5. Naslov za korespondenco, če ni isti kot stalni:



Podobné dokumenty
Vážený pane/ paní/ slečno,

209/1997 Sb. ZÁKON. ze dne 31. července o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů ČÁST PRVNÍ

MIFID_FORMS_LIST_SLV

Oznámení vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Souhrn pro obchodního zástupce Evropské Centrum Odškodného spol. s r.o.

Žádost o osvobození od soudního poplatku a bezplatnou právní pomoc

Čárový kód č. j. PROHLÁŠENÍ. o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce

o byt v bytovém domě Bratrská ulice čp. 305/I, Dačice

ROZHODNUTÍ o prominutí/neprominutí nedoplatku na poplatku

Doložení podmínek k žádostem o prominutí dluhu a posečkání nedoplatku

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o důchod ... druh důchodu. stav státní příslušnost. vdovecký a sirotčí důchod: Zemřelý(á) manžel manželka rodič *)

P O T V R Z E N Í. 8. Druh pracovního vztahu : Potvrzení zaměstnavatele

Číslo pojistné smlouvy

P R O H L Á Š E N Í. ve věci:..

Zásady č. 2/2017 pro poskytování podpor a dalších plnění členům OS UNIOS

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa osoby samostatně výdělečně činné

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Žádost o překlenovací příspěvek 114 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na : zakoupení* - celkovou opravu*- zvláštní úpravu* motorového vozidla

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ pro fyzické osoby

PRÁVO SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ. Úrazové pojištění. JUDr. Petr Čechák, Ph.D.

Pojistná smlouva č xxxx

ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU

VYHLÁŠKA č. 275/2006 Sb.

- 1, 2 a 5: napište hůlkovým písmem v latince. (Stejně prosím vyplňte i ostatní body v tomto formuláři označené latinkou.)

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

NÁVRH NA POVOLENÍ ODDLUŽENÍ

Statut se vydává v souladu se Stanovami Svazu Nové odbory, který je, dle těchto stanov, označen jako Svaz Nové odbory nebo Nové odbory.

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)

OZNÁMENÍ ÚMRTÍ POJIŠTĚNÉHO

Návrh na zahájení řízení o snížení výživného

Muž/ Žena Datum narození Jméno/jména Místo a stát narození.. Příjmení. Rodné číslo v ČR. Rodné příjmení... Státní příslušnost.

Odpovědnost zaměstnavatele za škodu při pracovních úrazech

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti se zaměstnáváním osoby se zdravotním postižením

Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova Brno

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Návod pro vyplnění žádosti o národní důchod, zaměstnanecký důchod, důchod z pokladny vzájemné pomoci Žádost o pozůstalostní důchod

Žádost o podporu při nezaměstnanosti

A. Identifikační údaje žadatele, právní forma a předmět podnikání nebo činnosti: Název žadatele 1) : Ulice: Č. p.: Č. orient.

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP

HLÁŠENÍ ÚRAZU POSTUP. Z podkladů ČRDM upraveno pro potřeby SH ČMS

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA DOJÍŽĎKU

ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI I. díl Hlášení o vzniku dočasné pracovní neschopnosti

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

Žádost o nadační příspěvek od Nadačního fondu Dvojka srdcem (žadatelem je fyzická osoba)

Ž Á D O S T o poskytnutí příspěvku na úpravu bytu

POSEBNI POGOJI ZA PROMOCIJE PAKETOV KOMBO FEBRUAR (v nadaljevanju: Posebni pogoji promocije Kombo Februar)

P R O H L Á Š E N Í o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození od soudních poplatků a ustanovení zástupce

Žádost o příspěvek na úhradu provozních nákladů vynaložených v souvislosti s výkonem samostatné výdělečné činnosti osoby se zdravotním postižením

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility

SMLOUVA O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU JIHOMORAVSKÉHO KRAJE NA ROZVOJ PODNIKATELSKÉHO PROJEKTU

Obec Říčany nám. Osvobození Říčany. Podmínky pro přidělování nájemních bytů v majetku obce Říčany

