Závislost úbytku hmotnosti na velikosti neožaludku po laparoskopické bandáži žaludku

Závislost úbytku hmotnosti na velikosti neožaludku po laparoskopické bandáži žaludku Doktorandská disertační práce MUDr. Aleš Foltys 1

Závislost úbytku hmotnosti na velikosti neožaludku po laparoskopické bandáži žaludku Doktorandská disertační práce MUDr. Aleš Foltys 1. chirurgická klinika LF MU Brno Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Ostrava Školitel: doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc. Brno, Ostrava 2008 2

Obsah práce: 1 Úvod 2 Přehled o současném stavu problematiky 2.1 Příčina a zdravotní rizika obezity 3 Léčba obesity 3.1 Konzervativní léčba obezity 3.1.1 Kognitivně behaviorální terapie 3.1.2 Medikamentózní léčba obezity 3.1.3 Fysická aktivita v léčbě obezity 3.2 Chirurgická léčba obesity 3.2.1 Historie chirurgické léčby obezity 3.2.2 Chirurgická léčba obezity gastrická bandáž 3.2.2.1 Princip operace 3.3 Výhody miniinvazivní chirurgie v bariatrické chirurgii 3.3.1 Peroperační přehled 3.3.2 Pooperační průběh 3

3.4 Rizika miniinvazivní chirurgie v bariatrické chirurgii 3.4.1 Komplikace při zakládání kapnoperitonea a zavádění prvního trokaru 3.4.2 Rizika kapnoperitonea 3.4.3 Kardiovaskulární systém 3.4.4 Respirační systém 3.5 Indikační kritéria pro bandáž žaludku 3.5.1 Kontraindikace bariatrického výkonu 3.6 Selhání léčby 4 Cíl disertační práce 4.1 Metodika studie 4.1.1 Výběr a zařazení pacientů 4.1.2 Předoperační vyšetření před bariatrickým výkonem bandáži žalukdu 4.1.3 Způsob provedení operačního výkonu 4.1.4 Pooperační péče 4.1.5 Stravovací režim po operaci 4.2 Monitorované veličiny 4.2.1 Obecná data o pacientech 4.2.2 Data o velikosti neožaludku a šíři kanálu v místě bandáže po operačním výkonu 4

4.2.3 Data o váhovém úbytku v našem souboru za l, 3, 6, 12 a 24 měsíců po bandáži žaludku 4.3 Metodika analýzy získaných dat 5 Výsledky 5.1 Analýza monitorovaných veličin v souboru 6 Diskuse 7 Závěr 8 Souhrn 8.1 Strukturovaný souhrn 8.2 Structured abstract 9 Poděkování 10 Přílohy 10.1 Informovaný souhlas pacienta(tky) s výkonem 10.2 Tabulka pro sledování pacientů po bandáži žaludku 5

11 Zkratky 12 Seznam použité literatury 6

1 Úvod Obezita byla jako onemocnění donedávna podceňována jak laickou veřejností, tak zdravotníky. Na obezitu se mnohdy pohlíželo jen jako na kosmetickou záležitost i když bylo známo, že s obezitou, zejména při nitrobřišním hromadění tuku, souvisí řada závažných civilizačních chorob, jako jsou například diabetes mellitus 2. typu, ischemická choroba srdeční, mozkové cévní příhody, hypertenze, poruchy krevních tuků a některé nádory [1, 2]. Nejnovější epidemiologická data podtrhla závažnost nadváhy a obezity. Analýzy International Obesity Task Force (IOTF) a Světové zdravotnické organizace (WHO) založené na sběru dat ze 191 zemí zjistily, že na světě je 1,1 miliardy dospělých jedinců s nadváhou a obezitou. K nárůstu prevalence obezity a nadváhy dochází v poslední době nejen v rozvinutých zemích, ale i v rozvojovém světě, na který dnes připadá z celosvětového počtu 54% jedinců s nadváhou a 46% jedinců s obezitou. Téměř 10% dětí na světě trpí nadváhou či obezitou. Ve studii American Academy of Pediatrics se uvádí, že 30% obézních dětí zůstává obézními i v dospělosti. Předpokládá se, že v roce 2015 bude asi 30% obyvatel obézních a v roce 2040 dokonce až 40% obyvatel naší planety. V České republice je jedna pětina až jedna čtvrtina dospělé populace obézní, takže se co do prevalence obezity řadíme na jedno z předních míst v Evropě. Úmrtnost v souvislosti s obezitou záhy předstihne úmrtnost na následky kouření [ 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Obezita je definována jako nadměrná vrstva podkožního tělesného tuku. Jako kritérium ke stanovení obezity se dnes používá body mass index (BMI): hmotnost v kg / výška v m 2. Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5 25 kg/m 2. Zdravotní rizika jasně stoupají od BMI 25. Morbidní obezita je pak od roku 1963 definována jako dvojnásobek ideální hmotnosti což odpovídá BMI vyššímu než 40. BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity [10, 11]. Riziko metabolických komplikací, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výrazné. U žen s obvodem 7

pasu nad 80 cm (u mužů nad 94cm) je matabolické riziko mírné, nad 88 cm ( u mužů nad 102cm) je již významné. Obvod pasu má tak podle řady kvantitativních analýz větší vazbu na metabolické komplikace než samotné BMI a patří k tzv. jádru metabolického syndromu. V současnosti je lékařskou veřejností jednoznačně a obecně přijat názor, že část nemocných trpících morbidní obezitou, u kterých selhala konzervativní léčba, je indikována k chirurgickému zákroku. Bariatrická chirurgie totiž nabízí indikovaným pacientům, účinný, standardizovaný a poměrně bezpečný způsob zásadního a dlouhodobého snížení nadváhy. Nejčastěji prováděným výkonem u pacientů s morbidní obezitou je gastrická bandáž žaludku, která se rozšířila zejména při vzniku možnosti provedení tohoto zákroku laparoskopicky. Principem operace je vytvoření tzv. neožaludku o objemu 15-50ml, který je spojen s zbytkem žaludku kanálem o šíři cca 10-12mm vzniklým v místě naložené bandáže [12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Tato studie měla za úkol zjistit zda existuje závislost úbytku hmotnosti na velikosti neožaludku vytvořeném během operace. Jednalo se o prospektivní studii. Výsledky měly dát odpověď na otázku zda je pro redukci hmotnosti po laparoskopické bandáži žaludku rozhodujícím faktorem velikost neožaludku či nikoliv. Byl sledován váhový úbytek u pacientů v pravidelných intervalech po operaci. Celá studie byla koncipována tak, aby její závěry byly validní a přínosné pro lékaře zabývající se bariatrickou chirurgií. 8

