9 KKCCS0009, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 12 KLINICKÝ STANDARD PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU PACIENTŮ SE ZLOMENINOU DOLNÍHO KONCE KOSTI VŘETENNÍ PŘEHLED DOPORUČENÍ LEDEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichž zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 6
Vývojové týmy Klinický standard (KS) vyvíjel autorský tým České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a České společnosti pro chirurgie ruky ČLS JEP České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi, za metodické pomoci a vedení pracovníků Národního referenčního centra a Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno, s použitím literárních pramenů a zahraničních guidelines. Autorský tým Hlavní autor Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Člen výboru České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a České společnosti pro chirurgie ruky ČLS JEP Spoluautor MUDr. Pavel Dráč, Ph.D. Člen České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a České společnosti pro chirurgie ruky ČLS JEP Garant Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. Člen výboru České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP a České společnosti pro chirurgie ruky ČLS JEP Oponent 1 Doc. MUDr. Leopold Pleva, CSc. Předseda České společnosti pro úrazovou chirurgii ČLS JEP Oponent 2 Prof. MUDr. Karel Koudela, CSc. Člen výboru České společnosti pro ortopedii a traumatologii ČLS JEP Interní garant MUDr. Miloš Suchý Národní referenční centrum Vydání dokumentů klinického standardu KS je vydáván ve čtyřech částech a to části odborné, technické, určené pro pacienty a přehled doporučení. Všechny doposud vydané části naleznete na https://kvalita.nrc.cz/standardy/. Prohlášení o účelu, autorských právech a podmínkách distribuce klinického standardu Dokument byl vytvářen a formulován jako soubor doporučení vycházejících z nejnovějších vědeckých poznatků a s cílem podpořit zvyšování kvality péče. V důsledku toho není vhodné jej používat jako právně závazný dokument, protože se zabývá problematikou přirozeně variabilní s výskytem četných výjimek. Klinický standard je předmětem autorských práv dle Zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon) v platném znění. Souhlas s používáním a šířením souvisejících dokumentů o klinickém standardu je upraven dohodou mezi autorským týmem a Národním referenčním centrem. Klinický standard byl vytvořen s podporou projektu Interní grantové agentury MZ ČR (IGA, č. 10650 3). Národní referenční centrum Přehled doporučení Stránka 2 z 6
ÚVOD Tento dokument vznikl pro možnost snadného a přehledného přístupu ke klíčovým doporučením dokumentu KKUCH0012 Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní, který je v plné odborné verzi dostupný na https://kvalita.nrc.cz/standardy/. Dokument je určen lékařům níže uvedených oborů, dále pracovníkům zdravotních pojišťoven, studentům zdravotnických oborů. Obory, kterých se KS týká: 503 Úrazová chirurgie, 606 Ortopedie, 001 Všeobecný praktický lékař, 101 Interní lékařství, 501 Chirurgie, 708 Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína, 809 Radiologie a zobrazovací metody, 902 Fyzioterapie Doporučená doba účinnosti dokumentu je dva roky od data vydání, kterým je u tohoto dokumentu leden 2011. V případě potřeby může být dokument aktualizován dříve. Za sledování aktuálnosti KS je po dobu této účinnosti odpovědný jeho garant Doc. MUDr. Igor Čižmář, Ph.D. KLASIFIKACE VYDANÝCH DOPORUČENÍ Při vývoji tohoto klinického standardu byl použit níže uvedený systém klasifikace (Adaptováno podle: Sackett, D., Straus SE, Richardson WS et al: Evidence based medicine. Churchill Livingstone, 2000): I II III Kvalita vědeckého důkazu