Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči

Bankovní institut vysoká škola Praha Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči Bakalářská práce Romana Omáčková Únor, 2009

Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra ekonomických a sociálních věd Etické, ekonomické a právní aspekty spoluúčasti pacientů na zdravotnické péči Bakalářská práce Autor: Romana Omáčková Bankovní management Vedoucí práce: MUDr. Pavel Kopecký Praha Únor, 2009

Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a s pouţitím uvedené literatury. V Chebu dne 17. února 2009 Romana Omáčková

Poděkování: Tímto bych chtěla poděkovat panu MUDr. Pavlovi Kopeckému za odborné vedení, pomoc a cenné připomínky při zpracování této bakalářské práce.

Anotace práce: Cílem této práce je popsat systémy zdravotnictví a různé formy spoluúčasti pacientů na poskytované zdravotní péči. V první části jsou shrnuty fakta o zdravotnictví, zdravotním pojištění a spoluúčasti pacientů v České republice z ekonomického a právního hlediska. Další části se zabývají stejnou problematikou ve vybraných zemích Evropské unie a Spojených státech amerických. V závěru práce je zhodnocena tato problematika i z etického hlediska. Annotation: The target of this work is to describe the systems of health service and different forms of participation of patients in provided health care. In the first part of the work I summarize the facts about health service, health insurance and participation of patients in the Czech Republic from the economical and legal view. In other parts of this work I describe the same topics in chosen countries of European Union and United States of America. In the end of the work is the whole issue approached also from the ethic viewpoint.

OBSAH ÚVOD.... 6 1. ZDRAVOTNICTVÍ V ČR... 7 1.1 Princip fungování zdravotnictví v České republice... 8 1.1.1 Ambulantní péče... 12 1.1.2 Lůţková (ústavní) péče... 13 1.1.3 Pohotovostní a záchranná sluţba... 16 1.1.4 Lékárenská sluţba... 17 1.1.5 Lázeňská a ozdravenská péče... 19 1.2 Právní rámec... 20 1.3 Financování zdravotní péče... 21 1.3.1 Veřejné zdravotní pojištění... 22 1.3.2 Smluvní zdravotní pojištění... 22 1.3.3 Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče... 23 1.3.4 Regulační poplatky... 24 2. ZDRAVOTNICTVÍ VE VYBRANÝCH ZEMÍCH EU... 28 2.1 Spolková republika Německo... 29 2.2 Španělsko... 31 2.3 Francie... 33 2.4 Finsko... 35 2.5 Švédsko... 37 2.6 Nizozemsko... 38 3. ZDRAVOTNICTVÍ V USA... 40 3.1 Federální program Medicare... 41 3.2 Vládní program Medicaid... 43 3.3 Skupinové zdravotní pojištění... 43 3.4 Klasifikace DRG... 44 ZÁVĚR..... 46 5

ÚVOD Ve své bakalářské práci se budu zabývat principy poskytování zdravotnické péče v České republice, vybraných zemích Evropské unie a USA, zejména otázkami spojenými s poplatky, které pacienti v souvislosti s ní hradí. Získávání soukromých zdrojů pro financování zdravotnictví formou spoluúčasti pacientů je v Evropě jednou z nejvíce pouţívaných moţností, jak zajistit odpovídající prostředky pro zdravotnictví. Spoluúčast můţe mít různé formy, buď podobu poplatků, které mají regulační funkci a proto musí být citlivě nastaveny, aby pacienti mohli čerpat zdravotní péči adekvátně svému zdravotnímu stavu. Nebo pacienti také mohou být motivováni různými bonusy k zodpovědnému vyuţívání zdravotního systému. Současný způsob financování zdravotnictví je dlouhodobě udrţitelný jen velice obtíţně, mimo jiné by bylo vhodné definovat, které sluţby jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění a u kterých bude nutné, aby na ně pacient více či méně přispíval. Určit, které sluţby budou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění je pravděpodobně jeden z nejnáročnějších úkolů z celé reformy zdravotnictví. Za závaţný problém povaţuji stárnutí populace, neboť v systému veřejného pojištění v ČR nedochází k odkládání prostředků pacienta pro budoucí spotřebu. Vzhledem k tomu, ţe senioři jsou skupinou obyvatel, která spotřebovává nejvíce zdravotní péče, je třeba zajistit odpovídající péči. Kvalitu péče poskytovanou v ČR lze povaţovat za srovnatelnou s péčí poskytovanou v EU, niţší kvalitu vykazuje oblast komunikace mezi zdravotním personálem a pacientem, kvalita ubytování a stravování. 6

1. ZDRAVOTNICTVÍ V ČR Ve většině vyspělých států funguje systém poskytování veřejné zdravotní péče pro všechny obyvatele. Na území České republiky koexistují státní i nestátní zdravotnická zařízení, která v naprosté většině mají uzavřenou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotními pojišťovnami. Klientům smluvních pojišťoven poskytují tato zdravotnická zařízení péči bez přímé úhrady. V následující tabulce je uveden přehled zdravotních pojišťoven, které působí na území České republiky. Tabulka 1: Přehled zdravotních pojišťoven Název zdravotní pojišťovny Kód zdravotní Zkratka pojišťovny Všeobecná zdravotní pojišťovna 111 VZP Vojenská zdravotní pojišťovna 201 VoZP Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 205 HZP Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců 207 OZP bank, pojišťoven a stavebnictví Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 209 ZPS Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR 211 ZPMVČR Revírní bratrská pokladna 213 RBP Zdravotní pojišťovna Metal-Aliance 217 ZPMA Česká národní zdravotní pojišťovna 222 ČNZP Zdravotní pojišťovna Agel 227 ZPA Pojišťovna VZP a.s. 333 PVZP Zdroj: vlastní znalosti V následující tabulce jsou uvedeny vybrané demografické a socioekonomické údaje České republiky. 7

Tabulka 2: Demografické a socioekonomické ukazatele v ČR Ukazatel Hodnota Počet obyvatel (rok 2007) 10 322 689 HDP na obyvatele 13 949 Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 16,8 Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele 1 490 Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2007) 73,82/80,3 Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2007) 3,98 Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2007) 10,44/9,84 Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1) 1.1 Princip fungování zdravotnictví v České republice Zdravotnictví v České republice je zaloţeno na principech solidarity, svobodné volbě lékaře, zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny (v rámci systému veřejného zdravotního pojištění), dále na vícezdrojovém financování s převáţným podílem veřejného zdravotního pojištění a stejné dostupnosti poskytování sluţeb pro všechny pojištěné pacienty. (2) Solidarita spočívá v poskytování zdravotní péče bez ohledu na osobní, profesní či finanční stav pacienta, ve financování zdravotnictví příspěvky do veřejného pojištění jsou závislé na výši příjmů (lidé s vyššími příjmy odvádí vyšší částky) a nezávislé na pohlaví, rodinné anamnéze, povolání, dále také v krytí rizik (veřejné pojištění je povinné pro všechny občany). V neposlední řadě je solidární princip zaloţen na skutečnosti, ţe je-li plátce pojistného nemocný, resp. ve stavu dočasné pracovní neschopnosti, neplatí pojistné - tzv. solidarita zdravých s nemocnými. Ve zdravotnickém systému se pohybuje několik hlavních skupin aktérů. První jsou občané v roli pacientů, kteří spotřebovávají poskytovanou péči. Spotřebu mohou ovlivnit především svým chováním, ţivotním stylem, stravovacími návyky, přístupem k preventivní péči a v neposlední řadě i uţíváním návykových látek jako jsou tabák, alkohol a drogy. 8

