LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP

Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. et Mgr. Petr POSPÍŠIL Autor: Kateřina DRTINOVÁ obor fyzioterapie Brno, duben 2009

Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Title of bachelor s thesis: Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Kateřina Drtinová Léčebně rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kyčelního kloubu Medical rehabilitation program and process after total hip replacement Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Mgr. et Mgr. Petr Pospíšil Rok obhajoby práce: 2009 Souhrn: Tato bakalářská práce je souhrnem poznatků o problematice totální endoprotézy kyčelního kloubu a následné komplexní léčebné rehabilitaci. Část obecná obsahuje anatomii kyčelního kloubu, endoprotetickou teorii a operační výkony. Speciální část je zaměřena na komplexní léčebnou rehabilitaci po totální endoprotéze a nejnovější rehabilitační metody. Kazuistika se věnuje aplikaci teoretických poznatků v praxi u pacientky s danou problematikou. Summary: This bachelor s thesis is the summary of knowledges of total hip replacement and medical rehabilitation. The general part describes the anatomy of hip joint, the theory of arthroplasty and surgery. Special part is aimed to medical rehabilitation. Case report is about the application of theoretical knowledges in practice with specific patient. Klíčová slova: Key words: totální endoprotéza, kyčelní kloub, rehabilitace total arthroplasty, hip joint, rehabilitation

SOUHLAS Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. et Mgr. Petra Pospíšila a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

PODĚKOVÁNÍ Úvodem bych chtěla poděkovat svému vedoucímu bakalářské práce panu Mgr. et Mgr. Petru Pospíšilovi za odborné vedení, poskytnutí důležitých a cenných informací a za podporu při práci. Velké díky patří i paní Korbičkové a Mgr. Mrkvicové, které mi ochotně pomáhaly a poskytovaly důležité poznatky při rehabilitaci mé pacientky. Samozřejmě děkuji i své pacientce paní E. M. za ochotu, trpělivost a skvělou spolupráci při její rehabilitaci.

OBSAH ÚVOD...10 1 OBECNÁ ČÁST...11 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU articulatio coxae... 11 1.1.1 Skelet kyčelního kloubu... 11 1.1.2 Kloubní pouzdro, kloubní vazy a burzy... 13 1.1.3 Svaly kyčelního kloubu... 14 1.1.4 Pohyby v kyčelním kloubu... 16 1.1.5 Stabilita kyčelního kloubu... 19 1.1.6 Nervové zásobení oblasti kyčelního kloubu... 20 1.1.7 Cévní zásobení oblasti kyčelního kloubu... 21 1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU (TEP)... 22 1.2.1 Historie, vývoj totální endoprotézy a základní údaje... 22 1.2.2 Základní druhy TEP... 23 1.2.3 TEP podle typu uchycení do kosti... 25 1.2.4 Fixace TEP do kosti a její stabilita... 28 1.2.5 Femorální komponenty... 29 1.2.6 Acetabulární komponenty... 33 1.2.7 Hlavičky... 36 1.2.8 Kostní cement... 37 1.3 INDIKACE K OPERACI TEP... 38 1.3.1 Koxartróza... 38 1.3.2 Revmatoidní artritida... 43 1.3.3 Vývojová dysplazie kyčle (VDK)... 43

1.3.4 Posttraumatické stavy... 44 1.3.5 Nádorová onemocnění... 44 1.4 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY... 44 1.5 VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON... 45 1.6 KOMPLIKACE PO OPERACI TEP... 46 1.7 REVIZNÍ OPERACE TEP... 49 1.7.1 Indikace k revizní operaci TEP... 50 1.7.2 Revize acetabulární komponenty... 50 1.7.3 Revize femorální komponenty... 50 2 SPECIÁLNÍ ČÁST...52 2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE PO ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU... 52 2.1.1 Předoperační rehabilitace... 53 2.1.2 Pooperační rehabilitace při hospitalizaci... 55 2.1.3 Posthospitalizační rehabilitační program... 56 2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA... 57 2.3 ERGOTERAPIE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY... 62 2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE U TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY... 65 2.5 PÉČE O JIZVU... 68 2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA... 68 2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE... 69

3 KAZUISTIKA...71 3.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE... 71 3.1.1 Diagnóza při přijetí k hospitalizaci... 71 3.1.2 Lékařská vyšetření... 72 3.1.3 Indikace k léčebné rehabilitaci... 72 3.2 ANAMNÉZA... 73 3.3 VSTUPNÍ PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ... 75 3.3.1 Kineziologický rozbor... 75 3.3.2 Antropometrické vyšetření... 78 3.3.3 Goniometrické vyšetření... 79 3.3.4 Vyšetření svalové síly... 80 3.4 REHABILITAČNÍ VSTUP... 81 3.5 VÝSTUPNÍ POOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ... 91 3.5.1 Kineziologický rozbor... 91 3.5.2 Antropometrické vyšetření... 94 3.5.3 Goniometrické vyšetření... 95 3.5.4 Vyšetření svalové síly... 96 3.5.5 Zhodnocení samostatnosti pacientky... 98 3.6 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN... 98 3.7 CELKOVÉ ZHODNOCENÍ REHABILITACE PACIENTKY... 100 4 ZÁVĚR...101 5 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...102 6 PŘÍLOHY...106

POUŽITÉ ZKRATKY A SYMBOLY a. arteria ADL DK, DKK HK, HKK KFDR lig., ligg. LDK, PDK LTV m., mm. n., nn. r., rr. SIAS SIPS TEN TEP THA activities of daily living (aktivity denního života) dolní končetina, dolní končetiny horní končetina, horní končetiny Katedra funkční diagnostiky a rehabilitace ligamentum, ligamenta levá dolní končetina, pravá dolní končetina léčebná tělesná výchova musculus, musculi nervus, nervi ramus, rami spina iliaca anterior superior spina iliaca posteriori superior trombembolická nemoc totální endoprotéza total hip arthroplasty Součástí textu bakalářské práce jsou i všeobecně známé a užívané zkratky, které v tomto seznamu uvedeny nejsou.

ÚVOD Možnost náhrady poškozeného kyčelního kloubu totální endoprotézou dává spoustě lidí naději na návrat do normálního života bez výrazného pohybového omezení. V posledních letech dochází k velkému rozvoji a zdokonalování této operační metody. Pacient přichází většinou s bolestí a s omezeným rozsahem v postiženém kloubu. Cílem týmu zdravotníků je tuto bolest odstranit, obnovit pohyblivost, pozitivně působit na pacientovu psychiku a dosáhnout co nejvyššího stupně resocializace. Pokud získáme pacienta na svou stranu a pacient spolupracuje, dosahujeme skvělých výsledků. Návrat do normálního života s sebou přináší jistá omezení, která musí pacient dodržovat, ale ve srovnání se zvýšením kvality životní úrovně jsou tato omezení téměř nepodstatná. Díky špičkové úrovni českých pracovišť stoupá zájem o tuto operační metodu a počet lékařských zařízení s touto specializací se stále rozšiřuje. Náhrada kyčelního kloubu endoprotézou je bezesporu náročná operace a důležitou součástí následné péče je léčebná rehabilitace. Ve své bakalářské práci se pokusím tuto problematiku přiblížit a shrnout. 10