doporučení Nejvyšší úroveň evidence a) Primární výstup RCT b) Meta-analýza nejlepších RCT Střední úroveň evidence a) Randomizované studie menšího rozsahu či významu b) Předdefinované sekundární poznatky významných RCT Nižší úroveň evidence a) Prospektivní případové studie se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol b) Následně provedené analýzy významných RTC Neurčená úroveň evidence a) Méně významné nekontrolované příkladové studie b) Všeobecná odborná shoda (konsenzus) i přes neexistující důkazy A B C D Síla doporučení Nejvyšší doporučení na podkladě meta-analýz nejlepších RCT a výsledků RCT s adekvátní velikostí vzorku Střední doporučení na podkladě RCT menšího rozsahu či významu Nižší stupeň doporučení na podkladě prospektivních, retrospektivních a případových studií se skupinou souběžných nebo retrospektivních kontrol Velmi nízká až neurčená úroveň doporučení na podkladě všeobecné shody (konsenzus) nebo tzv. doporučení expertů Národní referenční centrum Přehled doporučení Stránka 3 z 6
PŘEHLED DOPORUČENÍ Pořadí Doporučení Klasifikace Kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele 1. Pacient se zlomeninou dolního konce kosti vřetenní by měl být vyšetřen a ošetřen na traumatologické (ortopedické, chirurgické) ambulanci s možností provedení diagnostiky a neoperační léčby a/nebo předán na lůžkové pracoviště s možností provedení operačního výkonu do 24 hodin od přijetí a zajištění předoperační i pooperační péče. 2. Pro následnou péči je nutné zajištění ambulantních kontrol a erudované rehabilitační péče. Popis nemoci a její začátek 3. Pro zahájení péče jsou vhodní pacienti s otokem, bolesti a omezením hybnosti v oblasti dolního konce kosti vřetenní, jejichž obtíže vznikly v návaznosti na úrazový mechanismus. 4. Prevencí vzniku zlomenin dolního konce vřetenní kosti je předcházení pádům (léčba onemocnění s rizikem pádu a odstraňování bariér) a užívání pomůcek, které následky pádů zmírňují. Proces péče 5. Neoperační ošetření provést neodkladně po ukončení diagnostiky poranění a v případě provedené zavřené repozice zlomeniny dolního konce vřetenní kosti doplnit kontrolní rentgenové vyšetření. Klinická kontrola by měla následovat druhý den po ošetření pro nebezpečí vzniku tísnícího obvazu. Pacient by měl být poučen o nutnosti elevace končetiny, ledování a cvičení prstů. 6. Operační léčbu provést po nutné předoperační přípravě do 24 hodin od poranění. V případě otevřené zlomeniny je nutné neodkladné operační ošetření, nejpozději však do 6 hodin od vzniku poranění. 7. Aktivní řízená fyzioterapie je zahájena od prvního pooperačního dne. V případě neoperační léčby je aktivní řízená fyzioterapie prováděna po sejmutí fixace. 8. Pacient by měl mít na konci léčby v ideálním stavu plný rozsah pohybu a síly úchopu operované končetiny nebo v úrovni rozsahu pohybů před úrazem a následnou operací. 9. Prognóza závisí především na rozsahu poranění, kvalitě kostní hmoty, zdravotním stavu a kompliance pacienta. Některé z těchto parametrů jsou ovlivnitelné, jiné nikoliv. Výsledky 10. Pro zajištění efektivní léčby je vhodné sledovat doporučené ukazatele kvality a výkonnosti. 11. Zajištění nového sběru dat je vhodné a nezbytné pro zpracování potřebného spektra ukazatelů a je určeno především pro pracoviště splňující požadavky na centralizaci péče. Koncentrace péče 12. Nedislokované zlomeniny dolního konce vřetenní kosti nebo zlomeniny, které lze úspěšně léčit zavřenou repozicí a fixací je možno léčit na většině traumatologických, ortopedických a chirurgických pracovišť. 13. Zlomeniny dolního konce vřetenní kosti vyžadující operační ošetření a A D Národní referenční centrum Přehled doporučení Stránka 4 z 6
