15.4 Problematika spojená s transformací nového systému zdravotní péãe v âr

závisí na specifikách systému zdravotní péče, socioekonomického systému a na historických souvislostech. Stejně tak se liší mezi jednotlivými zeměmi míra uplatnění komerčního, veřejného pojištění a přímého zabezpečení zdravotní péče státem. 15.4 Problematika spojená s transformací nového systému zdravotní péãe v âr Návrh nového systému zdravotní péãe Problémové okruhy Transformace ve zdravotnictví V prosinci 1990 schválila vláda Návrh nového systému zdravotní péče (usnesení vlády ČR č. 339/90). Tento návrh obsahoval základní zásady nového systému organizace a řízení a financování zdravotní péče. Cílem reformních kroků bylo vybudování liberálního a efektivně fungujícího systému založeného na svobodné volbě občanů v rámci plurality pojišťoven a poskytovatelů zdravotní péče, na právní a ekonomické subjektivitě. Ústředním principem transformace bylo opuštění úplného státního monopolu a nastolení pluralitního systému zdravotní péče na základě funkční a územní decentralizace. Nově byly řešeny tři problémové okruhy: 1. Koncepce systému financování, organizace a řízení včetně vlastnických práv s cílem budovat tento systém jako konzistentní s národohospodářským systémem a současně umožnit naplnění ústavy státní garanci za bezplatnou zdravotní péči. 2. Odstranit nedostatky, které socialistické zdravotnictví neřešilo při vědomí toho, že péče o zdraví obyvatelstva přerůstá možnosti a pravomoci odvětví zdravotnictví a nemůže být výlučně otázkou kvality a kvantity zdravotnických služeb. 3. Zajistit dostatek zdrojů a vyřešit způsob rozdělování finančních prostředků k řešení dosud úzkých profilů: zlepšení vybavenosti zdravotníků technikou při efektivní alokaci zdrojů, zlepšení lékové politiky, řešení odměňování zdravotnických pracovníků. Transformační proces ve zdravotnictví byl iniciován s cílem především podpory a obnovy národního zdraví a dále z titulu konzistence transformačních procesů ve zdravotnictví s transformujícím se ekonomickým systémem. Východiskem byl Bismarckův model založený na principu solidárního pojištění. Zdravotnická zařízení hospodaří jako komerční subjekty. 358

ZDRAVOTNÍ POLITIKA Základní principy reformy péče o zdraví byly vytyčeny v sedmi bodech: 143 a) Zdraví a péče o ně je záležitostí celé společnosti. Reforma zdravotnictví vychází z celospolečenské strategie obnovy a podpory národního zdraví a je její integrální součástí. b) Rozvoj péče o zdraví se opírá o zájem a odpovědnost lidí za vlastní zdraví. c) Oprávněné zdravotní potřeby veřejnosti nalézají odpovídající odezvu ve sféře správního, ekonomického a sociálního rozhodování a v činnostech zdravotnických i nezdravotnických institucí. d) Svobodný dialog mezi občany a zdravotníky a vědecké poznání se stávají rozhodující silou, určující obsah zdravotní péče. e) Rozvoj lékařských a dalších spolupracujících oborů a ochrana jejich prestiže jsou neseny autonomními zájmy odborné obce manifestovanými a hájenými Lékařskou komorou a dalšími odbornými společnostmi. f) Pružná distribuce zdrojů (lidských, informačních, finančních i materiálových) v péči o zdraví se zakládá na demonopolizaci, ekonomizaci a vnitřní demokratizaci zdravotnictví a na jejich mobilizaci, svépomoci a dobrovolnosti. g) Standardní zdravotní péče znamená obecně dostupnou veřejnou službu garantovanou státem, která neruší přístup k nadstandardním službám. Centralistický model socialistického zdravotnictví, kde faktický rozsah zdravotní péče byl regulován státním plánem a financován ze státního rozpočtu s příspěvkem NV, byl nahrazen modelem pluralitní zdravotní péče a vícezdrojovým financováním. Dochází tak k pluralitě vlastnických vztahů, tzn. vedle státních zdravotnických zařízení (jejichž počet se snižuje) působí i soukromá zdravotnická zařízení, která vznikají převážně privatizací nebo převodem do vlastnictví krajů. Vlastníkem se stává jak právnická, tak fyzická osoba, samosprávné celky. Zdravotní péče je tak poskytována ve státních, krajských, obecních a dalších soukromých zařízeních. Oficiální materiály Ministerstva zdravotnictví České republiky 144 uvádějí, že primárním cílem privatizace je vytvoření pluralitních vlastnických vztahů ve sféře zdravotnictví. Principy reformy Pluralita vlastnick ch vztahû 143 Přípravné materiály reformy zdravotnictví. 144 Zdravotnictví v pohybu. Praha : MZd ČR, listopad 1994, s. 24. 359