1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ANATOMIE KYČELNÍHO KLOUBU articulatio coxae Kyčelní kloub je jednoduchý kulovitý (sféroidální), ale omezený nosný kloub (enarthrosis). Polokulovitou kloubní jamku tvoří acetabulum, kam zapadá zakulacená hlavice femuru. Kyčelní kloub je velmi stabilní, protože hlavice femuru je poměrně hluboko zanořená do acetabula, jehož okraje pohyb omezují. Silné fibrózní kloubní pouzdro je stabilizováno pevnými vazy a mohutným svalstvem, které umožňuje pohyb dolní končetiny a celého těla v prostoru (Čihák, 2001). 1.1.1 Skelet kyčelního kloubu Kyčelní kloub vzniká spojením kosti pánevní - os coxae a kosti stehenní femuru (Obr. 1.) Os coxae je synchondróza tří kostí: os ilium, os ischi a os pubis. Všechny tři kosti jsou v období růstu spojeny chrupavkou ve tvaru písmene Y v jamce kyčelního kloubu. Chrupavka postupně osifikuje až do 18. roku věku. Jamka je v acetabulu na pánevní kosti, ale jen facies lunata v acetabulu je styčnou plochou pro hlavici. Zbytek jamky je vyplněn tukovým polštářem, který tlumí nárazy hlavice kloubu při pohybu. Pohyb v kyčelním kloubu je omezen kvůli vazivové chrupavce, která tvoří lem acetabula (margo acetabuli) a zvyšuje jeho okraj. Incisura acetabuli je napříč uzavřená lig. transversum acetabuli. 11

Femur je největší a nejsilnější kost v těle. Z anatomického hlediska jsou pro nás důležité čtyři části: caput femoris (hlavice), collum femoris (krček), corpus femoris (tělo) a condyli femoris (kondyly kosti stehenní). Caput femoris - Hlavice kloubu je chrupavkou pokrytá část caput femoris a odpovídá třem čtvrtinám povrchu koule. Na vrcholu hlavice je malá jamka fovea capitis femoris pro úpon nitrokloubního lig. capitis femoris. Collum femoris - Krček kosti stehenní svírá s tělem kosti kolodiafyzární úhel kolem 125. Vůči frontální rovině je pootočen o 10 dopředu. V dospělém věku je zhruba 4 5 cm dlouhý. Nejširší je při odstupu z corpus femoris, nejslabší je uprostřed své délky. V předozadním směru je lehce oploštěný, proto má na svém průřezu oválný tvar. Corpus femoris - Tělo femuru je dlouhá a pevná diafýza. Pro začátky a úpony svalů a ligament zde slouží důležité útvary: trochanter major (velký chocholík), trochanter minor (malý chocholík), fossa intertrochanterika, linea intertrochanterica a crista intertrochanterica. Condyli femoris (medialis a laterialis) jsou zaoblené rozšířené kloubní plochy na distálním konci femuru. Jsou to místa začátků a úponů svalů DK a svými kloubními ploškami se účastní na tvorbě kolenního kloubu. Obr. 1. Skelet kyčelního kloubu (Netter, 2003) 12

1.1.2 Kloubní pouzdro, kloubní vazy a burzy Kloubní pouzdro začíná při okrajích acetabula a upíná se na femur vpředu až na linea intertrochanterica, vzadu těsně nad crista intertrochanterica. Rozsah pohybu omezují pevná ligamenta (Obr. 2.): Přední lig. iliofemorale omezuje pohyb v kyčli do extenze a záklon trupu vůči femuru. Je to nejsilnější vaz v těle. Lig. pubofemorale omezuje abdukci a zevní rotaci v kloubu. Jde od horního ramene os pubis a spolu s dalšími vazy se vpředu připojuje na spodní stranu kloubního pouzdra. Na zadní straně kloubu je lig. ischiofemorale. Začíná na tuber ischiadicum a přes zadní plochu kloubního pouzdra jde do dalšího vazivového systému. Tento vaz omezuje addukci a vnitřní rotaci v kyčli. Spolu s lig. pubofemorale tvoří zona orbicularis, což je vazivový prstenec ve stěně kloubního pouzdra, který podchycuje caput femoris. Bursa iliopectinea je tíhový váček uložený ventrokraniálně od acetabula mezi m. iliopsoas a os coxae. Někdy může i komunikovat s kyčelním kloubem. Obr. 2. Kloubní vazy a burzy (Netter, 2003) 13

1.1.3 Svaly kyčelního kloubu Dle Kapandjiho (2005) můžeme rozdělit svaly kyčelního kloubu (Obr. 3) z funkčního hlediska na flexory, extenzory, abduktory, adduktory a rotátory (zevní, vnitřní). Toto dělení je pro nás velmi podstatné. Většina těchto svalů nevykonává jen svůj pohyb, ale více či méně se svými vlákny podílí i na ostatních pohybech. Flexory: M. iliopsoas - dva svaly m. psoas major a m. iliacus se upínají společným úponem na trochanter minor. Svalová vlákna probíhají laterokaudálně napříč přes svislou osu DK, proto se kromě flexe v kyčli podílí i na addukci a vnější rotaci. M. sartorius je hlavně flexor kyčle a druhotně se podílí i na abdukci a vnější rotaci. Je to i pomocný flexor a vnitřní rotátor kolene. M. rectus femoris je silný flexor, ale jeho síla závisí na stupni flexe v kolenním kloubu. Flexe v kyčli je více efektivní, pokud je flektované i koleno. To je princip chůze. Podle Čiháka (2001) je m. tensor fasciae latae pouze pomocný flexor, ale Kapandji (2005) řadí tento sval k poměrně silným flexorům kyčle. Je také stabilizátor pánve a abduktor. Další svaly, jejichž flekční složka není převážná, ale je neopomenutelná, jsou m. pectineus, m. adductor longus, m. gracilis a přední vlákna m. gluteus medius a minimus. Extenzory: M. gluteus maximus nejsilnější a největší sval na těle. Jeho svalová akce je doprovázena ještě vlákny zevních rotátorů m. gluteus medius a minimus. 14

Hamstringy - m. biceps femoris (caput longum), m. semitendinosus, m. semimembranosus jsou dvoukloubové svaly. Provádí extenzi kyčle a zároveň flexi kolene. Na velikost extenze kyčle má vliv právě jejich flekční aktivita v koleni (viz. kapitola 1.1.4). Abduktory: M. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae jsou důležité svaly pro stabilizaci pánve. Na abdukci se spolu s nimi částečně podílí i m. gluteus maximus a m. piriformis. Z kineziologického hlediska je pro nás důležitá i jejich flekční a extenční aktivita. Přední vlákna abduktorů se významně podílí na flexi. Větší podíl na flekční složce má m. tensor fasciae latae. Zadní vlákna abduktorů doplňují extenzi, z větší části se zde uplatňuje m. gluteus medius. Vnitřně rotační aktivita abduktorů je popsána níže. Adduktory: Upínají se po celé délce femuru m. adductor magnus, m. adductor longus, m. adductor brevis, m. gracilis, m. pectineus. Jsou to velmi silné svaly. Jejich aktivita se projeví nejvíce při addukci ze základní pozice v plné abdukci. Addukce přes střední rovinu již není tak výrazná. Přední vlákna adduktorů se významně podílí na flexi, zadní vlákna na extenzi v kyčli. Důležitý je také vliv adduktorů na stabilizaci pánve při stoji na obou DKK. Neopomenutelnými adduktory jsou i hamstringy. Zevní rotátory: Patří sem: m. quadratus femoris, m. piriformis, m. gluteus maximus, m. gemellus superior et inferior a m. obturatorius externus et internus. Vztah ke kyčelnímu kloubu je popsán v následující kapitole. Vnitřní rotátory: Vnitřní rotace je složena z aktivity příslušných vláken hamstringů, adduktorů a abduktorů. Hlavní podíl mají m. gluteus minimus a m. tensor fasciae latae, pomocný je m. gluteus medius. 15