Druhá skupina aktérů jsou poskytovatelé zdravotní péče, kteří zdravotní péči provádějí. Lze je rozdělit do tří vrstev, jak ukazuje následující obrázek. Obrázek 1: Rozdělení zdravotnické péče závažnost, sloţitost, nákladnost zdravotních komplikací Terciární péče Sekundární péče Primární péče Zdroj: vlastní znalosti Do primární péče patří praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, stomatologové, gynekologové a lékárenská péče. Jedná se o místo prvního kontaktu pacienta s poskytovatelem zdravotnické péče. Do sekundární péče patří specializované ambulance a základní lůţková péče. Terciární péče zahrnuje vysoce specializované sluţby, které jsou soustředěny pouze do několika pracovišť v ČR jedná se zejména o fakultní nemocnice a výzkumné ústavy. V prvních dvou vrstvách (primární a sekundární péče) jsou zejména soukromí poskytovatelé, v poslední vrstvě (terciární) jsou nemocnice a ústavy, které jsou ve veřejném vlastnictví. (3) Struktura poskytovatelů je relativně stabilizována, nicméně dlouhodobě stagnuje primární péče zejména u praktických lékařů a stomatologů. Třetí skupinou aktérů jsou plátci, v České republice to jsou především zdravotní a komerční pojišťovny, které hradí zdravotnické sluţby a veřejný sektor (státní správa a samosprávy). Klíčové postavení však mají zdravotní pojišťovny, které svým chováním zásadně ovlivňují chod celého systému. Mají za povinnost zajistit svým pojištěncům kvalitní a dostupnou zdravotní péči. Za tímto účelem uzavírají s poskytovateli smlouvy o 9

poskytování a úhradě zdravotní péče. Soustřeďují finanční prostředky vybrané od zaměstnavatelů, státu a pojištěnců a hradí z nich péči poskytovanou svým pojištěncům ve smluvních zdravotnických zařízeních. Vztah mezi pojišťovnou a pojištěncem se odvíjí pouze od zákonné povinnosti občana být účastníkem veřejného zdravotního pojištění. Vztah mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením je dán příslušnými smlouvami, v rámci dohodovacího řízení jsou upraveny vzájemná práva a povinnosti. Čtvrtou skupinou aktérů jsou výrobci a dodavatelé léků a zdravotnické techniky. Jedná se výhradně o soukromé společnosti, které byly zaloţeny za účelem tvorby zisku. Marketingově působí na pacienty, tak aby poptávali právě jejich zboţí, snaţí se vyvíjet tlak na zákonodárce a exekutivu ke změnám současných pravidel ve svůj prospěch, přesvědčují zdravotní pojišťovny o nutnosti úhrady vlastního sortimentu a motivují zdravotnická zařízení k nákupu jejich zboţí. Tyto motivace mohou být eticky sporné, rozhodující by měla být kvalita nabízeného zboţí a sluţeb. (3) Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů zobrazuje následující schéma. 10

Graf 1: Přehled hlavních aktérů a jejich vztahů v českém zdravotnictví Plátci Zdravotní pojišťovny Správní a Dozorčí rady Právní rámec PSP ČR Vláda ČR v Stát Státní správa Samosprávy Kontrola Vláda MZ ČR MF ČR Platba pojistného Lobbying Smlouva o poskytování péče Výrobci a distributoři Marketing Jednání o platech Marketing Zaměstnavatelé Lékařské organizace Profesní komory Organizace nemocnic Lékaři Farmaceuti Nelékaři Praktičtí lékaři Nemocnice Ambulance Lékárny Laboratoře Odborové organizace Služby Pacientské organizace Poskytovatelé Občané, pojištěnci, pacienti Zdroj: (3) V roce 2007 bylo v České republice evidováno 27 628 zdravotnických zařízení. (4) Státní zdravotnická zařízení jsou zřizována Ministerstvem zdravotnictví ČR, nestátní zřizují kraje, města nebo fyzické či právnické osoby. V následující tabulce jsou uvedeny počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele. 11

Tabulka 3: Počty zdravotnických zařízení podle zřizovatele Zřizovatel Počet Ministerstvo zdravotnictví 249 Kraj 171 Město, obec 186 Fyzická osoba, jiná právnická osoba 27 022 Celkem 27 628 Zdroj: (4) 1.1.1 Ambulantní péče V případě ambulantní péče se jedná zpravidla o tzv. primární péči. Nemocný pacient se obrací nejprve na svého praktického lékaře pro dospělé, rodiče s dítětem na praktického lékaře pro děti a dorost. U zmiňovaných lékařů se pacient musí registrovat, tj. lékař se stává obvodním lékařem pacienta. Registrací vzniká vazba mezi pacientem a lékařem, díky níţ lékař získává informace od ostatních ošetřujících lékařů a díky těmto informacím můţe lépe rozhodovat o poskytované péči. Pokud si pacient vybírá svého lékaře, můţe se registrovat pouze k tomu, který má smlouvu se zdravotní pojišťovnou, u níţ je pacient pojištěn. Lékař můţe pacienta odmítnout zaregistrovat, pouze v tom případě, pokud by nemohl, z důvodu pracovního zatíţení, poskytovat kvalitní péči buď tomuto pacientovi, nebo ostatním pacientům, které má jiţ ve své péči. Lékař primární péče, ale nemůţe odmítnout ošetření v případě neodkladné péče tj. úrazu nebo akutního neodkladného ošetření. Po poskytnutí akutní zdravotní péče předává pacienta ošetřujícímu lékaři. Do sektoru ambulantní péče patří i odborní specialisté např. chirurgové, internisté, atd. Odborné specialisty můţe pacient navštívit i bez doporučení lékaře primární péče. 12