2 Přehled o současném stavu problematiky 2.1 Příčina a zdravotní rizika obezity Obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance, kdy je narušena rovnováha mezi příjmem energie na straně jedné a výdejem energie na straně druhé. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) stoupá průměrný energetický příjem na hlavu z 9660 kj v roce 1963 na předpokládaných 12200 kj v roce 2010. Vzhledem k tomu, že se člověk během svého vývoje potýkal spíše s nedostatkem energetického příjmu, umožňují jeho regulační mechanismy adaptaci na snížený energetický příjem, který má za úkol zajistit přežití hladovějícího jedince. V případě nadměrného energetického příjmu způsobeného nadměrnou konzumací potravin spojenou s výrazným poklesem energetického výdeje, dochází k ukládání energie ve formě tělesného tuku a tím dochází ke vzniku obezity. Současné výzkumy prokázaly, že tuk je vysoce aktivní tkáň, která představuje největší endokrinní orgán v těle. Tuková tkáň produkuje řadu látek charakteru hormonů, které se podílejí nejen na regulaci energetické rovnováhy, ale rovněž na regulaci hladiny cukru v těle, krevního tlaku, trombogenezi a reprodukčních funkcí. Dosud bylo popsáno přes dvacet hormonů produkovaných tukovou tkání. Výzkumné studie prokázaly, že dědičné faktory se na etiopatogenezi obezity podílejí z cca 50 procent. Velká pozornost je nyní věnována interakci genetických faktorů s faktory prostředí [1, 2, 3, 4, 7, 9, 21, 22, 23]. Před více jak 6 ti lety byl popsán protein o relativní molekulové hmotnosti 16kD u myší, který se nazývá leptin. Lidský gen pro leptin se nachází na 7.chromozomu. Tato bílkovina je produkována zejména adipocyty (tukovými buňkami) a podílí se na regulaci energetického příjmu. Tato bílkovina má však další četné fysiologické regulační funkce ( hematopoeza, reprodukce, imunita, vznik zhoubných nádorů atd.). Poznatky o roli leptinu v oblasti imunity jsou dosud poměrně kusé a pochází z experimentů na zvířatech. Vztah obezity a některých solidních nádorů je znám již více 9

let. Nelze však uspokojivě oddělit vliv obezity a vliv dietních a režimových faktorů, které ji způsobují. Dosud známá data o fysiologických účincích leptinu na regulaci příjmu potravy, reprodukci, hematopoezu a imunitní systém zapadají poměrně dobře do ucelené koncepce o funkci leptinu jakožto energostatu. V otázce vztahu leptinu k chorobným stavům však dosud nepanují jednoznačné názory [ 24, 25, 26 ]. S poklesem energetického výdeje souvisí sedavý způsob života charakteristický pro obyvatele rozvinutých zemí konce XX. století ( čas strávený u televize, jízda autem a ostatními dopravními prostředky, pokles podílu fysicky náročné práce atd.). Podle údajů IOTF dosahuje prevalence obezity v Evropských zemích 10-40%. Prevalence obezity u žen je o 3-6% vyšší než u mužů. Na zvyšování prevalence obezity mají vliv etnické rozdíly, faktory genetické, prostředí a v neposlední řadě se na ní podílejí i výše vzdělání a ekonomické faktory [9]. Obezita zvyšuje riziko vzniku řady onemocnění a zhoršuje průběh onemocnění již získaných. Obezita má komplikace mechanické (artrózy, dušnost, bolesti v zádech, syndrom spánkové apnoe) a metabolické (diabetes mellitus, hypertenze a tzv. metabolický syndrom). Z hlediska kvalitativního dělíme obezitu na androidní (centrální) a gynoidní. Měřítkem je WHR poměr pas boky. U mužů se za rizikový považuje WHR vyšší než 1 u žen pak vyšší než 0,8. Zatímco gynoidní obezita je problémem spíše kosmetickým, androidní obezita je naproti tomu spojena s vysokým rizikem vzniku diabetu, hypertenze, ischemické choroby srdeční, hypercholesterolemie, některých typů maligních nádorů a předčasné smrti. Diabetes mellitus a obezita patří mezi civilizační choroby, jejich výskyty se celosvětově stále zvyšuje. Obezita i diabetes mellitus 2. typu jsou součástí syndromu inzulínové rezistence (metabolického syndromu). Obezita výrazně zhoršuje kompenzaci a komplikuje léčbu diabetika. Riziko vzniku diabetu ovlivňuje nadváha a obezita ze 64% u mužů a 77% u žen.váhový úbytek u obézního diabetika vede k trvalému snížení sérové hladiny cukru [1, 2, 27, 28]. Epidemiologické studie z různých zemí prokázaly, že existuje statistická závislost mezi tělesnou hmotností a krevním tlakem. Obezita patří k nejvýznamnějším rizikovým faktorům arteriální hypertenze. Hypertonici s abdominálním typem obezity 10

mají ve všech věkových skupinách podstatně vyšší riziko závažných kardiovaskulárních onemocnění. Obezita má vliv na sympatický nervový systém, renin-angiotenzinový systém, hladinu aldosteronu a glukokortikoidů. Všechny funkční změny regulačních mechanismů krevního oběhu, které vznikají v souvislosti s obezitou, jsou částečně reverzibilní a lze je příznivě ovlivnit redukcí nadměrné hmotnosti [ 29, 30, 31, 32]. Metabolický syndrom celkem je dnes na metabolický syndrom vázáno více než 50 nemocí či příznaků. Složky metabolického syndromu lze rozdělit na poruchy metabolismu cukrů, hypertenzi, hyperdyslipoproteinemie, koagulační poruchy, hormonální poruchy, antropometrické změny, psychické poruchy. Léčíme-li úspěšně některé složky metabolického syndromu včas, oddálíme další složky a komplikace a významně prodloužíme život jedince. Zdravotní komplikace obezity můžeme rozdělit na komplikace metabolické, endokrinní, kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, gynekologické, onkologické, ortopedické, kožní, psychosociální a komplikace chirurgické a anesteziologické [1, 2, 27, 28, 29, 30, 31, 32 ]. Z výše uvedeného vyplývá, že obezita se podílí významnou měrou na vzniku široké škály chorob a patří po kouření na druhé místo v příčině úmrtí, které lze předcházet. Úmrtnost u lidí s těžkou obezitou je 12x vyšší než u stejné věkové kategorie normosteniků [33, 34]. 11

3 Léčba obesity 3.1 Konzervativní léčba obezity 3.1.1 Kognitivně behaviorální terapie Obesitu můžeme léčit prakticky 5 způsoby dietou, fysickou aktivitou, psychoterapií (akupunktůrou), podáváním léků proti obezitě a chirurgicky. Hlavním postupem v léčbě obezity je dietoterapie spojená s psychoterapií kognitivně behaviorální terapie, která představuje jeden ze základních směrů současné psychoterapie. Psychologickou podporu vyžaduje prakticky každý léčený pacient. Je zcela běžné, že po počátečním úspěchu pacient selže a mnohdy časem dosáhne hmotnosti ještě vyšší než před léčebnými pokusy (jojo efekt). Definice psychoterapie (Norcross 1990) psychoterapie je odborná a záměrná aplikace klinických metod a interpersonálních postojů vycházejících z uznávaných psychologických principů se záměrem pomoci lidem změnit jejich chování, myšlení, emoce anebo osobní charakteristiky směrem, který obě strany považují za žádoucí. V případě návykových problémů, jako je obezita, kouření, drogy apod. se ukazuje, že směr kognitivně behaviorální patří mezi nejefektivnější. Při léčbě obezity se klade cíl na odstranění či zmírnění nevhodných návyků. Vychází z teorie, že příčinou obezity je nevhodné chování (chybné stravovací a pohybové návyky) a myšlení, které je naučené a udržované vnějšími a vnitřními faktory. V terapii se může jedinec toto chybné chování a myšlení odnaučit, přeučit nebo se může naučit novým, vhodnějším způsobům řešení problémů. Kognitivní terapie se začala rozvíjet od 60. let 20. století.většina pokynů k redukci nadváhy se týká pouze změny v jídelníčku, což je častým důvodem neúspěchu v udržení váhových úbytků. Při hubnutí je však důležitější 12