Obr. 3. Svaly kyčelního kloubu (Netter, 2003) 1.1.4 Pohyby v kyčelním kloubu Rozsah pohybu v kyčelním kloubu závisí na mnoha okolnostech. Může být buď pasivní nebo aktivní, přičemž pasivní je vždy větší než aktivní, protože není omezen kontrakcí svalu, který provádí příslušný pohyb, ale až měkkými tkáněmi, vazy a skeletem. Další ovlivňující okolností je poloha kolenního kloubu při konání pohybu. Obecně pokud je koleno flektované, je rozsah pohybu větší než s kolenem extendovaným. 16

Rozsah FLEXE v kyčli je polohou kolene ovlivněn nejvíce. Při extendovaném koleni je flexe v kyčli pouze 90, s flektovaným kolenem je aktivní flexe 120 (Obr. 4.) a pasivní flexe až 145 podle Kapandjiho (2005). Pokud provádíme flexi v obou kyčelních kloubech současně (ať s extendovanými či flektovanými koleny), dochází zároveň ke klopení pánve a k narovnávání lumbální lordózy, proto je flexe možná ještě ve větším rozsahu. Obr. 4. Flexe v kyčli Pasivní EXTENZI v kyčli lze provést až do 30 (s flektovaným kolenem). Aktivní extenze je polohou kolene ovlivněna naopak. Vlivem hamstringů je aktivní extenze s flektovaným kolenem pouze 10 (převážnou část své svalové síly vynaloží hamstringy na provedení flexe kolene), s kolenem v extenzi je to 20 (Obr. 5.). Tomuto jevu podle Doc. Müllera (přednášky, 2007) říkáme aktivní a pasivní svalová insuficience. Čistá ABDUKCE v kyčli je podle Kapandjiho (2005) možná pouze do 30, poté se zvětšuje už jen zároveň s klopením pánve vpřed a se zvětšující se abdukcí v druhé kyčli. Maximální abdukce obou kyčlí zároveň je 90 (Obr. 6.). Rozsah ADDUKCE je možný v kombinaci s dalšími pohyby maximálně 30. Nejčastěji je addukce kombinována s abdukcí v druhé kyčli (Obr. 7.) nebo při sedu s překříženými DKK. V tomto případě je kombinace addukce, flexe a zevní rotace považována za velmi nestabilní polohu pro kyčelní kloub. Obr. 5. Extenze v kyčli 17

V našem případě je pro pacienta po totální endoprotéze kyčle tato poloha zakázaná (vysoké riziko luxace hlavice z acetabulární jamky). Obr. 6. Abdukce v kyčli Obr. 7. Addukce v kyčli ROTACE můžeme v kyčelním kloubu provádět buď zevní nebo vnitřní (Obr. 8. a 9.). Opět záleží na poloze kolene. Při flektovaném koleni jsou kolenní vazy odemknuté a povolují tak současně malou rotaci v kolenním kloubu a rotace v kyčli není úplná. Při extendovaném koleni dojde k jeho zamčení a rotace se děje pouze v kyčli. Vnitřní rotace je v rozsahu 30 a zevní až 60. Obr. 8. Zevní rotace v kyčli CIRKUMDUKCE je kombinace elementárních pohybů vůči všem třem rovinám sagitální, frontální a horizontální. Kroužením opisuje akrum končetiny nepravidelnou křivku. Osou pohybu je podélná osa DK, přičemž opisovaný tvar je nepravidelný kužel. Obr. 9. Vnitřní rotace v kyčli 18

1.1.5 Stabilita kyčelního kloubu Z poznatků výše zmíněných můžeme usoudit, že vztahy mezi svalovými a kostními komponentami jsou velmi důležité z hlediska stability kyčelního kloubu. Kapandji rozebírá tuto teorii velmi podrobně, já se pokusím shrnout nejdůležitější problematiku týkající se totální endoprotézy. Pro udržení hlavice femuru v acetabulu je nutné, aby svaly kyčelního kloubu probíhaly souběžně s femorálním krčkem (Obr. 10.). Podle Kapandjiho jde hlavně o adduktory - m. piriformis (1), m. obturatorius externus (2) a dále m. gluteus medius a minimus (3). Tyto svaly se podílí na pevném připojení femuru k pánvi. Naopak adduktory, které probíhají v podélné ose femuru (4), mají tendence k dislokaci hlavice femuru z acetabula (Obr. 10.), zejména pokud je přítomen defekt acetabulární stříšky při vrozené dislokaci kyčle. Se zvětšující se abdukcí v kyčli se snižuje dislokační silová komponenta adduktorů, proto při plné abdukci plní adduktory naopak funkci stabilizační (Obr. 11.). Obr. 10. Adduktory a jejich dislokační silová komponenta v addukci Obr. 11. Adduktory ve funkci stabilizátorů při abdukci 19

1.1.6 Nervové zásobení oblasti kyčelního kloubu Kyčelní kloub a okolní svaly jsou zásobeny ze dvou nervových pletení plexus lumbalis a plexus sacralis. (Čihák, 2004). Podle Jandy (2004) dostává plexus lumbalis hlavní vlákna z kořenů L 1, L 2 a L 3 a také spojky z kořenů Th 12 a L 4. Všechny nervy jsou smíšené a svými vlákny se více či méně podílí na senzitivní a motorické inervaci oblasti kyčelního kloubu. N. iliohypogastricus (Th 12 L 1 ) je smíšený nerv, který svými senzitivními vlákny inervuje oblast krajiny kyčelní a stydké. N. ilioinguinalis (Th 12 L 1 ) je smíšený nerv. Senzitivně inervuje krajinu tříselnou a krajinu pohlavních orgánů. N. genitofemoralis (L 1 L 2 ) je smíšený nerv, senzitivně zásobuje malou část kůže pod tříselnou rýhou. N. cutaneus femoris lateralis (L 2 L 3 ) svými senzitivními větvemi zásobuje kůži v oblasti zevní plochy stehna a částečně se podílí na motorické inervaci m. tensor fasciae latae. N. femoralis (L 1 L 4 ) je smíšený a mohutný nerv. Motoricky zásobuje m. iliopsoas, m. sartorius, m. quadriceps femoris a m. pectineus. Senzitivně inervuje přední a vnitřní plochu stehna. N. obturatorius (L 2 L 4 ) senzitivně inervuje vnitřní plochu stehna a motoricky zásobuje m. pectineus, m. adductor magnus, longus a brevis, m. gacilis a m. obturatorius externus. 20

Plexus sacralis dostává svá vlákna z kořenů L 4 S 3. Slaboučké rr. musculares zásobují m. piriformis, m. obturatorius internus, m. gemellus superior a inferior a m. quadratus femoris. N. gluteus superior (L 4 S 1 ) je čistě motorický nerv pro m. gluteus medius a minimus a m. tensor fasciae latae. N. gluteus inferior (L 5 S 2 ) motoricky inervuje m. gluteus maximus. N. cutaneus femoris posterior (S 1 S 3 ) je senzitivní nerv pro kůži dolní hýžďové krajiny, hráze a zadní plochy stehna až ke kolenní jamce. N. ischiadicus (L 4 S 3 ) je vůbec nejsilnější nerv v lidském těle. Vydává větévky pro m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus a část m. adductor magnus. Asi v polovině stehna se rozděluje na n. fibularis a n. tibialis. 1.1.7 Cévní zásobení oblasti kyčelního kloubu Oblast kyčelního kloubu je zásobena z cévních pletení větví a. femoralis. Kromě hlavních větví vystupují z jejího kmene ještě drobné větévky do inguinálních mízních uzlin a menší svalové větve pro m. sartorius a mm. vasti (Čihák, 2004). Hlavní tepna pro svaly stehna je a. profunda femoris. Vysílá: A. circimflexa femoris medialis zásobuje do hloubky fossa iliopectinea, mediálně dozadu adduktory, pelvitrochanterické svaly a svaly zadního stehna. Do kyčelního kloubu proniká dovnitř v incisura acetabuli. A. circumflexa femoris lateralis vstupuje laterálně pod m. rectus femoris do všech čtyř hlav m. quadriceps femoris. 21

