Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Transkript

1 Míru 366, Kaplice Tel.: , Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, v platném znění) Žádost přijata dne: (vyplní DpS Kaplice) I. ÚDAJE O UŽIVATELI: 1. Jméno a příjmení, titul 2. Datum narození Den, měsíc, rok: Místo: Okres: 3. Státní příslušnost 4. Trvalé bydliště Ulice, č. p.: Město: PSČ: Místo, kde se žadatel momentálně zdržuje: 5. Telefonní číslo 6. Žádám o umístění Jednolůžkový pokoj Dvoulůžkový pokoj Jiná sdělení: 1

2 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) II. PŘÍJMY (nepovinné údaje, důležité ke stanovení výše úhrady za pobyt a stravu): 7. Druh důchodu Invalidní Vdovský Starobní Jiné sdělení: 8. Způsob doručení důchodu Hotově poštou Na účet 9. Příspěvek na péči Pobírám Nepobírám Mám zažádáno ode dne: Uživatel je informován, že poskytovatel může požadovat uzavření smlouvy o spoluúčasti na úhradě nákladů (dle 71 odst. 3 zákona o sociálních službách) s osobou blízkou, popřípadě jinou fyzickou nebo právnickou osobou, pokud uživatel nemá vlastní příjem nebo jeho příjem nepostačuje na úhradu nákladů za poskytovanou sociální službu. III. DALŠÍ ÚDAJE: 10. Praktický lékař Jméno, adresa, telefon: 11. Jaká jsou Vaše očekávání, přání, požadavky a osobní cíl? IV. KONTAKTNÍ OSOBY: 12. Jméno a příjmení Adresa Telefon 13. Zákonný zástupce (je li žadatel omezen ve svéprávnosti)* * Nutné doložení kopie usnesení soudu/listinu o ustanovení opatrovníka. Jméno, adresa opatrovníka: 2

3 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) V. VYMEZENÍ SCHOPNOSTÍ ZVLÁDAT ZÁKLADNÍ ŽIVOTNÍ POTŘEBY: 14. Stravování Sám S dopomocí Druhá osoba 15. Dopomoc při hygieně Sám S dopomocí Druhá osoba 16. Chůze Sám S dopomocí Imobilní Je používána kompenzační pomůcka? Ano, jaká: Ne V řízení, druh: 17. Vyprazdňování Sám na WC WC křeslo Cévka/plena VI. DALŠÍ POZNÁMKY: Prosím, uveďte informace, které dále považujete za důležité. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji také souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů, které souvisejí s přijetím do Domova pro seniory Kaplice, a to až do doby jejich skartace. Dávám souhlas se zpracováním osobních údajů: Ano Ne V Dne Podpis žadatele, popř. zákonného zástupce Povinnou přílohou žádosti je vyplněné lékařské vyjádření o zdravotním stavu žadatele o pobytovou sociální službu Domova pro seniory Kaplice. 3

4

5 Míru 366, Kaplice Tel.: , Organizace zřizovaná Jihočeským krajem Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele pro poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice 1. Jméno a příjmení, titul 2. Rodné číslo 3. Trvalé bydliště Ulice, č. p.: Město: PSČ: I. Anamnéza (úraz, operace, rodinná, osobní, pracovní): II. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení status localis): III. Důležité diagnózy pro přijetí do domova pro seniory: 1

6 Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice (dle 49 zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách) IV. Indikovaná medikace (pouze názvy léků pravidelného užívání): V. Duševní stav (orientace místem, časem, osobou; projevy narušující soužití kolektivu): VI. Jsou stanovena nějaká hygienická opatření (bacilonosičství, MRSA, atd.)?: VII. Dietní opatření a forma stravy: VIII. Návyk na alkohol: IX. Agresivita: X. Noční aktivita: XI. Jiné údaje: V Dne Podpis ošetřujícího/praktického lékaře VYPLŇUJE DOMOV PRO SENIORY: Vyjádření externího/spolupracujícího lékaře o vhodnosti přijetí žadatele do Domova pro seniory Kaplice: Podpis a razítko lékaře 2