M ě s t o B l a n s k o. Rada města Blansko v y d á v á. směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA



Podobné dokumenty
PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko

Statutární město Prostějov Rada města Prostějova

Zásady pro přidělení bytů zvláštního určení v domě s pečovatelskou službou DPS-Senior

P R AV I D L A. pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou a uzavírání nájemních smluv na byty v domech s pečovatelskou službou

SMĚRNICE SM/19/01/14

Pravidla pro nájem bytů v domě s pečovatelskou službou

Zásady postupu při pronájmu bytů zvláštního určení v Domě s pečovatelskou službou Městské části Praha 17

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

I. Předmět úpravy. II. Základní pojmy

P R A V I D L A pro poskytování nájmu v domech s pečovatelskou službou v majetku města Horní Slavkov. I. obecná ustanovení

Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Zásady. pro umisťování občanů do Domu s chráněnými byty ( dále jen DsCHB ) a poskytování nájmu v DsCHB. Čl. I. Úvodní ustanovení

Pravidla pro přidělování bytů a uzavírání nájemních smluv na byty v Domech s pečovatelskou službou

Princip bydlení v bytech zvláštního určení pro seniory a osoby se zdravotním postižením

Pravidla pro přidělování bytů v Domech se soustředěnou pečovatelskou službou ve městě Bílina

pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.

Platnost: Zásady pro pronájmy bytu v domech s pecovatelskou službou

pro uzavírání nájemních smluv v bytových domech pro seniory a osoby se zdravotním postižením v majetku statutárního města Karviné

STATUTÁRNÍ MĚSTO OSTRAVA MĚSTSKÝ OBVOD MARIÁNSKÉ HORY A HULVÁKY. SMĚRNICE č. 2/2008

PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ NÁJMU BYTŮ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V OBECNÍM DOMĚ S BYTY ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V OBCI STARÉ MĚSTO, JAMNICKÁ 505

určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB)

Město Kolín. Směrnice

2/2012. I. Úvodní ustanovení

Ž á d o s t o p r o n á j e m

Dům s pečovatelskou službou DPS SENIOR

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

Vnitřní předpis č. 11/2017 ZÁSADY PRO POSKYTOVÁNÍ NÁJMU BYTŮ, KTERÉ JSOU V MAJETKU MĚSTA KOJETÍNA

MĚSTO TRUTNOV RADA MĚSTA. ZÁSADY č. 1/2014. Pravidla pro umísťování občanů v domech s pečovatelskou službou v Trutnově

Čl. 1 Obecná ustanovení

Pravidla. Hlava 2 Čl. II Podmínky pro přijímání osob do DPS

Z Á S A D Y. pro umisťování do domů s pečovatelskou službou a bezbariérových bytů na území města České Budějovice.

Pravidla pro přidělování a pronajímání bytů ve vlastnictví města Strakonice

ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

Statutární město Prostějov Rada města Prostějova. Čl. I. Úvodní ustanovení

Obec Říčany nám. Osvobození Říčany. Podmínky pro přidělování nájemních bytů v majetku obce Říčany

ZÁSADY pro uzavírání smluv o nájmu bytu v domě s pečovatelskou službou, K Penzionu 120, Dolní Lutyně

ZÁSADY. pro poskytování nájmu bytů v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Kojetín

Zásady pro přidělování podporovaných bytů v Komunitním domě seniorů

PRAVIDLA. Článek II. Základní pojmy. 1. Žadatel: je fyzická osoba, která podala písemnou Žádost o přijetí do DsPS.

