Úvod do medicíny katastrof

Úvod do medicíny katastrof Souhrn Medicína katastrof původně založená na vojenském lékařství a urgentní medicíně je mladá odnož velmi starého odvětví medicíny. Dotýká se různých disciplín v rámci medicíny i z dalších oblastí. Tento obor je zkoumán na akademické i postgraduální úrovni na mnoha univerzitách v Evropě. První katedra medicíny katastrof byla ustavena ve švédském Linköpingu, druhá v Amsterodamu v Nizozemí. Stručně jsou diskutovány některé aspekty specificky orientované na Evropu. Ošetření velkého počtu obětí za chaotických podmínek vytváří problémy, se kterými se zdravotníci v každodenní praxi nesetkávají. Je iluzí věřit, že tyto problémy mohou být řešeny improvizovaně. Pokud jsou však učiněna vhodná opatření, lze dosáhnout výsledků na úrovni dnešní standardní lékařské péče. Tento komplex lékařských a zdravotně-organizačních postupů prováděných v případě katastrofy je znám jako medicína katastrof. Tento termín zahrnuje celou šíři lékařské péče od místa katastrofy až po nemocniční lůžko. /1/ Aspekty tohoto odvětví lékařské vědy jsou stručně diskutovány v tomto článku. Definice, klasifikace a zhodnocení katastrof Katastrofa může být definována jako destruktivní událost postihující takové množství lidí, že vzniká diskrepance mezi počtem postižených a ošetřovací kapacitou. /2/ Podobná událost bez lidských obětí, která tuto diskrepanci nezpůsobuje, by měla být označena jako nehoda. Aby bylo možno klasifikovat katastrofy a vyhodnotit jejich závažnost, byla vytvořena škála závažnosti katastrof (Disaster Severity Scale). /3/ Je založena na zhodnocení účinku katastrofy na přilehlý region, příčiny katastrofy a doby jejího působení, velikosti postiženého území, počtu obětí, povahy jejich zranění a množství času potřebného pro záchranné práce. Tato stupnice má svůj význam pro retrospektivní výzkum, není příliš platná v okamžiku katastrofy pro rychlou, odpovídající a účinnou odezvu. To je důvod zavedení indexu lékařské závažnosti, který umožňuje zhodnotit rozsah katastrofy okamžitě. /4/ Pouze praktická zkušenost může ukázat, zda všechny typy katastrof mohou být tímto způsobem indexovány s odpovídajícím výsledkem. 1

Epidemiologie Většina typů katastrof způsobuje zranění, která vyžadují chirurgické ošetření. To vysvětluje značnou potřebu chirurgů a anesteziologů při katastrofě. Oběti při některých typech katastrof vyžadují dále ošetření internistou, plicním specialistou, specialistou pro radioaktivní postižení a všeobecným lékařem. Nejčastěji se vyskytující přírodní katastrofy jsou zemětřesení a hladomory, dále záplavy, tornáda, vulkanické erupce a sesuvy půdy. /5/ Zemětřesení a vulkanické erupce se vyskytují v tektonicky nestabilních oblastech, záplavy v nízko položených deltách řek a tornáda v oblastech se specifickými meteorologickými podmínkami. Určité typy katastrof způsobených lidskou činností (man-made disasters) jsou spojeny s určitými geografickými oblastmi, aniž by to bylo vysvětlitelné v termínech různého stupně industrializace. Například počet smrtelných dopravních nehod v USA, vysoce industrializované zemi, je nižší než ve mnoha evropských zemích. Během posledních 25 let se silniční a letecká doprava v mnoha zemích více než zdvojnásobila, chemický a další průmysl se značně rozrostl a počet občanských válek ve světě, jak se zdá, také stále vzrůstá. Pravděpodobnost vzniku katastrof je proto mnohem vyšší, stejnou měrou vzrůstá množství organizačních a technických opatření k jejich prevenci. Zda je jim věnována dostatečná pozornost, je však sporné, když si uvědomíme velký počet katastrof a jejich obětí v tomto období. Riziko výskytu katastrofy je možno omezit technologickými a organizačními prostředky. /6/ V minulých letech