Žádost o příspěvek na podporu regionální mobility PŘÍSPĚVEK NA PŘESTĚHOVÁNÍ

Žádost o přidělení bytu pro příjmově vymezené osoby na adrese Jakubov u Moravských Budějovic 205,

SBÍRKA PŘEDPISŮ ČESKÉ REPUBLIKY

ŽÁDOST O KANADSKOU DÁVKU ZABEZPEČENÍ VE STÁŘÍ, STAROBNÍ A POZŮSTALOSTNÍ DŮCHOD V RÁMCI SMLOUVY O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ MEZI KANADOU A

Žádost odlehčovací služba

ŽÁDOST O ZJIŠTĚNÍ STÁTNÍHO OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY A VYDÁNÍ OSVĚDČENÍ O STÁTNÍM OBČANSTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY

JEDNOTNÝ REGISTRAČNÍ FORMULÁŘ Fyzická osoba - základní a živnostenská část

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

163/1998 Sb. ZÁKON. ze dne 11. června 1998,

ZVLÁŠTNÍ POJISTNÉ PODMÍNKY SKUPINOVÉHO POJIŠTĚNÍ PRO POJIŠTĚNÍ PRACOVNI NESCHOPNOSTI PO ÚRAZU

Žádost o pronájem bytu

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

STATUT PODPŮRNÉHO FONDU Odborového svazu ECHO

HLÁŠENÍ TRVALÝCH NÁSLEDKŮ ÚRAZU

1) příjmení a jméno datum narození telefon přes den.. mobil... 2) příjmení a jméno... datum narození

Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U

Žádost o příspěvek na částečnou úhradu provozních nákladů chráněného pracovního místa

II. III. DRUHY PODPOR A VÝPOMOCÍ A PODMÍNKY PRO JEJICH PŘIZNÁNÍ

NÁVRH. Okresní správa sociálního zabezpečení. Rodné číslo osoby pečující. Došlo OSSZ (PSSZ) Datum sepsání návrhu. Rodné příjmení. Příjmení Jméno Titul

- 1 - ČÁST PRVNÍ DÁVKY PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM. Výše příspěvku na mobilitu

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace Třebíč

Žádost o poskytnutí sociální služby

Příjmení Jméno Titul Datum narození Rodinný stav. orientační

Hlášení pojistné události trvalé následky úrazu

PNTS. Hlášení pojistné události

Žádost o poskytování sociální služby

STATUT PODPŮRNÉHO A SOCIÁLNÍHO FONDU ODBOROVÉHO SVAZU STÁTNÍCH ORGÁNŮ A ORGANIZACÍ

Z1093. Část 1. Pojištěný

Hlášení pojistné události Úvěrové životní pojištění CREDIT RISK (onemocnění a úraz)

Informace. Invalidní důchod

ČÁST PRVNÍ Změna zákona o obětech trestných činů Čl. I

Z3093. Hlášení pojistné události Úrazové pojištění k Osobnímu účtu České spořitelny

Tvorba a čerpání sociálního fondu

prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků

Žádost o příspěvek na zvláštní pomůcku

Hlášení pojistné události onemocnění

Žádost o pronájem bytu v MČ Praha 17

Statut se vydává v souladu se Stanovami Svazu Nové odbory, který je, dle těchto stanov, označen jako Svaz Nové odbory nebo Nové odbory.

Žádost o dávku pěstounské péče - odměna pěstouna

VYÚČTOVÁNÍ POJISTNÉHO ZA ROK

SPRÁVNÍ UJEDNÁNÍ K PROVÁDĚNÍ SMLOUVY MEZI ČESKOU REPUBLIKOU REPUBLIKOU MAKEDONIE O SOCIÁLNÍM ZABEZPEČENÍ

Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby v Charitním domově Moravec

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

ŽÁDOST O PRÁVNÍ SLUŽBU PRO FYZICKOU OSOBU ( 18c zákona o advokacii) Jméno a příjmení. Datum narození:...

