Funkční obnova po endoprotézách v oblasti lokte

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Funkční obnova po endoprotézách v oblasti lokte Bakalářská práce Michaela Drexlerová Studijní program: Specializace ve zdravotnictví Studijní obor: Fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Věra Jančíková Olomouc 2010 1

Anotace Bakalářská práce Název práce: Funkční obnova po endoprotézách v oblasti lokte Název práce v AJ: Recovery of function after elbow arthroplasty Datum zadání: 2010-01-03 Datum odevzdání: 2010-04-30 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie Autor práce: Drexlerová Michaela Vedoucí práce: Mgr. Věra Jančíková Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá problematikou totálních endoprotéz loketního kloubu a především se soustředí na funkční obnovu pohybu po implantaci těchto náhrad. Totální endoprotéza může těžce destruovanému loketnímu kloubu současně zajistit výraznou úlevu od bolesti, funkční rozsah pohybu a stabilitu. Tato bakalářská práce popisuje historii artroplastik loketního kloubu, uvádí typy endoprotéz, vymezuje indikace a kontraindikace a poukazuje na možné komplikace. Hlavním cílem je uvést nejnovější poznatky o totálních náhradách lokte a především poskytnout návrh komplexní rehabilitační péče. Abstrakt v AJ: The bachelor work deals with the problems of total arthroplasty of an elbow joint and is foremost concentrated on the functional recovery after their implantation. The total arthroplasty may simultaniously proceed a pain relief, functional movement extent and stability to a hardly destroyed elbow joint. This bachelor work describes the history of an elbow joint arthroplasty, mentions the types of endoprothesis, limits the indications and contraindications and shows the possible complications. The main goal is to outline the newest findings about the total replacements of an elbow and mainly to provide a complex rehabilitative care. Klíčová slova v ČJ: endoprotéza, náhrada, loketní kloub, rehabilitace Klíčová slova v AJ: arthroplasty, replacement, elbow joint, physiotherapy Rozsah: 66 s. 2

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Věry Jančíkové a uvedla jsem všechny literární a odborné zdroje, které jsem použila. V Olomouci dne 30. dubna 2010. 3

Poděkování: Děkuji Mgr. Věře Jančíkové za ochotu, odborné vedení, cenné rady a připomínky k bakalářské práci. Dále bych chtěla poděkovat doc. MUDr. Jiřímu Gallovi, Ph.D., doc. MUDr. Miroslavu Pachovi, CSc. a Naděždě Calabové, DiS. za poskytnutí odborných materiálů. 4

Obsah Úvod... 7 1 Loketní kloub articulatio cubiti... 8 1.1 Anatomie loketního kloubu... 8 1.1.1 Artikulující kosti... 8 1.1.1.1 Humerus... 8 1.1.1.2 Ulna... 9 1.1.1.3 Radius... 10 1.1.2 Kloubní pouzdro a vazy... 10 1.1.3 Cévy a nervy loketního kloubu... 11 1.1.4 Svaly kolem lokte... 12 1.1.4.1 Flexory... 12 1.1.4.2 Extenzory... 12 1.1.4.3 Svaly pro supinaci... 13 1.1.4.4 Svaly pro pronaci... 13 1.2 Kineziologie a biomechanika loketního kloubu... 13 1.2.1 Rozsah pohybů v lokti... 13 1.2.2 Účinnost svalů v oblasti lokte... 14 1.2.2.1 Flexe a extenze... 14 1.2.2.2 Pronace a supinace... 14 1.2.3 Stabilita loketního kloubu... 15 2 Endoprotézy v oblasti lokte... 16 2.1 Historie artroplastiky loketního kloubu... 16 2.2 Rozdělení moderních typů náhrad loketního kloubu... 18 2.3 Indikace endoprotéz loketního kloubu... 20 2.3.1 Revmatoidní artritida... 21 2.3.2 Artróza... 23 2.3.3 Akutní tříštivé intraartikulární fraktury... 24 2.3.4 Periartikulární tumory... 25 2.3.5 Paklouby distálního humeru... 26 2.4 Kontraindikace endoprotéz loketního kloubu... 26 2.5 Operační výkony... 26 2.6 Komplikace... 29 5

3 Rehabilitace po endoprotézách lokte... 31 3.1 Rehabilitace lokte... 31 3.2 Faktory ovlivňující rehabilitaci po totálních endoprotézách lokte... 31 3.3 Průběh a cíle rehabilitace totálních endoprotéz lokte... 32 3.4 Postoperační péče... 32 3.5 Postoperační rehabilitace polostištěných a nestištěných totálních náhrad lokte. 34 3.5.1 Postoperační rehabilitace polostištěných totálních náhrad lokte... 34 3.5.2 Postoperační rehabilitace nestištěných totálních náhrad lokte... 35 3.5.2.1 Fáze I 1. pooperační den až 6. pooperační týden... 36 3.5.2.2 Fáze II fáze funkční aktivity 6. až 12. pooperační týden... 38 3.5.2.3 Fáze III 12. pooperační týden a déle... 39 3.6 Postižení m. triceps brachii... 40 3.7 Stav n. ulnaris... 40 3.8 Postoperační výsledky... 40 4 Diskuse... 43 Závěr... 48 Referenční seznam... 49 Seznam použitých zkratek... 55 Seznam obrázků... 56 Seznam tabulek... 59 Seznam příloh... 60 Přílohy... 61 6

Úvod Loketní kloub je významnou funkční jednotkou horní končetiny, která má zásadní význam pro sebezaopatření. Totální endoprotéza může loketnímu kloubu těžce destruovanému zánětlivým nebo degenerativním procesem, případně traumatem současně zajistit výraznou úlevu od bolesti, zlepšit rozsah pohybu a obnovit stabilitu. Považujeme za nutné věnovat se v této bakalářské práci nejprve anatomii, poté kineziologii a biomechanice loketního kloubu a následně se dostáváme k totálním endoprotézám lokte. Zmiňujeme se o historii artroplastik lokte obecně. V současné době existuje celá řada modelů totálních náhrad loketního kloubu. Moderní typy se dělí především na polostištěné a nestištěné. Nejčastější indikací k totálním endoprotézám lokte je revmatoidní artritida. Zejména polostištěné typy náhrad rozšiřují možnosti indikací i o artrózu, akutní tříštivé intraartikulární fraktury, paklouby distálního humeru a periartikulární tumory. Za absolutní kontraindikaci implantace totální endoprotézy je považována jakákoliv infekce v oblasti lokte. Per- i pooperační komplikace jsou poměrně časté. Nejčastější komplikací vůbec jsou nervové léze, dále pak aseptické uvolnění a hluboké infekce. Postoperační rehabilitace je jiná pro polostištené totální náhrady lokte a jiná pro nestištěné, protože každý typ poskytuje rozdílnou vnitřní stabilitu lokte. Budou popsány jednotlivé fáze rehabilitace obou typů. Zvláštní částí je podkapitola 3.6 věnovaná postižení musculus triceps brachii a podkapitola 3.7 popisující stav nervus ulnaris. Hlavním cílem této práce je sestavit návrh pooperační rehabilitace a uvést i další možnosti terapie. Endoprotéza loketního kloubu patří ke zřídka indikovaným operacím. Aplikace těchto výkonů patří na zkušená pracoviště s dokonalým vybavením a dlouhodobými zkušenostmi. Záměrem naší bakalářské práce je uvést poznatky o totálních náhradách lokte a soustředit se na problematiku funkční obnovy po jejích implantacích. 7