Za zajišťování primární péče v současné době jsou odpovědné zdravotní pojišťovny, stát potaţmo kraje. V druhé polovině roku 1992 byla započata privatizace zdravotnictví přijetím zákona České národní rady č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči poskytované v nestátních zdravotnických zařízeních. V roce 2002 bylo cca 95 % ordinací praktických lékařů zprivatizováno. Ambulantní péče je také poskytována v zařízeních, která nejsou výhradně ambulantní. Jako specifický druh péče existuje v naprosté většině lůţkových zařízení. Specifikum spočívá v tom, ţe ambulance v těchto zařízeních jsou zřízena za účelem přijmutí pacienta k hospitalizaci tzv. příjmové ambulance. Dále poskytují akutní a neodkladnou péči nebo specializovanou péči v tzv. odborných ambulancích nebo ve specializovaných poradnách. Zde se pacient neregistruje. 1.1.2 Lůžková (ústavní) péče Pokud je onemocnění pacienta natolik váţné, ţe ho nelze léčit ambulantně, doporučí ambulantní lékař léčbu v nemocnici nebo sám dohodne přijetí k hospitalizaci. Lůţková péče se poskytuje v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech. Jedná se o léčebny dlouhodobě nemocných, psychiatrické léčebny, léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí a rehabilitační ústavy. Podle závaţnosti zdravotního stavu pacienta připadá v úvahu hospitalizace na lůţkách intenzivní a resuscitační, standardní nebo dlouhodobé péče. Na konci roku 2007 bylo v síti zdravotních zařízení ústavní péče 192 nemocnic s 63 622 lůţky (z toho 2 186 novorozeneckých a 6 573 ošetřovatelské následné péče), 153 odborných léčebných ústavů s 22 191 lůţky 1. (4) Domnívám se, ţe soustavné zvyšování nákladů na poskytování zdravotní péče nesouvisí primárně pouze s nalézáním nových metod léčby a zaváděním nových technologií. S rozvojem diagnostických postupů a metod se zvyšuje počet odhalených nemocí a díky novým terapeutickým moţnostem stoupá úspěšnost léčby, coţ prodluţuje střední délku ţivota. To s sebou ale logicky nese zvýšené náklady na poskytování zdravotní péče. 1 Pro srovnání v roce 1970 bylo v nemocnicích 89 410 lůţek, a v odborných učebných ústavech 24 851. (4) 13

Český statistický úřad závěrem roku 2003 vypracoval projekci obyvatelstva ČR do roku 2050, podle ní začne v brzké době intenzivně přibývat seniorů nad 65 let, neboť se tohoto věku začne doţívat generace narozených po roce 1940, která je početně silná. Relativní zastoupení osob nad 65 let v populaci poroste ale také díky poklesu počtu narozených. Podle střední varianty projekce Českého statistického úřadu bude počet dětí ve věku 0-14 let plynule klesat do roku 2010, mezi lety 2010 a 2015 dojde k mírnému nárůstu, po roce 2015 se však opět počet těchto osob začne sniţovat. K opačnému trendu bude docházet ve vývoji budoucího počtu osob starších 65 let, jeţ bude mezi lety 2002 a 2050 plynule narůstat, přičemţ dojde k více neţ zdvojnásobení tohoto počtu. Všechny údaje jsou v následující tabulce. Tabulka 4: Budoucí vývoj složení obyvatelstva 0 14 15 64 65+ 2002 1 589 766 (15,6 %) 7 195 541 (70,5 %) 1 417 962 (13,9 %) 2005 1 487 148 (14,5 %) 7 302 144 (71,3 %) 1 446 681 (14,1 %) 2010 1 400 028 (13,6 %) 7 286 202 (70,9 %) 1 596 812 (15,5 %) 2020 1 408 644 (13,7 %) 6 786 952 (66,0 %) 2 088 333 (20,3 %) 2030 1 274 155 (12,6 %) 6 520 205 (64,5 %) 2 308 073 (22,8 %) 2040 1 197 000 (12,2 %) 5 965 564 (60,9 %) 2 633 554 (26,9 %) 2050 1 173 004 (12,4 %) 5 309 251 (56,3 %) 2 956 079 (31,3 %) Poznámka: Údaje v závorkách jsou procentuálním vyjádřením budoucího vývoje sloţení obyvatelstva Zdroj: (5) Proti zahraničí jsou v České republice nejčastěji hospitalizovány osoby vyššího věku, viz následující graf. 14

Graf 2: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku Poznámka: Spotřeba ošetřovacích dnů na obyvatele a rok dle věku dosahuje v kategorii seniorů mezi srovnávanými zeměmi vyšších hodnot pouze ve Finsku. V tomto státě je do statistik spotřeby lůţkové péče zahrnuta i péče sociální. Zdroj: (3) Právě seniorská populace je nejrychleji rostoucí věkovou skupinou. Tato skutečnost má proto očividný dopad na budoucí financování poskytované zdravotní péče. Je nutné uvést, ţe jiné formy ošetřování seniorů nejsou zatím dostatečně rozvinuté. Existují sice různé domovy pro seniory, domy ošetřovatelské péče, stacionáře a hospice, ale dostupných lůţek v těchto zařízeních je trvalý nedostatek. Další skutečnost, která působí v neprospěch seniorů, je nutnost uhradit ze svých příjmů ubytování a stravu (cca 10 000 Kč měsíčně) a poskytnuté sociální sluţby. Ty nejčastěji senioři hradí z příspěvku na péči, pokud je jim přiznán. Pokud výše tohoto příspěvku není dostatečně vysoká, ale pacient patří do cílové skupiny domova pro seniory nebo domova se zvláštním reţimem, musí ho do plné výše uhradit pacient nebo jeho rodina. V následující tabulce je zobrazeno vyuţití lůţkového fondu nemocnic. 15

Tabulka 5: Vývoj využití lůžkového fondu nemocnic Rok Hospitalizovaní absolutně Hospitalizovaní na 1 000 obyvatel Ošetřovací dny Průměrná ošetřovací doba Využití lůžek ve dnech 1975 1 932 847 192,1 25 106 30 13,0 284,9 1980 1 947 558 188,6 26 429 138 13,6 298,5 1985 1 988 725 192,4 26 080 871 13,1 295,0 1990 1 863 453 179,4 22 410 407 12,0 254,1 1995 2 027 486 196,3 20 579 371 10,2 265,0 2000 2 016 502 196,3 17 487 646 8,7 258,1 2005 2 223 202 217,2 17 707 825 8,0 272,3 2006 2 183 788 217,7 17 140 868 7,8 266,4 2007 2 187 040 213,0 16 822 290 7,7 263,6 Zdroj: (4) Je patrné, ţe dochází k nárůstu počtu hospitalizovaných pacientů, ale sniţuje se průměrná ošetřovací doba hospitalizace. K jejímu sniţování dochází zejména vlivem zdokonalujících se diagnostických metod, dostupnosti specializovaných vyšetření a také modernizaci technického vybavení, pomocí kterého je moţné zákroky provádět mnohem šetrněji. 1.1.3 Pohotovostní a záchranná služba V případě úrazu nebo náhlého onemocnění mimo ordinační dobu ošetřujícího lékaře je zdravotní péče zajištěna v závislosti na místních podmínkách v menších městech obvykle spolupracují místní lékaři, kteří se navzájem zastupují, ve větších lokalitách je organizována pohotovostní sluţba ve specializovaných ordinacích. Pohotovostní sluţba je organizována i pro náhlá zubní onemocnění. Pokud je zdravotní stav pacienta natolik váţný, ţe se nemůţe sám dopravit k lékaři a je nezbytné ošetření, aby nedošlo k nebezpečnému zhoršení zdravotního stavu nebo k ohroţení jeho ţivota, pomocí zvláštní telefonní linky 155 nebo 112 zavolá sám, nebo někdo jiný přítomný Zdravotnickou záchrannou sluţbu. 16

