Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií. Mykotická onemocn ní k e (spektrum p vodc a nových antimykotik) Bc.

Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií Mykotická onemocn ní k e (spektrum p vodc a nových antimykotik) Bc. Radka Jir tková Diplomová práce 2012

Prohlá ení Prohla uji, e jsem tuto práci vypracovala samostatn. Ve keré literární prameny a informace, které jsem v práci vyu ila, jsou uvedeny v seznamu bibliografických citací. Byla jsem seznámena s tím, e se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona. 121/ 2000 Sb., autorský zákon, zejména se skute ností, e Univerzita Pardubice má právo na uzav ení licen ní smlouvy o u ití této práce jako kolního díla podle 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, e pokud dojde k u ití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o u ití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávn na ode mne po adovat p im ený p ísp vek na úhradu náklad, které na vytvo ení díla vynalo ila, a to podle okolností a do jejich skute né vý e. Souhlasím s prezen ním zp ístupn ním své práce v Univerzitní knihovn. V Pardubicích dne 20. 4. 2012. Bc. Radka Jir tková

Pod kování Touto cestou bych cht la pod kovat zejména vedoucímu práce, panu MUDr. Davidu Stuchlíkovi, za cenné rady a p ipomínky p i psaní této práce. Paní Pavlín Jarkovské, stani ní sest e ko ního odd lení, za umo n ní p ístupu k pot ebným informacím. P ekladatelce, paní Mgr. Kate in Matrasové, za p eklad souhrnu do anglického jazyka a sle n Bc. Pet e Jir tkové za pomoc p i statistickém zpracování dat. V neposlední ad d kuji své rodin a v em mým blízkým za podporu a pochopení p i studiu a p i vypracovávání této práce. Bc. Radka Jir tková

Souhrn Tato diplomová práce se zam uje na plís ová onemocn ní k e a ko ních adnex, spektrum p vodc a na sou asn pou ívaná místní i celková antimykotika. Je prací teoretickovýzkumnou. Teoretická ást práce obsahuje anatomické a fyziologické poznámky o k i a ko ních adnexech. Zabývá se etiologií, klinickými obrazy, diagnostikou a lé bou plís ových onemocn ní k e, vlas i neht. Praktickou ást práce tvo í výzkumné et ení, zpracování údaj získaných sb rem dat ze zdravotnické dokumentace pacient, prezentaci a hodnocení zji t ných výsledk a ov ování stanovených hypotéz. Klí ová slova dermatofyty, tinea, onychomykóza, kandidóza, antimykotika

Title Fungal Skin Diseases (A Range of Causes and New Antifungal Agents) Annotation This thesis studies fungal diseases of skin and skin adnexes, the spectrum of origin as well as currently used local and systemic antimycotics. It ranges among theoretical-empirical works. The theoretical part presents anatomical and physiological information on skin and skin adnexes. It examines etiology, clinical pictures, diagnosis and treatment of fungal diseases of skin, hair and nails. The empirical part is based on research. It describes processing of data collected from patients medical records, presentation and evaluation of results and testing hypotheses laid down. Keywords dermatophytes, tinea, onychomycoses, candidiasis, antimycotics

Obsah: I Úvod... 12 Cíle práce... 13 II Teoretická ást... 14 1 Anatomie a fyziologie k e... 14 1.1 Anatomie kůže...14 1.1.1 Pokožka...14 1.1.2 Škára...14 1.1.3 Podkožní vazivo...15 1.1.4 Kožní adnexa...16 1.1.4.1 Mazové žlázy...16 1.1.4.2 Potní žlázy...16 1.1.4.3 Vlasy...17 1.1.4.4 Nehty...17 1.2 Fyziologie kůže...17 1.2.1 Ochranné funkce kůže...18 1.2.2 Bariéra proti infekci a imunologické pochody...18 1.2.3 Termoregulační funkce kůže...18 1.2.4 Receptory v kůži...19 1.2.5 Vstřebávání a vylučování, propustnost kůže...19 1.2.6 Regenerace kůže...21 2 Etiologie dermatomykóz... 22 2.1 Dermatofyty (vláknité houby)...22 2.1.1 Trichophyton rubrum...22 2.1.2 Trichophyton mentagrophytes...23 2.1.3 Trichophyton interdigitale...23 2.1.4 Trichophyton tonsurans...23 2.1.5 Trichophyton violaceum...23 2.1.6 Trichophyton verrucosum...23 2.1.7 Trichophyton schoenleinii...23 8

2.1.8 Epidermophyton floccosum...24 2.1.9 Microsporum canis...24 2.1.10 Microsporum gypseum...24 2.2 Kvasinky...24 2.3 Oportunní hyfomycety...24 2.3.1 Scopulariopsis brevicaulis...24 2.3.2 Aspergillus fumigatus...25 2.3.3 Aspergillus niger...25 3 Klinické obrazy... 26 3.1 Dermatofytózy...26 3.1.1 Tinea capitis, tinea barbae...26 3.1.2 Tinea unguium...27 3.1.3 Tinea manus...28 3.1.4 Tinea pedis...28 3.1.5 Tinea corporis, tinea faciei...29 3.1.6 Tinea imbricata...30 3.1.7 Tinea cruris...30 3.1.8 Ostatní dermatofytózy...30 3.1.9 Tinea incognita...31 3.2 Jiné povrchové mykózy...31 3.2.1 Pityriasis versicolor...31 3.3 Kandidózy...32 3.3.1 Kandidózy kůže a nehtů...32 3.3.1.1 Intertriginózní kandidóza...32 3.3.1.2 Kandidové paronychium, kandidová onychomykóza...33 4 Diagnostika... 34 4.1 Anamnéza...34 4.2 Fyzikální vyšetření...34 4.3 Laboratorní vyšetření...34 9

4.3.1 Technika odběru vzorků...34 4.3.2 Nejčastější chyby při odběru vzorků...35 4.3.3 Přímá mikroskopie z materiálu...36 4.3.4 Kultivace...37 4.3.4.1 Primokultury...37 4.3.4.2 Mikrokultury...37 4.3.4.3 Mikrokultivace kvasinek...38 4.3.4.4 Fyziologické testy kvasinek...38 4.3.4.5 Speciální identifikační postupy pro dermatofyty...38 4.3.4.6 Posuzování oportunních hyfomycet...38 4.3.5 Interpretace kultivačních nálezů...39 4.3.6 Histologické vyšetření při podezření na dermatofytózu...39 4.3.7 Vyšetření ve Woodově světle...40 5 Lé ba... 41 5.1 Antimykotika...41 5.1.1 Lokální léčba antimykotiky...41 5.1.1.1 Polyeny...41 5.1.1.2 Imidazoly...41 5.1.1.3 Alylaminy...42 5.1.1.4 Jiná antimykotika...42 5.1.2 Systémová léčba antimykotiky...43 5.1.2.1 Imidazoly...43 5.1.2.2 Triazolové deriváty...44 5.1.2.3 Alylaminy...45 5.1.2.4 Griseofulvin...46 5.1.2.6 Systémová antimykotika neurčená pro léčbu povrchových infekcí...46 5.2 Hygienické zásady, prevence reinfekce...46 III Výzkumná ást... 48 6 Výzkumné otázky a hypotézy... 48 6.1 Výzkumné otázky vycházející ze stanovených cílů práce...48 10