1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KYČELNÍHO KLOUBU (TEP) V dnešní době nabývá endoprotetika stále většího významu. Průměrná délka života se zvyšuje a počet jedinců, kteří budou potřebovat totální endoprotézu, s očekávaným stárnutím populace také poroste. Nejčastější indikací k operaci je primární a postdysplastická koxartróza. V ČR se podle Dungla (2005) ročně provede více než 10 tisíc operací kyčelních endoprotéz. Se vzrůstajícím počtem pacientů s kloubní náhradou samozřejmě ale přibývá i těch, kteří potřebují endoprotézu zrevidovat. 1.2.1 Historie, vývoj totální endoprotézy a základní údaje Základní princip a technika implantace totální endoprotézy kyčelního kloubu prodělaly od svého uvedení do klinické praxe v šedesátých letech minulého století značné změny. Základem zůstává femorální a acetabulární komponenta - kovový dřík a polyetylenová jamka. Obě komponenty jsou cementované nebo necementované. Cement umožňuje okamžitou fixaci implantátu do kosti s následnou časnou zátěží. Nejdůležitějším principem stále zůstává náhrada s nízkým třením (low fiction arthroplasty). Původní průměr hlavičky 22 mm se postupně měnil a dnešní trh nabízí průměry 22, 26, 28, 32 a 36 mm. V 80. letech minulého století začaly převládat titanové femorální komponenty, hlavičky z korundu a zirkonia a do klinické praxe byly zavedeny necementované implantáty. Výzkum objasnil roli otěrových částic při selhání implantátů. V roce 1961 propracoval sir John Charnley systém cementovaných endoprotéz a po neúspěchu s teflonem doporučil pro výrobu acetabulární komponenty polyetylen. Podle jeho vzoru vznikla v 70. letech celá řada nových typů endo- 22

protéz spojovaná s dalšími slavnými jmény Müller, Harris, Aufranc a Turner, Amstutz, atd. O rozvoj endoprotetiky v našich zemích se zasloužil prof. Chlumský, který kolem roku 1900 prováděl pokusy s transplantací kovů a umělých hmot. Dále to byl prof. Čech, který v roce 1970 ve spolupráci s Poldi Kladno vyvinul českou modifikaci Müllerovy endoprotézy. Ta byla implantována tisícům pacientů s úspěšným výsledkem. Prof. Čech stanovil indikace k totální náhradě kyčle a spolu s vypracováním operačního postupu upozornil na komplikace. Vzhledem k posunu indikací k operaci TEP do mladšího věku (posttraumatické koxartrózy, atd.) se nutnost reoperací zvyšuje. S tím bohužel roste i procento selhání a uvolněné endoprotézy. Většinou je důvodem k reoperaci kostní defekt acetabula. Dlouhodobé studie prokázaly, že cementované acetabulum má 2x nižší životnost než femorální komponenta. Rizikovými faktory pro operaci TEP jsou mladší věk, nadváha, mužské pohlaví, vysoká aktivita pacienta a diagnóza osteonekrózy femorální hlavice. (Dungl, 2005; Hart, 2001) 1.2.2 Základní druhy TEP cervikokapitální endoprotéza (CKP) totální endoprotéza povrchová náhrada kloubních komponent CERVIKOKAPITÁLNÍ NÁHRADA KYČELNÍHO KLOUBU CKP je tvořena kovovou hlavicí, krčkem a dříkem. Je to monobloková endoprotéza (Obr. 12.), kdy je kovová hlavice v kontaktu s chrupavkou ace- 23

tabula a dřík je v dřeňové dutině upevněn pomocí kostního cementu. Indikace je u zlomenin krčku femuru u velmi starých lidí, kdy je prognóza životnosti max. do 5 let. Výhodou pro pacienta je totiž možnost okamžité vertikalizace a plného zatížení. U lidí starších 80 let se nepředpokládá schopnost odlehčování po osteosyntéze fraktury krčku a prognóza nekrózy hlavice femuru není dobrá. V případě implantace bipolární cervikokapitální endoprotézy je možná revizní operace. Krček femorální komponenty je opa- Obr. 12. CKP třen hlavičkou, složenou ze zevního kovového povrchu a polyetylenové vložky a opět kovu a polyetylenu. Výhodou je konverze na TEP a menší otěr chrupavky acetabula. Dřík je standardně fixován v dutině femuru kostním cementem. TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA (TEP) Nahrazuje se femorální hlavice i acetabulární jamka (Obr. 13.). POVRCHOVÁ NÁHRADA KLOUBU Nedochází k výměně celého kloubu, ale pouze poničených třecích ploch. Na obroušenou femorální hlavici se na- Obr. 13. TEP sadí čepička a do vyfrézovaného acetabula se vloží jamka. Obě komponenty jsou z mimořádně odolného kovu. Tato náhrada je vhodná pro mladší pacienty, dále se jí nebudeme více zabývat. Obr. 14. Povrchová náhrada kloubních ploch 24

1.2.3 TEP podle typu uchycení do kosti cementované TEP necementované TEP hybridní náhrady CEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY U cementovaných TEP dochází k primární fixaci do kostního lůžka cementem jak femorální, tak acetabulární komponenty (Obr. 15. a 16.). Obr. 15. RTG snímek cementované TEP Obr. 16. Schéma cementované TEP Podle způsobu aplikace kostního cementu do dřeňové dutiny a podle úpravy kontaktního povrchu femuru a acetabula můžeme rozdělit techniku cementování do tří období: - cementování 1. generace - cementování 2. generace - cementování 3. generace 25

1) Cementování 1. generace Po vypláchnutí vyfrézovaného femorálního lůžka a acetabula od kostní drtě a po vysušení zaváděl Charnley polymetylmetakrylátový kostní cement manuálně zformovaný do válečku. Aby se cementová vrstva dostala až pod hrot dříku, vkládala se do vyfrézované dutiny hadičková drenáž o 1 cm delší než dřík. Cement se potom pěchoval ukazovákem a po naplnění lůžka se utlačil palcem. Později vkládání 1 2 cm bločku spongiózy nebo cementovaného bolu a difúzní 2 mm cementový obal kolem dříku s centralizérem pomáhá udržet endoprotézy ve středu dřeňové dutiny. 2) Cementování 2. generace K retrográdní výplni femorálního lůžka se používá cementová pistole. Uzavření dřeňové dutiny zátkou zajišťuje centrální postavení apexu dříku. K vyčištění femorální dutiny se používá pulzující laváž. Cementování 2. generace přineslo pokrok se snížením počtu selhání femorální i acetabulární komponenty. 3) Cementování 3. generace Zde se využívají všechna předešlá zlepšení s důrazem na přípravu cementu. Mícháním cementu ve vakuu a jeho centrifugací se dosahuje snížení jeho porozity vzniklé příměsi bublinek vzduchu. Povrchovou úpravou implantátů bylo dosaženo zvýšení pevnosti spojení cement - dřík. Femorální komponenta není leštěná po celém svém povrchu, ale její proximální část nebo celý dřík je zhrubělý nebo pokrytý tenkou vrstvou polymetylmetakrylátu jako tzv. precoating. Rotační stabilita byla ještě zvýšena změnou tvaru dříku. Tato opatření mají ještě více zamezit selhání endoprotézy. Cementovaná endoprotéza je indikovaná u starších pacientů (70 let a více), kde se nepředpokládá revize v následujících 20 letech (Rozkydal, 2008). 26