bylo mnoho lidských životů zachráněno evakuací řady čínských měst na základě správných krátkodobých seismologických předpovědí zemětřesení. V Kalifornii je prováděn rozsáhlý výzkum možností dlouhodobé předpovědi zemětřesení. Dalším příkladem prevence jsou výstrahy před výskytem tornáda v prérijních provinciích Kanady, hurikánová varování na jihovýchodě USA a hlídky na hrázích v Nizozemí při vichřicích. Záchranné složky Záchranné akce během katastrofy jsou organizovány na místní, regionální a celostátní úrovni /2/. Na další úrovni je pak mezinárodní pomoc. Všeobecně, složky na místní úrovni aktivní při odezvě na katastrofu jsou policie, hasiči, zdravotní záchranná služba, nemocnice, a kompetentní pracovníci letišť a přístavů, železnice a velkých průmyslových podniků. 2

Tytéž složky pracují na regionální úrovni, na celostátní úrovni působí koordinující organizace jako Červený kříž, policie ČR, civilní ochrana (ochrana obyvatelstva), Ministerstvo zdravotnictví ČR, Armáda ČR a také sdělovací prostředky. Účelem práce systému ochrany obyvatelstva jsou aktivity při branné pohotovosti státu, ale lze její činnosti využít i v době míru při velké katastrofě. Existují také mezinárodní záchranné organizace, jako je Mezinárodní organizace civilní ochrany, Odbor humanitárních záležitostí OSN, Mezinárodní výbor Červeného kříže, Světová zdravotnická organizace, případně i Interpol. Mezinárodní organizace mohou pouze nabídnout formu pomoci při chronických situacích. Za okamžitou pomoc jsou zodpovědné místní a regionální záchranné složky. Příkladem specifické záchranné organizace v případě katastrofy je Červený kříž, který nabízí své služby na místní, regionální, celostátní a mezinárodní úrovni. Tato organizace se skládá z tisíců nadšených pomocníků, kteří mají kurs první pomoci, ale nemají klinické zkušenosti, bohužel právě v dnešní době, kdy se moderní traumatologie rozvíjí jako zvláštní specializace. Profesionální zdravotnická záchranná služba umístěná co nejblíže u zraněných vytváří nejlepší šanci na přežití. Neodborné ošetření na místě katastrofy s následnou nutně traumatickou cestou do nemocnice nepříznivě ovlivňuje prognózu poraněného. Proto je lépe přivézt profesionální pomoc z nemocnice ke zraněnému, než jej okamžitě transportovat do nemocnice. To je důvodem, proč v mnoha zemích již pracují tzv. záchranné týmy a v dalších zemích jsou zakládány. Tyto týmy určené pro řešení komplikovaných a specifických nehod a katastrof jsou obvykle složeny z jednoho nebo více specialistů a jedné sestry a jejich účelem je poskytovat odbornou lékařskou péči v případě složitějších havárií. /7/ Počet postižených, kteří mohou být v určitém čase ošetřeni podle současných lékařských standardů na místě katastrofy, je znám jako lékařská záchranná kapacita (MRC Medical Rescue Capacity). Tato kapacita závisí mnohem více na odbornosti záchranných pracovníků než na jejich počtu v případě, že absolvovali pouze kurs první pomoci, avšak právě tito záchranáři bývají často vysíláni úřady na místo neštěstí. Lidské chování během katastrofy Chování lidí během katastrofy bylo obsáhle zkoumáno /5/. Z širšího pohledu lze říci, že většina postižených na místě katastrofy trpí katastrofickým syndromem, který je charakterizován apatií, pasivitou nebo bezcílnou aktivitou. Na místo neštěstí spěchají lidé z blízkého okolí a následuje období hyperaktivity s velmi malým efektem. Toto chování je nazváno opačný katastrofický syndrom. Jsou vypracovávány studie rozvíjející psychologické přístupy ke zvládnutí paniky /8/ a rozšiřování poplašných zpráv po katastrofě. Určité postupy lze také definovat pro chování při evakuaci. Posttraumatické stresové potíže se mohou objevit mezi postiženými i mezi záchrannými pracovníky, např. (pozdní) postkatastrofický efekt. /9/ 3