6.2 Hypotézy...49 7 Metodika výzkumu... 50 7.1 Technika výzkumu...50 7.2 Charakteristika výzkumného souboru...50 7.3 Popisná statistika...51 7.4 Statistické vyhodnocování hypotéz...51 7.4.1 Formulace hypotéz...51 7.4.2 Statistické testování hypotéz...52 8 prezentace výsledk... 53 8.1 Prezentace zjištěných výsledků...53 8.2 Testování hypotéz...68 9 Diskuze... 72 IV Záv r... 76 Soupis bibliografických citací... 78 Seznam obrázk... 81 Seznam tabulek... 81 Seznam p íloh... 82 P ílohy... 83 11

I Úvod Ko ní mykózy pat í mezi b ná onemocn ní k e, jejich p vodci se v na em prost edí b n vyskytují. N která mykotická onemocn ní k e a ko ních adnex lze pova ovat za civiliza ní choroby (Kulíková, 2006). Dermatofytózy jsou z epidemiologického hlediska celosv tovým problémem s jistou prevalencí n které formy v závislosti na zem pisných podmínkách (Ko ousek, 2003). V eské republice bylo v roce 2007 hlá eno 474 nov zji t ných p ípad dermatofytózy, co je 4,6 p ípad na 100 tisíc obyvatel (Infek ní nemoci v R v letech 2007-2009, 2010) V roce 2010 incidence stoupla na 635 hlá ených p ípad dermatofytózy, co je 6,0 p ípad na 100 tisíc obyvatel. (Infek ní nemoci v R v roce 2010, 2011). P i vzniku plís ových onemocn ní k e a ko ních adnex hraje jistou roli ada faktor. K predispozi ním faktor m pat í onemocn ní diabetes mellitus, poruchy títné lázy, obezita, poruchy periferní cirkulace, r zné imunodeficience aj. Ze zevních vliv je rizikový p ímý kontakt k e s infikovanými povrchy, nap. koberce v hotelích, spole né atny, sprchy, sauny, ve ejné bazény, p j ená obuv, pono ky, ru níky apod., jeliko ko ní upiny posti ené mykózou mohou být infek ní n kolik m síc. Nelze opomenout také nedostate nou osobní hygienu, neprody né prádlo nebo obuv. K nákaze jsou té vnímav j í pacienti lé ení irokospektrými antibiotiky, imunosupresivy, kortikoidy apod. (Ko ousek, 2003; Kulíková, 2006). Vyvolavatelé zp sobující mykotická onemocn ní k e a ko ních adnex se d lí do t í základních skupin na dermatofyty, kvasinky a oportunní hyfomycety. Základními diagnostickými kameny jsou anamnéza, klinický obraz, mikroskopické a kultiva ní vy et ení. Lé ivé látky p sobící proti p vodc m mykotických onemocn ní nazýváme antimykotika. Dostupné jsou lé ivé p ípravky pro místní i celkové podání (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). S plís ovými onemocn ními k e a p ídatných ko ních orgán se asto setkávám ve své praxi. Bohu el se podle m n kterým z t chto problém nev nuje dostate ná pozornost. Onemocn ní k e a ko ních adnex nejsou ivot ohro ující nemoci, ale zm na barvy k e nebo neht, up ní k e, sv d ní apod. jsou nejen zdravotní, ale i výrazné kosmetické problémy. Ve své práci se sna ím o p ehledné zpracování dosud známých informací o této problematice a o prezentaci výsledk výzkumného et ení zam eného na výskyt 12

predispozi ních faktor, pou ívané diagnostické metody a nej ast j í druhy antimykotik. V teoretické ásti práce jsou také sepsány nej ast j í chyby, kterých bychom se m li p i odb ru biologického materiálu vyvarovat a základní zásady prevence samotného onemocn ní i reinfekce. Cíle práce Hlavní cíle: Cílem teoretické ásti práce je p ehledn shrnout základní poznatky o p vodcích, klinických obrazech, diagnostice a lé b mykotických onemocn ní k e a ko ních adnex. Cílem výzkumné ásti práce je vyhodnocení dat získaných retrospektivní studií ze zdravotnické dokumentace pacient. Díl í cíle výzkumné ásti práce: Zjistit, ve které skupin v závislosti na v ku a pohlaví je nejv t í etnost výskytu mykotických onemocn ní k e. Zmapovat, které z predispozi ních faktor se vyskytují u vybraného výzkumného vzorku pacient. Porovnat, kolik mykotických infekcí k e sta í diagnostikovat pouze na základ anamnézy a klinického obrazu a u kolika je t eba diagnózu ov it, potvrdit dal ími vy et eními. Zjistit, jaký typ lé by je pou íván v lé b mykotických infekcí k e a které druhy antimykotik se pou ívají nejvíce. 13

II Teoretická ást 1 Anatomie a fyziologie k e 1.1 Anatomie k e K e, lat. cutis, ec. derma, je nejv t ím plo ným orgánem lidského t la. Tvo í ucelený zevní povrch organismu. U dosp lého lov ka je plocha k e asi 1,5 2 m 2, tlou ka bývá podle anatomické lokalizace a podle vý ivy 1,5 4 mm. Hmotnost k e se pohybuje okolo 3 4,5 kg, pokud je v ak ztlu t ná tukovým pol tá em, m e její hmotnost dosáhnout a 20 kg. K e obsahuje p ibli n 72 % vody. Skládá se ze t í vrstev ( ihák, 2004; Dylevský, 2000; Trojan, 2003). 1.1.1 Poko ka Zevní, povrchovou vrstvou k e je poko ka, lat. epidermis, která je tvo ena epitelem odvozeným od embryonálního ektodermu. Epidermis se skládá z vrstevnatého dla dicového epitelu, který je v povrchových vrstvách zrohovat lý. Bu ky vrstevnatého epitelu vytvá ejí n kolik vrstev. V zárode né vrstv, lat. stratum germinativum, probíhá bun né d lení a vznik nových bun k - keratinocyt, tyto bu ky se sm rem k povrchu oplo ují, diferencují a poté podléhají bun né smrti a ztrácí jádro. Imunologická ochrana je zaji t na prost ednictvím lymfocyt, monocyt, makrofág a Langerhansových bun k ulo ených ve stratum spinosum. Ztrátou jádra se bu ky m ní v rohovou vrstvu, lat. stratum corneum, která je slo ena z pln zrohovat lých bun k. Tyto bu ky se ozna ují jako bezjaderné keratinocyty nebo korneocyty, jsou to vlastn odum elé bu ky, bývají v k i v 15-25 vrstvách, na chodidle a ve 100 vrstvách. V nejpovrchn j í vrstv korneocyt se bu ky rozd lují v bun né zbytky, které se postupn odlu ují a opadávají. Odlou ené bu ky jsou nahrazovány bu kami z hlub ích vrstev epidermis. Doba pot ebná pro obnovu rohové vrstvy je 14 dní, pr m rná doba mezi vznikem bu ky v zárode né vrstv a jejím odlou ením na povrchu je asi 1 m síc. Rohová vrstva je nositelem bariérové funkce k e ( ihák, 2004; Dylevský, 2000; Trojan, 2003). 1.1.2 kára Vnit ní vrstvu tvo í kára, lat. corium, ec. dermis, která je tvo ena vazivem, tato vrstva je silná 0,5 3 mm. Silná je v k i dlaní a chodidel, tenká v k i ví ek a skrota. Vývojov pochází z mezodermu. Vazivo je slo eno z kolagenních a elastických vláken, která jsou propletena ve snopce. Rozeznáváme dv vrstvy káry (Dylevský, 2000; Petrovický, 2002). 14