1 Loketní kloub articulatio cubiti Loketní kloub je významnou funkční jednotkou horní končetiny. Loket spolu s ramenem umožňuje předloktí zaujmout jakoukoliv pozici v prostoru. V loketním kloubu se odehrávají pohyby flekčně-extenční, které zajišť uje humeroulnární a humeroradiální kloub, a pohyby supinačně-pronační, které se dějí v proximálním radio-ulnárním kloubu. Tyto pohyby mají zásadní význam pro sebeobsluhu, především umožňují přiblížit ruku k ústům. Dále se pak uplatňují při hygieně, oblékání i při lokomoci opora na berlích nebo vstávání z lůžka či židle (Hart aj., 2002). 1.1 Anatomie loketního kloubu 1.1.1 Artikulující kosti Loketní kloub je kloub složený, ve kterém artikulují tři kosti humerus, ulna a radius, jejichž spojení se označují jako kloub humeroulnární (kladkový), humeroradiální (kulový) a proximální radioulnární (kolový). Fyziologická valgozita je patrná v plné extenzi lokte, kdy osa humeru svírá s osou ulny tupý úhel o průměrné velikosti 174, tzv. carrying angle, který bývá u žen výraznější (Bartoníček a Heřt, 2004; Steel a Tomlinson, 1958). Další literatura popisuje fyziologickou valgozitu jako angulaci 11 až 14 u mužů, 13 až 16 u žen (Hart aj., 2002; Beals, 1976). 1.1.1.1 Humerus Distální konec humeru, nazývaný condylus humeri, se předozadně oplošť uje a rozestupuje v mohutnější radiální pilíř a gracilnější ulnární pilíř. Radiální pilíř je zakončen laterálním epikondylem, který je místem začátku komplexu zevního postranního vazu, a spolu s margo lateralis je místem, kde začínají extenzory a supinátory. Ulnární pilíř vybíhá v mediální epikondyl, na kterém začínají flexory a pronátory předloktí a komplex vnitřního postranního vazu (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). Distální konec humeru je angulován anteriorně v úhlu 45 (Kapandji, 2007). Celý kondyl představuje rovnostranný trojúhelník, jehož bazi tvoří kloubní plocha a odvěsny laterální a mediální pilíř. Centrální část trojúhelníku je redukována, protože se ventrálně nachází fossa coronoidea a fossa radialis a dorzálně fossa olecrani. 8

Vlastní kloubní plocha je rozdělena na trochleu humeri a capitulum humeri. Trochlea humeri svým tvarem připomíná dva přivrácené komolé kužely mající společnou osu, z nichž menší kužel je laterálně, větší mediálně. V rozsahu 280 až 330 je trochlea kryta kloubní chrupavkou (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). Ulnární pilíř vybíhá více distálněji než radiální, čímž je dán valgózní sklon osy otáčení distálního humeru 6 až 8 vzhledem k dlouhé ose kosti. Valgózní sklon osy otáčení distálního humeru spolu s 4 valgózní angulací incisura trochlearis ulnae vytváří fyziologickou valgozitu loketního kloubu. Osa otáčení distálního humeru je navíc vnitřně rotována 5 až 7 vzhledem ke spojnici epikondylů. Tyto skutečnosti je nutné respektovat při endoprotézách v oblasti lokte (Hart aj., 2002). Capitulum humeri má hemisférický tvar. Je orientováno ventrodistálně, proto při pohledu z laterální strany je zřejmé, že osa hlavičky svírá s osou diafýzy úhel 30 až 40 (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). 1.1.1.2 Ulna Proximální část ulny je na své přední ploše vyhloubena v incisura trochlearis ulnae, jejíž proximální část tvoří olecranon ulnae a distální část processus coronoideus ulnae. Povrch incisura trochlearis zaujímá výseč o rozsahu přibližně 180. Kloubní plocha incisury je ve své centrální části vyzdvižena v longitudinální vodící hranu, která artikuluje se zářezem v trochlae humeri. Napříč střední částí incisury, na hranici mezi olecranem a processus coronoideus, se kloubní plocha poněkud zužuje a chrupavka zde může úplně chybět (Bartoníček a Heřt, 2004). Na olecranon ulnae se upíná musculus (dále jen m.) triceps brachii. Tuberositas ulnae je drsnatina pro úpon m. brachialis. Distálně a laterálně od processus coronoideus ulnae se nachází incisura radialis určená pro kontakt s circumferentia articularis radii. Zářez se odklání od sagitální roviny asi o 30 a míří anterolaterálně, odpovídá jedné šestině až jedné čtvrtině obvodu hlavičky radia. Distálně od incisura radialis se nachází crista musculi supinatoris, na níž začíná m. supinátor. Proximální část ulny je odchýlena vzhledem k podélné ose ulny o 4 do valgozity (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). 9

1.1.1.3 Radius Caput radii pokrývají dvě kloubní plochy: proximální fovea articularis pro styk s capitulum humeri a po obvodu circumferentia articularis, která rotuje v incisura radialis ulnae. Circumferentia articularis je kryta hyalinní chrupavkou v rozsahu asi 280. Collum radii, dlouhé 1,5 až 2 cm, je odchýleno od osy diafýzy radia o 15 laterálně. Těsně pod collum radii na anteromediální ploše je mohutná drsnatina, tuberositas radii, sloužící k úponu šlachy m. biceps brachii (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). 1.1.2 Kloubní pouzdro a vazy Pouzdro loketního kloubu je společné pro všechny tři spoje. Na humeru se upíná těsně při fossa olecrani, fossa coronoidea a fossa radialis a vynechává oba epikondyly. Na radiu pouzdro sestupuje až na collum radii a vytváří tak recessus sacciformis. Na ulně lemuje okraje kloubních ploch. Kloubní pouzdro je tenké ventrálně, kde se při ohnutí kloubu skládá v příčné řasy. Na dorzální straně je chráněno úponovou šlachou m. triceps brachii. Ve fossa olecrani, coronoidea a radialis jsou přítomny tukové polštářky, které jsou významné při rentgenologické diagnostice, protože při zmnožení tekutiny v kloubu se vysouvají z uvedených jamek a jsou tak patrné na snímku ( fat pad signs ). Kloubní pouzdro je zesíleno komlexy postranních vazů: Komplex mediálního kolaterálního ligamenta (obr. 1, s. 11) sestává ze tří částí: Ligamentum (dále jen lig.) collaterale mediale anterius neboli lig. humerocoronoideum začíná na epicondylus medialis humeri a upíná se na bazi processus coronoideus. Hluboké snopce vazu jsou napnuté během všech fází pohybu. Lig. collaterale mediale posterius neboli lig. olecranohumerale začíná rovněž na epicondylus medialis humeri a vějířovitě se upíná na posteromediálním okraji olekranu. Nejlépe lze poznat při 90 flexi v loketním kloubu, kdy se napíná. Lig. obliquum neboli lig. Cooperi se nachází mezi olekranem a processus coronoideus (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). 10

Komplex laterálního kolaterálního ligamenta (obr. 2, s. 11) se skládá ze tří částí: Lig. collaterale laterale začíná na laterálním epikondylu a vějířovitě se upíná do snopců lig. anulare radii. Podílí se na stabilizaci caput radii (Bartoníček a Heřt, 2004). Lig. collaterale laterale ulnare začíná také na laterálním epikondylu a směřuje k malému hrbolku na crista m. supinatoris ulnae. Tento vaz má největší význam pro posterolaterální stabilitu kloubu (O Driscoll et al., 1991). Lig. anulare radii obkružuje přibližně 80% circumferentia articularis radii. Jeho význam spočívá v stabilizaci proximálního radioulnárního kloubu. Přídatný vaz tvořící zesílení distální části kloubního pouzdra se označuje jako lig. quadratum. Je rozepjato mezi collum radii a ulnou distálně od incisura radialis. Tento vaz pomáhá stabilizovat proximální radioulnární kloub (Bartoníček a Heřt, 2004; Hart aj., 2002). Obr. 1 Komplex mediálního kolaterálního ligamenta (Hart aj., 2002, s. 6) Obr. 2 Komplex laterálního kolaterálního ligamenta (Hart aj., 2002, s. 6) 1 lig. collaterale mediale anterius 2 lig. collaterale mediale posterius 3 lig. Cooperi 1 lig. collaterale laterale 2 lig. anulare radii 3 lig. anulare accessorium 4 lig. collaterale laterale ulnare 1.1.3 Cévy a nervy loketního kloubu Tepny pro loketní kloub přicházejí z rete articulare cubiti, na jehož vzniku se účastní arteria (dále jen a.) collateralis ulnaris superior et inferior (z a. brachialis), a. collateralis radialis at media (obě z a. profunda brachii), a. recurrens radialis 11

