Úloha specializované ambulance v léčbě CHSS. Markéta Hegarová Klinika kardiologie IKEM
Organizace péče o nemocné s chronickým srdečním selháním. Praktický lékař Ambulance pro srdeční selhání, domácí péče specializovanou sestrou. záchyt srd.selhání léčba dekompenzace léčení komorbidit Ambulantní kardiolog Spádová nemocnice Kardiocentrum revaskularizace operace srdeční vady implantace ICD resynchronizace + transplantace srdce mechanická podpora Ambulance pro pokročilé srdeční selhání KC s programem Tx srdce Ambulance pro nemocné po OTS
Úkoly ambulance pokročilého srdečního selhání v IKEM péče o nemocné s recentně diagnostikovaným srdečním selháním sledování pacientů s CHSS s výhledem OTS péče o pacienty na w.l. - včasný záchyt a prevence epizod dekompenzací - kontrola aktuální připravenosti k OTS (infekce, rozvoj kachexie, imunologický stav, stupeň PH) kontroly pacientů po OTS péče o nemocné s mechanickou podporou srdce kontroly nemocných s implantovaným přístrojem konzultační služba
Vztah mezi vývojem průměrné EF LK (%) a % průměrné dávky betablokátoru. % p<0,001 p<0,001 2-4 6 12 24 36 48 months
Vývoj EF LK u pacientů s krátkou anamnézou srdečního selhání neischemické etiologie s LBBB. LBBB úzké QRS CRT
Posouzení pokročilosti CHSS LVAD Odhad prognózy vyčerpání léčebných možností obecné kontraindikace? nutriční stav, známky zánětu, únosnost výkonu samotného
Zvažovaný kandidát OTS výrazná symptomatologie těžká porucha systolické funkce LK silná aktivace neurohumorálních systémů (BNP) nepříznivý výsledek spiroergometrie opakované epizody dekompenzace plicní hypertenze úbytek svalové hmoty
Spiroergometrie Předpověď špatné prognózy pvo 2 10 ml/kg/min. pvo 2 10 17 ml/kg/min. + VE/VCO 2 slope > 35 zhoršení výsledku při opakovaném vyšetření
nezvratitelné progresivní selhání léčitelná dekompenzace s návratem do původního steady state? ischemie myokardu korigovatelná chlopenní vada aktivní myokarditida toxické látky (alkohol) interkurentní infekt tromboembolická příhoda nekontrolovaná arytmie nevhodné léky nedostatečná terapie
Kachexie je významným prognostickým markerem u pacientů s CHSS EF LK ani NYHA třída nejsou silně asociovány s kachexií. 18 měsíční mortalita je 50% u kachektiků versus 17% u pacientů s CHSS bez kachexie. Anker SD et all. Int.Jour.Car. 2002, 85:51-66
100 95 90 Hmotnost v kg VM *1981 85 80 29.-30.3. 2011 OTS 75 3.6.10 implantace HMII 70 65 60 67kg 10/06 6/09 1/10 4/10 6/10 4/11 6/11 11/11
45 40 Albumin g/l 35 30 25 20 24.5.10 17.8.10
Kontraindikace ortotopické transplantace srdce. Absolutní: probíhající nebo chronická infekce jiné závažné onemocnění (malignita v posledních 5 letech, v případě vyléčeného onemocnění lze tuto dobu zkrátit) fixovaná plicní hypertenze (PAR > 4 W.j.) závislost na alkoholu drogová závislost psychóza BMI > 40
Kontraindikace ortotopické transplantace srdce. Relativní: věk nad 60-65 let diabetes mellitus s orgánovými komplikacemi povšechná ateroskleróza předpoklad špatné spolupráce (nedodržování léčebného režimu a životosprávy, poruchy chování, deprese) špatné sociální zázemí BMI > 30
JJ *1963 06/ 2004 - první manifestace srdečního selhání, hospitalizován pro OSI v Pardubicích. Stanovena dg. DKMP, zavedena terapie ACE-I+ BB + spironolacton + FSM. 11/2004 - OSI, periferní embolizace do a.pulmonalis 03/2005-10/2007 sledován v IKEM ambulantně jako možný kandidát OTS. NYHA II-III 1/08 4/08 11/08 5/09 6/09 9/09 1/10 3/10 5/10 11/10 12/10 2/11 7/11 10/11 4/12 2500 BNP ng/ml 2000 1500 1000 500 0 50 40 30 Střední TK v AP/ mmhg PS =9 sildenafil PS =20 PS =4 PS =6 PS =5 20 10
Systém ambulantních kontrol kandidátů transplantace srdce Pravidelné kontroly v ambulanci pokročilého srdečního selhání každé 4-8týdnů. hemodynamické vyšetření-pravostranná katetrizace 1x ročně u pacientů s lehkou PH každé 3-4 měsíce u pacientů s těžkou PH event. při klinické potřebě
Pokles mortality na w.l. 29% 13,1% 1984-1994 2005-2009
OTS v roce 2011, n=43 36 OTS v urgentním pořadí = 83,7% Urgentní kandidát transplantace - hospitalizovaný pacient s nutností parenterální terapie - pacient s mechanickou srdeční podporou - pacient s těžkou plicní hypertenzí - kandidát transplantace více orgánů
OTS není provedena příliš brzy maximální oddálení potřeby imunosuprese Problémy pokročilých stavů: LCO-katabolismus-možný rozvoj kachexie rozvoj těžké plicní hypertenze častější potřeba VAD
Závěrem: Kardiocentrum s programem transplantace srdce nabízí komplexní péči o nemocné se srdečním selháním. Ambulance pokročilého srdečního selhání pracuje systémem, který představuje model péče, prokazatelně snižující mortalitu. Klíčová je spolupráce s regionálními kardiology, nemocnicemi a praktickými lékaři.
Děkuji za pozornost