Arytmie a řízení motorových vozidel Praktické dopady ustanovení zákona č. 297/2011 Sb.

Arytmie a řízení motorových vozidel Praktické dopady ustanovení zákona č. 297/2011 Sb. Miloš Táborský XXI. výroční sjezd ČKS Brno 6.5.2013

ICD a řízení motorových vozidel 1996: první dokument ŘMV a ICD sekundární prevence restrikce řízení na 6 M zvyšující se počty PP indikací ICD v EU a USA novelizace dokumentu PP indikace, základ sjednocení evropské legislativy Jung W: Pacing Clin Electrophysiol 1996;19:981-4

Psychologické a etické problémy restrikce řízení MV zákaz řízení je vnímán jako zásadní problém pro pacienty zhoršení kvality života zhoršení dostupnosti služeb včetně medicínského servisu řada pacientů doporučení proto nerespektuje (European Survey) James J: Coronary Health Care 2001;5:80-88.

Výpočet rizika nehody na základě arytmické epizody Canadian Cardiovascular Society: RH = TD x V x SCI X Ac RH: yearly risk of harm TD: time behind the wheel/1 year V: constant based upon the type of veh. SCI: yearly risk of SCD Ac: probability of fatal accident Závěr: 10x vyšší riziko pro profesionály Can J Cardiol 1996;12:1164-82.

Řízení motorových vozidel po implantaci ICD analýza ze studie AVID 100 80 60 40 KM-% driving 0% 39% 58% 80% 85% 87% N-at-risk 802 472 309 131 63 32 20 0 0 12 24 36 Months post randomization KM curve showing % of pts driving at various follow-up periods after random assignment. There was no difference in time to resumption of driving between pts treated with an ICD and those who received antiarrhythmic drugs.

Prediktory rizik vztahujícím se k časnému řízení po impl. ICD Multivariate predictors of driving resumption within 6 months n Driving before 6 mo (%) Overall population 802 58 Sex Age (y) Relative risk Confidence intervals Cox P value <65* 356 64 1.3 1.1-1.6.002 >65 446 53 Female 129 42 1.6 1.2-2.1.002 Male* 673 61 Education High school or less 547 53 1.4 1.1-1.6.002 College* 255 68 Region of the country Public transportation 208 41 1.9 1.5-2.4 <.001 Others* 504 45 Type of arrhythmia VF 348 50 1.6 1.3-1.9 <.001 VT* 454 64 VT with syncope 168 61 VT with symptoms, EF 0.40 286 66 EF - Ejection fraction; VF - ventricular fibrillation; VT - ventricular tachycardia; *Indicates predictor. Hickley K.: Am J Heart 2001;142:99-104.

TOVA Study Triggers of Ventricular Arrhythmia Study 1188 pacientů s ICD FU 562 dnů Analýza 193 ICD výbojů Absolutní riziko výboje v první hodině za volantem: 25 116 hodin řízení Závěr: ICD u hemodynamicky a arytmicky stabilizovaných pacientů není nutno restrihovat J Am Coll Cardiol 2007;50:2233-2240

EHRA: Koncensus řízení motorových vozidel u ICD Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:3-14

EHRA doporučení: ICD implantation for secondary prevention ICD implantation for primary prevention Restriction for private driving Three months Four weeks Restriction for professional driving Permanent Permanent After appropriate ICD therapy Three months Permanent After inappropriate ICD therapy Until measures to prevent inappropriate therapy are taken Permanent After replacement of the ICD One week Permanent After replacement of the lead system Patient refusing ICD for primary prevention Patient refusing ICD implantation for secondary prevention Vijgen J: Eur J C Nurs 2010;9:13-14 Four weeks No restriction Seven months Permanent Permanent Permanent

Epstein A E: Heart Rhythm 2007;4:386-393 Stanovisko HRS

Závěry doporučení HRS: Type of treatment and arrhythmia Noncommercial driving Commercial driving ICD or drugs for secondary prevention Sustained ventricular tachycardia (VT) Six months Indefinite Ventricular fibrillation Six months Indefinite ICD for primary prevention No symptomatic arrhythmia Candidates for primary prevention Nonsustained VT with impaired consciousness Nonsustained VT without impaired consciousness Idiopathic VT without impaired consciousness* At least one week post ICD implantation If appropriate ICD therapy received, especially with symptoms of cerebral hypoperfusion, should apply restrictions for treatment for secondary prevention Three months No restrictions (unless ICD placed; see above) Three months Indefinite Six months unless ICD placed (see above) No restrictions (unless ICD placed; see above) Six months unless ICD placed (see above) Circulation 2007;115:1170.

Změna legislativy Od 1.1.2012 vstupují v účinnost některá ustanovení zákona č. 297/2011 Sb., který novelizuje zákon č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích.

89a Lékař, který zjistí, že žadatel o řidičské oprávnění nebo držitel řidičského oprávnění je zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel s podmínkou nebo není zdravotně způsobilý k řízení motorových vozidel, je povinen o této skutečnosti neprodleně informovat obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle obvyklého bydliště nebo místa studia žadatele o řidičské oprávnění nebo držitele řidičského oprávnění.