V roce 2006 bylo v České republice celkem 228 tísňových linek, 250 výjezdových pracovišť zdravotnické záchranné sluţby včetně letecké záchranné sluţby a 637 vozidel (z toho 345 vozidel rychlé lékařské pomoci a 236 vozidel rychlé zdravotnické pomoci a 56 vozidel typu randez-vous). (3) 1.1.4 Lékárenská služba Poskytovatelé lékárenských sluţeb na základě lékařského předpisu (receptu nebo poukazu na zdravotnickou pomůcku nebo stomatologický výrobek) zajišťují pacientům léčiva nebo zdravotnické prostředky. Lékárny nebo prodejny zdravotnických potřeb vydávají pacientům léčiva podle předpisu buď plně hrazené zdravotní pojišťovnou tj. bez doplatku pacienta, nebo za příslušný doplatek, pokud zdravotní pojišťovna hradí pouze část ceny léčiva nebo ho nehradí vůbec. Pacienti si v těchto zařízeních mohou zakoupit léčiva i bez receptu, pokud je léčivo určeno k volnému prodeji. Síť lékáren není rovnoměrná, jsou koncentrované především do větších měst. Koncem roku 2007 lékárenskou sluţbu poskytovalo 2 520 lékáren a 222 výdejen zdravotnických prostředku (včetně odloučených pracovišť). (4) Spotřeba léků patří k nejvýznamnějším výdajovým poloţkám ve financování zdravotní péče. K měření spotřeby léků je pouţíván ukazatel definovaných denních dávek (dále DDD), který je stanoven jako mnoţství léku, které odpovídá spotřebě léku u jednoho pacienta v obvyklé indikaci a v obvyklém dávkování na jeden den. Česká republika v zásadě nevybočuje v mezinárodním srovnávání států, které udávají spotřebu léčiv v DDD, ale ve skupině kardiovaskulárních léků 2, respiračních onemocnění a onemocnění pohybového aparátu patří k zemím s nejvyšší spotřebou. Ve skupině léčiv určených k léčbě onkologických onemocnění a k léčbě depresí se Česká republika naopak řadí mezi země s nejniţší spotřebou léčiv v DDD. (3) V následujícím grafu je zobrazena spotřeba léků v ČR v DDD. 2 Skupina kardiovaskulárních léků se nejvíce podílí na nárůstu spotřeby léčiv v DDD. Všechny ostatní skupiny vykazují přiměřený nárůst, který odpovídá rozšíření sortimentu léčiv a jejich indikací. 17

Graf 3: Spotřeba léků v České republice v DDD Zdroj: (3) Lékárník by měl být spoluodpovědný za vhodnou farmakoterapii, měl by sledovat lékovou historii pacienta pomocí lékových karet, sledovat zpětnou vazbu, zda-li pacient léky uţívá řádně a v určeném mnoţství tzv. compliance 3. V České republice není plně vyuţíván odborný potenciál lékárenské péče, lékárna se stala téměř běţným obchodem a ztratila svou zdravotnickou roli. Měřítkem kvality lékárny, se tak u některých pacientů stává výše doplatku za léky nejlepší lékárna je ta bez doplatků. Vyčlenila se skupina pacientů, kteří obchází dostupné lékárny a hledají, kde mohou lék získat nejlevněji. Neočekávají konzultaci s lékárníkem, a proto zde existuje riziko, ţe farmakoterapie bude neúčinná - vydané léky mohou být v nevhodné kombinaci, podává se mnoho léků současně tzv. polypragmazie 4. Farmaceuti by např. měli působit v nemocnicích jako konziliáři farmakoterapie. Dnes je v České republice maximálně deset lékárníků zaměstnáno na pozici klinického farmaceuta. Problém není jen v nedostatku lékárníků, ale částečně v neochotě lékárníků pracovat v nemocnici jako klinický farmaceut a částečně v nechuti 3 Dle propočtu České lékárnické komory z údajů o likvidaci sběru prošlých a nevyuţitých léčiv přinesených do lékáren v ČR je střední odhad 142 tun/rok v hodnotě cca 5mil. Kč. (3) 4 Polypgragmazie je spíše problémem lékaře či lékařů v případě, ţe jich pacient navštíví více, ať svévolně (nedůvěra, ověřování dg) či je odeslán k různým specialistům, kteří za svůj obor doporučují terapii. Závěrečnou léčbu a kombinaci uţívaných medikamtů nekoordinuje praktický lékař nebo jiný ošetřující lékař, K lékárníkovi tak pacienti přijdou s nově předpsaným receptem a ten nemá moţnost zjistit dosavadní léčbu. 18

lékařů nechat si poradit od lékárníka. Lékař často vidí v lékárníkovi svého protivníka, který hledá chyby na jeho práci. Ze strany lékařů jsou také nelibě přijímány nástroje uplatňování racionální farmakoterapie jako např. pozitivní list 5. Významně se sníţil počet lékáren, které poskytují pohotovostní sluţbu, nejsou nastaveny jiné motivační a kontrolní mechanismy neţ čistě obchodní, proto by bylo vhodné zavést plošný systém doporučující efektivní farmakoterapeutické postupy a hodnotící účinnost farmakoterapie. Tento systém by sníţil nárůst výdajů na léky. 1.1.5 Lázeňská a ozdravenská péče Lázeňskou péči, která je nezbytnou součástí léčebného procesu, doporučuje ošetřující lékař. V praxi to znamená, ţe lázeňskou péči zpravidla doporučuje specialista pro jednotlivé druhy onemocnění. Na základě tohoto doporučení pak registrující praktický lékař pro dospělé nebo ošetřující lékař při hospitalizaci podá vyplněný návrh na lázeňskou péči na zdravotní pojišťovnu pacienta. Nejčastějším typem je komplexní lázeňská péče tj. hrazená zdravotní pojišťovnou hrazeno je léčení, ubytování a stravování ve standardní úrovni 6, která je nasmlouvána se zdravotní pojišťovnou. Je poskytována po úrazech, operacích, srdečních infarktech, diabetu a některých chronických chorobách. Za kaţdý den pobytu v lázeňském zařízení pacient hradí regulační poplatek 60 Kč, jak bude uvedeno dále. Dalším typem je příspěvková lázeňská péče, kdy je hrazeno pouze standardní léčení a ostatní výdaje si pacient hradí sám. Na oba typy lázeňského léčení musí být návrh schválen revizním lékařem příslušné zdravotní pojišťovny. Lůţková péče byla v roce 2007 zajišťována v 85 lázeňských léčebnách s 25 737 lůţky lázeňský lůţkový fond je jiţ téměř plně zprivatizován. (4) Počet pacientů, kteří si lázeňskou péči hradí sami na vlastní náklady, v posledních letech stoupá, přičemţ počet léčících se cizinců se téměř nemění. 5 Pozitivní list je seznam účinných látek a léčivých přípravků (a jejich lékových forem), které je obsahují. Tyto přípravky můţe předepisovat lékař daného zdravotního zařízení a musí být dostupné v ústavní lékárně. Seznam můţe být řazený podle ATC skupin, zaloţený na generických názvech léčivých látek, Nebo můţe být řazený podle abecedy, tj. seznam přípravků obsahujících léčivé látky vybrané do pozitivního listu. 6 Standardní ubytování je dvojlůţkový pokoj se základním vybavením a sociálním zařízením, které je součástí pokoje (kategorie A) nebo je součástí v rámci ubytování (kategorie B). 19