Z Á S A D Y pro nájem bytů v domech zvláštního určení (Domy s pečovatelskou službou) v majetku statutárního města Havířova

MĚSTO VRATIMOV RADA MĚSTA. Pravidla pro přidělování bytů v Domech s pečovatelskou službou města Vratimova

Zásady pro přidělování podporovaných bytů v Komunitním domě seniorů

ZÁSADY PRO POSKYTOVÁNÍ NÁJMU BYTŮ V OBECNÍCH DOMECH, KTERÉ JSOU V MAJETKU MĚSTA KOJETÍNA

PRAVIDLA ÚVOD PŘEDMĚT PRAVIDEL POJMY VYHLÁŠENÍ VOLNÉHO BYTU SPO ŽÁDOST O BYT SPO... 3

ÚPLNÉ ZNĚNÍ k

Pravidla pro přidělování a užívání bytů

Článek I. Evidence žadatelů

Zásady pro přidělování a užívání bytů v domech s pečovatelskou službou (dále jen DPS) v Příbrami

MĚSTO ÚPICE ZÁSADY Č. 3 /2016. Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou v Úpici

I. OBECNÉ USTANOVENÍ. Smě rnice, jíž se stanoví pravidla pro pronájem bytů, které jsou v majetku Statutárního města Ostravy- Městského obvodu Poruba

Opatření č. 17/2005 PRAVIDLA PRO POSKYTOVÁNÍ NÁJMU BYTŮ V DOMECH ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ A V CHRÁNĚNÝCH BYTECH V MAJETKU MĚSTA ŠUMPERKA

Z á s a d y. pro umisťování občanů do Domu s pečovatelskou službou Meziboří (dále jen DPS) a poskytování nájmu v DPS

Čl. I Předmět úpravy. Čl. II Předmět nájmu

v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Bruntál (dále jen DPS)

Zásady pronajímání bytů v majetku města Stříbra

Z Á S A D Y pro vznik nájmu bytu v domech zvláštního určení v majetku statutárního města Havířova. Článek I Účel zásad

ZÁSADY PRO PŘIDĚLOVÁNÍ BYTŮ V MAJETKU MĚSTA BŘEZNICE

PRAVIDLA. PRO PŘIJÍMÁNÍ OBČANŮ DO DOMŮ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V MAJETKU SPOLEČNOSTI MOSTECKÁ BYTOVÁ, a.s.

ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V BLANSKU (DPS)

ZÁSADY pro přijímání občanů do pobytových sociálních zařízení příspěvkových organizací města Třince

ÚPLNÉ ZNĚNÍ k

Pravidla č. 3. čl. I Předmět úpravy. čl. II Vyhlášení volného bytu SPO. čl. III. Žádost o byt SPO

M Ě S T O J A B L U N K O V

Provozní řád domů s pečovatelskou službou

I. Úvodní ustanovení. II. Podání žádosti

PRAVIDLA. pro poskytování nájmu bytu v Komunitním domě pro seniory. v Řečanech nad Labem

MATERIÁL PRO JEDNÁNÍ RADY MĚSTA PÍSKU DNE

Město Petřvald. Zásady pro uzavírání nájemních smluv k bytům ve vlastnictví města Petřvaldu. Čl. I.

Statutární město Kladno Zastupitelstvo města Kladna STATUTÁRNÍ MĚSTO KLADNO PRAVIDLA HOSPODAŘENÍ S BYTY V MAJETKU STATUTÁRNÍHO MĚSTA KLADNA

Zásady postupu při pronájmu bytů zvláštního určení v Domě s pečovatelskou službou Městské části Praha 17

Pronajímání bytů ve vlastnictví města Broumova

Město Adamov Zastupitelstvo města Adamova Pravidla pro poskytování nájmu bytů v Domě s pečovatelskou službou v majetku Města Adamova

Vnitřní předpis města Dvůr Králové nad Labem č. 2/2014. Pravidla pro umísťování občanů do domů s pečovatelskou službou ve Dvoře Králové nad Labem

SMĚRNICE č. 1/2008. O pravidlech pronajímání bytových jednotek v domech zvláštního určení s byty pro poskytování sociálních služeb.

