Zdravotnická dokumentace MUDr. Milan Cabrnoch 7. března 2012, Praha
Přehled platné zákonné úpravy zákon 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování 2
Citlivé údaje ( 4 b) osobní údaj vypovídající 101/2000 Sb. o národnostním, rasovém nebo etnickém původu, politických postojích, členství v odborových organizacích, náboženství a filozofickém přesvědčení, odsouzení za trestný čin, zdravotním stavu a sexuálním životě subjektu údajů a genetický údaj subjektu údajů 3
Zpracovávání citlivých údajů ( 9) s výslovným souhlasem subjektu 101/2000 Sb. pro ochranu zdraví, života či majetku subjektu politické, filosofické, náboženské a odborové cíle pouze non-profit a jen pro členy v případě údajů zveřejněných subjektem pro zajištění a uplatnění právních nároků 4
Zpracovávání citlivých údajů ( 9) podle zvláštního zákona: 101/2000 Sb. při zdravotní péči, ochraně veřejného zdraví, ve zdravotním pojištění a při výkonu veřejné správy ve zdravotnictví pracovní právo a zaměstnanost nemocenské, důchodové, úrazové, sociální podpora, dávky, péče, pomoc v hmotné nouzi,... pro účely archivnictví předcházení, vyhledávání, odhalování a stíhání trestných činů, pátrání po osobách 5
Přístup subjektu údajů k informacím ( 12) pokud subjekt požádá, je 101/2000 Sb. správce povinen informaci bez zbytečného odkladu vydat účel zpracování osobní údaje včetně informací o jejich zdroji povaha automatického zpracovávání příjemci údajů 6
Zdravotnická dokumentace nakládání s rodným číslem 372/2011 Sb. vedení zdravotnické dokumentace utajený porod Komu patří zdravotnická dokumentace??? zánik oprávnění k poskytování zdravotní péče nahlížení do zdravotnické dokumentace zmocnění k vydání prováděcího předpisu 7
Vedení zdr. dokumentace průkazně pravdivě čitelně průběžně doplňována nikde není vyžadována úplnost informací 8
Obsah zdravotnické dokumentace identifikační údaje pacienta 372/2011 Sb. pohlaví pacienta identifikační údaje poskytovatele informace o zdravotním stavu pacienta anamnéza rodinná, osobní, pracovní, sociální klasifikace pacienta informace o úmrtí pacienta další údaje (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví) 9
Forma vedení zdr. dokumentace listinná 372/2011 Sb. elektronická - v digitální podobě! kombinace listinné a elektronické utajený porod pouze v listinné formě! dokumenty s podpisem nezdravotníka musí být zachovány listiny i v případě převedení do elektronické formy 10
Elektronická zdr. dokumentace povinně identifikátor záznamu 372/2011 Sb. nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné: datum provedení zápisu identifikační údaje zdravotnického pracovníka, který záznam provedl 11
Pouze elektronická zdr. dokumentace nelze dodatečně modifikovat 372/2011 Sb. informační systém eviduje seznam identifikátorů záznamů bezpečnostní kopie jednou denně přenesení na jiný nosič dat před uplynutím životnosti uložení kopií s vyloučením dodatečného zásahu čitelnost kopií po dobu archivace převoditelnost do listinné formy vytvoření speciální kopie ve formátu čitelném pro jiné informační systémy 12
Nahlížení do zdr. dokumentace...nahlížet, pořizovat si výpisy nebo 372/2011 Sb. kopie v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem pacient nebo jeho zákonný zástupce osoby určené pacientem osoby blízké zemřelému pacientovi 13
Nahlížení bez souhlasu pacienta zdravotníci nezdravotníci při poskytování zdravotních služeb při přezkoumání lékařského posudku při převzetí zdravotnické dokumentace jiného poskytovatele při kontrole při revizní činnosti pojišťovny při posuzování pro sociální zabezpečení při kontrole SUKL lékaři SÚJB zaměstnanci orgánů ochrany veřejného zdraví při hodnocení kvality, auditech přezkoumání lékařského posudku při provádění statistiky soudní znalci veřejný ochránce práv členové Evropského výboru pro zabránění mučení... získávající způsobilost pokud to pacient předem nezakázal 14
Nahlížení do elektronické zdr. dokumentace pacient, jeho zákonný zástupce nebo osoba určená pacientem, pozůstalí všechny osoby oprávněné nahlížet bez souhlasu pacienta právo nahlížet dálkovým přístupem právo na pořízení kopie na technickém nosiči dat, který si určí 15
Zmocnění k prováděcímu předpisu rozsah údajů náležitosti zdravotnické dokumentace podrobnosti způsobu vedení 372/2011 Sb. vyhláška nemůže ukládat povinnost doba uchovávání, postup vyřazování a způsob ničení identifikátor elektronického záznamu technické prostředky pro vedení zdravotnické dokumentace pouze v elektronické podobě 16
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci návrh předložený Ministerstvem zdravotnictví ČR