hlava a emoce než žaludek. Je proto nutné ovlivňovat i myšlení a emoce, které k nežádoucímu chování vedou. Terapie obezity by měla být komplexní a dotýkat se všech složek osobnosti. K základním technikám kognitivně behaviorální psychoterapie obezity patří techniky sebekontroly, kognitivní techniky, relaxační techniky a modelování. Zejména pomocí technik sebekontroly (sebepozorování, sebeposilování, aktivní kontrola podnětů) se u obézních vyvíjejí správné a trvalé vzorce chování při jídle a správný postoj k jídlu a pohybu vůbec. Kognitivně behaviorální terapii lze využít jak individuálně tak zejména při skupinové terapii, kdy dochází k posílení motivace jednotlivých členů skupiny. Při terapii obezity jsou účinné všechny faktory skupinové terapie členství ve skupině se stejnou problematikou, emoční podpora, pomáhání jiným, zpětná vazba, posilování motivace. V současné době se většina odborníků přiklání k názoru, že kognitivně-behaviorální přístup případně v kombinaci s jinými metodami patří v terapii obezity obecně k nejúčinnějším [35, 36, 37, 38, 39, 40]. 3.1.2 Medikamentózní léčba obezity Zásadní změnu kvality v léčbě obezity přinesla nová antiobezitika orlistat a sibutramin, které je možno podávat dlouhodobě. Léčba obezity se tak blíží léčbě dalších složek metabolického syndromu, jako je například hypertenze, diabetes či hyperlipoproteinémie. Tato onemocnění dnes léčíme také víceméně trvalou farmakoterapií. Česká obezitologická společnost ČLS JEP doporučuje podávání farmak v léčbě obezity: U pacientů s indexem tělesné hmotnosti (BMI) > 30, pokud selhala komplexní nefarmakologická léčba obezity, tzn. že během 3 měsíců léčby nebylo dosaženo hmotnostního poklesu většího než 5%. Za shora uvedených kritérií u pacientů s BMI 25-30, jsou-li přítomna kardiovaskulární a metabolická rizika (např. hypertenze, dyslipidemie, diabetes 2. typu), která souvisejí s obezitou. Za účelem zvýšení compliance pacienta. S cílem zajistit dlouhodobé udržení dosaženého hmotnostního úbytku. 13

Sibutramin (Meridia) firmy Abbott působí mechanismem inhibice zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu na nervových zakončeních v CNS. Dnes jde o široce podáváné antiobezitikum, které vede k zlepšení všech složek metabolického syndromu. Sibutramin je dosud nejefektivnější lék pro léčbu obezity. Po žádném jiném léku nedošlo v celé historii léčby obezity k tak velkým poklesům hmotnosti. Přidáním sibutraminu ke komplexnímu programu behaviorální terapie vedlo k významně většímu úbytku tělesné hmotnosti u obézních pacientů než samotná tradiční behaviorální terapie. Nevýhodou léčby sibutraminem jsou poměrně významné kontraindikace omezující použití a nežádoucí účinky během léčby (sucho v ústech, zácpa, nespavost, nevolnost, deprese, závratě, pocení atd.) [ 39, 41, 42, 43]. Orlistat (Xenical) firmy Roche se aktivně váže na střevní lipázu, čímž brání vstřebávání tuku, které snižuje asi o 30%. Léčba je kombinována s redukční dietou s nižším obsahem tuků.orlistat stejně jako sibutramin byl zodpovědně zkoušen v řadě studií u tisíců pacientů s velmi dobrým efektem včetně mnoha studií u diabetiků. Lék se nevstřebává a nemá prakticky kontraindikace kromě těžkých forem onemocnění trávicího traktu s malabsorpcí. Mírným vedlejším účinkem jsou průjmy, imperativní stolice a bolesti břicha, které většinou odeznívají po několika týdnech. Obecnou nevýhodou medikamentózní léčby obezity jsou kontraindikace v podávání léků, vedlejší účinky této léčby a často relaps nadváhy po ukončení léčby. V blízké budoucnosti budou zřejmě vedle sibutraminu a orlistatu k dispozici další moderní léky s přesně definovaným účinkem, pomocí nichž budou moci být dlouhodobě cíleně korigovány metabolické či regulační poruchy uplatňující se v etiopatogenezi obezity [39, 44, 45]. 3.1.3 Fysická aktivita v léčbě obezity Při výkladu o metabolickém syndromu a inzulinorezistenci byla v minulosti často zdůrazňována obezita a přejídání. Dnes se zdá, že role absence fysické aktivity je ještě významnější. Právě nepřítomnost pravidelné pohybové aktivity je pro 14

inzulinorezistentní osoby typická. Studie Leeova [46] ukázala, že je dokonce lepší mít nadváhu a být fyzicky zdatný (fit fat) než štíhlý necvičící (unfit unfat). Mortalita nepohybujících se štíhlých je totiž vyšší. Pravidelná fyzická aktivita dokáže významně prolomit inzulinorezistenci. Při léčbě obezity se obecně doporučuje aktivita aerobního typu. V poslední době se prokazují příznivé účinky i u aktivity silově dynamické. Z aerobních aktivit jsou vhodné plavání, jízda na kole či rotopedu, při nichž je sníženo zatížení nosných kloubů vysokou tělesnou váhou. K udržení hmotnosti se doporučuje každodenní pohybová aktivita střední intenzity po dobu alespoň 30 minut. Pohybová aktivita u obézních jedinců s sebou nese především rizika poškození pohybového systému. Pohybová aktivita je bezpečným prostředkem prevence obezity a ve spojení s dietním režimem a behaviorální intervencí je základním prvkem léčby obezity. Pohybová aktivita pomáhá zlepšit metabolický stav ustavit tak stav metabolické zdatnosti především u obézních jedinců s metabolickými komplikacemi obezity [47, 48, 49]. V současné době je snaha za psychologické podpory pacientů o tzv. mírný hmotnostní úbytek o 5-10% neboť udržování pacienta o 5-10% pod jeho životním maximem výrazně snižuje, často o 50%, výskyt metabolických komplikací spojených s obezitou [50]. Sledování obezity má tedy zásadní význam v monitorování životní prognózy pacienta. 3. 2 Chirurgická léčba obesity 3. 2.1 Historie chirurgické léčby obezity Obezita se stala na přelomu tisíciletí nejčastější metabolickou chorobou v důsledku životních podmínek a životního stylu, který vyústil v pozitivní energetickou bilanci. V minulosti se člověk spíše potýkal s nedostatkem než nadbytkem potravy. To však neznamená, že obezita se v té době nevyskytovala. Obezita provází lidstvo již od 15

