VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Doporučené postupy péče o cévní vstupy

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Doporučené postupy péče o cévní vstupy Bakalářská práce Autor: Ilona Hudeček Jakubová DiS. Vedoucí práce: Mgr. Magdaléna Lavičková Jihlava 2019

Abstrakt Bakalářská práce Doporučené postupy péče o cévní vstupy je tvořena dvěma částmi Teoretickou a Výzkumnou. V Teoretické části popisuji anatomii a fyziologii srdce. Věnuji se vývoji využití centrálních žilních vstupů pro léčbu (kanylaci CVK) a různým typům centrálních žilních katetrů. Popisuji přípravu pacienta před zavedením CVK a techniku jejího zavedení, péči o žilní vstupy a možné komplikace, které mohou nastat. Ve Výzkumné části ověřuji, na základě dotazníkového šetření, znalosti a zkušenosti zdravotních sester s ošetřováním cévních vstupů ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně. Zaměřuji se zejména na správnost odpovědí v závislosti na typu pracoviště JIP a ARK, a na délce jejich praxe. Klíčová slova Cévní systém, cévní vstupy, indikace, komplikace, ošetřování cévních vstupů Abstract This bachelor thesis The best practices for the care of vascular inputs consists of two parts - a theoretical and a research part. I describe anatomy and physiology of the heart in the theoretical part. I deal with the development of central venous cannulation for treatment (CVC) and also with various types of central venous catheters. I describe patient preparation before the CVC insertion and the technique of its insertion, the CVC management and possible complications that may occur. I verify, on the basis of a questionnaire survey, the knowledge and experience of the nurses at St. Anne's Faculty Hospital in Brno, in the research part. I focus mainly on the correctness of the answers, depending on the type of workplace - ICU and ARC, and on the length of practice. Key words Vascular system, vascular inputs, indications, complications, treatment of vascular inputs

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byla jsem seznámena s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědoma toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala své vedoucí práce Mgr. Magdaléně Lavičkové za poskytnutí tématu a možnost vytvářet ho pod jejím vedením. Také bych chtěla poděkovat celé své rodině za podporu v průběhu studia.

Obsah Úvod... 7 1 Teoretická část... 9 1.1 Kardiovaskulární systém... 9 1.1.1 Anatomie srdce... 9 1.1.2 Funkce srdce... 10 1.1.3 Cévy... 11 1.2 Centrální žilní vstup... 12 1.2.1 Historie... 12 1.2.2 Současnost... 13 1.2.3 Kanylace... 13 Indikace... 13 Typy centrálních žilních katetrů... 14 Žíly vhodné ke kanylaci centrální žilního vstupu... 15 1.2.4 Příprava pacienta před zavedením CŽK... 15 1.2.5 Technika zavedení... 16 1.2.6 Péče o centrální katetr... 16 1.2.7 Komplikace... 17 2 Výzkumná část... 20 2.1 Cíl výzkumu... 20 2.2 Metodika výzkumu... 20 2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 21 2.4 Průběh výzkumu... 21 2.5 Zpracování výzkumných dat... 21 2.6 Výsledky výzkumu... 22 2.7 Diskuze... 45 2.7.1 Zhodnocení 1. výzkumné otázek... 45 2.7.2 Zhodnocení 2. výzkumné otázky... 48 2.7.3 Zhodnocení 3. výzkumné otázky... 50 2.8 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 51 Závěr... 53 Seznam použité literatury... 55 Seznam použitých zkratek... 58 Seznam grafů... 66

Úvod Pro svoji bakalářskou práci jsem zvolila téma Doporučené postupy péče o cévní vstupy. Na toto téma jsem se zaměřila, protože při své několikaleté praxi se s péčí o cévní vstupy setkávám denně. Bez cévních vstupů již dnešní zdravotnictví nemůže existovat. Máme několik druhů, které slouží k různým terapeutickým, nebo životu zachraňujícím výkonům. Vyskytují se různé druhy materiálů, ze kterých jsou katetry složeny. Jejich vývoj jde velice rychle kupředu. Především jde o bezpečnost pacienta. Cévní vstupy mají nekonečně mnoho výhod, ale nesou sebou i svá rizika a komplikace. Jedním z největších rizik je především samotné zavádění katetrů a následná péče o ně samotné. V bakalářské práci jsem se zaměřila na následující. Zda sestry vědí, jak správně pečovat o cévní vstupy. Jestli mají dostatek zkušeností a mají zájem se v této problematice nadále vzdělávat. Samotný výzkum jsem prováděla ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně. V mé bakalářské práci zjišťuji dva cíle. Prvním cílem je zhodnotit úroveň znalostí v péči o centrální žilní vstupy na anesteziologicko resuscitačním oddělení a jednotkami intenzivní péče. A druhým cílem je zmapovat, zda jsou zvyklosti sester na oddělení anesteziologicko resuscitačního oddělení a jednotkou intenzivní péče v ošetřování o centrální žilní vstupy v souladu s doporučenými postupy. V teoretické části je popsán kardiovaskulární systém, dále se pak zabývám historií a současností centrálních žilních vstupů a indikací k zavedení centrálního žilního vstupu. Zmiňuji i typy centrálních žilních katetrů. Věnuji se i přípravě pacienta před zavedením centrálního žilního vstupu a následnou péčí. V neposlední řadě jsou popsány i komplikace, které mohou nastat po zavedení centrálního žilního vstupu. Ve výzkumné části se zabývám kvantitativním šetřením, které bylo prováděno ve Fakultní nemocnici u svaté Anny v Brně na základě dotazníku, které jsem vytvořila. Šetření jsem prováděla na odděleních, které jsem si sama vybrala. Jednalo se o anesteziologicko resuscitační oddělení, koronární jednotku v kardiostimulační jednotku intenzivní péče. Tyto oddělení jsou v rámci první interní kardioangiolocké kliniky a dále pak jednotku intenzivní péče první chirurgie. Průzkum byl zaměřen na 7

sestry, které se s problematikou centrálních žilních vstupů setkávají denně. Získaná data ze šetření jsou uvedena a hodnocena ve výzkumné části mé bakalářské práce. 8

1 Teoretická část 1.1 Kardiovaskulární systém 1.1.1 Anatomie srdce Srdce (Cor, Kardia) je dutý svalový orgán kuželovitého tvaru, uložený v dutině hrudní za hrudní kostí v ochranném vazivovém vaku označovaném osrdečník (perikard), mezi pravou a levou plící. Asi dvě třetiny srdce leží vlevo od střední čáry, jedna třetina je vpravo od střední čáry. Srdce je na povrchu pokryto vazivovým osrdečníkem (epikardem), který se odděluje od velkých cév a vytváří vak perikard (Bulava, 2017). Průměrná hmotnost srdce u mužů je 300g a u žen 250g (Čeledová, 2017). Srdce se skládá z levé síně (atrium sinistrum) a pravé síně (atrium dextrum) a levé komory (ventriculus sinister) a pravé komory (ventriculus dexter) (Dylevský, 2011). V srdci jsou uloženy čtyři chlopně, které jsou v pravostranných srdečních oddílech (trikuspidální a pulmonální) a levostranných srdečních oddílech (mitrální a aortální) (Dominik a kol., 2008). Velký krevní oběh, poháněný stahy levé komory, potřebuje vzhledem ke svému rozsahu silnější pohon než malý oběh poháněný pravou komorou. Svalovina stěny levé komory je proto až trojnásobně tlustší než svalovina stěny pravé komory (Čihák, 2016). Na povrchu srdce probíhají věnčité (koronární) tepny živící srdeční stěnu a dále žíly, které sbírají krev ze srdečního svalu. Srdce pracuje jako výkonná pumpa, proto má silnou svalovinu. Při každém stahu vypuzuje 60-80 ml krve do tepen, za minutu je to teda 5-6 litrů krve (Čeledová, 2017). Srdeční sval se skládá z několika vrstev. Perikard, myokard, a endokard. Endokard vystýlá srdeční dutiny a pokrývá i všechny další útvary uvnitř srdečních dutin. Skládá se z endotelu a vrstvy řídkého kolagenního vaziva. V subendotelovém vazivu probíhají nervy a vlákna převodního systému srdečního. Myokard tvoří nejširší část srdeční stěny. Je vrstvou příčně pruhovaného svalu. Epikard je složen z vrstvy kolagenního vaziva. Povrch epikardu pokrývá plochý mezotel. Perikard má obdobnou stavbu jako epikard, je na vnitřní straně pokryt rovněž jednovrstevným plochým mezotelem. Perikard je 9