Třídění: klasifikace raněných Katastrofy jsou charakterizovány nedostatkem (odborného) personálu, materiálu a také času. Aby bylo možno ošetřit co nejvíce obětí co nejlepším způsobem v co nejkratším čase, je nutno provést klasifikaci postižených podle vážnosti utrpěného zranění. Tato klasifikace, také známá jako třídění (triage), musí být k dobru pacienta a zároveň musí být v souladu s organizací záchranných činností. Třídění je založeno na klinickém náhledu na momentální a očekávaný stav raněného, jinými slovy na klinických příznacích. Je známo, že třídění pacientů se zraněními vyžadujícími chirurgickou péči nejlépe zvládne nejstarší, a tedy nejzkušenější chirurg, přesto taková expertiza zůstává vysoce problematická. Byly vytvořeny různé systémy třídění raněných, některé z nich byly užívány desítky let. Červený kříž používá například jiný systém než Civilní ochrana, a tento je opět odlišný od systému používaného armádou. Primárně však jsou všechny tyto systémy založeny na klasifikaci podle jednotlivých orgánových systémů, které byly poraněny. Třídění v nemocnici musí být vytvořeno primárně k lékařské organizaci. Obecně se používají tři nebo čtyři klasifikace ve všech formách třídění, kde třídicí skupina I obvykle znamená nejvážnější poranění a skupina III lehká zranění. Aby se překonalo používání různých systémů třídění v řetězci lékařské péče, měla by být přijata jednotná metodologie třídění raněných a jednotný systém lékařských záznamů. Jelikož skrytá zranění nemusí být bezprostředně zřejmá a mohou se projevit až po určitém čase kdekoli v řetězci lékařské péče, je v této situaci potřebná nová klasifikace. Proto je velmi důležité opakovat třídění raněných během tohoto řetězce, aby skrytá zranění mohla být včas podchycena a celkový zdravotní stav přehodnocen. Transport a distribuce postižených /10/ 4

Transport zraněných do nemocnice obvykle provádí místní nebo regionální záchranná služba koordinovaná operačním střediskem záchranné služby. Při katastrofě mohou být dublovány ambulancemi Červeného kříže nebo dalších záchranných organizací. Je účelné, aby některé z ambulancí na místě katastrofy sloužily jako místo první pomoci a jako řídicí a komunikační stanoviště. Každé operační středisko záchranné služby by mělo mít také přístup k plánu distribuce raněných pro případ katastrofy, který zohledňuje ošetřovací kapacitu nemocnic (viz níže). Nemocnice nejbližší k místu katastrofy musí mít menší podíl, protože bude přetížena raněnými, kteří jsou ještě schopni chůze. Je nutno poznamenat, že transport představuje další zátěž zvláště pro těžce nemocné nebo vážně zraněné pacienty. Počet pacientů, které je možno transportovat za jednotku času při dodržení současných zdravotnických standardů, představuje zdravotnickou transportní kapacitu. Evakuace /1, 6/ Evakuace přeživších a ohrožených osob je součástí celkového krizového plánu pro případ katastrofy. Evakuaci lze rozdělit do 4 etap: varování, odjezd, ubytování, návrat. Úřady jsou v širokém rozsahu zodpovědné za nutnou organizaci. Zdravotní opatření se soustřeďují na preventivní hygienu v místě soustředění mnoha osob, jako jsou kempy nebo provizorní ubytovny. Nemocnice v případě katastrofy /11/ Nemocnice je komplex, ve kterém rutinní postupy hrají dominantní roli. Pokud počet pacientů převyšuje kapacitu dané nemocnice, může nastat chaos, pokud nemocnice urychleně nepřejde na krizový provoz. Tento provoz umožňuje příjem a ošetření mnoha pacientů v krátkém časovém období. Lze to uskutečnit pouze odložením méně vážných případů a zjednodušením a standardizováním ošetření (viz níže). Počet pacientů, které lze přijmout a ošetřit podle současných lékařských standardů za jednotku času, není