prehistorických dob. Sošky obézních žen (Venuší) jako symbolu plodnosti a hojnosti se nacházejí na mnoha místech světa a pochází z doby před 25 000 let. Ve starém Řecku a Římě je propagován zdravý životní styl a idolem antiky se stává atletický typ symbolizovaný Myronovým Diskobolem. Ve středověku na rozdíl od antiky bohatí feudálové holdují jídlu a pití, což spolu s omezováním pohybu napomáhá rozvoji obezity a jejich komplikací. V době baroka se ideál krásy hledá v zaoblených tvarech lidského těla. Svědectvím o tom jsou sochy a obrazy té doby. Jak na obrazech, tak i v literatuře se otylý muž stává symbolem úřední moci, úspěšnosti a blahobytu. K ideálům krásy antiky se vracíme v 19. století, kdy se ve světě objevují četné návody jak hubnout a symbolem krásy je štíhlá rakouská císařovna Elisabeth, známá pod jménem Sisi. Množství dietních postupů, jež mají redukovat tělesnou hmotnost, odráží trvalou snahu o štíhlou linii, která provází lidstvo od počátku 20. století. V 70. letech minulého století se stává ztělesněním krásy anglická modelka Twiggy, která však trpí mentální anorexií. Podváhu vykazuje většina modelek a královen krásy i v dalších desetiletích minulého století. Na přelomu tisíciletí se však společnost odvrací od vyzáblých modelek a začíná vyznávat přirozenou ženskou krásu. Přestože ideálem krásy a úspěchu je štíhlý muž či žena dochází v posledních letech k raketovému růstu obezity, takže WHO hovoří o pandemii obezity ve světě [7, 50, 51, 52, 53 ]. V minulosti spočívala chirurgická léčba obezity pouze v odstraňování tukové tkáně. Počátky chirurgické léčby obezity sahají do padesátých let dvacátého století, kdy v roce 1952 provedl Henrikson ze Švédska resekci 105 cm tenkého střeva u 32 leté obézní pacientky. A. J. Kremen provedl v roce 1954 jejunoileální bypass u obézního pacienta a zahájil tak éru gastrochirurgie v léčbě obezity. V roce 1956 Payne a DeWind z USA provedli první jejunotransversoanastomózu. V roce 1966 Mason a Ito provedli první gastrický bypass, který zdokonalili v roce 1979 Miller a Goodman a v roce 1983 Torres z USA, který přidává ke gastroenteroanastomóze distálně umístěnou jejunojejunoanastomózu. Všechny tyto operace, které mají za následek malabsorpci a vedou k těžkým metabolickým poruchám, které mohou vyústit až v jaterní selhání byly postupně během 70. let opuštěny a byly nahrazeny restrikčními operacemi žaludku, které vedou ke snížení množství přijímané potravy nikoliv k umělému vytvoření malabsorpce a maldigesce. 16

První restrikční operaci žaludku vertikální prstencovou gastroplastiku popsal v roce 1982 Mason z USA. Rigidní zužující prstenec naložený na proximální část žaludku použili v roce 1976 Wilkinson a počátkem 80. let Molina z USA a Kolle z Norska. Tato metoda se stala standardní bariatrickou operací a provádí se dodnes pomocí prolenové síťky nebo cévní protézou. V roce 1986 zavedl do praxe Kuzmak z USA adjustabilní gastrickou bandáž tzv. Lap-Band, která má možnost nastavení vnitřního průměru bez další operace. Od té doby doznala adjustabilní gastrická bandáž různá vylepšení v závislosti od výrobce, zejména došlo ke snížení její hmotnosti a zvýšení elasticity zejména u Švédské silikónové gastrické bandáže tzv. SAGB, používané v Evropě od roku 1990. V roce 1975 zavedl do praxe Scopinaro z Itálie tzv. biliopankreatickou diverzi. Tato metoda je kombinací dvoutřetinové resekce žaludku a extenzivního jejunoileálního bypassu. Tuto metodu zdokonalili v roce 1992 Marceau a Biron z Kanady, kteří přidali k biliopankreatické diverzi duodenální zkrat se zachováním pyloru. Tyto poslední dvě metody se stále používají zejména v USA a v Evropě pak v Itálii u superobézních pacientů s BMI nad 50. V roce 1988 provedl Hess jako první otevřenou laparotomií duodenální switch, který v roce 1996 Gagner provedl jako první laparoskopicky. První částí této operace je tubulizace žaludku (resekce celého velkého zakřivení od antra po žaludeční fundus) s následným přerušením zažívacího traktu 2cm za pylorem a stejně jako u gastrického bypassu je zde provedena duodenojejunoanastomóza ve vzdálenosti přibližně 150 180cm od céka. U vysoce rizikových nemocných začal v roce 1999 Gagner používat první část duodenálního switche Sleeve Gastrectomy jako,,1 st step operation.po následné redukci hmotnosti následovala za 12 18 měsíců druhá část výkonu duodenální switch. Ale u značné části morbidně obézních byla redukce hmotnosti po sleeve gastrektomii natolik výrazná, že nebylo nutné dokončení výkonu. V současnosti se laparoskopická sleeve gastrektomie používá jako samostatná metoda pro chirurgickou léčbu obezity [53]. Ve stádiu klinických zkoušek je stále gastrická elektrostimulace, kterou poprvé použil v Itálii v roce 1992 Cigaina. Principem je stimulace žaludeční svaloviny pomocí speciálně vyvinutého myostimulátoru. V literatuře jsou uváděny dvě spekulativní 17

hypotézy mechanizmu účinku gastrostimulace. První z nich předpokládá, že zrychlená stimulace stěny žaludku s motorickou odpovědí svaloviny antra ve smyslu jejího zvýšeného tonusu vyvolá u nemocného pocit časné a dlouhodobé sytosti. Druhá hypotéza předpokládá možnost systémové odpovědi jako výsledek elektrického dráždění parasympatického plexu svaloviny žaludku, který je odpovědný za pocit sytosti mezi jednotlivými jídly [54]. Na rozhranní mezi konzervativní a operační léčbou obezity je restrikční výkon omezující množství přijímané stravy intragastrický balón. Do žaludku je zaveden gastroskopicky silikonový balón o objemu cca 500 750ml. Balón se v žaludku naplní daným množstvím fyziologického roztoku obarveného metylénovou modří, která signalizuje event. prasknutí balónu, neboť po uvolnění a vstřebání v zažívacím traktu zbarví moč do modrozelena. Intragastrický balón se ponechává v žaludku 6 měsíců. Indikace k tomuto výkonu je u vysoce rizikových nemocných, kteří jsou kontraindikováni k operačnímu výkonu, nebo u pacientů jako první stupeň před bariatrickým výkonem. Efekt výkonu lze prodloužit aplikací botulotoxinu do oblasti pyloru, což vede ke zpomalení vyprázdňování žaludku a tím k prodloužení pocitu sytosti po jídle. S rozvojem laparoskopické chirurgie v 90. letech dochází v České republice i ve světě k boomu zejména laparoskopicky prováděných gastrických bandáží. První laparoskopicku neadjustabilní gastrickou bandáž na světě provedli v roce 1993 Fried a Pešková na I. chirurgické klinice VFN a 1. LF UK v Praze [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64]. Prvořadým cílem bariatrických operací je úprava interních onemocnění spojených s obezitou. Operace zaměřená na snížení tělesné hmotnosti má příznivé účinky na hypertenzi, zlepšují ejekční frakci levé komory srdeční. Dále dochází k poklesu koncentrace inzulinu nalačno a glykosylovaného hemoglobinu k normálním hodnotám, přičemž uvolňování inzulinu, citlivost na inzulin a utilizace glukózy se podstatně zlepšují. Dochází k poklesu koncentrace celkového cholesterolu a triglyceridů. Dochází k příznivému zvýšení poměru koncentrací HDL a LDL cholesterolu, přičemž tyto změny lipidového profilu obvykle přetrvávají tak dlouho, jak dlouho se udrží nově dosažená hmotnost. Snížení hmotnosti vede k vymizení 18