nepružný, nemůže se roztáhnout při rychlém zvýšení tlaku například při masivním krvácení do perikardu, kdy může dojít k srdeční zástavě (Martínek, 2009). Osrdečníkový vak normálně obsahuje 15 20 ml čiré žlutavé tekutiny, která slouží jako mazivo (Vojáček, Kettner, 2017). K převodnímu srdečnímu systému, což je specializovaná svalová tkáň schopná tvořit a vést vzruchy patří sinoatriální (primární) a atrioventrikulární (sekundární) uzlík oba jsou ve stěně pravé síně. Hisův svazek, který spojuje elektricky síně a komory, a ve stěně komor potom Tawarova raménka a Purkyňova vlákna. Sinoatriální uzlík je pro srdce pacemakerem. Leží v pravé síni v blízkosti ústí horní duté žíly. Zde dochází ke spontánní elektrické aktivitě v nejrychlejší frekvenci, která tak udává rytmus srdeční činnosti. Je to sinusový rytmus. Vzruchy se ze sinoatriálního uzlíku šíří po svalovině síni do atrioventrikulárního uzlíku, který je pod endokardem na spodině pravé komory blízko septa. Odtud se vzruchová aktivita šíří na komory jen cestou Hisova svazku v mezikomorové přepážce. Hisův svazek se v mezikomorové přepážce dělí na dvě Tawarova raménka (pravé a levé), které se větví na Purkyňova vlákna směřující stěnou komory k jejich bazím (Mourek, 2012). Funkční srdeční svalovina je schopna stahu, je dobře prokrvená, a tedy zásobena kyslíkem a živinami (Nejedlá, 2015). 1.1.2 Funkce srdce Vlastní čerpací funkce srdce je výsledkem pravidelného střídání kontrakce srdečního svalu (systola) a následujícího ochabování (diastola). Během diastoly se srdce plní krví, během systoly dochází k jejímu vypuzení. Z komor se krev vypuzuje do velkých tepen aortou do velkého oběhu a plicnicí do malého oběhu. Systola síní má jen pomocnou funkci při plnění komor (Mourek, 2012). Levá komora má zřetelně mohutnější svalovinu (asi 4 5 krát), než komora pravá, neboť vypuzuje krev proti mnohem většímu odporu ve velkém oběhu. Pravá komora vypuzuje krev do nízkotlakého řečiště malého oběhu, jehož smyslem je okysličení krve a eliminace oxidu uhličitého v plicích (Mourek, 2012). Síně hrají velmi důležitou podpůrnou úlohu. Fungují jako rezervoáry, kanály i jako stažlivé oddíly. Ulehčují přechod mezi souvislým prouděním krve v nízkotlakých žilách a prouděním krve ve vysokotlakých tepnách. Když stah síní chybí, nebo je neúčinný 10

(např. při fibrilaci síní), může být srdce tak zdatné, že vykompenzuje ztrátu síňové kontraktilní funkce a funguje v klidových podmínkách i dále (Barash a kol., 2015). 1.1.3 Cévy Od srdce vedou tepny (arterie), které se postupně větví až na nejmenší tepénky. Největší tepnou je aorta při odstupu ze srdce dosahuje až 30 mm. Drobné žíly přecházejí až na nejmenší vlásečnice (Čeledová, 2017). Krevní cévy tvoří uzavřený systém, kde krev neustále proudí díky čerpací funkci srdce (Merkunová, 2008). Cévní stěna je po celý život vystavena celé řadě vlivů biochemických a mechanických. Narušují její intergritu jak po stránce funkční tak strukturální. Céva se skládá z vnitřní stěny (tunica intima), endotel vystýlající vnitřní vrstvu všech tepen. Dále je pak střední vrstva (tunica media) což jsou buňky hladké svaloviny a elastická vlákna. Třetí vrstvou je vnější (tunica adventitia) vlákna kolagenu (Dylevský 2011). Tepny Největší tepnou v těle je srdečnice (aorta). Aorta při odstupu ze srdce vytváří oblouk a z něho vystupují velké tepny zásobující krk a horní končetinu. Vpravo vybíhá kmen hlavově pažní, který se rozděluje na pravou tepnu podklíčkovou a krkavici, na levé straně oblouku odstupuje levá krkavice a levá tepna podklíčková. Krkavice zásobují oblast hlavy a krku (Čeledová, 2017). Tepny mají schopnost vyklenout se během srdeční systoly vypuzenou krví a pojmout tak energii srdeční kontrakce. Toto umožňuje elasticita vlákna stěny. Tuto tlakovou vlnu, která se šíří rychlostí několika metrů za sekundu, můžeme na cévě hmatat jako tep (pulz). Jinou funkci mají svalové tepny. Jsou to cévy, které činnost své svaloviny mohou měnit průsvit. Představují tak především periferní odpor, který ovlivňuje především diastolický tlak. Pokud se cévy stáhnou (vazokonstrikce), periferní odpor tak stoupá. Při vazodilataci odpor klesá (Rokyta a kol., 2015). Žíly Odkysličená krev z orgánů odtéká systémem žil, které se postupně spojují ve větší žíly až v žilní kmeny. Do pravé síně vstupuje horní dutá žíla, dolní dutá žíla a věnčitý splav (Merkunová, 2008). Stavbou jsou žíly podobné tepnám, mají však tenčí a poddajnější 11

stěny. Jsou zde chlopně, které usměrňují tok krve. Žilní systém představuje nízkotlaký systém s velkou poddajností (Charvát, 2016). Vlásečnice kapiláry Představují konečné sítě cév, do nichž se tepny rozvětvují, jejich stěna je tvořena jednou vrstvou plochých endotelových buněk. Z kapilár se pak sbírají žíly (Číhák, 2016). 1.2 Centrální žilní vstup 1.2.1 Historie Do 17. století vědci neznali fyziologii krevních cév a tělesných tekutin. Až v roce 1616 představil William Harvey krevní oběh. Provedl experiment s podvázáním žil na horních končetinách. Žíly pod místem podvázání otekly a podaly tak experimentální důkaz krevního oběhu. V roce 1929 mladý asistent Dr. Werner Theodor Otto Forssmana popisuje, jak na vlastní osobě provedl zavedení tenké gumové hadičky. V roce 1956 získal Dr. Werner Forssmann Nobelovu cenu v oboru medicíny za první zavedení katetru do srdce (Charvát, 2016). Metodu centrální žilní kanyla inovoval francouzský lékař Robert Aubaniac, který poprvé v roce 1952 zavedl kanylu do vena subclavia ( Vytejčková, 2015). Výrazným pokrokem bylo zavedení mikrozaváděcí techniky a modifikované Seldigerovy techniky, která se stala standardem. Tuto metodu zavedl švédský radiolog Sven Ivar Seldinger (Vytejčková, 2015). Následně byla zavedena technika pomocí ultrazvuku, kdy se úspěšnost inzerce zvýšila na 92-100% (Charvát, 2016). Ve 40. a 50. letech 20. století došlo k vývoji samotných katetrů. Nejprve byly gumové a následně polyetylenové, které sloužily k podání nitrožilní infuze. V roce 1973 byl popsán první silikonový katetr. V roce 1979 byl katetr vylepšen pro domácí parenterální výživu a chemoterapii. Na začátku 80. let 20. století byl popsán nový typ permanentního katetru TIVAD (totally implantable vascular access device). Z roku 1975 máme též zmínku o zavedení PICC katetru (periferní centrální venózní katetr) (Charvát, 2016). 12