závislý na počtu lůžek, což bylo dosud bráno jako kritérium, ale na ošetřovací kapacitě nemocnice. Pro pacienty, kteří potřebují chirurgické ošetření, závisí tato kapacita více na dostupném počtu chirurgů, anesteziologů a sálových sester, pro oběti otrav a epidemií zase na počtu internistů, toxikologů a plicních specialistů. Krizový provoz v nemocnici spočívá nejprve v alarmování jednotlivých oddělení na principu sněhové koule, každý je zodpovědný za alarmování dalšího /12/, pak je nutno udělat přípravná opatření, jako je vyklizení prostor pro příjem, pro propouštění pacientů, uskladnění zdravotnického materiálu atd., také organizování dopravy uvnitř i v okolí nemocničních prostor. Řetězec lékařské péče 5

Lékařská organizace při katastrofách může být rozčleněna na tři, více či méně uzavřené organizační systémy: - lékařská péče na místě neštěstí, - transport a distribuce raněných do okolních nemocnic a mezi nimi, - lékařská péče v nemocnici. Podél tohoto řetězce lékařské péče od místa katastrofy k nemocničnímu lůžku je raněný ošetřován a pod lékařským dohledem. Každý z uvedených systémů má svou kapacitu, danou personálně, materiálně a metodologicky. Abychom se vyvarovali stagnace v tomto řetězci, je nutná synchronizace kapacit jednotlivých systémů, které by měly být srovnatelné. Může např. nastat situace, kdy bude k dispozici značná kapacita lékařské péče na místě katastrofy, avšak nízká kapacita zdravotnického transportu, daná nedostatkem ambulancí. Pak tato nízká transportní kapacita je určující pro funkci celého řetězce. Tedy nejmenší kapacita určuje kapacitu celého řetězce. Chirurgie a anestezie během katastrofy Je důležité, aby raněný dle typu poranění byl ošetřen ve správnou dobu. Postižení zařazení do třídicí skupiny I by měli být stabilizováni během zlaté hodiny, u postižených skupiny II je nutná odpovídající první pomoc během 4 6 hodin. Hromadné ošetření raněných vyžaduje začlenění určitých principů. Za prvé, musí se použít jednotný systém třídění raněných, který je znám všem zúčastněným v řetězci lékařské péče. Za druhé, diagnostické a terapeutické úkony, které nejsou přímo zaměřeny na záchranu života, jako např. rtg vyšetření nebo uzavření ran, musí být odloženy nebo zjednodušeny. Za třetí, je nutná standardizace ošetření, např. vzhledem k roztokům, transfuzím a antibiotikům. /13/ Pokud každý doktor a sestra pracující v záchranném řetězci vědí, jaké třídění, standardizace a zjednodušení ošetření jsou použity, je sníženo množství nutných předávaných informací a redukuje se riziko zbytečného opakování. Tento přístup byl úspěšně použit během války o Falklandy /14/. Pro anestezii a analgezii jsou použity tytéž principy. Analgezie závisí více na okolnostech: zda je pacient ještě na místě katastrofy, zda je transportován, nebo už přijat v nemocnici. Analgezie na místě katastrofy je kontraindikována pro pacienty s úrazem hlavy, hrudníku nebo břicha a je přípustná pouze pro úrazy končetin. Podávání ústy, subkutánně nebo intramuskulárně znamená delší dobu absorpce, pokud je pacient v šoku, proto se dává přednost intravenóznímu podávání. Transport raněného na krátkou vzdálenost vyžaduje podání krátkodobě působícího analgetika, zatímco transport na delší vzdálenost znamená zvolit látku déle působící. 6