Rozdûlení zdravotní péãe Očekávalo se, že pluralitní vlastnické vztahy vytvoří konkurenční prostředí a povedou k vyšší efektivnosti. Přitom zdravotní péče ve všech zdravotnických zařízeních bez ohledu na vlastnický charakter je do výše standardu financována ze stejného zdroje, a to ze systému zákonného všeobecného zdravotního pojištění. Soukromé zdroje se podílejí nevýrazně (viz příloha), neboť bezplatná zdravotní péče je právem vyplývajícím z Ústavy ČR. Poskytována je i zdravotní péče za úhradu, která leží mimo standard. Podle zdrojů financování lze poskytovanou zdravotní péči rozdělit: Osobní spotřeba krytá z fondu všeobecného zdravotního pojištění. Patří sem potřebná standardní zdravotní péče, kterou pojištěnci z titulu trvalého pobytu na území České republiky nebo zaměstnání u zaměstnavatele se sídlem na území ČR hradí příslušná pojišťovna na základě povinného pojištění. Veřejná spotřeba hrazená ze státního rozpočtu a rozpočtu obcí. Je to činnost zdravotnických zařízení, které vykonávají státní zájem, například činnost hygienické služby, Státní ústav pro kontrolu léčiv, zdravotně výchovné a preventivní programy apod. Osobní spotřeba nezdůvodněná zdravotním stavem, většinou jako nadstandardní. Tuto péči si hradí ten pacient, který ji vyžaduje, a to z vlastních zdrojů. Institucionální spotřeba zahrnuje služby objednané právnickými osobami (například preventivní lázeňskou péči, preventivní rehabilitaci apod.). Tuto péči hradí instituce, která si její poskytnutí vyžádala. Dalším charakteristickým znakem je vytvoření samostatného, mimo státní rozpočet stojícího fondu k financování zdravotní péče. Zdrojem tohoto fondu je všeobecné (veřejné) zdravotní pojištění. 15.4.1 Vefiejné zdravotní poji tûní v âeské republice Vefiejné zdravotní poji tûní České zdravotnictví představuje samostatný sektor ekonomiky s celkovým objemem zdrojů v roce 2008 přibližně 263 miliard Kč ročně. 145 Relativní podíl výdajů na zdravotnictví v poměru k HDP se stabilizoval kolem 7 procent HDP, což je ve srovnání se zeměmi OECD hodnota poměrně nízká. 145 Aktualizované výdaje na zdravotnictví 2005 2008. Aktuální informace č. 57/2009. Praha : ÚZIS, 2009, s. 2. 360