Transkript:

Dotazník pro účely posouzení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti dle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Vážený pane/ paní/ slečno, omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. je však vyplnění tohoto dotazníku nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme. I. Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela: Vprašalnik za presojo zahtevkov za dodelitev finančne pomoči žrtvam kaznivih dejanj v skladu z Zakonom št. 209/1997, kakor je bil nazadnje spremenjen. Spoštovani! 1. Příjmení: 1. Priimek: 2. Jméno: 2. Ime: 3. Datum narození: 3. Datum rojstva: 4. Adresa trvalého pobytu: 4. Stalni naslov: 5. Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu): 6. Telefon: 6. Telefon: 7. E-mail: 7. E-pošta: 8. Státní občanství: 8. Državljanstvo: II. Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou (zástupcem) na základě zákonného zastoupení (např. nezletilé dítě svým rodičem) nebo na základě dohody o plné moci, vyplňte údaje o zástupci: 1. Příjmení: 1. Priimek: 2. Jméno: 2. Ime: Opravičujemo se vam, ker vas v trenutnih okoliščinah nadlegujemo z nekaterimi neprijetnimi vprašanji. Vendar je za hitro presojo vašega zahtevka za finančno pomoč v skladu z Zakonom št. 209/1997 nujno, da izpolnite ta vprašalnik. Zahvaljujemo se vam za sodelovanje. I. Prosimo, da čitljivo vpišete osebne podatke vlagatelja žrtve kaznivega dejanja, ki je utrpela okvaro zdravja, ali preživelega družinskega člana osebe, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja. 5. Naslov za korespondenco, če ni isti kot stalni: II. Če vlagatelja zastopa druga oseba (zastopnik), ki je zakonsko pooblaščena za zastopanje (npr. mladoletnika njegovi starši) ali ima za to pooblastilo, navedite podatke o zastopniku: 3. Sídlo nebo bydliště: 3. Sedež ali naslov stalnega prebivališča: Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu. Če oddajate zahtevek v imenu druge osebe, morate predložiti dokazilo o podlagi za takšno zastopanje. Priložite kopijo pooblastila (pri pogodbenem zastopanju), kopijo rojstnega lista (pri zakonitem zastopanju) ali drugo podobno potrdilo.

III. Jestliže žadatel je osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte prosím též údaje o osobě zemřelé: 1. Příjmení: 1. Priimek: 2. Jméno: 2. Ime: 3. Datum narození: 3. Datum rojstva: 4. Datum úmrtí: 4. Datum smrti: 5. Poslední bydliště: 5. Zadnji naslov: 6. Státní občanství: 6. Državljanstvo: 7. V jakém poměru byla osoba zemřelá v důsledku trestného činu k osobě žadatele (otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti apod.): Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnutí soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.) IV. Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím pošty či zda převodem na peněžní účet; v takovém případě laskavě sdělte číslo Vašeho účtu. V. Uveďte datum, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později, uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení). VI. Označte orgán činný v trestním řízení (policejní orgán, státní zastupitelství, soud), který o trestném činu konal naposledy řízení. Uveďte též spisovou značku, pod kterou vyšetřování probíhá. Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti. III. Če je vlagatelj preživeli družinski član osebe, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja, prosimo, da vpišete naslednje podatke o pokojniku: 7. V kakšnem sorodstvenem razmerju je bila oseba, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja, z vlagateljem (oče, hči, oseba, ki je z njo sobivala itd.)? Če je vlagatelj preživeli družinski član osebe, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja, je treba zahtevku priložiti kopijo mrliškega lista in dokazilo, da je pokojnik preživljal ali je bil dolžan preživljati preživelega družinskega člana (pri razmerju starš-otrok je to lahko rojstni list ali sklep sodišča o plačevanju preživnine, pri zakonskem paru poročni list itd.). IV. Navedite, ali želite prejeti finančno pomoč preko poštnega nakazila ali nakazila na bančni račun; v slednjem primeru navedite številko tekočega računa. V. Navedite datum, ko je žrtev zvedela za okvaro, povzročeno s kaznivim dejanjem. Navedite datum, ko je bilo storjeno kaznivo dejanje, in, če je žrtev šele kasneje zvedela za tako nastalo okvaro, navedite kdaj in kako (na primer, na podlagi zdravniškega spričevala datum, ko je bilo izdano). VI. Navedite organ kazenskega pregona (policija, državni tožilec, sodišče), ki je zadnji vodil postopek v zvezi s kaznivim dejanjem. Navedite tudi referenčno številko preiskave. Če imate zadnjo odločbo organa kazenskega pregona, v kateri je navedeno, do katere faze je bil speljan postopek (npr. odločbo o opustitvi kazenskega pregona, kopijo uradnih obtožb, sodbo sodišča tudi če še ni začela veljati), jo priložite svojemu zahtevku.

