Klíčové aspekty novorozenecké anestezie na pracovišti MUDr. Michaela Ťoukálková, KDAR FN Brno, LF MU
Novorozenec do 28. dne života do 7. dne časné novorozenecké období < 37. t.g. označujeme jako nedonošené 36.-32.t.g. mírná 31.-28. t.g. střední 27.-26. t.g. těžká < 26 t.g. extrémní nedonošenost 2
Fyziologie pro anesteziologa Srdeční výdej (CO) závisí na frekvenci (nejsou schopni zvýšit kontraktilitu) POZOR: frekvence <100/min = bradykardie!! 2x-3x vyšší spotřeba kyslíku ve tkáních, snadno (a rychle) nastane hypoxie ALE POZOR na O2!!! - riziko retinopatie SpO2 stačí 88-93% Díky nízké FRC nemá moc smysl preoxygenace, rychlá desaturace
Fyziologie pro anesteziologa Respiratory disstress syndrome (RDS) = syndrom dechové tísně vzniká na základě plicní nezralosti a nedostatku surfaktantu, typicky v prvních 48 96 hod. života Projevy tachypnoe, grunting, zvýšená dechová práce, cyanóza, hyperreaktivita DC Riziko návratu k fetálnímu oběhu - změny v systémové a plicní vaskulární rezistenci následně určují tok krve, P- L zkrat zhoršuje hypoxii
Fyziologie pro anesteziologa Hlavní nepřátelé: hypoxie hyperkapnie acidóza hypotermie imagenesmy.com
Fyziologie pro anesteziologa Zásoba glykogenu se tvoří až v průběhu prvních dní života RIZIKO HYPOGLYKEMIE = zejména nedonošení jsou závislí na kontinuálním přísunu glukózy Výhodou je podávat roztoky s 5%G Bed side monitoring vnitřního prostředí výhodou
Velká epiglotis tvaru písmene omega Dýchací cesty Paedriatic Airway- Dr. Shailesh K. Kohad, Kingsaud medical city, Riyadh
pediatrics appublications.org
Co to znamemá pro anesteziologa? Ostrý úhel mezi orofaryngem a laryngem + velká epiglottis = ztěžuje vizualizaci vchodu do hrtanu - rovná lžíce laryngoskopu (Miller) epmonthly.com
Velká hlava (záhlaví) a jazyk + relativně malá čelist = riziko obstrukce HCD openi.nlm.nih.gov
link.springer.com Nejužší místo je až pod vazy krikoidní chrupavka
Co to znamemá pro anesteziologa? Výhodou je zachování spontánní ventilace - inhalační úvod x jaká i.v. anestetika? Chrupavčité části hrudníku se retrahují při zvýšeném ventilačním úsilí, vznikají paradoxní pohyby hrudníku = zatahování (při spontánní ventilaci) Znalosti + zručnost a předchozí zkušenosti
maskinduction.com
Co to znamemá pro anesteziologa? Nastavení ventilátoru díky nízké poddajnosti plic generují stejné inspirační tlaky jako u dospělých adekvátní dechové objemy Dechový objem: 6-10 ml/kg donošení, 4-6 ml/kg nedonošení Nezralost plicního parenchymu a nedostatek surfaktantu = vysoké riziko kolapsu alveolů, vznik atelektáz, barotrauma
Na velikosti záleží Odhad množství krve: 90 ml/kg, 100 ml/kg Potřeba tekutin: cca 100ml/kg/24 hod OTK: nedonošení 2,5 (<1000g) - 3 (1000-2500g) donošení 3-3,5 hloubka = hm(kg) + 6 HR: nedonošení 120-170/min TK (mmhg) 55-75/35-45 (t.g. = MAP) 0-3 měs. 100-150/min TK 65-85/45-55 Pozor na mrtvý prostor!!!
Na velikosti záleží 2000 g 800 g
3 Fr CVK G 18
11 ml OTK č. 2,5 12 ml 2,5 ml
Jaká anestetika? Téměř všechny léky podáváme off-label Inhalační anestetika: vyšší kardiovaskulární instabilita během inhalačního úvodu : dosahují vyšší koncentrace v srdci a mozku při stejné vdechované frakci než u dospělých : myokard má menší schopnost kontraktility a tím je náchylnější k jejich vedlejším účinkům Sukcinyl: pro velký distribuční objem potřeba 2mg/kg : velké riziko bradykardizujícího účinku : rezervován pro emergentní situace nezvladatelného laryngospasmu : doporučen podávat s atropinem
Jaká anestetika? Nedepolarizující relaxancia: potřeba vyšší dávky : nepredikovatelný efekt a délku účinku (většinou prodloužený) Remifentanil: v našem SPC není doporučen pro děti do jednoho roku : v zahraničních textech je doporučován : u nedonešených se neliší jeho odbourávání a vykazuje dobrou hemodynamickou stabilitu pacientů Propofol: v našem SPC popsán pouze pro starší 1měsíce : podávat velmi obezřetně s vědomím možnosti totálního oběhového kolapsu novorozence (závažná hypotenze)
Jaká anestetika? Sufentanil: 0,2-0,5 ug/kg, titrovat, pozor na pooperační útlum dýchání Ketamin: 0,5-2 ug/kg Čím a jak bezpečně provést rychlý i.v. úvod?
Proč se musí novorozenci operovat/anestezovat? Rozštěp rtu a patra: zdravý donošený, bez dalších patologií Méně závažné dg.: Tříselné/skrotální kýly Oční vyšetření Operace pro retinopatii či vrozenou kataraktu Diagnostické zobrazovací metody (CT, MR)
Vývojové poruchy spojené s prematuritou Nekrotizující enterokolitida Atrezie jícnu Gastroschisis/Omfalokéla Pylorostenóza Brániční kýla
Teplotní management Velký povrch těla ve vztahu k hmotnosti + málo podkožního tuku (zejm. nedonošenci)
Hypotermie Zvyšuje spotřebu kyslíku tkáněmi Vede k metabolické acidóze Zvyšuje plicní a periferní systémovou rezistenci Vede k bradykardii = snížený CO
Děkuji za pozornost!