Povrchn j í, siln vaskularizovanou vrstvou je stratum papillare, obsahující mnoho fibrocyt a kolagenní a elastická vlákna. kára vybíhá proti epidermis vyvý eninami, tzv. papilami. Hranice mezi epidermis a stratum papillare je zvln ná (Petrovický, 2002). Druhou, hlub í vrstvou káry je stratum reticulare, které má p evahu hustých svazk kolagenních vláken s p ím sí vláken elastických. Snopce kolagenních fibril jsou orientovány do jednoho sm ru, tato úprava podmi uje tzv. t pnost k e. Sm ry t pitelnosti se vyu ívají p i volb ko ních ez. ez vedený touto linií se hojí malou jizvou (Petrovický, 2002). Ve ká e jsou také p ítomny dv skupiny r zn orientovaných svalových snopc hladké svaloviny. Vzp imova i chlup, lat. mm. arrectores pilorum, odstupují od chlupové pochvy a b í a do papil káry. P i jejich smr t ní se v míst úponu svalu objeví ko ní vkleslinka a vzty í se chlup. Kontrakce t chto chlup jsou zprost edkovány vegetativním nervovým systémem a dochází k nim p i náhlém ochlazení k e nebo p i emo ních reakcích (Petrovický, 2002). V n kterých oblastech hlub ích vrstev káry je vytvo ena sí hladké svaloviny promísené s elastickými vlákny. Takto uspo ádaná vrstva se nachází u mu v k i skrota jako tunica dartos scroti a u en v labia majora jako tunica dartos labiorum majorum (Petrovický, 2002). 1.1.3 Podko ní vazivo Podko ní vazivo, lat. tela subcutanea, spojuje k i s podkladem, nap. s fascií, periostem. Spojení m e být volné a velmi tuhé. Na o ním ví ku, h betu ruky a na penisu, tedy tam, kde je podko ní vazivo ídké, je k e posunlivá proti podkladu. Málo posunlivá i neposunlivá je k e tam, kde je podko í z hustého kolagenního vaziva, asto s vazivovými pruhy, lat. reticula cutis, které fixují k i k periostu nebo k fasciím. V t chto místech mohou být na k i viditelné vklesliny nebo jamky, nap. oblast spina scapulae, spinae iliace, aj. (Petrovický, 2002). Mimo místa, která jsou posunlivá nebo fixovaná, je podko í prostoupeno tukovým vazivem, které m e tvo it a n kolik cm silnou vrstvu, lat. panniculus adiposus, neboli tukový pol tá. Ten bývá nej ast ji na b i e, hý dích a na stehnech. Men í tukové pol tá e jsou na tvá i, jako corpus adiposum buccae, v axile a ve fossa supraclavicularis. V pubert se v souvislosti se zvý ením produkce estrogen objevují pohlavní rozdíly v rozlo ení podko ního tuku. eny mají více tuku v gluteální krajin a na prsou, mu i na st n b i ní. Zmno ení tukové tkán je podmín no genetickými vlivy a p sobením vý ivy. Existují dva mechanismy zmno ení tuku. Hyperplazie, neboli zmno ení po tu tukových bun k, za íná od 15

narození a maxima dosahuje v pubert. Oproti tomu hypertrofie, neboli zv t ení objemu stávajících tukových bun k, je ovliv ována hypothalamem a endokrinními lázami (Petrovický, 2002). V místech, která jsou vystavena tlaku, se vytvá í podko ní bursy, lat. bursae synoviales subcutaneae. Pat í k nim bursy v okolí kolenního kloubu, na zadní stran lokte a bursa nad akromiem. Ty se mohou p i mechanickém drá d ní zanítit (Petrovický, 2002). 1.1.4 Ko ní adnexa Ko ní adnexa, neboli p ídatné orgány k e, je souborný název pro lázy, vlasy a nehty (Vokurka, Hugo a kol., 2007) 1.1.4.1 Mazové lázy Maz, neboli sebum, je slo en z tukových látek, bílkovin, solí a z rozpadlých bun k mazových lázek. Ty jsou ulo eny v horní polovin káry a ústí do folikul s vlasem nebo bez vlasu. Velký po et jich je na temeni hlavy, v centrální ásti obli eje, zejména na nose a v jeho okolí, na brad, v horní ásti hrudníku a zad, v okolí pupku a kolem genitálu. Chyb jí na dlaních a chodidlech. Spolu s potem vytvá í tenký ochranný film na povrchu k e (Dylevský, 2000; Vosmík, 2001). 1.1.4.2 Potní lázy Potní lázy jsou dvojího typu. Apokrinní lázy jsou ulo eny hluboko, na hranici káry a podko í a jsou lokalizovány p evá n v axile, v perigenitální krajin a v okolí prsních bradavek. Jsou to lázy tubulárního typu a jejich vývod ústí v t inou do vlasového folikulu, ojedin le samostatn. Jsou inervované adrenergn, produkují chemické pachové signály a mají vztah k sekundárním pohlavním znak m (Vosmík, 2001). Ekrinní lázy jsou malé potní lázky, které jsou ulo eny hluboko ve ká e nebo a v podko í a ústí na ko ním povrchu samostatným vývodem, tzv. potním pórem. Ekrinní potní lázu tvo í lázový tubulus sto ený v klubí ko a spirálovit vinutá vývodná ást. Vyskytují se v ude na ko ním povrchu, nejvíce v ak na dlaních, chodidlech a na íji. Vylu ují pot, ím hrají roli v termoregulaci a spolu s mazem vytvá í na ko ním povrchu tenký ochranný film. Pot je tvo en z tká ového moku, který je v okolí bun k potních láz. Obsahuje zejména vodu a chlorid sodný, ale slo ení potu je prom nlivé. Dal ími slo kami jsou mo ovina, kyselina mo ová, kreatinin, mastné kyseliny a ada dal ích látek (Dylevský, 2000; Vosmík, 2001). 16

1.1.4.3 Vlasy Vlasy, lat. pili, hovor. chlupy, vyr stají z vlasových vá k, neboli folikul, ulo ených ve ká e. Pokrývají v t inu lidského t la krom dlaní a plosek nohou. Do vlasového folikulu ústí mazová láza a upíná se na n j drobný hladký sval, vzp imova chlup, lat. m. arrector pili, který svým smr t ním vlas nap imuje a vytla uje maz z mazových lázek (Dylevský, 2000; Vokurka, Hugo a kol., 2007). Vlas je druh ko ního keratinizovaného adnexa, obsahuje pigment melanin, jeho mno ství podmi uje barvu vlasu. Ta je dále závislá na pohlaví, v ku a rasové p íslu nosti jedince. Úbytek melaninu a nahromad ní vzduchových bublinek jsou podstatou ediv ní (Dylevský, 2000; Vokurka, Hugo a kol., 2007). Vlasy se stále obm ují a dopl ují. Ka dý z vlas prochází svými r stovými fázemi. V anagenní fázi dochází k bun nému d lení a r stu vlasu, v katagenní fázi se bun né d lení zastavuje a v telogenní fázi se nachází vlas p ed vypadnutím. P evá í-li zánik vlas vznik nových, dochází k alopecii, tedy úbytku vlas (Vokurka, Hugo a kol., 2007). K vlas m pat í tzv. dlouhé vlasy, do kterých adíme vlasy ve k tici, lat. capili, vousy, lat. barba, které pat í k nejsiln j ím vlas m, chlupy v podpa í, lat. hirci a v ohanbí, lat. pubes. Dále k vlas m pat í asy, lat. ciliae, obo í, lat. supercilium, chloupky v nose, lat. vibrissae a v zevním uchu, lat. tragi (Vokurka, Hugo a kol., 2007). 1.1.4.4 Nehty Nehet, lat. unguis, je zrohovat lá desti ka vyr stající z nehtové matrix na kone ných láncích prst ruky a nohy. Nehtová ploténka se z nehtové matrix pomalu posunuje po nehtovém l ku k okraji prstu. Nehet nar stá asi o 0,045 mm za den, celý doroste p ibli n za 5 a 12 m síc. Rychlost r stu je r zná u neht na rukou a na nohou. Histologické slo ení nehtové matrix a nehtového l ka je stejné jako má epidermis. Nehtový val, neboli paronychium, nehet obklopuje a u ko ene nehtu p echází na b lavou lunulu jako eponychium. Nehty slou í k mechanické ochran koncových lánk prst (Dylevský, 2000; Vosmík, 2001). 1.2 Fyziologie k e K e je specializovaná hrani ní vrstva, tvo í ucelený zevní povrch lidského t la. Má komplexní stavbu, která jí umo uje p izp sobovat se pohyb m a zm nám tvaru t la. Funkce k e spo ívají primárn v ochran vnit ního prost edí p ed nep íznivými zm nami zevního prost edí a vyplývají z jejího hrani ního postavení. Epidermis tvo í primární bariéru proti 17