Pravidla pro přidělování bytů v domě s pečovatelskou službou, Hradební 13, Rokycany

Zásady pro přidělování bytů v Domě s pečovatelskou službou DPS-SENIOR v Bystřici

Městský úřad Strakonice

Směrnice pro přidělování bytů v majetku města Jirkova

1 ÚVOD UZAVÍRÁNÍ NÁJEMNÍCH SMLUV V DPS PRÁVA A POVINNOSTI NÁJEMCE BYTU V DPS ZÁNIK NÁJMU BYTU V DPS... 5

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Pravidla pro hospodaření s bytovým fondem

Směrnice č. 2/2015 Pravidla pro přidělování bytů na č.p. 172 v majetku obce Osek nad Bečvou

Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem

Zásady ZAS Pronajímání bytů v domech s pečovatelskou službou

Pronajímání bytů ve vlastnictví města Broumova

Město Adamov Zastupitelstvo města Adamova. Pravidla pro hospodaření s byty v majetku Města Adamova

Zásady pro přidělování sociálních bytů a bytů se zvláštním určením (Dům s pečovatelskou službou)

Město Valašské Meziříčí, Náměstí 7, IČ: , Městský úřad Valašské Meziříčí, Soudní Účinnost od: Počet stran: 5 Počet příloh: -

Žádost o přidělení a nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Jablunkov (Alej míru 118, Jablunkov) Příloha č. 1 Údaje o žadateli:

v majetku Města Bruntál

Pravidla Rady města Vsetín

1.2. Doba trvání nájemního vztahu Postup při podání žádosti Postup při hodnocení žádosti. strana druhá

Město Slavkov u Brna Pravidla pro pronájmy obecních bytů

Pravidla pro poskytování nájmu bytů v domech zvláštního určení, bytů zvláštního určení a v chráněných bytech v majetku města Šumperka Datum nabytí

I. Úvodní ustanovení. Podání žádosti

Pravidla pro přidělování bytů v Domě s pečovatelskou službou, Frošova č.p. 1414, č.p. 763 v Kostelci nad Orlicí

Pravidla č. 1/2014 o pronajímání bytů ve vlastnictví Města Jemnice

Pronajímání bytů ve vlastnictví města Broumova

Vnitřní organizační směrnice pro evidenci žádostí a kritéria pro přidělení bytů v domech s pečovatelskou službou

Pravidla pro nájem bytů ze sociální rezervy, tzv. sociálních bytů

Transkript:

M ě s t o B l a n s k o Rada města Blansko v y d á v á směrnici č. 4/2010 PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Platnost a účinnost od 01.09.2010 O b s a h : 1. Úvodní ustanovení 2. Podání žádosti 3. Evidence žádostí 4. Hodnocení žádostí 5. Poskytování nájmu bytu v DPS 6. Závěrečná ustanovení Zpracoval: Mgr. Ludmila Sedláková, vedoucí odboru SOC Iveta Čípková, vedoucí oddělení sociálních služeb Obdrží: starosta, místostarostové, tajemník MěÚ, vedoucí odborů MěÚ, ředitel Městské policie Blansko