ZDRAVOTNÍ POLITIKA Poměr mezi veřejnými a soukromými výdaji je přibližně 85 : 15. Veřejné výdaje jsou představovány především výdaji zdravotních pojišťoven, tj. 201 miliard Kč v roce 2008, podíl výdajů státního rozpočtu a krajů v čase mírně klesá (v roce 2008 to bylo cca 19 miliard Kč). Výběr a alokace těchto prostředků jsou z podstatné části realizovány v rámci veřejného zdravotního pojištění, které je dominantním zdrojem financování zdravotní péče. Pokud zvolíme pro zabezpečení zdravotní péče model veřejného pojištění, pak národohospodářská úloha spočívá v jeho efektivní organizaci v souladu s cíli zdravotní politiky. Soukromé výdaje zahrnují vedle přímých plateb občanů také dary zdravotnickým zařízením, soukromé pojištění a příspěvky zaměstnavatelů. V posledních pěti letech podíl soukromých výdajů mírně vzrostl. Celkově stouply soukromé výdaje v roce 2008 na cca 43 miliard Kč. Od roku 2008 byly zavedeny tzv. regulační poplatky placené pacienty při spotřebě zdravotní péče. Jedná se o poplatek za návštěvu lékaře spojenou s klinickým vyšetřením (30 Kč), poplatek za využití pohotovostní lékařské služby (90 Kč), poplatek za den pobytu v nemocnici (60 Kč) a poplatek za vydání léku plně nebo částečně hrazeného z veřejného zdravotní pojištění (30 Kč). Současně byl zaveden tzv. ochranný limit, při jehož překročení zdravotní pojišťovny vrací pojištěnci částku zaplacenou nad tento limit. Jeho smyslem je především řešení situace dlouhodobé spotřeby léků s vyšší spoluúčastí pacienta. Konkrétní parametry těchto regulačních prvků se od jejich zavedení několikrát měnily, zejména pokud se týkalo sociálně či medicínsky citlivých situací. Navíc některé krajské samosprávy zahájily proplácení zaplacených poplatků pacientům z veřejných rozpočtů. Občan má právo na svobodnou volbu zdravotní pojišťovny, které bude platit pojistné. 146 S tímto faktem je spjata nutnost přerozdělování pojistného, kdy je vybrané pojistné převáděno na společný účet spravovaný Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, kde je přerozděleno podle struktury pojištěnců pojišťoven. Kritéria pro toto přerozdělení se průběžně upřesňují; jedná se zejména o věkové skupiny pojištěnců anákladovost pojištěnců. Do roku 2003 bylo přerozdělováno šedesát procent vybraného pojistného, v roce 2004 byla přijata legislativní novela, která znamenala postupný náběh na stoprocentní přerozdělení pojistného. Cílem tohoto opatření je zamezit efektu cream-skimmingu, tedy selekci pojištěnců podle jejich bonity. 361

Zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým pobytem v ČR nebo zaměstnané u zaměstnavatele se sídlem na území ČR. Plátci pojistného jsou (zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů): zaměstnanec a zaměstnavatel, osoby samostatně výdělečně činné, osoby bez zdanitelných příjmů, stát. Výše pojistného je podmíněna společenským konsensem a je proti ní symetricky postavena obecná definice hrazené zdravotní péče ( 13 16 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů). Sazba pojistného na zdravotní pojištění činí v ČR 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období. V případě zaměstnanců třetinu pojistného platí zaměstnanec, zbytek zaměstnavatel. Vyměřovací základy procházejí častými změnami zejména v nastavení minimálního a maximálního vyměřovacího základu. U zaměstnanců je vyměřovacím základem hrubá mzda. Z toho vyplývá i minimální vyměřovací základ, tj. minimální mzda (v roce 2010 8 000 Kč). Maximální vyměřovací základ (tzv. strop na pojistné) byl pro zaměstnance zaveden v rámci reformy veřejných financí od roku 2008 a v současné době (rok 2010) činí 72násobek průměrné mzdy vnárodním hospodářství 147 (přičemž se v praxi postupuje tak, že v případě dosažení tohoto příjmu už pojištěnec v daném kalendářním roce dále pojistné neodvádí). U osob samostatně výdělečně činných je vyměřovacím základem 50 procent z částky rozdílu mezi příjmy a výdaji na dosažení, zajištění a udržení příjmů ze samostatné výdělečné činnosti. Minimální roční vyměřovací základ je dvanáctinásobek poloviny průměrné mzdy v národním hospodářství. Existují skupiny OSVČ, pro něž uvedený 146 To koresponduje s názorem prezentovaným Světovou zdravotnickou organizací v Normand, C., Weber, A. Social Health Insurance: A Guidebook for Planning. WHO, 1994, s. 94. 147 Za průměrnou měsíční mzdu v národním hospodářství se považuje částka, která se vypočte jako součin všeobecného vyměřovacího základu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění za kalendářní rok, který o dva roky předchází kalendářnímu roku, pro který se průměrná mzda zjišťuje, a přepočítacího koeficientu stanoveného nařízením vlády pro účely důchodového pojištění pro úpravu tohoto všeobecného vyměřovacího základu ( 3 odst. 15 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů). 362