1.2 Právní rámec Právní normy pouţívané v českém zdravotnictví jsou souhrnem celé řady právních předpisů. Základem jsou mezinárodní úmluvy, kterými je Česká republika vázána. Zdravotnické právo, které je předmětem národní úpravy celé řady zákonů a vyhlášek, také vychází z ústavních právních předpisů, které zaručují základní lidská práva. Základem právního systému zdravotní péče a zdravotního pojištění je v České republice Listina základních práv a svobod. V článku 31 této listiny je uvedeno, ţe kaţdý má právo na ochranu zdraví a ţe občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Podle tohoto článku nemusí být všechna zdravotní péče hrazena z veřejného zdravotního pojištění, protoţe rozsah je dán zákonem 48/1997 Sb., příloha č. 1 tohoto zákona stanovuje seznam výkonů, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Seznam obsahuje 118 výkonů, které se dělí do tří kategorií: označené N 7 výkon nehrazený z veřejného zdravotního pojištění, výjimkou můţe být povolení revizního lékaře zdravotní pojišťovny pro určitého pojištěnce, jehoţ zdravotní stav je závaţný a vyţaduje zvláštní zdravotní potřebu. označené W 8 výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění při splnění určitých podmínek nebo je limitován frekvencí provedení. označené Z 9 výkon je plně hrazen z veřejného zdravotního pojištění po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Součástí právního řádu České republiky jsou mezinárodní smlouvy, které odsouhlasil Parlament ČR k ratifikaci. Jedná se např. o Úmluvu na ochranu lidských práv a základních svobod z roku 1951, ke které se ČR připojila v roce 1992. Úmluva zakotvuje právo na ţivot a dotýká se ochrany zdraví. Významná smlouva je Evropská sociální charta Rady Evropy, která obsahuje právo na ochranu zdraví a právo na sociální a lékařskou pomoc. Další dokument Rady Evropy, který má důleţité postavení v právní úpravě zdravotní péče, je Úmluva o lidských právech a o biomedicíně z roku 1997. Parlamentem ČR byla ratifikována v roce 2001. (3) Postavení a činnost zdravotních pojišťoven vymezuje zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky a zákon č. 280/1992 Sb., o rezortních, oborových, 7 Např. nepřímá laryngoskopie s instalací léku do hrtanu 8 Např. radioterapie lineárním urychlovačem (1 pole) 9 Např. ablace prsu se zachováním dvorce (subkutánní mastektomie) 20

podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Oba zákony upravují podmínky vzniku i zániku zdravotních pojišťoven, jejich hospodaření, organizační strukturu a činnost. Povinnosti poskytovatelů zdravotní péče upravuje zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, kde je definována soustava zdravotnických zařízení, povinnosti pracovníků ve zdravotnictví. Dále zákon 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který definuje proces registrace nestátního zdravotnického zařízení. Práva a povinnosti pacientů jsou vymezena zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu 10, dále zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kde je občanům s trvalým pobytem v ČR nebo zaměstnanému u zaměstnavatele se sídlem v ČR stanovena povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění. V příloze číslo 1 jsou uvedeny komentované právní předpisy pro oblast zdravotnictví a jeho financování. (3) 1.3 Financování zdravotní péče Obecně lze rozdělit zdroje financování zdravotnictví na veřejné a soukromé. Veřejné zdroje tvoří zejména veřejné zdravotní pojištění a příjmy z ostatních veřejných rozpočtů. Povinnost účastnit se veřejného zdravotního pojištění mají všichni občané České republiky a cizinci s trvalým pobytem na území ČR. Formou pravidelných měsíčních odvodů přispívají zaměstnavatelé, pojištěnci (osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů) a stát. Stát je plátcem u studentů do 26 let, nezaopatřených dětí, důchodců, nezaměstnaných a rodičů na rodičovské dovolené. Cizinci, kteří nemohou být účastníci veřejného zdravotního pojištění (nemají trvalý pobyt v ČR, nejsou zaměstnáni na území ČR) mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění, které není závislé na veřejném zdravotním pojištění. 10 V preambuli tohoto zákona je uvedeno, ţe péči společnosti o zdraví lidu musí odpovídat snaha kaţdého jednotlivce ţít zdravě a vyvarovat se vlivů škodlivě působících na jeho zdraví. 21

1.3.1 Veřejné zdravotní pojištění Povinné zdravotní pojištění je druh zákonného pojištění a platí zásada, ţe v kaţdém okamţiku musí být za kaţdého pojištěnce někdo plátcem pojistného podle 8 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů. Kaţdá činnost se pro účely zdravotního pojištění posuzuje samostatně. Jedna osoba můţe proto být vícenásobným plátcem. Výše pojistného činí 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období. Měsíční rozhodné období platí pro zaměstnavatele, zaměstnance a osoby bez zdanitelných příjmů. U osob samostatně výdělečně činných je rozhodným obdobím kalendářní rok. Pojistné se platí za jednotlivé kalendářní měsíce a je splatné v den, který je zaměstnavatelem určen pro výplatu mezd a platů za příslušný měsíc. Z vyměřovacího základu kaţdého zaměstnance se vypočte 13,5 %. Tuto částku, odvede zaměstnavatel příslušné zdravotní pojišťovně. Jedna třetina z takto vypočtené částky se strhne zaměstnanci ze mzdy (platu). Rozdíl mezi celkovou výší pojistného a částkou, která je strhnuta zaměstnanci ze mzdy (platu), tvoří pojistné hrazené zaměstnavatelem. Pojistné se zaokrouhluje vţdy na celé koruny směrem nahoru a platí se v Kč. (6) 1.3.2 Smluvní zdravotní pojištění Smluvní zdravotní pojištění lze uzavřít pouze u Pojišťovny VZP a.s., volba pojišťovny v tomto případě není tedy moţná. Pojištění vzniká na základě uzavření písemné smlouvy mezi pojišťovnou a klientem. Smluvní zdravotní pojištění končí uplynutím lhůty sjednané ve smlouvě nebo vypovězením smlouvy dle pojistných podmínek. Sazba pojistného je vyšší neţ minimální pojistné při účasti na veřejném zdravotním pojištění a pojištění kryje uţší rozsah zdravotní péče neţ veřejné zdravotní pojištění. Pojišťovna nemusí pojistit osobu, která se jeví jako příliš riziková např. věk nad 70 let, na základě vstupní lékařské prohlídky atp. S ohledem na rozsah péče hrazené z pojištění lze uzavřít buď dlouhodobé, nebo krátkodobé smluvní zdravotní pojištění. 22