NECEMENTOVANÉ ENDOPROTÉZY Necementované endoprotézy (Obr. 17. a 18.) se začaly více používat v 80. letech minulého století, navrženy byly ale již o 10 let dříve. Cílem bylo snížit počet selhání a usnadnit lepší reimplantaci při odstraňování cementu z femuru bez zbytečných ztrát kosti. Při kostní resekci bylo odstraněno méně tkáně a obě komponenty byly usazeny do vyfrézovaného lůžka mnohem přesněji. Těsným kontaktem endoprotézy Obr. 17. RTG snímek se spongiózní kostí je možné vrůstání kostních trámců necementované TEP do strukturovaného povrchu femorální i acetabulární komponenty. Tento proces je označený jako vazebná osteointegrace. Některé endoprotézy jsou kromě různé drsnosti povrchu opatřeny ještě 50 µm tenkou hydroxyapatitovou vrstvou. To je bioaktivné látka, která podporuje činnost osteoblastů s cílem urychlit spojení povrchu implantátu s kostí hostitele. Primární stability je zde dosaženo použitím press-fitového mechanismu a zaražením endoprotézy do přesně padnoucího kostního lůžka. Sekundární stability dosahuje endoprotéza teoreticky až po 3 měsících, ale u bezproblémových průběhů se tato doba prakticky nedodržuje. Necementovaná endoprotéza je indikovaná u pacientů mladších 60 let. Podle Rozkydala (2008) se předpokládá nutná revize v následujících 20 letech. Obr. 18. Schéma necementované TEP 27

HYBRIDNÍ ENDOPROTÉZY U těchto endoprotéz se kombinuje cementovaná femorální a necementovaná acetabulární komponenta. Je indikována u pacientů od 60 do 70 let. Obr. 19. RTG snímek hybridní TEP Obr. 20. Schéma hybridní TEP 1.2.4 Fixace TEP do kosti a její stabilita Během životnosti cementované i necementované endoprotézy prochází její fixace do kosti (stabilita) určitým vývojem. Ten je rozdělen na tři stádia: Primární stabilita (do 3 měsíců) je vlastní fixace endoprotézy do kostní dutiny bezprostředně po implantaci. Závisí na správné operační technice. Sekundární stabilita (3 měsíce až několik let) je získána vrůstáním kostních trámců do povrchové struktury necementovaného implantátu nebo procesem endostální a kortikální remodelace u cementovaných TEP. Je ovlivněna vlastnostmi materiálu a povrchovou úpravou endoprotézy. Terciární stabilita (5. 10. rok po operaci) je dána optimální osteointegrací endoprotézy. Kost se remodeluje podle zátěže. Je ovlivněna reakcí na otěrové částice, uvolněním cementu, kvalitou použitého materiálu a hlavně reakcí tkáně pacienta. 28

1.2.5 Femorální komponenty Základní rozdělení femorálních komponent je podle typu ukotvení do kosti, podle povrchové úpravy dříku, podle konstrukce, designu a podle použitého materiálu (Dungl, 2005). PODLE TYPU UKOTVENÍ DO KOSTI Podle typu ukotvení do kosti rozdělujeme dříky na cementované a necementované. Cementované dříky (Obr. 21.) aby v cementu nedocházelo k tlakovým trhlinám, mají cementované dříky oblý tvar. Základní tvar se liší podle techniky cementování. Tento typ upevnění do kosti je dobrý díky své skvělé a okamžité primární stabilitě. Má ovšem i své nevýhody, jako např. toxické působení cementového monomeru nebo riziko kardiopulmonálních komplikací. Mezi nevýhody patří i fakt, že k uvolnění komponenty může dojít nejen na rozhraní cement kost, ale vzniká ještě další rozhraní cement dřík. Obr. 21. Cementovaný dřík Necementované dříky (Obr. 22.) můžeme ještě dále rozdělit na anatomické dříky a endoprotézy s rovným dříkem. ANATOMICKÉ DŘÍKY se snaží svým tvarem dříku co nejvíce přiblížit reálnému tvaru dřeňové dutiny proximálního femuru. Tyto endoprotézy se vyrábí pravé a levé jako stranové varianty pro oba kyčelní klouby. Obr. 22. Necementovaný dřík 29

Custom-made dříky jsou endoprotézy vyráběné klientům přímo na míru podle počítačového zpracování CT obrazu proximálního femuru. Nejsou však prokázané žádné výhody oproti standardním endoprotézám. ROVNÉ DŘÍKY mají čtyřhranný průřez. Zaklíněním jejich hran do vnitřní plochy kortikalis dřeňové dutiny dosahují primární stability. POVRCHOVÁ ÚPRAVA DŘÍKŮ Cementované dříky se dnes vyrábí pouze v povrchově leštěné variantě, dělení se týká necementovaných dříků: Pískování, tryskání a jiné strojírenské technologie slouží k nánosu částeček o velikosti 50 300 µm. Plazmováním dochází k nánosu bioaktivního povlaku osteokonduktivního materiálu (hydroxyapatitu). Spékáním (sintrováním) nebo plazmatickým nástřikem oxidů titanu získáme makroporózní povrch. Povrchová úprava slouží ke snadnější osteointegraci dříku a k následné lepší sekundární stabilitě endoprotézy. Upraven může být celý povrch dříku, nebo jen jeho část (proximální 1 / 3 nebo 2 / 3 ). Dříky s celkovou úpravou povrchu jsou lépe fixovány i distálně, ovšem při případné extrakci je velmi obtížné jejich uvolnění. U hydroxyapatitového povrchu je prokázána rychlejší osteointegrace, ovšem jeho dlouhodobé působení na lidský organismus není ještě zcela prozkoumáno. KONSTRUKCE DŘÍKU Z hlediska konstrukce dříku můžeme femorální komponenty rozdělit na monoblok a modulární endoprotézy. 30

MONOBLOK celá endoprotéza (i hlavička) je vyrobena z jednoho materiálu a z jednoho kusu. MODULÁRNÍ ENDOPROTÉZA dřík je vyroben z více komponent. Základem modulární endoprotézy je dřík s krčkem, který je zakončen eurokónusem s úkosem 12/14 mm (Morseho uzel). Na ten se potom nasadí hlavička z různého materiálu a můžeme měnit délku krčku. Modulární endoprotézy mohou mít i další modifikace, kde je více oddělitelných komponent. Podle Dungla (2005) je na jednu stranu dobré, že můžeme optimálně přizpůsobit tvar endoprotézy dřeňové dutině a anatomickým poměrům femuru, ale vzhledem ke složité konstrukci a použití různých materiálů dochází především ve spojích jednotlivých komponent k oslabení mechanické pevnosti (např. elektrokoroze) s následným uvolněním oproti monoblokům až o 20%. DESIGN Podle designu dělíme femorální komponenty na endoprotézy bez límce a s límcem. Límec je plošné rozšíření dříku v místě jeho přechodu na krček. Slouží jako uzávěr dřeňové dutiny, zmenšuje efektivní kloubní prostor, vymezuje správnou hloubku při ukotvení dříku a brání dalšímu zanoření endoprotézy do dřeňové dutiny. Tím přenáší na dotykovou část proximálního femuru i část zátěže. Použití endoprotézy s límcem nebo bez límce je individuální. MATERIÁL Základní materiály pro výrobu endoprotéz jsou antikorozní ocel, CCM slitiny a slitiny titanu. 31