VII. Uveďte zda a jakým způsobem jste uplatnil(a) nárok na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Podle ustanovení 8 zákona č. 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena nebo se nepřizná s přihlédnutím k tomu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn. Bod VIII vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela. VIII. Uveďte, zda jste jedinou osobou splňující podmínky uvedené v 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb., popř. kolik osob tyto podmínky splňuje, pokud jsou Vám tyto skutečnosti známy. 1. Byl(a) jste rodičem, manželem nebo dítětem osoby, která zemřela v důsledku trestného činu? 2. Žil(a) jste s obětí trestného činu před spácháním trestného činu ve společné domácnosti? 3. Poskytovala Vám oběť trestného činu výživu, případně byla k tomu povinna? 4. Splňují další osoby shora uvedené podmínky 1 až 3? Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám. Podle ust. 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. se za oběť považuje osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, je-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu. Body IX až XIV vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví. IX. Uveďte datum, kdy bylo ukončeno léčení, respektive kdy skončila pracovní neschopnost. VII. Navedite, ali in kako ste skušali uveljaviti svoj odškodninski zahtevek proti storilcu kaznivega dejanja ali kateri drugi osebi, ki je lahko zanj odgovorna. V skladu s členom 8 Zakona št. 209/1997 se lahko finančna pomoč zniža ali zavrne glede na to, ali je žrtev izčrpala vsa pravna sredstva za uveljavitev svojega odškodninskega zahtevka zoper storilca ali katero drugo osebo, ki je odgovorna za škodo. Če storilec ni znan, ne navajajte ničesar. Točko VIII izpolnite, če oddajate zahtevek kot preživeli družinski član osebe, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja. VIII. Navedite, ali ste edina oseba, ki izpolnjuje pogoje iz člena 2(2) Zakona št. 209/1997, oziroma, koliko oseb izpolnjuje pogoje, če vam je ta podatek znan. 1. Ste starš, zakonec ali otrok osebe, umrle zaradi kaznivega dejanja? 2. Ste z žrtvijo kaznivega dejanja živeli v skupnem gospodinjstvu, preden je bilo kaznivo dejanje storjeno? 3. Vas je žrtev kaznivega dejanja preživljala ali vas je bila dolžna preživljati? 4. Obstajajo še druge osebe, ki izpolnjujejo zgoraj navedene pogoje 1 do 3? Če vam je znano, navedite, koliko. V skladu s členom 2 Zakona št. 209/1997 se osebo šteje za žrtev, če je preživeli starš, zakonec ali otrok žrtve kaznivega dejanja, ki je zaradi kaznivega dejanja umrla, in je v času smrti pokojnika živela z njim v skupnem gospodinjstvu ali je oseba, ki jo je pokojnik preživljal oziroma jo je bil dolžan preživljati. Točke IX do XIV izpolnite, če je bil vlagatelj žrtev kaznivega dejanja in je zaradi tega utrpel okvaro zdravja. IX. Navedite datum prenehanja zdravljenja ali nesposobnosti za delo.

