» Potravinová alergie bývá u malých dětí vůbec prvním ze skupiny tzv. atopických onemocnění. julief514/fotky&foto Potravinová alergie chyťme ji včas Potravinová alergie bývá u malých dětí vůbec prvním ze skupiny tzv. atopických (alergických) onemocnění, kterým trpí. Potravinová alergie první, ale nikoli poslední Často je doprovázena ekzémem a její nejčastější příčinou jsou v kojeneckém a batolecím věku kravské mléko, vejce a pšeničná mouka. V průběhu dalších let obvykle problematika ekzému a potravinové alergie částečně ustupuje do pozadí a začínají se objevovat další alergické problémy sezónní nebo celoroční alergická rýma a průduškové astma. Víme, že téměř dvě třetiny dětí, které v kojeneckém věku trpěly alergií na mléko nebo vejce, budou v průběhu dalšího života trpět astmatem. Víme také, že potravinová alergie v kojeneckém věku je rizikovým faktorem pro budoucí vznik potravinové alergie jiné například na ořechy, arašídy nebo ryby. V současné době bohužel neumíme tento nepříznivý vývoj zvrátit. Časným nasazením léčby lze však zmírnit nepříznivé důsledky dalších alergických onemocnění. Mezi laickou, ale někdy bohužel i odbornou veřejností stále přetrvává mýtus, že alergologické vyšetření je možné až po 3. roce věku. Na našem pracovišti zcela běžně podstupují alergologické testy jak kožní, tak krevní děti jakéhokoli věku, včetně malých kojenců, v praxi přibližně od 3. 4. měsíce. Toto vyšetření je i u nich proveditelné a může přinést zásadní informace. V případě podezření na alergii potravinovou nebo jinou i u velmi malých dětí tedy trvejte na odeslání k alergologovi, který se specializuje na problematiku dětského věku. Potravinová alergie jak léčíme? Hlavní a v podstatě jedinou možností, kterou při potravinové alergii můžeme pacientům doporučit, 4 Alergie, astma, bronchitida 4 2015
je dodržování eliminační diety tedy vyloučení potraviny, která obtíže způsobuje. Léky tlumící alergickou reakci antihistaminika, která můžeme využít při léčbě pylové nebo roztočové alergie, bohužel potravinovou alergii vyléčit neu mí. Vakcíny, kterými úspěšně řešíme alergie na stromy, trávy, plevele nebo plísně, také zatím pro potravinové alergiky nemáme k dispozici. Ve světě se intenzivně zkoumají vakcíny pro pacienty alergické na arašídy, mléko i vajíčka, ale žádná z nich zatím není registrována pro běžné použití. V poslední době se ukazuje, že značná část téměř tři čtvrtiny malých dětí alergických na kravské mléko a vajíčka snáší tyto potraviny v tepelně upravené, konkrétně pečené podobě, ačkoli syrové nebo vařené jim vadí. Pokud tomu tak je, lze zkusit podávat tzv. pečené mléko nebo vejce u určité části dětí se tím může urychlit vyhasnutí alergie. Vždy je však dobré první pokus s podáním tepelně upravené potraviny provést pod lékařským dohledem, nebo jej s ošetřujícím alergologem konzultovat. Přísnost diety by měla souviset zejména s tím, jak velké množství spouštěcí potraviny u konkrétního pacienta vyvolává reakci. To je často v praxi velmi malé, např. u alergiků na arašídy jich kolem 10 % může reagovat na množství kolem 1 miligramu. To odpovídá přibližně pouhé 1/300 až 1/500 jednoho plodu. Ukázalo se, že někteří pacienti reagují i jen na inhalační kontakt s alergenem reakci tedy vyvolá pouhá přítomnost potraviny v místnosti (reakce po nadýchání vzduchu v prodejně ryb, otevření sáčku s arašídy ve stejné místnosti). Tyto reakce na minimální, často neviditelná množství vídáme zejména u alergiků na arašídy, ořechy, semena, ryby a mořské plody. Ti ve své dietě skutečně musejí vynechat veškeré potraviny označené i jen nápisy typu může obsahovat stopy, vyrobeno v závodě, kde se zpracovávají arašídy a suché skořápkové plody. Je třeba je také upozornit na situace, kdy je alergen obsažen tam, kde nebývá očekáván. Příkladem je olej v restauraci, na kterém se smaží ryby a následně maso jiného druhu (byly pozorovány i smrtelné reakce po požití tohoto masa u alergiků na ryby), strouhanka s obsahem máku na rozemletém pečivu, stopy mléka v uzeninách, obsah vejce v různých pěnách na mléčných výrobcích. Analýzou sušenek v některých evropských zemích bylo zjištěno, že při označení může obsahovat stopy jich 23 % skutečně obsahovalo tolik arašídů a 25 % tolik lískových ořechů, které by těžkým alergikům mohly ublížit. U zkoumaných čokolád v USA byly stopy lískových ořechů obsaženy dokonce v 75 % a arašídů v 37 % z nich. Je tedy jasné, že u pacientů se závažnějšími typy alergie musí být dieta opravdu přísná. Dieta je u potravinové alergie nezbytná. Na druhé straně se však často setkáváme s tím, že pacienti drží diety neopodstatněně buď potravinovou alergií ve skutečnosti netrpí (diagnóza je stanovena nesprávně), nebo u nich již alergie ustoupila, tedy vyhasla. To se týká zejména malých dětí u alergie na mléko, vejce a pšeničnou mouku. Ty obvykle začínají v průběhu prvního roku života a u většiny dětí vyhasínají do doby nástupu do školy. Kontrolní vyšetření včetně eventuálního přehodnocení diety by u nich mělo proběhnout minimálně jednou za rok. Každá zbytečná dieta, zejména s vyloučením více druhů potravin, může mít zásadní vliv na jejich růst a vývoj. Dieta a povinné značení potravin Povinné značení obsahu alergenních složek v potravinách je ukotveno i v zákonech, konkrétně ve vyhlášce č. 113/2005. Ta stanovuje povinnost označit obsah vybraných 14 alergenů vždy, pokud jsou v hotové potravině obsaženy. Povinně značenými alergeny jsou v současné době obiloviny obsahující lepek, korýši, vejce, ryby, arašídy, soja, mléko, skořápkové plody (různé druhy ořechů), celer, hořčice, sezam, oxid siřičitý a siřičitany, lupina (vlčí bob) a měkkýši. Od prosince 2014 musejí být alergeny uvedeny i na nebalených potravinách a ve veřejných stravovacích provozovnách školách, školkách nebo restauracích. Přestože se jedná o opatření velmi užitečné, má i svoje omezení. Jedním z nich je způsob značení ve školních jídelnách se stává, že na jídelním lístku je uvedeno např. obsahuje alergeny 3, 6, 9, 12. Je jasné, že menší děti si s touto informací těžko poradí. Dalším omezením je to, že výběr alergenů uvedených ve vyhlášce souvisí s nejčastějšími typy potravinové alergie v zemích Evropské unie. V některých případech to bohužel ne zcela odpovídá situaci v ČR v seznamu chybí například mák, který je zásadním alergenem pro českou populaci. Důvodem je zřejmě jeho častější využití v naší kuchyni, než je tomu jinde v Evropě. Reakce na mák bývají závažné a často vyvolané jen minimálním, v podstatě neviditelným množstvím někdy stačí i pouhé jedno zrnko. Zavádějící může být také označení neobsahuje alergeny na prodávané potravině. V praxi to znamená pouze to, že neobsahuje žádnou ze 14 vyjmenovaných složek. Může však obsahovat například již zmíněný mák, jablka, mrkev, slunečnicové semínko nebo řadu Alergie, astma, bronchitida 4 2015 5
jiných potravin, které jsou pro řadu pacientů důležitými alergeny. Je tedy úlohou zejména nás, alergologů, abychom pacienty velmi důkladně a opakovaně poučili o úskalích, která mohou být v příbalových letácích někdy skryta. Co dělat při reakci pohotovostní balíček první pomoci Potravinová alergie je nejčastější příčinou těžkých celkových reakcí ( alergického šoku, tzv. anafylaxe). Může k ní dojít ve školní jídelně, na výletě, při oslavách u kamarádů, na táboře. Každý potravinový alergik má být vybaven tzv. pohotovostním balíčkem a návodem, jak použít léky, které si může vzít sám v případě nenadálé reakce. Občas se také stane, že rodiče nebo prarodiče podlehnou pocitu, že dítě je dietou trápeno, a rozhodnou se potravinu vyzkoušet doma sami. Tehdy mohou v dobré víře dítěti ublížit vyvoláním i těžké potravinové reakce. Pohotovostní balíček by tedy měl mít pacient stále u sebe, nejen doma, ale zejména venku. K většině závažnějších reakcí na potraviny až anafylaxím totiž dochází mimo domov, při konzumaci neznámé potraviny, kontaminované potraviny nebo potraviny z pouličního prodeje. Součástí balíčku by vždy mělo být antihistaminikum s rychlým nástupem účinku, kortikosteroid (tableta nebo čípek pro děti), u pacientů s astmatem i bronchodilatační lék ve spreji. Zásadní pro zvládnutí anafylaxe v předlékařské péči je však adrenalin v autoinjektoru, tedy injekce určená k aplikaci pacientem samotným nebo jeho nejbližším okolím. Podání adrenalinu by mělo být při těžké reakci tím prvním, co je použito. O správné aplikaci musí být poučen jak pacient, tak jeho okolí rodiče, sourozenci, prarodiče i učitelé v kolektivním zařízení. Do začátku letošního roku mohl tento zásadně důležitý lék předepisovat pouze alergolog. V současné době je možné o recept na autoinjektor s adrenalinem požádat lékaře jakékoli odbornosti, včetně praktických lékařů pro děti a dorost nebo praktických lékařů pro dospělé. Je však třeba si uvědomit, že rozhodnutí o tom, kterého pacienta adrenalinem vybavíme, může být v praxi komplikované a je vhodné se poradit s alergologem. Vždy ho předepisujeme pacientům, kteří již anafylaxi prodělali, ať už způsobenou potravinou nebo kvůli jiné příčině. Nově se však rozšířila možnost předpisu adrenalinu i pro pacienty, kteří v pravém slova smyslu tuto závažnou reakci dosud neprodělali, ale její riziko je u nich vysoké. Patří mezi ně zejména pacienti s potravinovou alergií a současnou diagnózou astma bronchiale, které je považováno za významný rizikový faktor pro těžký průběh reakce na potravinu. Dále ti, kteří trpí tzv. FDEIA (food dependent exercise induced anaphylaxis), kdy k vyvolání reakce je nezbytné působení Obr. 1: Místa zapojená do registru DAFALL 6 Alergie, astma, bronchitida 4 2015
% pacientů (n = 171) 0 10 20 30 40 50 60 Ovoce Stromové ořechy 33,0 32,0 Arašídy Zelenina 24,6 24,0 Semena Luštěniny Mléko Mouka Ryby a mořské plody Vejce Kouření Maso Rýže Nezařazené 8,8 7,0 4,7 4,7 4,2 3,9 2,3 1,2 0,6 1,8 jablko, broskev, kiwi lískové, vlašské, mandle mrkev, rajče, brambor mák, sezam Reakce na potraviny dle věku (při vyšetření) 7 a více let (n = 171) Obr. 2: Nejčastější potravinové alergeny u pacientů nad šest let věku potravinového alergenu a fyzické námahy. Zvlášť rizikovou skupinou jsou pacienti s alergií na ořechy! Další skupinou jsou pacienti s idiopatickou anafylaxí, kdy ani podrobným vyšetřením nejsme schopni identifikovat konkrétního spouštěče. Na zvážení je vybavení autoinjektorem i u těch, kteří trpí jakoukoli alergií na ořechy se středně těžkými a těžkými příznaky, a u pacientů reagujících na stopová množství alergenu. Specifickou skupinou jsou pak dospívající, kdy dodržování preventivního a dietního režimu často nebývá ideální. Obvykle je předepisován autoinjektor jeden, je však možnost i výběru balení s dvěma autoinjektory současně, ať už pro možnost ponechání jednoho z nich, např. ve škole nebo školce, tak kvůli tomu, že u části pacientů nemusí jeden autoinjektor ke zvládnutí příznaků stačit. Registr DAFALL první rok od založení V jednom z minulých čísel časopisu Alergie, astma, bronchitida jsme vás informovali o založení registru DAFALL (Database of food allergies, Databáze potravinových alergií). Ten vznikl a je koordinován zařízením Immuno-flow, s.r.o., Praha, a v současné době jsou do něj zapojeny více než tři desítky dalších pracovišť téměř ze všech krajů České republiky (obr. 1). První pacienti byli do registru zadáni v říjnu 2014, slavíme tedy první rok jeho fungování. Spolupracující alergologové sbírají detailní informace o pacientech, kteří trpí potravinovou alergií, všímáme si toho, jaké potraviny vyvolávají reakce, jaké je spouštěcí množství či konkrétní úprava. Sledujeme výsledky alergologických vyšetření jak krevních, tak kožních nebo potravinově expozičních testů, všímáme si efektu nasazené léčby a diety. K začátku listopadu 2015 jsme již nasbírali data o více jak 600 pacientech, u nichž lékař diagnostikoval potravinovou alergii. Z větší části jsou to děti do 18 let 475 pacientů, kolem 130 je pacientů dospělých. Potvrdili jsme, že u dětí do jednoho roku věku je nejčastější alergií reakce na bílkoviny kravského mléka z 10 kojenců s potravinovou alergií jich přibližně 9 bude reagovat právě na mléko. Na druhém místě jsou pak reakce na slepičí vejce a pšeničnou mouku. Překvapivě málo vídáme u našich malých dětí reakce na soju, zatímco ve světě jde o velmi Alergie, astma, bronchitida 4 2015 7
Obr. 3: Partneři projektu častý alergen. Jednou z příčin je zřejmě nepříliš rozšířená konzumace soji v naší populaci. U dětí starších a dospělých pacientů je pak alergie na mléko, vejce a pšeničnou mouku postupně vystřídána reakcemi na ovoce, stromové ořechy, arašídy, zeleninu a semena. Potvrdili jsme si, že velmi častým a nebezpečným alergenem je mák, z ovoce pak zaujal vysoký výskyt pacientů s reakcí na kiwi. Mezi ořechy jsou třetím nejčastějším alergenem překvapivě mandle, tedy potravina, která byla dosud vnímána jako spíše okrajový alergen (obr. 2). Nejzávažnějším stupněm alergické reakce včetně potravinové je anafylaxe závažná alergická reakce postihující více různých orgánových systémů. Její nejtěžší formou je pak tzv. anafylaktický šok, který může pacienty přímo ohrozit na životě. Nejčastější příčinou anafylaxe jsou potraviny. Ty jsou zodpovědné za 80 92 % všech anafylaxí u dětí a 30 50 % u dospělých. V souboru našich pacientů trpělo anafylaxí 16 z nich. Nejčastějším spouštěčem bylo kravské mléko následované arašídy, kešu ořechy a již zmiňovaným mákem. Autoinjektor s adrenalinem byl však předepsán podstatně vyššímu počtu z našich sledovaných potravinových alergiků je jím vybaveno více než 60 z nich. Znamená to tedy, že jako alergologové se chováme tak, jak nám velí současná doporučení, a předepisujeme adrenalin nejen těm, kteří anafylaxi již prodělali, ale i pacientům s vysokým rizikem této reakce. Dosavadní výsledky ročního sledování potravinových alergiků prostřednictvím registru DAFALL přinesly první informace o dosud neprozkoumaném tématu potravinové alergii v podmínkách České republiky. V dalším sledování se chceme zaměřit na jejich prohloubení a také na vývoj této problematiky v čase zejména u velmi malých dětí. Registr DAFALL poděkování Za spolupráci na registru děkujeme v první řadě našim pacientům, jejichž údaje jsou do registru anonymně zadávány. Děkujeme také všem zúčastněným centrům a alergologům, kteří se práci na registru věnují, často ve svém volném čase. Garanci a podporu projektu poskytl Výbor České společnosti alergologie a klinické imunonologie a dík za finanční prostředky patří i našim partnerům jak generálnímu partneru, společnosti Siemens, tak všem ostatním Immuno-flow, s.r.o., Nestlé HealthScience, Nutricia, Stallergenes i Phadia (obr. 3). Simona Bělohlávková 8 Alergie, astma, bronchitida 4 2015