hypoventilačního syndromu a spánkové apnoe provázejících obezitu. U žen má váhový úbytek v důsledku bariatrické operace příznivý účinek na rovnováhu pohlavních hormonů, menstruační cyklus, fertilitu a močovou stresovou inkontinenci. Ženy, které nemohly otěhotnět, po bariatrické operaci otěhotněly a porodily zdravé děti. Těhotenství se však nedoporučuje během prvního roku po operaci, kdy je úbytek tělesné hmotnosti největší [65, 66]. 3. 2. 2 Chirurgická léčba obezity gastrická bandáž 3.2.2.1 Princip operace V roce 1976 Wilkinson ve snaze o zmenšení objemu přijímané potravy vypracoval a následně i použil metodu zabalení žaludku do marlexové síťky. Pro časté a závažné komplikace však byla tato metoda opuštěna a byla nahrazena zjednodušenou verzí gastroplastiky a to gastrickou bandáží. Principem operace je naložení kroužku na proximální část žaludku. Tím se tvar žaludku změní do tvaru nesouměrných přesýpacích hodin. Nad bandáží vznikne kapsa neožaludek, který má velice malý objem a který je spojený s původním žaludkem kanálem průměru 10-12mm. Tuto operaci provedl Wilkinson v roce 1978 a nastartoval tím rozvoj bariatrické metody, která je plně reverzibilní, reprodukovatelná nebo s možností konverze na jiný bariatrický výkon. K bandáži žaludku používáme bandáž neadjustabilní, nebo originální adjustabilní lap-band, který má výhodu v tom, že lze po operaci upravit šíři kanálu spojujícího neožaludek se zbývající částí žaludku perkutánní cestou v závislosti na stavu pacienta. Adjustabilní bandáž se používá od roku 1985 kdy ji poprvé použil ve Švédsku Forsell a Hallberg, nezávisle na nich začíná používat svůj typ adjustabilní bandáže od roku 1986 Kuzmak v USA. Od té doby se gastrická bandáž stala jednou z nejpoužívanějších metod bariatrické chirurgie. V současné době se výkon provádí výhradně laparoskopicky. Při rychlém úbytku hmotnosti lze průsvit zvětšit nebo naopak 19

nedochází-li k úbytku na hmotnosti lze průsvit zmenšit transkutánně za použití injekční stříkačky s jehlou. Pacientkám, které otěhotní nebo pacientům, kteří vážně onemocní nebo potřebují vydatnější výživu je možné bandáž uvolnit odsátím plnícího roztoku. V současnosti je k dispozici kolem deseti různých typů a druhů gastrických bandáží [53, 56, 58, 63]. 3.3. Výhody miniinvazivní chirurgie v bariatrické chirurgii 3.3.1 Peroperační přehled S rozvojem laparoskopické chirurgie v 90. letech dochází k boomu počtů bariatrických výkonů. Laparoskopický způsob operování s kamerou zavedenou do dutiny břišní umožňuje při šetrné technice dokonalý přehled po celou dobu operačního výkonu. Tento přehled zůstává zachován i v oblastech, které jsou pro otevřený způsob operace hůře přístupné a tedy i špatně přehledné. Mezi tyto oblasti patří i oblast hiátu a proximální třetiny žaludku. Dokonalejší přehled znamená bezpečnější výkon, přesnější identifikaci jednotlivých struktur a anatomických poměrů, menší krevní ztráty a menší rizika peroperačních a pooperačních komplikací [67]. Ve druhé polovině 90. let dvacátého století, s rostoucí erudicí chirurgů v laparoskopických výkonech, přestává být obezita kontraindikací laparoskopického výkonu. 3.3.2 Pooperační průběh Obecně je miniinvazivní chirurgie spojena s výrazně příznivějším pooperačním průběhem a tato charakteristika je zachována i v bariatrické chirurgii. Nižší spotřebu analgetik a rychlejší obnovení funkce gastrointestinálního traktu uvádí většina studií. Často je prokázána menší alterace plícních funkcí a jejich rychlejší zotavení. Nižší morbidita společně s rychlejší rekonvalescencí po operaci pak znamená kratší dobu 20

hospitalizace, snížení rizika pooperačních komplikací a mnohdy i nižší finanční náklady ve srovnání s otevřenou chirurgií. Menší operační trauma v průběhu laparoskopické operace bývá nejčastěji udáváno jako hlavní příčina příznivějšího pooperačního průběhu. 3.4 Rizika miniinvazivní chirurgie v bariatrické chirurgii 3.4.1 Komplikace při zakládání kapnoperitonea a zavádění prvního trokaru Komplikace při zakládání kapnoperitonea a zavádění prvního trokaru jsou obecně specifickým rysem laparoskopické chirurgie. Incidence poranění velkých cév je udávána v rozmezí 0-0,24% a poranění dutých orgánů 0 0,15% [68]. Ve skutečnosti lze předpokládat, že četnost těchto komplikací je pravděpodobně vyšší. Volba vhodného místa pro zavedení, vhodné techniky, vhodného typu trokaru společně s dostatečnou zkušeností může snížit výskyt těchto komplikací na minimum. Neexistuje však technika, která by byla naprosto bezpečná. 3.4.2 Rizika kapnoperitonea Kapnoperitoneum obecně indukuje řadu hemodynamických, pulmonálních, renálních, splanchnických a endokrinních patofyziologických změn. Většina těchto změn nemá klinickou odezvu, přestože jsme někdy nuceni u obézních pacientů použít vyšší pracovní tlaky než u pacientů při běžných laparoskopických výkonech. Z anesteziologického úhlu pohledu miniinvazivní přístup s kapnoperitoneem obecně pro anestezii znamená zvýšení rizika peroperačních komplikací. Nelze pevně stanovit vztah mezi absolutní hodnotou intraabdominálního tlaku a hemodynamickými následky, neboť důležitou roli při tom hraje celá řada dalších faktorů. Kromě výše nitrobřišního 21

tlaku například množství absorbovaného CO 2, aktuální stav cirkulace pacienta a jeho přidružené choroby, technika ventilace, typ anestezie a další. Změny se mohou objevit při zavádění pneumoperitonea, v jeho průběhu a přetrvávat mohou i po jeho zrušení. 3.4.3 Kardiovaskulární systém Kardiovaskulární systém je spolu s plícními funkcemi nejvíce alterovaným systémem lidského těla v průběhu laparoskopie s kapnoperitoneem. Oběhové změny jsou podmíněny jednak hyperkapnií s následnou acidózou a současně vzestupem intraabdominálního tlaku. Oba faktory navzájem souvisí neboť vzestup intraabdominálního tlaku způsobuje vzestup absorpce CO 2 a zároveň pokles jeho eliminace plícemi. Hyperkapnie a acidóza mohou způsobit hemodynamické změny přímým působením na kardiovaskulární systém (pokles kontraktility myokardu, proarytmogenní efekt, systémová dilatace), nebo autonomní aktivací sympatiku (tachykardie, vazokonstrikce). Vzestup intraabdominálního tlaku vede k mechanické blokádě venózního návratu se vzestupem žilního tlaku v oblasti dolních končetin a následným snížením srdečního preloadu. Dalším mechanizmem podílejícím se na ovlivnění kardiovaskulárního systému je sympatická stresová odpověď organizmu. Výsledkem je vzestup systémové vaskulární rezistence a plícní rezistence s následným poklesem srdečního afterloadu a poklesem kardiálního indexu [69]. Rozvoj hemodynamických změn pak závisí na kardiální funkční rezervě. Použití nižšších insuflačních tlaků způsobuje méně výrazné a často jen přechodné změny. Nejčastějšími kardiovaskulárními komplikacemi jsou hypertenze, hypotenze, poruchy srdečního rytmu a srdeční zástava [70]. 3.4.4 Respirační systém V průběhu kapnoperitonea je bránice vytlačena nahoru s následnou redukcí plícních objemů, poklesem plícní compliance a vzestupem rezistence respiračního 22

systému [71]. I když pokles funkční residuální kapacity a plícní zkraty mohou teoreticky vést k hypoxemii, u zdravých pacientů s normální předoperační plícní funkcí se hypoxémie vyskytuje velmi zřídka. Nejčastějšími plícními komplikacemi mohou být hypoxie, barotrauma, plícní edém, plícní embolie a atelektáza. Tyto komplikace jsou však velice vzácné a jejich výskyt je minimální. 3.5 Indikační kritéria pro bandáž žaludku Bariatrická chirurgie v posledním desetiletí prokázala svoji nezastupitelnou roli v léčbě morbidně obézních pacientů, díky efektivní pomoci při terapii a profylaxi život ohrožujících zdravotních komplikací spojených s obezitou. Prvotním cílem bariatrické chirurgie není váhový úbytek a kosmetický efekt, ale především léčba a prevence život ohrožujících komplikací obezity.vzhledem k tomu, že morbidně obézní člověk je už svou podstatou vysoce rizikový, měla by být indikace k bariatrické operaci věcí multidisciplinárního konsensu odborníků vysoce erudovaných v problematice léčby obezity. Pacient indikovaný k bariatrickému výkonu by měl být vyšetřen jak obezitologem, psychologem tak bariatrickým chirurgem. K chirurgické léčbě morbidní obezity v podobě gastrické bandáže jsou indikováni především nemocní s těžkým stupněm nadváhy, u nichž selhala konzervativní léčba [72, 73, 74, 75, 76, 77, 78]. Indikační kritéria k bandáži žaludku: 1. BMI vyšší než 40 kg/m 2. 2. BMI 35 40 kg/m 2 s komplikacemi souvísejícími s obezitou, u kterých je předpoklad zlepšení po snížení hmotnosti (metabolické poruchy diabetes mellitus, kardiorespirační choroby, závažná kloubní onemocnění, psychologické problémy vázané na obezitu). 3. Požadovaná hodnota BMI může být aktuální nebo dokumentovaná dřívější. Přitom pokles hmotnosti, který je výsledkem intenzivní konzervativní léčby není 23

kontraindikací bariatrického výkonu. Bariatrický výkon je rovněž indikován u nemocných, kteří podstatně zhubli při konzervativní léčbě, ale začali znovu přibývat na váze. 4. Neúspěšná konzervativní léčba pod lékařským dohledem trvající více než jeden rok 5. Věk 18-60 let. Indikaci bariatrického chirurgického výkonu po 60. roce věku pacienta je nutno zvažovat individuálně. U těchto nemocných musí být doložen příznivý poměr rizik a prospěchu. Základním cílem chirurgického výkonu u starších pacientů je zvýšení kvality života nikoliv jeho prodloužení. Bariatrické výkony u dospívajících patří na specializovaná pracoviště a mají svá indikační specifika [79, 80]. 6. Jistá mentální úroveň pacienta, který si uvědomuje možná rizika bariatrického výkonu a zaručuje jeho pooperační spolupráci v dodržování dietních doporučení a omezení. 4.5.1 Kontraindikace bariatrického výkonu: 1. Pacient není schopen doložit žádnou dosavadní obezitologickou péči. 2. Pacient není schopen účastnit se dlouhodobého medicinského sledování. 3. Dekompenzovaná psychotická onemocnění, závažné deprese a poruchy osobnosti, pokud léčba není indikována psychiatrem. 4. Abúzus alkoholu či jiná drogová závislost. 5. Nemoci bezprostředně ohrožující život pacienta (malignity, kardiální, hepatální či renální selhávání, poruchy imunity, systémové choroby). 6. Neschopnost sebepéče bez dlouhodobého rodinného či sociálního zázemí, které by péči zajistilo. 7. Zásadní kontraindikací je gravidita a hormonálně podmíněná (sekundární) obezita. 24

3.6 Selhání léčby K posílení dodržování změn životního stylu a udržení poklesu hmotnosti po bariatrickém výkonu se obvykle vyžaduje pravidelný kontakt a celoživotní sledování v obezitologické ambulanci, kde se provádí dle potřeby i adjustace bandáže. Zvýšení motivace ke spolupráci pacientů se očekává i od podpory vznikajících pacientských zájmových iniciativ a klubů operovaných pacientů, jako například občanské sdružení Banding klub ČR, což umožňuje vzájemnou výměnu kontaktů a informací, podporuje motivaci pacientů a prodlužuje jejich spolupráci [81]. Důležité je rovněž jednotné sledování kvality života pacientů po bariatrických výkonech k čemuž se používají různé skórovací systémy např. systém BAROS, jehož součástí je i psychologický dotazník [82].Vědecké důkazy ukazují, že část bariatrických pacientů hmotnost nesníží a nebo neudrží hmotnostní pokles, pokud přestanou dodržovat dietní omezení a stravovací návyky. Pokud existuje medicínská indikace a pacient souhlasí, lze provést další bariatrický výkon [83, 84, 85]. 25

4 Cíl disertační práce Závažná obezita se svými zdravotními a psychosociálními důsledky nezvyšuje podstatně pouze náklady na zdravotní péči, ale představuje i společensko-ekonomickou zátěž. Roční přímé náklady za zdravotní péči o závažně obézní (BMI 35) jsou trojnásobné v porovnání s náklady na osoby s normální hmotností [86].Bariatrická chirurgie prokázala, že je nejúčinnějším způsobem léčby pacientů se 3. stupněm obezity [87]. Současné dlouhodobé studie ukazují, že po bariatrickém výkonu dochází k podstatnému snížení úmrtnosti i k poklesu rizika vývoje nových chorob souvisejících s obezitou, ke snížení potřeby zdravotní péče a poklesu přímých nákladů na zdravotní péči [88, 89, 90]. Bariatrická chirurgie je zavedenou a nedílnou součástí komplexní léčby těžce obézních nemocných. V současné době je nejpoužívanějším výkonem bariatrické chirurgie laparoskopicky provedená bandáž žaludku. Cílem práce bylo zjistit zda existuje statisticky významná závislost mezi velikosti neožaludku či šíři kanálu v místě bandáže a váhovým úbytkem u pacientů po bandáži žaludku ve sledovaném období od výkonu. Nulová hypotéza H 0 byla formulována takto: Velikost neožaludku ani šíře kanálu v místě bandáže nemá vliv na váhový úbytek u pacientů po bandáži žaludku. Alternativní hypotézou bylo tvrzení: Velikost neožaludku či šíře kanálu v místě bandáže má vliv na váhový úbytek u pacientů po bandáži žaludku.(hypotéza H A1 ). 26

4.1 Metodika studie Studie zkoumala pacienty, kteří podstoupili na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Ostrava v období od 1.ledna 2001 do 30.července 2006 bandáž žaludku pro morbidní obezitu. Jednalo se o studii klinickou, prospektivní, jejíž design nevyžadoval randomizaci. Data pacientů byla chráněna. 4.1.1 Výběr a zařazení pacientů Do studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří absolvovali na Chirurgické klinice FNO v období od 1. ledna 2001 do 30. července 2006 bandáž žaludku. Vyloučeni ze studie byli všichni pacienti, kteří nesplňovali indikační kritéria. To znamená ti pacienti, u kterých chyběla sledovaná data a u kterých se nepodařilo získat informace o váhovém úbytku ve sledovaném období. Po založení bandáže byli nemocní průběžně sledovaní 1, 3, 6, 12 a 24 měsíců po operaci. Při přijetí byli všichni pacienti standardně podrobně informováni o svém onemocnění, o způsobu operačního výkonu a o nutnosti dodržování pooperačních dietních omezení, které jsou rozhodující pro úspěšnost léčby. Pacienti byli poučeni ústně a zároveň všem byly poskytnuty i písemné materiály o dané problematice. Před výkonem všichni pacienti, včetně lékaře podávajícího informace, podepsali informovaný souhlas s operací (příloha č.1). Studie s ohledem na svůj prospektivní design založený na získávání a analýze základních běžných dat bez randomizace nevyžadovala souhlas Etické komise FNO, ani dodatečný speciální informovaný souhlas pacientů. 27

4.1.2 Předoperační vyšetření před bariatrickým výkonem bandáži žalukdu Obézní pacient, dříve než je indikován k bandáži žaludku, musí absolvovat komplexní interdisciplinární vyšetření. Základní tým pro takové vyšetření optimálně sestává z následujících specialistů se zkušenostmi s konzervativní a chirurgickou léčbou obezity (internista obezitolog, chirurg, anesteziolog, psycholog nebo psychiatr, odborník ve výživě, sociální pracovník). Pacient indikovaný k bariatrickému výkonu musí podstoupit rutinní předoperační vyšetření jako před jakoukoli jinou větší břišní operací. Navíc musí podstoupit fibrogastroskopické vyšetření jícnu a žaludku k vyloučení aktivní vředové choroby, nádorů, jícnových varixů, hiátové hernie apod. Ultrasonografické vyšetření dutiny břišní se zaměřením na velikost játer, slinivku břišní a žlučové cesty. Toto vyšetření nám diagnostikuje event cholecystolithiasu, steatozu jater a vylučuje event. nádorová onemocnění jater a slinivky břišní. Spirometrické vyšetření, které nás informuje o stupni restrikce dýchacích cest a jeho riziku pro výkon v celkové anestezii. Velmi důležitým vyšetřením je vyšetření psychiatrické či psychologické, které nám pomůže v rozpoznání pacientů, kteří mají náhled nad svou chorobou, dostatečnou motivaci k redukci hmotnosti a schopnost pooperační spolupráce při dodržování dietních omezení..toto vyšetření je při splnění ostatních indikačních podmínek jedním ze základních předpokladů dlouhodobé úspěšnosti bandáže žaludku. Pokud dle výše uvedených kritérií není kontraindikací k operačnímu výkonu je pacient indikován k bandáži žaludku. 4.1.3 Způsob provedení operačního výkonu V současné době se výkon provádí, pokud nejsou kontraindikace, výhradně laparoskopicky. Laparoskopickou bandáž provádíme z 5ti portů (obr. 1). Pomocí retraktoru zavedeného portem v pravém podžebří nebo epigastriu, odklápíme a fixujeme levý lalok jaterní (obr. 2). Kalibrační sondou zavedenou ústy do žaludku si po naplnění balónku 15-20ml vzduchu nebo fysiologického roztoku, označujeme místo pro naložení bandáže. Poté pomocí harmonického skalpelu protínáme v místě budoucí 28

bandáže hepatogastrické ligamentum a perigastricky u neadjustabilní bandáže a přes pars flacida u adjustabilní bandáže obcházíme žaludek pomocí rotikulátoru či zlatého prstu (gold finger) (obr. 3). Poté za žaludkem protahujeme adjustabilní nebo neadjustabilní bandáž, kterou dotahujeme na kalibrační sondě (obr. 4). Konce neadjustabilní bandáže sešíváme nevstřebatelným stehem a označujeme klipem (obr. 5). Poté fixujeme bandáž proti posunu suturou přední stěny žaludku nad bandáží pokračujícím seromuskulárním stehem (obr. 6). Po kontrole operačního pole a odstranění kalibrační sondy rušíme kapnoperitoneum. Pod kontrolou kamery odstraňujeme porty a výkon ukončujeme suturou kůže (obr. 7). Další výhodou laparoskopického přístupu je možnost provedení sdružených výkonů v jedné době s bandáží žaludku, pokud jsou tyto výkony indikovány. Mezi nejčastěji prováděný výkon patří laparoskopická cholecystektomie u symptomatické cholecystolithiázy. Obrázek l Rozmístění portů u laparoskopické bandáže žaludku 29

Obrázek 2 Fixace levého laloku jaterního pomocí retraktoru Obrázek 3 Obejití žaludku pomocí rotikulátoru po jeho zadní stěně 30

Obrázek 4 Protažení neadjustabilní bandáže a její sutura na kalibrační sondě Obrázek 5 Sutura obou konců bandáže a její označení klipem 31

Obrázek 6 Fixace bandáže proti posunu suturou přední stěny žaludku nad bandáží Obrázek 7 Sutura kůže po portech 32