Jak na to? Pro oznámení skutečností o změnách zdravotního stavu pacienta předepsaná žádná forma, ani k tomu neexistuje žádný tiskopis Dopisem sdělit identifikaci pacienta a posudkový závěr, že pacient podle odborného nálezu lékaře není způsobilý k řízení motorových vozidel, popř. je způsobilý k řízení motorových vozidel jen s podmínkou, kterou konkretizovat (např. je povinen při řízení používat brýle ). Odborné důvody by pak měl lékař specialista sdělit registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři ve své zprávě. Kopie přípisu by měla být založena do zdravotnické dokumentace a je pro lékaře důkazem, že svou povinnost splnil.

Zákon ukládá dále Na základě oznámení lékaře pak obecní úřad obce s rozšířenou působností vyzve držitele řidičského oprávnění, aby podal žádost o nové posouzení zdravotního stavu svému registrujícímu všeobecnému praktickému lékaři Nový posudek posléze buď potvrdí, že i přes zjištěné nálezy pacient neztratil svou způsobilost k řízení vozidel, anebo naopak, že dle aktuálního zdravotního stavu je tato pacientova způsobilost omezena či nemožná Tuto skutečnost praktický lékař oznámí obecnímu úřadu obce s rozšířenou působností podle 86 zákona, tak, jak to činil v případě posudků dosud

Praxe zákon neumožňuje individuální přístup, ale obecně je vhodné hlásit závažné dg. a to zejména u profesionálních řidičů u dg. a výkonů s kratšími ochrannými lhůtami není možno dodržet časový limit OL kraj (700.000) v roce 2012: 721 hlášení

Koncensus právních oddělení nemocnic Právní oddělení: IKEM, FNOL, FNHK...

Arytmie I. 1. Komorové arytmie Soukromý řidič Profesionální řidič Obecná podmínka: Arytmologické vyšetření v Komplexním kardiovaskulárním centru (dle Věstníku MZ ČR) ke standardnímu řešení arytmie (klinické vyšetření, neinvazivní diagnostika, elektrofyziologické vyšetření, implantace ICD, katetrizační ablace, chirurgické řešení substrátu aj.). Specifické podmínky: a) Stp. fibrilaci komor nebo hemodynamicky závažné komorové tachykardii s vyloučením přechodných příčin* b) Nesetrvalá komorová tachykardie u nemocných s EF LK < 0,35 Zajištění ICD Vyčkávací období 3 měsíce Zajištění ICD Vyčkávací období 3 měsíce Neschopen Neschopen

Arytmie II. c) Dokumentovaná setrvalá komorová tachykardie hemodynamicky tolerovaná u pacientů s EF LK 0,40 Soukromý řidič Profesionální řidič Katetrizační ablace nebo antiarytmická léčba Opakovaná kontrola EKG Holterem 1 epizoda: komplexní 1 epizoda: bez vyšetření pacienta, omezení vyčkávací období 3 Frekventní epizody: měsíce komplexní vyšetření a Frekventní epizody: terapie pacienta, komplexní vyšetření a vyčkávací období 3 terapie pacienta, měsíce vyčkávací období 6 m V případě neefektivní V případě neefektivní léčby zajištění ICD a léčby zajištění ICD a vyčkávací období 3 zákaz řízení měsíce d) Nesetrvalá komorová tachykardie u pacientů s EF LK 0,40 Bez omezení Vyšetření 1 x ročně individualizovaná léčba * Příklady reverzibilní příčiny fibrilace komor: 24 hodin od začátku infarktu myokardu, v průběhu koronární angiografie, při úrazu elektrickým proudem, nežádoucí účinek léků aj.

Arytmie III. 2. Supraventrikulární arytmie a) Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutter síní s projevy ischemie CNS b) Paroxyzmální supraventrikulární tachykardie, fibrilace a flutter síní bez projevů ischemie CNS c) Perzistující nebo chronická fibrilace a flutter síní při uspokojivé kontrole komorové frekvence a bez projevů ischemie CNS Soukromý řidič Profesionální řidič Úspěšná katetrizační ablační léčba + odpovídající vyčkávací období (viz bod IV.6.) nebo úspěšná farmakoterapie + vyčkávací období 3 měsíce bez rekurence arytmie Bez omezení U paroxyzmální fibrilace/flutteru síní je klinicky indikována trvalá antikoagulace dle rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012) Bez omezení Klinicky je indikována trvalá antikoagulace dle rizikové stratifikace (doporučení ČKS 2012)

Arytmie IV. 3. Poruchy převodního systému a) Izolovaná a-v blokáda 1. stupně Izolovaná blokáda pravého Tawarova raménka (RBBB) Izolovaná fascikulární blokáda (hemiblokáda) levého Tawarova raménka (LAH nebo LPH) b) Blokáda levého Tawarova raménka (LBBB) Bifascikulární klokáda Asymptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu) Symptomatická AV blokáda II. stupně (Wenckebachova či Mobizova typu) c) Asymptomatická kongenitální AV blokáda III. stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací A-V blokáda vyššího stupně bez zajištění trvalou kardiostimulací Soukromý řidič Bez omezení Bez omezení Zajištění kardiostimulátorem s příslušným vyčkávacím obdobím Bez omezení Bez omezení Neschopen Profesionální řidič Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem Opětovné vyšetření za 1 rok s kontrolou Holterem Zajištění kardiostimulátorem s příslušným vyčkávacím obdobím Neschopen

Arytmie V. Soukromý řidič Profesionální řidič 4. Trvalý kardiostimulátor Vyčkávací období 1 týden Vyčkávací období 1 měsíc Platí pro všechny nemocné po implantaci Normální funkce kardiostimulátoru Pravidelné kontroly v kardiostimulačním centru minimálně 1 x ročně, event. v kombinaci s dálkovou monitorací.

Arytmie VI. Soukromý řidič 5. Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) Příslušné vyčkávací období viz níže Pravidelné kontroly v implantačním centru (minim. Obecné podmínky 1 x ročně), event. v kombinaci s dálkovou monitorací ICD Správná funkce ICD systému Funkční klasifikace NYHA I-III Sekundární prevence Vyčkávací období 3 měsíce Primární prevence Vyčkávací období 1 měsíc Po adekvátním výboji ICD Vyčkávací období 3 měsíce Vyčkávací období do doby, než Po neadekvátním výboji ICD je odstraněna příčina neadekvátního výboje Po výměně ICD Vyčkávací období 1 týden Po výměně systému elektrod Vyčkávací období 1 měsíc Profesionální řidič Neschopen

Arytmie VII. Soukromý řidič Profesionální řidič 6. Katetrizační ablační výkony a elektrofyziologické vyšetření Bez vyčkávacího období

Synkopy a) Izolovaná epizoda typické vazovagální synkopy b) Rekurentní (během 12 měsíců) vazovagální synkopy nebo izolovaná epizoda synkopy nejasné etiologie c) Rekurentní (během 12 měsíců) synkopy nejasné etiologie d) Synkopa z diagnostikované a úspěšně léčené příčiny (např. implantace trvalého kardiostimulátoru pro bradyarytmii) e) Situační synkopa z preventibilní příčiny (např. mikční či defekační) f) Synkopa z reverzibilní příčiny (např. krvácení nebo dehydratace) g) Synkopa při dokumentované tachyarytmii nebo indukovatelná tachyarytmie při elektrofyziologickém vyšetření Soukromý řidič Profesionální řidič Bez omezení Vyčkávací období 1 měsíc Vyčkávací období 1 rok Vyčkávací období 1 rok Vyčkávací období 1 týden Vyčkávací období 1 měsíc Vyčkávací období 1 týden Úspěšná léčba vyvolávající příčiny Viz bod IV. 2. a)

Závěr Zásadní inovace Stanoviska ČKS k řízení motorových vozidel Pracovně právní charakter tohoto dokumentu a dopad na praktické kardiology, internisty, OL a kardiovaskulární centra Nutnost hlášení změny zdravotního stavu držitele řidičského oprávnění dle Zákona 297/2011 sb.

Centrální budova FNOL Teoretické ústavy LF 2012

Doporučení pro řízení nemocných se synkopami Diagnosis Private drivers Commercial/professional drivers Neurocardiogenic syncope Single/mild episode No restrictions No restrictions unless it occurred during high-risk activity (please see text) Recurrent/severe episode After symptoms controlled Permanent restriction unless effective treatment has been established Bradyarrhythmia Medical treatment After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope) After successful treatment is established (removal of drugs causing bradycardia and syncope) Pacemaker implantation After 1 4 wk After appropriate pacemaker function is established Supraventricular tachyarrhythmias Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established Unexplained syncope Ventricular arrhythmias No restrictions unless absence of prodrome, episode occurring during driving, or presence of severe structural heart disease After diagnosis and appropriate therapy are established Medical treatment After successful treatment is established After successful treatment is established Successful catheter ablation After successful treatment is established After long-term success is established ICD implantation Primary prevention After 1 4 wk Permanent restriction Secondary prevention 3 mo Permanent restriction Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine (2010) 12:443 456 DOI 10.1007/s11936-010-0088-3

Změna pohledu na reimplantaci ICD Recommendations for Improving Decisions Surrounding ICD Replacement. 1. A comprehensive medical evaluation should occur before ICD replacement, with direct communication between the implanting physician and primary care physician, as well as other specialists involved in each patient's care. 2. Patient preferences, past experiences, and advance care planning should be explicitly included in decision making. 3. Advance care planning should be revisited and patients should be educated about the possibility of device deactivation at the time of potential ICD replacement. 4. A multidisciplinary task force should be created to establish guidelines regarding the clinical, ethical, and logistic aspects of ICD replacement. 5. Prospective studies should be conducted of patients at high or low risk for sudden death who are eligible for ICD replacement to identify populations that are unlikely to benefit from therapy Kramer DB: N Engl J Med 2012;4:291-3.