ZDRAVOTNÍ POLITIKA minimální vyměřovací základ neplatí (například ty, za něž platí pojistné také stát). Maximální roční vyměřovací základ pro OSVČ je v současné době stejný jako pro zaměstnance, tj. 72násobek průměrné mzdy v národním hospodářství. U osob bez zdanitelných příjmů je vyměřovacím základem částka odpovídající výši minimální mzdy. Specifickou skupinou v českém systému veřejného zdravotního pojištění jsou tzv. státní pojištěnci (například nezaopatřené děti, důchodci, nezaměstnaní), kteří nemají vlastní pracovní zdanitelný příjem a za něž na základě společenského konsensu platí prostřednictvím státního rozpočtu pojistné stát. Podíl státních pojištěnců je vysoký (tvoří více než polovinu všech občanů) a transfer ze státního rozpočtu zdravotním pojišťovnám tak představuje v roce 2010 více než 50 mld. Kč. Klesá však podíl pojistného placeného státem za tyto pojištěnce na celkovém výběru pojistného, a to z 29 % v roce 1993 na cca 23 % v roce 2008. Jedním z důvodů tohoto vývoje je způsob stanovení pojistného za tyto pojištěnce. V současnosti je vyměřovacím základem pro státní pojištěnce absolutně stanovená částka aktualizovaná prostřednictvím legislativního procesu. Příjmy zdravotních pojišťoven jsou tak významně ovlivněny politickým rozhodnutím. Pojistné za jednoho státního pojištěnce činí od 1. 1. 2010 13,5 % z 5 355 Kč, tj. 723 Kč. V České republice existuje v současné době devět zdravotních pojišťoven. Platí zvláštní právní úprava pro Všeobecnou zdravotní pojišťovnu (zákon č. 551/1991 Sb. ve znění pozdějších předpisů) a rezortní, oborové, zaměstnanecké a další zdravotní pojišťovny (zákon č. 280/1992 Sb. ve znění pozdějších předpisů). Po prvotním živelném vzniku zdravotních pojišťoven (v určitém období existovalo paralelně více než dvacet pojišťoven) dochází od roku 1998 k jejich konsolidaci. Stále však přetrvává dualismus právní úpravy a rozdílná pozice VZP na jedné straně a zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven na straně druhé. Na definitivní nastavení vnitřně stabilního prostředí pro zdravotní pojišťovny český zdravotnický systém teprve čeká. Zdravotní pojišťovny jsou povinny předkládat Ministerstvu zdravotnictví zdravotně pojistný plán, výroční zprávu a účetní závěrku. Tyto dokumenty schvaluje vláda, v případě Všeobecné zdravotní pojišťovny i Poslanecká sněmovna Parlamentu ČR. Hospodaření zdravotních pojišťoven s veřejnými prostředky je tak pod veřejnou kontrolou. Zdravotní pojišťovny vytvářejí z veřejných prostředků následující fondy, jejichž způsob naplnění a použití je upraven zákonem: Zdravotní poji Èovny vâr 363

Fondy vefiejn ch zdravotních poji Èoven základní fond zdravotního pojištění, sloužící k úhradě zdravotní péče dle zákona č. 48/1997 Sb., rezervní fond, sloužící k tvorbě rezerv pro případ nepříznivého vývoje bilance hospodaření pojišťovny, provozní fond, sloužící k úhradě provozních výdajů pojišťovny v souvislosti s provozováním veřejného zdravotního pojištění, sociální fond, z něhož lze čerpat dle ustanovení kolektivní smlouvy, fond investičního majetku a reprodukce investičního majetku, sloužící k realizaci investic do dlouhodobého majetku, volitelně fond pro úhradu závodní preventivní péče a specifické zdravotní péče, který mohou vytvářet zaměstnanecké zdravotní pojišťovny, volitelně fond prevence k financování preventivních programů nad rámec preventivní péče podle zvláštního zákona, ze kterého jsou hrazeny preventivní programy nad rámec veřejného zdravotního pojištění. Funkce pojišťoven v českém zdravotním systému spočívá primárně v zajištění efektivní alokace veřejných zdrojů v mezích zákonného rámce. K dosažení tohoto cíle má pojišťovna k dispozici nástroje, mezi něž patří zejména různé metody úhrad zdravotní péče a smlouvy se zdravotnickými zařízeními. Podstatnou funkcí zdravotní pojišťovny je i funkce kontrolní, a to z pohledu množství, účelnosti a druhu zdravotní péče poskytované zdravotnickým zařízením za určité období. 15.4.2 Poskytovatelé zdravotní péãe Poskytovatelé zdravotní péãe Státní a nestátní zafiízení Zdravotní péče je poskytována ve zdravotnických zařízeních a dalších organizacích uspořádaných do soustavy sítě zdravotnických zařízení. Soustavu zdravotnických zařízení tvoří zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob. Poskytovatelé zdravotní péče jsou zmiňováni jako druhý ze tří elementárních subjektů zdravotnického systému. Zdravotnická zařízení můžeme členit podle různých kritérií, například na: a) Státní a nestátní, kde základním kritériem pro členění je typ vlastnictví. Nestátní zdravotnická zařízení lze dále členit na zařízení spravovaná městským či obecním úřadem a na zařízení privátní, tj. spravovaná fyzickou osobou, církví či jinou právnickou osobou. Zvláštní skupinu převážně státních zdravotnických zařízení tvoří 364

ZDRAVOTNÍ POLITIKA zařízení hygienické služby, která vykonávají státní zájem, a proto jsou ve většině financována ze státního rozpočtu. b) Lůžková a ambulantní, tj. podle formy poskytované péče, přičemž u ambulantních zařízení můžeme rozlišovat ambulantní zařízení primární ordinace praktických lékařů, sekundární poskytující specializovanou péči, a terciární superspecializovaná. c) Smluvní a nesmluvní zdravotnická zařízení v závislosti na způsobu jejich proplácení. Smluvní zdravotnická zařízení jsou taková, která uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou, a tudíž jsou financována z prostředků zdravotního pojištění. Nesmluvní zdravotnická zařízení jsou proplácena přímo ze soukromých zdrojů. Za nesmluvní zdravotnická zařízení považujeme ta, která výše zmíněnou smlouvu uzavřenu nemají, jejich činnost není financována z veřejných zdrojů mimo případy neodkladné péče. Tato zdravotnická zařízení nejsou zařazena do sítě veřejných zdravotních zařízení a mohou účtovat pacientům smluvní ceny i za výkony jinak hrazené ze zdravotního pojištění. V této souvislosti je třeba zmínit, že převážná většina zdravotnických zařízení nemá uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se všemi pojišťovnami, a tak je vůči pojištěncům jedné části zdravotních pojišťoven ve vztahu smluvním a vůči části druhé ve vztahu nesmluvním. Pro úplnost nutno do sítě zdravotních zařízení zařadit ještě: lékárny jako nesmluvní zdravotnická zařízení určená k výdaji léků a prostředků zdravotnické techniky, zvláštní dětská zařízení, jako jsou kojenecké ústavy, dětské domovy a jesle. LÛÏková a ambulantní zafiízení Smluvní a nesmluvní zafiízení Z hlediska výkonu práva na zdravotní péči je důležité, aby existovala síť zdravotnických zařízení, která by umožňovala, aby v případě potřeby pacient na péči dosáhl. To předpokládá, aby kapacity byly na území země rovnoměrně rozloženy. Parametry pro budování sítě by měly být stanoveny psaným právním předpisem tak, aby byla zajištěna vymahatelnost práva na dostupnou zdravotní péči. 148 148 Blíže viz HOLČÍK, J., KAŇOVÁ, P., PRUDIL, L. Systém péče o zdraví a zdravotnictví. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotních oborů, 2005, s. 174. 365

15.4.3 Poskytování a úhrada zdravotní péãe poji tûncûm Plnûní ze zdravotního poji tûní Plnění ze zdravotního pojištění je v ČR vždy nepeněžní. Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat, obnovit nebo zlepšit jeho zdravotní stav, a to bez jeho přímé finanční účasti. Hrazená zdravotní péče zahrnuje: a) léčebnou péči, ambulantní a ústavní, b) pohotovostní a záchrannou službu, c) preventivní péči, d) dispenzární péči, e) léky a prostředky zdravotnické techniky a stomatologické výrobky v rozsahu stanoveném rozhodnutím vlády ČR o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, f) lázeňskou péči a péči v dětských odborných léčebnách, g) závodní preventivní péči, h) dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů, i) posudkovou činnost, j) prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu včetně dopravy do výše standardu. Úhrady zdravotní péãe zdravotnick m zafiízením Způsob úhrady zdravotnických služeb sám o sobě nevytváří rovnováhu mezi disponibilními zdroji určenými na zdravotní péči a finančně vyjádřeným objemem zdravotních služeb, má však prokazatelný vliv na chování poskytovatelů, plátců i pacientů. Způsob úhrady by měl odpovídat těmto požadavkům: měl by odrážet oprávněné zájmy všech účastníků zdravotní péče, tj. pacientů, poskytovatelů zdravotní péče, plátců, společnosti jako celku reprezentované státem, zúčtovací systém by měl být univerzální, tzn. aplikovatelný ve všech zařízeních stejného typu, měl by být průhledný a jednoduchý, měl by být spojen s minimálními administrativními náklady, měl by být flexibilní ve vztahu k měnícím se podmínkám. 366

ZDRAVOTNÍ POLITIKA Platba za v kon Jde o platbu za jednotlivou položku zdravotní péče, tj. za jednotlivý úkon diagnózy léčení, ošetřování, farmaceutických služeb apod. Výkony jsou popsané a oceněné přímo nebo prostřednictvím bodu. Seznam výkonů je zároveň ceníkem, podle kterého poskytovatel účtuje plátci. Za přijatelný se pokládá seznam do 2 000 položek. Toto ČR překračuje více než dvojnásobně. Lze ho použít u praktických lékařů, specialistů, sester, nemocnic, lékáren. Následující graf znázorňuje účinnost systému výkonové platby. Zdravotnické zařízení, které je financováno tímto způsobem, motivuje k hypertrofii výkonů a při financování z veřejných rozpočtů je tento systém finančně velmi náročný. Při relativní hodnotě bodu pak má zabudován mechanismus inflace bodu, který umocňuje negativní důsledky výkonového modelu do systému ufinancovatelnosti zdravotnického systému. Platba za v kon Platba za diagnózu Platí se soubor služeb u jednoho pacienta za jednu epizodu nemoci. Nejznámější jsou DRG, 149 které byly poprvé použity v USA v roce 1982. Je téměř stejně nákladný a administrativně náročný jako výkonový model a poskytuje neméně prostoru k ekonomicky a medicínsky nežádoucímu chování než model výkonový. VZP ČR připravovala českou verzi DRG již od roku 1996 a od roku 1997 byl tento model testován. Platba za diagnózu 149 DRG Diagnosis Related Groups. 367

V říjnu 2001 se začala shromažďovat a vyhodnocovat data v centrálním registru s cílem vytvoření českých diagnostických skupin. DRG je určený pro nemocnice, ale v nedávné době vyvinuli v USA podobný typ pro ambulantní specialisty nazývaný RRVS 150, s nímž se zatím pouze experimentuje. Platba za o etfiovací den Kalkulaãní vzorec Platba za o etfiovací den Základní jednotkou jsou náklady na jednoho pacienta za jeden den. Právní norma nebo rámcová dohoda stanoví, co se do jednotky počítá, a odstupňuje cenu za jednotku podle kategorie nemocnice. Tento typ platby lze použít převážně v nemocnicích nebo zařízeních částečné hospitalizace. Kalkulační vzorec pro úhradu ošetřovacích dnů při ústavní péči: 1. Přímé náklady: přímo spotřebovaný materiál s náklady na jeho dopravu, náklady na úklid, sanitární prostředky náklady na jejich dopravu, náklady na pořízení a praní prádla a doprava, doprava pacientů, odpisy vnitřního vybavení lůžkového oddělení, opravy, údržba, malování a úklid lůžkového oddělení, náklady na odvoz odpadů, náklady na jejich likvidaci, mzdy pracovníků a náklady s tím spojené, skutečné náklady na stravování pacientů včetně režie stravovacího zařízení, náklady na pojistné pracovišť. 2. Nepřímé náklady: náklady na poštovné, telefony, odpisy budov, náklady na jejich opravy, správní režie, provozní režie, další finanční náklady poplatky podle místních podmínek. 3. Agregované výkony do ošetřovacího dne, tj. agregační paušál za výkony obvyklé v ústavní péči určité odbornosti a kategorie pracoviště, které by nebyly propláceny výkonovým systémem, ale paušální úhradou za účelnou průměrnou frekvencí jejich provádění v odbornosti. 4. Přímo podané léky při ústavní péči na 1 ošetřovací den. 150 RRVS Resource-based Relativ Value Scale. 368