mechanickému po kození, vyschnutí a pr niku mikrob. kára dodává k i mechanickou pevnost, ohebnost, ta nost a odolnost proti tahu. Je nositelkou nerv a cév vy ivujících k i. K e plní pro organismus adu d le itých funkcí (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). 1.2.1 Ochranné funkce k e K e odolává nebo minimalizuje kodlivé ú inky mechanických, chemických, tepelných a sv telných vliv prost edí. P ed mechanickým po kozením chrání k e hlub í tkán svou pevností, pru ností a posunlivostí proti spodin. Podko ní tukový pol tá se na mechanické ochran podílí tím, e zachycuje, rozd luje a zmír uje ú inky tupých sil (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). Keratin rohové vrstvy a ko ní film tvo ený mazem a potem p edstavují ú innou ochranu proti maceraci vodou, vodnými roztoky i proti etným chemikáliím zevního prost edí (Vosmík, 2001). Ultrafialové zá ení zachycuje v p im ené mí e rohová vrstva a melanin. Ur itou roli p i ochran p ed UV zá ením má i maz a v potu obsa ená urokánová kyselina. Proma t ní poko ky tedy zvy uje odolnost proti zá ení, oproti tomu zvlh ení k e zvy uje citlivost na zá ení a desetkrát (Vosmík, 2001). 1.2.2 Bariéra proti infekci a imunologické pochody Neporu ená rohová vrstva, kyselé ph, které se pohybuje mezi 4,5 a 5,5, bakteriostatické a bakteriocidní p sobení mastných kyselin a ada dal ích mechanism chrání organismus p ed invazí nes etných mikroorganism. Tato innost se ozna uje jako tzv. samodezinfek ní schopnost k e, poru uje ji p edev ím asté mytí k e. Imunologická ochrana je zaji t na prost ednictvím lymfocyt, monocyt, makrofág a Langerhansových bun k. Tyto bu ky p edstavují nejperifern j í ást imunitního systému, jsou ulo eny ve stratum spinosum epidermis, mají receptory pro protilátky, pro komplement a mají podobnou funkci jako makrofágy, doká ou rozpoznat a zpracovat antigen (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). 1.2.3 Termoregula ní funkce k e K e má významnou roli v termoregulaci. Usm r uje a reguluje vým nu tepla mezi organismem a prost edím. Mastný ko ní film, keratin a podko ní tuk jsou patnými vodi i tepla, jsou d le itým tepelným izolátorem. Hlavní podíl na tok tepla a udr ení stálé t lesné teploty organismu spo ívá ve zm nách prokrvení a v sekreci potu (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). 18

Jedním z mechanism tepelné regulace k e jsou zm ny pr svitu cév. Hustota ko ního cévního zásobení p evy uje její po adavky na dodávku kyslíku i ivin. Zm ny v pr toku krve k í jsou aktivované zm nami teploty zevního prost edí i vnit ní teploty t la. P i vazodilataci ko ních cév se t lesné teplo vyza uje sáláním, p i vazokonstrikci dochází k omezení výdeje tepla. Zvlá tností ko ní cirkulace jsou z hlediska termoregulace arteriovenózní anastomózy. Ty zkratují tok krve z arteriol do venul, obcházejí tak kapilární e i t a umo ují rychlé zm ny prokrvení. Nejvíce t chto anastomóz je na koncích prst ruky a dlaních, dále na prstech a ploskách nohou, u ích, nosu a rtech. Arteriovenózní anastomózy jsou tém výhradn kontrolovány sympatickým nervstvem, které odpovídá na aktivaci zprost edkovanou termoreceptory nebo vy ími centry centrálního nervového systému (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). Druhým ko ním mechanismem, který slou í k termoregulaci, je sekrece potu, ili odvád ní p ebyte ného tepla odpa ováním. V k i jsou 2 typy potních láz. Apokrinní potní lázy k termoregulaci nepat í. Ekrinní potní lázy jsou pravé potní lázy a secernují pot. Jsou distribuovány po celém t le, nejvíce v ak na ploskách nohou, na dlaních a na íji. Tyto potní lázy jsou stimulovány cholinergními sympatickými vlákny, stimulace je provázena dilatací ko ních odporových cév, co je zp sobeno vazodilata n p sobícím bradykininem, který je obsa en v potu. Nadm rným pocením a odpa ováním potu se organismus zbavuje nejv t í ásti nadbyte ného tepla (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). 1.2.4 Receptory v k i K e p edstavuje nejv t í receptivní povrch t la. Je zde obrovské mno ství receptor somatosenzorického systému, které umo uje neustálou komunikaci se zevním prost edím. V k i a podko í jsou mechanoreceptory pro vnímání dotyku, tlaku, vibrace a lechtání, termoreceptory pro vnímání tepla a chladu a nociceptory, které vnímají bolest. Sv d ní, lat. pruritus, je zvlá tní pocit, který doprovází n které ko ní choroby a m e být provokován adou zevních i vnit ních faktor (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). 1.2.5 Vst ebávání a vylu ování, propustnost k e Propustnost k e pro tekutiny a plyny je malá, ím chrání organismus p ed vysycháním. V malé mí e se k e ú astní vým ny kyslíku a oxidu uhli itého. Je schopna limitované resorpce a exkrece. Chemické látky vnikají do k e hlavn cestou mazových láz a láz potních, eho se vyu ívá p i aplikaci lé ebných mastí. Liposolubilní látky, neboli látky rozpustné v tucích, se vst ebávají mazovými lázami a látky hydrosolubilní, neboli látky 19