Krátkodobé smluvní zdravotní pojištění (při pobytu do 365 dnů) je vhodné při pobytu na území ČR, např. za účelem turistiky. Z pojištění se hradí pouze poskytnutá akutní a neodkladná zdravotní péče, ostatní péči musí pacient hradit podle smluvních podmínek zdravotního zařízení, které mu zdravotní péči poskytlo. Dlouhodobé smluvní zdravotní pojištění se svým rozsahem blíţí k veřejnému zdravotnímu pojištění, mohou ho uzavřít cizinci pobývající v ČR na základě víza nad 90 dnů. Výše pojistného je závislá na věku a na stanovených smluvních podmínkách. (7) 1.3.3 Rozsah hrazené a nehrazené zdravotní péče Rozsah sluţeb hrazených z povinného pojištění určuje druh a počet výkonů, které jsou za daných podmínek poskytovány v rámci bezplatné zdravotní péče. U prováděného výkonu je rozhodující, zda-li je zařazen do seznamu zdravotních výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Za ošetření, které není plně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, doplácí pacient přímo v ordinaci lékaře. Pacient se zpravidla podílí na úhradě: léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely předepisované na recept. Výši konkrétní úhrady určuje Státní ústav pro kontrolu léčiv, spoluúčast je dána rozdílem mezi cenou léčivého přípravku a úhradou od zdravotní pojišťovny. zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz, zdravotní pojišťovna hradí vţdy zdravotní prostředek v základním provedení v závislosti na míře a závaţnosti zdravotního postiţení pacienta. ošetření u stomatologů, kde si pojištěnec připlácí na některé výplně, korunky, můstky a protézy. Výše úhrad standardní stomatologické péče pro rok 2009 byla vydána vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 464/2008 Sb. ze dne 30. 12. 2008 v příloze č. 11. zdravotní péče, kterou pacient poţaduje z jiných neţ zdravotních důvodů např. potvrzení k řidičskému průkazu, plastické operace nadstandardní péče, která nesouvisí s vlastní zdravotní péčí, ale nabízí pacientům vyšší komfort, který souvisí s nutným pobytem ve zdravotnickém zařízení. Zatím, ale není stanoveno, co je standardní a co není nadstandardní péče. Za nadstandard je dnes většinou povaţován jednolůţkový pokoj se sociálním zařízením. 23

1.3.4 Regulační poplatky Další formou úhrady zdravotní péče jsou regulační poplatky, které stanovuje Zákon 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů s platností od 1. 1. 2008. Regulační poplatek 30 Kč se platí za návštěvu u lékaře, pokud je během ní provedeno klinické vyšetření 11 a za vydání jednoho léku na recept v lékárně. Pokud budou na receptu dva léky, poplatek je 60 Kč. Jestliţe předepsaný lék plně hradí pacient (např. antikoncepce), regulační poplatek se nevybírá. Za návštěvu lékařské sluţby první pomoci (pohotovost) je vyměřen poplatek 90 Kč stejně jako za ošetření v nemocnici v době ústavní pohotovostní sluţby 12, tam ale jen v případě, ţe bezprostředně nebude následovat hospitalizace. Za den v nemocnici, léčebně, lázních nebo ozdravovně se platí 60 Kč 13. U lékaře a v lékárně se platí poplatek na místě. V případě hospitalizace, kratší neţ 30 dnů, musí být poplatek uhrazen do 8 dnů po propuštění. Dlouhodobě hospitalizovaní pacienti hradí poplatky vţdy k poslednímu dni kalendářního měsíce. Není daná jednotná forma placení, některé nemocnice zavedly automaty, jinde se platí formou předplacených kuponů nebo SMS zpráv, jinde v hotovosti. Regulační poplatek 30 Kč se neplatí v případě preventivní prohlídky, dispenzární 14 péče poskytované chronicky nemocným dětem do 1 roku a těhotným ţenám, hemodialýzy, vyšetření lékařem transfuzní sluţby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně a při poskytování péče, která není hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Od platby regulačních poplatků jsou osvobozeny děti umístěné v dětských domovech nebo v zařízení ústavní nebo ochranné výchovy, pacienti, kteří mají nařízené ochranné léčení soudem, při léčení infekčního onemocnění, kterému je pacient povinen se podrobit, a pokud se pacient prokáţe potvrzením o poskytnutí dávky v pomoci hmotné nouzi příspěvku na ţivobytí. Zákonem je stanovený limit roční úhrady regulačních poplatků 5 000 Kč. Poplatky pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce hradí celý kalendářní rok, tedy i po dovršení zákonného limitu. Zdravotní pojišťovna pacienta má za povinnost evidovat poplatky a doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely započitatelné do limitu na osobním účtu kaţdého pojištěnce, sledovat limit 5 000,- Kč u 11 Jedná se o vyšetření, které naplňuje obsah komplexního,cíleného, kontrolního nebo konziliárního vyšetření a je vykázáno příslušnými výkony v dané odbornosti. 12 V čase od 17:00 do 7:00, o víkendech a státních svátcích. 13 První a poslední den hospitalizace je počítán jako jeden den. 14 Péče o pacienty s chronickým onemocněním. 24

kaţdého pojištěnce a ve lhůtě 60 dnů po skončení čtvrtletí uhradit pojištěnci, nebo jeho zákonnému zástupci částku přesahující limit 5 000 Kč za kalendářní rok. Do limitu se započítávají jen poplatky ve výši 30 Kč a započitatelné doplatky na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely. Poplatky ve výši 60 Kč a 90 Kč se nezapočítávají do limitu. V případě, ţe u léčivého přípravku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely existuje plně hrazená alternativa, není započtený ţádný doplatek. Od 1. 8. 2008 se nehradí regulační poplatek 60 Kč, pokud se jedná o ústavní péči narozeného dítěte, a to ode dne narození do dne propuštění z nemocnice. Na případnou následující hospitalizaci se jiţ osvobození nevztahuje. Od 1. 2. 2009 kompenzují krajské úřady, ve zdravotnických zařízeních, kterých jsou zřizovatelé, pacientům regulační poplatky a to formou daru. Od 1. 4. 2009 dojde k další změně v platbách regulačních poplatků, děti do 18 let nebudou hradit poplatek 30 Kč, ostatní poplatky, tj. 60 Kč za den hospitalizace, 90 Kč za ústavní pohotovostní sluţbu a 30 Kč za poloţku na receptu, budou hradit i nadále. Kompletně osvobozeni od platby všech poplatků, budou také děti v pěstounské péči a obyvatelé ústavů a domovů důchodců, kterým po zaplacení pobytu a stravy zbude méně neţ 800 Kč. Regulační poplatek 30 Kč za poloţku na receptu se bude hradit jen u léků s doplatkem niţším neţ 30 korun, nad 30 Kč odpadne. Pro děti do 18 let a seniory nad 65 let se změní hodnota zákonného limitu na 2 500 Kč. Do limitu se nově bude započítávat doplatek za léky, u kterých poměr ceny a úhrady od pojišťoven je menší neţ 30 procent a doplatek za lék, ale pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupný lék s obsahem stejné účinné látky. Pokud předepisující lékař na receptu vyznačí, ţe lék nelze nahradit, pak se započítává do limitu doplatek v plné výši. Zdravotnická zařízení vybrané poplatky budou muset pouţít na provoz a modernizaci zdravotnického zařízení. (8). V současné době zdravotnická zařízení s vybranými poplatky nakládají různě, některé za ně pořizují nové přístrojové vybavení nebo vylepšují vybavení pracovišť, jiné je dají do fondu odměn, další je chápou jako součást celkových příjmů a nevyuţívají je na speciální účely. 25

V následující tabulce a grafech jsou údaje o regulačních poplatcích ze zdravotnického zařízení, které má okresní působnost a disponuje cca 300 lůţky. Tabulka 6: Přehled regulačních poplatků v roce 2008 Odbobí Zaplaceno [Kč] Nezaplaceno [Kč] Osvobozeno [Kč] Předepsán o [Kč] Nevymahatelnost [%] 01/08 505 380 18 540 9 480 533 400 3,48 02/08 440 430 8 640 9 660 458 730 1,88 03/08 470 670 18 630 28 890 518 190 3,60 04/08 474 420 13 890 16 620 504 930 2,75 05/08 457 170 18 360 12 060 487 590 3,77 06/08 397 920 20 730 13 560 432 210 4,80 07/08 443 670 19 740 14 520 477 930 4,13 08/08 383 490 17 610 16 320 417 420 4,22 09/08 440 310 18 570 31 380 490 260 3,79 10/08 446 550 21 300 30 750 498 600 4,27 11/08 421 260 21 480 25 560 468 300 4,59 12/08 388 830 16 410 29 160 434 400 3,78 Celkem 5 270 100 213 900 237 960 5 721 960 3,74 Zdroj: vlastní znalosti Graf 4: Poměr zaplacených, nezaplacených a osvobozených regulačních poplatků za rok 2008 92,10% Zaplaceno Nezaplaceno Osvobozeno 4,16% 3,74% Zdroj: vlastní znalosti 26

Graf 5: Rozdělení zaplacených poplatků podle jejich druhu 70,72% 60 Kč 30 Kč 90 Kč 10,99% 18,29% Zdroj: vlastní znalosti 27

2. ZDRAVOTNICTVÍ VE VYBRANÝCH ZEMÍCH EU Důleţitou skutečností je, ţe občan EU má nárok na poskytnutí zdravotní péče, v následujících státech, za stejných podmínek jako místní pojištěnci. Belgie Lichtenštejnsko Portugalsko Bulharsko Litva Rakousko Dánsko Lotyšsko Rumunsko Estonsko Lucembursko Řecko Finsko Maďarsko Slovensko Francie Malta Slovinsko Irsko Německo Španělsko Island Nizozemsko Švédsko Itálie Norsko Švýcarsko Kypr Polsko Velká Británie Znamená to, ţe občan EU bude muset zaplatit stejnou spoluúčast jako místní pojištěnci a ţe zdravotní péči musí čerpat ve veřejných zdravotních zařízeních, která jsou financována z veřejných zdrojů. V ostatních zařízeních, bude muset obvykle uhradit veškerou poskytnutou péči v hotovosti. (9) Jednotlivé státy EU mají rozdílné uspořádání zdravotnických systémů, které odpovídají různému demografickému, sociálnímu a politickému vývoji. Přestoţe se systémy poskytování a úhrady zdravotní péče výrazně odlišují, všechny evropské systémy vykazují určité společné prvky. Ve všech vyspělých evropských státech hraje významnou roli ve zdravotnictví stát. Přístup ke zdravotní péči je zaručeným právem pro všechny obyvatele 15. Jak bude dále popsáno ve většině států EU existuje spoluúčast pacienta na poskytnuté zdravotní péči. Cílem této spoluúčasti je omezení zbytečného čerpání zdravotní péče. Pro motivaci pacientů čerpat pouze účelnou péči vyuţívají některé státy tzv. franšízu, tedy 15 Dnes téměř všechny státy EU garantují všem svým obyvatelům poskytnutí zdravotní péče, zatímco v roce 1880 takovou záruku neposkytoval ţádný, teprve na přelomu 19. a 20. století se začaly rozvíjet programy v oblasti zdravotnictví, školství a sociálního zabezpečení. 28

částku, do jejíţ výše pojišťovna pacientovi nehradí zdravotní sluţby 16. Jinou moţností regulace je procentuální podíl pacienta na nákladech na zdravotních sluţbách. Na konci kaţdé podkapitoly budou uvedeny vybrané demografické a socioekonomické údaje k dané zemi. 2.1 Spolková republika Německo Výchozím zákonem pro sociální zabezpečení je federální zákon o sociálním zabezpečení, který stanovuje základní předpisy a schémata sociálního zabezpečení. Při zajišťování zdravotní péče občanům je uplatňován jeden ze základních modelů zdravotnického systému a tím je národní zdravotní pojištění. Poskytovanou zdravotní péči proplácejí nemocniční fondy, které vyjednávají jménem svých pojištěnců cenu, rozsah a kvalitu hrazené péče s poskytovateli. Tento rozsah je obvykle dostupný pro všechny pojištěnce. Občané mají právo si vybrat nemocniční fond a jednou ročně ho mohou změnit. V roce 1999 existovalo 453 nemocničních fondů s regionální nebo federální úrovní. Přehled nemocničních fondů je uveden v následující tabulce. Tabulka 7: Přehled nemocničních fondů v SRN druh fondu všeobecné regionální fondy náhradní fondy podnikové fondy cechovní fondy zemědělské fondy fond pro horníky fond pro námořníky Zdroj: (10) členové Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK), Bonn Ersatzkassen, Siegburg Betriebskrankenkassen (BKK), Essen Innungskrankenkassen (IKK), Bergisch-Gladbach Landwirtchaftliche Krankenkassen (LKK), Kassel Bundesknappschaft, Bochum See-Krankenkasse, Hamburg Fondy jsou financovány příspěvky pojištěnců, které musí odpovídat výši vynaloţených nákladů. Výše příspěvků má vliv na mnoţství pojištěnců. V roce 1996 byl vyčleněn jistý 16 Tento model je vyuţíván např. ve Švýcarsku. 29

rozsah poskytované neakutní péče ze základního pojištění, za účelem sníţení příspěvku na zdravotní pojištění pro méně nemocné pacienty. Příspěvky povinného zdravotního pojištění placené do nemocničních fondů jsou hlavním zdrojem financování zdravotní péče v Německu. V roce 2002 byl průměrný příspěvek 13,99 %, pojištěnec platil ze svého příjmu před zdaněním stejnou částku jako jeho zaměstnavatel tj. 6,995 %, maximální výše byla 3.375 za měsíc. Pojistné se vztahuje i na nezaopatřené osoby, které jsou závislé na pojištěnci (např. děti), pokud jejich příjmy nebyly vyšší neţ 325 za měsíc. Za důchodce a nezaměstnané platí pojistné příslušný státní fond. Spoluúčast pacientů na zdravotní péči má v Německu dlouholetou tradici. U dětí, studentů, sociálně slabých osob a chronicky nemocných jsou doplatky limitovány zákonnou hranicí. Z povinného pojištění je hrazen základní balíček zdravotní péče, který zahrnuje preventivní péči, vyšetření a léčbu (ambulantní, stomatologickou, léky, PZT 17, hospitalizaci v nemocnici a částečně rehabilitační péči) a transport pacienta. Za ošetření se doplácí následující spoluúčast. Tabulka 8: Přehled doplatků za zdravotní péči v SRN Lékařské ošetření vč. stomatologie Léky a obvazový materiál PZT Transport Nemocniční péče Zdroj: (9) Doplatek ordinační poplatek 10 za čtvrtletí 10 % z ceny minimálně 5, maximálně 10 ne více neţ skutečné náklady 10 % z ceny + 10 za předpis 10 % z ceny minimálně 5, maximálně 10 10 za den hospitalizace po dobu maximálně 28 dnů v kalendářním roce 18 Dále v Německu existuje soukromé zdravotní pojištění u téměř 50 soukromých pojišťoven, které zajišťuje plné krytí pro část populace, která nespadá do zákonného zdravotního 17 Prostředky zdravotnické techniky např. berle 18 Systém je náročný na komunikaci mezi nemocnicemi, které mají za povinnost ověřit zda-li pacient byl skutečně hospitalizován v jiné, i geograficky vzdálené nemocnici, a zda-li skutečně platil spoluúčast za den hospitalizace. 30