X. Celková výše bodového ohodnocení za bolest činí: K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů. XI. Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky 25.000,- Kč nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení. Podle ustanovení 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Sb. lze na žádost oběti poskytnout peněžitou pomoc ve výši paušální částky 25.000,- Kč nebo ve výši odpovídající prokázaným nákladům léčení a ušlému výdělku. Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XII. - XIV. tohoto dotazníku. XII. Náklady spojené s léčením činily: Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel. XIII. Popište výdělkové poměry žadatele před a po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují. V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku podle 351 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod, bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení o X. Skupna točkovna ocena za bolečino znaša: Vlagatelj mora priložiti točkovno oceno bolečine v skladu z Odredbo št. 440/2001, ki jo dobi pri svojem zdravniku. To zdravniško mnenje vsebuje točkovno oceno pretrpljene bolečine in točkovno oceno povzročenega poslabšanja socialnih razmer. Opozarjamo vas, da je za namene Zakona št. 209/1997 pomembna samo točkovna ocena pretrpljene bolečine. V skladu s členom 6(2) Zakona št. 209/1997 finančne pomoči ni mogoče dodeliti, če točkovna ocena za pretrpljeno bolečino ne znaša vsaj 100 točk. XI. Navedite, ali vlagate zahtevek za finančno pomoč v obliki pavšalnega zneska 25 000 CZK ali prilagate dokazilo o izgubi zaslužka in stroških zdravljenja. V skladu s členom 7(1) Zakona št. 209/1997 se lahko finančna pomoč na zahtevo žrtve dodeli v obliki pavšalnega zneska 25 000 CZK ali zneska, ki ustreza dokazanim stroškom zdravljenja in izgubi zaslužka. Če se odločite, da zaprosite za finančno pomoč v obliki pavšalnega zneska, vam točk XII.-XIV. tega vprašalnika ni treba izpolniti. XII. Stroški zdravljenja znašajo: To so stroški za zdravila, medicinske pripomočke, stroški rehabilitacije, stroški za pridobitev zunanje pomoči na domu ali bolniške nege, višji prevozni stroški itd., če nadomestila za te stroške ni plačala zavarovalnica. Tukaj navedeni izdatki morajo biti podprti z dokazili, sicer jih Ministrstvo za pravosodje ne more upoštevati. XIII. Opišite dohodkovne razmere vlagatelja pred okvaro zdravja zaradi kaznivega dejanja in po njej. V podporo vaši izjavi morate zahtevku priložiti dokumente. Če ima vlagatelj plačano zaposlitev, je to lahko potrdilo delodajalca o povprečnih dohodkih v skladu s členom 351 in naslednjimi členi Delovnega zakonika (Zakon 262/2006), kakor je bil nazadnje spremenjen. Če je vlagatelj samozaposlen, je to lahko, na primer, kopija zadnje davčne napovedi. Če vlagatelj prejema starostno pokojnino, je lahko dokument, ki dokazuje poslabšane socialne razmere, potrdilo o znesku pokojnine. Če vlagatelj dokazila o

výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením. XIV. Uveďte výši nemocenských dávek (invalidního důchodu) a dobu, po kterou je žadatel pobírá či pobíral po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele, okresní správy sociálního zabezpečení nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši. Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena. Čestně prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na odškodnění újmy způsobené mi trestným činem, neuplatnil(a) v žádném jiném státě než v České republice. Beru na vědomí, že mi podle ust. 12 zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vzniká povinnost do pěti let ode dne, kdy mi byla pomoc poskytnuta, odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které jsem obdržel(a) jako náhradu škody, a to až do výše poskytnuté pomoci. Současně s tím beru na vědomí, že po uplynutí stanovené pětileté lhůty mohu požádat Ministerstvo spravedlnosti, aby se jménem státu vzdalo práva na vrácení poskytnuté pomoci, jestliže bude takový postup odůvodňovat moje sociální situace, celková výše škody, která mi byla způsobena a výše náhrady, kterou jsem obdržel(a). Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením dohodku ne more zagotoviti iz utemeljenih razlogov, se kot skrajni ukrep lahko poda častna izjava. XIV. Navedite znesek dajatev za bolezen (invalidske pokojnine) in koliko časa jih bo vlagatelj prejemal ali jih je prejemal po okvari zdravja zaradi kaznivega dejanja. V zahtevek morate vključiti potrdilo vašega delodajalca, lokalnega organa socialne varnosti ali zavarovalnice o znesku dajatev za bolezen. Če vam je bila zaradi okvare zdravja, ki je posledica kaznivega dejanja, dodeljena invalidska pokojnina, navedite njen znesek in predložite dokazila. Častna izjava v zvezi z zahtevkom za finančno pomoč v skladu z Zakonom št. 209/1997 o dodelitvi finančne pomoči žrtvam kaznivih dejanj in spremembi nekaterih drugih zakonov, kakor je bil nazadnje spremenjen. Pri svoji časti izjavljam, da so podatki, navedeni v tem zahtevku, resnični. Moj finančni položaj je tak, da so se moje socialne razmere zaradi kaznivega dejanja, katerega žrtev sem bil, poslabšale. Nisem še prejel odškodnine za okvaro, ki sem jo utrpel zaradi kaznivega dejanja. Pri svoji časti izjavljam, da v zvezi s škodo, povzročeno s kaznivim dejanjem, še nisem podal nobenega zahtevka za finančno pomoč ali podobnega zahtevka v kateri drugi državi. Zavedam se, da sem v skladu s členom 12 Zakona št. 209/1997 o dodelitvi finančne pomoči žrtvam kaznivih dejanj ter spremembi in dopolnitvi nekaterih drugih zakonov, kakor je bil nazadnje spremenjen, zavezan plačati vse prejete zneske odškodnine, do zneska zagotovljene pomoči, na račun Ministrstva za pravosodje v petih letih od datuma, ko je bila pomoč dodeljena. Prav tako se zavedam, da lahko po preteku petih let zaprosim Ministrstvo za pravosodje, da se v imenu države odreče pravici do povračila dodeljene pomoči, če to upravičujejo moje socialne razmere, celotni znesek povzročene škode in znesek odškodnine, ki sem jo prejel. Zavedam se tudi, da z namernim navajanjem napačnih ali nepopolnih podatkov oziroma prikrivanjem dejstev z namenom pridobitve koristi, do katere nisem upravičen, lahko storim