rozpustné ve vod, lázami potními, jinak je k e pro v t inu látek t ko prostupná (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). Exkre ní funkci obstarávají lázy potní a mazové. Tukový maz chrání k i p ed vysycháním, p ed ú inky vlhka, zvlá uje vlasy a má baktericidní ú inky. Potem se t lo ochlazuje a zbavuje se i ásti katabolit (Trojan, 2003; Vosmík, 2001). Hlavními produkty sekre ní innosti k e jsou cytokiny a melanin. Cytokiny udr ují v k i rovnováhu mezi po tem keratinocyt v zárode né vrstv a mno stvím upin deskvamovaných z ko ního povrchu. Cytokiny jsou produkovány keratinocyty. Jsou to stimula ní a inhibi ní r stové faktory, výsledkem jejich rovnováhy je stabilní epidermis. V t ina faktor je stimula ních, cytokin p ibývá zejména v zanícené nebo poran né k i. P i po kození keratinocyt slune ním zá ením, popálením, mechanickým po kozením, bakteriální nebo virovou infekcí se tyto bu ky aktivují a uvol ují mnoho cytokin. Bun né interakce ú ink cytokin sm ují k proces m zán tu, bun né migrace, depozice nového materiálu, jeho zrání a zahojení poran ní. Inhibi ní faktory produkované keratinocyty tlumí autokrinn jejich vlastní r st (Trojan, 2003). Melanocyty jsou speciální bu ky epidermis neuroektodermálního p vodu, polymerizací tyrozinu se v nich tvo í ernohn dý nebo také luto ervený pigment melanin. Nejvíce melanocyt je v osv tlených oblastech k e, jako jsou obli ej a h bety rukou a dále v k i mamil a zevního genitálu. Syntéza melaninu probíhá v melanosomech, co jsou specifické organely melanocyt. Barva k e závisí na jejich po tu, velikosti a distribuci. D le itou funkcí melaninu je ochrana hlubokých vrstev epidermis p ed po kozením chromosom ultrafialovým zá ením. P i krátkodobé expozici slune nímu zá ení melanin ztmavne a pozd ji obnoví svou p vodní barvu, p i dlouhodobé expozici p ibývá melanocyt (Trojan, 2003). K p echodnému zbarvení k e p ispívá i stupe prokrvení k e a míra oxygenace hemoglobinu v krvi. Cévy k e hlavy, krku, horní ásti hrudníku a ramen mohou zp sobit zrudnutí k e p i hn vu i rozpacích a zblednutí p i strachu i úzkosti. P í inou zmodrání k e p i p sobení silného chladu je pasivní vazodilatace, oblen ní pr toku krve a zvý ený obsah deoxyhemoglobinovaného hemoglobinu (Trojan, 2003). Dále k e vytvá í i adu ochranných látek, enzym, vitamin D aj., ím se podílí na celkové látkové vým n (Vosmík, 2001). 20

1.2.6 Regenerace k e Epidermální vrstva k e je tká, která trpí p ímým a asto i po kozujícím vlivem zevního prost edí. Zralé povrchové bu ky se trvale odírají a odlupují a musí být rychle nahrazovány proliferací a diferenciací bun k z vnit ních vrstev. Toto obnovování bun k závisí na kmenových bu kách, které jsou ulo ené v nejhlub í, bazální vrstv epidermis, ve stratum germinativum. Zde probíhají intenzivní mitózy a odtud cestují diferencující se dce inné bu ky, keratinocyty, kolmo vzh ru a syntetizují keratin. Ve stratum spinosum se bu ky oplo ují a ztrácí jádra i organely a postupn se m ní na ploché upiny, které obsahují pouze keratin. Tyto upinovité bu ky, stla ené a hust uspo ádané, tvo í povrchovou vrstvu epidermis, stratum corneum, ze které se odírají a odlupují. Doba od zrodu bu ky v bazální vrstv do okam iku odloupnutí z povrchu k e trvá dva a ty i týdny podle oblasti povrchu t la. Kmenové bu ky také reparují zni ená místa epidermis. Do po kozené oblasti vysílají z okolí zdravé epidermální bu ky, které proliferují a vykrývají defekt (Trojan, 2003). 21

2 Etiologie dermatomykóz P í inami plís ových onemocn ní k e mohou být dermatofyty, kvasinky nebo oportunní hyfomycety. Na vzniku ko ních mykóz se z p ibli n ty iceti dermatofyt podílí pouze men í po et. Z epidemiologického hlediska d líme dermatofyty podle primárního hostitele na antropofilní, zoofilní a geofilní (Grohová a Hercogová 2010; Kulíková, 2006). Mezi antropofilní dermatofyty pat í nap. Trichophyton rubrum nebo Epidermophyton floccosum. Primárním hostitelem je lov k a p enos je mo ný výhradn z lov ka na lov ka. Zán tlivá reakce je p i infekci antropofilními dermatofyty slabá nebo chybí, pr b h je chronický a lé ba dlouhodobá se sklonem k recidivám (Kulíková, 2006; Vosmík, 2001). Zoofilními dermatofyty jsou nap. Trichophyton verrucosum nebo Microsporum canis. Primárním hostitelem je zví e, ale p ená ejí se na lov ka jako antropozoonóza. P enos mezi lidmi je vzácný. Prvotní projevy bývají obvykle v míst kontaktu se srstí zví ete, nap. na rukách, p edloktích nebo na krku. Zatímco u zví at bývá zán tlivá reakce minimální, u lov ka je zpravidla výrazná zán tlivá reakce s hnisavými projevy zp sobená tvorbou proteáz. Onemocn ní má akutní pr b h s rychlej í lé bou a tendencí k hojení (Kulíková, 2006; Vosmík, 2001). Do geofilních, neboli p dních, dermatofyt se adí nap. Microsporum gypseum. Geofilní dermatofyty kontaminují p du a výjime n mohou být patogenní pro lov ka i pro zví ata (Kulíková, 2006; Vosmík, 2001). 2.1 Dermatofyty (vláknité houby) 2.1.1 Trichophyton rubrum Nej ast ji nacházený antropofilní dermatofyt u nás. Byl objeven ji v roce 1910. Je p vodcem tinea pedum pedis, onychomykózy, dále tinea cruris, tinea corporis, pop. i tinea faciei a tinea capillitii. Mezi variety pat í Trichophyton rubrum granulární varieta. Ta se d íve vyskytovala v jihovýchodní Asii, pozd ji byla roz í ena do tropických oblastí a do zemí mírného pásma. Vyvolává tinea corporis a tinea cruris. Dal í varietou je Trichophyton rubrum var. flavum, bývá nacházen v nehtech nohou. Histidin dependentní varieta byla hojn v N mecku na po átku 20. století, nyní je endemicky ve pan lsku a v Portugalsku s klinickým projevem tinea barbae. Trichophyton rubrum var. nigricans popsal eský mykolog Fragner (Grohová a Hercogová, 2010; Sko epová, 2008). 22

2.1.2 Trichophyton mentagrophytes Tento rychle rostoucí zoofilní dermatofyt je velmi mnohotvárný druh s etnými varietami. P ed 2. sv tovou válkou byl u nás nej ast j ím dermatofytem. Vyvolává tinea corporis, tinea barbae mentagra, tinea capillitii a lze ho najít i v nehtech. Infekce se p ená í ze zví ecích hostitel, p edev ím z hlodavc. Trichophyton mentagrophytes var. asteroides i var. quinkeanum, která je známá jako p vodce tzv. my ího favu, lze najít také u hlodavc (Sko epová, 2008). 2.1.3 Trichophyton interdigitale D íve byl antropofilní varietou Trichophyton mentagrophytes. Dnes je na základ molekulárn genetických studií samostatným druhem. Má var. nodulare a var. Goetzii (Sko epová, 2008). 2.1.4 Trichophyton tonsurans Je prom nlivý antropofilní dermatofyt, astý v severní Americe, kde je hlavním p vodcem tinea capitis (Sko epová, 2008). 2.1.5 Trichophyton violaceum Antropofilní vyvolavatel tinea capitis, vyskytující se p edev ím v Africe, d íve byl hojn ve St edomo í a ve východní Evrop. S migrací se v ak stále ast ji objevuje jako import v r zných ástech sv ta. Varietou je trichophyton soudanense (Sko epová, 2008). 2.1.6 Trichophyton verrucosum Zdrojem této infekce je hov zí dobytek. U zem d lc je chorobou z povolání. Od 60. let byla povinná vakcinace telat, která infekci eradikovala. S importem zahrani ních chovných kus se v ak infekce vrátila (Sko epová, 2008). 2.1.7 Trichophyton schoenleinii Je antropofilní dermatofyt, vyvolává tineu vlasaté ásti hlavy s typickým klinickým obrazem. Vyskytuje se sporadicky v rodinách, které ijí ve stísn ných pom rech a patných hygienických podmínkách v Evrop, Asii a v severní Africe. Udr oval se p ená ením z generace na generaci (Sko epová, 2008). 23

2.1.8 Epidermophyton floccosum Na za átku 20. století byl nej ast j ím dermatofytem u nás, dnes se vyskytuje jen ojedin le. Vyvolává tineu cruris, tineu pedis a onychomykózu. Vzácnou varietu nigricans popsal eský mykolog Fragner (Sko epová, 2008). 2.1.9 Microsporum canis Je krom USA nej ast j ím vyvolavatelem tinea capitis na celém sv t. Zdrojem bývají ko ata, mén t ata, infekce m e postihnout i kon. Pat í tedy mezi zoofilní vyvolavatele (Sko epová, 2008). 2.1.10 Microsporum gypseum P dní dermatofyt, který m e zp sobit infekci u lidí pracujících v p d rukama, nap. zahradníci a zahrádká i (Sko epová, 2008). 2.2 Kvasinky Nej ast j ím patogenem z povrchových kvasinek je Candida albicans. Druhou nej ast ji nacházenou kvasinkou na sliznicích je Candida tropicalis. Komenzálním typem je Candida parapsilosis, která se nachází na ko ním povrchu, v paronychiích (ko ní nehtový val) a onychomykózách. Mén astým komenzálním typem je Candida guilliermondii, která se nachází na ko ním povrchu a m e vyvolat oportunní infekci. Candida krusei a Candida glabrata jsou druhov rezistentní k flukonazolu. Onemocn ní kvasinkami rodu Candida se nazývají kandidózy (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Lipofilní ko ní kvasinky Pityrosporum ovale a orbiculare zp sobují onemocn ní pityriasis versicolor. U oslabených jedinc mohou pityrospory p ejít do vláknité parazitické fáze ozna ované n kdy jako samostatný druh jménem Malassezia furfur (Bene a kol., 2009; Vosmík, 2001). Oproti tomu podle Sko epové a Grohové s Hercogovou (Grohová a Hercogová, 2010; Sko epová, 2008) jsou p vodci pityriasis versicolor antropofilní druhy malassezií Malassezia furfur nebo Malassezia globosa. 2.3 Oportunní hyfomycety 2.3.1 Scopulariopsis brevicaulis Keratofilní vláknitá mikromyceta, tedy mikroorganismus azený k houbám. V t inou napadá nehet po kozený traumatem i p edcházející dermatofytickou infekcí, málokdy nehet zdravý (Sko epová, 2008). 24

2.3.2 Aspergillus fumigatus Po Scopulariopsis brevicaulis je nej ast ji nacházenou oportunní hyfomycetou v nehtech. Hodn kontaminujících aspergil se v kulturách objevuje, kdy v budov nemocnice probíhají stavební práce. Aspergillus fumigatus je nej ast j í a nejnebezpe n j í druh z rodu Aspergill. M e r st i p i teplot 42 C a produkuje spóry, které lze lehce vdechnout (Sko epová, 2008). 2.3.3 Aspergillus niger Je druhým astým aspergilem. Nachází se v nehtech, je p vodcem externích otitid. Onychomykózu mohou vyvolat i Aspergillus versicolor, Aspergillus flavus i Aspergillus nidulans (Sko epová, 2008). 25

3 Klinické obrazy 3.1 Dermatofytózy Klinické obrazy nejsou specifické pro ur itý vyvolávající druh, proto se dermatofytózy souhrnn ozna ují pojmem tinea a t ídí se podle lokalizace (Vosmík, 2001). 3.1.1 Tinea capitis, tinea barbae Ob dermatofytózy najdeme v mezinárodní klasifikaci nemocí (dále jako zkratka MKN) shodn pod ozna ením B35.0, tedy mykóza vlas a vous (MKN-10, 2008). Tinea capitis, neboli tinea capillitii, je dermatofytická infekce k tice, tedy ovlasené ásti hlavy a vyskytuje se p evá n u d tí (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Charakteristická jsou oválná i okrouhlá upící se lo iska s ulámanými pahýly vlas (p íloha A), která zp sobuje Microsporum canis, to je hlavním p vodcem tohoto onemocn ní u nás. Na okraji lo iska jsou zachovalé vlasy p i bázi pokryty edavým popra kem mycelia. Trichophyton tonsurans, hlavní p vodce v USA, a Trichophyton violaceum zp sobují men í neost e ohrani ená olupující se lo iska. Od t chto infekcí se li í klinický obraz tiney vyvolané Trichophyton schoenleini. Typickým projevem jsou tzv. skutula, tedy lutavé, miskovité útvary, jejich st edem prochází vlas. Tyto upiny páchnou my inou. Infikované vlasy se neulamují, ale dochází k rozru ení folikul a k trvalé alopecii. K projev m infekce zp sobené Trichophyton verrucosum nebo Trichophyton mentagrophytes pat í silná zán tlivá infekce folikul s hrboly a masivní hnisavou sekrecí. Vlasy jsou uvoln né a lze je snadno vytáhnout nebo sami spontánn vypadávají. Po odlé ení mohou vznikat lo iska jizevnaté alopecie. Je d le ité odli it tineu capitis nap. od psoriázy k tice, alopecie areaty, seboroidní dermatitidy (Grohová a Hercogová, 2010; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Tinea barbae je infekce ásti obli eje a krku, kterou pokrývají vousy. Nej ast ji ji vyvolává zoofilní Trichophyton mentagrophytes, mén asto Microsporum verrucosum, Microsporum canis nebo antropofilní Trichophyton rubrum. Infekce asto za íná izolovanou folikulitidou. Zán tlivé zm ny postupn p estupují na celý folikul a do jeho okolí s tvorbou papulonodulárních útvar. Po zhojení vousy znovu narostou a jen z ídka z stávají jizvy. Rozli uje se forma povrchová, tedy tinea barbae superficialis, a forma hluboká, tedy tinea barbae profunda. Klinický obraz m e být podobný stafylokokové folikulitid, furunklu, karbunklu nebo nap. jododerm (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 26

3.1.2 Tinea unguium ast ji, ne s pojmem tinea unguium, se setkáváme s ozna ením onychomykóza. Je to mykotická infekce nehtových plotének prst na rukou a nohou. V MKN najdeme tineu neht pod ozna ením B35.1. Nej ast ji ji vyvolává Trichophyton rubrum a to a v 85 %, dále Trichophyton interdigitale a Epidermophyton floccosum. Kvasinkové infekce postihují spí e nehty rukou. Infekce oportunními hyfomycetami jsou podstatn vzácn j í (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008, 2010; Vosmík, 2001) Zdravý nehet bývá napaden jen výjime n. P evá n je posti ení nehtu u lidí s n kterým z predispozi ních faktor, jako jsou poruchy venózní i arteriální cirkulace, lymfostáza, periferní neuropatie, endokrinologické onemocn ní, nejvíce diabetes mellitus, poran ní a opakovaná mikrotraumata. Existuje také autosomáln dominantní predispozice pro toto onemocn ní. Onychomykóza bývá ast ji na nehtech nohou ne rukou. Infekce neht na nohou asto navazuje na n kterou formu tinea pedis. Mykotická lo iska ve k tici, na trupu nebo na k i rukou mohou sekundárn infikovat nehty rukou. Podle posti ení nehtové ploténky se rozli uje n kolik typ onychomykózy (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Distáln -laterální subungvální onychomykóza je nej ast j ím typem. Zm ny nehtu za ínají od distálního volného rohu nehtu, postupují po spodní stran nehtové ploténky proximáln k nehtovému valu. Infekce m e p estoupit na nehtové l ko. Nehet ztrácí lesk, barví se do b la nebo do luta, je matný a ztlu t lý. Pod nehtem se mohou tvo it hyperkeratózy (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Leukonychia trichophytica je infekce na horním povrchu nehtové ploténky, která zb lá a olupuje se, je zp sobená p vodcem Trichophyton mentagrophytes. Ozna uje se také jako superficiální bílá onychomykóza (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Proximální subungvální onychomykóza je dal ím typem tiney unguium. Zm ny postupují ze zadního nehtového valu a í í se po spodní stran nehtové ploténky distálním sm rem (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Onychomykóza typu endonyx je zvlá tním typem, kdy léze postihuje mediální vrstvu nehtové ploténky, p i em horní ani spodní plocha nehtu není poru ená (Sko epová, 2008). Typ onychomykózy, který nereaguje na systémovou terapii, vytvá í v nehtové ploténce tzv. lutý prou ek, co je podélný tunel vypln ný sporami a deformovaným myceliem a nápadn silnými bun nými st nami (Sko epová, 2008). 27

Nejt í formou je totální dystrofická onychomykóza (p íloha B). Vzniká sekundárn jako terminální stadium ostatních forem onychomykóz. Primární totální dystrofická onychomykóza je charakteristickým projevem u chronické mukokutánní kandidózy (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). V differenciální diagnóze je d le ité odli it onychomykózu od chronického ekzému, psoriázy, nehtové dystrofie a od lichen ruber (Vosmík, 2001). 3.1.3 Tinea manus Ruka je denn v t sném kontaktu se zevním prost edím a nejr zn j ími materiály. M e být napadena antropofilními, zoofilními i geofilními dermatofyty. Nej ast j ími p vodci jsou Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum, dále i Microsporum gypseum nebo Trichophyton verrucosum. Pro sekundární infekci p enesenou z nohou je typické posti ení pouze jedné ruky. Tinea ruky je v MKN ozna ena kódem B35.2 (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Hyperkeratotická forma tiney manus postihuje dla a volární (vnit ní) plochy prst. Na erytematózním podklad se tvo í hyperkeratotické vrstvy r zné tlou ky umo ující vznik r zn hlubokých ragád. P i dyshidrotické form je charakteristický výsev sv dících nebo pálících puchý k na hranách dlaní, na volárních a postranních plochách prst nebo na celých dlaních. P i posti ení na dorzech rukou je klinický obraz obdobný projev m p i tinea corporis (Vosmík, 2001). Tineu manus musíme v diferenciální diagnostice rozli it od hyperkeratotických a dyshidrotických ekzém rukou a od psoriázy dlaní (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 3.1.4 Tinea pedis Tinea nohy se v MKN ozna uje kódem B35.3 a je nej ast j í formou dermatofytické infekce. Postihuje bu interdigitální oblast (meziprstí) nebo oblast plantární (ploska nohy) nebo obojí. Vyvolává ji nej ast ji Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale a Epidermophyton floccosum. Riziková je ch ze bosýma nohama po kontaminovaných podlahách sprch, bazén, t locvi en, aten a hotel. Mezi predisponující faktory se adí vlhké a teplé mikroklima v uzav ené obuvi, poruchy cirkulace a hyperhidróza, neboli nadm rné pocení. N kdy se vzhledem k t mto faktor m ozna uje jako tzv. atletická noha. Tinea pedis postihuje ast ji ob nohy ne jen jednu. Rozli uje se n kolik forem klinického obrazu (Grohová a Hercogová, 2010; MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 28

Interdigitální forma je nej ast j í, postihuje meziprstní prostory a v t inou za íná ve tvrtém meziprstí nohy jako akutní zán t. K e je zarudlá, olupuje se a sv dí, pozd ji m ní barvu na edobílou, praská a tvo í bolestivé fisury. Po p idru ení bakteriální infekce dochází i k maceraci. Pokud infekce není lé ená nebo je lé ená nedostate n, p echází do chronického stádia. To m e trvat i desítky let. V chronickém stádiu se infekce projeví suchou deskvamací bez sv d ní a bez zán tu (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Dal í klinickou formou je hyperkeratotická forma s výraznými nánosy hyperkeratóz. N kdy také skvamózn hyperkeratotická forma se suchým drobným upením. Objevují se r ov ervená zhrub lá lo iska se st íb itými upinami na povrchu. Plosky mohou být posti eny asymetricky nebo v celém rozsahu. asto bývá asymptomatický pr b h (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Dyshidrotická neboli vezikulo-bulózní forma se projevuje výsevy sv divých nebo pálících vezikul na ploskách, nej ast ji v klenbách nohou. M e být i na siln zán tlivé spodin. Pr b h bývá v t inou akutní nebo subakutní (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). V diferenciální diagnostice je obtí né odli it tineu nohou od psoriázy, hyperkeratotického i dyshidrotického ekzému, pop. od kontaktn alergického ekzému na obuv (Vosmík, 2001). 3.1.5 Tinea corporis, tinea faciei Kód B35.4 v MKN v sob zahrnuje tineu corporis (p íloha C), která postihuje k i trupu a proximálních ástí kon etin po záp stí a hlezna, a tineu faciei (p íloha D), která postihuje nevousatou ást obli eje. Nepat í sem posti ení inguinálních oblastí. P vodcem bývá nej ast ji Trichophyton rubrum (47 %) (Kulíková, 2007), dále Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis a Trichophyton verrucosum (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Pro klinický obraz jsou typická ost e ohrani ená kruhovitá lo iska s centrálním hojením, aktivními, navalitými okraji a centrifugálním í ením, sousední lo iska n kdy splývají (p íloha E). Lo iska mohou být erytematoskvamózní (z ervenalá, s p ítomností upin), infiltrovaná nebo s v ne kem vezikul na lemu. U zoofilních infekcí jsou lo iska po etn j í, spí e drobn j í a okraje mohou být siln zanícené, s papulopustulami na povrchu. Infekce Trichophyton rubrum má sklon ke vzniku chronických rozsáhlých lézí, které se ozna ují jako Rubrophytia corporis (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 29

V diferenciální diagnostice se zam ujeme na odli ení tiney corporis od pityriasis rosea Gibert, tiney faciei od periorální dermatitidy a seboroické dermatitidy a ob formy od kontaktn alergického ekzému nebo psoriázy (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 3.1.6 Tinea imbricata Tineu imbricata najdeme v MKN pod kódem B35.5. Je zp sobená Trichophyton concentricum a je variantou tiney corporis. Má specifický klinický obraz, kdy na k i nacházíme zvlá tní pruriginózní obrazce, které p ipomínají ta ky na st e e. Vyskytuje se p edev ím na severovýchod Asie, v Ji ním Pacifiku, ve St ední a Ji ní Americe. U nás se vyskytuje velmi vzácn jako importované onemocn ní z cest. P ená í se autoinokulací, tedy p enosem z jednoho místa organismu na druhé, podobn jako u vir zp sobujících bradavice (Kulíková, 2007; MKN-10, 2008; Vokurka, Hugo a kol., 2007). 3.1.7 Tinea cruris Tinea stehen a pohlavních orgán má v MKN p id len kód B35.6. Latinsky se ozna uje termínem tinea cruris nebo i tinea inguinalis, proto e postihuje k i t íselné oblasti a p ilehlých ástí stehen, asto se í í na perineum, hý d, pubickou krajinu a scrotum. ast ji postihuje mu e. Pozor na zám nu p ekladu tiney cruris, není to tinea bérce, p eklad slova crus je my len ve významu stehno (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). P í inou bývají Trichophyton rubrum, Epidermophyton floccosum. K infekci p ispívá pocení, okluze (neprody nost), mechanické drá d ní a macerace k e. asto je infekce p enesena z nohou (Vosmík, 2001). asto je oboustranné posti ení k e v t ísle a na p ilehlé ásti stehna. Vznikají sv dící erytematózní lo iska ohrani ená zán tlivým lemem, asto se upinami, vezikulami nebo pustulami na povrchu (Vosmík, 2001). V diferenciální diagnostice se zam ujeme na odli ení od nemocí, jako jsou erythrasma (bakteriální onemocn ní k e), seboroická dermatitida, intertrigo nebo psoriáza i kandidóza (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 3.1.8 Ostatní dermatofytózy V MKN je je t kód B35.8 pro Jiné dermatofytózy, kam pat í diseminovaná a granulomatózní dermatofytóza a kód B35.9 pro Dermatofytózy NS. Ozna ení B35.7 v MKN není (MKN-10, 2008). 30

3.1.9 Tinea incognita Tinea incognita je infekce vyvolaná dermatofyty, její projevy jsou modifikované lokální nebo systémovou lé bou kortikosteroidy podávanými pro jiné onemocn ní. Dlouhodobou lé bou kortikoidy dojde k potla ení zán tlivých projev a vymizení olupování rohové vrstvy. Tímto m e dojít k diagnostickým chybám. Pro získání materiálu pro mikroskopické a kultiva ní vy et ení je t eba p eru it lé bu lokálními kortikoidy na 10 a 14 dní a odb r provést po této dob (Stuchlík, 2007). 3.2 Jiné povrchové mykózy Do jiných povrchových mykóz s kódem B36 se adí Pytiriasis versicolor (viz dále), kód B36.1 ozna uje Tinea nigra, B36.2 je Bílá piedra a kód B36.3 zna í ernou piedru. Kódy B36.4 a B36.7 se v MKN nevyskytují. Kód B36.8 pat í Jiným ur eným povrchovým mykózám a B36.9 Povrchovým mykózám NS (MKN-10, 2008). 3.2.1 Pityriasis versicolor Pityriasis versicolor, neboli tinea versicolor, je vedena v MKN pod kódem B36.0, je to chronická povrchová infekce, která se lokalizuje pouze ve stratum corneum. Zp sobují ji lipofilní ko ní kvasinky Pityrosporum ovale a Pityrosporum orbiculare, které mohou u oslabených osob p ejít do vláknité parazitické fáze Malassezia furfur ozna ované d íve za samostatný druh (Bene a kol., 2009; Vosmík, 2001). Grohová, Hercogová i Sko epová ozna ují jako p vodce výhradn Malassezii furfur nebo Malassezii globosa (Grohová a Hercogová, 2010; Sko epová, 2008). K p echodu p ispívá vysoká teplota, vlhkost, hyperhidróza, mastná k e a imunosupresivní lé ba. Vzhledem ke zvý enému pocení a pou ívání olej v t lové kosmetice bývá astým onemocn ním v tropických a subtropických oblastech, oproti tomu bývá nevysv tliteln asté i ve Skandinávských zemích (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Ost e ohrani ené sv tle hn dé a hn dor ové makuly velké n kolik mm a 1 cm se objevují na neopálené k i na místech s velkým výskytem mazových láz, jako je st ední ást p ední a zadní plochy hrudníku (p íloha F). Pokud jsou makuly na více pigmentované (opálené) k i, jeví se jako sv tlé, co se ozna uje pojmem Pityriasis versicolor alba. Makuly mohou sv dit a p i po krábání se pityriasiform (otrubovit ) olupují, po odloupání plís ovité k e z stávají sv tlá lo iska. Patrná je lutozelená fluorescence lo isek ve Woodov sv tle a charakteristický mikroskopický obraz v upinách (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 31

V diferenciální diagnostice odli ujeme Pityriasis versicolor od nemocí jako jsou nap. vitiligo, seboroická dermatitida, erythrasma, Malaseziová folikulitida a sekundární syfilis (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 3.3 Kandidózy Skupina nemocí ozna ovaných v MKN kódem B37 jsou kandidózy. Je to velmi iroká skupina nemocí postihující k i, nehty, sliznice i jiné orgány. Kód B37.0 zna í kandidovou stomatitidu, z ní je nejznám j í její pseudomembranózní forma, tzv. soor. B37.1 ozna uje plicní kandidózu, B37.3 vulvovaginální kandidózu a B37.4 kandidózu mo ové a pohlavní oblasti, kam pat í nap. kandidová balanitida postihující glans penis. Kandidová meningitida má ozna ení B37.5, endokarditida B37.6 a kandidová sepse B37.7. Kód B37.8 v sob zahrnuje kandidózy jiné lokalizace a B37.9 kandidózy NS (MKN-10, 2008). 3.3.1 Kandidózy k e a neht V MKN mají kandidózy k e a neht p i azen kód B37.2. Zahrnují intertriginózní kandidózu, kandidové paronychium a kandidovou onychomykózu. Nej ast j ím p vodcem povrchových ko ních kandidóz je Candida albicans. Na významu nabývají i ostatní druhy rodu Candida, které jsou resistentn j í v i antimykotik m. Kandidy b n osidlují lidské sliznice, pro p emno ení a vyvolání manifestního onemocn ní jsou t eba predispozi ní faktory, ke kterým se adí gravidita, diabetes mellitus, lé ba kortikoidy, cytostatiky, irokospektrými antibiotiky nebo imunosupresivy a náchyln j í v kové skupiny, do kterých pat í senio i, novorozenci a nedono enci (MKN-10, 2008; Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). 3.3.1.1 Intertriginózní kandidóza Intertriginózní kandidóza postihuje nej ast ji ko ní záhyby, jako jsou interdigitální prostory rukou, t ísla, intergluteální rýha a submamární oblast. Tyto prostory, kde je okluze, vlhko a macerace, vytvá ejí optimální r stové podmínky (Sko epová, 2008; Vosmík, 2001). Projevuje se výskytem vezikul nebo pustul, které se m ní na ervená erodovaná lo iska, která vlhnou a jsou ohrani ená macerovanou rohovou vrstvou. Kolem hlavního lo iska bývají asto samostatné papulopustuly. V interdigitálních prostorách se na erytematózní spodin tvo í ragády nebo eroze, které jsou lemované ztlu t lou b lavou rohovou vrstvou (Vosmík, 2001). V diferenciální diagnostice se zam ujeme na odli ení od bakteriálního intertriga, seboroické dermatitidy nebo inverzní psoriázy (Vosmík, 2001). 32

3.3.1.2 Kandidové paronychium, kandidová onychomykóza Kandidové paronychium a kandidová onychomykóza postihují nej ast ji lidi, kte í si asto anebo dlouho má ejí ruce ve vod, jako nap. eny v domácnosti, proto e asté mytí poru uje tzv. samodezinfek ní schopnost k e. asto postihuje i zam stnance cukráren a pekáren. Kandidové paronychium se projevuje zarudlými, zdu elými a bolestivými nehtovými valy, které vytvá ejí kapsovitý záhyb, z n ho lze vytla it hustý b lavý hnis (Stuchlík, 2007; Vosmík, 2001). Nehtová ploténka je posti ena sekundárn v její proximální ásti. N kdy dochází k odlou ení nehtu od l ka (Vosmík, 2001). V diferenciální diagnostice se kandidové paronychium a kandidová onychomykóza odli ují od bakteriálního paronychia, dermatofytické onychomykózy a psoriázy nehtu (Vosmík, 2001). 33