(z a. radialis), a. recurrens ulnaris (z a. ulnaris) a a. interossea recurrens (z a. interossea posterior) (Bartoníček a Heřt, 2004). Poranění kmene a. brachialis v úrovni kloubu díky mnohočetným anastomózám nebývá příčinou akutní ischemie distálně (Hart aj., 2002). Loketní kloub je zásoben z nervus (dále jen n.) musculocutaneus, n. medianus, n. radialis a n. ulnaris, které konstantně vysílají své rami (dále jen rr.) articulares. Při operaci je nutné vyhnout se i kožním nervům: n. cutaneus antebrachii medialis (z fasciculus medialis), n. cutaneus antebrachii lateralis (z n. musculocutaneus) a n. cutaneus antebrachii posterior (z n. radialis). Proximálně od epicondylus medialis humeri se nachází jedna nebo dvě lymfatické uzliny, které se při infekci v oblasti ulnární strany předloktí a ruky zvětšují (Hart aj., 2002). 1.1.4 Svaly kolem lokte 1.1.4.1 Flexory M. biceps brachii je biartikulární sval. Začíná oběma hlavami na lopatce: caput longum začíná na tuberculum supraglenoidale, caput breve na processus coracoideus. Šlacha m. bicipitis brachii se upíná na tuberositas radii. Hlavní funkcí m. biceps brachii je flexe lokte. Zároveň je také nejvýznamnějším supinátorem předloktí. M. brachialis začíná na přední straně humeru a upíná se na tuberositas ulnae. Provádí čistou flexi předloktí (Kapandji, 2007). Elektromyografické studie ukázaly, že je aktivní ve všech polohách lokte a z toho důvodu je důležitým stabilizátorem lokte (Janeček, 1998). M. brachioradialis začíná na margo lateralis humeri a upíná se na processus styloideus radii. Pracuje jako flexor loketního kloubu, dále pak jako supinátor extrémně pronovaného předloktí a také jako pronátor v extrémní supinaci. Existují také další tři vedlejší flexory lokte: m.extensor carpi radialis longus, m. anconeus, m. pronator teres (Kapandji, 2007). 1.1.4.2 Extenzory Extenzory tvoří mohutný m. triceps brachii a malý m. anconeus. M. triceps brachii se skládá ze tří hlav, které se sbíhají v jednu společnou šlachu upínající se na olecranon ulnae, ale mají rozdílný začátek. Caput mediale začíná pod 12

a caput laterale nad sulcus nervi radialis. Biartikulární caput longum začíná na tuberculum infraglenoidale scapulae (Kapandji, 2007). Caput longum et laterale představují rezervní složku, která se zapojuje až při pohybu proti odporu. Caput mediale se účastní extenční aktivity vždy (Dylevský, 2009). M. anconeus je malý sval začínající na epicondylus lateralis humeri, distálně se vějířovitě rozšiřuje a upíná se na posterolaterální plochu proximální části ulny (Hart aj., 2002). Je označován jako pomocný extenzor nebo jako aktivní vnější stabilizátor lokte (Kapandji, 2007). 1.1.4.3 Svaly pro supinaci Supinaci provádí m. biceps brachii a m. supinator. M. biceps brachii je hlavním supinátorem předloktí. M. supinator začíná na proximálním konci ulny, obtáčí se kolem radia a upíná se na facies lateralis radii. Působí supinaci předloktí (Dylevský, 2009). 1.1.4.4 Svaly pro pronaci Pronaci zajišť uje m. pronator teres a m. pronator quadratus. M. pronator quadratus začíná na facies anterior ulnae a upíná se na facies anterior radii. Je hlavním pronátorem předloktí. M. pronator teres má dvě hlavy: caput humerale a caput ulnare. Caput humerale začíná na epicondylus medialis humeri a caput ulnare na processus coronoideus ulnae. Míří laterodistálně a upíná se do střední části facies lateralis radii. Sval působí pronaci předloktí a je pomocným flexorem loketního kloubu (Dylevský, 2009). 1.2 Kineziologie a biomechanika loketního kloubu 1.2.1 Rozsah pohybů v lokti Celkový rozsah pohybu ve smyslu flexe extenze činí cca 145º, přičemž rozsah extenze je 0º. Extenze je limitována třemi faktory: impaktem olecranon ulnae a fossa olecrani, napětím anteriorních ligament a odporem flexorů. Avšak jedinci s velkou vazivovou laxitou mohou dosahovat i hyperextenze 5-10º. Limitace aktivní flexe je způsobena v první řadě vzájemným dotykem anteriorních svalů paže a předloktí. Pasivně můžeme flexi dotáhnout až do 160º. 13

Rozsah pronace dosahuje 85º a supinace 90º (Bartoníček a Heřt, 2004; Kapandji, 2007). V loketním kloubu se většina každodenních aktivit děje v rovině sagitální od 30º do 120º a při rozsahu supinace 50º a pronace 50º (Hart, 2000). 1.2.2 Účinnost svalů v oblasti lokte 1.2.2.1 Flexe a extenze Účinnost svalů závisí na výchozí poloze lokte. Flexory dosahují maximální účinnost při 90 flexi v loketním kloubu. Síla flexorů se mění také s rotací předloktí. Je větší, když je předloktí pronované, než když je v supinaci, protože m. biceps brachii je více protažený a tudíž více výkonný (Kapandji, 2007). Aktivace flexorů záleží i na úhlové rychlosti prováděného pohybu. Při pomalém pohybu do flexe jsou aktivní m. biceps brachii a m. brachialis, zatímco při rychlém provedení pohybu se více aktivuje m. brachioradialis (Véle, 2006). Extenční aktivita m. triceps brachii je různá dle velikosti flexe v loketním kloubu. Při 20-30 flexi dosahuje maximální výkonnosti. V plné extenzi a plné flexi loketního kloubu účinnost svalu značně klesá. M. triceps brachii je ještě silnější, když je jeho výchozí pozicí flexe nebo protrakce ramenního pletence, protože jeho svalová vlákna jsou zde v protažení (Kapandji, 2007). Síla svalů se mění také s pozicí ramene. Při vzpažené horní končetině nad hlavu je vynaložená síla při extenzi lokte rovna 43 kg, při flexi 83 kg. Při flexi 90 v ramenním pletenci se síla při extenzi rovná 37 kg, při flexi 66 kg. V základním postavení paže podél těla se při extenzi vyvíjí síla 51 kg, při flexi 52 kg. Znázorněno na obr. 3, s. 15 (Kapandji, 2007). 1.2.2.2 Pronace a supinace Pronační svaly jsou slabší než svaly supinační. Příkladem mohou být ruční nástroje využívající rotace předloktí: šroub lze snadněji utáhnout silnější supinací, než povolit slabší pronací. Avšak slabší pronace může být doplněna abdukcí a vnitřní rotací v ramenním pletenci (Kapandji, 2007; Véle, 2006). 14

Obr. 3 Síla svalů (Kapandji, 2007, s. 103) 1.2.3 Stabilita loketního kloubu Stabilita loketního kloubu je zajištěna pomocí kongruence kloubních ploch, statických stabilizátorů (postranní vazy) a dynamických stabilizátorů (svaly kolem lokte). Pohybu předloktí do varozity brání v extenzi kongruence kloubu a měkké tkáně, zejména zevní postranní vaz. Ve flexi má převládající vliv skelet. Proti převedení předloktí do valgozity při extenzi se zapojují stejnoměrně vnitřní postranní vaz, kloubní kongruence i kloubní pouzdro. Avšak při 90º flexi dominuje zvláště vnitřní postranní vaz. Většina denních aktivit se děje právě ve flexi s tlakem do valgozity. Z tohoto důvodu je vnitřní postranní vaz nejvýznamnějším stabilizátorem loketního kloubu. Kvůli resekci hlavice radia se mnohonásobně zvyšuje působení sil na vnitřní postranní vaz. Z tohoto důvodu se dnes od této metody upouští a provádějí se spíše náhrady hlavice radia (Hart aj., 2002). 15