Je samozřejmostí, že zraněné části těla musí být imobilizovány, rány sterilně kryty a musí být zvolen vhodný psychologický přístup k raněnému. Identifikace obětí Je nutno rozlišovat mezi katastrofou se známými jmény mrtvých (např. zřícení letadla), a naopak s neznámými jmény (např. požár v obchodním domě). Zde je identifikace značně ztížena, ale lze ji zjednodušit spoluprací různých lékařských oborů. Při multidisciplinárním přístupu se dosáhne vysoký stupeň spolehlivosti. Je to důležité pro pozůstalé nejen z emocionálního hlediska, ale i pro právní a pojišťovací účely /15/. Závěr Všechny organizace zúčastněné na zdolávání katastrofy musí spolupracovat na přípravách organizačních krizových plánů pro případ katastrofy, které musí být v souladu městskými, regionálními i celostátními krizovými plány a opírají se o specifickou legislativu řešící mimořádné situace. Při hromadném neštěstí by organizace řešící denní běžné nehody měla zareagovat rychle, účinně a adekvátně zvládnutím situace buď vlastními silami, nebo přivoláním organizací specializovaných pro zdolávání katastrof, jako je Červený kříž, ochrana obyvatelstva nebo armáda. Měla by být vytvořena metodika třídění pro mechanická a chemická poranění, podobně i ošetřovací protokoly pro traumatologické týmy, týmy záchranné služby a personál příslušných oddělení v nemocnicích. Tyto protokoly by měly být založeny na zjednodušení a standardizaci ošetřovacích postupů. V rámci záchranného řetězce by měl být připraven plán postupu na místě katastrofy, plán distribuce raněných pro vozy záchranné služby a plán pro postupy v nemocnici, aby se zvýšila účinnost řetězce. Pouze takto může být ošetření velkého počtu raněných prováděno adekvátně a účinně a také v souladu se současným lékařským standardem. Závěrečné poznámky Medicína katastrof původně založena na vojenské a urgentní medicíně je velmi mladé, rychle se rozvíjející odvětví medicíny. Dotýká se organizační vědy, sociologie a psychologie, a dokonce matematiky (teorie pravděpodobnosti, teorie chaosu). V Evropě, kde je mohutný petrochemický a další průmysl i doprava, zvláště s ohledem na přepravu nebezpečných látek, kde jsou velké přístavy a letiště, je problematika medicíny katastrof studována na akademické i postgraduální úrovni na mnoha univerzitách. 7

Mezinárodní společnost pro medicínu katastrof vytvořila nedávno osnovy pro vzdělávání a výcvik v tomto oboru. /1/ Tyto osnovy byly rozeslány na velké univerzity i na ministerstva zdravotnictví po celém světě. Literatura: 1. International Society of Disaster Medicine. Curriculum Education and Training Disaster Medicine. Rijswijk: ISDM, Geneve / Min. of Health; 1993. 2. Rutheford, W. H., Boer, J. de. The definition and classification of disasters. Injury 1983; 15: 10 2. 3. Boer, J. de. The definition and classification of disasters. Introduction of a disaster severity scale. J. Emergency Med. 1990, 8: 602 8. 4. Boer, J. de, Brismar, B., Eldar, R., Rutheford, W. H. The medical severity index of disasters. J Emergency Med. 1989; 7: 269 73. 5. Manning, D. H. Disaster technology: an annotated bibliography. Oxford: Pergamon Press, 1986. 6. Drabek, T. E. Human system responses to disaster. New York: Springer Verlag; 1986. 7. Lick, R. F., Schläfer, H. Unfallrettung-Medizin und Technik. Stuttgart: Schattauer Verlag; 1985. 8. Holveck, E. F. Panic in public-receiving buildings. Bulletin of the International Civil Defence Organisation. 1985; 356: 1 5. 9. Beverley, R. When disaster strikes. New York: Basic Books Publishers; 1986. 10. Noto, R., Huguenard, P. and Larcan, A. Médicine de catastrophe. Paris: Mason; 1987. 11. Boer, J. de and Baillie, T. W. (eds). Disasters: Medical Organisation. Pergamon Press; Oxford: 1980. 12. Boer, J. de, Slikke, W. van der. An alarm procedure. J Emergency Med.1985, 2: 195 8. 13. Proceedings of the World Congress Emergency and Disaster Medicine. Stockholm. World Association of Emergency and Disaster Medicine: 1993. 14. Zaalberg, G. S. D. Medical lessons from the Falklands conflict. Dutch Military Medical Medicine 1983: 36: 215 22. 15. Solheim, T., Bos, A. van der. International disaster identification report. Am Forensic Med and Path. 1982; 3: 63 7. 8