Pořadí Doporučení Klasifikace zlomeniny komplikované současným poraněním DRUJ, skeletu zápěstí a zlomeniny, jež jsou součástí polytraumat, je nutné léčit na specializovaných traumatologických pracovištích. Národní referenční centrum Přehled doporučení Stránka 5 z 6
ODKAZY NA LITERATURU 1. Drobetz, H., Bryant, A.L., Pokorny, T., Spitaler, R., Leixnering, M., Jupiter, J.B. Volar fixedangle plating of the distal radius extension fractures: influence of plate position on secondary loss of reduction a biomechanic study in a cadaveric model. J Hand Surg., 31-A, 2006, 615-622. 2. Fernandez, D.L., WOLFE, S.W. Distal radius fractures. In Green, D.P., Hotchkiss, R.N., Pederson, W.C., Wolfe, S.W. Green's operative hand surgery, 5. vyd. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005, 645-710. 3. Földhazy, Z., Törnkvist, H., Elmstedt, E., Anderssen, G., Hagsten, B., Ahrengart, L. Long-term outcome of nonsurgically treated distal radius fractures. J Hand Surg., 32-A, 2007, 1374-1384. 4. Gehrmann, S.V., Windolf, J., Kaufmann, R. Distal radius fracture management in elderly patients: a literature review. J Hand Surg., 33-A, 2008, 421-429. 5. Grewal, R., Perey, B., Wilmink, M., Stothers, K. A randomized prospective study on the treatment of intra-articular distal radius fractures: open reduction and internal fixation with dorsal plating versus mini open reduction, percutaneous fixation, and external fixation. J Hand Surg., 30-A, 2005, 764-772. 6. Henry, M. H. Distal radius fractures: current concepts. J Hand Surg., 33-A, 2008, 1215-1227. 7. Chung, K. C., Squitieri, L., Kim, H.M. Comparative outcomes study using the volar locking plating system for distal radius fractures in both young adults and adults older than 60 years. J Hand Surg., 33-A, 2008, 809-819. 8. Ilyas, A., Thoder, J., Intramedullary fixation of displaced distal radius fractures: a preliminary report. J Hand Durg., 33-A, 2008, 1706-1715. 9. Jupiter, J.B., Ring, D.C. Wrist-distal radius. In Jupiter, J.B., Ring, D.C. AO manual of fracture management hand and wrist, 1. vyd. Stuttgart, New York: Thieme, 2005, 191-298. 10. Kreder, H.J., Hanel, D.P., Agel, J., McKee, M., Schemitsch, E.H., Trumble, T.E. Indirect reduction and percutaneous fixation versus open reduction and internal fixation for displaced intra-articular fractures of the distal radius: a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg., 87-B, 2005, 829-836. 11. Leung, F., Tu, Y., Chew, W.Y.C., Chow, S.P. Comparison of external and percutaneous pin fixation with plate fixation for intra-articular distal radius fractures: a randomized study. J Bone Joint Surg., 90-A, 2008, 16-22. 12. Orbay, J.L., Touhami, A. Current concepts in volar fixed-angle fixation of unstable radius fractures. Clin Orthop., 445, 2006, 58-67. 13. Protopsaltis, T.S., Ruch, D.S. Volar approach to distal radius fractures. J Hand Surg., 33-A, 2008, 958-965. 14. Ring, D., Prommersberger, K., Jupiter, J.B. Combined dorsal and volar plate fixation of complex fractures ofthe distal part of the radius. J Bone Joint surg., 86-A, 2004, 1646-1652. 15. Rüedi, T. P., Buckley, E., Moran, Ch.G.: AO Principles of Fracture Management vol. 2 Specific fractures, 2007, Thieme New York 16. Sen, M.K., Strauss, N., Harvey, E.J. Minimally invasive plate osteosynthesis of distal radius fractures using a pronator sparing approach. Tech Hand Up Extr Surg., 12, 2008, 2-6. 17. Souer, J.S., Lozano-Calderon, S.A., Ring, D. Predictors of wrist function and health status after operative treatment of fractures of the distal radius. J Hand Surg., 33-A, 2008, 157-163. 18. Tscherne, H., Oestern, H. Die Klasifizierung des Weichteilschadens bei offenen und geschlossenen Frakturen. Unfallheilkunde 85, 1982, 111-115. Národní referenční centrum Přehled doporučení Stránka 6 z 6