedení. Fibrinová pochva přesahující špičku kanyly podtlakem při pokusu o aspiraci krve kolabuje a obturuje lumen kanyly. Aspirace krve v tomto případě není možná, byť aplikace do katétru jde volně. Zprůchodnění systému lze dosáhnout místní aplikací heparinu nebo trombolytik. Ve vzácných případech může fibrinová pochva vytvořit plášť, obepínající kanylu, a dojde k extravazaci tekutin. 219 Zablokování katétru lipidovou sraženinou z tukové emulze/parenterální výživy je další poměrně častou příčinou okluze kanyly. Lipidové precipitáty lze uvolnit naplněním katétru 70% etanolovou zátkou. Okluze katétru může také vzniknout precipitací léků s minerály 211 MITCHELL, Matthew D., et al. Heparin flushing and other interventions to maintain patency of central venous catheters, 2009, s. 2019 212 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters, 2009, s. 367 213 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 214 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter., 2009, s. 193 215 TOURÉ, A., et al. A comparative study of peripherally-inserted and Broviac catheter complications in home parenteral nutrition patiens, 2015, s. 51 216 COTOGNI, Paolo, et al. Peripherally inserted central catheters in non-hospitalized cancer patiens, 2015, s. 407 217 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry, 2012, s. 162-163 218 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 261 219 GABRIEL, Janice. Preventing and managing complications of CVADs, 2013, s. 22 43

a takto vzniklou okluzi lze podle starších prací zprůchodnit aplikací kyseliny chlorovodíkové. 220 Prevence vzniku obstrukcí spočívá zejména ve správné technice proplachování kanyly a aplikacích katétrových zátek, které již byly zmíněny v předchozím textu. Poškození katétru Ruptura katétru vzniká spíše ojediněle, nicméně jde o vážnou komplikaci s rizikem následné embolizace při úplném odlomení katétru nebo při rozpojení systému (port). Příčinou může být již zmíněný pinch off syndrom nebo použití stříkaček s malým objemem (méně než 10 ml), u kterého při proplachu systému dochází ke vzniku vysokých tlaků v katétrech, toto neplatí pro tzv. power verze. Prvními příznaky obvykle bývají otoky a bolestivost při extravazaci tekutin. Jestliže nastane embolizace části systému, je nutné provedení intervenčního zákroku pod RTG kontrolou. Poškození vnější části některých typů katétrů lze opravit, ale je nutno počítat s potenciálním rizikem zanesení infekce a/nebo vzniku vzduchové embolie. 221 Mechanická flebitida u PICC systému Vzhledem k odlišnému zavádění PICC katétru je tzv. mechanická flebitida možnou komplikací převážně u těchto systémů, projevující se začervenáním, bolestivostí a zvýšenou teplotou v místě zavedení katétru a jeho okolí. Příčinou tohoto stavu je pravděpodobně mechanické dráždění katétru v lumen žíly. Mezi rizikové faktory vzniku patří větší průměr katértu, zavedení do v. cephalica (malý průměr) a perifernější místo vpichu, zejména loketní jamka. Někteří autoři doporučují v počátečních fázích aplikaci teplého obkladu, elevaci končetiny a podávání analgetik, ale přínos těchto intervencí je sporný. Výběr katétru o nejmenší vhodné velikosti, umístění konce špičky ve VCS a přednostní zavedení do v. basilica snižují riziko výskytu mechanické flebitidy. 222 Silikonový materiál je spojován s menším výskytem těchto komplikací. 223 Migrace portu Méně častou komplikací může být migrace portové komůrky, ke které dochází při velkém úbytku tělesné váhy nebo u obézních pacientů. V některých případech je nutná operační revize kapsy s opětovnou fixací portu k pevné spodině. 224 Je důležité si uvědomit, že zavedení dlouhodobých cévních vstupů má nejen nesporné benefity pro pacienta, ale přináší s sebou i riziko komplikací spojené s vyšší morbiditou a mortalitou. Všichni, kdo zavádějí a ošetřují tyto katétry, mají mít dostatečné znalosti o možných komplikacích a možnosti jejich prevence a léčby. 220 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 261-262 221 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 233 222 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 195-196 223 HERTZOG, David R. and Peter N. WAYBILL. Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters, 2008 224 FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty, 2006, s. 180 44

4 Domácí parenterální výživa Sofistikovaná metoda podávání parenterální výživy v domácím prostředí představuje východisko, jak nutričně zabezpečit pacienta při selhání standardního příjmu živin nebo selhání výživové funkce střeva. Poskytuje šanci na návrat k rodinám pro pacienty, u kterých je jediným důvodem pobytu ve zdravotnickém zařízení právě aplikace parenterální výživy. Domácí parenterální výživa umožňuje nemocnému, oproti nemocničnímu prostředí, zlepšení kvality života, blízkost rodiny a optimalizaci běžného společenského a profesního života. 225 Kromě tohoto zásadního významu představuje i další výhody, kterými jsou např. snížení rizik spojených s pobytem pacienta v nemocnici (např. z vystavení nozokomiálním nákazám) a výrazně nižší náklady na domácí nutriční podporu na rozdíl od podávání srovnatelné výživy za hospitalizace. 226 4.1 Historie První mezník v historii podávání parenterální výživy (dále jen PV) učinil již William Harvey, který v roce 1628 objevil krevní oběh. O necelých třicet let po tomto objevu započal sir Christopher Wren první pokusy s podáváním parenterální výživy a léků nitrožilně. V roce 1656 pomocí husího brku připojeného k močovému měchýři prasete podával psům směs vína, piva a opia. 227 1831 Latta, intravenózní (dále jen i.v.) podávání slaných roztoků u pacientů s cholerou 1896 Briedl a Kraus, úspěšné podání i.v. glukózy člověku 1904 Freidreich, subkutánní podání vody, elektrolytů, glukózy 1923 Seibrt, popsání metod k zajištění nepyrogenních i.v. roztoků 1945 McKibbin, periferní intravenózní podání infuze proteinového hydrolyzátu a dextrózy u člověka 1962 Wretlind, první klinicky použitelná tuková emulze pro parenterální výživu - Intralipid 1967 Dudrick, dlouhodobá parenterální výživa do centrální žíly u malnutričních pacientů v chirurgii 228,229 Zásadním mezníkem v historii parenterální výživy (dále jen PV) se stal rok 1967, kdy Stanley Dudrick poprvé využil své poznatky získané intravenózním krmením štěňat beagla. V dětské nemocnici ve Philadelphii začal s podáváním PV novorozenci s těžkým syndromem krátkého střeva. Přestože batole po 22 měsících zemřelo, byly získány velké zkušenosti ohledně metabolismu a technologie. 1969 první pacient na DPV v USA 225 SOBOTKA, Luboš ed. Basics in Clinical Nutrition, 2011, s. 689-690 226 ŠENKYŘÍK, Michal. Domácí nutriční péče v České republice, 2015, s. 691 227 HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter, 2009, s. 5 228 DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access, 2006, s. 48-49 229 JANŮ, Michal a Ruta MASTEIKOVÁ. Historie parenterální výživy, 2009, s. 98 45

Prvním pacientem, kterému byla podávána PV v domácím prostředí, byla žena s onkologickým metastazujícím onemocněním a bylo jí tak umožněno strávit zbytek života se svojí rodinou. 230 1970 domácí parenterální výživa v Evropě V tehdejším Československu se průkopníkem metody DPV stal o několik let později profesor Anděl, psal se rok 1992. Po mnoho let byla DPV podávána spíše v ojedinělých případech, neboť chyběly praktické zkušenosti, standardizované postupy a systém úhrady pojišťovnami. V dalších letech se však začala stávat běžnou léčebnou metodou za velkého přispění Registru domácí nutriční podpory (dále jen REDNUP), který od roku 1993 eviduje nemocné včetně indikací, komplikací a výsledků péče. V roce 2006 vznikla pracovní skupina DPV při společnosti SKVIMP vytvářející doporučené postupy v domácí parenterální výživě. 231 V evropském kontexu patří mezi průkopnické země Velká Británie a Polsko. Profesor Alastair Forbes uvedl na mezinárodním workshopu v Praze zajímavý fakt, že rozvoj DPV v jednotlivých zemích nezáleží ani tak na jejich ekonomické situaci a rozvinutosti zdravotní péče, ale nejspíše na tradici a společenském přístupu. 232 4.2 Základy domácí parenterální výživy 4.2.1 Energetická, tekutinová a elektrolytová potřeba pacienta na DPV Potřeba energie pro podmínky DPV se stanovuje odhadem dle klinického stavu pacienta a průměrného energetického výdeje, tj. 25-30 kcal/kg/den. Důležitou roli zde hraje faktor zvýšené aktivity v domácích podmínkách, zvláště u mladších pacientů, kdy je potřeba navýšit energetickou i tekutinovou nálož dle zátěže o jednu třetinu až polovinu. Pokud mají pacienti na DPV zachován zbytkový enterální příjem, je nutné jej zahrnout do celkového energetického příjmu a PV podle toho upravit. Potřeba tekutin u člověka činí přibližně 2-3 l/den, tj. 40 ml/kg/den. V parenterální výživě se kompenzuje potřebné množství v jednotlivých roztocích. Pacienti se syndromem krátkého střeva mohou mít často vysoké odpady ze stomie a hrozí zde riziko dehydratace a minerálového deficitu až rozvratu. Proto je u těchto pacientů mnohdy nutné podávat roztoky krystaloidů spolu s PV. 233 U pacientů s kardiopulmonálním onemocněním se volí menší objemy. Pacienti na DPV často vyžadují i dodávání mikronutrientů - vitamíny, stopové prvky. Větší množství je pak nutno podávat v případech kdy jsou přítomné deficity, zvýšené ztráty a poruchy resorpce (např. vitamin B12, folát, thiamin, zinek, selen). 234 U pacientů na dlouhodobé DPV se náhrada jednotlivých elektrolytů, obzvláště pak natria a kalia, substituuje na základě klinického stavu, ztrát ze stomie, renálních funkcí atd. 230 DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access, 2006, s. 52-53 231 BENEŠ, Petr. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 61 232 FORBES, Alastair. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze, 2013, s. 15 233 KOTRLÍKOVÁ, Eva a Jaromír KŘEMEN. Domácí parenterální výživa, 2008, s. 76-77 234 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 35-36 46

Doporučení ESPEN ve standardní PV podávané denně: vápník 10 mmol, 25 mmol fosfátu a 10 mmol hořčíku. 235 4.2.2 Systémy pro podávání DPV A/ Multi-bottle systém Ve vyspělých zemích se parenterální výživa začala podávat od počátku sedmdesátých let tzv. multi-bottle systémem, tj. jednotlivé makronutrienty podávané v paralelních linkách (lahvích) současně. Tento způsob však sebou přinášel velmi mnoho problémů: chybná podání, inkompatibilita léků, riziko zanesení infekce, zvýšená zátěž personálu, nemožnost dosažení přesného dávkování a rychlosti podání živin, zhoršená utilizace živin a neposlední v řadě i vyšší cena. Dnes je tento způsob podávání parenterální výživy spíše raritní záležitostí. B/ All-in-one systém Parenterální výživa je v domácích podmínkách podávána v systémech all-in-one (dále jen AIO), kdy jsou v jednom vaku smíchány všechny živiny včetně vitaminů, stopových prvků a minerálů. Systémy AIO-vaky existují jako firemně vyráběné nebo jsou vyráběny jako magistraliter na oddělení přípravy sterilních léčiv (OPSL) v nemocničních lékárnách. Firemně vyráběné vaky mohou být tříkomorové, obsahující všechny tři složky makronutrientů nebo jsou vyráběny jako dvoukomorové, obsahující jen aminokyseliny a cukry, do kterých lze tuky přidat. Existuje velká škála vaků o různých objemech, s různou energetickou hodnotou i složením makronutrientů a minerálů. Jejich výhodou je dlouhá doba expirace a možnost uchovávání při pokojové teplotě. Firemně vyráběné vaky jsou vhodné pro stabilizované pacienty. Příklady firemně vyráběných vaků: Nutriflex, Smofkabiven, Oliclinomel. Lékárnou připravované vaky jsou jednokomorové a mohou být připravovány podle schválených nemocničních receptur nebo na základě preskripce dle individuálních potřeb pacienta, které předepisuje lékař nutricionista. Na rozdíl od firemních vaků musí být uchovávány v lednici a mají relativně krátkou dobu expirace (přibližně jeden týden). 236,237 4.2.3 Formy DPV Parenterální výživu v zásadě dělíme na úplnou a částečnou neboli doplňkovou. Úplná PV je hlavním zdrojem energie a zajišťuje všechny potřebné složky výživy na rozdíl od doplňkové výživy, která pokrývá pouze nároky nepokryté enterální cestou, tj. nepokryje celou denní potřebu. Při částečné výživě lze aplikovat vak např. jen některé dny v týdnu nebo lze použít vaky s malým objemem či hypokalorické vaky v kombinaci s hydratačními infuzemi. Pro pacienty, kteří mají zachovanou dostatečnou enterální 235 STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 470-472 236 KOTRLÍKOVÁ, Eva a Jaromír KŘEMEN. Domácí parenterální výživa, 2008, s. 77 237 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 57-58 47

utilizaci potravy, ale vysoké odpady z trávicího traktu (např. vysoké odpady ze stomií) mohou být dostačující jen hydratační infuze. 238 4.3 Pacienti odkázaní na DPV Domácí parenterální výživa může být indikována buď jako léčba doživotní nebo dočasná či paliativní. Pacienti, kteří profitují z DPV se podle Nováka dělí do tří základních skupin. A/ První skupinu tvoří dospělí nemocní mající problém v kapacitě funkčního střeva, pro které je parenterální výživa jedinou dlouhodobou možností. Sem se řadí pacienti se syndromem krátkého střeva (nejčastější příčina), s pokročilým idiopatickým střevním zánětem (Crohnova choroba) a ti, kteří mají vážnou poruchu střevní motility. 239 Pojem syndrom krátkého střeva - Short bowel syndrom (dále jen SBS) zahrnuje: soubor symptomů, které vznikají při funkční nebo anatomické ztrátě podstatné části absorpčního povrchu střevní sliznice. 240 Pojem SBS je používán, jestliže je zbylé střevo kratší než 200 cm. SBS vzniká po rozsáhlých resekcích tenkého střeva z důvodu např. cévního ileu, (trombóza, embolie), Crohnovy nemoci (opakované resekce) či devastujících poranění břicha. Příčinou mohou být i mnohočetné mezikličkové anastomózy a píštěle. 240 B/ Druhá skupina zahrnuje onkologické pacienty s neřešitelnou obstrukcí zažívacího traktu, nejčastěji tumorem (časté u žen s ovariálním karcinomem), a s postradiační enteritidou po radioterapii nádorů v břišní dutině a malé pánvi. U onkologických pacientů je situace složitější, často bývá přítomna nádorová kachexie i v případě, kdy přijímají normální množství potravy přirozenou cestou. Problematika podávání PV v paliativní péči bude podrobněji probrána v následující podkapitole. C/ Ve třetí skupině jsou zařazeni pacienti s potřebou DPV pouze po určité překlenovací období, tj. stavy, kdy je zažívací trakt po určitou dobu vyřazen. Jde např. o stavy, kdy se zakládá odlehčovací vysoko uložená stomie a obnovení kontinuity střeva bývá odloženo o několik měsíců. Obdobnou situací je i stav s vysoko uloženou enterokutánní píštělí. Parenterální výživa v těchto případech pomáhá udržet nebo zlepšit nutriční stav do konečné chirurgické intervence. 241,242 4.3.1 Kontraindikace DPV Kontraindikací k zahájení domácí parenterální výživy jsou situace, kdy plně informovaný lucidní pacient odmítá nutriční léčbu nebo nemocný či jeho rodina nejsou schopni spolupracovat nebo nelze zajistit agenturu domácí péče a terminální stadia onemocnění. 243 V souhrnu lze tedy říci, že indikace k DPV má vycházet z aktuálního stavu pacienta, kvalifikovaného odhadu jeho dožití s cílem zlepšit kvalitu života, prodloužit přežití, umožnit pobyt doma a hlavně nepoškodit pacienta. 244 238 KOTRLÍKOVÁ, Eva a Jaromír KŘEMEN. Domácí parenterální výživa, 2008, s. 77 239 NOVÁK, František. Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze, 2013, s. 14 240 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 387 241 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 127-128 242 NOVÁK, František. Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze, 2013, s. 14 243 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 128 244 ŽOUREK, M., D. ČECHUROVÁ a K. KOVÁŘOVÁ. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 140 48

4.3.2 Podmínky zahájení DPV Zahájení nutriční podpory v domácím prostředí vyžaduje splnění několika konkrétních základních předpokladů: 1/ Edukace pacienta, eventuálně jeho rodiny nebo agentury domácí péče v podávání parenterální výživy. Mnozí odborníci ji pokládají za klíčovou. Doba edukace je individuální, v závislosti na schopnostech nemocného. Probíhá za hospitalizace pod dohledem vyškoleného personálu, kdy se pacient/rodina učí jak pečovat o cévní vstup, přípravu infúze (přidávání např. vitaminů a stopových prvků), skladování a manipulace s vakem a zacházení s infúzní pumpou a setem. Mezi zásadní preventivní opatření patří důkladné osvojení zásad asepse při ošetřování vstupu a při přípravě parenterální výživy. Pečující osoba musí být seznámena s komplikacemi a jejich příznaky, které mohou nastat v souvislosti s DPV jako jsou infekční komplikace, příznaky nerovnováhy tekutin a hyperglykémie nebo hypoglykémie. 2/ Dispenzarizace a pravidelné kontroly v nutriční ambulanci. Četnost kontrol je vedena dle aktuálního stavu pacienta. Součástí každé kontroly je klinické a antropometrické vyšetření, posouzení stavu hydratace, vývoje hmotnosti aj. Krevní odběry zahrnují mineralogram, ledvinné funkce, jaterní testy, zánětlivé parametry, ukazatele hydratace a výživy (prealbumin, albumin, celková bílkovina) a hematologické parametry. Posouzení denzity kostí se doporučuje jedenkrát ročně. 3/ Zajištění možnosti telefonické konzultace (24 hodin denně) a v případě rozvoje komplikací v souvislosti s DPV zajištění hospitalizace na specializovaném pracovišti - jednotka metabolické péče. 4/ Popřípadě zajištění agentury domácí ošetřovatelské péče. Samozřejmostí je souhlas pacienta se zahájením nutriční podpory v domácím prostředí. 245,246 4.3.3 Vlastní aplikace Aplikace domácí parenterální výživy probíhá, na rozdíl od nemocnice, zpravidla ve večerních a nočních hodinách, kdy poskytuje pacientovi lepší komfort. Převážně je PV podávána infuzní pumpou, méně často pak kapkovým setem. Kapkové sety sebou však přináší riziko např. nezaznamenání zalomení setu hlavně ve spánku a tím i nevykapání výživy a ucpání katétru. Maximální rychlost podání all-in-one vaku by měla být přibližně 150 ml/hod, aby nedošlo k předávkování jednotlivými složkami výživy a tím i ke vzniku metabolických komplikací. Minimální doba, po kterou je vak podáván, se pohybuje mezi 14-16 hodinami. V době, kdy není katétr používán pro aplikaci PV, je nejčastěji uzavřen některým z typů katétrových zátek. 247 Mobilní program DPV Pro pacienty odkázané na DPV se stalo velkou novinkou zavedení tzv. mobilního programu/režimu, s cílem zlepšit mobilitu pacienta a co nejméně ho omezit v jeho denních 245 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 128-131 246 STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 473 247 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 130 49

aktivitách. Hlavní podmínka mobilního programu představuje více než 50% mobilitu nemocných mimo lůžko. Od 1. 1. 2015 byl do vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR zařazen nový úhradový kód 11512 pro mobilní parenterální výživu, Parenterální výživa prováděna ve vlastním sociálním prostředí speciální mobilní pumpou. Součástí mobilního režimu je mobilní infuzní pumpa, jednorázové pomůcky nutné k aplikaci výživy a roztoků a batoh. Mobilní pumpa je velmi lehká, její váha se pohybuje mezi 300-700 gramy. Velkou výhodu představuje přítomnost filtru, který odstraňuje vzduch při pohybu a možnost napojení výživy či roztoků kdykoliv během dne při běžných aktivitách. Obsahuje externí baterii s výdrží až 24 hodin. Další součástí mobilního programu jsou jednorázové sterilní pomůcky např. proplachy - Omniflush a uzávěry bezjehlových vstupů - SwabCap (houbička napuštěná izopropylalkoholem, viz Příloha 3, Obrázek 1) a dezinfekční ubrousky, které usnadňují manipulaci s infuzemi a katétrem. Pomocí těchto mobilních zařízení lze dálkově monitorovat aplikaci výživy a tím i získat přesnou informaci o tom jak si pacient infuzi aplikuje a zda dodržuje nastavený režim. Přenos údajů je založen na principu mobilního telefonu - vložení SIM karty do přístroje, ze které jsou odesílána data. Dálkové monitorování se používá prozatím převážně v zahraničí. 248 4.4 Komplikace DPV Komplikace DPV, které vznikají v souvislosti se zavedeným cévním vstupem, byly podrobně popsány v kapitole Dlouhodobé žilní vstupy, a proto se v této části omezíme jen na popis metabolických komplikací, které vznikají v souvislosti s podáváním dlouhodobé parenterální výživy. Podávání nutričních substrátů do systémového oběhu je nefyziologické a obchází některé důležité mechanismy, které působí v regulaci příjmu nutričních složek, vody i minerálů a může mít řadu nežádoucích účinků. 4.4.1 Metabolické komplikace Metabolické komplikace lze rozdělit na akutní a chronické: A/ Akutní komplikace většinou vznikají jako důsledek razantního zahájení nutriční podpory nebo nevhodného složení výživy, tzv. realimentační syndrom. Poruchy ve vnitřním prostředí mohou způsobovat minerálové dysbalance a poruchy vodního hospodářství. Například u pacientů s SBS mohou ztráty ze stomií dosahovat až několik litrů za den. Nadměrná dodávka jednotlivých nutričních substrátů může vést k overfeeding syndromu, přetížení-předávkování. Důsledkem přetížení pak může nastat hyperkapnie, hyperglykemie, jaterní poruchy atd. B/ Chronické komplikace vznikají při dlouhodobém podávání parenterální výživy a jsou jimi ohroženi pacienti převážně na DPV. Nejčastěji se vyskytují specifické orgánové poruchy - poškození jaterní funkce, střevní funkce a kostní nemoc. 249 Cholestatická jaterní nemoc vzniká jako důsledek poruchy enterohepatálního cyklu žlučových kyselin. Vyloučení enterálního příjmu vede ke ztrátě přirozeného stimulačního 248 WOHL, Petr. Domácí parenterální výživa v onkologii: Díl 3 Mobilní režim domácí parenterální výživy, 2015, s. 223-224 249 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 64 50