1.2.2 Současnost V souvislosti s technologickým rozvojem zdravotnictví se v péči o pacienty čím dál více využívá invazivních vstupů. Invazivní vstupy nám napomáhají sledovat fyziologické funkce pacienta, evakuovat přebytečné tekutiny, aplikujeme léky, či odebíráme biologický materiál. Invazivní vstup nám dobře slouží, pokud je zaveden ze zcela jasných indikací a pokud je o něj adekvátně pečováno. Každý invazivní vstup s sebou nese samozřejmě i rizika a to především krvácení, infekci, nebo přímé poškození pacienta (Vytejčková, 2015). Centrální žilní přístup je součástí moderní medicíny. Někteří pacienti tento přístup vyžadují i dlouhodobě a v těchto případech je důležité správný výběr vhodného přístupu, centrální či periferní zavedení katetrů (Krajíček, 2007). Centrální venózní katetr s více lumen je dle studií spojený s vyšším rizikem infekce než jednocestné lumen (Maďar a kol., 2011). Mezi nejčastější výkony, při nichž na jednotkách intenzivní péče dochází k iatrogennímu poškození, patří právě punkce centrálního žilního systému (Zadák, Havel a kol., 2017). 1.2.3 Kanylace CVK (centrální venózní kanyla) je metoda zavedení katetru do centrálního řečiště. Katetr většinou končí na pomezí duté žíly a pravé srdeční síně. Výhodou je aplikace léku s vyšší koncentrací, rychlostí, dále pak aplikace více léku najednou (Vytejčková, 2015). Indikace CVK umožňují dlouhodobý vstup do krevního řečiště. Před zavedením každého CVK je třeba zvážit přínos i možná rizika pro pacienta (O Grady et al., 2011). Základní indikací pro zavedení CVK je nemožnost zavedení kanyly do periferního žilního systému nebo indikace léčby do centrální žíly. Mezi tyto situace patří dlouhodobá parenterální výživa, infuze vazoaktivních léků a léků iritující žilní stěnu. Dále pak invazivní monitorování CVP, Swan Ganzův katetr, velkoobjemové tekutiny do organismu pacienta, zavedení kardiostimulace, hemoeliminační metody, opakované krevní odběry a dlouhodobé intravenozní podání léků (Vytejčková, 2015). 13

Výkon jako je zavedení centrálního žilního katetru musí být zabezpečen a zvažován ze všech hledisek, aby se předešlo případným komplikacím (Zadák, Havel a kol. 2017). Zvážení nezbytnosti v dané situaci. Zajištění podmínek pro vyloučení komplikací po provedeném výkonu, sledování pacienta po zavedení CVK. Zvážení, zda osoba provádějící výkon má dostatečné zkušenosti a schopnosti jej úspěšně a bezpečně provést. Centrální žilní přístup představuje pro pacienta komfort a jeho včasné zavedení ušetří periferní žilní systém. Centrální žilní systém je využíván vždy, pokud je nutností zavést parenterální výživu na dobu 8 10 dnů (Svačina a kol., 2008). Typy centrálních žilních katetrů Katetry bývají vyrobeny z různých materiálů silikon, polyuretan, teflon, vialon, polyvinyl nebo polyetylen. Katetry mají antitrombogenní hladký povrch a jsou hydrofilní (Vytejčková, 2015). Katetry z polyvinylchloridu a polyetylénu mají nižší rezistenci vůči adherenci mikroorganismů ve srovnání s teflonovými, silikonovými a polyuretanovými. Polyvinylové katetry jsou v porovnání se silikonovými spojené s vyšším rizikem infekčních a mechanických komplikací, jako jsou zalomení, okluze, posunutí katetru nebo trombóza (Maďar a kol., 2011) Silikonové katetry jsou měkčí a hůře se zavádějí, nesmí přijít do kontaktu s desinfekcí, která obsahuje jodovou substanci, protože následně tvrdnou a praskají. Pro dlouhodobou žilní výživu jsou používány tunelové katetry s dakronovou manžetou, do kterého prorostou fibroblasty z podkoží a zabrání tak průniku infekce podél katetru. (Svačina a kol., 2008). Krátkodobé používané v akutní medicíně, doba zavedení 7 21 dnů (Vytejčková, 2015) Střednědobé doba používání je okolo 6 týdnů, zde je to například PICC katetr (periferně zavedený centrální katetr). Katetr je zaveden do některé z žil na vnitřní straně 14

paže, kde je také upevněn. Můžeme do něj aplikovat léčebné přípravky, infuze a výživu (Antonová a kol., 2018) Dlouhodobé doba delší jak 6 týdnů, několik měsíců, let (Vytejčková, 2015) Jednopramenné jednocestný lumen, nepoužívá se v akutní medicíně Vícepramenné dvoucestné, trojcestné, maximálně pěticestné Neimpregnované katetry bez speciálního antimikrobiálního ošetření Impregnované katetry jsou potaženy antimikrobiálními látkami, používají se například antibiotika, stříbro, platina, uhlík (Vytejčková, 2015) Žíly vhodné ke kanylaci centrální žilního vstupu vena axilaris vena subclavia vena jugularis interna vena brachiocephalica dextra et sinistra vena cava superior vena femoralis vena iliaca vena cava inferior (Charvát, 2016) 1.2.4 Příprava pacienta před zavedením CVK Nejprve lékař seznámí pacienta se samotným výkonem jeho indikací a možnými komplikacemi, které mohou nastat. Následně je pacientovi podán informovaný souhlas, který musí podepsat. Pokud má pacient velice ochlupený hrudník, musí být oholen. V současné době se používá kliprování, kdy dojde k zastřižení chlupů těsně nad kůží speciálním strojkem. Tento postup značně snižuje riziko poranění kůže a následně rozvoj infekce kůže. Během zavádění CVK, je vhodné sledovat pacientovi fyziologické funkce a to především EKG a saturaci hemoglobinu kyslíkem. Pokud se zavádí katetr do vena subclavia nebo vena jugularis je pacient uložen do Trendelenburgovi polohy. 15