2 Endoprotézy v oblasti lokte Hledáme-li možnosti obnovy funkce loketního kloubu těžce destruovaného zánětlivým nebo degenerativním procesem, případně traumatem, musíme mít na paměti, že hlavními atributy jsou pohyblivost, nebolestivost a stabilita (Landor, 2000). Totální endoprotéza loketního kloubu je jediným řešením, které může současně zajistit výraznou úlevu od bolesti, zlepšit rozsah pohybu a obnovit stabilitu (Landor aj., 1994). Totální náhrada lokte se ukázala být spolehlivou léčbou, která je u pacientů hodnocena vysokým stupněm spokojenosti. Dlouhodobá funkčnost a životnost implantátů dokonce soupeří s totální endoprotézou kolene. Navzdory těmto příznivým výsledkům je totální náhrada lokte doporučována jen jako alternativní metoda (Trigg, 2006). 2.1 Historie artroplastiky loketního kloubu Park z Liverpoolu a Moreau z Paříže popsali již v roce 1805 resekční výkon na loketním kloubu a tím započali vývoj artroplastiky lokte. V polovině 20. století Herbert rozpracoval využití klasické resekční artroplastiky u nemocných s revmatoidní artritidou, viz obr. 4 (Landor aj., 1994). Další variantou operačních výkonů byly interpoziční artroplastiky, při kterých byly aplikovány jako interpozitum různé autologní tkáně (např. fascie, tuk, svaly, šlachy) a později i nonautologní materiály (např. silikon, želatina, štěp z prasečí tkáně) (Trigg, 2006). Interpoziční artroplastiku znázorňuje obr. 5 (Hart aj., 2002). Resekční i interpoziční artroplastiky jsou v dnešní době indikovány jen zřídka, pouze v případech vyžadujících zlepšení sebeobsluhy a zmírnění bolestí u pacientů s extenčními kontrakturami nebo při infekčních komplikacích a kontraindikacích totálních náhrad (Landor aj., 1994). Obr. 4 Schéma resekční plastiky dle Herberta (Landor aj., 1994, s. 69) Obr. 5 Schéma interpoziční artroplastiky (Hart aj., 2002, s. 58) 16

Hemiartroplastika loketního kloubu nebyla příliš úspěšná, avšak vedla k rozvoji totálních endoprotéz lokte (Hart aj., 2002; Landor aj., 1994). První totální náhradou loketního kloubu byl kovový závěs (zcela stištěná endoprotéza) autorů Boeremy a de Waarda z Nizozemska z roku 1942 (Boerema a de Waard, 1942). V 70. letech se objevila celá řada závěsných modelů (např. Dee, McKee). Všechny se jevily bezprostředně po operaci jako velmi úspěšné, avšak v krátkém období po výkonu docházelo k jejich uvolňování a následné rozsáhlé kostní destrukci. Nevyhnutelná extrakce endoprotézy znamenala nestabilní a funkčně zcela insuficientní loket. Důvodem uvolnění implantátů typu rigidního závěsu bylo cyklické působení značných axiálních a rotačních sil (Hart aj., 2002; Landor aj., 1994; Landor, 2000). Morrey a spol. publikovali v roce 1981 své pětileté zkušenosti z let 1973 až 1977 s trojdílnou Mayo endoprotézou tvořenou humerální, ulnární a radiální komponentou s dříky. Ulnární a humerální komponenta byla spojena na principu zacvaknutí ( snapfit ), viz obr. 6-A, 6-B (Morrey et al., 1981). Obr. 6-A Original Mayo prosthesis, poprvé použita v roce 1973 (Morrey et al., 1981, s. 1051) Obr. 6-B Verze z roku 1975 kov ulnární komponenty krytý polyethylenem (Morrey et al., 1981, s. 1051) Rozvoj nových materiálů, studium biomechaniky a snahy o napodobení kloubní kinematiky vedly k vývoji nových a především úspěšnějších modelů loketních náhrad (Trigg, 2006). 17

2.2 Rozdělení moderních typů náhrad loketního kloubu Náhrady loketního kloubu lze rozdělit podle typu artikulačního mechanismu na stištěné (constrained), polostištěné (semiconstrained) a nestištěné (unconstrained). Stištěné endoprotézy se již prakticky nepoužívají, protože docházelo k častým únavovým zlomeninám dříků (Janeček, 1998). Představitelem této skupiny byla náhrada Stanmore (Johnson, 1984). Současné spojené, neboli polostištěné protézy, sestávají z humerální a ulnární komponenty s dříky a s polyetylénem na artikulujících plochách (Hart aj., 2002). Polostištěné závěsy ( sloppy hinges ) umožňují přibližně 5 až 10 varo/valgozního sklonu a axiální rotace v závislosti na modelu protézy (viz obr. 7) (Morrey, 2009). Tyto endoprotézy mají větší stabilitu a mohou být indikovány i tam, kde je zvýšená kostní destrukce a větší insuficience měkkých tkání. Tuto skupinu reprezentují především dvě totální náhrady: typ Coonrad-Morrey (viz obr. 8) a typ GSB III (viz obr. 9) (Trigg, 2006; Gschwend et al., 1999). Obr. 7 Polostištěné závěsy umožňují varo/valgozní sklon a axiální rotaci (Morrey, 2009, s. 765) Obr. 8 Coonrad-Morreyova endoprotéza (Cooney a Morrey, 2009, s. 715) Obr. 9 GSB III endoprotéza (Gschwend, 2002, s. 104) 18

U nespojených, neboli nestištěných náhrad, tvoří humerální a ulnární část protézy dvě zcela samostatné jednotky. Implantáty se spoléhají na odpovídající tvar artikulačních ploch, na dostatečnost kostní hmoty a co je nejdůležitější, na integritu původních nebo rekonstruovaných měkkých tkání (Trigg, 2006). Nestištěné náhrady zahrnují jak povrchové typy, tak implantáty s plnou trochleou a dříky. Prototypem povrchových typů náhrad je kapitulokondylární implantát, jehož podmínkou je nepoškozená kost metafýzy a kvalitní kolaterální vazy (Hart aj., 2002). V současné době je často užívána povrchová náhrada dle Kuda (viz obr. 10), která vyžaduje jen minimální kostní resekci, avšak úspěch operace je závislý na stejných podmínkách jako u kapitulokondylárního implantátu (Kudo et al., 1990). Povrchové náhrady jsou preferovány u mladších pacientů, kteří mohou potřebovat pozdější revizi (Trigg, 2006). U nemocných s revmatoidní artritidou s poškozenou kostní hmotou je vhodnější použití povrchové náhrady s nitrodřeňovým dříkem, který stabilizuje oslabenou kost. Jedná se zejména o endoprotézu dle Ewalda, která je znázorněna na obr. 11 (Landor, 2000). Obr. 10 Neanatomická povrchová náhrada dle Kuda (Cooney a Morrey, 2009, s. 714) Obr. 11 Anatomická povrchová náhrada dle Ewalda (Gschwend, 2002, s. 103) Nestištěné náhrady s plnou trochleou, kondylárními křidélky a dříky jsou reprezentovány především implantáty Souter-Strathclyde. Obě komponenty, humerální (viz obr. 12, s. 20) i ulnární (viz obr. 13, s. 20) jsou fixovány kostním cementem. Správná implantace komponent zajišť uje anatomickou osu a biomechanické poměry velmi blízké normálnímu loketnímu kloubu. Hlavní indikací náhrady Souter Strathclyde je 19

revmatoidní artritida, avšak ani po operaci pacienti nemohou očekávat vykonávání těžké fyzické aktivity. Ta musí být vyloučena, jinak hrozí rychlé opotřebení až následná zlomenina ulnární komponenty. Souter-Strathclyde je nejčastěji používanou náhradou loketního kloubu v České republice (Landor aj., 1994;). Obr. 12 Humerální komponenta náhrady Souter-Strathclyde (Landor aj., 1994, s. 72) Obr. 13 Ulnární komponenta náhrady Souter-Strathclyde (Landor aj., 1994, s. 72) Náhrada hlavice radia vyplňuje prázdný prostor po její resekci a tím zlepšuje stabilitu lokte ve všech rovinách, dále brání migraci radia proximálně a zmírňuje dysbalance měkkých tkání. Naproti tomu má však tříkomponentový systém výrazně složitější funkci a náhrada hlavice radia mění endoprotézu na stištěnější model, což vede k většímu riziku komplikací (Hart aj., 2002). 2.3 Indikace endoprotéz loketního kloubu Indikace totálních endoprotéz loketního kloubu stále více narůstají díky vývoji nových kvalitnějších implantátů a zlepšování techniky, čímž se stávají stále spolehlivějšími (Allen et al., 2002). Primární indikací pro totální náhradu lokte je bolest, instabilita a oboustranná ankylóza lokte (Dungl, 2005). Jak polostištěné, tak nestištěné implantáty mají podobné indikace včetně revmatoidní artritidy, poúrazové artrózy a idiopatické artrózy. Nicméně se odlišují různými požadavky na stabilitu. Polostištěné implantáty rozšiřují indikace i pro posttraumatické deformity, paklouby distálního humeru a periartikulární tumory. Akutní tříštivé intraartikulární fraktury u starších pacientů jsou také úspěšně léčeny polostištěnou protézou (Trigg, 2006). 20