pojištění, a doplňkové pojištění. Doplňkové pojištění slouţí k úhradě za poskytnutou péči, která není hrazena z povinného pojištění, jako např. zubní korunky, nadstandardní pokoj, léčba vedoucím oddělení apod. Nemocniční fondy toto pojištění nemohou poskytovat ze zákona. (10) Tabulka 9: Demografické a socioekonomické ukazatele v SRN Ukazatel Hodnota Počet obyvatel (rok 2007) 82 728 560 HDP na obyvatele 36 810 Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 10,6 Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele 3 371 Průměrná délka ţivota muţi/ţeny 77,16/82,44 Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel 4,56 Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny 9,57/10,35 Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1) 2.2 Španělsko Španělský systém zdravotní péče vymezuje zákon o všeobecné zdravotní péči z roku 1986. Na území celého státu má úřady Národní institut zdraví (INSALUD - Instituto Nacional de Salud), který je správní sloţkou veřejného zdravotnictví. Veřejné zdravotnictví je financováno ze všeobecných daní a jako doplňkový zdroj financování slouţí spoluúčast pacientů. Kaţdý kraj je rozdělen na zdravotní oblasti s obvody, v kaţdém obvodu je zdravotní středisko a měla by tu být i veřejná nemocnice. Správa zdravotní oblasti odpovídá za poskytování primární zdravotní péče, kterou poskytují praktičtí lékaři a dále má odpovědnost za specializovanou ambulantní péči, kterou poskytují lékaři v odborných ambulancích nebo ve veřejných nemocnicích. Úhrada za tuto ambulantní péči je na 31

kapitační bázi 19. V neposlední řadě odpovídá i za péči poskytovanou ve veřejných nemocnicích, a to ambulantní i hospitalizační. Veškerá zdravotní péče poskytovaná ve veřejných nemocnicích je hrazena z veřejných financí. Pokud je občan Španělska zaměstnán a spadá pod Národní zdravotní systém, tak má nárok na bezplatnou zdravotní péči. Z bezplatné zdravotní péče jsou však vyjmuty některé specifické oblasti, které musí pacient hradit sám. Jedná se zejména o stomatologickou péči, soukromou ambulantní nebo nemocniční péči, specializovanou péči jakou je např. psychoanalýza. Pacienti hradí předepsané léky aţ do 40 % jejich ceny. Z placení spoluúčasti jsou ze zákona vyjmuti děti a důchodci. Za ošetření pacient zaplatí následující spoluúčast. Tabulka 10: Přehled doplatků za zdravotní péči ve Španělsku Stomatologické ošetření Léky a obvazový materiál Zdroj: (9) Doplatek většinou 100 % úhrada 40 % z ceny děti a důchodci jsou vyjmuti Pouze 10 % obyvatel Španělska má krytí doplňkovým soukromým pojištěním, které je vyuţíváno zejména ve velkých městech a hradí především dentální péči. (10) Tabulka 11: Demografické a socioekonomické ukazatele ve Španělsku Ukazatel Hodnota Počet obyvatel (rok 2007) 43 604 344 HDP na obyvatele 27 825 Celkové výdaje na zdravotnictví v % HDP 8,4 Celkové výdaje na zdravotnictví v přepočtu na 1 obyvatele 2 458 Průměrná délka ţivota muţi/ţeny (rok 2005) 77,09/83,8 Pravděpodobnost úmrtí do věku 5 let na 1000 obyvatel (rok 2005) 4,65 Úmrtnost na 1000 obyvatel muţi/ţeny (rok 2005) 9,44/8,42 Poznámka: Údaje za rok 2006, pokud není uvedeno jinak. Zdroj: (1) 19 Kapitační platba, se odvíjí z předem dané pevné částky na pojištěnce v péči lékaře. Výše této částky (kapitační platby) je závislá na stáří pojištěnce. 32

2.3 Francie Systém zdravotní péče ve Francii je zaloţen na dvou základních principech a to na všeobecném zdravotním pojištění a svobodné volbě poskytovatele zdravotní péče bez doporučení lékaře. Francouzský systém zdravotní péče patří k systémům s vysokou spoluúčastí pacienta, proto má 99 % Francouzů uzavřeno doplňkové zdravotní pojištění u některé ze soukromých pojišťovacích institucí. Ve většině případů jsou pak náklady na poskytnutou zdravotní péči kryty v celé výši. Pro správu povinného zdravotního pojištění byla zřízena Národní zdravotní pojišťovna (CNAMTS - Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés), která má 16 regionálních a 128 oblastních pokladen a je u ní pojištěno 80 % Francouzů. Dále na území Francie působí specializované pojišťovny např. zdravotní pojišťovna pro nezávislé profesionály (CANAM - Caisse Nationale d Assurance Maladie) nebo zdravotní pojišťovna pro zemědělce, pracovníky v zemědělství a jejich rodinné příslušníky (CCMSA - Caisse Centrale de Mutualité Sociale Agricole). Výše příspěvku na povinné zdravotní pojištění u zaměstnanců se odvíjí od jejich platu, zaměstnanec odvádí 6,8 % a zaměstnavatel 13,6 % a obdobně jako v jiných zemí EU jsou stanoveny limity pro platbu pojištění. Zdravotní péči poskytnutou v soukromých ambulancích praktických lékařů musí pacient uhradit v plné výši a zdravotní pojišťovna mu účet následně proplatí ve výši 70 % vynaloţených nákladů. Existuje všeobecná dohoda, která stanovuje limity cen zdravotní péče, jedna skupina lékařů tuto dohodu dodrţuje a druhá skupina lékařů, především ve větších městech, poţaduje za poskytnutou péči vyšší úhradu neţ je stanovena dohodou. Pojišťovna ale proplácí pouze 70 % z částky, která je stanovena limity všeobecné dohody. Podle všeobecné dohody oficiální cena za konzultaci u praktického lékaře 21, za vyšetření u specialisty 25 37 (podle odbornosti lékaře). U stomatologa pacient hradí 70 % z ceny ošetření. Nemocniční péče je poskytována veřejnými 20 a soukromými nemocnicemi. Pacienti platí za pobyt ve veřejné nemocnici paušální sazbu 16 za den hospitalizace a 20 % ostatních nákladů na poskytnutou zdravotní péči. V následující tabulce je uveden přehled spoluúčasti. 20 71% lůţek tvoří lůţka ve veřejných nemocnicích. 33