nesprávného nebo neúplného údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu dopustit přestupku podle 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. podpis žadatele nebo jeho zástupce Poučení: Ministerstvo spravedlnosti po obdržení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. potvrdí její příjem a udělí pořadové číslo. Poté provádí šetření u policie či jiného obdobného orgánu podle konkrétních okolností případu. Do tří měsíců po podání žádosti a předložení potřebných dokladů buď pomoc poskytne nebo žadateli sdělí důvody, pro které nelze pomoc poskytnout. Za oběť ve smyslu zákona č. 209/1997 Sb. bude žadatel považován pouze v případě, že mu v důsledku trestného činu byla způsobena újma na zdraví. Nutnou, nikoli však postačující podmínkou k přiznání peněžité pomoci takové oběti je výše bodového ohodnocení bolesti (nikoliv ztížení společenského uplatnění) dosahující alespoň 100 bodů. Za oběť se považuje i osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu. prekršek v skladu s členom 21(1)(c) Zakona št. 200/1990 o prekrških, kakor je bil nazadnje spremenjen. Podpis vlagatelja ali njegovega zastopnika Nasvet: Ministrstvo za pravosodje bo po prejemu zahtevka za finančno pomoč v skladu z Zakonom št. 209/1997 potrdilo njegov prejem in mu dodelilo zaporedno številko. Policija ali drug podoben organ, odvisno od posebnih okoliščin primera, bo nato opravil preiskavo. V treh mesecih po vložitvi zahtevka in predložitvi potrebnih dokazil se bo pomoč dodelila ali pa bo vlagatelj obveščen o razlogih, zaradi katerih pomoči ni mogoče dodeliti. Vlagatelj se šteje za žrtev v smislu Zakona št. 209/1997 samo, če je utrpel telesno poškodbo, ki je posledica kaznivega dejanja. Nujen, nikakor pa ne zadosten pogoj za dodelitev finančne pomoči takšni žrtvi je, da mora rezultat točkovne ocene pretrpljene bolečine (ne pa poslabšanja socialnih razmer) znašati vsaj 100 točk. Preživeli starš, zakonec ali otrok osebe, ki je umrla zaradi kaznivega dejanja, se tudi štejejo za žrtev, če so v času smrti pokojnika z njim živeli v skupnem gospodinjstvu ali če je pokojnik te osebe preživljal ali jih je bil dolžan preživljati. Zákon č. 209/1997 Sb. o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti stanoví prekluzívní (propadnou) lhůtu 1 roku ode dne, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Pokud tímto dnem není již den spáchání trestného činu, oběť prokazuje okamžik, kdy se tak stalo. Ministerstvo spravedlnosti nemůže vyhovět žádostem o poskytnutí peněžité pomoci, jestliže mu byly doručeny po uplynutí stanovené lhůty. Zakon št. 209/1997 o dodelitvi finančne pomoči žrtvam kaznivih dejanj določa skrajni (končni) rok za oddajo zahtevka, ki znaša eno leto od dneva, ko je žrtev zvedela za okvaro, ki jo je povzročilo kaznivo dejanje. Če se ta datum ne pokriva z datumom storitve kaznivega dejanja, mora žrtev predložiti dokazilo, kdaj se je to zgodilo. Ministrstvo za pravosodje ne more ugoditi zahtevku za finančno pomoč, vloženemu po preteku predpisanega roka.