Antikorozní ocel s příměsí chromu a molybdenu se používá hlavně pro výrobu necementovaných endoprotéz. CCM slitiny jsou slitiny chromu, kobaltu a molybdenu s přídavky niklu, uhlíku a dalších prvků. Ze slitin titanu s příměsí vanadu (4%) a hliníku (6%) jsou vyráběny nejčastěji necementované dříky. REVIZNÍ A TUMORÓZNÍ DŘÍKY Kromě dříků, které jsou určené k primoimplantaci, se vyrábí i dříky revizní (Obr. 23.). Můžou být konstruovány přímo k revizním výkonům, nebo jsou pouze prodlouženou verzí standardních dříků. Některé dříky mohou nahradit defekt proximálního femuru v různé délce. Nejčastěji jsou tyto speciální dříky využity při řešení defektů po tumorech, proto se nazývají tumorózní dříky. Při extrémním defektu mohou být použity k náhradě i celého femuru. (Dungl, 2005; Beznoska, 2009) Obr. 23. Revizní necementovaný dřík DALŠÍ DĚLENÍ Další dělení femorálních komponent může být podle průřezu (kruhové, oválné, čtyřhranné) nebo podle tvaru dříku (cylindrické, kónické, klínovité). 32

1.2.6 Acetabulární komponenty Můžeme rozdělit podle typu ukotvení do kosti, podle konstrukce, podle povrchové úpravy, designu a podle použitého materiálu. DLE TYPU UKOTVENÍ DO KOSTI Podle typu ukotvení acetabulární komponenty do kosti dělíme jamky na cementované a necementované. Cementované jamky jsou vyráběné převážně z polyetylenu (UHMWP) a v monoblokové variantě. Kombinují se buď s cementovaným nebo necementovaným dříkem. POVRCHOVÁ ÚPRAVA Povrchová úprava acetabulárních komponent je u necementovaných jamek obdobná jako u necementovaných dříků. Používají se stejné druhy drsných povrchů a leštěné varianty se nepoužívají. KONSTRUKCE JAMKY Z konstrukčního hlediska se zabýváme necementovanými a cementovanými jamkami zvlášť. Necementované acetabulární jamky jsou většinou modulární a ve verzích exact-fit, press-fit nebo závitořezné. Před použitím jamek exact-fit (form-fit) je acetabulum frézováno sférickými frézami. Poté je do vyfrézovaného acetabula implantována kovová polokulovitá exact-fitová jamka stejné velikosti, jako je průměr poslední 33

použité frézy. Komponenta se dále fixuje např. přídatnými šrouby. Hrozí zde však riziko neurovaskulárního poškození při prominenci šroubů mimo kost. U press-fitových jamek se před implantací také frézuje acetabulum sférickými frézami. Použitím implantátu s průměrem obvykle o 2 mm větším, než je průměr poslední použité frézy, docílíme podle Morscherovy definice press-fit principu předpětí mezi kostí a implantovanou jamkou. V některých případech se používají ještě přídatné fixace, ale opět je tu riziko neurovaskulárního poškození, stejně jako u exact-fitových jamek. V případě implantace závitořezných jamek je acetabulum vyfrézováno cylindrickou frézou. Nezbytnou nutností je respektovat oriantaci jamky, protože acetabulární komponenta opatřena na povrchu závity je poté do takto připraveného acetabula přesně zašroubována. Pro vysoké riziko neurovaskulárního poškození nekrytými hranami závitů není tento typ jamek schválen např. v USA. Existují i přechodné typy jamek, které představují kompromis obou varaint např. sférické jamky se širokými závity. Samostatnou skupinu necementovaných jamek tvoří jamky s expanzibilním systémem. Do vyfrézovaného acetabula je implantována jamka stejného tvaru a velikosti jako je poslední použitá fréza. Jamka se zavádí ve složeném stavu a potom je speciálním nástrojem rozbalena do plné velikosti nebo z jamky vytlačíme (expandujeme) další přídatný fixační systém (hroty, obdoba závitu). 34

Stejně jako femorální komponenty můžeme i acetabulární komponenty rozdělit na monoblokové a modulární. Jako monoblok se v dnešní době používají pouze cementované polyetylenové jamky (Obr. 24.). Obr. 24. Cementovaná polyethylenová jamka Poldi Modulární jamky se skládají ze dvou komponent kovová komponenta (Obr. 25.) a artikulační vložka (Obr. 26.) polyethylen, keramika nebo kov s polyethylenovým podložením. Obr. 25. Plášť necementované jamky Obr. 26. Polyethylenová vložka necementované jamky Cementovaná acetabulární jamka se používá jako tzv. antiluxační jamka. Vnitřním tvarem mírně přesahuje polokouli a po překonání tohoto zúžení (při repozici) dojde k uzamčení hlavičky v acetabulu a zvýšení stability endoprotézy. Aplikují se např. u tumorózních dříků nebo při reimplantacích. Tento systém existuje i pro necementované jamky. 35

1.2.7 Hlavičky Nejdůležitější podmínkou správné funkce hlavičky je co nejdokonalejší sféricita a co nejhladší povrch. Problematika hlaviček se týká pouze modulárních endoprotéz. Rozdělujeme je podle materiálu a velikosti průměru hlavičky. MATERIÁL Kovové hlavičky (Obr. 27.) se vyrábí z antikorozní oceli s případným povlakem zirkonia, nebo z CCM slitin. Nevhodné jsou pro výrobu slitiny na bázi titanu, protože mezi takovou hlavičkou a polyetylenovou vložkou acetabula vzniká velké tření. Obr. 27. Kovové hlavičky Keramické hlavičky (Obr. 28.) se vyrábí na bázi zirkoniové nebo korundové. Mají velmi dobrou lubrikační charakteristiku a jejich hladký povrch snižuje otěr polyetylenové acetabulární komponenty. Nevýhodou je jejich křehkost. Obr. 28. Keramická hlavička Biolox Velikost průměru hlavičky se po dlouhém vývoji ustálila na 28 mm, dříve byl velmi rozšířený používaný průměr 32 mm. Charnleyova endoprotéza stále používá průměr 22,2 mm. Volba průměru hlavičky má svá hlediska. Čím menší průměr hlavičky, tím menší je třecí plocha a otěr. Na druhou stranu ale 36

malá hlavička působí na váhový segment větším jednotkovým tlakem, což vede k větší tlakové deformaci. U malých hlaviček hrozí větší riziko luxace a rozsah pohybu je poměrně menší, protože dojde dřív k opření krčku o okraj jamky. 1.2.8 Kostní cement Kostní cement má dle Janíčka (2001) stejnou funkci jako malta mezi cihlami, není to lepidlo. Je to metylester kyseliny metakrylové neboli polymetylmetakrylát. Získáme ho smícháním tekuté složky a práškové substance. Vznikne řídká kaše, která během 10 minut postupně ztuhne vlivem katalyzátorů. Teplota cementu v desáté minutě je 80 100 C, protože tato polymerizační reakce je exotermická. Typy kostních cementů: pomalu / rychle tuhnoucí RTG kontrastní / nekontrastní s antibiotiky / bez antibiotik ruční dávkování / dávkování injekčními pistolemi s vakuovou přípravou Při cementování dochází k uvolnění volného monomeru do krevního oběhu. Přímým účinkem na srdce a v důsledku periferní vazodilatace dochází ke snižování krevního tlaku. Cytotoxický a lipolytický efekt je spojen s koagulací bílkovin v důsledku exotermické reakce. Kost reaguje na tento stav třemi fázemi. 1. fáze nekrózy: První 2 týdny tkáň kolem cementu nekrotizuje. 2. fáze reparace: Vrůstáním kapilár do nekróz se tvoří nová fibrózní tkáň. 3. fáze stabilizace: Asi po dvou letech se kolem cementu vytvoří tenká vrstva pojivové tkáně (0,5 1,5 mm) a v novotvořené kostní trámčině jsou přítomny obrovské buňky s částicemi metylmetakrylátu. 37