Pokud je katetr zaváděn do vena femoralis poloha je anti-trendelenburgova. Dezinfekce se nechávají působit do zaschnutí. Následuje rouškování, v současné době se používají velké jednorázové roušky s otvorem. Výkon je prováděn v lokání anestezii (Vytejčková, 2015). 1.2.5 Technika zavedení Nejčastěji se používá Seldingerova technika. CVK se zavádí bez vizuální kontroly nebo pod ultrasonografiskou kontrolou. Lékař směřuje punkční jehlu se stříkačkou naplněnou sterilním roztokem do žíly. Známkou nabodnutí žíly je aspirace tmavé krve. Následuje odstranění stříkačky a ucpání prstem jehly prstem, aby nedošlo k nasátí vzduchu do žíly. Následně je punkční jehlou veden zavaděč, který je zakončen do tvaru písmene J. Následuje zavedení před pravou síň. Nyní je riziko arytmie. Následuje odstranění punkční jehly, provede se drobný řez skalpelem a po zavaděči se vede plastový dilatátor, který dilatuje podkoží. Následně se zavede samotný katetr. Jeho lumen musí být předem propláchnuté sterilním roztokem. Následně se katetr fixuje ke kůži a kryje sterilním krytím. Jednotlivá lumen jsou uzavřena sterilními koncovkami (Vytejčková, 2015). Ke kanylaci CVK se používají především sety vycházející Seldingerovy techniky, kdy se provádějí naslepo pomocí vodiče. Tento set se skládá z jehly, vodiče, dilatátoru a samotné kanyly s jedním nebo až čtyřmi lumeny (Krška a kol., 2011). 1.2.6 Péče o centrální katetr Pomocí rentgenu sledujeme především umístění samotného katetru a jeho zakončení. Dále pak, zda není přítomen pneumotorax, nebo tekutina v pleurální dutině. Při podezřelém poslechovém nálezu, musí být rentgen opakován do 24 hodin. Katetr musí být ošetřován dle písemného protokolu, vždy musí být pečlivě zaznamenána (v dokumentaci, tak na krytí katetru) doba zavedení. Klasický obvaz musí být měněn minimálně 1 krát za 24 hodin, a vždy pokud dojde k prosáknutí tkáňovou tekutinou nebo krví. Vlhký obvaz nechrání před kontaminací. Pokud je používána samolepící průhledná fólie, musí být vyměněna minimálně 1x za 72 hodin (Zadák, 2008). Veškeré převazy musí být prováděny striktně sterilně. Samotná desinfekce místa zavedení musí být prováděna od středu do periferie. Tedy nejdříve dezinfikujeme místo 16

vpichu a pokračujeme krouživými pohyby k periferii. Nezapomeneme dezinfikovat i místa fixace katetru stehy ke kůži. Tento proces opakujeme nejméně 3 krát. Pří přerušení podání léků delší jak 3 hodiny kdy se katetr nepoužívá, se nemusí používat heparinová zátka. Pokud se katetr nebude používat delší dobu, zajistíme proplach roztokem NaCl a heparinem v koncentraci 100 IU/ml. Nikdy se katetr neproplachuje pod velkým tlakem. 1.2.7 Komplikace Akutní komplikace Je nutné mít na paměti, že se zavedení CVK je spojena i možnost komplikací, které mohou nastat (Bartůněk, 2016). Možné komplikace spojené s kanylací centrálního žilního katetru jsou ovlivněny stavem pacienta, lokalizací zavedení, anatomickými poměry a volbou pomůcek. Obecně tedy lze rozdělit komplikace na ty, které vznikly během samotného zavedení a dále na ty, které souvisejí s pozdějším ošetřováním (Vytejčková, 2015). Mezi nejčastější mechanické komplikace patří pneumotorax, který se vyskytuje až u 4 % všech kanylací. Nejčastěji jsou to dehydratovaní a malnutriční pacienti. U pacientů napojených na ventilátor, je tato komplikace velice nebezpečná. Muže dojít až hypotenzi a následně k tenznímu pneumotoraxu (Zadák, 2008). V případě pneumotoraxu je nutné zavést hrudní drenáž (Bartůněk, 2016). Nejčastější výskyt je u punkce vena subclavia (Vytejčková, 2015). Punkce arterie subclavia velice závažná komplice, která může vést až k vykrvácení pacienta. Poměrně rychle se může vytvářet hematom. Pokud k tomuto dojde, je to imperativní příkaz o přerušení pokusů o vpich na této straně. Následně musí být pacient přísně sledován (Zadák, 2008). Dále může dojít k punkci arterie carotis, arterie femoralis (Vytejčková, 2015). Malpozice katetru nastává, pokud katetr nedosahuje do horní duté žíly, například při punkci vena subclavia a kanyla se stočí do vena jugularis iterna (Bartůněk, 2016). 17

Poranění trachey při zavedení do vena jugularis, popřípadě perforace manžety endotracheální roury či tracheostomické kanyly u pacienta na UPV (Vytejčková, 2015). Embolizace katetru nebo jeho části častou příčinou je uříznutí katetru samotnou jehlou a následnou embolizací. U starších typů katetrů docházelo k odlomení od kónusu a následné zaplavení do srdeční dutiny. Následně může dojít k infekci, nebo arytmiím (Zadák, 2008). Vzduchová embolie nejčastěji u pacientů, kteří jsou v polosedě a mají levostranné selhání. Prevencí pro tuto komplici je provádět výkon v Trendelenburgově poloze (Zadák, 2008). Jedna z nejzávažnějších komplikací, která může ohrozit život pacienta. Může se objevit u pacientů, kteří mají výraznou hypovolemii a negativní CVP, dále pak i při hlubokém dýchání, nebo při odstraňování CVK. Klinický obraz je náhle vzniklá dušnost, cyanóza, hypotenze, tachykardie (Bartůněk, 2016). Poranění ductus thoracicus dochází k němu, pokud se punkce provádí zleva. Zvýšené riziko je u pacientů se zvýšeným centrálním žilním tlakem a pacient s ascitem. Samotné poranění se projevuje prosáknutím lymfy kolem katetru (Zadák, 2008). Arytmie katetr je zaveden příliš hluboko do pravé komory a je příčinou arytmie (Bartůněk, 2016). Septická komplikace jsou jedny z nejnebezpečnějších komplikací především u kriticky nemocných a oslabených pacientů. Zde je zvýšené riziko nozokomiálních infekcí (Zadák, 2008). Infekce spojená s centrální žilní kanylací je také označována jako katétrová infekce či infekce krevního řečiště. V současné době se také běžně používají anglické názvy bloodstream infection (BSI) nebo (CRBSI) catheter-related bloodstream infection (Vytejčková, 2015). Prognóza katétrových infekcí krevního řečiště (sepse) patří mezi nejzávaznější ze všech skupin nozokomiálních nákaz a jejich letalita může přesáhnout až 50 % (Streitová, Zoubková, 2015). Je doporučeno zahájit antibiotickou léčbu do 1 hodiny od stanovení diagnózy těžké sepse nebo septického šoku. Léčba je preparáty účinnými proti všem pravděpodobným patogenům s dobrým průnikem do místa infekce (Černý a kol., 2009). Krvácení především pozor na krvácení do podkoží (Bartůněk, 2016). 18

Hemothorax především při poranění krčních cév, pleury nebo plic. Je nutné zavést hrudní drenáž (Bartůněk, 2016). Pozdní komplikace Trombóza kanylové žíly, kdy katetr může způsobit žilní trombózu a to když je přítomna v žíle nebo když už došlo k vytažení katetru, jelikož poranění žilního endotelu přetrvává (Vorlíček a kol, 2012). Zevní okluze katetru, kdy docházení k zevnímu zalomení katetru pod kůži, nebo může být utlačována úzkým prostorem mezi klíční kostí a žebrem. Pomoci mohou různé manévry s končetinami (Vorlíček a kol, 2012). Vnitřní okluze je nejčastěji způsobena krevní sraženinou. Není možná aspirace a aplikace do kanyly. Je doporučováno aplikovat 5000 UI heparinu v 5 ml fyziologického roztoku do katetru (Vorlíček a kol, 2012). Centrální žilní stenóza je hlavní příčinou při zavedení CVK. Pro nižší výskyt těchto stenóz se doporučuje raději punkce vena jugularis interna před punkcí vena subclavia (Janoušek, Baláž a kol., 2008). 19

2 Výzkumná část 2.1 Cíl výzkumu 1. cíl: Zhodnotit úroveň péče o centrální žilní vstupy na ARK (anestezilogicko resuscitační oddělení) a JIP (jednotka intenzivní péče). Výzkumné otázky: a) Jaká je úroveň znalostí sester v péči o centrální žilní vstupy na ARK a JIP? 2. cíl: Zmapovat, zda jsou zvyklosti sester na oddělení ARK a JIP v péči o centrální žilní vstupy v souladu s doporučenými postupy Výzkumné otázky: a) Jaký je rozdíl mezi zvyklostmi sester na ARK a JIP? b) Jaký je rozdíl mezi délkou praxe a znalostmi sester na ARK a JIP? 2.2 Metodika výzkumu Šetření jsem prováděla metodou anonymního kvantitativního výzkumu, využila jsem techniku písemného dotazování pomocí nestandardizovaného dotazníku. Tento dotazník byl sestaven na základě stanovených cílů a výzkumných otázek. V dotazníku na téma Doporučené postupy o cévní vstupy je obsaženo 22 otázek, z nichž 17 je uzavřených, k 5 otázkám je možné slovní doplnění. K prvnímu cíli a výzkumné otázce se vztahovaly otázky v dotazníku (příloha č. 1) č. 2, 4, 5, 6, 7, 8, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 21, 22. K druhému cíli a první výzkumné položce se vztahovaly otázky č. 9, 10, 11, 12, 13, 14, 16. A ke druhé výzkumné položce se vztahovaly otázky v dotazníku č. 3, 19, 20, 21, 22. 20

2.3 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí Respondenti byli zvoleni z řad zaměstnanců Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, konkrétně se jednalo o následující oddělení: I.interní kardioangiologická klinika oddělní JIP kardiostimulace a koronární jednotka, Anesteziologická klinika oddělení ARK 1 a 2, a chirurgická klinika chirurgická JIP. Dotazníkové šetření probíhalo se svolením náměstkyně pro ošetřovatelskou péči (Příloha B). Bylo rozdáno celkem 125 dotazníků (Příloha A), z toho 5 se vrátilo neadekvátně vyplněno, 20 nebylo nevyplněno vůbec. Jako zdroj dat, tedy bylo možné využít 100 dotazníků, návratnost činila 80 %. 2.4 Průběh výzkumu Dotazníkové šetření jsem prováděla, v měsících srpen, záři, říjen 2018. Dotazníky jsem distribuovala na samotné oddělení, taktéž následně sesbírala. Výzkum probíhal anonymní cestou. Sestry měly možnost vyplněné dotazníky vložit do obálky, aby nedošlo ke zneužití vyplněných dat. 2.5 Zpracování výzkumných dat Ke zpracování dat a sepsání veškerých textů byl použit software Microsoft Word 2010 a Microsoft Excel 2010 ke tvorbě grafů. 21

počet respondentů 2.6 Výsledky výzkumu Vyhodnocení výsledků z dotazníkového šetření jsem zpracovala do grafů. Graf 1: Věk respondentů 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 od 20-30 od 31-40 od 41-50 od 51 a více věk respondentů Z celkového počtu 100 respondentů jich je 45 (45 %) ve věku od 20 do 30 let, 22 (22 %) ve věku od 31 do 40 let, 23 (23 %) ve věku 41 až 50 let a 5 (5 %) ve věku 51 a více. 22

počet respondentů Graf 2: Druh oddělení 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 JIP interní JIP chirurgická ARK druh oddělení Z počtu dotazovaných pracuje 35 (35 %) na interní JIP a 20 (25 %) pracuje na chirurgické JIP a 45 (45 %) na ARK. 23

počet respondentů Graf 3: Délka praxe ve zdravotnictví 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-5 let 6-10 let 11-15 let 16-21 let 21-25 let 26-30 let 31 a více délka praxe Z celkového počtu respondentů má 40 (40 %) praxi 0 5 let, 25 (25 %) pak 6 10 let, 10 (10 %) respondentů 11 15 let, 10 (10 %) 16 20 let, 5 (5 %) praxi 21 25 let, 6 (6 % ) 26 30 let a 4 (4 % ) má 31 a více let praxe ve zdravotnictví. 24

počet respondentů Graf 4. Vzdělání sester 30 25 20 15 10 5 0 střední škola vyšší odborná škola vysoká škola Bc. vysoká škola Mgr. jiné Vzdělání respondentů Nejvyšší vzdělání na vysoké škole Mgr. (magister) mělo 15 (15 %) respondentů, dále pak Bc. (bakalář) vzdělání na vysoké škole 26 (26 %), vyšší odbornou školu mělo 34 (34 %), střední školu 25 (25 %) dotazovaných. 25

počet respondentů Graf 5: Specializace 60 50 40 30 20 10 0 vysoká škola NCONZO žádná specializace kde byla získána specializace Specializaci IP/ARIP získalo na vysoké škole 25 (25 %) dotazovaných, na NCONZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů) 55 (55 %), a žádnou specializaci nemá 20 (20 %) dotazovaných. 26

počet respondentů Graf 6: Standardy na oddělení pro CVK 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ano ne nevím, nevzpomínám si Nacházejí se oddělení standardy na CVK? 78 (78 %) sester ví, že je standard pro ošetřování CVK, 17 (17 %) standard neznají a 5 (5 %) o žádném standardu neví. 27

počet respondentů Graf 7: Specializační kurz 70 60 50 40 30 20 10 0 ano Absolvoval/a jste specializační kurz na CVK? ne Celkem 37 (37 %) respondentů uvedlo, že absolvovalo specializační kurz na NCONZO a 63 (63%) uvedlo, že žádný specializační kurz neabsolvovali. 28

počet respondentů Graf 8: Rozšíření znalostí 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ano ne nevím považuji to za zbytečné Chcete se dále vzdělávat v oblasti CVK? Celkem 45 (45 %) respondentů uvedlo, že se chtějí dále vzdělávat v péči o centrální žilní vstupy, 23 (23 %) se už nechce dále vzdělávat, 17 (17 %) neví a 15 (15 %) to považuje za zbytečné. 29

počet respondentů Graf 9: Ošetření místa vpichu 60 50 40 30 20 10 0 a b c jiné ošetření místa vpichu V této otázce jsem zjišťovala, jak ošetřují respondenti místo vpichu po prvních 24 hodinách a 50 (50 %) respondentů zvolilo odpověď a, že provede dezinfekci a katetr se kryje sterilním krytím z důvodu vizuální kontroly, vše za aseptických podmínek, 5 (5 %) zvolilo odpověď b, že desinfekce není třeba, 42 (42 %) respondentů uvedlo odpověď c, že se provede desinfekce místa vpichu a na okolí místa vpichu aplikuji sterilní savé krytí, vše za aseptických podmínek, 3 (3 %) respondenti uvedli odpověď, že používají jiný druh krytí. 30