PRAVIDLA pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení - v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Čl. I. Úvodní ustanovení 1. Těmito pravidly se ve smyslu zákona č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů (dále OZ), a zákona č. 102/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů, (dále jen zákon č. 102/1992 Sb.) stanoví pravidla pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení - v domech s pečovatelskou službou (dále DPS), které jsou v majetku Města Blansko. 2. Byty v DPS se pro účely těchto pravidel rozumí byty v domech zvláštního určení dle zákona č. 102/1992 Sb., které jsou určeny pro bydlení seniorů a zdravotně postižených dospělých občanů, kteří nejsou schopni si sami obstarat nutné práce v domácnosti a další životní potřeby, nebo kteří pro nepříznivý zdravotní stav potřebují ošetření druhou osobou, nebo další osobní péči. Jde zpravidla o samostatné objekty s malometrážními, nezařízenými bytovými jednotkami, popř. části bytových domů s takovými byty. 3. Nájemní vztahy se na tyto byty řídí příslušnými ustanoveními OZ, zákona č. 102/1992 Sb., a těmito pravidly. 4. Město Blansko je při uzavírání nájemních smluv na byty v DPS zastoupeno obchodní společností VRBA, s. r. o., Sukova 1052/6 Blansko, která je oprávněná na základě smlouvy jednat jménem Města Blansko ve všech záležitostech, souvisejících s předmětným nájmem. Toto ustanovení pozbývá účinnost dnem 31.12.2010. 5. Pečovatelská služba se v DPS poskytuje osaměle žijícím občanům nebo manželským dvojicím tak, aby došlo k získání nebo prodloužení jejich soběstačnosti a nezávislosti, a současně umožnění efektivního poskytování terénních služeb sociální péče. 6. Pečovatelská služba, která je zajišťována odborem sociálních věcí Městského úřadu Blansko (dále odbor sociálních věcí), se poskytuje občanům v DPS za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o sociálních službách). 7. Jestliže se zdravotní stav nájemce bytu zhorší tak, že nesplňuje podmínky pro užívání bytu v DPS specifikované v čl. II. těchto pravidel, bude ve spolupráci s rodinnými příslušníky vybrána jedna z následujících možností: a) spoluúčast rodiny na celodenní péči, b) podání žádosti o přijetí do domova pro seniory nebo jiného vhodného zařízení sociálních služeb, které bude plně odpovídat jeho potřebám a zdravotnímu stavu. 8. Pokud je žadatel o nájem bytu v DPS nájemcem bytu ve vlastnictví města Blansko, je podmínkou pro uzavření nájemní smlouvy na byt v DPS jeho řádné vrácení. Čl. II. Podání žádosti 1. Žadatel, který se uchází o nájem bytu v DPS, má právo podat si žádost na odboru sociálních věcí. 2. Žádost o poskytnutí nájmu bytu v DPS si může podat občan ČR, který a) je způsobilý k právním úkonům b) má trvalý pobyt v Blansku nebo ve správním obvodu pověřeného obecního úřadu Blansko (dále POÚ) c) nemá dluhy na nájmu a službách v bytě, který je majetkem Města Blansko (vztahuje se i na rodinného příslušníka manžel, manželka, partner, partnerka) d) je poživatelem invalidního nebo starobního důchodu se sníženou soběstačností z důvodu zdravotního stavu, kdy snížená soběstačnost je ohodnocena I. nebo II. stupněm závislosti podle zákona o sociálních službách (příspěvek na péči) nebo je ve věku 70 let a starší, u něhož lze předpokládat, že péči bude potřebovat pro postupné ubývání soběstačnosti.