1.3 INDIKACE K OPERACI TEP Když je vyčerpána veškerá konzervativní léčba, jsou indikací k totální náhradě kyčelního kloubu tyto stavy: koxartróza (primární degenerativní změny kyčelního kloubu) vrozené vývojové vady (vrozená luxace kyčle) revmatické choroby stavy po úrazech (zlomeniny a vykloubení v oblasti kyčelního kloubu) nádorová onemocnění změny látkové výměny (po transplantaci ledvin, choroby jater, atd.) pozánětlivé změny Pokud zhodnotíme pacientovy obtíže objektivně, je vždy nejjednoznačnější indikací k operačnímu výkonu bolest a dále výrazná porucha funkce kloubu, která následně vede k omezení celkové pohybové schopnosti. Na druhou stranu, nádorová onemocnění jsou poněkud odlišnou situací. Pacient nemusí trpět výraznější bolestí, přesto je náhrada kloubu nezbytná. (Karpaš, 2004) 1.3.1 Koxartróza Definice onemocnění: Jde o degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění hyalinní chrupavky synoviálního kloubu. Všechny stavy a procesy, které pozmění mikroprostředí a normální strukturu a funkci chrupavky a tkání, které ji obklopují, mohou vést k artróze. (Janíček, 2001) 38

Incidence a patogeneze onemocnění: Artróza postihuje až 50% lidí po 60. roce života. Zprvu více muže, později více ženy. Je to do jisté míry genetická záležitost, ale také obraz aktivního přístupu ke svému zdraví. Rizikovými faktory podle Dungla (2005) jsou: dědičnost, obezita, chronické přetěžování a úrazy. K časnějšímu výskytu artrotických změn a jejich rychlejšímu vývoji přispívají podle Koudely (2003) vrozená dysplazie kyčle, m. Perthes, epifyzeolýza hlavice femuru, úrazy, záněty a destrukce kyčelních kloubů, protruze acetabula a idiopatická nekróza hlavice femuru. Osteoartróza je nejčastější příčinou bolestí pohybového aparátu v dospělém věku. Degenerativní proces postihuje nejen chrupavku, ale i kost a přilehlé tkáně. Chondropatické poškození chrupavky následují kostěné výrůstky osteofyty. Sosna a kol. (2001) rozděluje koxartrózu na primární a sekundární. U primární koxartrózy se uplatňují dědičné faktory a chronické přetěžování (např. sport). Sekundární koxartróza se rozvíjí v důsledku kloubní inkongruence na podkladě traumatických změn nebo na podkladě dysplázie kyčelního kloubu. Makroskopické změny v kloubu Hyalinní chrupavka ztrácí svou hladkost a lesk, je matná, nažloutlá, drsná, měkká a rozvlákňuje se. Dochází k poruše mechanické elasticity a mohou se objevit defekty. Postupná eroze vede k totálnímu zániku chrupavky. To vyvolá reakci v subchondrální kosti pod defektním místem se tkáň zmnožuje a skleroticky zahušťuje. Může zde dojít k fraktuře s následným vznikem cyst. S cílem rozšířit kloubní plochu a stabilizovat kloub vznikají aktivací osteoblastů v subchondrální kosti na okraji kloubních ploch osteofyty. Synoviální membrána je klkatá, ztluštělá, často hyperemická a může se tvořit kloubní výpotek (při dekompenzaci artrózy). Metaplázií synoviální membrány vznikají ložiska chrupavčitých buněk, které mohou volně plavat v synovii (kloubní myšky). Při dlouhodobější dekompenzaci dojde k omezení pohybu v kloubu v důsledku svraštění 39

ztluštělého kloubního pouzdra. V nejhorším případě je degenerovaná chrupavka zcela obroušena až na sklerotizovanou subchondrální kost (Janíček, 2001). Mikroskopické změny v kloubu Podle Janíčka (2001) můžeme mikroskopické změny v kloubu rozdělit do tří stádií podle závažnosti artrózy: Počínající artróza nepravidelnosti povrchu chrupavky, jemné fibrilace, trhlinky v povrchní vrstvě, mizí lamina splendens, přerušení kolagenních vláken v povrchní zóně, hypertrofie a mírné zmnožení počtu chondrocytů, není ztráta mukopolysacharidů. Středně těžká artróza větší defekty chrupavky, vertikálně orientované trhlinky (zasahují do střední vrstvy), postupný rozpad kolagenní sítě (progredace fibrilace), degenerace chondrocytů (hypertrofují a obsahují množství organel účastnících se syntézy), množení a shlukování chondrocytů do clusterů v počtu 10 20, snížení počtu proteoglykanů, přerůstání cév ze subchondrální kosti přes tidemark do zóny kalcifikované chrupavky. Těžká artróza vertikální trhlinky až k zóně kalcifikace (nebo až k subchondrální kosti), jasné defekty kloubní chrupavky, pokračuje shlukování chondrocytů (obsahují velké množství filament a lysozomálních struktur), konečná fáze obnažení subchondrální kosti (ta se pak plně účastní přenosu tlaků a sil při pohybu jedince). Klinický obraz ze začátku se potíže objevují nenápadně námahovými bolestmi v kyčli. Později se může přidat tzv. startovací bolest na začátku pohybu a bolest při obvyklé zátěži chůzí. Nakonec je bolest i klidová a může i budit ze spaní. Zhoršuje se pohyb v kyčelním kloubu a podle kloubního vzorce dochází k omezení pohybu nejprve do vnitřní rotace a potom do extenze a abdukce (Rychlíková, 2002). Úlevové držení končetiny je proto v mírné flexi, zevní rotaci a addukci. V tomto postavení je kloubní pouzdro nejvíce uvolněno. Při chůzi 40