efektu na zažívací trakt, tvorbě cholestázy, a následně ke vzniku cholecystolitiázy. Na vznik může mít významný vliv i množství a složení tukových emulzí v parenterální výživě. Jaterní abnormality mohou v nejhorším případě vyústit v cirhózu a selhání jater s nutností transplantace. 250 U pacientů s očekávanou dlouhodobou DPV doporučuje pracovní skupina pro DPV očkování proti virové hepatitidě typu A a B. 251 Projevy cholestatické jaterní nemoci lze zmírnit podáváním alespoň malé dávky nutričních substrátů do střeva, tj. zachováním částečného enterálního příjmu, a úpravou složení aminokyselinových formulí. Ke stimulaci sekrece žluče jsou podávána např. hepatoprotektiva či Ursosan (kyselina ursodeoxycholová). Jaterní steatóza bývá relativně častou komplikací dlouhodobé PV a nejčastěji je zapřičiněna nadměrným podáváním cukrů, které má za následek zvýšenou syntézu triacylglycerolů a jejich nadměrné ukládání do tkáně jater. Jde převážně o poruchu benigního charakteru a po úpravě složek PV zpravidla dochází k normalizaci jaterních testů. Poruchy funkce střeva Podávání plné parenterální výživy zhoršuje již tak přítomnou střevní dysfunkci. Úplné vyloučení živin ze střevního lumen má za následek střevní atrofii a bakteriální translokaci. Dochází k výraznému oslabení imunologické funkce střeva a současně i homeostázy celého organismu. Zároveň dochází i k dysmikrobii, zmnožení patogenních mikroorganismů, které mohou snáze prostupovat přes atrofovanou střevní sliznici do krevního oběhu s následkem zvýšeného výskytu septických komplikací. Kostní nemoc Metabolické kostní onemocnění je častým problémem spojovaným s dlouhodobým podáváním parenterální výživy. Bývá provázeno dekalcifikací kostí, hyperkalciurií, zvýšenou aktivitou alkalické fosfatázy, bolestmi kostí a zvýšeným rizikem vzniku fraktur. 252 Rizikové faktory související se základním onemocněním jsou malabsorpce vápníku a vitamínu D a chronický zánět střeva (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) s nutností dlouhodobé kortikoterapie. 253 Osteoporóza vyvolaná kortikoidy vzniká již během prvních šesti měsíců léčby, kdy se ztráta kostní hmoty pohybuje kolem 6-10 %. 254 Ztrátu kostní hmoty lze ovlivnit dostatečným přívodem kalcia, magnezia a vitaminu D, zvýšením pohybové aktivity a přiměřeným pobytem na slunci. Důležité je včasné odhalení kostní choroby při denzitometrickém vyšetření, které je dle ESPEN doporučováno jednou za rok. 255 250 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 78-80 251 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče, 2009 252 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 78-80 253 STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 475 254 MEISNEROVÁ, Eva. Nutriční podpora u střevních zánětů, 2011, s. 35 255 STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 475 51

4.5 Etické aspekty DPV paliativní péče Řada pacientů s nevyléčitelným onemocněním nemůže perorálně přijímat potravu nebo u nich nelze podávat enterální výživu. Zásadní rozhodnutí zda zahájit nebo nezahájit, pokračovat nebo nepokračovat v nutriční podpoře, by měla vycházet ze čtyř základních biomedicínských principů: princip respektování autonomie, nezávislost nemocného respektování práva na rozhodování o své vlastní osobě, tj. i právo odmítnout, princip beneficence - benefit pro pacienta, co největší prospěch nejen z hlediska zachování života, ale též kvality života, princip nonmaleficence - chování, které nepoškodí pacienta, princip sociální spravedlnosti - ekonomické zdroje používat spravedlivě, podle lékařské potřeby a účelnosti se zachováním sociálního a etického citu. 256,257 Obecná vodítka pro úspěšnou indikaci DPV: A/ Očekávaná doba dožití je delší než dva až tři měsíce. B/ Důsledky hladovění limitují více než základní diagnóza, a navíc se zde očekává, že výživa stabilizuje či zlepší stav pacienta a kvalitu života. C/ Karnofski index (hodnota 0-100), hodnotící celkovou fyzickou aktivitu nemocného. Pokud je hodnota 50 nebo méně, převažují nevýhody parenterální výživy nad jejím přínosem. D/ Pacient/rodina jsou plně seznámeni s onkologickou prognózou a přídatnými riziky a omezeným ziskem z DPV. V neposlední řadě hraje důležitou roli i aspekt, že si pacient nutriční podporu přeje. 258 Zajímavým faktem je velký rozdíl ve výskytu onkologických indikací pro DPV v rozvinutých zemích, např. 46 % ve Spojených státech oproti 4 % ve Velké Británii. Beneš uvádí: Již velký rozdíl dokumentuje rozhodující vliv obecného hodnocení dané situace v různých kulturních, sociálních i nábožensko-etických kontextech. 259 V souhrnu lze tedy říci, že indikace k DPV má vycházet z aktuálního stavu pacienta, kvalifikovaného odhadu jeho dožití s cílem zlepšit kvalitu života, prodloužit přežití, umožnit pobyt doma a hlavně nepoškodit pacienta. 260 4.5.1 Důvody kdy zvážit ukončení DPV Stavy, které mohou být důvodem k ukončení DPV zahrnují špatnou prognózu, kdy nutriční podpora není prospěšná, rozvoj poruchy kognitivních funkcí, nutriční podpora zřetelně zhoršuje celkový stav nebo jsou přítomny komplikace (otoky, dušnost) a pacient vyslovil přání nepokračovat v nutriční podpoře. 261 256 MACFIE, John a Clare MCNAUGHT. The ethics of artificial nutrition, 2015, s. 124 257 ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči, 2008, s. 483-484 258 STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patiens, 2009, s. 469 259 BENEŠ, Petr. Přehled možností a limitů klinické výživy v paliativní péči, 2014, s. 35 260 ŽOUREK, M., D. ČECHUROVÁ a K. KOVÁŘOVÁ. Domácí parenterální výživa v onkologii, 2015, s. 140 261 ŠACHLOVÁ, Milana, Miroslav TOMÍŠKA a Ondřej SLÁMA. Doporučené postupy nutriční péče u pacientů v onkologické paliativní péči, 2012, s. 9 52

4.6 Psychosociální aspekty DPV kvalita života Dlouhodobá domácí parenterální výživa představuje pro mnoho pacientů život zachraňující léčebnou modalitu, nicméně přináší sebou i výrazné limitace v každodenním běžném životě. Meisnerová a Novák uvádí, že 80 % pacientů na DPV má dobrou kvalitu života, nicméně jejich kvalita života bývá bezpochyby změněna. Rozhodující vliv má samotné základní onemocnění, kdy pacienti s onkologickou diagnózou vykazují zhoršenou kvalitu života. Dalším důležitým faktorem jsou také komplikace spojené s DPV. Pacienti jsou často zatíženi poruchami psychiky plynoucími z obavy z možných komplikací, závislosti nejen na nutriční podpoře, ale i závislosti na druhé osobě. Tyto problémy mohou nemocné omezovat v jejich denních aktivitách, v cestování, sportovních aktivitách, ve výběru profese a snižovat tak jejich společenské a osobní uplatnění. Často jsou zmiňovány i poruchy spánku vzhledem k nočnímu režimu aplikaci výživy, a tím i zvýšené frekvenci močení s následkem většího pocitu únavy během dne. 262 Diplomová práce Holoubkové potvrzuje nižší skóre kvality života pacientů, využívajících DPV, oproti všeobecné populaci, ve všech hodnocených oblastech. Z výzkumu vyplývá, že v kategorii žen je nejvíce negativně ovlivněna oblast všeobecné vnímání zdraví a v kategorii mužů oblast fyzické omezení rolí. 263 4.7 Organizace domácí nutriční péče v ČR V současné době zajišťují DPV v České republice specializovaná centra, poskytující tento typ péče, která se sdružují v rámci Pracovní skupiny pro domácí parenterální výživu. Aktuálně je parenterální výživa v domácích podmínkách poskytována v patnácti centrech pro dospělé a v pěti centrech pro dětské pacienty. V malé míře pak ve specializovaných ambulancích klinické výživy mimo tato centra. Domácí parenterální výživu předepisuje lékař specialista s nutriční licencí nebo atestací z oboru klinická výživa a intenzivní metabolická péče. Centra DPV zajišťují nejen vlastní edukaci, materiálové zabezpečení a pravidelnou dispenzarizaci pacienta, ale i možnost 24hodinové konzultace v případě obtíží. Centra disponují lůžkovým zázemím a jsou schopny zajistit hospitalizaci pacienta s komplikacemi DPV. 264,265 Data o rozšíření DPV, indikacích, výsledcích i komplikacích jsou shromažďována v národním registru REDNUP, který byl založen roku 1993 společností SKVIMP. Registr umožňuje sledovat nejen meziroční trendy v incidenci a prevalenci DPV, ale také provádět analýzy vybraných subpopulací pacientů. V současné době probíhá aktualizace obsahu webových stránek. 266 4.7.1 Spolek Život bez střeva Pacientský spolek Život bez střeva vznikl v roce 2008 za účelem sdružovat a pomáhat dospělým pacientům a rodičům dětských pacientů, kteří jsou odkázáni na domácí nutriční 262 MEISNEROVÁ, Eva a František NOVÁK. Psychosociální aspekty domácí parenterální výživy, 2012, s. 45 263 HOLOUBKOVÁ, Martina. Kvalita života pacientů využívajících domácí parenterální výživu, 2015, s. 71-72 264 ŠENKYŘÍK, Michal. Domácí nutriční péče v České republice, 2015 265 KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa, 2014, s. 133 266 Aktuální stav v ČR. In: Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče 53

podporu. Spolek vytváří podmínky pro vzájemné sdílení zkušeností a znalostí mezi odborníky a pacienty. Malíčková uvádí: Jedním z cílů pacientského spolku Život bez střeva je stát se rovnocenným partnerem jak lékařům, tak zdravotnickému a farmaceutickému průmyslu. 267 Činnost spolku se stále rozšiřuje a spolupracuje s podobnými organizacemi v zahraničí. Spolek se stal jedním ze zakládajících členů v nově vzniklé mezinárodní pacientské alianci s pracovním názvem PACIFHAN (International Alliance of Patient Organisations for Chronic Intestinal Failure & Home Artificial Nutrition). 268 4.8 Transplantace tenkého střeva Množství komplikací, které sebou postupně přináší metoda DPV, limituje její trvalé použití. Problémem se stávají závažné, život ohrožující komplikace v podobě opakovaných katétrových sepsí a trombotických uzávěrů cévních přístupů, které mohou vést až k jejich ztrátě. Další závažnou komplikaci představuje poškození parenchymu jater s možnou progresí až do jaterního selhání. Tito pacienti jsou indikováni k transplantaci střeva, která se tak stává jedinou léčebnou modalitou v případě selhání standardních postupů. Ireverzibilní střevní selhání a současné onemocněním jater je indikací pro život zachraňující kombinovanou transplantaci jater a střeva. Vlastní indikace k transplantaci poškození jater v důsledku totální parenterální výživy, ztráta více jak dvou hlavních žilních přístupů v důsledku trombózy, recidivující katétrové infekce, časté a závažné dehydratace a minerálové rozvraty spojené se stomiemi s vysokým odpadem (ultrakrátké střevo) 269 Institut klinické a experimentální medicíny v Praze provedl v roce 2014 první transplantaci tenkého střeva v České republice jako součást multiviscerální transplantace (žaludek, slezina, játra, slinivka, tenké střevo). Tímto zákrokem se české pracoviště zařadilo mezi elitní desítku evropských center, které dokážou transplantovat tenké střevo. 270 267 MALÍČKOVÁ, Monika. Činnost pacientského spolku Život bez střeva, 2015, s. 67 268 MALÍČKOVÁ, Monika. Činnost pacientského spolku Život bez střeva, 2015, s. 67 269 OLIVERIUS, Martin. Transplantace tenkého střeva, 2008, V. temat. příl. 270 BAROCHOVÁ, Anna. IKEM transplantoval pět orgánů zároveň, poprvé v Česku tenké střevo, 2014 54

Cíl výzkumu a výzkumné otázky Pro splnění záměru diplomové práce byl určen jeden hlavní cíl a sedm výzkumných otázek. 4.9 Cíl výzkumu Cílem empirické části diplomové práce bylo charakterizovat pacienty v programu domácí parenterální výživy, katétry používané k tomuto účelu a dále analyzovat výskyt komplikací dlouhodobých cévních vstupů, které souvisí s následnou péčí a jejich užíváním. 4.10 Výzkumné otázky 1. Jaké jsou charakteristiky pacientů s dlouhodobými cévními vstupy, kteří využívají DPV z hlediska demografických údajů, základního onemocnění, důvodu DPV, počtu katétrů, rehospitalizací a komplikací? 2. Existují rozdíly mezi pacienty, kteří neměli žádnou infekční komplikaci oproti těm, u kterých byla diagnostikována? 3. Jaká je celková míra vybraných druhů komplikací u všech dlouhodobých cévních vstupů? 4. Existují rozdíly ve výskytu komplikací v závislosti na období, kdy byly katétry v rámci DPV používány? 5. Ovlivňuje způsob ošetřování dlouhodobého vstupu výskyt komplikací u katétrů ošetřovaných pacientem a jeho blízkými oproti katétrům ošetřovaných agenturou domácí péče? 6. Ovlivňuje typ zvoleného dlouhodobého cévního vstupu (Port, Broviac, PICC) následný výskyt komplikací? 7. Lze pozorovat statisticky významný rozdíl ve výskytu komplikací u vybraných podskupin pacientů a katétrů? 55

5 Metodologie 5.1 Použité metody K realizaci výzkumného šetření, s ohledem na cíle výzkumu, byla zvolena kvantitativní metoda. Vzhledem k široké oblasti problematiky komplikací dlouhodobých žilních vstupů se nám tento druh výzkumu jeví jako nejvhodnější. Kvantitativní metoda se vyznačuje tím, že umožňuje sledovat takové proměnné, které jsou svým způsobem měřitelné a uspořádatelné. Pro dosažení cíle práce byla použita technika sběru dat, konkrétně retrospektivní analýza dat. Značnou výhodou této techniky je analýza dat nejen současných, ale i zaznamenaných v minulosti. Pracujeme s daty, která nebyla vytvořena za účelem konkrétního výzkumu. Jistou nevýhodou pak může být, že část dokumentů může být nesrozumitelná, ztracená nebo nedostupná. 271 Průzkumné šetření bylo realizováno na základě vytvořeného sběrného protokolu, který sloužil k zaznamenávání získaných dat. Do protokolu byly získávány informace jak z elektronické, tak i papírové zdravotnické dokumentace pacientů: chorobopis, RTG záznamy, výsledky mikrobiologických vyšetření, výsledky echokardiografických vyšetření, záznamy ambulantního nutričního vyšetření a záznamy ambulance bolesti. V případě nemožnosti dohledat záznamy v elektronické podobě, bylo nutné jejich vyhledání v papírové podobě zapůjčené z archívu kliniky. Sběrný protokol sledoval dvě linie, a to charakteristiku pacienta a charakteristiku katétru. Do charakteristiky pacienta byly zahrnuty proměnné: pohlaví, věkové rozmezí, základní onemocnění, důvod/indikace DPV, počet katétrů a počet rehospitalizací z důvodu DPV. Pod proměnnou základní onemocnění nádor, byly sjednoceny všechny typy malignit, tj. na aktivní nebo paliativní terapii, a nebyly blíže specifikovány. V charakteristice katétrů jsme zaznamenávali tyto údaje: typ vstupu, pořadí vstupu, umístění konce katétru, místo vstupu katétru, časové období podávání DPV (DPV od, DPV do), výskyt jednotlivých typů komplikací - katétrová sepse, infekční agens, místní infekce, trombotické a mechanické komplikace, přítomnost píštěle nebo stomie, osoba ošetřující katétr a důvod odstranění katétru. Souhrnně protokol obsahoval 22 položek. 5.2 Strategie sběru dat Toto výzkumné šetření hodnotilo pacienty v programu DPV, kteří měli zavedeny dlouhodobé cévní vstupy typu Port, Broviac a PICC s jedním lumen. Pro účely tohoto výzkumu jsme definovali katétrové komplikace jako katétrové sepse, místní infekce, trombotické komplikace a mechanické komplikace. Katétrové sepse byly stanoveny na základě pozitivity periferní a z katétru odebrané hemokultury, při vyloučení jiného (sekundárního) zdroje infekce. Místní infekce jsme definovali jako zarudnutí, otok, bolest, sekrece, tunelová infekce nebo infekce kapsy portu. Trombotické komplikace byly 271 REICHEL, Jiří. Úvod do sociálního výzkumu, 2010, s. 55 56

diagnostikovány na základě klinických příznaků (otok, bolest aj.) a potvrzením Dopplerovou sonografií nebo CT vyšetřením. Mechanické komplikace byly definovány jako okluze katétru, náhodné vytažení nebo jeho uvolnění, zalomení, prosakování a malfunkce. Infekční agens bylo považováno za polymikrobiální, jestliže byl vykultivován více než jeden patogen z odebraných hemokultur. Pro kontrolu správného umístění konce katétru byly použity RTG metody. 5.3 Charakteristika výzkumného souboru Do výzkumu byli zařazeni pacienti, kteří dostávali domácí parenterální výživu v rámci velkého nutričního centra fakultní nemocnice. Hodnoceno bylo období od ledna 2009 do září 2015. Pokud byl pacient v programu DPV již před rokem 2009, bylo provedeno sledování katétrové historie po celé období podávání DPV. Zařazení všech pacientů na DPV ve sledovaném centru od zahájení existence programu (březen 2003) nebylo možné vzhledem k velké časové náročnosti a nemožnosti dohledat sledované znaky/proměnné, neboť záznamy byly zpočátku vedeny pouze v papírové podobě a úroveň zápisů nebyla dostatečná pro účely výzkumu. Celkem byla sesbírána data u 135 pacientů, u kterých bylo dohromady zavedeno 227 katétrů. Pacient mohl mít po celou dobu sledování zaveden více než jeden dlouhodobý cévní vstup. U jednoho katétru se mohly vyskytnout různé typy komplikací, včetně různých typů infekčních agens. Nemocní, u kterých nebylo možné dohledat více než jeden sledovaný znak nebo převažovala doba nemocniční hospitalizace nad dobou DPV, nebyli do výzkumu zařazeni, jednalo se o 2 pacienty. 5.4 Průběh realizace průzkumného šetření Samotnému zahájení výzkumného šetření předcházelo schválení žádosti vedením kliniky, kde probíhal výzkum a schválení náměstkyní pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu. Po potvrzení žádosti byla kontaktována etická komise zdravotnického zařízení, která následně námi předložený projekt schválila. V rámci zachování anonymizace dat jsou tyto dokumenty k nahlédnutí u autora diplomové práce. V první fázi výzkumu jsme si administrativní pracovnicí nechali vytvořit seznam pacientů, u kterých byly vykázány ambulantní kódy pro DPV v letech 2009 až 2015. Následně byl vytvořen sběrný protokol pod odborným vedením vedoucího diplomové práce. Jeho tvorbě předcházelo prostudování odborné literatury a přeložení dvou velkých studií profesionálním překladatelem, které se vztahovaly k tématu diplomové práce. Následovala realizace pilotního sběru dat u 5 pacientů, na základě kterého byl finalizován protokol studie. Samotný sběr dat byl velmi časově náročný a probíhal od poloviny listopadu roku 2015 do počátku února roku 2016. Sběr dat do protokolu trval průměrně 90 minut na jednoho pacienta. 5.5 Statistická analýza dat Ke zpracování empirických dat kvantitativního výzkumného šetření jsme použili tabulkový procesor Microsoft Office Excel 2007. Celý soubor byl analyzován ve třech rovinách. První analýzu dat tvořila charakteristika pacienta (sledované proměnné viz výše) a dále 57

obsahovala dvě podskupiny: pacienty s žádnou infekční komplikací a pacienty s jednou a více infekčními komplikacemi, u kterých byla vytvořena stejná statistika jako pro celek. Druhá analýza dat hodnotila celkově všechny katétry (počet, katétrové dny, celkovou míru jednotlivých komplikací, důvod odstranění katétru a další). Následně jsme celý soubor katétrů (celkový počet 227) rozdělili mediánem na dvě homogenní podskupiny: katétry zavedené/používané před mediánem tohoto data (113 katétrů) a katétry zavedené/používané po mediánu tohoto data (114 katétrů). U těchto podskupin jsme opět provedli analýzu dat jako pro celek. Důvodem tohoto rozdělení byla snaha vystihnout a porovnat změny v průběhu dvou časových období. Pro bližší charakteristiku změn jsme vzali v úvahu: první PICC katétr byl zaveden roku 2009 a tunelizace vstupu od poloviny roku 2013, doporučení ESPEN pro DPV vydaná roku 2009, přechod od heparinové zátky k Taurolockové a etanolové u typu Broviac a PICC na přelomu roku 2010/2011, změny složení antiseptického roztoku s přechodem na chlorhexidin a používání chlorhexidinového krytí pro rizikové pacienty (prosinec 2013). V poslední části druhé analýzy jsme celý soubor rozdělili na katétry podle způsobu ošetřování na vstupy ošetřované pacientem a jeho blízkými a vstupy ošetřované agenturou domácí péče a opět byla provedena statistická analýza jako pro celek. Ve třetí rovině jsme se pokusili charakterizovat každý typ vstupu samostatně (Broviac, PICC, Port), např. celkový počet, celkový počet katétrových dnů a celková míra jednotlivých komplikací. Po vyhodnocení předcházejících tří analýz jsme na závěr otestovali významnost rozdílu komplikací: v podskupině podle data zavedení/používání katétru, u jednotlivých typů vstupů a v podskupině podle způsobu ošetřování katétru (rodina vs. domácí péče). Poslední v řadě byla otestována statistická signifikance u pacientů, kteří měli přítomnost stomie nebo píštěle (možný rizikový faktor) a u nichž došlo ke vzniku infekčních komplikací. Pro statistickou analýzu dat, kterou zpracovával statistik, byla použita deskriptivní statistika (popisná) a parametry: absolutní četnost, relativní četnost (%), medián, průměr, směrodatná odchylka, minimum a maximum. Jednotlivé katétrové komplikace byly vypočteny a označeny jako míry výskytu na 1000 katétrových dnů. Pro testování významnosti rozdílu byl pro porovnání dvou skupin použit t- student a test ANOVA pro porovnání tří skupin. Statistická signifikance byla stanovena jako p 0,05. Pro přehlednost jsou výzkumná data uváděna v tabulkách a grafech. 5.6 Etika Práce a nakládání s osobními údaji proběhly v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a jejich uchovávání v informačních systémech. Získaná data byla použita výhradně k výzkumným účelům a respektují anonymitu zkoumaných osob - není známo jméno pacienta a osoby nebyly identifikovatelné v průběhu zpracování dat. Výzkum pracuje s osobními informacemi, a proto byla veškerá data identifikující klienty opatřena kódem. Pro následné zpracování statistickými metodami byla data anonymní. Důvěrnost bude zachována tím, že nebudou zveřejněna žádná data, která by umožnila čtenáři identifikovat účastníky výzkumu. Uložení a archivace dat se nachází na místě, které není volně přístupné. Data jsou dostupná pouze autorovi práce. 58

Vzhledem k tomu, že šlo o retrospektivní analýzu dat (pokrytí delšího časového období), nebylo možné zajistit informovaný souhlas pacientů (úmrtí, ukončení léčby apod.). Jak již bylo zmíněno, výzkumnému šetření předcházelo schválení náměstkyní pro nelékařská zdravotnická povolání a kvalitu a schválení etické komise zdravotnického zařízení. Diplomová práce byla vložena do systému pro odhalování plagiátů Odevzdej.cz s výsledkem 5 % podobnosti. 5.7 Limitace výzkumu Hlavní omezení výsledků diplomové práce spočívá v retrospektivním designu výzkumu. Další limitací výzkumného šetření je omezení výzkumného souboru pouze na jedno zdravotnické zařízení. Přes vynaložené velké úsilí k zajištění správnosti a přesnosti dat existuje možnost vzniku chyb při extrakci informací z pacientských záznamů a vkládání dat do sběrného protokolu. Výsledky výzkumu mohou být ovlivněny i pacienty, kteří byli vyloučeni z výzkumu. 59

6 Výsledky 6.1 Charakteristika pacientů V první části analýzy dat jsme se zaměřili na základní charakteristiku pacientů dle pohlaví, věku, základního onemocnění, důvodu DPV, počtu katétrů, rehospitalizací v důsledku komplikací DPV a komplikací katétrů. Tabulka 1 Pohlaví pacientů Pohlaví Počet pacientů Relativní četnost Muž 42 31 % Žena 93 69 % Celkový součet 135 100 % Z celkového počtu 135 pacientů bylo 42 mužů (31 %) a 93 žen (69 %). Graf 1 Pohlaví pacientů (počet pacientů) 60

Tabulka 2 Věk pacientů Věková kategorie Počet pacientů Relativní četnost 18-35 let 18 13 % 36-50 let 32 24 % 51-65 let 55 41 % 66-80 let 27 20 % 80 a více let 3 2 % Celkový součet 135 100 % Výzkum pracoval s pacienty od 18 let věku, kdy horní věková hranice nebyla omezena. U této položky jsme pacienty rozdělili do jednotlivých věkových kategorií. Nejvíce zastoupená byla kategorie 51-65 let a to v celkovém počtu 55 pacientů (41 %). Následovala kategorie 36-50 v počtu 32 pacientů (24 %), věkové rozmezí 66-80 let bylo zastoupeno v počtu 27 nemocných (20 %), nejmladší věková kategorie 18-35 v počtu 18 (13 %) a nejmenší počet tvořili pacienti ve věku nad 80 let a více, a to v počtu 3 (2 %). Graf 2 Věk pacientů (roky) 61

Tabulka 3 Základní onemocnění Základní onemocnění Počet pacientů Relativní četnost Cévní ileus 13 10 % Crohnova nemoc 22 16 % Chirurgické stavy 19 14 % Nenádorová pankreatopatie 2 1 % Nádorová onem. 49 36 % Pseudoobstrukce 6 4 % Radiační enteritis 7 5 % Jiné 17 13 % Celkový součet 135 100 % Z hlediska základního onemocnění byl největší počet pacientů s diagnózou nádorového onemocnění, a to 49 pacientů (36 %). V souvislosti s touto položkou základního onemocnění nebyly malignity blíže specifikovány. Následovala Crohnova nemoc v počtu 22 pacientů (16 %), chirurgické stavy se vyskytly u 19 pacientů (14 %) a 13 nemocných (10 %) s diagnózou cévní ileus. Nejméně zastoupená byla radiační enteritida (7 pacientů, tj. 5 %), pseudoobstrukce (6 pacientů, tj. 4 %) a nenádorová pankreatopatie v počtu 2 pacientů (1 %). Z celkového počtu 135 nemocných bylo zařazeno 17 (13 %) do kategorie jiných onemocnění, které již blíže nespecifikujeme. Graf 3 Základní onemocnění (počet pacientů) 62

Tabulka 4 Důvod DPV Důvod DPV Počet pacientů Relativní četnost Dysfagie 1 1 % Malabsorpce 13 10 % Obstrukce 43 32 % Píštěl 6 4 % Syndrom krátkého střeva 67 50 % Jiné 5 4 % Celkový součet 135 100 % Tabulka a graf 4 znázorňují důvody, které vedly k zahájení DPV. Nejvíce zastoupen byl syndrom krátkého střeva v počtu 67 (50 %), následovala obstrukce v počtu 43 (32 %) a malabsorpce v počtu 13 (10 %). Nejméně se vyskytujícím důvodem zahájení DPV byla píštěl, která se vyskytla u 6 pacientů (4 %) a u jednoho pacienta (1 %) to byla dysfagie. Možnost jiné byla v celkovém počtu zastoupena u 5 nemocných (4 %) a tvořily ji např. diagnóza anorexie nebo hyperemesis gravidarium. Graf 4 Důvod DPV (počet pacientů) 63

Tabulka 5 Počet katétrů Počet katétrů Počet pacientů Relativní četnost 1 95 70 % 2 20 15 % 3 10 7 % 4 4 3 % 5 1 1 % 6 1 1 % 7 2 1 % 8 1 1 % 13 1 1 % Celkový součet 135 100 % Tabulka a graf 5 charakterizují celkový počet katétrů, které byly zavedeny u pacientů po celou dobu DPV. Pokud se jedná o pacienty s výskytem jednoho a více katétrů, znamená to, že předcházející byl z důvodu výskytu komplikací odstraněn, ale přetrvávala nutnost DPV, proto musel být zajištěn nový žilní vstup. Největší počet pacientů v počtu 95 (70 %) měl zaveden pouze jeden katétr. Druhou nejvíce zastoupenou skupinou bylo 20 pacientů (15 %) se 2 katétry a 10 pacientů (7 %) s nutností celkem 3 cévních vstupů. Žilní vstupy v počtu pět, šest a osm byly shodně u 1 pacienta (1 %), nutnost až sedmi vstupů po dobu DPV byla u 2 pacientů (1 %) a výjimečný byl případ 1 pacienta (1 %), u kterého muselo být zajištěno celkem 13 žilních vstupů. Graf 5 Počet katétrů 64

Tabulka 6 Rehospitalizace z důvodu DPV Počet rehospitalizací Počet pacientů Relativní četnost 0 80 59 % 1 23 17 % 2 13 10 % 3 7 5 % 4 4 3 % 5 1 1 % 6 2 1 % 8 1 1 % 9 1 1 % 14 2 1 % 15 1 1 % Celkový součet 135 100 % Tato položka se vztahovala k nutnosti hospitalizace pacienta z důvodu DPV. Hodnotícím faktorem nutnosti hospitalizace byly komplikace spojené s uložením katétru v cévním systému. Z celkového počtu 135 nemocných nebyla u 80 (59 %) hospitalizace nutná. Jedna hospitalizace byla nutná u 23 pacientů (17 %), dvě u 13 (10 %) a tři u 7 (5 %) nemocných. Tabulka 6 dále znázorňuje počet rehospitalizací, který se vyskytoval ve frekvenci vyšší než čtyři. Výjimečný je případ 3 pacientů, u nichž komplikace spojené s DPV vyžadovaly vysoký počet nutnosti ústavní léčby v počtu 14 a 15. Graf 6 Rehospitalizace z důvodu DPV (počet pacientů) 65

Tabulka 7 Rehospitalizace DPV Průměr 1,207407 Medián 0,000000 Směrodatná odchylka 2,539527 Min 0,000000 Max 15,00000 Tabulka 7 ukazuje průměrný počet rehospitalizací na 1 pacienta, který činil 1,20. Maximum četnosti rehospitalizací z důvodu komplikací DPV byl 15 u jednoho nemocného. 66

Komplikace DPV Následující analýza hodnotí jednotlivé komplikace vzniklé v souvislosti se zavedením a používáním katétru pro DPV. Zaměřili jsme se na katétrové sepse, místní infekce a jejich infekční agens, mechanické a trombotické komplikace. Následující tabulky a grafy znázorňují počet pacientů ve vztahu k četnosti výskytu dané komplikace. Tabulka 8 Počet katétrových sepsí Počet katétrových sepsí Počet pacientů Relativní četnost 0 85 63 % 1 22 16 % 2 9 7 % 3 10 7 % 4 3 2 % 5 1 1 % 6 a více 5 4 % Celkem 135 100 % Katétrové sepse nebyly zaznamenány u 85 pacientů (63 %) z celkového počtu 135. Největší skupinu tvořilo 22 pacientů (16 %) s katétrovou sepsí, která se vyskytla jednou. Dvě sepse byly diagnostikovány u 9 nemocných (7 %), v počtu tři u 10 (7 %) a v počtu čtyři u 3 (2 %) pacientů. Počet rehospitalizací 5 a více byl pozorován u malého množství a to u 6 nemocných. Graf 7 Katétrové sepse (počet pacientů) 67

Tabulka 9 Přehled infekčních agens katétrových sepsí Infekční agens Počet Relativní četnost Bez infekční komplikace 139 55 % Acinetobacter 1 0 % Candida 2 1 % Corynebacter 1 0 % Gram negativní 16 6 % Jiné 23 9 % Mykotická 1 0 % Nezjištěno 4 2 % Polymikrobiální 11 4% Staphylococcus koaguláza negativní 43 17 % Staphylococcus aureus 11 4 % Celkový součet 254 100 % Jeden katétr mohl být během doby svého zavedení infikován vícekrát, protože ne každá katétrová sepse je indikací k jeho extrakci. Jednotlivé katétrové sepse mohly být způsobeny pokaždé jiným infekčním agens. V tabulce 9 a grafu 8 prezentujeme počet všech infekčních agens. Nejvíce zastoupeným původcem sepse byl Staphylococcus koaguláza negativní, který jich způsobil 43 (17 %), následován byl Gram negativními koky v 16 případech (6 %) a nález polymikrobiálního infekčního agens byl diagnostikován v 11 případech (4 %). Široké spektrum infekčního agens jsme zařadili pod položku jiné, kde se jako původce infekce uplatnilo ve 23 případech (9 %). 68

Graf 8 Katétrové sepse s daným infekčním agens (počet) 69

Tabulka 10 Počet místních infekcí Počet místních infekcí Počet pacientů Relativní četnost 0 126 93 % 1 9 7 % Celkový součet 135 100 % Místní infekce tvořily jednu z nejméně se vyskytujících komplikací. Z celkového počtu 135 pacientů byly zaznamenány pouze u 9 (7 %) a jejich výskyt se neopakoval. Graf 9 Místní infekce (počet pacientů) 70

Tabulka 11 Počet mechanických komplikací Počet mechanických komplikací Počet pacientů Relativní četnost 0 111 82 % 1 24 18 % Celkový součet 135 100 % Pokud se vyskytly mechanické komplikace, byly tak jako u místních infekcí pouze ve frekvenci jedné, a to u 24 (18 %) pacientů z celkového počtu 135. Graf 10 Mechanické komplikace (počet pacientů) 71

Tabulka 12 Počet trombotických komplikací Počet trombotických komplikací Počet pacientů Relativní četnost 0 126 93 % 1 9 7 % Celkový součet 135 100 % Poslední sledovanou položkou jsou trombotické komplikace. Tabulka 12 a graf 11 znázorňují, že se tato komplikace vyskytla u 9 pacientů (7 %) z celkového počtu 135. Graf 11 Trombotické komplikace (počet pacientů) 72

Podskupinová analýza V následující části první analýzy se zaměříme na podskupinovou analýzu předcházejících dat ve vztahu k četnosti výskytu infekčních komplikací, pod kterou byly zahrnuty katétrové sepse i místní komplikace. Pacienty jsme rozdělili na 2 skupiny. Jedna skupina tvořila pacienty, u kterých se nevyskytly žádné infekční komplikace a druhá skupina zahrnovala nemocné s jednou a více infekčními komplikacemi. Tabulka 13 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na pohlaví Pohlaví Žádná infekční komplikace Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový počet Relativní četnost Muž 22 52 % 20 48 % 42 100 % Žena 58 62 % 35 38 % 93 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41 % 135 - Z celkového počtu 93 (100 %) žen se infekční komplikace nevyskytly u 58 (62 %) pacientek. Jedna a více byla diagnostikována u 35 (38 %) pacientek. U mužů byl výskyt poměrně shodný - 22 (52 %) pacientů mužského pohlaví nemělo infekční komplikaci oproti 20 (48 %) mužům, kteří prodělali jednu a více infekčních komplikací. Graf 12 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na pohlaví (počet pacientů) 73

Tabulka 14 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na věku Věkové kategorie Žádná infekční komplikace Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový součet Relativní četnost 18-35 10 56 % 8 44 % 18 100 % 36-50 22 69 % 10 31 % 32 100 % 51-65 31 56 % 24 44 % 55 100 % 66-80 15 56 % 12 44 % 27 100 % 80 a více 2 67 % 1 33 % 3 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41% 135 100 % Věková kategorie 51-65 let tvořila nejvíce zastoupenou skupinu pacientů, kdy 31 (56 %) neprodělalo infekční komplikaci, na rozdíl od 24 (44 %) nemocných, u kterých byla diagnostikována. Poměrně shodný byl počet pacientů bez infekční komplikace a s výskytem jedné a více ve věkové kategorii 18-35 let a 66-80 let. Ve věkové kategorii 36-50 let dvojnásobně převažoval počet pacientů, u kterých infekční komplikace nebyla diagnostikována. V nejméně početně zastoupené kategorii 80 let a více se z celkového počtu 3 pacientů vyskytla jedna a více infekčních komplikací u jednoho pacienta oproti 2 pacientům, u kterých diagnostikována nebyla. Graf 13 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na věku (počet pacientů) 74

Tabulka 15 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na základním onemocnění Základní onemocnění Žádná infekční kompl. Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový počet Relativní četnost Cévní ileus 4 31 % 9 69 % 13 100 % Crohnova nemoc 13 59 % 9 41 % 22 100 % Chirurgické stavy 13 68 % 6 32 % 19 100 % N. pankreatopatie 1 50 % 1 50 % 2 100 % Nádorová onem. 34 69 % 15 31 % 49 100 % Pseudoobstrukce 1 17 % 5 83 % 6 100 % Radiační enteritis 4 57 % 3 43 % 7 100 % Jiné 10 59 % 7 41 % 17 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41 % 135 100 % Z celkového počtu 135 pacientů se v souvislosti se základním onemocněním vyskytla jedna a více infekčních komplikací u 55 (41 %) pacientů. U těchto pacientů byla nejvíce zastoupena základní diagnóza pseudoobstrukce (83 %) a cévní ileus (69 %). U 80 (59 %) pacientů se infekční komplikace nevyskytly a nejvíce zastoupenou diagnózou byla nádorová onemocnění (69 %). Graf 14 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na základním onemocnění (počet pacientů) 75

Tabulka 16 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na důvodu DPV Důvod DPV Žádná infekční komplikace Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový počet Relativní četnost Dysfagie 1 100 % 0 0 % 1 100 % Malabsorpce 8 62 % 5 38 % 13 100 % Obstrukce 34 79 % 9 21 % 43 100 % Píštěl 4 67 % 2 33 % 6 100 % Syndrom krátkého střeva 29 43 % 38 57 % 67 100 % Jiné 4 80 % 1 20 % 5 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41 % 135 - Z celkového počtu 67 pacientů, u nichž byl důvod DPV syndrom krátkého střeva se infekční komplikace nevyskytly u 29 (43 %) pacientů, naproti tomu u 38 (57 %) pacientů, u kterých byla diagnostikována jedna a více infekčních komplikací. Druhým nejčastějším důvodem DPV byla obstrukce, kde mnohonásobně převyšoval počet pacientů bez infekčních komplikací, a to v počtu 34 (79 %). Graf 15 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na důvodu DPV (počet pacientů) 76

Tabulka 17 Počet infekčních komplikací v závislosti na počtu katétrů Četnost katétrů Žádná infekční komplikace Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový počet Relativní četnost 1 74 78 % 21 22 % 95 100 % 2 4 20 % 16 80 % 20 100 % 3 2 20 % 8 80 % 10 100 % 4 0 0 % 4 100 % 4 100 % 5 0 0 % 1 100 % 1 100 % 6 0 0 % 1 100 % 1 100 % 7 0 0 % 2 100 % 2 100 % 8 0 0 % 1 100 % 1 100 % 13 0 0 % 1 100 % 1 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41 % 135 100 % Nutnost zavedení jednoho katétru pro DPV byla u 95 pacientů. Z tohoto počtu 74 (78 %) nemocných neprodělalo žádnou infekční komplikaci. Naproti tomu u 20 pacientů se dvěma katétry se v 16 (80 %) případech vyskytla jedna a více infekčních komplikací. U pacientů se čtyřmi, pěti, šesti, sedmi, osmi a třinácti katétry se shodně vyskytly jedna a více infekčních komplikací. Tzn., že ani jeden z těchto 11 pacientů nebyl bez infekční komplikace. Graf 16 Infekční komplikace v závislosti na počtu katétrů (počet pacientů) 77

Tabulka 18 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na rehospitalizaci z důvodu DPV Počet rehospitalizací Žádná infekční komplikace Relativní četnost Jedna a více infekčních komplikací Relativní četnost Celkový počet Relativní četnost 0 77 96 % 3 4 % 80 100 % 1 2 9 % 21 91 % 23 100 % 2 1 8 % 12 92 % 13 100 % 3 0 0 % 7 100 % 7 100 % 4 0 0 % 4 100 % 4 100 % 5 0 0 % 1 100 % 1 100 % 6 0 0 % 2 100 % 2 100 % 8 0 0 % 1 100 % 1 100 % 9 0 0 % 1 100 % 1 100 % 14 0 0 % 2 100 % 2 100 % 15 0 0 % 1 100 % 1 100 % Celkový součet 80 59 % 55 41 % 135 100 % Z celkového počtu 80 pacientů, kteří nebyli hospitalizování z důvodu DPV, se pouze u 3 (4 %) vyskytla infekční komplikace. Jednou bylo hospitalizováno 23 pacientů, kdy u 21 (91 %) nemocných z tohoto počtu byla diagnostikována jedna a více injekčních komplikací. Vzrůstající počet hospitalizací koreluje s výskytem jedné a více infekčních komplikací. Graf 17 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na rehospitalizaci z důvodu DPV (počet pacientů) 78

6.2 Charakteristika katétrů Nyní následuje analýza dat, týkající se celkového počtu katétru u zkoumaného vzorku 135 pacientů, který činil celkem 227 katétrů. Zároveň se také zaměříme na celkovou míru všech komplikací, k jejímuž porovnání jsme zvolili metodu výpočtu na 1000 dnů používání, tzv. katétrových dnů, které dobře odráží riziko komplikací vztažené na dobu používání katétrů. Tabulka 19 Celkový počet katétrů Směrodatná Minimální Maximální Celkem Průměr Medián odchylka počet katétrů počet katétrů katétrů 1,696296 1 1,603513 1 13 227 Z celkového počtu 227 katétrů byl minimální počet katétrů na jednoho pacienta 1 a maximální činil 13. Průměr na jednoho pacienta činil 1,69 katétrů. Tabulka 20 Celkový počet katétrových dnů Průměr Medián Směrodatná odchylka Min. počet katétrových dnů Max. počet katétrových dnů Celkový počet katétrových dnů 379,68 195,00 470,13 17,00 3101,00 86187,00 Data uvedená v tabulce 20 byla získána výpočtem rozdílu používání katétrů u zkoumaného vzorku pacientů, a to od doby zahájení DPV k době jejího ukončení. Nejedná se tedy o celkovou dobu zavedení katétru, ale pouze o jeho reálné používání v rámci DPV. Průměrná doba používání katétru byla 379,68 katétrových dnů. Medián pro jeden katétr činil 195 dnů, kdy nejkratší doba používání byla 17 dnů a naopak maximální doba 3101 dnů. Celkový počet používání všech cévních vstupů k DPV činil 86 187 katétrových dnů. Tabulka 21 Celkový počet všech komplikací Počet katétrových sepsí Počet místních infekcí Počet trombóz Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací 140 9 9 24 1 Tabulka 21 znázorňuje počet všech jednotlivých komplikací. Nejvíce zastoupené byly katétrové sepse v počtu 140, následovalo 24 komplikací mechanických a shodně se vyskytly trombózy a místní infekce, a to v počtu 9. V jednom případě se u pacienta vyskytla nesnášenlivost materiálu portového systému, tuto komplikaci jsme zařadili do položky jiné. 79

Tabulka 22 Celkový počet jednotlivých komplikací vztažený na 1000 katétrových dnů Komplikace na 1000 katétrových dnů Katétrové sepse 1,62 Mechanické komplikace 0,27 Trombotická komplikace 0,10 Místní infekce 0,10 Z tabulky 22 je patrné, že největší zastoupení komplikací vztažených na 1000 katétrových dnů bylo 1,62 u katétrových sepsí, následovaly komplikace mechanické s 0,27 a shodné výsledky s hodnotou 0,10 byly u trombotických komplikací a místních infekcí. Tabulka 23 Důvody odstranění katétru Důvod odstranění katétru Počet katétrů Relativní četnost Dosud neodstraněn 53 23 % Exitus letalis 45 20 % Katétrová sepse 61 27 % Mechanická komplikace 24 11 % Místní infekce 7 3 % Trombóza 7 3 % Ukončení léčby 24 11 % Výměna vstupu 6 3 % Celkem 227 100 % Nejčastějším důvodem odstranění cévního vstupu byla katétrová sepse, a to v 61 (27 %) případech, u 45 (20 %) pacientů bylo důvodem odstranění úmrtí, dále shodně ve stejném počtu 24 (11 %) následovaly mechanické komplikace a ukončení léčby, tedy i používání katétru pro DPV. Místní zánět a trombóza byly příčinou v 7 (3 %) případech a u 6 (3 %) katétrů se jednalo o výměnu vstupu. V době ukončení sběru dat bylo 53 (23 %) katétrů z celkového počtu 227 používáno. 80

Graf 18 Důvod odstranění katétru (počet katétrů) Tabulka 24 Současná přítomnost stomie a katétru Stomie Katétry Relativní četnost Ano 135 59% Ne 92 41% Celkem 227 100% Z celkového počtu 227 katétrů byla u pacienta současně přítomna stomie ve 135 případech (59 %), naopak v 92 případech (41 %) se stomie nevyskytovala. Tabulka 25 Současná přítomnost píštěle a katétru Píštěl Počet Relativní četnost Ano 30 13% Ne 197 87% Celkem 227 100% Z celkového počtu 227 katétrů byla u pacienta současně přítomna píštěl ve 30 (13 %) případech, oproti 197 katétrům (87 %), kdy se píštěl nevyskytovala. 81

Analýza komplikací dle data používání katétrů V této části kapitoly jsme zpracovali podskupinovou analýzu, kde se soustředíme na rozdělení katétrových dnů do dvou časových období dle mediánu. První časové období je od března 2002 (29. 3. 2002 - první zavedený katétr) do 14. 5. 2012 a druhé 15. 5. 2012 do konce září 2015, kdy byl ukončen sběr dat. Tato dvě období nám celkový počet 227 katétrů rozdělila na dvě poloviny. V prvním časovém úseku se jednalo o 113 cévních vstupů a ve druhém o 114. Tabulka 26 Rozdělení katétrů podle data používání Datum zavedení katétru Počet katétrů Průměr Medián Směrodatná odchylka Min. počet katétr. dnů Max. počet katétr. dnů Celkový počet katétr. dnů do 14.5.2012 113 496,1 224 587,1 17 3101 56057 od 15.5.2012 114 264,3 134,5 271,1 20 1136 30130 Celkem 227 379,7 195,0 470,1 17,0 3101,0 86187,0 Z tabulky 26 je patrné, že v období do 14. 5. 2012 byl celkový počet katétrových dnů 56 057 a v období od 15. 5. 2012 činil 30 130. V časovém úseku od 15. 5. 2012 se zvýšil minimální počet katétrových dnů u jednoho cévního vstupu na 20 oproti 17 dnům v období předcházejícím. Naopak maximální doba používání katétru byla v prvním sledovaném období 3 101 dnů, ale po 15. 5. 2012 se doba snížila na 1 136 dnů. Průměrná doba používání žilního vstupu činila v prvním časovém úseku 496,1 dnů (medián 224) a v druhém období 264,3 (medián 134,5). Tabulka 27 Celkový počet všech komplikací podle data používání Datum zavedení katétru Počet katétrů Počet katétrových sepsí Počet místních infekcí Počet tromb. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací do 14.5.2012 113 107 2 5 11 0 od 15.5.2012 114 33 7 4 13 1 Celkem 227 140 9 9 24 1 Tabulka 28 Relativní četnost všech komplikací podle data používání Způsob ošetřování Počet katétrů Počet katétr. sepsí Počet místních infekcí Počet tromb. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací do 14.5.2012 100 % 95 % 2 % 4 % 10 % 0 % od 15.5.2012 100 % 29 % 6 % 4 % 11 % 1 % 82

Tabulky 27 a 28 znázorňují velmi vysoký výskyt katétrových sepsí v počtu 107 (95 %) v prvním časovém období oproti druhému období, kdy počet klesl na 33 (29 %). V druhém časovém období, oproti prvnímu, se zvýšil počet místních infekcí z 2 (2 %) na 7 (6 %) a mechanických komplikací z 11 (10 %) na 13 (11 %) případů. Naopak pozorujeme mírné snížení trombotických komplikací z 5 (4 %) na 4. Zanedbatelným je počet jedné komplikace v kategorii jiné. Tabulka 29 Celkový počet jednotlivých komplikací podle data zavedení vztažených na 1000 katétrových dnů Komplikace na 1000 katétrových Období do 14. 5. Období od 15. 5. dnů 2012 2012 Katétrová sepse 1,90 1,09 Trombotické komplikace 0,08 0,13 Místní infekce 0,03 0,23 Mechanické komplikace 0,19 0,43 Tabulka 29 znázorňuje jednotlivé komplikace podle časových období vztažené na 1000 katétrových dnů. Pro katétrové sepse v prvním časovém úseku 1,90, trombotické komplikace 0,08, místní infekce 0,03 a mechanické komplikace 0,19. V druhém časovém období je patrný výrazný pokles katétrové sepse na 1,09, ale naopak mírné zvýšení u ostatních sledovaných komplikací. Tabulka 30 Důvod odstranění katétru podle data zavedení Důvod odstranění katétru Období do 14. 5. 2012 (počet katétrů) 83 Relativní četnost Období od 15. 5. 2012 (počet katétrů) Relativní četnost Dosud neodstraněn 9 8 % 44 39 % Exitus letalis 23 20 % 22 19 % Katétrová sepse 42 37 % 19 17 % Mechanická komplikace 11 10 % 13 11 % Místní infekce 2 2 % 5 4 % Trombóza 4 4 % 3 3 % Ukončení léčby 19 17 % 5 4 % Výměna vstupu 3 3 % 3 3 % Celkem 113 100 % 114 100 % V druhém časovém období je patrné, že se oproti prvnímu jako důvod odstranění katétru podstatně snížila katétrová sepse ze 42 (37 %) na 19 (17 %), poměrně shodným důvodem odstranění katétru v obou obdobích jsou trombotické komplikace a úmrtí pacienta. Odstranění cévního vstupu z důvodu mechanické komplikace se zvýšilo z 11 (10 %) na 13 (11 %) a místní infekce z 2 (2 %) na 5 (4 %). Významně se také v druhém časovém období zvýšil počet katétrů, které do ukončení sběru dat nebyly odstraněny, a to z 9 na 44.

Analýza komplikací dle způsobu ošetřování V další části analýzy dat se zaměřujeme na četnost jednotlivých komplikací podle způsobu zajištění péče o katétry v rámci DPV. To znamená, zda bylo ošetřování zajišťováno pacientem a jeho blízkými, nebo profesionály zdravotníky prostřednictvím agentur domácí péče. Tabulka 31 Celkový počet katétrových dnů podle způsobu ošetřování Způsob ošetřování Počet katétrů Průměr Medián Směrodatná odchylka Min. počet katétr. dnů Max. počet katétr. dnů Celkový počet katétr. dnů Blízcí 108 453,2 221 519,0 25 2434 48944 Domácí péče 119 312,9 158 411,9 17 3101 37243 Celkem 227 379,6 195 470,1 17 3101 86187 Z tabulky 31 vyplývá, že blízcí pečovali o 108 katétrů a agentury domácí péče o 119 cévních vstupů. Celkový počet dnů péče o katétry pacientem a blízkými byl 48 944 a agenturami domácí péče 37 243 dnů. Blízcí vykazovali vyšší počet minimálních katétrových dnů a to 25, oproti agenturám, kde počet činil 17 dnů. Maximální počet katétrových dnů byl u blízkých 2 434 a u agentur 3 101. Průměrná doba používání žilního vstupu činila u blízkých 453,2 (medián 221) a u domácí péče 312,9 (medián 158). Tabulka 32 Celkový počet všech komplikací podle způsobu ošetřování Způsob ošetřování Počet katétrů Počet katétrových sepsí Počet místních infekcí Počet tromb. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací Blízcí 108 49 2 2 6 1 Domácí péče 119 91 7 7 18 0 Celkem 227 140 9 9 24 1 Tabulka 33 Relativní četnosti všech komplikací podle způsobu ošetřování Způsob ošetřování Počet katétrů Počet katétr. sepsí Počet místních infekcí 84 Počet tromb. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací Blízcí 100 % 45 % 2 % 2 % 6 % 1 % Domácí péče 100 % 76 % 6 % 6 % 15 % 0 % Agentury domácí péče vykazovaly vysoký počet katétrových sepsí v počtu 91 (76 %) oproti 49 (45 %) sepsím v kategorii pacient a blízcí. V ostatních položkách taktéž převyšuje počet jednotlivých komplikací u agentur oproti péči pacientem a blízkými. Místní infekce a trombotické komplikace v 6 % u agentur oproti 2 % u blízkých a v případě mechanických komplikací se jedná o poměr 15 % vs. 6 %. Zanedbatelným je počet jedné komplikace v kategorii jiné.

Tabulka 34 Celkový počet jednotlivých komplikací podle způsobu ošetřování vztažených na 1000 katétrových dnů Komplikace na 1000 katétrových dnů Blízcí Domácí péče Katétrová sepse 1,00 2,44 Trombotické komplikace 0,04 0,18 Místní infekce 0,04 0,18 Mechanické komplikace 0,12 0,48 Tabulka 34 znázorňuje jednotlivé komplikace podle zajištění způsobu ošetřování vztažené na 1000 katétrových dnů a to pro katétrové sepse 1,00, kdy byla péče zajišťována blízkými oproti 2,44 u agentur domácí péče. Agentury domácí péče vykazovaly významně horší výsledky i v dalších komplikacích. Trombotické komplikace 0,04 vs. 0,18, místní infekce 0,04 vs. 0,18 a mechanické komplikace 0,12 vs. 0,48. Tabulka 35 Důvod odstranění katétru podle způsobu ošetřování Důvod odstranění katétru Blízcí Relativní Relativní Domácí péče četnost četnost Dosud neodstraněn 33 31 % 20 17 % Exitus letalis 20 19 % 25 21 % Katétrová sepse 23 21 % 38 32 % Mechanická komplikace 6 6 % 18 15 % Místní infekce 2 2 % 5 4 % Trombóza 1 1 % 6 5 % Ukončení léčby 20 19 % 4 3 % Výměna vstupu 3 3 % 3 3 % Celkem 108 100 % 119 100 % Tabulka 35 porovnává důvody odstranění katétrů, které jsou v péči pacienta a blízkých nebo agentur domácí péče. U agentur domácí péče jednoznačně převyšuje počet důvodů odstranění katétru oproti blízkým v následujících kategoriích. Katétrová sepse 38 (32 %) vs. 23 (21 %), mechanické komplikace 18 (15 %) vs. 6 (6 %), místní infekce 5 (4 %) vs. 2 (2 %) a trombóza 6 (5 %) vs. 1 (1 %). Důvod výměny vstupu byl shodný 3 vs. 3 (3 %). U blízkých byl vyšší počet katétrů, které nebyly doposud odstraněny a to 33 (31 %) na rozdíl od 20 (17 %) u agentur domácí péče. 85

6.3 Srovnání jednotlivých typů katétrů V následující části analýzy se zaměřujeme na jednotlivé dlouhodobé vstupy používané k DPV, jejich celkový počet, rozdělení dle druhu a s tím související cesty zavedení do cévního systému, místa uložení konce katétru, počet jednotlivých komplikací dle druhu katétru a jednotlivé komplikace vztažené na 1000 katétrových dnů. Tabulka 36 Celkový počet katétrů k DPV Druh katétru Počet katétrů Průměr Medián Směrodatná odchylka Min. počet katétrových dnů Max. počet katétrových dnů Celkový počet katétr. dnů Port 114 383,5 213 416,9 29 2323 43719 Broviac 73 503,2 301 594,5 20 3101 36737 PICC 40 143,3 102 196,9 17 1169 5731 Nejvíce zastoupeným druhem katétru byl Port v počtu 114, následoval Broviac v 73 případech a PICC s počtem 40. Minimální počet katétrových dnů používání u Port katétru byl 29, Broviacu 20 a PICC 17. Maximální počet používání katétru u jednoho pacienta byl nejvyšší u typu Broviac - 3101, následován Port katétrem s 2 323 dny a PICC katétrem s 1 169 dny. Tabulka 37 Místa zavedení dle druhu katétru Místo zavedení katétru Broviac Broviac % PICC PICC % Port Port % translumbálně 1 1% 0 0% 0 0% v. anonyma sin. 1 1% 0 0% 0 0% v. cephalica 0 0% 1 3% 0 0% v. saphena 0 0% 1 3% 0 0% v.basilica dx. 0 0% 8 20% 0 0% v.basilica sin. 0 0% 12 30% 0 0% v.brachialis 0 0% 18 45% 0 0% v.brachiocephalica 1 1% 0 0% 0 0% v.femoralis 4 5% 0 0% 0 0% v. jugularis dx. 8 11% 0 0% 6 5% v. jugularis sin. 1 1% 0 0% 1 1% v. subclavia dx. 43 59% 0 0% 94 82% v. subclavia sin. 14 19% 0 0% 13 11% Celkem 73 100% 40 100% 114 100% Broviac katétr byl v největším zastoupení zaveden do v. subclavia dexter ve 43 (59 %) případech a v 14 (19 %) případech do v. subclavia sinister. Následuje v. jugularis dextra u 8 (11 %) nemocných, ve 4 (5 %) případech se jednalo o v. femoralis a po 1 (1 %) místě 86

zavedení do v. anonyma sinister, v. brachiocephalica, v jugularis sinister a translumbálně. PICC katétr byl zaveden v 18 (45 %) případech do v. brachialis, ve 12 (30 %) do v. basilica sinister a v 8 (20 %) do v. basilica dexter. V 1 (3 %) případě se jednalo o v. saphenu a v. cephalicu. Místem zavedení Port katétru byla nejčastěji v. subclavia dexter u 94 (82 %) nemocných, následovala v. subclavia sinister u 13 (11 %) pacientů, v 6 (5 %) případech v. jugularis dexter a v 1 (1 %) případě byl katétr zaveden do v. jugularis sinister. Tabulka 38 Četnost umístění konce katétru Umístění konce katétru Broviac Relativní četnost PICC Relativní četnost Port Relativní četnost Atriokavální junkce 0 0 % 3 8 % 1 1 % Pravá síň 0 0 % 6 15 % 2 2 % Soutok brachiocephalica 3 4 % 0 0 % 2 2 % VCI 5 7 % 1 3 % 0 0 % VCS 65 89 % 30 75 % 109 96 % Celkem 73 100 % 40 100 % 114 100 % V tabulce 38 jsou uvedena jednotlivá místa v cévním systému, kde byl umístěn konec katétru. U všech druhů katétrů byl konec v největším zastoupení umístěn ve VCS, u Broviacu následovaly VCI v 7 % a ve 4 % soutok brachiocephalica. U systému PICC se dále konec katétru vyskytl v 15 % v pravé síni a v 8 % v atriokavální junkci, ve 3 % byl konec byl umístěn ve VCI. Konec Port katétr byl shodně ve 2 % zaveden do pravé síně a soutoku brachiocephalica a v 1 % do oblasti atriokavální junkce. Tabulka 39 Počet jednotlivých komplikací Druh katétru Počet katétr. sepsí Počet místních infekcí Počet trombot. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací Port 79 6 4 6 1 Broviac 53 1 4 12 0 PICC 8 2 1 6 0 Celkem 140 9 9 24 1 Tabulka 40 Relativní četnosti jednotlivých komplikací Druh katétru Počet katétr. sepsí Počet místních infekcí Počet trombot. komplikací Počet mechan. komplikací Počet jiných komplikací Port 56 % 67 % 44 % 25 % 100 % Broviac 38 % 11 % 44 % 50 % 0 % PICC 6 % 22 % 11 % 25 % 0 % 87

Z tabulky 39 a 40 vyplývá, že nejvíce zastoupenou komplikací byla katétrové sepse. Nejčastěji se vyskytovala u nemocných s Port katétrem, a to v 79 (56 %) případech, následoval Broviac v 53 (38 %) případech a v počtu 8 (6 %) u PICC systému. Nejméně zastoupeny byly místní infekce a trombotické komplikace. Místní infekce se nejvíce vyskytla u Port katétru u 6 (67 %) nemocných, u PICC v počtu 2 (22 %) a v 1 (11 %) případě u Broviac katétru. Trombotické komplikace byly shodně po 4 (44 %) výskytech zaznamenány u vstupu Port a Broviac, v 1 (11 %) případě u PICC. Mechanické komplikace se ve 12 (50 %) případech vyskytly u Broviac katétru a shodně po 6 (25 %) u Port a PICC. Komplikace, kterou jsme zařadili pod jiné, se vyskytla v jednom případě u Port katétru a jednalo se o nesnášenlivost materiálu. Tabulka 41 Komplikace na 1000 katétrových dnů Komplikace na 1000 katétrových dnů Port Broviac PICC Katétrová sepse 1,81 1,44 1,39 Trombotické komplikace 0,09 0,10 0,17 Místní infekce 0,13 0,02 0,34 Mechanické komplikace 0,13 0,32 1,04 Celková míra komplikací 2,19 1,90 2,96 Z tabulky 41 vyplývá, že nejvíce komplikací vztažených na 1000 katétrových dnů bylo zaznamenáno u PICC katétru, a to 2,96. Z toho byly nejvíce zastoupeny katétrové sepse (1,39), následovaly komplikace mechanické (1,04), místní infekce (0,34) a komplikace trombotické (0,17) na 1000 katétrových dnů. V celkové míře výskytu komplikací následoval Port katétr s 2,19/1 000 katétrových dnů. U portu byly nejvíce zastoupenou komplikací katétrové sepse (1,81), shodně místní infekce a mechanické komplikace (0,13) a nejméně trombotické (0,09) na 1000 katétrových dnů. Broviac vykazoval ze všech druhů katétrů nejmenší celkovou míru komplikací na 1000 katétrových dnů, a to 1,90. Stejně jako u předcházejících druhů vstupů byla nejvíce zastoupena katétrová sepse (1,44), mechanické komplikace (0,32), trombotické (0,10) a oproti ostatním katétrům byly u typu Broviac nejméně zastoupeny místní infekce a to v míře 0,02/1000 katétrových dnů. 88

6.4 Testování významnosti rozdílu komplikací V poslední části analýzy jsme se zaměřili na testování statistické významnosti výskytu komplikací u katétrů dle data zavedení, způsobu ošetřování, současné přítomnosti katétru a stomie/píštěle. Dále jsme testovali statistickou významnost výskytu jednotlivých druhů komplikací u jednotlivých druhů dlouhodobých žilních vstupů. Tabulka 42 Významnost výskytu jednotlivých komplikací dle data zavedení katétru Druhy komplikací Období do 14.5.2012 Období od 15.5.2012 Studentův t-test Počet Počet t statistika p-hodnota Katétrová sepse 107 33 5,87 <0.01 Místní infekce 2 7-1,69 0,09195 Trombotické komplikace 5 4 0,35 0,7252 Mechanické komplikace 11 13-0,41 0,6841 Jiné komplikace 0 1-1,00 0,3194 Celkem 125 58 4,62 <0.01 Z tabulky 42 vyplývá, že p-hodnota ve studentově t-testu u katétrové sepse vyšla menší než 0,01. Tato hodnota je menší než 0,05 (5 % hladina významnosti), což znamená, že existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu katétrových sepsí u katétrů zavedených před 14. 5. 2012 a u katétrů zavedených po tomto období. Tabulka 43 Významnost výskytu jednotlivých komplikací dle způsobu ošetřování Druhy komplikací Domácí péče Rodina Studentův t-test Počet Počet t statistika p-hodnota Katétrová sepse 91 49 2,55 0,01147 Místní infekce 7 2 1,59 0,1125 Trombotické komplikace 7 2 1,59 0,1125 Mechanické komplikace 18 6 2,41 0,01689 Jiné komplikace 0 1-1,00 0,3196 Celkem 123 60 3,68 0,0002941 V tabulce 43 je jasně patrné, že p-hodnota ve Studentově t-testu u katétrové sepse (p=0,01147) a také u mechanických komplikací (p = 0,01689) nám vyšla menší než 0,01. Tyto hodnoty jsou obě menší než 0,05 (5 % hladina významnosti). Proto lze říci, že existuje statisticky významný rozdíl ve výskytu katétrových sepsí mezi katétry ošetřované domácí péčí a katétry ošetřované pacientem a jeho blízkými. Stejně tak výsledek t-testu u mechanických komplikací ukazuje na přítomnost statistické významnosti mezi výskytem těchto komplikací u katétrů ošetřovaných domácí péčí a katétrů ošetřovaných rodinou. 89

Tabulka 44 Významnost přítomnosti komplikací v závislosti na současné přítomnosti stomie či píštěle Druhy komplikací Přítomnost stomie nebo píštěle Nepřítomnost stomie nebo píštěle Studentův t-test Suma Suma t statistika p-hodnota Katétrová sepse 100 40 1,71 0,08797 Místní infekce 5 4-0,48 0,6333 Z tabulky 44 je jasně patrné, že p-hodnota ve studentově t-testu u obou druhů komplikací nám vyšla větší než 0,05 (5 % hladina významnosti), což znamená, že neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu katétrových sepsí nebo místních infekcí u pacientů se současnou přítomností katétru pro DPV a stomie či píštěle. Tabulka 45 Významnost přítomnosti komplikací v závislosti na typu dlouhodobého cévního vstupu Druhy komplikací Port Broviac PICC ANOVA Počet Počet Počet F statistika p-hodnota Katétrová sepse 79 53 8 4,969 0,00774 Místní infekce 6 1 2 0,95 0,388 Trombotické komplikace 4 4 1 0,36 0,698 Mechanické komplikace 6 12 6 3,503 0,0318 Jiné komplikace 1 0 0 0,493 0,611 Celkem 96 70 17 3,8 0,0238 Z tabulky 45 vyplývá, že výskyt katétrových sepsí byl významně vyšší u portů (p=0,00774) a výskyt mechanických komplikací u PICC katétrů (p=0,0318). Celkový výskyt komplikací byl nejvyšší u PICC katétrů právě díky vysokému výskytu mechanických komplikací (p=0,0238). 90

7 Diskuse Diplomová práce se zabývá problematikou dlouhodobých žilních vstupů pro domácí parenterální výživu a jejich komplikacemi souvisejícími s následnou péčí a jejich užíváním. Tato problematika je značně specifická, neboť parenterální výživa je aplikována v domácím prostředí a zároveň je péče a ošetřování dlouhodobých cévních katétrů odlišné od vstupů krátkodobých. V české odborné literatuře jsme nenalezli práci zabývající se komplexněji touto problematikou a srovnávající výsledky provedených studií. Dvě dostupné vysokoškolské práce se věnují konkrétním komplikacím a mají odlišný design studie. Některé položky z našeho výzkumu by bylo možné porovnat s Registrem domácí nutriční podpory při SKVIMP, nicméně volně přístupná data jsou aktualizována naposledy v roce 2011. Na základě těchto informací jsme se částečně inspirovali studiemi v odborných zahraničních publikacích, které jsme zároveň použili i pro srovnání výsledků s naším výzkumem. K dosažení cíle, kterým bylo charakterizovat pacienty v programu domácí parenterální výživy, katétry používané k tomuto účelu a dále analyzovat výskyt komplikací dlouhodobých cévních vstupů, které souvisí s následnou péčí a jejich užíváním u pacientů v programu DPV, jsem stanovila 7 výzkumných otázek. Výzkumná otázka č. 1: Jaké jsou charakteristiky pacientů s dlouhodobými cévními vstupy, kteří využívají DPV z hlediska demografických údajů, základního onemocnění, důvodu DPV, počtu katétrů a rehospitalizací? Do výzkumu bylo v naší studii zařazeno celkem 135 (100 %) pacientů, z tohoto počtu bylo 93 (69 %) ženského pohlaví a 42 (31 %) mužského pohlaví. Nejvíce zastoupená byla skupina osob, která v době zahájení DPV spadala do věkového rozmezí 51-65 let (41 %). Poměrně shodně byly zastoupeny věkové kategorie 36-50 let (24 %) a 66-80 let (20 %). Nejmenší počet tvořili pacienti ve věku 80 let a více, a to v počtu 3. Jen pro zajímavost zde uvádíme, že nejmladšímu pacientovi bylo 18 let (tento pacient využívá DPV již od dětského věku, do nutričního centra byl převeden po dosažení plnoletosti) a nejstarší je věku 84 roků. Nejpočetnější skupinu základní diagnóza tvořili pacienti s nádorovým onemocněním 49 (36 %). Jelikož se jednalo o široké spektrum malignit, sjednotili jsme je souhrnně pod označení nádorové onemocnění a blíže jsme je již nespecifikovali. Jen pro zajímavost uvádíme, že jsme nejčastěji pozorovali ovariální karcinom a nádor děložního čípku. Idiopatické střevní záněty tvořily druhou nejpočetněji zastoupenou diagnózu základního onemocnění (16 %), následovaly chirurgické stavy (14 %) a cévní ileus (10 %). Shodné výsledky nacházíme i ve studii Higuera et al. 272 Šenbauerová ve své bakalářské práci došla ke stejným výsledkům. 273 Zajímavým faktem je, že zastoupení pacientů s benigními a maligními onemocněními není v jednotlivých zemích shodný. Pironi udává, že v některých zemích, např. Velká Británie, jsou benigní choroby nejčastěji 272 HIGUERA, Isabel, et al. Outcomes of a general hospital-based home parenteral nutrition (HPN) program, 2014, s. 361 273 ŠENBAUEROVÁ, Miroslava. Edukace klientů s dlouhodobou domácí parenterální výživou, 2012, s. 59-60 91

diagnostikovaným základním onemocněním u pacientů s DPV, zatímco v Itálii převažují malignity. 274 V roce 2011, dle registru REDNUP, tvořil nejpočetněji zastoupenou skupinu základních diagnóz cévní ileus (25 %) a nádorové onemocnění (15 %). 275 V současné době pozorujeme, že spektrum pacientů na DPV se od tohoto roku mění a zvyšuje se podíl pacientů s nádorovým onemocněním. V řadě případů u těchto pacientů dochází k rozvoji malnutrice jako nežádoucímu následku agresivní léčby (cytostatika, radioterapie, rozsáhlé chirurgické výkony). Přibývá i pacientů, u kterých je podávána krátkodobá až střednědobá DPV v rámci paliativní péče. Nárůst onkologických pacientů si vysvětlujeme tím, že je v současnosti čím dál tím více kladen důraz na nutriční screening. Pacienti v malnutrici (nebo hrozící malnutrici) jsou aktivně vyhledáváni a onkologové častěji a časněji odesílají pacienty do nutričních center. Se základním onemocněním velmi úzce souvisí důvod a indikace zahájení DPV. Jednotlivé příčiny, které vedly k nutnosti zavedení DPV, byly nejvíce zastoupeny syndromem krátkého střeva u 67 pacientů (50 %), následovala obstrukce u 43 nemocných (32 %) a v menší míře byly následně zastoupeny malabsorpce (10 %) a píštěl (4 %). Syndrom krátkého střeva je soubor příznaků, které vznikají při funkční nebo anatomické ztrátě podstatné části absorpčního povrchu střevní sliznice. Nejčastější příčinou jsou rozsáhlé chirurgické resekce pro Crohnovu chorobu, cévní ileus, postradiační postižení střeva a abdominální traumata. Tomuto odpovídají i získaná data, jelikož po nádorových onemocněních byly nejčastěji u sledovaných pacientů zastoupeny diagnózy Crohnovy nemoci, chirurgické stavy a cévní ileus. Druhým nejčastějším důvodem k DPV byla obstrukce, která opět velmi úzce souvisí s nádorovým onemocněním. Jak jsme již zmínili, malignity byly nejčastěji se vyskytujícím základním onemocněním u sledovaných pacientů. Vorlíček et al. uvádí, že u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním může dojít ke vzniku částečné nebo kompletní střevní obstrukce a nejčastěji je diagnostikována u pokročilých nádorů ovaria a tračníku. 276 Další zkoumanou charakteristikou pacientů s dlouhodobými cévními vstupy byl počet katétrů. Jak jsme již uvedli v předcházející kapitole, pokud se jednalo o pacienty s nutností zavedení více katétrů, znamenalo to, že předcházející vstup byl z důvodu výskytu komplikací odstraněn a k zajištění kontinuity DPV musel být zaveden nový žilní vstup. Z celkového počtu 135 pacientů mělo 95 (70 %) zavedeno po dobu DPV a zkoumaného období pouze jeden katétr. Druhou nejvíce zastoupenou skupinu následně tvořilo 20 (15 %) pacientů, u nichž byla nutnost zavést dva katétry. Skupinu se třemi katétry tvořilo 10 (7 %) nemocných. Následují již v menší míře zastoupené skupiny s nutností zavedení čtyř a více vstupů. Jistým extrémem je 1 pacient s osmi a 1 pacient se třinácti vstupy za celou dobu podávání PV v domácím prostředí. Domníváme se, že se jednalo o pacienty, kteří vykazovali jistou neukázněnost v důsledném dodržování všech pravidel a aseptických zásad a došlo zde k podcenění nebezpečí plynoucího z nesprávných postupů. 274 PIRONI, Loris. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze, 2013, s. 14 275 Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Registr DNP, 2011 276 VORLÍČEK, Jiří a kol. Paliativní medicína, 2004, s. 87 92

Určitý vliv mohlo hrát i nevhodné domácí prostředí. Nicméně tyto faktory nebyly předmětem hlubšího zkoumání. Při každé epizodě katétrové komplikace byla u těchto pacientů a jejich blízkých opakovaně prováděna důkladná komplexní reedukace ohledně DPV. Zajímavým faktem pro nás bylo zjištění, že po přistoupení ke změně agentury domácí péče u jednoho pacienta, došlo k poklesu četnosti kanylových komplikací. Další sledovanou položkou první analýzy byla rehospitalizace. Hodnotícím faktorem nutnosti hospitalizace byly katétrové komplikace spojené s jejich používáním. Jedná se o pacienty, kteří již byli propuštěni z ústavní péče, ale z důvodu těchto komplikací museli být opětovně hospitalizováni. Pozitivně můžeme hodnotit, že z celkového počtu 135 pacientů nebyla u 80 (59 %) po dobu podávání DPV nutná hospitalizace. U 23 (17 %) nemocných (17 %) jedna, u 13 (10%) dvě a dále následoval již v malé četnosti vzrůstající počet rehospitalizací. Obdobně jako u nutnosti opakovaného zavedení dlouhodobého katétru jsme i u této položky shledali výjimečné případy tří pacientů, u nichž komplikace vyžadovaly opakovaný pobyt ve zdravotnickém zařízení, tj. počet katétrů koreloval s počtem rehospitalizací. Mezi katétrové komplikace, které v naprosté většině vyžadují hospitalizaci, se řadí katétrová sepse a trombotické komplikace. V případě výskytu místní infekce nebo mechanické komplikace zpravidla hospitalizace není nutná a lze je vyřešit v rámci ambulantní péče. Nejvíce zastoupenou komplikací byly katétrové sepse, které se vyskytly u 50 (37 %) pacientů z celkového počtu 135. Jedna byla zaznamenána u 22 (16 %) pacientů, dvě u 9 (7 %) a tři u 10 nemocných. U devíti pacientů byly diagnostikovány v počtu 4 a více a opět počet koreloval s počtem rehospitalizací. Jako jediná ze zkoumaných komplikací měla opakující se výskyt více než jednou, jelikož katétr mohl být během doby svého zavedení infikován vícekrát. Pokud je to možné, maximální snaha je dlouhodobý katétr zachovat a neextrahovat, s výjimkou obecných indikací extrakci, které byly zmíněny v teoretické části. Katétrové sepse představují nejčastější a zároveň i nejzávažnější stavy u pacientů s dlouhodobými žilními vstupy, které mohou zásadním způsobem zkomplikovat léčbu pacienta. Jejich výskyt je spojen se zvýšenou morbiditou i mortalitou a v neposlední v řadě sebou též přinášejí navýšení nákladů na léčbu, jelikož vyžadují hospitalizaci, podávání ATB léčby a dle vývoje popřípadě i odstranění vstupu a zajištění nového. Takový pacient je v nemocničním prostředí ohrožen nozokomiálními nákazami a také může dojít k potenciálnímu riziku zhoršení psychického stavu. Psychika nemocného je narušena nejen vytržením z domácího prostředí, ale i obavou o dlouhodobý vstup a jeho funkčnost, jelikož na něm často závisí existence postiženého jedince. Proces vzniku katétrových sepsí je multifaktoriální. Mezi potenciální rizikové faktory patří typ katétru, umístění katétru, délka doby zavedení, základní onemocnění, stav imunity a výživy, věk, počet lumen, způsob a frekvence jeho používání, způsob ošetřování a převazy. Někteří autoři zmiňují i přítomnost stomie a způsob edukace. Velmi slibně se v prevenci CRBSI jeví výsledky nedávných studií, kdy byl jako katétrový zámek aplikován TauroLock. Tento typ zámku se u našeho výzkumného souboru začal aplikovat na přelomu roku 2010/2011 u rizikových pacientů, tj. u pacientů s opakovanými sepsemi nebo u pacientů s výraznou kolonizací. U těchto nemocných se také v rámci preventivních 93

opatření začal používat TegadermCHG krytí od začátku roku 2014, u něhož výsledky studií též prokázaly snížení infekcí krevního řečiště. Do budoucna by byli zajímavé další výzkumy s podrobnější analýzou katétrových sepsí např. z hlediska časového výskytu od první edukace, způsoby ošetřování nebo analýza efektu katétrových zámků. Z celkového počtu 227 katétrů nebylo 139 infikováno infekčním agens a nedošlo tedy k rozvoji katétrové sepse, oproti 88 katétrům, které infikovány byly. Katétr mohl být infikován opakovaně a nemuselo se vždy jednat o stejného infekčního původce. Nejvíce zastoupeným původcem sepse byl ve 43 (17 %) případech Staphylococcus koaguláza negativní, následován gram negativní bakteriemi, který jich způsobil 16 (6%) a shodný nález polymikrobiálního infekčního agens (více jak 1 agens) a Staphylococcus aureus v 11 (4 %) případech. Široké spektrum infekčního agens jsme zařadili pod položku jiné a jako původce infekce byl vykultivován ve 23 (9 %) případech. Stejný nález těchto patogenů nalézáme u jiných studií, Zhao et al. 277 a Dreesen et al. 278 V našem výzkumu pozorujeme největší výskyt Staphylococcus koaguláza negativní (např. s. epidermis, s. hominis a s. haemolyticus) a Staphylococcus aureus, které se řadí mezi gram pozitivní koky s vyskytem na kůži a sliznicích lidí jako součást jejich fyziologické mikroflóry. U infekcí způsobených infekčním agens Staphylococcus aureus je potenciální riziko vzniku metastatických ložisek, jako jsou např, endokarditida a osteomyelitida. 279 Výskyt mykotických patogenů byl v našem výzkumu zaznamenán pouze v jednom případě, přestože je dáván do souvislosti s PV. Další sledovanou komplikací byly místní infekce, které jsme definovali jako zarudnutí, bolest, patologická sekrece, tunelová infekce nebo infekce kapsy portu a byly diagnostikovány u 9 (7%) pacientů. V případě výskytu těchto komplikací musel být v naprosté většině katétr odstraněn. Trombotické komplikace tvořily jednu z nejméně se vyskytujících komplikací. Pacienti s maligním onemocněním jsou více ohroženi vznikem trombózy, neboť samotné onemocnění vytváří v organismu hyperkoagulační stavy a přidává se i vliv protinádorové léčby. I přes to, že u sledovaných pacientů byly nejčastější základní diagnózou nádorová onemocnění, trombotické komplikace se v našem výzkumném souboru vyskytly pouze u 9 (7 %) z celkového počtu 135 nemocných. Poslední sledovanou položkou první analýzy byly mechanické komplikace, které se vyskytly u 18 (13 %) pacientů z celkového počtu 135. Mezi nejčastější příčiny patří netrombotické okluze katétru, které tvoří přibližně 40 % z celkového počtu ucpaných katétrů. Poměrně rizikovými se ukazují převazy, zvláště u PICC systémů, které nejsou fixovány stehy ke kůži. U těchto katétrů je vyšší riziko náhodného povytažení nebo poškození při převazu, které jsme zaznamenali i v našem souboru. Striktní zákaz používání nůžek k převazům katétru nebyl vždy dodržován. Jak jsme zjistili, přestřižení katétru bylo zaznamenáno v našem souboru ve více případech. 277 ZHAO, Vivian M., et al. Characterization of post-hospital infections in adults requiring home parenteral nutrition, 2013, s. 54-55 278 DREESEN, Mira, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition, 2013, s. 23 279 MAĎAR, Rostislav, Renata PODSTAVOVÁ a Jarmila ŘEHOŘOVÁ. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi, 2006, s. 75 94

Vyhodnocením jednotlivých položek jsme dospěli k závěru, že se podařilo charakterizovat pacienty, kteří využívají DPV. Vycházeli jsme z celkového počtu 135 pacientů, kdy převyšoval počet žen. Velmi pozitivně hodnotíme, že u 139 katétrů z celkového počtu 227, se nevyskytly infekční komplikace. Výzkumná otázka č. 2: Existují rozdíly mezi pacienty, kteří neměli žádnou infekční komplikaci oproti těm, u kterých byla diagnostikována? Vytvořili jsme jednu podskupinu zahrnující pacienty, u kterých se nevyskytly žádné infekční komplikace a druhá je tvořena nemocnými s jednou a více infekčními komplikacemi. Pod infekční komplikace jsme zahrnuli jak katétrové sepse tak i místní infekce. Tyto podskupiny jsme se následně pokusili charakterizovat. Výzkum prokázal, že ženy, které ve svém počtu výrazně převyšovaly muže, měly méně infekčních komplikací. Z 93 (100 %) pacientek se jedna a více vyskytla pouze u 35(38 %) oproti mužům, kdy bylo z celkového počtu 42 (100 %) postiženo infekcí 20 (48 %) pacientů. Můžeme usuzovat, že ženy jsou ve svém přístupu k dlouhodobým žilním vstupům pečlivější. Významnou úlohu sehrává i životní styl. Muži bývají více aktivní co se sportů týče, vykonávají náročnější povolání a činnosti. Nejméně infekčních komplikací jsme zaznamenali ve věkové kategorii 36-50 let. V tomto případě se jedná o druhou nejmladší věkovou skupinu. U pacientů v tomto věku nepředpokládáme, že by docházelo k vyššímu výskytu poruch smyslových funkcí nebo rozumových schopností tak, jak je tomu ve vyšším věku. Jedinci bývají manuálně zručnější, jsou přístupnější k novinkám a lze u nich očekávat i lepší adaptabilitu. Významnou úlohu zde sehrává také socioekonomické zázemí. Z praxe víme, že většina pacientů v této věkové skupině je schopna se o katétr starat sama nebo s dopomocí svých blízkých. Po různě dlouhé době, kdy v důsledku diagnostikování nemoci a také hospitalizace byla nutná pracovní neschopnost, se většina z nich opět vrací do pracovního procesu. Výskyt infekčních komplikací vzrůstal s věkem. Většina pacientů je již v důchodovém věku, socioekonomické zázemí bývá horší. Pacienti častěji již žijí sami, jsou finančně odkázání na pomoc blízkých či agentur domácí péče. S vyšším věkem se objevují poruchy smyslových funkcí s postižením především zraku, sluchu, hmatu a hybnosti. Pacienti častěji trpí bolestí a mohou trpět inkontinencí. Zhoršuje se manuální zručnost, hygiena, péče o prostředí, které nezřídka nejsou schopni udržet v pořádku a čistotě. Senioři se výrazně hůře oproti mladšímu věku přizpůsobují změnám. Ve stáří se také zhoršují psychické funkce, objevuje se řada onemocnění, jako například demence. Musíme tedy počítat i s horší edukací v důsledku narušení paměti, pozornosti a poznávání. Všechny tyto faktory sehrávají velmi významnou roli nejen v samotné péči o katétry, ale i v uchovávání a úpravě vaků pro aplikaci parenterální výživy. Nejvyšší výskyt infekčních komplikací jsme zaznamenali u pacientů s pseudoobstrukcí (83 %) a cévním ileem (69 %). Nejčastější indikací k DPV je syndrom krátkého střeva (50 %), který bývá nejčastěji způsoben cévním ileem. V důsledku chybění významné funkční nebo anatomické části tenkého střeva jsou tito pacienti často závislí nejen na totální parenterální výživě, ale i na nitrožilním podávání různých léků či infúzí kvůli narušené vstřebávací funkci střeva. Z těchto důvodů jsou dlouhodobé cévní vstupy 95

mnohem častěji využívány, než je tomu u doplňkové parenterální výživy. Častá frekvence používání (úprava vaků, rozpojování systému atd.) dlouhodobých katétrů, zvyšuje následně riziko kolonizace vstupu a výskyt infekčních komplikací. Skupina pacientů s nádorovým onemocněním sice tvořila nejčastěji zastoupenou diagnózu u nemocných na DPV, avšak vykazovala nejmenší výskyt infekčních komplikací. Z celkového počtu 49 pacientů s malignitami se jednalo o 34 (69 %). Vorlíček popsal častý výskyt infekcí u osob s oslabenou obranyschopností po léčbě cytostatiky. 280 Studie Guglielmi et al. ukázala, že pacienti s nádorovým onemocněním jsou náchylnější k infekcím. 281 Dlouhodobé cévní vstupy mají velký význam při aplikaci cytostatické léčby u onkologicky nemocných. U části těchto pacientů je jako forma DPV volena doplňková parenterální výživa v rámci paliativní péče (měsíce) a frekvence vstupu do katétru je tedy méně častá. Domníváme se, že nízký výskyt infekčních komplikací v našem souboru pacientů s maligním onemocněním může být dán nejen časovou krátkostí, ale i menší frekvencí používání dlouhodobého vstupu k DPV. Současné využití vstupu k aplikaci agresivní protinádorové léčby pak může dále redukovat kolonizaci katétru bakteriemi, a tím i výskyt katétrových infekcí. 282 Analýzou položky počet katétrů jsme u velké skupiny 95 pacientů se zavedeným jedním vstupem zjistili výskyt infekční komplikace pouze ve 21 (22 %) případech. Dále však již zjišťujeme vysoký výskyt infekčních komplikací u nemocných se dvěma a více vstupy. Ani jeden z pacientů, u kterého byla nutnost zavedení čtyř a více vstupů, nebyl bez infekční komplikace. Počet rehospitalizací, které jsme sledovali, vždy nekoreloval s výskytem infekčních komplikací. V průměru činila četnost rehospitalizací 2,89 na 1 pacienta (medián 2) u nemocných s infekčními komplikacemi a 0,05 (medián 0) u pacientů s žádnou infekční komplikací. Výzkumná otázka č. 3: Jaká je celková míra vybraných druhů komplikací u všech dlouhodobých cévních vstupů? Zaznamenávali jsme datum zahájení a datum ukončení PV v domácím prostředí. Nejedná se tedy o dobu, kdy byl katétr zaveden nebo odstraněn, ale o reálnou dobu používání vstupu pro DPV. Pro celkovou míru komplikací jsme zvolili metodu vyjádření počtu na 1 000 katétrových dnů, která je běžně používána u obdobných výzkumů v zahraničí. Celkový počet všech dlouhodobých vstupů činil 227 s rozsahem od 1 do 13 na jednoho pacienta. V průměru na jednoho pacienta připadalo 1,69 (medián 1) katétrů. Počet katétrových dnů na DPV ve studii byl 86 187 dnů. Minimální doba používání jednoho katétru byla 17 a maximální 3 101 dnů s mediánem 195 dnů. Počet všech katétrových komplikací byl 2,12/1000 dnů používání katétru DPV. Počet katétrových sepsí vzniklých v souvislosti se zavedeným vstupem byl 1,62/1000 dnů DPV. 280 VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry, 2012, s. 93-94 281 GUGLIELMI, Francesco W., et al. Catheter- related complications in long-term home parenteral nutrition patients with chronic intestinal silure, 2012, s. 495 282 NOVÁK, František. Ústní sdělení. 96

Jednoznačně nejčastější komplikací u našeho zkoumaného vzorku pacientů byly katétrové sepse s mírou 1,62/1000 DPV dnů. Přehledný článek publikovaný Dreesen et al. uvádí výskyt katétrových sepsí v souborech pacientů na DPV v rozmezí 0,38-4,58 epizod/1000 katétrových dnů. 283 Při srovnání našich výsledků s jiným studiemi Higuera et al. 284 a Touré et al. 285 nalézáme srovnatelný výskyt těchto komplikací. Oproti tomu v retrospektivní studii Gillanders et al. nalézáme významně vyšší míru všech komplikací, a to 3,6/1000 katétrových dnů. 286 Výskyt komplikací u dlouhodobých žilních vstupů v našem zkoumaném souboru byl podobný jako v zahraničních studiích. Výzkumná otázka č. 4: Existují rozdíly ve výskytu komplikací v závislosti na období, kdy byly katétry v rámci DPV používány? Zpracovali jsme podskupinovou analýzu a rozdělili celý soubor katétrů (227) do dvou časových období dle mediánu počátku používání. Základní výhodou mediánu je fakt, že není ovlivněn extrémními hodnotami. První časové období (od března 2003 do 14. 5. 2012), dále (I) zahrnovalo 113 katétrů o počtu 56 057 katétrových dnů a druhé časové období (od 15. 5. 2012 do konce září 2015), dále (II) nám vytvořilo skupinu o 114 žilních vstupech s počtem 30 130 katétrových dnů. V období II velmi významně poklesl výskyt katétrových sepsí, a to na počet 29 %, 1,09/1000 katétrových dnů oproti 95 %, 1, 90/1000 katétrových dnů v I (p < 0,01). Naopak v této skupině došlo k mírnému nárůstu místních infekcí, které při přepočtu na 1 000 dnů DPV činily 0,23 a mechanických komplikací s mírou 0,43. Domníváme se, že významný pokles výskytu katétrových sepsí je způsoben zlepšením jejich prevence v rámci nutričního centra. Do klinické praxe byly zavedeny změny v používání Taurolockových zátek a chlorhexidinového krytí u rizikových pacientů. Dále tunelizace PICC systému s bezešvou fixací za použití StatLock nebo nověji SecurAcath. V neposlední řadě došlo ke zdokonalení technik zavádění dlouhodobých vstupů a zvýšila se dostupnost a využití pomocných neinvazivních diagnostických přístrojů a zařízení, např. bed side ultrazvuk. Výzkumná otázka č. 5: Ovlivňuje způsob ošetřování dlouhodobého vstupu výskyt komplikací u katétrů ošetřovaných pacientem a jeho blízkými oproti katétrům ošetřovaných agenturou domácí péče? Celý soubor katétrů jsme rozdělili na dvě skupiny podle způsobu ošetřování. V jedné skupině zajišťovali péči o katétry pacienti nebo jejich blízcí, ve druhé ošetřovali vstup profesionálové z agentur domácí péče (dále jen ADP). U těchto skupin jsme následně analyzovali výskyt jednotlivých komplikací. Mnozí odborníci se domnívají, že edukace je klíčovou záležitostí v rámci celého procesu DPV. 287 Edukace pacienta či členů jeho 283 DREESEN, Mira, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition, 2013, s. 16 284 HIGUERA, Isabe,l et al. Outcomes of a general hospital-based home parenteral nutrition (HPN) program, 2014, s. 359 285 TOURÉ, A., et al. A comparative study of peripherally-inserted and Broviac catheter complications in home parenteral nutrition patiens, 2015, s. 49 286 GILLANDERS, Lyn, et al. A prospective study of catheter-related complications in HPN patiens, 2012, s. 30 287 FORBES, Alastair. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze, 2013 97

rodiny je jednou ze zásadních podmínek pro zahájení DPV a bývá zmiňována jako možný rizikový faktor vzniku komplikací. Část nemocných však nemá fungující rodinu nebo blízké osoby a zde nastupuje významná role ADP. Při porovnání dvou způsobů ošetřování z celkového počtu 227 katétrů pečovala rodina či samotný pacient o 108 cévních vstupů s celkovou dobou 48 944 katétrových dnů, 119 katétrů s 37 243 dny bylo ošetřováno agenturou domácí péče. Agentury domácí péče vykazovaly vyšší míru výskytu katétrových sepsí 2,44 vs. 1,00/1000 katétrových dnů (p = 0,011) a mechanických komplikací 0,12 vs. 0,48/1000 dnů ve prospěch péče pacientem a jeho blízkými (p = 0,016). Toto zjištění považujeme za zvláště znepokojující, protože například studie Chang et al. prokázala nižší míru katétrových infekcí v případě využívání služeb ADP. 288 Je otázkou, na jaké úrovni a jaký článek v případě péče ADP v našem souboru selhává. Jako možná cesta řešení se jeví akreditace ADP a jejich pracovníků pro poskytování DPV. O roku 2015 byl vypracován a je realizován školicí a certifikační program pro jednotlivá centra DPV a jejich spolupracující ADP. 289 Výzkumná otázka č. 6: Ovlivňuje typ zvoleného dlouhodobého cévního vstupu (Port, Broviac, PICC) následný výskyt komplikací? Typ katétru je jedním z mnoha rizikových faktorů, který se může podílet na výskytu následných komplikací. V této analýze jsme celý soubor katétrů (227 katétrů) rozdělili na jednotlivé typy dlouhodobých žilních vstupů (Broviac, PICC, Port) a následně jsme se u nich zaměřili na jednotlivé druhy komplikací. Z výsledků vyplývá, že nejvíce zastoupeným typem katétru v našem výzkumu byl Port v počtu 114 (43 719 katétrových dnů), následoval Broviac zavedený u 73 (36 737 katétrových dnů) nemocných a PICC systém s počtem 40 (5 731 katétrových dnů). Nejčetnější zastoupení port systému je dáno onkologickou diagnózou, která je nejčastější základní diagnózou ve výzkumném souboru. Zavedení dlouhodobého vstupu je v gesci onkologa nikoliv v rukou nutričního centra a vstup primárně slouží k podávání chemoterapie, tedy k cyklické a méně intenzivní léčbě a nikoliv pro potřeby parenterální výživy. Onkologičtí pacienti jsou v mnoha případech odesíláni do nutričních center s již zavedeným portovým systémem. Maximální doba zavedení katétru PICC u jednoho pacienta, která činila 1 169 dnů (medián 102 pro všechny PICC) ačkoliv je katétr primárně určen pro střednědobou terapii (v průměru 3-6 měsíců). Podrobnější prozkoumání nám odhalilo, že nemocný s tímto vstupem neměl za celou dobu zavedení žádnou sledovanou komplikaci a důvodem k odstranění bylo ukončení léčby. V nedávno publikované studii u onkologických pacientů Cotogni et al. uvádí taktéž mnohonásobně vyšší maximální dobu zavedení, a to 1384 dnů. 290 Tyto výsledky ukazují na jistý potenciál těchto systémů. 288 CHANG, Albert. Line Sepsis in Home Parenteral Nutrition Patients, 2005, s. 289 NOVÁK, František. Aktuální problémy v poskytování DPV v ČR, 2016, s. 41 290 COTOGNI, Paolo, et al. Peripherally inserted central catheters in non-hospitalized cancer patiens, 2015, s. 406 98

Jednoznačně nejčastěji byl katétr zaváděn do v. subclavia dextra (Broviac 59 %, Port 82 %), dále v sestupném pořadí do v. subclavia sinistra, v. jugularis dextra a sinistra. Výjimečně byly zvoleny jiné přístupy jako v. femoralis či v. anonyma u Broviac katétru. Zcela ojedinělý je případ, kdy byl volen translumbální přístup. Volba cévního přístupu v našem výzkumném souboru odpovídá doporučení Pracovní skupiny pro DPV při společnosti SKVIMP. 291 Celková míra katétrových sepsí u portového systému činila 1,80/1000 katétrových dnů (p = 0,008) a je ze všech typů katétrů našeho souboru nejčastěji diagnostikována u tohoto typu vstupu. Vyšší výskyt katétrových sepsí u portu ve srovnání s jinými typy byl taktéž zaznamenán ve studii Santarpia et al. 292 Bakalářská práce Šenbauerové srovnávala rozdíl ve výskytu katétrových sepsí mezi tunelizovaným katétrem a Portem, kdy výsledky jednoznačně hovořily v neprospěch portového systému. 293 Naproti tomu multicentrická italská studie Molin et al. vykazuje velmi nízký výskyt u tohoto vstupu. 294 Nejvyšší celkovou míru mechanických komplikací (1,04/1000 katétrových dnů, p = 0,03) a díky tomu i celkových komplikací však vykazuje v našem souboru vstup PICC. Při komparaci s jinými výzkumy nalézáme velmi nízký výskyt všech komplikací u PICC systému např. ve studii Cotogni et al. 295 Zde je však nutné zohlednit fakt, že Cotogni realizoval výzkum pouze u onkologických pacientů, studie měla prospektivní povahu a nelze zjistit zda katétrové dny byly vztaženy na dobu používání k DPV či na celkovou dobu zavedení katétru. Je třeba vzít v úvahu, že tento vstup měl v našem výzkumném souboru nejkratší historii zavádění. Frekvence používání PICC bývá častější (oproti portu), a tím více hrozí mechanické komplikace. Nejčastější příčina těchto komplikací v našem výzkumném vzorku spočívala v nešetrné manipulaci se vstupem, jak jsme již popsali u výzkumné otázky č. 1. Výzkumná otázka č. 7: Lze pozorovat statisticky významný rozdíl ve výskytu komplikací u vybraných podskupin pacientů a katétrů? V poslední části výzkumného šetření jsme se zaměřili na testování statistické významnosti výskytu komplikací u katétrů dle data používání k DPV, způsobu ošetřování, současné přítomnosti katétru a stomie/píštěle. Dále jsme testovali statistickou významnost výskytu jednotlivých typů komplikací u jednotlivých druhů dlouhodobých žilních vstupů. Pro testování statistické významnosti jsme použili dvouvýběrový studentův t-test a analýzu rozptylu ANOVA. Jestliže je p-hodnota menší než 0,05 (5% hladina významnosti), je rozdíl mezi skupinami statisticky významný. V opačném případě, kdy p-hodnota je větší než 0,05, nenacházíme statisticky významný rozdíl. 291 Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro DPV, 2009 292 SANTARPIA, Lidia, et al. Central venous catheter infections and antibiotic therapy during long- term home parenteral nutrition, 2010, s. 259 293 ŠENBAUEROVÁ, Miroslava. Edukace klientů s dlouhodobou domácí parenterální výživou, 2012, s. 64 294 MOLIN, Alberto Dal, et al. The late complications of totally implantable central venous access ports, 2010, s. 3 295 COTOGNI, Paolo, et al. Peripherally inserted central catheters in non-hospitalized cancer patiens, 2015, s. 403 99

Porovnali jsme výskyt infekčních komplikací (katétrové sepse a místní infekce) mezi skupinou katétrů, u kterých byla zaznamenána přítomnost stomie či píštěle a skupinou katétrů bez stomie či píštěle. Záměrně jsme porovnávali skupiny katétrů, nikoliv pacientů, neboť u pacienta s více zavedenými vstupy se mohl výskyt měnit (zanoření stomie, zhojení píštěle). Přítomnost stomie či píštěle je v literatuře často zmiňována jako možný rizikový faktor vzniku infekčních komplikací. V našem souboru jsme nezaznamenali statisticky významný rozdíl ve výskytu infekčních komplikací mezi porovnávanými skupinami katétrů s přítomnou stomií či píštělí a bez této přítomnosti. Oproti tomu v bakalářské práci Němcové nalézáme opačné výsledky a výrazný nárůst kanylových infekcí. 296 Domníváme se, že v nutričním centru kde probíhal výzkum, je proces edukace stomie/katétr dobře propracovaný a probíhá vždy striktně odděleně. Nicméně výzkum již podrobněji nezkoumal např. osobu ošetřující stomii a katétr, ani časová období, kdy byla stomie či píštel vytvořena. Je možné, že mnoho těchto pacientů se s přítomností stomie v době používání katétrů již sžilo a dobře ovládá celý proces oddělené péče o stomii a dlouhodobý vstup. Všechny statisticky signifikantní hodnoty srovnávacích testů jsme již diskutovali v předchozí diskusi u výzkumných otázek č. 1-6. 296 NĚMCOVÁ, Alena. Kanylové sepse u pacientů v programu domácí parenterální výživy, 2013, s. 65 100

8 Závěr Domácí parenterální výživa poskytuje šanci na návrat k rodinám pro pacienty, u kterých je jediným důvodem pobytu ve zdravotnickém zařízení právě aplikace PV. Dlouhodobé žilní vstupy představují systémy, které umožňují aplikaci parenterální výživy v domácích podmínkách po dobu mnoha měsíců až let. Jejich zavedení a používání má nejen nesporné benefity pro pacienta, ale přináší sebou i riziko vzniku komplikací, které mohou vést ke zvýšené morbiditě a mortalitě. Diplomová práce na téma Dlouhodobé cévní přístupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace se zabývá problematikou dlouhodobých žilních vstupů používaných v rámci DPV a jejich komplikacemi, které úzce souvisí s následnou péčí a užíváním těchto katétrů. Do výzkumného šetření bylo zahrnuto 135 pacientů, kteří měli dohromady zavedeno 227 katétrů. Z výsledků vyplývá, že nejčastěji zavedeným dlouhodobým vstupem byl Port, který zároveň vykazoval nejvíce infekčních komplikací. Katétrové sepse byly jednoznačně nejčastěji zjišťovanou komplikací dlouhodobých vstupů. Nejvyšší míru mechanických komplikací jsme shledali u typu PICC, který má v našem výzkumném souboru nejkratší historii zavádění. Díky získaným zkušenostem u těchto katétrů, se postupně upravila technika zavádění pomocí tunelizace a rovněž i metoda fixace s cílem snížit výskyt mechanických komplikací. Srovnání našich výsledků s jinými zahraničními studiemi ukázalo srovnatelný výskyt zejména infekčních komplikací. Zjistili jsme významný rozdíl mezi skupinou katétrů ošetřovaných pacienty a jejich blízkými a skupinou katétrů ošetřovaných ADP. Výsledky hovoří ve výrazný neprospěch agentur. Kvalitně edukovaný pacient a jeho blízcí vykazují nižší míru výskytu komplikací. Jako možná cesta řešení se jeví akreditace ADP a jejich pracovníků pro poskytování DPV. Dalším statisticky významným zjištěním byl pokles výskytu katétrových sepsí při srovnání dvou časových období, které je odrazem vzrůstající úrovně preventivních opatření nutričního centra a zdokonalením technik zavádění dlouhodobých vstupů. Náš výzkum neprokázal zvýšený výskyt infekčních komplikací v případě, že pacient má vytvořenou stomii či píštěl, na rozdíl od jiných studií, které je uvádějí jako možné rizikové faktory vzniku infekce. Na základě výsledků našeho výzkumu je v současné době nadále rozvíjen program akreditace ADP pro poskytování DPV. Výsledky výzkumného šetření byly prezentovány v rámci bloku Nitrožilní přístupy pro parenterální výživu na XXXII. Mezinárodním kongresu SKVIMP v březnu tohoto roku. 297 Vzhledem k tomu, že doposud nebyla v České republice realizována obdobná studie, bylo by zajímavé v budoucnu porovnat výsledky našeho výzkumu s výsledky výzkumu jiného nutričního centra. 297 MEISNEROVÁ, Eva, František NOVÁK a Petra KRÁLOVÁ. Katétrové komplikace u pacientů na domácí parenterální výživě, 2016, s. 109 101

9 Seznam použité literatury Aktuální stav v ČR. In: Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro domácí parenterální výživu [online]. Praha, 2011 [cit. 2016-02-15]. Dostupné z: http://dpv.skvimp.cz/?act=sh_cat&cat=12 AL-AMIN, Azam, et. al. Use of arteriovenous fistulae for home parenteral nutrition a review of the literature. The Journal Of Vascular Access [online]. Milano: Wichtig, 2013, 14(2), 99-103 [cit. 2016-01-14]. DOI: 10.5301/jva.5000138. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com.ebsco.han.medvik.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=15b663e 5-9797-416e-a97a-02fa01989728%40sessionmgr113&vid=15&hid=110 BAROCHOVÁ, Anna. IKEM transplantoval pět orgánů zároveň, poprvé v Česku tenké střevo. IDNES.cz [online]. Praha: Mafra, 2014 [cit. 2016-02-23]. Dostupné z: http://zpravy.idnes.cz/transplantace-operace-tenkeho-streva-ikem-fj2- /domaci.aspx?c=a141219_091438_domaci_skr BENEŠ, Petr. Domácí parenterální výživa v onkologii: Díl 1 Vývoj metody domácí parenterální výživy v ČR. Klinická onkologie. Praha: Ambit Media, 2015, 28(1), 61-62. ISSN 0862-495X. BENEŠ, Petr. Přehled možností a limitů klinické výživy v paliativní péči. In: SOBOTKA, Luboš eds. Sborník prezentací: XXX. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2014, s. 35. ISBN 978-80-7177-970-4. BEZDĚK, Kamil. Domácí parenterální výživa v onkologii: Díl 4 Možnosti domácí parenterální výživy volba vstupu. Klinická onkologie. Praha: Ambit Media, 2015, 28(4), 298-300. ISSN 0862-495X. BISSELING, Tanya M., et al. Taurolidine lock is highly effective in preventing catheterrelated bloodstream infections in patients on home parenteral nutrition: A heparincontrolled prospective trialq. Clinical Nutrition[online]. Oxford: Elsevier, 2010, 29(4), 464-468 [cit. 2016-02-02]. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.12.005. ISSN 1532-1983. BOUZA, E., et al. Selection of the vascular catheter: can it minimise the risk of infection? 2010, cit. In: MAGAMBO, Winnie. Catheter-related infections in patients on home parenteral nutrition. British Journal of Community Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2013, 18: Nutrition Supplement, 14-19 [cit. 2016-01-24]. ISSN 14624753. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true 102

BOZZETTI, F., et al. Central venous catheter complications in 447 patients on home parenteral nutrition: an analysis of over 100.000 catheter days. Clinical nutrition [online]. Scotland: Elsevier, 2002, 21(6), 475-485 [cit. 2016-02-20]. DOI: 10.1054/clnu.2002.0578. Dostupné z: http://ac.els-cdn.com.ezproxy.is.cuni.cz/s0261561402905789/1-s2.0- S0261561402905789-main.pdf?_tid=41ca9290-e216-11e5-8c05-00000aacb360&acdnat=1457102272_79c334bdf782572969f84f1da167078e CASEY, A. Antimicrobial central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis. 2008, cit. In: MAGAMBO, Winnie. Catheter-related infections in patients on home parenteral nutrition. British Journal of Community Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2013, 18: Nutrition Supplement, 14-19 [cit. 2016-01-24]. ISSN 14624753. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true COTOGNI, Paolo, et al. Peripherally inserted central catheters in non-hospitalized cancer patients: 5-year results of a prospective study. Support Care Cancer [online]. Berlin: Springer Internationa, 2015, 23(2), 403-409 [cit. 2016-03-04]. DOI: 10.1007/s00520-014- 2387-9. ISSN 1433-7339. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4289011/pdf/520_2014_article_2387.pdf CRESCI, Gail. Nutrition Support for the Critically Ill Patient: A Guide to Practice. 2cd.ed. Boca Raton: CRC Press, 2015. ISBN 13:978-1-4398-8001-2. CUERDA, Cristina, et al. Prospective study of catheter-related central vein thrombosis in home parenteral nutrition patients with benign disease using serial venous Doppler ultrasound. Clinical Nutrition [online]. Oxford: Elsevier, 2016, 35(1), 153-157 [cit. 2016-02-18]. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.01.011. ISSN 1532-1983. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science?_ob=articlelisturl&_method= list&_articlelistid=- 939911934&_sort=r&_st=13&view=c&md5=6ca000d1879096767416e05da8ac9b38&sear chtype=a CULLIS, Paul S. a Ruth F. MCKEE. Taurolidine lock Experience from the West of Scotland. Clinical Nutrition [online]. Oxford: Elsevier, 2011, 30(3), 399-400 [cit. 2016-02- 02]. DOI: 10.1016/j.clnu.2010.12.008. ISSN 1532-198. Doporučené postupy v DPV. Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Pracovní skupina pro DPV [online]. Praha, 2009 [cit. 2016-01-21]. Dostupné z: http://dpv.skvimp.cz/?act=getfile&group=kategorie&sub_group=15&filename=doporucen e_postupy_v_dpv_verze_032007.pdf&display=tru 103

DOUGHERTY, Lisa. Implanted ports: benefits, challenges and guidance for use. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2011, 20(Sup4), S12 [cit. 2015-11-22]. DOI: http://dx.doi.org/10.12968/bjon.2011.20.sup4.s12. ISSN 09660461. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true DOUGLAS, Martina a Viktor MAŇÁSEK. Organizace PICC týmu v zahraničí. Medical Tribune CZ. Praha: Medical Tribune CZ, 2015, 11(19), B2. ISSN 1214-891. DREESEN, Mira, et al. Epidemiology of catheter-related infections in adult patients receiving home parenteral nutrition: A systematic review. Clinical nutrition [online]. Oxford: Elsevier Science, 2013, 32(1), 16-26 [cit. 2016-02-17]. DOI: 10.1016/j.clnu.2012.08.004. ISSN 1532-1983. DUDRICK, Stanley J. History of Vascular Access. Journal of Parenteral and Enteral nutrition [online]. Thousand Oaks, 2006, 30(1), 47-56 [cit. 2016-01-23]. DOI: 10.1177/01486071060300S1S47 FENCL, F., J. TEJNICKÁ a J. BRONSKÝ. Etanolová zátka v terapii a prevenci katetrových sepsí. In: SOBOTKA, Luboš eds. XXX. mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2014, s. 62-63. ISBN 978-80-7177-970-4 FENCL, Filip. Etanolová zátka v terapii a prevenci katetrové sepse. Československá pediatrie. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2015, 70(6), 351-355. ISSN 0069-2328. FERRONI, Agnés, et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Medical Devices: Evidence and Research [online]. 2014, 2014:7, 379-383 [cit. 2016-02-01]. DOI: http://dx.doi.org/10.2147/mder.s71217. Dostupné z: https://www.dovepress.com/pulsative-flushing-as-a-strategy-to-preventbacterial-colonization-of--peer-reviewed-fulltext-article-mder FORBES, Alastair. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze. Braunoviny [online]. Praha: B. Braun Medical, 2013, (7-8), 14-16 [cit. 2016-02-07]. ISSN 1801-0342. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/sites/default/files/braunoviny- 78-2013-nahled.pdf FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní intravenózní porty. Bolest: časopis Společnosti pro studium a léčbu bolesti [online]. Praha: Tigis, 2006, 9(3), 176-182 [cit. 2015-12-18]. ISSN 1212-6861. Dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/bolest/2006/03/07_fricova_bolest_3_06_web_zabezp.p df 104

FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Indikace, komplikace a výhody intravenózních implantabilních portů. Medical Tribune. Medical Tribune CZ, 2013, 9(23), B6-B7. ISSN 1214-8911. FRICOVÁ, Jitka a Martin STŘÍTESKÝ. Implantabilní porty běžný standard pro léčbu onkologických pacientů. Lékařské listy. Praha: Ambit Media, 2013, 2013(8), 10-12. ISSN 0044-1996. FRICOVÁ, Jitka, et al. Cévní přístupy: Rozdělení žilních vstupů. Česká radiologie. Galén, 2012, 66(2), 243-244. ISSN 1210-7883. GABRIEL, Janice. Preventing and managing complications of CVADs. Nursing Times [online]. London: Macmillan Magazines, 2013, 109(40), 20-23 [cit. 2016-02-21]. ISSN 0954-7762. Dostupné z: http://www.nursingtimes.net/preventing-and-managingcomplications-of-cvads/5063976.fullarticle GILLANDERS, Lyn, et al. A prospective study of catheter-related complications in HPN patients. Clinical Nutrition [online]. Oxford: Elsevier Science, 2012, 31(1), 30-34 [cit. 2016-04-03]. DOI: 10.1016/j.clnu.2011.09.009. ISSN 1532-1983. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science?_ob=articlelisturl&_method= list&_articlelistid=-967266476&_sort=r&_st=13&view=c&md5=5a03203b60798 GOOSSENS, Godelieve Alice. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nursing Research and Practice [online]. Cairo: Hindawi Publishing, 2015, (ID 985686), 1-12 [cit. 2016-02-01]. DOI: 10.1155/2015/985686. ISSN 2090-1437. Dostupné z: http://www.hindawi.com/journals/nrp/2015/985686/#b10 GUGLIELMI, Francesco W., et al. Catheter- related complications in long-term home parenteral nutrition patients with chronic intestinal failure. The journal of vascular access[online]. Milano: Wichtig Editore, 2012, 13(4), 490-497 [cit. 2016-04-09]. DOI: 10.5301/jva.5000133. ISSN 1724-6. HÁJEK, Jan, et al. Radiologicky zaváděné centrální žilní porty určené k vysokorychlostnímu podání kontrastní látky, tzv. Power nebo CT porty - naše první zkušenosti. Česká radiologie. Praha: Galén, 2012, 66(2), 148-152. ISSN 1210-7883. HAMILTON, Helen a Andy BODENHAM. Central Venous Catheter. United Kingdom: Wiley-Blackwell, 2009. ISBN 978-0-470-01994-8. 105

HAMILTON, Helen. Central Venous Catheters: Choosing the most Appropriate Access Route. British Journal of Nursing, [online]. London: Mark Allen Publishing Ltd, 2004, 13(14): 862-870 [cit. 2015-12-20]. Dostupné z: http://han.medvik.cz/han/proquest/search.proquest.com/docview/199499356/d274b4ffa B2E4830PQ/1?accountid=45351 HERTZOG, David R. and Peter N. WAYBILL. Complications and Controversies Associated With Peripherally Inserted Central Catheters. Journal of Infusion Nursing [online databáze Lippincott Nursing Center]. Wolters Kluwer, 2008, 31(3), 159-163 [cit. 2016-01-13]. Dostupné z: http://www.nursingcenter.com/static?pageid=822659#13 HIGUERA, Isabel, et al. Outcomes of a general hospital-based home parenteral nutrition (HPN) program: report of our experience from a 26-year period. Nutricion Hospitalaria [online]. 2014, 30(2), 359-365 [cit. 2016-03-30]. DOI: http://dx.doi.org/10.3305/nh.2014.30.2.7592. ISSN 0212-1611. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&an=2012774628&lang=cs &site=ehost-live HOLOUBKOVÁ, Martina. Kvalita života pacientů využívajících domácí parenterální výživu [online]. České Budějovice, 2015 [cit. 2016-02-12]. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Vedoucí práce PhDr. Andrea Hudáčková, Ph.D., Dostupné z: http://theses.cz/id/mj1mx0/dp_holoubkov.pdf. HOŠŤÁLKOVÁ, Monika. Uzavřený infúzní systém a jeho ošetřování. In: Lukáš KOBER Ed. Ošetrovateľstvo mezi teóriou a praxou [online]. Bratislava: Slovenská komora sestier a pôrodných asistentiek, 2011 [cit. 2016-01-29]. ISBN 978-80-89542-06-02. Dostupné z: http://www.prohuman.sk/files/osetrovatelstvo-medzi-teoriou-a-praxou-2011.pdf HUGHES, Meinir E. Reducing PICC migrations and improving patient outcomes. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen, 2014, 23(2), 12-18 [cit. 2016-03-04]. ISSN 0966-0461. Dostupné z: http://rx4jt8nl5k.search.serialssolutions.com/?v=1.0&sid=pubmed:linkout&pmid=24464 05 CHANG, Albert, et al. Line Sepsis in Home Parenteral Nutrition Patients: Are There Socioeconomic Risk Factors? A Canadian Study. Journal of parenteral and enteral nutrition [online]. Sage, 2005, 29(6), 408-412 [cit. 2016-02-20]. DOI: 10.1177/0148607105029006408 CHARVÁT, Jiří a Jan GOJDA. Žilní vstupy pro parenterální výživu. Presentation presented at: [Konference Bezpečné využití dlouhodobých žilních vstupů napříč obory, 2015 Nov 3, Praha, Czechia.] 106

CHARVÁT, Jiří. Dlouhodobé cévní vstupy - současná situace v ČR. Medical Tribune. Praha: Medical Tribune CZ, 2013, 9(23), B1,B7. ISSN 1214-8911. CHOVANEC, Vendelín a Jan RAUPACH. Využití UZ a skiaskopie při zajištění centrálního žilního vstupu. Česká radiologie [online]. Praha: Galén, 2012, 66(2), 244 [cit. 2016-01-19]. ISSN 1210-7883. Dostupné z: http://www.cesradiol.cz/dwnld/cesrad_1202_235_251.pdf CHOVANEC, Vendelín. Power/CT porty a PICC pro vysokorychlostní podání. Medical Tribune [online]. Praha: Medical Tribune, 2013, 9(23), B4 [cit. 2015-12-19]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/31543-power-ct-porty-a-picc-pro-vysokorychlostni-podani CHOVANEC, Vendelín, et al. Centrální žilní vstup intravenózní porty. Česká radiologie: časopis Radiologické společnosti. Praha: Galén, 2012, 66(2), 245-246. ISSN 1210-7883. Infusion Nurses Society (INS), 2006, cit. In: SCALES, Katie. Central venous access devices: Part 2 For intermediate and long-term use. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2010, 19(5), 20-25 [cit. 2015-11-22]. ISSN 09660461. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&an=105173788&scope=site JANŮ, Michal a Ruta MASTEIKOVÁ. Historie parenterální výživy. Praktické lékárenství [online]. Olomouc: Solen, 2009, 5(2), 97-98 [cit. 2016-01-23]. ISSN 1803-5329. Dostupné z: http://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2009/02/11.pdf JEANES, Annette a James BITMEAD. Reducing bloodstream infection with a chlorhexidine gel IV dressing. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2015, 24(19), 14-19 [cit. 2016-01-27]. DOI: 10.12968/bjon.2015.24.Sup19.S14. ISSN 09660461. JOHN, Bijo K., et al. Ethanol Lock Therapy in Reducing Catheter-Related Bloodstream Infections in Adult Home Parenteral Nutrition Patients: Results of a Retrospective Study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition[online]. Sage, 2012, 36(5), 603-610 [cit. 2016-02-18]. DOI: 10.1177/0148607111428452. Dostupné z: http://pen-1sagepub- 1com-1sage.han.medvik.cz/content/36/5/603.full.pdf+html 107

KEFELI, U., et al. Prolonged interval in prophylactic heparin flushing for maintenance of subcutaneous implanted port care in patients with cancer. European Journal of Cancer Care [online]. Blackwell Publishing Ltd, 2009, 18(2) [cit. 2015-12-21]. Dostupné z: http://www.readcube.com/articles/10.1111%2fj.1365-2354.2008.00973.x?r3_referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1& purchase_referrer=onlinelibrary.wiley.com&purchase_site_license=license_denied_ NO_CUSTOMER KOTRLÍKOVÁ, Eva a Jaromír KŘEMEN. Domácí parenterální výživa. Interní medicína pro praxi [online]. Březsko: Solen, 2008, 10(2), 76-79 [cit. 2016-02-08]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.solen.cz/pdfs/int/2008/02/08.pdf KRAJINA, Antonín. Historie katetrizačních technik ve 20. století. Česká radiologie [online]. 2014, 68(2): 97-106 [cit. 2015-12-04]. Dostupné z: http://www.cesradiol.cz/detail.php?stat=465 KŘIKAVA, Ivo a Pavel ŠEVČÍK. Možnosti antimikrobiální ochrany centrálních žilních katétrů. Anesteziologie & intenzivní medicína. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2008, 19(4), 210-217. ISSN 12142158. KŘÍŽOVÁ, Jarmila, et al. Enterální a parenterální výživa. Praha: Mladá fronta, 2014. ISBN 978-80-204-3326-8. KUCHER, Nils. Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities. The New England Journal of Medicine [online]. Boston: Massachusetts Medical Society, 2011, 364(9), 861-869 [cit. 2016-02-18]. ISSN 1533-4406. Dostupné z: http://han.medvik.cz/han/proquest/search.proquest.com/docview/868663519?pqorigsite=summon&http://search.proquest.com/health LABUDÍKOVÁ, Monika, et al. Intravenózní implantabilní porty v hematoonkologii. Medicína pro praxi: časopis praktických lékařů [online]. Konice: Solen, 2009, 6(5): 281-283 [cit. 2015-12-19]. ISSN 1803-5310. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/artkey/med-200905-0014.php LATTA, Jiří. Septická trombóza horní duté žíly a pravé síně v souvislosti se zavedeným centrálním žilním katétrem. Vnitřní lékařství. Brno: Facta Medica, 2014, 60(2), 171-176. ISSN 1801-759. LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC. Medical tribune. Praha: Medical Tribune CZ, 2013, 9(23), B5, B7. ISSN 1214-8911. 108

LISOVÁ, Kateřina a Vendula PAULÍNOVÁ. Ošetřování PICC. Medical Tribune [online]. 2013, 9(23), s. B5, B7 [cit. 2015-12-04]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/31545- osetrovani-picc LISOVÁ, Katřina, et. al. Experiences of the first PICC team in the Czech Republic. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2015, 24(2), Supp. 2: S4-S10 [cit. 2016-01-13]. ISSN 0966-0461. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&an=2012876807&lang=cs &site=ehost-live LORENTE, Leonardo, et. al. Chlorhexidine-silver sulfadiazine or rifampicinmiconazole impregnated venous catheters decrease the risk of catheter-related bloodstream infection similarly. American Journal of Infection Control [online]. New York: Elsevier, 2016, 44(1), 50-53 [cit. 2016-01-29]. DOI: 10.1016/j.ajic.2015.08.014. ISSN 1527-3296. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/s0196655315009311 LOVEDAY, Heather P., et al. Epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England. The Journal of Hospital Infection [online]. London: Elsevier Ltd., 2014, 86(1), 1-70 [cit. 2016-01-24]. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/s0195-6701(13)60012-2. ISSN 0195-6701. Dostupné z: http://www.journalofhospitalinfection.com/article/s0195-6701(13)60012-2/pdf LOZÁK, Peter a Eva SLAVÍČKOVÁ. Péče o intravenózní implantabilní podkožní port. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion, 2010, 6(5), 25-26. ISSN 1801-1349. MACFIE, John a Clare MCNAUGHT. The ethics of artificial nutrition. Medicine [online]. Oxford: Elsevier, 2015, 43(2), 124-126 [cit. 2016-02-07]. DOI: 10.1016/j.mpmed.2014.11.012. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.is.cuni.cz/science/article/pii/s1357303914003363 MAĎAR, Rostislav, Reanata PODSTAVOVÁ a Jarmila ŘEHOŘOVÁ. Prevence nozokomiálních nákaz v klinické praxi. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247- 1673-9. MALÍČKOVÁ, Monika. Činnost pacientského spolku Život bez střeva. In: NOVÁK, František eds. XXXI. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2015, s. 67. ISBN 978-80-7177-967-4. MAŇÁSEK, Viktor, et al. PICC - přehled a vlastní zkušenosti. Česká radiologie [online]. Praha: Galén, 2012, 66(2), 245 [cit. 2016-01-13]. ISSN 1210-7883. Dostupné z: http://www.cesradiol.cz/dwnld/cesrad_1202_235_251.pdf 109

MAŇÁSEK, Viktor, et al. Žilní vstupy v onkologii. Klinická onkologie. 2012, 25(1), s. 9-16. ISSN 0862-495X. MAŇÁSEK, Viktor. Indikace dlouhodobých venózních katétrů v onkologii a PICC systém. Medical Tribune. Praha: Medical Tribune CZ, 2013, 9(23), B2-B3. ISSN 1214-8911. MEISNEROVÁ, Eva a František NOVÁK. Psychosociální aspekty domácí parenterální výživy. In: NOVÁK, František eds. XXVIII. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Eurovrelag, 2012, s. 45. ISBN 978-80-7177-662-8. MEISNEROVÁ, Eva. Nutriční podpora u střevních zánětů. Interní medicína pro praxi [online]. Březsko: Solen, 2011, 13(1), 35-37 [cit. 2016-02-09]. ISSN 1803-5256. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/01/09.pdf MEISNEROVÁ, Eva, František NOVÁK a Petra KRÁLOVÁ. Katétrové komplikace u pacientů na domácí parenterální výživě. In: TĚŠÍNSKÝ, Pavel eds. XXXII. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2016, s. 109. ISBN 978-80-7177-954-4. MITCHELL, Matthew D., et al. Heparin flushing and other interventions to maintain patency of central venous catheters: a systematic review. Journal of Advanced Nursing [online]. John Wiley & Sons Ltd., 2009, 65(10), 2007-2021 [cit. 2016-02-18]. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2009.05103.x. ISSN 1365-2648. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=heparin+flushing+and+other+interventions+t o+maintain+patency+of+central+venous+catheters%3a MLADOSIEVIČOVÁ, Beata, et al. Kardioonkologie. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4838-2. MOLIN, Alberto Dal, et al. The late complications of totally implantable central venous access ports: The results from an Italian multicenter prospective observation study1. European Journal of Oncology Nursing [online]. Amsterdam: Elsevier, 2010, XXX, 1-5 [cit. 2016-04-09]. DOI: 10.1016/j.ejon.2010.11.007. ISSN 1462-3889. MOUREAU, Nancy. Safe patient care when using vascular access devices. British Journal of Nursing [online]. London: Mark Allen Publishing, 2013, 22(2), 14-21 [cit. 2016-02-01]. ISSN 0966-0461. Dostupné z: http://web.a.ebscohost.com.ebsco.han.medvik.cz/ehost/resultsadvanced?sid=13565cb4-0c05-41b1-b513- e23693ab5405%40sessionmgr4004&vid=2&hid=4109&bquery=safe+patient+care+when+ using+vascular+access+devices&bdata=jmripwnjbszsyw5npwnzjnr5cgu9mq%3d %3d 110