2.3.1 Revmatoidní artritida Nejčastější indikací k implantaci endoprotézy je revmatoidní artritida. Loketní kloub podléhá destrukci zánětlivým procesem u více než 50 % pacientů s revmatoidní artritidou. Již v časném stádiu je pacient limitován bolestí a sníženým funkčním rozsahem pohybu (Hart aj., 2002). Tato omezení, zejména při současném postižení ramene a zápěstí, vedou k progresivní dysfunkci loketního kloubu a mohou výrazně narušovat pacientovu práceschopnost a vykonávání každodenních aktivit (Allen et al., 2002). Chronický zánět postihuje především synoviální membránu kloubů a také synovii kloubního pouzdra, šlach a burz. Chronický zánět synovie vede ke vzniku granulační tkáně ( pannus ), která postupně destruuje chrupavku, eroduje subchondrální kost a poškozuje periartikulární struktury. Mezi typické příznaky revmatoidní artritidy patří ranní ztuhlost a bolestivost postižených kloubů (Pavelka a Rovenský, 2003). Vyskytují se v zásadě dva typy postižení loketního kloubu. Častější typ se projevuje omezením pohybu různého stupně, kontrakturami a později vede k fibrózní či kostěné ankylóze, často v nepříznivém postavení. Druhý typ se vyznačuje loketní instabilitou různého stupně, která se může vyvinout až v luxaci. Pro objektivní nález jsou charakteristické tyto příznaky: tlaková bolestivost, otok, zarudnutí a zvýšená teplota kůže. Může docházet k iritaci n. ulnaris, vzácněji n. radialis. Na místech se zvýšeným tlakem se mohou nacházet revmatoidní uzly (Hart aj., 2002; Dungl, 2005). Podle rentgenového (dále jen RTG) obrazu a morfologického postižení se rozlišují 4 stadia revmatoidní artritidy dle Steinbrockera (viz tab. 1) (Olejárová, 2008). Tab. 1 Klasifikace morfologického postižení dle Steinbrockera (Olejárová, 2008, s. 91) Stadium I Změny v měkkých tkání, periartikulární poróza, žádné destruktivní Stadium II Stadium III Stadium IV změny. Na RTG patrná osteoporóza, eroze kloubní chrupavky, žádné deformity, rozsah pohybu může být omezen. Změny stadia II, na RTG destrukce chrupavky a kosti, kloubní deformity, nejsou ankylózy, rozsáhlé svalové atrofie. Změny stadia III, na RTG fibrózní nebo kostěná ankylóza. 21

Terapie loketního kloubu postiženého revmatoidní artritidou spočívá v komplexní konzervativní a operační léčbě. Cílem terapie je prevence rozsáhlejší destrukce. Základem konzervativní léčby je farmakoterapie. Aplikují se především nesteroidní antirevmatika a kortikoidy. Rehabilitace tvoří také důležitou součást konzervativní terapie. V první řadě zajišť uje zachování rozsahu pohybu. Preventivní operační terapie zahrnuje především časnou synovektomii. Je indikována v případě, že intenzivní konzervativní terapie po 4 až 6 měsících nevede k ústupu otoku, bolesti či ranní ztuhlosti. Artroplastiky zajišť ují především obnovu funkce lokte (Hart aj., 2002; Dungl, 2005). Pro indikaci endoprotézy vytvořil Morrey rentgenologické hodnocení loketního kloubu postiženého revmatickým procesem, viz tab. 2 (Hart aj., 2002), na které navazuje názorné schéma léčby, viz obr. 14 (Cooney a Morrey, 2009). Tab. 2 Rentgenologické hodnocení loketního kloubu dle Morrey (Hart aj., 2002, s. 63) Stupeň RTG Klinické příznaky Stupeň I Pouze osteoporóza. Přítomnost synovitidy. Stupeň II Zúžení kloubní štěrbiny. Přítomnost synovitidy. Stupeň III Stupeň IV Porušení struktury kloubu, např. zúžení olekranonu nebo resorpce trochlei. Těžká destrukce kloubu, někdy spontánní fraktura suprakondylického pilíře nebo výrazná resorpce kloubních povrchů. Synovitida v různém stadiu. Jen minimální synovitida, přítomnost v kloubu. nestability Obr. 14 Schéma léčby revmatoidní artritidy (Cooney a Morrey, 2009, s. 717) 22

Dále by měla být loketní náhrada zvažována při stupni deformačních změn IV a V podle klasifikace dle Larsena (Larsen et al., 1977). Polostištěné totální endoprotézy mohou být použity u pacientů s těžkými bolestmi a stadiem III nebo IV radiografických změn nebo u loketních kloubů v ankylóze v nepříznivém postavení (viz obr. 15- A, 15-B). Spolehlivě lze dosáhnout výrazné úlevy od bolesti. Nespojené implantáty, např. Souter-Strathclyde, jsou indikovány u pacientů s dostatečnou kostní hmotou a neporušenými ligamenty při relativně dobré stabilitě kloubu (Allen et al., 2002). Nejvýznamnější výhodou endoprotéz ve srovnání s artrodézou je pohyblivost v kloubu (Landor et al., 2006). Obr. 15-A RTG snímek lokte ve III. stupni revmatoidní artritidy (Lee et al., 2005, s. 720) Obr. 15-B RTG snímek lokte s Coonrad- Morreyovou endoprotézou, 42 měsíců po implantaci (Lee et al., 2005, s. 720) 2.3.2 Artróza U loketního kloubu se nejčastěji vyskytuje poúrazová artróza. Její příčinou je nárůst dopravních, pracovních i sportovních úrazů (Janeček, 1998). Poúrazová artróza vzniká následkem traumatických intraartikulárních změn, zejména na základě inkongruence kloubních ploch. Časté intraartikulární zlomeniny olecranonu a capitula humeri vedou při nedokonalé nebo nedostatečné repozici k tzv. schodovité deformitě artikulujících ploch, což může být příčinou rozvoje sekundárních degenerativních změn. Dalšími příčinami vzniku poúrazové artrózy jsou tříštivé intraartikulární zlomeniny distálního humeru, osové deviace kloubu po zlomeninách a poškození vazivového aparátu (Dungl, 2005). 23

Primární, neboli idiopatická artróza, může vést k omezení rozsahu pohybu lokte, jak do flexe, tak extenze a následnému vzniku kontraktur. V klinickém obraze se objevuje bolestivost při pohybech. Postižením kloubního pouzdra dochází k nestabilitě lokte a tím k rozvoji kompenzatorních osteofytů (Dungl, 2005). Při ztrátě více než 50 % kloubní chrupavky nebo je-li rekonstrukce artikulačních ploch nemožná, přichází v úvahu implantace endoprotézy (Hart aj., 2002). Výsledky poúrazových implantací mohou být zhoršeny insuficiencí kostní tkáně a ligamentózního aparátu a také zvýšeným rizikem infekčních komplikací z důvodu poúrazových operací. Při implantaci polostištěných endoprotéz nebo individuálně zhotovených náhrad je však dosahováno dobrých až výborných výsledků (Schneeberger et al., 1997). 2.3.3 Akutní tříštivé intraartikulární fraktury Komplikované tříštivé intraartikulární zlomeniny distálního humeru u starších pacientů s osteopenií jsou stále častěji indikovány k primární léčbě totální endoprotézou. Schéma léčebných postupů je znázorněno na obr. 16. Pokud nemůže být osteosyntéza provedena a přísná kritéria jsou splněna, stává se totální endoprotéza metodou volby (Kamineni a Morrey, 2004). U pečlivě vybraných pacientů starších šedesáti let se polostištěná totální náhrada ukázala být způsobilou léčbou akutních zlomenin distálního humeru, (viz obr. 17-A, 17-B, s. 25). Tato metoda však není alternativou k osteosyntéze u mladších pacientů (Cobb a Morrey, 1997). Obr. 16 Schéma léčby traumatických stavů (Cooney a Morrey, 2009, s. 717) 24

Obr. 17-A RTG snímek 72 let starého pacienta, který měl dle AO frakturu typu C3 (Kamineni a Morrey, 2004, s. 50) Obr. 17-B Pět let po operaci, implantát bez známek uvolnění (Kamineni a Morrey, 2004, s. 50) 2.3.4 Periartikulární tumory Možnosti rekonstrukce po resekci kostního nádoru v oblasti lokte jsou omezené. Totální endoprotéza lokte se stává metodou volby u většiny pacientů s kostními tumory v blízkosti lokte nebo distálního humeru. Totální náhrada Coonrad-Morrey poskytuje dobrou funkčnost s minimální postoperační imobilizací a výraznou úlevou od bolesti, viz obr. 18-A, 18-B (Athwal et al., 2005). Obr. 18-A RTG snímek 43 let starého muže s tumorem (Athwal et al., 2005, s. 1372) Obr. 18-B 16 let po resekci tumoru a rekonstrukci Coonrad-Morreyovou protézou (Athwal et al., 2005, s. 1372) 25

2.3.5 Paklouby distálního humeru Kloubní náhrada může být bezpečnou a spolehlivou léčbou pakloubu distálního humeru, který se nejčastěji vyskytuje u starších žen. Protože opakované osteosyntézy zůstaly u většiny pacientů bez výsledků, vedly polostištěné endoprotézy k významnému pokroku v léčbě pakloubu distálního humeru (Morrey a Adams, 1995). 2.4 Kontraindikace endoprotéz loketního kloubu Absolutní kontraindikací implantace totální náhrady je předchozí septická artritida lokte, ale i jakákoliv jiná infekce v oblasti lokte (Dungl, 2005). Absolutní kontraindikace zahrnují i chabou obrnu horní končetiny a neobnovitelnou funkčnost musculi (dále jen mm.) biceps a triceps brachii (Trigg, 2006). Za relativní kontraindikaci jsou považovány excesivní ztráty kostní hmoty a výrazná nedostatečnost měkkých tkání (Dungl, 2005). Další relativní kontraindikací je neuropatický loketní kloub postižený při diabetes mellitus nebo syringomyelii s výjimkou parkinsonismu. Nutriční deficit, který zpomaluje hojení, může být rizikem vzniku hluboké infekce, proto je také kontraindikován (Hart aj., 2002). Samozřejmě všechny obecně uznávané kontraindikace k operačním výkonům, jako je například špatný zdravotní stav, platí i pro implantaci totální náhrady (Gschwend, 2002). Jestliže pacient není schopen dodržovat postoperační omezení, znamená to rovněž kontraindikaci k operaci (Trigg, 2006). 2.5 Operační výkony Přesná operační technika závisí na typu použité endoprotézy. Operace je vykonávána v bezkrevnosti. Antibiotika jsou používána před operací a 24 hod. po operaci (Hildebrand et al., 2002). Anestezie je podávána podle průběhu výkonu (Trigg, 2006). Pro polostištěné implantáty je nejčastěji používán dorzální přístup Bryan- Morreyův neboli Mayo přístup, při kterém je úpon m. triceps brachii elevován z mediální na laterální stranu. Je zachována kontinuita m. triceps brachii, proto je také nazýván přístupem triceps-sparing (Hildebrand et al., 2002; Trigg, 2006). Pro polostištěné implantáty může být použit i posterolaterální Kocher přístup, při kterém je m. triceps brachii elevován z laterální na mediální stranu, ale častěji se užívá pro nestištěné náhrady (Szekeres a King, 2006). M. triceps brachii může být také 26

rozštěpen longitudinálně, tzv. triceps-splitting přístup (Gill a Morrrey, 1998). Existuje i tzv. triceps-reflecting přístup odtínající m. triceps brachii (Allen et al., 2002). Transpozice n. ulnaris na přední stranu se provádí z důvodu snížení pravděpodobnosti výskytu ulnární neuropatie. Záleží však na preferencích chirurga a na přítomných symptomech (Gill a Morrrey, 1998). Při implantaci nestištěné endoprotézy se začíná přípravou distálního konce humeru a zavedením humerální komponenty, dále se opracovává proximální konec ulny s minimální kostní resekcí a zavádí se ulnární komponenta, jak znázorňují obrázky 19-A, 19-B, 19-C, 19-D. Vyvážení loketní artroplastiky je rozhodující pro obnovu hybnosti a dobré dlouhodobé výsledky (Hart aj., 2002). Obr. 19-A Připravený distální konec humeru před usazením humerální komponenty nestištěné endoprotézy (Hart aj., 2002, s. 63) Obr. 19-B Zavádění humerální komponenty (Hart aj., 2002, s. 63) Obr. 19-C Opracování ulny před implantací ulnární komponenty (Hart aj., 2002, s. 64) Obr. 19-D Lůžko pro ulnární komponentu s minimální kostní resekcí (Hart aj., 2002, s. 64) 27

Při užití polostištěné náhrady se nejdříve provádí kostní resekce na ulně, následně resekce na distálním humeru, při které je snaha o co největší zachování ligamentózního aparátu. Poté přichází zavedení endoprotézy, nejdříve ulnární komponenty, poté humerální. Při vyhovujícím rozsahu pohybu a stabilitě je endoprotéza definitivně zacementována, viz obrázky 20-A, 20-B, 20-C, 20-D (Hart aj., 2002). Obr. 20-A Schéma znázorňuje rozsah potřebné kostní resekce na ulně při implantaci polostištěné endoprotézy (Hart aj., 2002, s. 91) Obr. 20-B Resekce distálního humeru v rozsahu co nejvíce zachovávajícím úpony postranních vazů (Hart aj., 2002, s. 92) Obr. 20-C Zkušební zavedení ulnární a poté humerální komponenty k ověření dostatečné kostní resekce (Hart aj., 2002, s. 91) Obr. 20-D Stav po zacementování endoprotézy a překrytí kloubu extenzorovým aparátem odkloupeným dle Bryan-Morreyova přístupu (Hart aj., 2002, s. 91) Cementovací technika je po aplikaci totální endoprotézy lokte hodnocena jako náležitá, hraniční nebo nedostatečná. Náležitá cementovací technika vyjadřuje, že radiolucentní zóna na rozhraní kost-cement není širší než 1 mm. To znamená, že cement pronikl až za hrot dříku. Při radiolucentní zóně do 2 mm je technika hodnocena jako hraniční, přestože cement pronikl až za hrot dříku. Jako nedostatečná je označena cementovací technika, při které je radiolucentní zóna širší než 2 mm a cement nepronikl za hrot dříku (Hart aj., 2002). 28

Výsledky po implantaci loketní endoprotézy jsou dle Morreye děleny na dobré, uspokojivé a špatné. Přitom je hodnocen RTG nález, rozsah pohybu a bolestivost, viz tab. 3 (Janeček, 1998). Existuje ještě hodnocení dle Mayo Clinic Indexu, které bude uvedeno později. Tab. 3 Vyhodnocení výsledků po implantaci loketní endoprotézy (Janeček, 1998, s. 17) Výsledek RTG nález Rozsah pohybu Bolestivost Dobrý RTG beze změn na rozhraní kost-cementendoprotéza Uspokojivý Radiolucentní zóna nad 1 mm Špatný Radiolucentní zóna nad 2 mm Flexe větší než 90, rozsah pronace-supinace nad 60 Rozsah flexe-extenze 50 až 90, rozsah pronacesupinace nad 40 Rozsah flexe-extenze pod 50, rozsah pronacesupinace pod 40 Žádná bolest Mírná bolest Bolest omezující pacienta 2.6 Komplikace Míra komplikací u loketních endoprotéz byla historicky vyšší než u jiných kloubních náhrad. Současné dlouhodobé výsledky loketní endoprotézy se však přibližují endoprotézám kolene a kyčle. Komplikace závisí zejména na dvou hlavních faktorech a to na typu použitého implantátu a na základním onemocnění. Různé typy endoprotéz mají specifické komplikace (Gschwend et al., 1996). Polostištěné náhrady jsou častěji spojovány s aseptickým uvolněním a mechanickým selháním, zatímco nestištěné implantáty jsou náchylnější k instabilitě (Landor aj., 1994; Szekeres a King, 2006). Naproti tomu Little et al. (2005) poukazují na fakt, že polostištěné implantáty mohou mít nižší poměr uvolňování než nestištěné, a dokonce uvádějí, že nejčastější způsob selhání pro nestištěné endoprotézy je právě aseptické uvolnění (viz obr. 21, s. 30). Nejčastější komplikací vůbec je postižení n. ulnaris, které bývá způsobeno tahem či tlakem během operace. Jedná se o tranzientní nebo trvalou obrnu (Hart aj., 2002). Hluboké infekce zůstávají nejnepříznivějšími komplikacemi. Poměr infekcí, jak uvádějí mnohé déletrvající studie, se pohybuje kolem 4 % (Little et al., 2005). Dále bývá 29

oslaben m. triceps brachii, jehož postižení závisí na zvoleném přístupu. Další uváděné komplikace zahrnují problém hojení rány, dislokace a subluxace, rozpojení a selhání implantátu. Vzácněji se vyskytují zlomeniny dříků komponent (Gschwend et al., 1996). Obr. 21 Uvolnění humerální komponenty totální náhrady Souter-Strathclyde (Landor et al., 2006, s. 1462) 30

3 Rehabilitace po endoprotézách lokte 3.1 Rehabilitace lokte Rehabilitace lokte je náročný a dynamický proces. Její podstatou je pochopení anatomických vztahů a biomechaniky lokte a porozumění mechanice a operační technice totální náhrady lokte. Důležitá je otevřená komunikace mezi lékařem, členy rehabilitačního týmu a pacientem. Cílem rehabilitace loketního kloubu je obnova funkce v nebolestivém rozsahu pohybu. K dosažení tohoto cíle je nutné dodržet několik zásadních principů rehabilitace lokte: 1) Stanovení kompletní a přesné diagnózy, které předchází vyšetření všech okolních tkání. 2) Redukce bolesti, otoku a zánětu na základě PRRICEMM principu (Protection = ochrana, Relative Rest = relativní odpočinek, Ice = ledování, Compression = komprese, Elevation = elevace, Medications = léky, Modalities = jiné možnosti). 3) Realizace brzkých pohybů je žádoucí z důvodu prevence nebo minimalizace tvorby adhezí, zmírňuje nepříznivý vliv imobilizace, facilituje lymfatickou a venózní drenáž a moduluje bolest prostřednictvím proprioceptivních mechanismů. 4) Obnova regionální neuromuskulární kontroly zahrnuje obnovu síly, vytrvalosti a koordinované svalové kontrakce. Nejprve jsou zahájeny izometrické kontrakce o nízké intenzitě při vyšší denní frekvenci. 5) Rehabilitace v rámci kineticko-kinematických řetězců obsahuje cvičení vedlejších segmentů i celého těla (Smith a Morrey, 2009). 3.2 Faktory ovlivňující rehabilitaci po totálních endoprotézách lokte Mezi hlavní faktory, které ovlivňují rehabilitaci, patří typ použitého implantátu a volba chirurgického přístupu, ze které vyplývá stav šlachy m. triceps brachii. Funkční výsledek rehabilitace je ovlivněn celkovou stabilitou loketního kloubu, stavem n. ulnaris a přítomností postoperačních komplikací. Významnou roli ve stanovení terapie hrají i pacientovy cíle, očekávaný rozsah pohybu, síly a požadovaný stupeň aktivity po operaci. Průběh terapie je upravován i podle snahy a individuálního pokroku pacienta (Szekeres a King, 2006). 31

3.3 Průběh a cíle rehabilitace totálních endoprotéz lokte Před operací provádí fyzioterapeut vyšetření celé horní končetiny, zejména se zaměřuje na rozsah pohybu, svalovou sílu a stabilitu lokte. Edukuje pacienta o postoperační fyzioterapeutické léčbě, podává instrukce k aplikaci ledu a užívání dlah a učí pacienta cvičební program. Fyzioterapeut také doporučuje preventivní opatření a informuje o funkčních omezeních, kterých by se měl pacient vyvarovat. Toto vzdělávání je velice důležitou součástí terapie (Szekeres a King, 2006). Ve stadiu bezprostředně po operaci je snahou podpořit hojení měkkých tkání a udržet integritu nahrazeného kloubu. Hlavním cílem je minimalizace bolesti, otoku a zánětu. Otok a následně bolest omezují pohyb a také zvyšují riziko infekce. Důležitá je obnova aktivního pohybu krční páteře, ramenního kloubu, zápěstí a ruky. Dále je indikován kontinuální pasivní pohyb nebo jemný aktivní asistovaný pohyb lokte a předloktí. Následně je prováděn aktivní pohyb lokte a předloktí a pacient získává samostatnost v activities of daily living (dále jen ADL). Ve fázi funkční aktivity, od 6. pooperačního týdne, je obnovován funkční rozsah pohybu, svalová síla a dynamická stabilita lokte. Avšak aktivní extenze lokte je dovolena až po osmém pooperačním týdnu, protože extenzorový aparát musí být dostatečně zhojen (Sayles, 2007). 3.4 Postoperační péče Z důvodu poměrně povrchového umístění endoprotézy a komplikovaného hojení rány na olekranonu je prioritou časného postoperačního stadia dobré zhojení rány bez sepse (Hughes a Williams, 2003). Kompresní obvaz, elevace horní končetiny nad úroveň srdce a aplikace ledu jsou úspěšně používány k redukci bolesti, otoku a zánětu. Významný úspěch v časném postoperačním stadiu totálních endoprotéz lokte přinášela kompresní kryoterapeutická zařízení (cryocuff Aircast viz obr. 22, s. 33), poskytující kompresi i chlad (Smith a Morrey, 2009). Dlahování je prováděno vhodnými dlahami, které jsou popsány u rehabilitace obou typů totálních náhrad, viz dále. Zajišť ují loket ve stabilní pozici a snižují napětí kůže. Pohyby ruky jsou zahájeny ihned. Drény, které redukují vznik hematomu, jsou odstraněny po 24 až 36 hodinách. Tvoří-li se však velký hematom, který ohrožuje hojení rány, provádí se brzká evakuace s velkým výplachem. Je doporučována pečlivá hemostáza a podání intravenózních a regionálních antibiotik (Hughes a Williams, 2003). 32

Pacienti jsou edukováni ke kontrole edémů (ledování, elevace, komprese). Aplikace ledovacích sáčků trvá 20-30 minut, několikrát denně. Dále jsou instruováni k užívání dlah. Do vytažení stehů, které je prováděno přibližně dva týdny po operaci, nesmí být jizva namáčena. Po vytažení stehů je ošetřována měkkými technikami (Szekeres a King, 2006). Doporučujeme protahování pojivové řasy do tvaru písmene S (viz obr. 23-A) a písmene C (viz obr. 23-B). Obr. 22 Cryocuff Aircast poskytující kompresi i chlad (Smith a Morrey, 2009, s. 153) Obr. 23-A Protažení jizvy do tvaru písmene S (vlastní ilustrační foto) Obr. 23-B Protažení jizvy do tvaru písmene C (vlastní ilustrační foto) 33