3. Žádost nelze podat v případě a) infekční nemoci, která může ohrozit okolí b) akutní nebo nestabilizované duševní nemoci nebo závažné mentální poruchy c) závislosti na alkoholu nebo jiných návykových látkách d) při absenci sociálních návyků e) při neprokázání schopnosti hradit úhradu za nájem a služby f) při těžké nebo úplné závislosti na pomoci fyzické osoby (příspěvek na péči ve III. nebo IV. stupni) podle zákona o sociálních službách. 4. Součástí žádosti o nájem bytu v DPS je doporučení lékaře včetně vyjádření o zdravotním stavu žadatele. Sociální šetření v domácnosti žadatele provede po podání žádosti odbor sociálních věcí. Čl. III. Evidence žádostí 1. Odbor sociálních věcí vede evidenci žadatelů o nájem bytu v DPS. Do evidence bude zapsán pouze žadatel, který předloží řádně vyplněný formulář (Žádost o nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Města Blansko) včetně všech požadovaných potvrzení a dokladů. 2. Žadatel bude o zapsání do evidence žadatelů vyrozuměn písemně odborem sociálních věcí nejpozději do 30 dnů ode dne podání žádosti. 3. Žádost se vyřadí z evidence a) nesplňuje-li žadatel podmínky pro podání žádosti dle čl. II. těchto pravidel b) pokud je žadateli již přidělen byt v DPS c) na vlastní žádost žadatele nebo pokud ve lhůtě 30 dnů neoznámí změny, ke kterým došlo po podání žádosti nebo pokud bez vážných důvodů nebude reagovat ve výše uvedené lhůtě na písemnou výzvu odboru sociálních věcí k aktualizaci údajů uvedených v žádosti d) zjistí-li se, že žadatel při podání, potvrzení nebo změně údajů uvedených ve své žádosti uvedl záměrně nesprávné údaje, které ho neoprávněně zvýhodní e) v případě úmrtí žadatele f) pokud žadatel dvakrát odmítne nájem bytu v DPS 4. Odbor sociálních věcí vyřadí žádost o nájem bytu z evidence žadatelů dle čl. III., odst. 3. těchto pravidel. Vyřazení z evidence žadatelů o nájem bytu v DPS bude žadateli ze strany odboru sociálních věcí oznámeno písemně. V případě vyřazení z evidence dle čl. III, odst. 3 těchto pravidel je dnem vyřazení den následující po dni, kdy bylo písemně či ústně do protokolu oznámeno vyřazení z evidence žadatelů. V případě vyřazení z evidence dle čl. III., odst. 3. písm. f) těchto pravidel si může občan podat novou žádost po uplynutí jednoho roku ode dne vyřazení z evidence. Čl. IV. Hodnocení žádostí 1. Každou žádost ohodnotí odbor sociálních věcí bodovým systémem dle kritérií uvedených v příloze č. 1 těchto pravidel. Splnění každého kritéria se hodnotí počtem bodů. Výsledný počet bodů je dán součtem bodů přidělených jednotlivými kritérii. 2. Žádosti o nájem bytu v DPS evidované odborem sociálních věcí se sestupně setřiďují podle počtu bodů přiřazených na základě pravidel uvedených v čl. IV. odst. 1. těchto pravidel. 3. Je-li počet bodů stejný pro více žádostí, řadí se tyto žádosti podle data podání. Čl. V. Poskytování nájmu bytu v DPS 1. V případě uvolnění bytu v DPS předloží odbor sociálních věcí evidenci žadatelů o nájem bytu v DPS setříděný dle čl. IV těchto pravidel včetně spisové dokumentace Komisi sociální.

2. Komise sociální navrhne Radě města Blansko žadatele o nájem bytu v DPS a náhradníka na základě vyhodnocení stanovených kritérií a s přihlédnutím k sociálnímu šetření v domácnosti a doporučení lékaře. 3. Nájemní smlouvu nelze uzavřít s občany, u kterých byly zjištěny okolnosti dle čl. II. odst. 3 těchto pravidel, které neumožňují jejich zařazení do evidence. 4. Odbor sociálních věcí předloží návrh Komise sociální ke schválení Radě města Blansko. 5. Po projednání žádosti o pronájem bytu v DPS v Radě města Blansko bude ze strany odboru komunální údržby žadatel písemně informován o výsledku projednání jeho žádosti, případně bude vyzván k uzavření nájemní smlouvy. Pokud žadatel ve stanovené lhůtě bez vážných důvodů nájemní smlouvu neuzavře, bude přidělení bytu v DPS považováno za zrušené a byt bude přidělen dalšímu náhradníkovi schválenému Radou města Blansko. Čl. VI. Závěrečná ustanovení Tato pravidla byla schválena na 79. schůzi Rady města Blansko konané dne 24. srpna 2010 usnesením č. 72 nadpoloviční většinou hlasů všech členů rady města a nabývají účinnosti dne 01.09.2010. Tato pravidla nahrazují s účinností od 01.09.2010 Pravidla pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení - v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko schválená na 3. schůzi Rady města Blansko konané dne 19.12.2006, a to včetně doplnění pravidel schválených na 8. schůzi Rady města Blansko konané dne 10.04.2007 a na 35. schůzi Rady města Blansko konané dne 02.09.2008. V Blansku dne 24.08.2010 PhDr. Jaroslava Králová starostka Města Blansko