NĚMCOVÁ, Alena. Kanylové sepse u pacientů v programu domácí parenterální výživy [online]. Brno, 2013 [cit. 2016-04-10]. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. Vedoucí práce MUDr. Jan Trna, Ph.D. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/381378/lf_b/nemcova_2013.pdf. NOVÁK, František a Petr BENEŠ. Guidelines pro DPV: srovnání evropských a českých s domácí realitou. In: SOBOTKA, Luboš eds. XXVI. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Eurovelag, 2010, s. 51. ISBN 978-80-7177-022-0. NOVÁK, František. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze. Braunoviny [online]. Praha: B. Braun Medical, 2013, (7-8), 14-16 [cit. 2016-02-07]. ISSN 1801-0342. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/sites/default/files/braunoviny- 78-2013-nahled.pdf NOVÁK, František. Aktuální problémy v poskytování DPV v ČR. In: TĚŠÍNSKÝ, Pavel eds. XXXII. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2016, s. 41. ISSN 978-80- 7177-954-4. O'GRADY, Naomi P., et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. American Journal of Infection Control [online]. New York: Elsevier, 2011, 39(4), 1-42 [cit. 2016-01-29]. DOI: 10.1016/j.ajic.2011.01.003. ISSN 01966553. OLIVEIRA, Carol, et al. Ethanol Locks to Prevent Catheter-Related Bloodstream Infections in Parenteral Nutrition: A Meta-Analysis. Pediatrics [online]. American Academy of Pediatrics, 2012, 129(2), 318-329 [cit. 2016-02-19]. DOI: 10.1542/peds.2011-1602. ISSN 1098-4275). Dostupné z: http://pediatrics.aappublications.org/content/129/2/318.long OLIVERIUS, Martin. Transplantace tenkého střeva. Medical tribune. Praha: Medical Tribune, 2008, 4(9), IV-V temat. příl. ISSN 1214-8911. OLTHOF, Evelyn D., et al. Taurolidine lock is superior to heparin lock in the prevention of catheter related bloodstream infections and occlusions. PloS One [online]. San Francisco: Public Library of Science, 2014,9(11), 1-9 [cit. 2016-04-03]. DOI: 10.1371/journal.pone.0111216. ISSN 1932-6203. Dostupné z: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0111216 Omniflush s uzávěrem SwabCap. In: B Braun [online]. Praha, 2015 [cit. 2016-04-11]. Dostupné z:http://lepsipece.cz/wp-content/uploads/2015/05/swabcap_letak-propacienty.pdf 111

ONDRÁK, Martin, et al. Port a jeho úloha v léčbě onkologicky nemocných. Praktický lékař: časopis pro další vzdělávání lékařů. Praha: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2005, 85(12), 677-680. ISSN 1805-4544. PALESE, Alvisa, et al. Maintaining patency in totally implantable venous access devices (TIVAD): A time-to-event analysis of different lock irrigation intervals. European Journal of Oncology Nursing [online]. Amsterdam: Elsevier, 2014, 18(1): 66-71 [cit. 2015-12-21]. Dostupné z: http://www.ejoncologynursing.com/article/s1462-3889(13)00098-7/pdf PETLACHOVÁ, Martina. Péče o centrální venózní katétry. Pediatrie pro praxi. Solén, 2012, 13(1), 52-54. ISSN 1213-0494. PIRONI, Loris. In: Evropské špičky v oblasti domácí parenterální výživy v Praze. Braunoviny [online]. Praha: B. Braun Medical, 2013, (7-8), 14-16 [cit. 2016-02-07]. ISSN 1801-0342. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/sites/default/files/braunoviny- 78-2013-nahled.pdf PITTIRUTI, Mauro, et al. Clinical experience with power-injectable PICCs in intensive care patients. Critical care[online]. London: Current Science, 2012, 16(1), 1-7 [cit. 2016-02-16]. DOI: 10.1186/cc11181. ISSN 1466-609X. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc3396261 PITTIRUTI, Mauro, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Central Venous Catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications). Clinical Nutrition [online]. Oxford: Elsevier Science, 2009, 28(4), 365-377 [cit. 2016-01-24]. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.03.015. ISSN 1532-1983. Dostupné z: http://www.nutro.com.br/v2/diretrizes/central_venous_catheters.pdf PITTIRUTI, Mauro. Which is the most appropriate venous access device for parenteral nutrition? Presentation presented at: [Konference Bezpečné využití dlouhodobých žilních vstupů napříč obory, 2015 Nov 3, Praha, Czechia.] REICHEL, Jiří. Úvod do sociálního výzkumu [online]. Praha: Mowshe, 2010 [cit. 2016-03- 26]. ISBN 978-80-904426-3-4. Dostupné z: http://dl1.cuni.cz/pluginfile.php/280577/mod_resource/content/2/%c3%9avod%20do%20 soci%c3%a1ln%c3%adho%20v%c3%bdzkumu.pdf RENC, Ondřej, Vendelín CHOVANEC a Jan RAUPACH. Centrální žilní porty a jejich využití k zajištění dlouhodobého cévního přístupu. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: Mladá fronta a.s., 2014, 25(3), 235-238. ISSN 1214-2158. 112

RUPP, Mark E. Central venous catheters coated or impregnated with antimicrobial agents effectively prevent microbial colonisation and catheter-related bloodstream infections. Evidence Based Medicine [online]. 2014,19(2), 56-56 [cit. 2016-01-24]. DOI: 10.1136/eb-2013-101471. ISSN 13565524. Dostupné z: http://rx4jt8nl5k.search.serialssolutions.com/?v=1.0&sid=pubmed:linkout&pmid=24009 330 SANTARPIA, Lidia, et al. Central venous catheter infections and antibiotic therapy during long- term home parenteral nutrition: an 11-year follow-up study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition[online]. Sage: Thousand Oaks, 2010, 34(3), 254-262 [cit. 2016-04- 09]. DOI: 10.1177/0148607110362900. ISSN 0148-6071. SANTOLIM, Thais Q., et al. The strategic role of the nurse in the selection of IV devices. British Journal of Nursing[online]. London: Mark Allen Publishing, 2012, 21(21), 28-32 [cit. 2016-01-19]. DOI: 10.12968/bjon.2012.21.Sup21.S28. ISSN 0966-0461. SCALES, Katie. Central venous access devices: Part 2 For intermediate and long-term use. British Journal of Nursing [online]. 2010, 19(5), 20-25 [cit. 2015-11-22]. ISSN 09660461. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&an=105173788&scope=site SecurAcath. In: Interrad Medical [online]. Plymouth, 2016 [cit. 2016-04-11]. Dostupné z:http://www.interradmedical.com/product Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče: Registr DNP [online]. 2011 [cit. 2016-04-02]. Dostupné z: http://www.skvimp.cz/?action=changecategory&value=12 SOBOTKA, Luboš ed. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-821-6. SOCHOR, Marek, et al. Septické komplikace intravenózních portových systémů kazuistiky a přehled literatury. Klinická onkologie. Praha: Ambit Media, 2012, 25(5), 375-381. ISSN 0862-495X. SOJKA, M., M. VOLEKOVÁ a J. POPÁLENÁ. Antimikrobiálne účinky kyseliny askorbovej. In: NOVÁK, František eds. XXXI. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2015, s. 66. ISBN 978-80-7177-967-4. StatLock PICC Plus. In: Evoluzione [online]. Roma, 2016 [cit. 2016-04-11]. Dostupné z: http://evoluzione-dm.it/prodotti/statlock/statlock-picc/?lang=en 113

STAUN, Michael, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Home Parenteral Nutrition (HPN) in adult patients. Clinical Nutrition [online]. 2009, 28(4), 467-479 [cit. 2015-12-04]. DOI: 10.1016/j.clnu.2009.04.001. Dostupné z: http://espen.info/documents/0909/home%20parenteral%20nutrition%20in%20adults.pdf ŠACHLOVÁ, Milana, Miroslav TOMÍŠKA a Ondřej SLÁMA. Doporučené postupy nutriční péče u pacientů v onkologické paliativní péči: Stanovisko pracovní skupiny pro výživu České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP. Praha: Ambit Media, 2012. ISBN 978-80-904596-5-6. ŠENBAUEROVÁ, Miroslava. Edukace klientů s dlouhodobou domácí parenterální výživou [online]. Plzeň, 2012 [cit. 2016-04-10]. Bakalářská práce. Západočeská univerzita v Plzni, Fakulta zdravotnických studií. Vedoucí práce Prof. MUDr. Zdeněk Rušavý, Ph.D. Dostupné z: <http://theses.cz/id/fo6m4h/>. ŠENKYŘÍK, M. a J. JURÁNKOVÁ. Péče o trvalé vstupy pacientů na domácí parenterální. Vnitřní lékařství. Brno: Ambit Media, a.s., 2012, 58(12), 892-893. ISSN 0042-773X. ŠENKYŘÍK, Michal. Domácí nutriční péče v České republice. Vnitřní lékařství. Brno: Facta medica, 2015, 61(7-8), 691-694. ISSN 0042-773X. ŠTĚPÁNEK, Martin. Nová implantační technika s použitím intravenózních portů Celsite ECG. Bezpečnější a komfortnější technika s využitím EKG. Diagnóza v ošetřovatelství. Praha: Promediamotion, 2013, 9(5), 28-29. ISSN 1801-1349. TIMSIT, Jean-Francois, et al. Randomized Controlled Trial of Chlorhexidine Dressing and Highly Adhesive Dressing for Preventing Catheter-related Infections in Critically Ill Adults. Am J Respir Crit Care Med [online]. New York: American Thoracic Society, 2012, 186(12), 1272-1278 [cit. 2016-01-29]. DOI: 10.1164/rccm.201206-1038OC. ISSN 1535-4970. Dostupné z: http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201206-1038oc TOURÉ, A., et al. A comparative study of peripherally-inserted and Broviac catheter complications in home parenteral nutrition patients. Clinical nutrition [online]. Oxford: Elsevier Science, 2015, 34(1), 49-52 [cit. 2016-03-04]. DOI: 10.1016./j.clnu.2013.12.017. ISSN 1532-1983. Dostupné z: http://ac.els- cdn.com.ezproxy.is.cuni.cz/s0261561413003403/1-s2.0-s0261561413003403- main.pdf?_tid=1ea3b260-e248-11e5-b984-00000aacb360&acdnat=1457123688_ce5faaef7d670a665b036ca57e6eefb2 114

VERSLEIJEN, et al., Arteriovenous fistulae as an alternative to central venous catheters for delivery of long-term home parenteral nutrition, 2009, In: AL-AMIN, Azam, et. al. Use of arteriovenous fistulae for home parenteral nutrition a review of the literature. The Journal Of Vascular Access [online]. Milano: Wichtig, 2013, 14(2), 99-103 [cit. 2016-01- 14]. DOI: 10.5301/jva.5000138. Dostupné z: http://web.b.ebscohost.com.ebsco.han.medvik.cz/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=15b663e 5-9797-416e-a97a-02fa01989728%40sessionmgr113&vid=15&hid=110 VIKLICKÝ, Ondřej, et al. Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3227-5. VÍŠEK, Jakub, et al. Péče o tunelizované žilní katétry u nemocných na domácí parenterální výživě podle současných doporučení. Vnitřní lékařství. Brno: Facta Medica, s.r.o, 2012, 58(12), 955-957. ISSN 0042-773X. VORLÍČEK, Jiří, et al. Paliativní medicína. 2., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 8024702797. VORLÍČEK, Jiří, Jitka ABRAHAMOVÁ a Hilda VORLÍČKOVÁ. Klinická onkologie pro sestry. 2., přepr. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2012. ISBN 978-80-247-3742- 3. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. WOHL, P., J. KOPECKÝ a H. BAŠTOVÁ. Dlouhodobé cévní vstupy pro domácí parenterální výživu a hospitalizace. In: SOBOTKA, Luboš eds. XXX. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2014, s. 59-60. ISBN 978-80-7177-970-4. WOHL, Petr. Domácí parenterální výživa v onkologii: Díl 3 Mobilní režim domácí parenterální výživy. Klinická onkologie. Praha: Ambit Media, 2015, 28(3), 223-224. ISSN 0862-495X. YORK, Nicola. The importance of ideal central venous access device tip position. British Journal of Nursing,[online]. London: Mark Allen Publishing, 2012, 21(21), 19-24 [cit. 2016-01-24]. DOI: http://dx.doi.org/10.12968/bjon.2012.21.sup21.s19. ISSN 0966-0461. ZADÁK, Zdeněk a Eduard HAVEL. Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing a.s., 2007. ISBN 978-80-247-2099-9. ZADÁK, Zdeněk. Výživa v intenzivní péči. 2.,rozš. a akt. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2844-5. 115

ZHAO, Vivian M. et al. Characterization of post-hospital infections in adults requiring home parenteral nutrition. Nutrition [online]. 2013, 29(1), 52-59 [cit. 2016-04-03]. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.nut.2012.03.010. ISSN 0899-9007. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=ccm&an=2012027854&lang=cs &site=ehost-live ŽOUREK, M. et al. Péče o trvalé vstupy pro domácí parenterální výživu: Zátky centrálních katetrů. In: NOVÁK, František eds. XXXI. Mezinárodní kongres SKVIMP. Plzeň: Euroverlag, 2015, 68-69. ISBN 978-80-7177-967-4. ŽOUREK, M., D. ČECHUROVÁ a K. KOVÁŘOVÁ. Domácí parenterální výživa v onkologii: Díl 2 Kdy indikovat domácí paliativní parenterální výživu. Klinická onkologie. Praha: Ambit Media, 2015, 28(2), 139-140. ISSN 0862-495X. 116

Seznam použitých zkratek ADP agentura domácí péče AIO - All in one ATB - antibiotikum atd. - a tak dál BMI - Body Mass Index CDC - Center for Disease Control and Prevention - centrum pro kontrolu a prevenci nakažlivých chorob CIFHAN - International Alliance of Patient Organisations for Chronic Intestinal Failure & Home Artificial Nutrition CRBSI - catheter-related bloodstream infection CVAD - central vascular access device CT - počítačová tomografie CŽK - centrální žilní katétr ČR - Česká republika DPV - domácí parenterální výživa EKG elektrokardiograf ESPEN - European society for parenteral and enteral nutrition Evropská společnost pro klinickou výživu a metabolismus FDA - Food and Drug Administration CHG - chlorhexidin INS - Infusion Nurses society IU - mezinárodní jednotka i.v. - intravenózní MR - magnetická rezonance např. - například OPSL - oddělení přípravy sterilních léčiv PASV - Pressurre Activated Safety Valve P.A.S port - Peripheral access system PICC - peripherally inserted central catheter z periferie zavedený centrální katétr Psi - anglosaská jednotka tlaku PV - parenterální výživa REDNUP - registr domácí nutriční podpory RTG - rentgen SBS - syndrom krátkého střeva SKVIMP - Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče tj - to jest tzn. - to znamená tzv. tak zvaně USA - Spojené státy americké v. - véna VCI - véna cava inferior VCS - véna cava superior

Přílohy Příloha 1: Seznam tabulek Příloha 2: Seznam grafů Příloha 3: Obrázky

Příloha 1: Seznam tabulek Tabulka 1 Pohlaví pacientů... 60 Tabulka 2 Věk pacientů... 61 Tabulka 3 Základní onemocnění... 62 Tabulka 4 Důvod DPV... 63 Tabulka 5 Počet katétrů... 64 Tabulka 6 Rehospitalizace z důvodu DPV... 65 Tabulka 7 Rehospitalizace DPV... 66 Tabulka 8 Počet katétrových sepsí... 67 Tabulka 9 Přehled infekčních agens katétrových sepsí... 68 Tabulka 10 Počet místních infekcí... 70 Tabulka 11 Počet mechanických komplikací... 71 Tabulka 12 Počet trombotických komplikací... 72 Tabulka 13 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na pohlaví... 73 Tabulka 14 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na věku... 74 Tabulka 15 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na základním onemocnění... 75 Tabulka 16 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na důvodu DPV... 76 Tabulka 17 Počet infekčních komplikací v závislosti na počtu katétrů... 77 Tabulka 18 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na rehospitalizaci z důvodu DPV. 78 Tabulka 19 Celkový počet katétrů... 79 Tabulka 20 Celkový počet katétrových dnů... 79 Tabulka 21 Celkový počet všech komplikací... 79 Tabulka 22 Celkový počet jednotlivých komplikací vztažený na 1000 katétrových dnů... 80 Tabulka 23 Důvody odstranění katétru... 80 Tabulka 24 Současná přítomnost stomie a katétru... 81 Tabulka 25 Současná přítomnost píštěle a katétru... 81 Tabulka 26 Rozdělení katétrů podle data používání... 82 Tabulka 27 Celkový počet všech komplikací podle data používání... 82 Tabulka 28 Relativní četnost všech komplikací podle data používání... 82

Tabulka 29 Celkový počet jednotlivých komplikací podle data zavedení vztažených na 1000 katétrových dnů... 83 Tabulka 30 Důvod odstranění katétru podle data zavedení... 83 Tabulka 31 Celkový počet katétrových dnů podle způsobu ošetřování... 84 Tabulka 32 Celkový počet všech komplikací podle způsobu ošetřování... 84 Tabulka 33 Relativní četnosti všech komplikací podle způsobu ošetřování... 84 Tabulka 34 Celkový počet jednotlivých komplikací podle způsobu ošetřování vztažených na 1000 katétrových dnů... 85 Tabulka 35 Důvod odstranění katétru podle způsobu ošetřování... 85 Tabulka 36 Celkový počet katétrů k DPV... 86 Tabulka 37 Místa zavedení dle druhu katétru... 86 Tabulka 38 Četnost umístění konce katétru... 87 Tabulka 39 Počet jednotlivých komplikací... 87 Tabulka 40 Relativní četnosti jednotlivých komplikací... 87 Tabulka 41 Komplikace na 1000 katétrových dnů... 88 Tabulka 42 Významnost výskytu jednotlivých komplikací dle data zavedení katétru... 89 Tabulka 43 Významnost výskytu jednotlivých komplikací dle způsobu ošetřování... 89 Tabulka 44 Významnost přítomnosti komplikací v závislosti na současné přítomnosti stomie či píštěle... 90 Tabulka 45 Významnost přítomnosti komplikací v závislosti na typu dlouhodobého cévního vstupu... 90

Příloha 2: Seznam grafů Graf 1 Pohlaví pacientů (počet pacientů)... 60 Graf 2 Věk pacientů (roky)... 61 Graf 3 Základní onemocnění (počet pacientů)... 62 Graf 4 Důvod DPV (počet pacientů)... 63 Graf 5 Počet katétrů... 64 Graf 6 Rehospitalizace z důvodu DPV (počet pacientů)... 65 Graf 7 Katétrové sepse (počet pacientů)... 67 Graf 8 Katétrové sepse s daným infekčním agens (počet)... 69 Graf 9 Místní infekce (počet pacientů)... 70 Graf 10 Mechanické komplikace (počet pacientů)... 71 Graf 11 Trombotické komplikace (počet pacientů)... 72 Graf 12 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na pohlaví (počet pacientů)... 73 Graf 13 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na věku (počet pacientů)... 74 Graf 14 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na základním onemocnění (počet pacientů)... 75 Graf 15 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na důvodu DPV (počet pacientů)... 76 Graf 16 Infekční komplikace v závislosti na počtu katétrů (počet pacientů)... 77 Graf 17 Výskyt infekčních komplikací v závislosti na rehospitalizaci z důvodu DPV (počet pacientů)... 78 Graf 18 Důvod odstranění katétru (počet katétrů)... 81

Příloha 3: Obrázky Obrázek 1: SwabCap 298 Obrázek 2: StatLock 299 298 Omniflush s uzávěrem SwabCap. In: B Braun [online]. Praha, 2015 [cit. 2016-04-11]. Dostupné z:http://lepsipece.cz/wpcontent/uploads/2015/05/swabcap_letak-pro-pacienty.pdf 299 StatLock PICC Plus. In: Evoluzione [online]. Roma [cit. 2016-04-11]. Dostupné z: http://evoluzionedm.it/prodotti/statlock/statlock-picc/?lang=en

Obrázek 3: SecurAcath 300 300 SecurAcath. In: Interrad Medical [online]. Plymouth, 2016 [cit. 2016-04-11]. Dostupné z:http://www.interradmedical.com/product