3.5 Postoperační rehabilitace polostištěných a nestištěných totálních náhrad lokte Postoperační rehabilitace je jiná pro polostištené totální náhrady lokte a jiná pro nestištěné. Vysvětlením je, že polostištěné a nestištěné typy poskytují rozdílnou vnitřní stabilitu lokte (Allen et al., 2002). Některé kliniky a nemocnice vytvářejí své rehabilitační protokoly, které však nemohou být použity u všech pacientů stejně, protože závisí na všech výše uvedených faktorech ovlivňujících rehabilitaci (Sayles, 2007). 3.5.1 Postoperační rehabilitace polostištěných totálních náhrad lokte Polostištěné implantáty jsou postoperačně více stabilní. Po uzavření rány je loket dlahován v plné extenzi na 24 až 36 hodin. Po sejmutí této dlahy může být pro denní pohodlí použita límcová manžeta ( collar and cuff ) (viz obr. 24), která je indikována jen po operacích s triceps-sparing přístupem nebo u pacientů, kteří budou klást na náhradu menší nároky. Límcová manžeta může být nošena po celý den s výjimkou cvičení, spaní a lehkých denních aktivit (Szekeres a King, 2006). Obr. 24 Límcová manžeta cullar and cuff (Szekeres a King, 2006, s. 251) Hlavním cílem je prevence vývoje flekční kontraktury lokte. Ochranné dlahování není podmínkou, nicméně aplikace anteriorní extenční dlahy v plné extenzi lokte je pro noční užití doporučována (viz obr. 25, s. 35). Anteriorní extenční dlaha může příznivě ovlivňovat vývoj flekční kontraktury a udržovat funkční rozsah extenze. Dále redukuje napětí v místě postoperační rány a přidržuje kompresivní obvaz. Je používána po dobu šesti týdnů (Allen et al., 2002; Szekeres a King, 2006). Hildebrand et al. (2002) doporučuje až dvanáct týdnů. 34

Obr. 25 Anteriorní extenční dlaha pro noční užití (Szekeres a King, 2006, s. 251) Zahájení aktivních asistovaných pohybů lokte se liší dle autorů. Gill a Morrey (1998) zahajovali aktivní asistované a aktivní pohyby lokte již od 1. pooperačního dne. Hildebrand et al. (2000) začínali aktivní asistovanou flexi a extenzi lokte 1. až 2. pooperační den. Jestliže však byl m. triceps odť at, extenze byla cvičena s dopomocí gravitace. Hughes a Williams (2003) doporučují zahájit aktivní asistovaný pohyb lokte, jakmile je prokázáno hojení rány, přibližně 3.- 4. den. Allen et al. (2002) udávají termín zahájení aktivních asistovaných pohybů v 7. pooperační den. Aktivní flexe je většinou získána při běžných denních aktivitách (Hughes a Williams, 2003), při zbytkovém deficitu může být od 6. týdne indikována flekční manžeta (Allen et al., 2002). Pacient je edukován k vykonávání domácího cvičebního plánu. Jsou mu doporučena preventivní opatření, která by měl dodržovat. Ta zahrnují vyvarování se takovým úkolům, které vyžadují pohyb do frontální roviny. Toto omezení trvá šest týdnů. Hodům a silovým úkonům je třeba se vyhnout doživotně. Hmotnostní limit pro opakované zvedání je 2,3 kg, pro jednorázové zvedání 4,5 kg. Je-li použit operační přístup triceps-splitting nebo triceps-reflecting, nesmí být prováděna silová extenze po tři týdny (Allen et al., 2002). 3.5.2 Postoperační rehabilitace nestištěných totálních náhrad lokte Rehabilitace tohoto typu protézy je více specifická, protože závisí na integritě opravených nebo rekonstruovaných ligament. Spolupráce s chirurgem je rozhodující pro určení stupně ligamentozní integrity a celkové stability lokte. Rozsah extenze je postoperačně omezen, ale postupně dochází ke zvýšení funkčního rozsahu extenze (Sayles, 2007). 35

3.5.2.1 Fáze I 1. pooperační den až 6. pooperační týden Postoperační dlahování je indikováno proto, aby redukovalo posteriorní dislokace, minimalizovalo varo/valgozní síly v lokti a podporovalo stabilitu implantátu. Sádrová fixace je typicky uváděna, avšak preferována je lehčí termoplastická dlaha (viz obr. 26), která i lépe vyhovuje pro cvičení (Allen et al., 2002). Někteří chirurgové dávají přednost ortézám jako Bledsoe brace (viz obr. 27, s. 37) nebo Mayo Elbow Universal Brace (viz obr. 28, s. 37) (Coppard a Lohman, 2008). Mnozí autoři doporučují použití postoperačního dlahování k imobilizaci lokte mezi 30 až 90 flexí od jednoho do čtyř týdnů (Allen et al., 2002). Dlahování lokte okolo 90 flexe je obvykle pro pacienta nejpohodlnější, protože tato pozice snižuje napětí kloubního pouzdra, nicméně potencionálně zvyšuje otok a rozvoj flekční kontraktury. Pacient proto dlahu často během dne odkládá pro cvičení (Szekeres a King, 2006). Hughes a Williams (2003) navrhují dlahování v 30 až 45 flexi. Allen et al. (2002) doporučují dlahování v 30 flexi, která nezhoršuje reziduální flekční kontrakturu, po dobu dvou až tří týdnů. Cílem je minimalizovat 30 flekční kontrakturu a získat alespoň 130 flexe. Tento rozsah umožňuje úplné vykonávání ADL. Od třetího týdne je dlaha nošena jen v noci a pokud pacient pracuje v potencionálně vysoce rizikových aktivitách (Allen et al., 2002). Obr. 26 Posteriorní dlaha imobilizující loket v 90 flexi (Coppard a Lohman, 2008, s. 215) 36

Obr. 27 Bledsoe brace imobilizující loket v 45 flexi (Coppard a Lohman, 2008, s. 216) Obr. 28 Mayo elbow universal brace imobilizující loket v 90 flexi (Coppard a Lohman, 2008, s. 216) Většina autorů se shoduje, že je třeba začít pohyb brzy po operaci. Kontinuální pasivní a aktivní asistovaný pohyb lokte by měl být zahájen během prvních čtyř až sedmi dnů po operaci (Allen et al., 2002). Aktivní asistované cvičení flexe a extenze v lokti je prováděno s addukcí ramene a s neutrální pozicí předloktí s možnou tendencí k pronaci (Sayles, 2007). Extenze lokte je povolena jen do 30 flexe, pod tuto hodnotu je omezena. Aktivní asistované cvičení pronace a supinace předloktí je prováděno s 90 flexí lokte a addukcí ramene z důvodu ochrany kolaterálních vazů (Allen et al., 2002). Aktivní asistované cvičení je následováno aktivním cvičení flexe/extenze a pronace/supinace (Sayles, 2007). Zahájení aktivního cvičení extenze však závisí na zvoleném operačním přístupu, což bude rozvedeno dále (Szekeres a King, 2006). První dva až tři týdny se cvičí v dlaze. Pacient musí být motivován k pravidelnému cvičení. Cílem je, aby provedl alespoň pětkrát flexi/extenzi a pronaci/supinaci každé dvě hodiny během dne (Allen et al., 2002). Kombinovaná extenze lokte a supinace předloktí je kontraindikována u pacientů s povrchovou náhradou minimálně po dobu šesti týdnů po operaci, aby se vyloučilo působení tlaku na laterální měkké tkáně. Kromě toho by tito pacienti neměli provádět současné cvičení ramene a lokte. Agresivní pasivní protahování a prudké pohyby zvláště do extenze jsou velmi nebezpečné. Funkční aktivity s abdukcí ramene jsou také kontraindikovány, protože tato pozice vytváří tlak na laterální kolaterální ligamentum. Nadměrné dosahové aktivity přes střední čáru těla rovněž působí varo/valgozní stres lokte (Sayles, 2007). Proto musí být pacient poučen, aby všechna cvičení a ADL vykonával po dobu šesti týdnů v sagitální rovině. Pokud mu dodržení tohoto opatření činí problémy, je pacient vybaven kloubovou loketní ortézou. Ta je nastavena tak, aby 37