počet respondentů Graf 10: Aplikace léků po zavedení CVK 60 50 40 30 20 10 0 po ošetření a zafixování pokud je žilní návrat po kontrolním RTG pokud ultrazvuková kontrola tak ihnede nevím, nevzpomínám si Kdy se aplikují léky po zavedení CVK? Zde respondenti uváděli, kdy se mohou do CVK aplikovat léky a infuze a 3 (3 %) uvedlo, že ihned po ošetření a zafixování CVK, 15 (15 %) pokud je žilní návrat, 55 (55 %) po kontrolním RTG snímku, 24 (24 %) pokud byl CVK zaváděn pod ultrazvukovou kontrolou, tak ihned, 3 (3 %) neznalo odpověď. 31

počet respondentů Graf 11: Převaz CVK 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jen v případě znečištění převaz á 72h přvaz á 24h, v případě znečištění kdykoliv jiný postup Jak často se převazuje CVK? V této otázce jsem zjišťovala, jak často se provádějí převazy, kdy 4 (4 %) respondentů uvádí, že převazují jen v případě znečištění, 3 (3 %) uvedlo, že převaz by se měl provádět á 72 hodin, 90 (90 %) uvedlo převaz á 24hodin, v případě znečištění kdykoliv a 3 (3 %) uvedlo jiný způsob převazu, jiný materiál na 7 dní. 32

počet respondentů Graf 12: Výměna rukavic 60 50 40 30 20 10 0 vždy někdy jen u pacientů s bariérovou péči rukavice neměním Jak často si měníte rukavice při převazu CVK? nevím V této otázce mě zajímalo, jak si respondenti vyměňují rukavice během převazu, kdy 50 (50 %) uvedlo, že si rukavice mění vždy, 22 (22 %) někdy, 10 (10 %) jen u pacientů s bariérovou péčí, 15 (15 %) rukavice nemění vůbec a 3 (3 %) neví jak postupovat. 33

počet respondentů Graf 13: Správní desinfekce místa vpichu 70 60 50 40 30 20 10 0 a b c Jak dezinfikujete místo vpichu? V této otázce jsem zjišťovala správnou dezinfekci místa vpichu CVK, kdy 4 (4 %) uvedlo odpověď a, že může použít nesterilní tampóny či štětičky s vhodnou dezinfekcí, po aplikaci nechá zaschnout a kryje sterilním krytím, 31 (31 %) odpovědělo b, že aplikuje dezinfekci v dostatečném množství, nastříká na místo vpichu a nechá zaschnout a kryjeme sterilním krytím, 65 (65 %) zvolilo odpověď c, že použije minimálně tří sterilní tampóny s vhodnou dezinfekcí, po aplikaci nechá zaschnout a kryje sterilním krytím. 34

počet respondentů Graf 14: Lumen pro měření centrálního žilního tlaku 80 70 60 50 40 30 20 10 0 proximální distální proximální a distální mediální Jaký lumen používáte pro měření CVK? V této otázce jsem zjišťovala, v jakém lumen se měří centrální žilní tlak, kdy 5 (5 %) uvedlo v proximálním lumen, 72 (72 %) v distálním lumen, 10 (10 %) proximální a distální lumen a 13 (13 %) uvedlo že v mediálním lumen. 35

počet respondentů Graf 15: Odstranění ochlupení 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 holení na mokro holení na sucho zastřihnutí ochlupení nevím Jak odstraňujete ochlupení před zavedením CVK? neodstraňujeme V této otázce jsem zjišťovala, jak se odstraňuje ochlupení před zavedením CVK, kdy 13 (13 %) uvedlo, že holí na mokro, 42 (42 %) holí na sucho, 35 (35 %) ochlupení zastřihnou, na odpověď nevím nikdo neodpověděl 0 (0 %), neodstraňuje 10 (10 %). 36

počet respondentů Graf 16: Postup pokud se nepoužívá CVK déle jak 24 hodin 70 60 50 40 30 20 10 0 a b c d Jak postupujete, pokud se CVK nepoužívá déle jak 24hodin? Zjišťovala jsem, jak se postupuje v případě, kdy se CVK nepoužívá déle jak 24 hodin, kdy nikdo neuvedl odpověď a 0 (0 %), že jednotlivá lumen katetru uzavře 5ml acidum ascorbicum, odpověď b, že uzavře jednotlivá lumen heparinovou zátkou, by zvolilo 23 (23 %) respondentů, odpověď c 13 (13 %) jednotlivá lumen katetru uzavřeme citrátem, a odpověď d 64 (64 %) uvedlo, že jednotlivá lumen po 12 hodinách propláchneme 10 20 ml fyziologickým roztokem 1/1. 37

počet respondentů Graf 17. Znalost komplikací po zavedení CVK 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 krvácení pneumotorax arytmie malpozice katetru Jaké znáte komplikace po zavedení CVK? V této otázce se mohli respondenti vyjádřit, jaké znají komplikace po zavedení CVK, kdy nejčastěji uváděli krvácení 91 (34,4 %), pneumotorax 82 (31,2 %) respondentů, arytmie 46 (17,5 %) a malpozici katetru 43 (16,4 %). 38

počet respondentů Graf 18: Nejvhodnější poloha pro zavedení CVK 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 mírná Trendelenburgova poloha nevím Jaká je nejvhodnější poloha pro zavedení CVK? není potřeba žádná speciální poloha V této otázce jsem zjišťovala, jaká poloha je nejvhodnější pro zavedení CVK, kdy 89 (89 %) odpovědělo, že je to mírná Trendelenburgova poloha, 1 (1 %) respondent nevěděl a 10 (10 %) uvedlo, že není potřeba žádná speciální poloha. 39

počet respondentů Graf 19: Kompetence k odstranění CVK 60 50 40 30 20 10 0 sestra pod dohledem lékaře sestra s ARIP vzděláním lékař nevím Kdo má kompetence pro odstranění CVK? V této otázce jsem zjišťovala, kdo má kompetenci k odstranění CVK, kdy 20 (20 %) uvedlo sestru pod dohledem lékaře, 32 (32 %) sestra s ARIP vzděláním, 55 (55 %) lékaře, 2 (2 %) respondenti nevěděli. 40

počet respondentů Graf 20: Rizikové místa pro infekci 80 70 60 50 40 30 20 10 0 v.jugularis v.subclavia v.femoralis nevím Která místa vpichu jsou riziková pro infekci? Z této otázky jsem zjišťovala nejrizikovější místo pro infekci při zavedení CVK, kdy 20 (20 %) uvedlo venu jugularis, 6 (6 %) venu subclavii, 72 (72 %) venu femoralis a 2 (2 %) respondenti nevěděli. 41

počet respondentů Graf 21: Znalost indikací pro zavedení CVK 70 60 50 40 30 20 10 0 Indikace pro zavedení CVK V této otázce měli respondenti možnost se vyjádřit, jaké znají indikace pro zavedení CVK, kdy 55 (22,2 %) uvedlo hypotenzi, 45 (18,2 %) KPR (kardiopulmonální resuscitace), 62 (25,1 %) parenterální výživu, 33 (13,3 %) není možné zajistit jiný invazivní vstup, 55 (22,2 %) hemodialýza, 47 (19 %) pro nutnost zajištění kardiostimulace. 42

počet respondentů Graf 22: Stříkačky pro proplach CVK 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 a 5ml 10ml a více všechny odpovědi jsou správné nevím Jakého objemu jsou vhodné stříkačky pro proplach CVK? U této otázky jsem zjišťovala, o jakém objemu se používají stříkačky při aplikaci léků do CVK, kdy 10 (10 %) uvedlo 2 a 5 ml, 81 (81 %) 10 ml a více, 8 (8 %) uvedlo, že všechny odpovědi jsou správné, 1 (1 %) respondent uvedl, že neví. 43