Pomoc se na žádost oběti, které v důsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušální částce 25.000,- Kč nebo ve výši, která představuje obětí prokázanou ztrátu na výdělku a prokázané náklady spojené s léčením, snížené o součet všech částek, které oběť z titulu náhrady škody již obdržela; pomoc nesmí přesáhnout ve svém součtu částku 150.000,- Kč. Prokáže-li oběť poté, co jí byla poskytnuta pomoc, že jí vzniklá škoda je vyšší, než jaká byla podkladem pro poskytnutí pomoci, lze jí poskytnout na její žádost podanou ve lhůtě stanovené tímto zákonem pomoc opětovně, a to až do maximální částky 150.000,- Kč; přitom se přihlédne k částkám již vyplaceným. Na podlagi zahtevka žrtve, ki je utrpela telesno poškodbo zaradi kaznivega dejanja, se pomoč lahko dodeli v obliki pavšalnega zneska 25 000 CZK ali zneska, ki ustreza dokazanim stroškom zdravljenja in dokazani izgubi zaslužka, zmanjšanega za celotni znesek, ki ga je žrtev že prejela z odškodnino; skupni znesek pomoči ne sme presegati 150 000 CZK. Žrtvi, ki naknadno dokaže, da je bila pretrpljena škoda večja od osnove za dodelitev pomoči, se lahko na podlagi zahtevka, vloženega v roku, določenem v Zakonu, dodeli dodatna pomoč, ki ne sme presegati 150 000 CZK; v tem primeru se upošteva že plačani znesek. Fyzické osobě, která je pozůstalou po oběti, jež v důsledku trestného činu zemřela (bylali rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo jíž zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu), se poskytne peněžitá pomoc v paušální částce 150.000,- Kč; pomoc nesmí ve svém součtu přesáhnout částku 450.000,- Kč, a je-li počet obětí více než tři osoby, poskytovaná částka se u každé oběti přiměřeně krátí. Fizični osebi, ki je preživeli družinski član žrtve, umrle zaradi kaznivega dejanja (starš, zakonec ali otrok pokojnika, ki je v času smrti pokojnika z njim živel v skupnem gospodinjstvu, ali oseba, ki jo je pokojnik preživljal ali jo je bil dolžan preživljati), se dodeli pomoč v obliki pavšalnega zneska 150 000 CZK; skupni znesek finančne pomoči ne sme presegati 450 000 CZK, če so žrtve več kot tri, pa je znesek temu primerno znižan. Zákon č. 209/1997 Sb. nenahrazuje institut objektivní odpovědnosti provozovatele motorových vozidel, na který navazuje povinně smluvní pojištění odpovědnosti. Proto je zapotřebí ve věcech dopravních nehod žádat o poskytnutí pojistného plnění subjekt spravující pojištění odpovědnosti. Pouze ve zcela ojedinělých případech s přihlédnutím ke konkrétním výjimečným okolnostem je možné žádat o poskytnutí peněžité pomoci Ministerstvo spravedlnosti. Zakon št. 209/1997 ne nadomešča nekrivdne odgovornosti upravljavcev motornih vozil, ki je povezana z obveznim pogodbenim zavarovanjem odgovornosti. Pri prometnih nesrečah je zato nujno, da se zahteva izplačilo zavarovalnine od organa, ki zagotavlja zavarovanje odgovornosti. Samo v zelo redkih primerih, ki vključujejo izredne okoliščine, je mogoče zaprositi za finančno pomoč pri Ministrstvu za pravosodje. Připomínáme, že je nezbytně nutné přiložit veškeré dostupné doklady a potvrzení, na něž u jednotlivých položek odkazujeme. Dokud tak žadatel neučiní, nemůže Ministerstvo spravedlnosti žádost vyřídit. Jestliže potvrzení a doklady nebudou dodány ani dodatečně, může být tato Vlagatelje želimo opozoriti, da je vsekakor zelo pomembno, da priložijo vsa razpoložljiva dokazila in potrdila, na katere se sklicujejo v zvezi s posameznimi zneski. Če vlagatelj tega ne stori, Ministrstvo za pravosodje ne more obravnavati zahtevka. Če se ne predložijo potrdila in dokazila ali če so ta

skutečnost důvodem neposkytnutí peněžité pomoci podle zákona č. 209/1997 Sb. To ovšem nevylučuje možnost podání žádosti nové. Upozorňujeme, že pokud žadateli peněžitá pomoc bude poskytnuta, žadatel je povinen do pěti let ode dne poskytnutí této pomoci odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které obdržel jako náhradu škody (od pachatele, pojišťovny apod.) až do výše poskytnuté pomoci. Tuto povinnost tedy nemá, jestliže mu škoda nebyla uhrazena. Na základě žádosti oběti se Ministerstvo spravedlnosti může jménem státu po uplynutí stanovené pětileté lhůty vzdát práva na vrácení poskytnuté peněžité pomoci, jestliže takový postup odůvodňuje sociální situace oběti, celková výše škody, která jí byla způsobena, a výše náhrady, kterou oběť obdržela. neustrezna, je to lahko razlog, da se zahtevku za finančno pomoč v skladu z Zakonom št. 209/1997 ne ugodi. Vendar pa to ne izključuje možnosti, da se vloži nov zahtevek. Vlagatelje želimo opozoriti na dejstvo, da morajo, če jim je bila dodeljena finančna pomoč, v petih letih po datumu dodelitve pomoči prenesti na račun Ministrstva za pravosodje vse zneske, ki jih prejmejo kot odškodnino (od storilca kaznivega dejanja, zavarovalnice itd.), vse do višine zneska dodeljene finančne pomoči. Ta obveznost ne velja za tiste, ki odškodnine ne prejmejo. Na podlagi zahtevka žrtve se lahko Ministrstvo za pravosodje po poteku petih let v imenu države odreče pravici do povračila dodeljene pomoči, če to upravičujejo njene socialne razmere, celotni znesek povzročene škode in znesek odškodnine, ki jo je prejela.