4.1.4 Pooperační péče Po výkonu je pacient dle stavu hospitalizovaný na jednotce intenzivní péče, nebo na standartním oddělení. Dostává infuze, analgetika, provádí se prevence trombembolické choroby miniheparinizací, bandážemi dolních končetin, včasnou vertikalizací a mobilizací. Podáváme střevní prokinetika a H2 blokátory, za 4 hodiny po operaci, pokud není pacient nauzeozní nebo nezvrací, zahajujeme perorální příjem tekutin. První pooperační den provádíme u pacientů s neadjustabilní bandáží žaludku kontrolní RTG pasáž žaludkem, kde hodnotíme velikost neožaludku, šíři kanálu spojujícího neožaludek se zbývající částí žaludku a jeho evakuační schopnost. Je-li pacient bez subjektívních potíží s dostatečným perorálním příjmem tekutin je propuštěn do domácího ošetření. Zpravidla první až třetí pooperační den. Stehy se odstraňují ambulantně 7-10. pooperační den. 4.1.5 Stravovací režim po operaci Stravovací režim po operaci můžeme rozdělit do 3 fází. 1.fáze tzv. fáze tekutá - trvající asi měsíc po operaci spočívá v přijímání pouze tekutin - minerálky, čaje, přírodní džusy, bujón, polévky, vaječné koktejly, jogurty, jemné kompotové ovoce apod.. 2.fáze - tzv.fáze přechodná spočívá v přechodu z tekuté stravy na pokrmy kašovité. Husté polévky, bramborová kaše, vejce na měkko, krupicová kaše, masové hašé, nákypy. 3.fáze-tzv.fáze pevná spočívá v přechodu z kašovité stravy na stravu pevnou. Strava se dobře rozkouše, a konzumuje po malých porcích ve 3-4 hodinových intervalech. K útlumu pocitu hladu na cca 4 hodiny by mělo stačit požití 2-4 lžic potravy. Je potřeba se vyvarovat kalorických nápojů a denně vypít 2-3 litry tekutin. Strava se doplňuje multivitaminy se stopovými prvky. Při nauzei nebo zvracení se pacient po bandáži žaludku vrací vždy o fázi zpět až do úpravy potíží. 33

Vedle dodržování pravidel stravování po bandáži žaludku je neméně důležité věnovat alespoň 30 minut denně tělesné aktivitě. 4.2 Monitorované veličiny Všechny monitorované veličiny u souboru pacientů operovaných od 1. ledna 2001 do 30. července 2006 byly sledovány prospektivně. V rámci studie byla pozornost věnována třem hlavním skupinám dat. - obecná data o pacientech (věk, pohlaví, výška, váha, BMI) - data o velikosti neožaludku a šíři kanálu v místě bandáže po operačním výkonu - data o váhovém úbytku v našem souboru za l, 3, 6, 12 a 24 měsíců po bandáži žaludku Nekompletní data byla důvodem k vyloučení ze studie. Monitorovány byly rovněž další parametry jako sdružené výkony provedené v jedné době s bandáží žaludku, peroperační a pooperační komplikace, doba hospitalizace, přidružená onemocnění, biochemické parametry (příloha č.2). Některé tyto sledované parametry a veličiny nebyly v předkládané práci hodnoceny, neboť jsou podrobně prezentovány v literárních pramenech a naše výsledky byly s těmito údaji v plné shodě. 4.2.1 Obecná data o pacientech U všech pacientů v našem souboru jsme statisticky zpracovali obecná data o pohlaví, věku, BMI (body mass index) a délce hospitalizace. 34

4.2.2 Data o velikosti neožaludku a šíři kanálu v místě bandáže po operačním výkonu Soubor pacientů jsme rozdělili do 3 skupin podle velikosti neožaludku a podle šíře kanálu po operaci. Objem neožaludku jsme měřili standardizovaným rentgenologickým vyšetřením, které bylo prováděno vždy stejnou kontrastní látkou 1. nebo 2. pooperační den (obr. 8). Na vyšetření se podíleli 3 rentgenologové. Standardně byly provedeny snímky ve dvou na sebe kolmých projekcích. Poté jsme změřili 3 průměry neožaludku a z těchto 3 údajů jsme vypočítali výsledný průměr. Objem neožaludku jsme vypočítali jako objem koule podle vzorce V = 4/3 πr 3. Šíři kanálu v místě naložené bandáže jsme vypočítali jako průměr předozadního a bočního RTG zobrazení. Ze statistického zpracování byli vyřazeni pacienti, u kterých nebyla po výkonu provedena RTG pasáž, nebo ti pacienti, u kterých nebyl neožaludek po výkonu ještě vytvořen. K měření velikosti neožaludku a šíře kanálu po bandáži lze použít i metodu endoskopickou, pomocí fibrogastroskopického vyšetření, která by byla přesnější, ale pro pacienty více zatěžující. Pro účely naší studie byla RTG metoda měření dostačující. 35

Obrázek 8 RTG pasáž žaludkem po bandáži žaludku 36

4.2.3 Data o váhovém úbytku v našem souboru za l, 3, 6, 12 a 24 měsíců po bandáži žaludku Pacienty po bariatrických výkonech, tedy i po bandáži žaludku sledujeme v naší gastroenterochirurgické ambulanci v pravidelných intervalech po výkonu. První kontrola je po měsíci další kontroly pak po 3, 6, 12 a 24 měsících po operaci. Poté si pacienty zveme ke kontrole 1x ročně. Při kontrole zjišťujeme celkový stav pacienta, kontrolujeme jejich váhu a sledujeme váhový úbytek. Provádíme adjustaci adjustabilních bandáží pokud to stav pacientů vyžaduje. 4.3 Metodika statistické analýzy získaných dat Výsledky jsme statisticky zpracovali za použití kovariačních a korelačních koeficientů, které lze použít k testování jednotlivých dvojic měřených proměnných a které určují eventuální závislost mezi testovanými dvojicemi parametrů. Závislost znamená, že vysoké hodnoty jedné proměnné odpovídají vysokým hodnotám druhé proměnné nebo, že nízké hodnoty jedné proměnné odpovídají vysokým hodnotám proměnné druhé. Pokud jsou hodnoty obou proměnných nezávislé, bude kovariace a korelace blízká nule. Hodnoty koeficientu korelace nabývají hodnoty v rozmezí -1 až 1. Ze statistického zpracování jsme vyloučili pacienty s neúplnými údaji. 37

5 Výsledky Za období od 1.1.2001 do 30.7.2006 bylo do studie postupně zařazeno 246 pacientů. Všichni tito pacienti podstoupili na Chirurgické klinice FNO elektivní bandáž žaludku. Z celkového počtu byla bandáž žaludku provedena primárně z laparotomie u 2 pacientů, zbytek pacientů bylo operováno laparoskopicky. U více než 85% pacientů byla provedena neadjustabilní bandáž žaludku (Tab.1). Tab. 1 Způsob provedení bandáže žaludku a typ výkonu. Laparoskopická adjustabilní Laparoskopická Laparotomicky neadjustabilní bandáž neadjustabilní bandáž bandáž 34 (13,8%) 210 (85,2%) 2 (1,0%) Výhodou laparoskopického přístupu je možnost provedení sdružených výkonů v jedné době s bandáží žaludku. U pacientů v našem souboru jsme ve shodě s literárními údaji provedeli nejčastěji cholecystektomii u symptomatických pacientů, u kterých byla před výkonem diagnostikována cholecystolitiáza (Tab. 2). Pokud byla cholecystolitiáza asymptomatická, provedli jsme výkon ve druhé době po redukci nadváhy. Tab. 2 Sdružené výkony provedené v jedné době s bandáží žaludku Cholecystektomie Plastika kýly Fundoplikace Lýze adhezí celkem 12 6 3 2 23 (9,3%) 38