můžeme pozorovat typické antalgické klaudikace, což je rychlé provedení kroku přes postižený kloub. Podle Sosny a kol. (2001) může být přítomnost dalších příznaků (výrazný rozdíl délek končetin, Trendelenburgův příznak, atypické postavení končetiny a pánve) zapříčiněna koxartrózou na podkladě vrozené dysplázie kyčle. Rtg snímek (Obr. 29.) nejprve ukáže koxartrózu jako zúžení kloubní štěrbiny. Je to způsobeno snížením chrupavky. Později se na okrajích kloubních ploch tvoří osteofyty a subchonrální kost sklerotizuje. V dalším stádiu se objevují pseudocysty a dochází k přestavbě subchondrální zóny. To vede k poškození trofiky a k občasným nálezům nekrotických okrsků v hlavici femuru. Nejpozdější stádium koxartrózy ukazuje vymizení kloubní štěrbiny a rozvoj fibrózní nebo až kostěně ankylózy. Obr. 29. Koxartróza Terapii koxartrózy můžeme rozdělit podle Sosny a kol. (2001) na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní terapie Nefarmakologické prostředky zahrnují režimová opatření, redukci nadváhy, rehabilitaci, fyzikální léčbu a chůzi s oporou. U starších osob (mimo fertilní věk) má velmi dobrý efekt rtg terapie s nízkou protizánětlivou dávkou, protože tlumí reaktivní synoviální zánět. Mezi farmakologické prostředky patří analgetika, nesteroidní antirevmatika (NSA) a chondroprotektiva (SYSADOA pomalu působící léky). Na začátku onemocnění podáváme analgetika a NSA, při doplňující terapii se uplatňují také SY- SADOA (např. chondroitinsulfát, preparáty na bázi kys. hyaluronové, diacerhein). Podávají se v sériích 2 3 měsíců dvakrát do roka. Velkou vý- 41

hodou je velmi malý výskyt nežádoucích účinků. V pokročilých stádiích onemocnění jsou už bohužel bez efektu. Chirurgická léčba Při chirurgické léčbě koxartrózy se podle Sosny a kol. (2001) uplatňují tyto druhy operací: Osteotomie změna vzájemného postavení a kontaktu kloubních povrchů tak, aby méně postižené okrsky chrupavky byly přemístěny do tlaku více exponovaných zón a přebraly tak funkci devastované chrupavky. Osteotomie může být valgizační, varizační nebo derotační. Aloplastika totální náhrada kloubu femorální a acetabulární komponentou. Resekční plastika odstranění poškozené hlavice a aplikace skeletální trakce na 8 týdnů, kdy se vytváří vazivové interpozitum mezi proximálním femurem a pánví. Používá se v případě, že implantace endoprotézy již není technicky možná, nebo když náhrada kyčle selhala a reimplantace je rovněž technicky nemožná. Dnes se používá výjimečně. Angulační osteotomie používá se např. při těžké postdysplastické koxartróze, kde je principem změna postavení proximálního konce femuru, což vede ke změně zatížení postiženého kloubu. Má analgetický efekt a přináší zlepšení pozice končetiny (s následným možným zlepšením mobility pacienta). Artrodéza dnes se využívá zcela výjimečně. Je to definitivní řešení, kdy se ztuží kyčelní kloub v postavení 15 flexe, 0 5 abdukce a neutrální rotace. Výhodou je možnost těžké fyzické práce vestoje, nevýhodou je zhoršení životního komfortu při sezení, jízdě autem, atd. 42

Transplantace chrupavky v buněčných kulturách se rozmnoží pacientovy předem odebrané chrupavčité buňky a ty se následně co nejméně invazivně transplantují na postižená místa v kloubu. Metodu lze aplikovat pouze u lokálně omezených chrupavčitých ploch (do 1,5 cm 2 ). U postižení v pokročilém stádiu artrózy provádět nelze. (Jessel, 2004) 1.3.2 Revmatoidní artritida U pacientů s revmatoidní artritidou dochází k postupné výměně všech nosných kloubů již od poměrně mladého věku. Názory na preference cementované či necementované TEP se liší. Oboustranná implantce v jedné době se neosvědčila, proto Dungl (2005) doporučuje provádět implantace v krátkých, ale minimálně tříměsíčních časových odstupech. 1.3.3 Vývojová dysplazie kyčle (VDK) VDK předurčuje vznik sekundární koxartrózy v poměrně mladém věku a je u nás jedna z nejčastějších indikací k TEP. Pro klasifikaci stupně dysplazie kyčle používáme např. dělení dle Eftekhara: 1. hlavice je v dysplastickém acetabulu, 2. subluxace kyčelního kloubu, 3. luxace hlavice, 4. vysoká luxace. Při luxované kyčli zjišťujeme zvýšenou anteverzi na femuru, deformace, úzkou a nepravidelnou dřeňovou dutinu, zkrácené abduktory, adduktory, m. iliopsoas a m. rectus femoris, elongované kloubní pouzdro. Je zde riziko poranění cévních a nervových pletení. 43

1.3.4 Posttraumatické stavy V moderní době přibývá traumatických zlomenin v důsledku rozmachu adrenalinových sportů a vážných dopravních nehod. Mladším lidem je poškozený kyčelní kloub nahrazen většinou necementovanou endoprotézou. Předpokládá se, že bude v budoucnu potřeba revizní operace. U starších lidí se velmi často vyskytují zlomeniny krčku femuru v důsledku pádu. Kosti podléhají osteoporotickým procesům. U této věkové skupiny je nejideálnější poškozený kyčelní kloub nahradit cervikokapitální endoprotézou. Její výhodou je možnost okamžité vertikalizace pacienta a plné zatížení DK (Janíček, 2001). 1.3.5 Nádorová onemocnění Velké procento primárních maligních tumorů vzniká právě v oblasti kyčelního kloubu. Při poškození kloubu a jeho funkce tumorem se při implantaci tumorózních dříků používá antiluxační jamka (kapitola 1.2.7). Zajišťuje uzamknutí hlavičky v acetabulární jamce, protože tento typ TEP má větší tendence k luxacím v důsledku svalové dysbalance. 1.4 OPERAČNÍ PŘÍSTUPY Při primoimplantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu lze použít pouze tří přístupů anterolaterálního (nejčastější), laterálního nebo posterolaterálního. Při revizní operaci u protruze acetabulární komponenty může chirurg 44

v ojedinělých případech použít přístup extraperitoneální břišní k pánevním cévám (Čech, Džupa, 2004; Sosna, Pokorný, Jahoda, 2003). Jedním z nejnovějších trendů v operačních technikách je speciální přístup - miniinvazivní chirurgie. Podstatou je minimální poškození tkání díky malé operační ráně s minimem nežádoucích účinků. Tento způsob poskytuje pacientovi větší komfort, pro operatéra je však velmi náročný. Miniinvazivní chirurgie je stále považována za experimentální metodu. (Stehlík a kol., 2008; Kocourková, 2004) Moderní doba přináší možnost využití kombinace operační techniky s počítačem, tzv. počítačová navigace neboli počítačem asistovaná chirurgie. Operační rána je minimální a operatér má dobrý přehled o přístupových cestách a operované oblasti. (Beznoska, 2007; www.lekari-online.cz, 2009) 1.5 VLASTNÍ OPERAČNÍ VÝKON Operační výkon se provádí v celkové, výjimečně ve spinální anestezii. Pacient leží na zádech a kožní řez vedený v podélné ose femuru v oblasti velkého trochanteru je 12 15 cm dlouhý. Po protětí fascie a založení elevatorií je přes m. gluteus medius a minimus (podle typu přístupu) kyčelní kloub dobře přístupný. Následuje artrotomie, odstranění kloubního pouzdra a vykloubení hlavice femuru z acetabula s osteotomií krčku femuru. V maximální addukci a 90 zevní rotaci končetiny může operatér opracovat dřeňovou dutinu pro zavedení femorálního dříku s hlavicí. Potom zavádí do vyfrézované kyčelní jamky acetabulární komponentu. Zakloubením hlavice do vsazené jamky je obnoveno spojení mezi kyčelní a stehenní kostí. Odetnuté svaly jsou opět připevněny ke svým úponům a celá rána je pečlivě sešita. Prevencí hematomu je drenáž pomocí Redonova drénu (1 2 dny). Doba operace se pohybuje mezi 1 2 hodinami. 45