Příloha č. 1 Pravidel pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení - v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Kritéria pro posouzení žádosti o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou Počet bodů 1. trvalé bydliště 1. Blansko...100 2. Ve správním obvodu POÚ Blansko...0 2. zdravotní stav Příspěvek na péči a) stupeň I (lehká závislost)...40 b) stupeň II (středně těžká závislost)...50 Průkaz mimořádných výhod a) průkaz TP...10 b) průkaz ZTP...15 c) průkaz ZTP/P...20 3. věk 1. Nad 70 roků...40 2. Nad 80 roků...50 4. pečovatelská služba 1. Žadatel má zavedenou pečovatelskou službu a pravidelně využívá: a) dovážka oběda...20 b) pouze jeden až dva úkony PS...30 c) tři a více úkonů PS... 50 2. Žadatel má zavedenou pečovatelskou službu pravidelně služby nevyužívá...0 5. sociální a bytové podmínky 1. Žadatel bydlí: a) osaměle..... 30 b) ve společné domácnosti s rodinou...0 c) špatné rodinné vztahy...10 2. Špatná dostupnost bytu, rodinného domu (bariéry...)...30 3. Žadatel je nájemcem bytu ve vlastnictví města Blansko (vrací byt): a) ano...100 b) ne...0 6. vyhodnocení - celkový počet bodů Po uplynutí každého celého roku po podání žádosti...10 7. odmítnutí pronájmu bytu - odpočet celkového počtu bodů - 50

Příloha č. 2 Pravidel pro poskytování nájmu bytu v domech zvláštního určení - v domech s pečovatelskou službou v majetku Města Blansko Žadatel: Sociální šetření k žádosti o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou Skladba bytů: 1 + 0, 1 + KK, 1 + 1, 2 + 1 (nehodící škrtněte) 1. trvalé bydliště Adresa trvalého bydliště: 2. zdravotní stav 3. věk 1. Příspěvek na péči a) stupeň I (lehká závislost) b) stupeň II (středně těžká závislost) 2. Průkaz mimořádných výhod a) průkaz TP b) průkaz ZTP c) průkaz ZTP/P 1. Nad 70 roků 2. Nad 80 roků 4. pečovatelská služba 1. Žadatel má zavedenou pečovatelskou službu a pravidelně využívá: a) dovážka oběda b) pouze jeden až dva úkony PS c) tři a více úkonů PS 2. Žadatel má zavedenou pečovatelskou službu pravidelně služby nevyužívá 5. sociální a bytové podmínky Počet bodů 1. Žadatel bydlí: a) osaměle b) ve společné domácnosti s rodinou c) špatné rodinné vztahy 2. Špatná dostupnost bytu, rodinného domu (bariéry...) 3. Žadatel je nájemcem bytu ve vlastnictví města Blansko (vrací byt): a) ano b) ne 6. vyhodnocení - celkový počet bodů

Prohlašuji, že údaje mnou uvedené jsou pravdivé a skutečné k níže uvedenému datu. Jsem si vědom(a) toho, že zkreslování údajů může mít za následek vyřazení z evidence žadatelů. Jsem si vědom(a) toho, že odbor sociálních věcí Městského úřadu Blansko nebo člen Komise sociální Rady města Blansko může provést sociální šetření. Žádost výše uvedený(á) podává z těchto důvodů: a) zdravotních b) bytových c) jiných ( vypsat) Stručný záznam ze sociálního šetření: Sociální šetření provedl:... Dne... Podpis žadatele: Podpis sociálního pracovníka: