Farmakoepidemiologická studie za využití databáze Všeobecné zdravotní pojišťovny Anti-Asthmatic Drug Consumption Pharmacoepidemiology Survey Using the Health-Care Insurance Company Data HANA MÜLLEROVÁ 1, JIŘÍ VLČEK 1, MILENA BARTÁKOVÁ 1, BOHUSLAV KRÁL 2 1 Katedra sociální a klinické farmacie, UK v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové 2 II. interní klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové SOUHRN Cílem studie bylo zjistit, jaká je spotřeba antiastmatik na úrovni regionu a její vývoj během sledovaného období. K tomu byla použita frekvenční analýza dat Všeobecné zdravotní pojišťovny, pobočka Hradec Králové (přibližně 100 000 pojištěnců) v rámci ATC skupin R03 za období 1996-1998. Spotřeba antiastmatik se výrazně zvýšila (1996-1998; 20,6-30,5 DDD/1000 pojištěnců/den). Na tomto vzestupu spotřeby se nejvíce podílely inhalační glukokortikoidy (1996-1998; 3,1-7,9 DDD/1000 pojištěnců/den), v menší míře inhalační selektivní beta2-agonisté (1996-1998; 5,2-6 DDD/1000 pojištěnců/den) a xantiny (1996-1998; 7,8-8,6 DDD/1000 pojištěnců/den). Tyto skupiny léčiv představovaly většinu preskripce antiastmatik. Spotřeba stabilizátorů žírných buněk poklesla téměř na nulové hodnoty. Převážná část objemu spotřeby xantinů a inhalačních glukokortikoidů byla předepsána osobám starším 50 let. V roce 1996 byla v České republice pod odbornou záštitou společností ČIPA (Česká iniciativa pro astma) publikována Strategie diagnostiky a léčby astmatu. Soudíme, že zmíněné pozitivní trendy preskripce antiastmatik by mohly být důsledkem intenzivní edukace lékařů, vedené podle pokynů uvedených v příručce Strategie diagnostiky a léčby astmatu. Klíčová slova: bronchiální obstrukce, spotřeba léčiv SUMMARY The consumption of anti-asthma drugs at the regional level and its development over the followed period were the main objectives. The R03 (ATC subgroup Anti-asthma drugs ) data of the General Insurance company (outlet Hradec Králové; approx. 100.000 insured) were analyzed in 1996-1998 for relative consumption (DDD/1.000 insured/day). The consumption of anti-asthmatics substantially increased (1996-1998; 20,6-30,5 DDD/1.000 insured/day). The major development was seen in inhaled glucocorticoids group (1996-1998; 3,1-7,9 DDD/1.000 insured/day). To the less extent the drug utilization rose in the groups of selective inhaled ß2-agonists (1996-1998; 5,2-6 DDD/1.000 insured/day) and xanthines (1996-1998; 7,8-8,6 DDD/1.000 insured/day). These groups of drugs represented the major part of prescribed anti-asthma drugs. The utilization of mast cell stabilizers almost dropped to the zero level.
The major part of xanthines and inhaled glucocorticoids was prescribed to the population over 50 years of age. In 1996, the Strategy for the diagnosis and treatment of asthma was published under the guidance of the Czech Initiative for Asthma in the Czech Republic. We suppose that the above mentioned positive trends in prescription could represent results of the physicians intensive training with the use of Strategy for the diagnosis and treatment of asthma. Key words: bronchial obstruction, drug utilization Úvod Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest klinicky se projevující variabilní bronchiální obstrukcí (Špičák et al., 1996). Počet nemocných trpících průduškovým astmatem celosvětově vzrůstá. Onemocnění postihuje v řadě zemí 10 až 15 % dětí a 5 až 10 % dospělých. Největší nárůst je zaznamenán v Austrálii, na Novém Zélandě a v USA. Česká republika se s prevalencí kolem 5 % dospělé populace přibližuje průměru (Vondra, 1999). Výskyt příznaků asthma bronchiale v dětské populaci se pohybuje okolo 13,2 %, přičemž klinickou diagnózu má stanoveno přibližně jen 4 % z těchto dětí (Pohunek & Slámová, 1999). Hlavními příčinami mortality a morbidity na astma jsou nepoznaná diagnóza a neadekvátní léčba (Špičák a kol. 1996). Otázka správné diagnózy a terapie je zásadní, jak dokládají data z výzkumu ve 14 státech Evropské unie, provedeného v r. 1996, kdy pouze 8 29 % osob s příznaky astmatu skutečně antiastmatika užívalo (Janson a kol., 1998). Snaha ovlivnit tyto faktory vedla k přijetí mezinárodních a národních pokynů pro léčbu astmatu, které byly v r. 1996 v České republice publikovány Českou iniciativou pro astma (ČIPA). Principem léčby je v první řadě odstranění příčinných alergenů, úprava prostředí a protizánětlivá léčba. Dodržování pokynů má pozitivní vliv na klinický průběh nemoci a na náklady spojené s léčbou (snížení počtu návštěv, hospitalizací) (Balkrishnan a kol., 1998). Dominantní složku v protizánětlivé léčbě představují kortikosteroidy. Symptomatickou léčbu zabezpečují v převážné míře krátkodobé a dlouhodobé inhalační selektivní beta-2 agonisté, v menší míře xantinové deriváty. Dodržování mezinárodních pokynů není doposud plně akceptované, jak dokládají mnohé studie sledující jak spotřebu léčiv, tak preskripční návyky lékařů. Vyplývá z nich, že pouze 40 60 % astmatiků užívá inhalační kortikoidy (Laumann & Bjornson, 1998; Gislason et al., 1997; Roghmann, Sexton, 1999). K nedostatečné kontrole onemocnění může vést nejen nedodržování doporučených postupů, ale i nízká kompliance nemocných. Podle studie Cerveriho nonkompliance otevřeně přiznalo 35 % léčených (Cerveri et al., 1997). Cíl studie Rozbor spotřeby léčiv ve skupině R03 (antiastmatika dle ATC klasifikace) byl proveden v databázi pojištěnců VZP, pobočka Hradec Králové v letech 1996-1998 a na jeho základě zodpovězeny následující otázky: A. Odpovídá skladba léčby pokynům uvedeným v příručce Strategie diagnostiky a léčby astmatu z r. 1996? B. Jaké je postavení spotřeby léčiv ze skupiny R03 (antiastmatika) v regionu Hradec Králové v porovnání se situací v ČR? Metodika Sledovali jsme údaje o preskripci v databázi VZP, která byla upravena tak, aby nemohlo docházet ke kontaktu s osobními informacemi. Zastoupení pojištěnců VZP v okrese Hradec Králové je vyjádřeno v tabulce 1. Z této struktury jsme vybírali následující údaje: věk pojištěnce, název léčivé látky, název léčivého přípravku a jeho ATC kód. Analyzováno bylo období let 1996-1998. Antiastmatika k hodnocení byla vybrána ze skupiny R03 podle ATC. Zpracování dat Data byla zpracována v programu SPOTŘEBA, nezávislém na informačním systému VZP, a dále pomocí tabulkového programu Excel 98. Údaje byly vyjádřeny jako absolutní (DDD) a relativní (DDD/1000 pojištěnců/den) spotřeba na základě 5místného a 7místného kódu ATC (3. a 4. úroveň klasifikace). Hodnoty spotřeby byly přizpůsobeny struktuře podle věku pojištěnců VZP ČR. (DDD = definovaná denní dávka) Údaje o spotřebě v ČR byly získány z databáze AISLP, oddílu Informace a vyjadřují spotřebu vycházející z databáze Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) sestavené na základě hlášení velkodistribuce léčiv. Výsledky
Analýza skupiny R03 Antiastmatika Celkový trend pro spotřebu léčiv z ATC skupiny R03, označované jako antiastmatika, je stoupající (viz tab. 2, 3 a graf 1), a to z 20,6 v 1. pololetí roku 1996 až na 30,5 DDD/1000 pojištěnců/den v roce 1998. Nejčastěji byly předepisovány xantiny (R03DA), inhalační glukokortikoidy (R03BA) a inhalační selektivní ß2 agonisté. Méně byly mezi preskribovanými léky zastoupeny perorální selektivní ß2 agonisté (R03CC), nejméně pak léčiva stabilizující žírné buňky (R03BC). Zvláštní skupinu tvoří tzv. kombinované léky (R03AK), jejichž spotřeba vycházela v 98 % d ze spotřeby kombinace ipratropia bromidu s krátkodobým selektivním b2-agonistou. Na zvýšení spotřeby skupiny antiastmatik se nejvíce podílela stoupající preskripce inhalačních glukokortikoidů (skupina R03BA), která stoupla z 3,1 na 7,9 DDD/1000 pojištěnců/den (1. pololetí 1996, 2. pololetí 1998).
Mírně stoupající tendenci měla spotřeba inhalačních selektivních b2 agonistů (R03AC). Nejvíce byl předepisován fenoterol a salbutamol. Výskyt dlouhodobých ß2-agonistů lze zaznamenat již od r. 1996, jejich podíl na spotřebě nebyl výrazný, i když jejich preskripce stoupla v porovnání let 1996-1998 přibližně 40x. Stabilní tendenci vykazovala spotřeba xantinů (R03DA), a to do navýšení o 1 DDD/1000 pojištěnců/den za rok. Relativní spotřeba se pohybovala mezi 7,8 až 8,6 DDD/1000 pojištěnců/den (1. pololetí 1996, 2. pololetí 1998). Při porovnání dlouhodobých a krátkodobě účinných forem pozorujeme posun k dlouhodobým, které představovaly v r. 1998 téměř 2/3 spotřeby teofylinu. Zvýšení spotřeby můžeme sledovat také u anticholinergik (R03BB) reprezentované výlučně ipratropium bromidem a to z 0,6 na 2,2 DDD/1000 pojištěnců/den (1. pololetí 1996 1998). K poklesu došlo ve spotřebě léčiv stabilizujících žírné buňky (R03BC). Například u kyseliny kromoglykové poklesla relativní spotřeba z 0,2 v 1. pololetí roku 1996 na 0,1 DDD/1000 pojištěnců/den v roce 1998, tedy o 50 %. Porovnání spotřeby vybraných léčiv ze skupiny R03 v hradeckém regionu a v České republice Když porovnáme spotřebu vybraných léčiv s daty SÚKL o spotřebě v ČR, uveřejněné v databázi AISLP (spotřeba v roce 1997 a 1998; viz tab. 4, graf 2) je zřejmé, že celková relativní spotřeba inhalačních ß2-mimetik byla obdobná (6,0 vs 5,9 DDD/1000 subjektů/den v r. 1998). Inhalační steroidy vykazovaly v hradeckém regionu spotřebu vyšší (7,7 oproti 5,4 DDD/1000 subjektů/den v r. 1998). Na tomto rozdílu se podílela nejčastěji předepisovaná léčiva, budenosid (4,2 vs 2,3 DDD/1000 subjektů/den v r. 1998) a beklometason (3,3 vs 2,9 DDD/1000 subjektů/den v r. 1998). Kyselina kromoglyková vykazovala nižší spotřebu v hradeckém regionu (0,05 oproti 0,19 DDD/1000 subjektů/den v r. 1998). Spotřeba xantinů byla v hradeckém regionu opět nižší oproti spotřebě v ČR, a to o 2,2 DDD/1000 subjektů/den (8,7 vs 10,9) v r. 1998.
Rozbor preskripce podle věku Celkový údaj ze skupiny R03 (viz tab. 5, graf 3) vypovídá o tom, že podíl na spotřebě byl nejvyšší ve věkové skupině nad 50 let věku a za sledované období výrazně stoupl ve skupině do 20 let věku. Nejčastěji byly v 2. poletí 1998 ve věkové kategorii do 20 let předepisovány inhalační glukokortikoidy (5,6 DDD/1000 pojištěnců/den) a selektivní inhalační b2 agonisté (2,25 DDD/1000 pojištěnců/den). Ke zvýšení preskripce došlo jak u inhalačních glukokortikoidů, tak u inhalačních b2-agonistů. Snížení spotřeby pozorujeme u kromonů a xantinů. Ve věkové skupině 20-49 let lze sledovat vzestup ve spotřebě všech sledovaných skupin léčiv s výjimkou kromonů. U osob starších 50 let věku docházelo k podstatnému zvýšení preskripce inhalačních glukokortikoidů, ipratropia bromidu a kombinace ipratropia bromidu se selektivním b2-agonistou. Nejvyšší spotřebu vykazovaly xantiny (22,4 DDD/1000 pojištěnců/den v 2. poletí roku 1998).
Diskuze Údaje zdravotní pojišťovny týkající se spotřeby léčiv jsou významným zdrojem informací. Problémem je, že v současné struktuře vlastní databáze pojišťovny není možný přístup k datům, která by blíže specifikovala farmakoterapii pojištěnce jako jednotlivce, a to zejména z hlediska jeho diagnózy a farmakoterapie na osobu (kombinace léků, dávky). Naše analýzy se tedy nevztahují k počtu nemocných s určitou diagnózou a předepsané farmakoterapii/nemocného, ale pouze souhrnně vypovídají o výskytu předpisů na určité léky vyjádřené v objemu předepsaných DDD. I taková data mohou být alespoň nepřímo konfrontována se situací onemocnění v regionu a mohou být provedeny základní analýzy farmakoterapie. Jelikož jsme se zabývali farmakoterapií astmatu, vybrali jsme ATC skupinu R03, oficiálně v klasifikaci nazvanou antiastmatika, která zahrnuje převážnou část léčivých přípravků využívaných v léčbě astmatu. Problémem je, že nemocní léčení pro jiná onemocnění než astma mohli participovat na spotřebě léků ze skupiny R03. Jedná se především o chronickou obstrukční plicní nemoc. Z databáze VZP nelze zjistit diagnózu pacientů, jimž byly léky předepsány, proto musíme počítat s jistými limity při interpretaci výsledků. Jedním z řešení by bylo využití hodnot prevalence astma a CHOPN v určitých věkových kategoriích jednotlivých chorob. K tomuto jsme přihlédli při dělení pojištěnců dle věku a vytvořili skupiny 0-19, 20-49 a nad 50 let věku, kde je vliv CHOPN na spotřebu léčiv odlišný, v obou mladších věkových kategoriích nízký, v nejmladší téměř nulový. Za méně podstatné považujeme skutečnost, že některá léčiva používaná k léčbě astmatu jsou uvedena v jiných ATC skupinách (např. perorální kortikosteroidy, antihistaminika), jelikož se jedná spíše o léčiva 2. až 3. linie léčby dle národních i mezinárodních pokynů pro léčbu astmatu. Spotřeba antiastmatik celkově stoupá, a to o 50 % v porovnání let 1996-1998. Je otázkou, nakolik se na tom podílí zvýšení prevalence onemocnění, jejich zlepšená diagnostika, nebo intenzivnější léčba. Ve skladbě léčiv v dětském věku se v r. 1996 objevují léčiva stabilizující žírné buňky ( kromony ) určená pro perorální nebo inhalační aplikaci, jejich podíl však během sledovaného období výrazně poklesl. Ve vyšších věkových skupinách nalézáme převahu xantinů, které představují podskupinu s nejvyšší spotřebou celkově. Je téměř jisté, že jsou určeny převážně k léčbě CHOPN, méně k léčbě astmatu. Vzestup spotřeby inhalačních kortikoidů ve věkové skupině nad 50 let může souviset s tím, že v této věkové kategorii přibývá těžších, chronických forem bronchiálního astmatu s nutností zvyšovat dávky inhalačních kortikoidů. Navíc se zvyšuje počet nemocných s CHOPN, u nichž se také indikují inhalační kortikoidy. Soulad s pokyny odborných společností Výsledky naší analýzy v průběhu tří let po uvedení nové strategie léčby astmatu ukazují, že spotřeba jednotlivých skupin léčiv se pravděpodobně vyrovnává s pokyny mezinárodní i České iniciativy pro léčbu astmatu, které doporučují inhalační kortikosteroidy jako první lék již od mírně perzistentního astmatu. Pozitivní je výrazný nástup
spotřeby inhalačních glukokortikoidů, i když stále jejich spotřeba v roce 1998 odpovídá přibližně 8 osobám z 1000 pojištěnců, tedy 8 promile osob léčených inhalačními glukokortikoidy ve sledované populaci. To neodpovídá výskytu asthma bronchiale v populaci. Zajímavý a pozitivní je trend poklesu preskripce stabilizátorů žírných buněk, jejichž účinek v ovlivnění zánětu bronchiální sliznice je podstatně nižší než účinek inhalačních kortikosteroidů (Tasche a kol., 2000). Spotřebu xantinů nelze hodnotit z hlediska pokynů pro léčbu astmatu, jelikož jejich podávání je výrazně ovlivněno využíváním pro léčbu jiných obstrukčních onemocnění dýchacích cest. Porovnání se spotřebou skupiny antiastmatik v ČR Hradecký region se vyznačuje vyšší spotřebou inhalačních glukokortikoidů, než je tomu v průměru pro celou republiku. Naopak v ČR je vyšší preskripce xantinů (nízká spotřeba aminofylinu v hradeckém regionu) a téměř dvojnásobná spotřeba perorálních selektivních b2-agonistů. Celorepublikově se předepisovaly více i kromony. Pouze u inhalačních selektivních b2-agonistů je spotřeba v ČR i hradeckém regionu obdobná. Tyto popsané trendy mohou být ovlivněny vyšší mírou dodržování pokynů strategie v královehradeckém regionu oproti celorepublikovým údajům, snad vlivem působení fakultní nemocnice a účinkem intenzivního vzdělávání lékařů v regionu. Závěry Spotřeba léčiv ze skupiny R03 - antiastmatik stoupá v absolutním i relativním vyjádření hodnot. Nejvíce k vzestupu hodnot spotřeby přispívají podskupiny R03BA (inhalační glukokortikoidy), R03BC (anticholinergika) a R03DA (xantiny). Mimo hodnotu spotřeby xantinů (nejvyšší spotřeba ze skupiny R03) odpovídá skladba preskripce antiastmatik pokynům odborných společností. Spotřeba podskupin R03 v královéhradeckém regionu je odlišná od spotřeby v celé ČR (v HK regionu vyšší hodnota spotřeby glukokortikoidů inhalačních, nižší xantinů) pravděpodobně v důsledku výraznějšího uplatňování pokynů odborných společností v praxi podporovaných fakultní nemocnicí. Věk je významným faktorem pro předpis léčiva ze skupiny antiastmatik ve smyslu výše DDD/věkovou skupinu a skladbu farmakoterapie/věkovou skupinu. Poděkování: Děkujeme pracovníkům regionálního ředitelství VZP za poskytnutí dat k analýze. Grantová podpora: Podporováno z výzkumného záměru MSM 111600004. PharmDr. Hana Müllerová, PhDr. katedra sociální a klinické farmacie UK v Praze Farmaceutická fakulta v Hradci Králové e-mail: vlcek@faf.cuni.cz LITERATURA 1. Balkrishnan R, Nordwood J, Anderson A. Effects of inhaled corticosteroid therapy introduction in asthmatic Medicaid-enrolled children. Drug Benefit Trends 1998; 10 (10): 37-40. 2. Cerveri I, Zoia MC, Bugiani M, Corsico A, Crosso A, Piccioni P, Casali L, de Marco R. Inadequate antiasthma drug use in the north of Italy.Eur Respir J 1997; 10 (12): 2761-5. 3. Gislason T, Olafsson O, Sigvaldason A. Users of antiasthma drugs in Iceland: a drug utilization study. Eur Respir J 1997; 10 (6): 1230-1234. 4. Janson C, Chinn S, Jarvis D, Burzney P. Individual use of antiasthmatic drugs in the European Community Respiratory Health Survey. Eur Respir J 1998; 12 (3): 557 563. 5. Laumann JM, Bjorsson DC. Treatment of Medicaid patients with asthma: comparison with treatment guidelines using disease-based drug utilization review methodology. Ann Pharmacother 1998; 32 (12): 1290-1294. 6. Pohůnek P, Slámová A. Prevalence průduškového astmatu a dalších projevů u školních dětí v České republice. Alergie 1999; 19-21 7. Roghmann MC, Sexton M: Adherence to asthma guidelines in general practices. J Asthma 1999; 36 (4): 381-387. 8. Špičák V, Kašák V, Pohůnek P, Vondra V. Stupňovité schéma farmakologické léčby. Vedení astmatického programu. Strategie diagnostiky, prevence a léčby průduškového astmatu v České republice, 1996: 52-55, 33, 42-52. 9. Tasche MJ, Uijen JH, Bernsen RM, De-Jongste JC, Van-der-Wouden JC. Inhaled disodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: A systematic review. Thorax. 2000; 55/11 (913-920). 10. Vondra V. Prevence a mortalita na bronchiální astma a chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Trojúhelník léčby astmatu pacient, účinná látka, inhalační systém, 1999: 5-9.