Graf č. 23 Počet správných odpovědí v závislosti na délce praxe u otázky 22 V grafu je rozděleni správných odpovědi podle délky praxe a oddělení ARK a JIP. Celkem na tuto otázku bylo 43 správných odpovědí z oddělení JIP a 38 z oddělení ARK. Procentuálně pak úspěšnost na oddělení JIP 78,2 % a na oddělení ARK pak 84,4 %. 44

2.7 Diskuze Cílem mé bakalářské práce Doporučené postupy péče o cévní vstupy bylo zjistit znalosti a zvyklosti péče sester na JIP a ARK o centrální žilní katetry. Stanovila jsem si dva cíle. První cíl byl zhodnotit úroveň znalostí v péči o centrální žilní vstupy na ARK a JIP. Druhý cíl byl zmapovat, zda jsou zvyklosti sester na oddělení ARK a JIP v péči o centrální žilní vstupy v souladu s doporučenými postupy. Pro srovnání jsem použila bakalářskou práci Bc. Pavly Oháňkové zpracované na téma Znalosti sester v intenzivní péči o problematice centrálních žilních katetrů (2014). Ke své výzkumné práci také použila dotazníkové šetření o 20 otázkách. Šetření prováděla ve dvou nemocnicích v Brně ( FN Brno, FNUSA) a ve dvou nemocnicích v Olomouci (FN Olomouc a VN Olomouc). Celkem bylo analyzováno 254 dotazníků. V závěrečné práci bylo zjištěno, že sestry s delší praxí mají větší znalosti a stále se musí dále vzdělávat, protože nedostatky byly v péči o samotné katetry. Další práci, se kterou jsem srovnávala, byla bakalářská práce Jany Pelantové DiS, zpracované na téma Doporučené postupy o cévní vstupy (2014). Ke své výzkumné práci použila dotazníkové šetření o 27 otázkách. Šetření prováděla v nemocnici Jihlava na standardních oddělení i JIP. Celkem hodnotila 85 dotazníku. V závěrečné práci byly zjištěny pouze malé nedostatky v některých oblastech. Srovnávala jsem s prací od paní Markéty Bodzášové, která zpracovávala bakalářskou práci na téma Ošetřovatelská péče o pacienty se zavedeným centrálním žilním vstupem (2011). Ke své práci používala taktéž dotazníkové šetření v nemocnici T. Bati, a.s. Šetření prováděla na jednotkách intenzivní péče a ARK. Ve svém dotazníku předložila 33 otázek. Celkem spolupracovala s 84 respondenty. 2.7.1 Zhodnocení 1. výzkumné otázek První výzkumná otázka byla, jaká je úroveň znalostí sester v péči o centrální žilní vstupy na ARK a JIP, kdy k této problematice jsem použila otázky v dotazníku č. 2, 5, 6, 7, 8, 15, 17 a 18. Celkově se výzkumu zúčastnily sestry z interní JIP 35 (35 %) respondent, dále jich bylo 20 (25 %) z chirurgické JIP a 45 (45 %) z ARK. Zjišťovala jsem vzdělání sester, kde získaly specializace v intenzivní péči. Nejvíce sester studovalo na NCONZO 55 (55 %), 45

žádnou specializaci prozatím nezískalo 20 (20 %) dotazovaných a vysokoškolské vzdělání získalo 25 (25 %) sester. V otázce č. 6 jsem zjišťovala, zda sestry vědí, že na odděleních mají standard pro převazování CVK. Z výzkumu mi vyplývá, že 78 (78 %) sester o standardu pro převazování CVK opravdu ví, že v rámci oddělení a nemocnice je standard pro převaz CVK. Ale jsou i sestry, které standard neznají - 17 (17 %) a dokonce 5 (5 %) sester o žádném standardu neví. Tyto čísla mě překvapila, protože z vlastní zkušenosti vím, že jsou občas prováděny audity na péči o CVK a sestry by měly znát tento standard. Ve srovnání s prací (Bodzášová, 2011), kdy celkem 72,6 % respondentů uvádí, že zná standard o CVK, ale jsou i sestry 27,3 %, které neví nebo vůbec neznají standard. Tato čísla jsou opět překvapivá, vhledem k tomu, že v nemocnici se jistě provádějí také pravidelné audity. V otázce č. 7 jsem se zajímala o další vzdělávání sester, zda absolvovaly specializační kurz v oblasti péče o centrální žilní přístupy. Celkem 37 (37 %) respondentů uvedlo, že absolvovalo specializační kurz. Nejčastěji uváděli kurz v rámci nemocnice, který je praktikován 2x ročně, nebo další kurz v Olomouci, kde byl kurz na dané téma. Sestry získaly specializační kurz ještě na NCONZO. Za povšimnutí jistě stojí, že celých 63 (63 %) respondentů uvedlo, že žádný specializační kurz neabsolvovali. U těchto sester jsem pak následně zjistila, že jejich odpovědi na otázky byly horší, než od sester, které specializační kurz absolvovaly. Proto považuji za nutnost, aby se sestry dále vzdělávaly ať již v rámci nemocnice, literatury, internetu nebo speciálních kurzů. Srovnávala jsem s prací (Oháňková, 2014), kdy ve své práci uvádí, že celých 80 % sester se dále vzdělává dobrovolně, nebo v rámci zaměstnání, ale i u těchto respondentů byly zjištěny nedostatky. V otázce č. 8 mě zajímalo, zda by sestry uvítaly rozšíření znalostí v oblasti péče o centrální žilní katetry. Respondenti uvedli, že se chtějí dále vzdělávat v péči o centrální žilní vstupy - 45 (45 %), 23 (23 %) respondent se už nechce dále vzdělávat, 17 (17 %) neví a 15 (15 %) to považuje za zbytečné. Zde jsem srovnávala s prací (Bodzášová, 2011), kdy v její práci vyšlo, že 51,2 % dotazovaných se chce dále vzdělávat a spíše ano 28,6 % respondentů, celkem tedy 79,8 % má zájem se dále vzdělávat v problematice CVK. Považuji za velice důležité vzdělávat se v problematice 46

CVK, vzhledem ke komplikacím, které mohou nastat při nesprávném ošetřování. Jsem překvapena spíše výsledkem, že některé sestry to považují za zbytečné. V otázce č. 15 jsem zjišťovala, zda při nutnosti odstranění ochlupení před zavedením CVK, odstraňují holením na mokro 13 (13 %) respondentů, 42 (42 %) dotazovaných holí na sucho, 35 (35 %) respondent ochlupení zastřihne, což je správná odpověď. Ochlupení neodstraňuje 10 (10 %) dotazovaných. Šlo o respondenty především z ARK, kteří takto odpovídali. Ve srovnání s prací (Bodzášová, 2011), která uvádí, že 96,4 % respondentů holí místo vpichu nasucho, kdy velice často dochází k podráždění kůže. Z výzkumu vyplynulo, že sestry nevědí, že se má ochlupení pouze zastříhávat, aby nedocházelo k podráždění kůže. V otázce č. 17 se mohli respondenti vyjádřit, jaké znají komplikace po zavedení CVK. 91 (34,4%) respondentů nejčastěji uvádělo krvácení, dále následovala odpověď pneumotorax, pro kterou se vyjádřilo 82 (31,2%) respondentů, arytmie uvádělo 46 (17,5%) respondentů a malpozici katetru 43 (16,4%) respondentů. Z celkového hodnocení usuzuji, že sestry znají komplikace, které mohou nastat po zavedení CVK. Domnívám se, že je to především délkou praxe a zkušenostmi, které sestry na JIP a ARK mají. Tyto odpovědi mě uspokojily. Ke srovnání jsem použila práci (Pelantová, 2014), kdy na otázku jestli sestry znají komplikace, které mohou nastat u zavedeného CVK zná 93 % respondentů. A ve srovnání s prací (Bodzášová, 2011), kdy nejvíce respondenti uváděli za komplikace pneumotorax a hemotorax 23,7 %, vzduchovou embolii 21, 9 %, punkci arterie 20,4 %. Z těchto hodnot vidíme, že sestry opravdu znají komplikace po zavedení CVK. V otázce č. 18 jsem zjišťovala, zda sestry znají nejvhodnější polohu pro zavedení CVK, kdy 89 (89 %) respondentů odpovědělo, že je to mírná Trendelenburgova poloha, což je správná odpověď, 1 (1 %) respondent nevěděl a 10 (10 %) uvedlo, že není potřeba žádná speciální poloha. U této polohy se předchází riziku vzduchové embolie. Z průzkumu vyšlo, že sestry znají nejvhodnější polohu pro zavádění CVK a jsou si vědomy komplikací, které mohou nastat. Tuto otázku jsem srovnávala s bakalářskou prací (Oháňková, 2014), kdy v její práci uvádělo správnou odpověď pouze 37,69 % na interní JIP a 42,74 % na chirurgické JIP. Další srovnání s prací (Bodzášová, 2011), kdy správnou odpověď uvedlo pouze 19,7 % respondentů. 47

2.7.2 Zhodnocení 2. výzkumné otázky Druhá výzkumná otázka byla, jaký je rozdíl mezi zvyklostmi sester na ARK a JIP. K této problematice jsem použila otázky v dotazníku 9, 10, 11, 12, 13, 14 a 16. V otázce č. 9 jsem zjišťovala, jak ošetřují respondenti místo vpichu po prvních 24 hodinách a 50 (50 %) respondentů zvolilo odpověď, že provedou dezinfekci a katetr se kryje sterilním krytím z důvodu vizuální kontroly, vše za aseptických podmínek. 5 (5 %) respondentů uvedlo odpověď, že dezinfekce není třeba, 42 (42 %) respondentů zvolilo odpověď, že provede dezinfekci místa vpichu a na okolí místa vpichu aplikují sterilní savé krytí, vše za aseptických podmínek. 3 (3 %) respondenti se vyjádřili, že použijí jiný druh krytí. V otázce č. 10 respondenti uváděli, kdy se mohou do CVK aplikovat léky a infuze a 3 (3 %) uvedlo, že ihned po ošetření a zafixování CVK, 15 (15 %) pokud je žilní návrat, 55 (55 %) po kontrolním RTG (rentgen) snímku, což je správná odpověď, 24 (24 %) pokud byl CVK zaváděn pod ultrazvukovou kontrolou, tak ihned, 3 (3 %) nevědělo odpověď. Většina respondentů správně věděla, že léky se mohou aplikovat po rentgenové kontrole. V otázce č. 11 jsem zjišťovala, jak často se provádějí převazy CVK, kdy 4 (4 %) respondenti uvádí, že převazují jen v případě znečištění, 3 (3 %) respondenti uvedli, že převaz by se měl provádět jeden krát za 72 hodin, 90 (90 %) respondent uvedlo, že výměna krytí jeden krát za 24 hodin, v případě znečištění kdykoliv, která je správnou odpovědí. 3 (3 %) uvedli jiný způsob převazu, použijí materiál na 7 dní. Vysoké procento správné odpovědi mě nepřekvapilo. Na oddělení ARK mají sestru, která se na převazy specializuje a navštěvuje pravidelně školení s problematikou CVK. Sestry by měly dobře znát nutnost převazu, pokud dojde k jeho znečištění. Může docházet ke komplikacím, jako je infekce a následně prodloužení hospitalizace pacienta. Ve srovnání s prací (Bodzášová, 2011), kdy ve své práci uvádí správnou odpověď 76,2 % respondentů. V otázce č. 12 mě zajímalo, jak si respondenti vyměňují rukavice během převazu, kdy 50 (50 %) respondentů uvedlo, že si rukavice mění vždy, což je správná odpověď, 22 (22 %) respondentů uvedlo někdy, 10 (10 %) respondent mění rukavice jen u pacientů s bariérovou péčí, 15 (15 %) rukavice nemění vůbec a 3 (3 %) neví jak 48

postupovat. Tyto odpovědi mě překvapily. Sestry ví, jak správně postupovat u převazu, ale jsou i takové, které si rukavice nemění, nebo jen někdy. Na odpovědi u této otázky je vidět nutnost dalšího vzdělávání sester v problematice CVK. Především proto, aby se zabránilo šíření infekce. Nejčastějším zdrojem přenosu infekce jsou ruce personálu (Vorlíček a kol, 2012). V otázce č. 13 jsem zjišťovala správnou dezinfekci místa vpichu CVK, kdy 4 (4 %) respondenti uvedli odpověď, že můžeme použít nesterilní tampóny či štětičky s vhodnou dezinfekcí, po aplikaci necháme zaschnout a kryjeme sterilním krytím, 31 (31 %) odpovědělo, že dezinfekci nastříkáme v dostatečném množství na místo vpichu, necháme zaschnout a kryjeme sterilním krytím, 65 (65 %) zvolilo odpověď, že použijeme minimálně tři sterilní tampóny s vhodnou dezinfekcí, po aplikaci necháme zaschnout a kryjeme sterilním krytím. Tato odpověď je správná, ale vzhledem k tomu, že sestry setkávají s převazy každou službu, mě procento překvapilo. V otázce č. 14 jsem zjišťovala, v jakém lumen se měří centrální žilní tlak, kdy 5 (5 %) respondent uvedlo v proximálním lumen, 72 (72 %) v distálním lumen, která je i správnou odpovědí. 10 (10 %) proximální a distální lumen a 13 (13 %) uvedlo, že v mediálním lumen. Většina sester opět správně uváděla, že pro měření ventrálního žilního tlaku je opravdu nejvhodnější distální lumen. Výsledek mě nepřekvapil, vzhledem k tomu, že jsem výzkum prováděla na JIP a ARK, kde měření CVP je sesterskou rutinou. Ale vidíme, že 28% respondentů nevědělo odpověď. Další vzdělání sester může být užitečné a rozhodně jej doporučuji. V otázce č. 16 jsem zjišťovala, jak postupuje personál v případě, kdy se CVK nepoužívá déle jak 24 hodin. Nikdo neuvedl odpověď, že jednotlivé lumen katetru uzavřeme 5ml acidum ascorbicum. Odpověď, že uzavřeme jednotlivá lumen heparinovou zátkou, by zvolilo 23 (23 %) respondentů. Odpověď, že jednotlivá lumen katetru uzavřeme citrátem, vybralo 13 (13 %) dotázaných. Odpověď, že jednotlivá lumen po 12 hodinách propláchneme 10 20 ml fyziologického roztoku 1/1 uvedlo 64 (64 %) respondentů, kdy tato odpověď je správná. Zde jsou názorně vidět zvyklosti jednotlivých oddělení. Kdy na ARK převažovaly odpovědi, že katetr se uzavře citrátem. Je to logické vzhledem k tomu, že se zde používají i hemodialyzační kanyly. Ale dle standardu nemocnice se má používat pouze fyziologický roztok. Ve srovnání s prací (Bodzášová, 2011), kdy nejvíce odpovědí bylo, že se lumen uzavře heparinovou zátkou, 49