DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE

DYNAMICKÁ MYOFASCIÁLNÍ TERAPIE DYNAMIC MYOFASCIAL TREATMENT JIØÍ NEDÌLKA 1, TOMÁŠ NEDÌLKA 2 1 Rehabilitaèní centrum Øepy, Praha 2 Univerzita Karlova Praha, 2. lékaøská fakulta, Neurologická klinika, FN Motol, Praha SOUHRN Autoøi prezentují vlastní techniku využití biologických úèinkù rázové vlny (extracorporeal shock wave therapy ESTW) v rámci komplexní léèebné metody bolestivých stavù pohybového ústrojí, kterou nazvali dynamickou myofasciální terapií (DMT). Vycházejí pøi tom ze zkušeností Pražské školy myoskeletální a rehabilitaèní medicíny, pøedevším reflexních léèebných postupù uplatòovaných v rámci funkèní patologie pohybového systému, které doplòují vlastní dynamickou modifikací aplikace rázové vlny. Zmiòují se o fyzikálních vlastnostech tohoto akustického jevu, jeho biologických a terapeutických úèincích, spoèívajících na principu mechanotransdukce, o indikacích a kontraindikacích. Zdùrazòují význam komplexního vyšetøení pohybového ústrojí jako hlavní pøedpoklad úspìšného výsledku léèby. Posléze popisují vlastní aplikaèní postup a informují o výsledcích léèby dynamickou myofasciální terapií na základì dlouholetých zkušeností pøi léèbì funkèních i strukturálních poruch pohybového ústrojí. Klíèová slova: dynamická myofasciální terapie, rázová vlna, mechanotransdukce SUMMARY The authors present original treatment method using the biological effect of extracorporeal shock wave therapy ESTW in the rank of complex treatment of painful states of the locomotor system, which they called dynamic myofascial treatment. This technique proceeds from experience of Prague myofascial and rehabilitation school, namely from reflex therapeutical procedures used in the frame of the functional pathology of the locomotor system, which are completed by aplication of ESWT. They mention the physical features of this acustic phenomenon, as well as biological ones, based on mechanotransduction, its therapeutical effects, indications and contraindications. They emphasize significance of complex examination of the locomotor system as the principal condition of successful treatment. Finally the authors describe the original application form of their own and inform about the results by dynamic myofascial treatment in reflection of many years practice in treatment of functional and structural disorders of the locomotor system. Key words: dynamic myofascial treatment, shockwave therapy, mechanotransduction Úvod Podle svìtovì proslulého pøedstavitele Pražské školy rehabilitaèní a myoskeletální medicíny V. Jandy (1928 2002) (Morris et al., 2006) je pøíèinou narùstající prevalence i incidence bolesti pohybového ústrojí svalová dysbalance v dùsledku úbytku množství a pestrosti pøirozeného pohybu v období technické civilizace (Mense, 2001). S dalšími osobnostmi z okruhu Pražské školy rehabilitaèní a myoskeletální medicíny, pøedevším K. Lewitem, J. Jiroutem (1912 2001) a F. Vélem, obohatil naši i svìtovou medicínu o koncepci funkèní patologie pohybového ústrojí. Ta zdùrazòuje pohybovou léèbu jako základ terapie, v praxi se však nelze obejít bez úèinné intervence pomocí protibolestivých technik v oblastech místních bolestivých zmìn. V rámci myoskeletální léèby se hojnì využívá analgetických úèinkù zejména obstøikù lokálními anestetiky, jejich použití je však mnohdy omezeno nejrùznìjšími kontraindikacemi, vèetnì možných výkyvových reakcí. Z tohoto hlediska je tøeba zvažovat použití relativnì bezpeèných analgetických postupù, které nabízejí moderní metody fyzikální léèby. Dynamická myofasciální terapie (DMT) je komplexní léèebná metoda bolestivých poruch pohybového ústrojí, vycházející z pravidel a poznatkù Pražské školy rehabilitaèní a myoskeletální medicíny v kombinaci s biologickými úèinky rázové vlny (RV). Fyzikální podstata rázové vlny a její biologické úèinky Biomechanická podstata interakce rázové vlny a živé tkánì byla intenzivnì studována od roku 1966 a v roce 1985 byl v laboratoøích firmy Dornier zkonstruován první pøístroj pro litotripsi ledvinných a žluèníkových kamenù extracorporeal shock wave therapy (ESWT). Mechanismus ESWT je založen na jednotlivých rázech mechanického vlnìní, kdy pøístroj generuje prostøednictvím kompresoru tlakové vlny se znaènou kinetickou energií, která je absorbována hlavnì v rozhraní kosti a svalové mìkké tkánì. Kromì pozitivní fáze rázové vlny se uplatòuje i úèinek vlny negativní, kdy pøi prùniku tkání dochází ke znaènému poklesu tlaku a vzniku kavitace. Takto vzniklá kavitaèní bublina svým kolapsem rovnìž pøedává energii cílové struktuøe a navozuje novotvorbu kolagenního vaziva a neovaskularizaci, jak bylo opakovanì prokázáno ve studiích in vitro (Nedìlka, 2013). Efektivní hloubka prùniku ESWT dosahuje 5 8 cm, s ohledem na typ pøístroje, energie v cílové struktuøe je oznaèována jako energy flux density (EFD), vìtšinou se pohybuje mezi 0,036 0,2 mj/mm 2 bìhem jednoho pulzu a je klíèovou hodnotou z hlediska biofyzikální interakce RV a cílové tkánì. Postupnì se pøístroje adaptovaly i na léèbu pohybového ústrojí. V souèasné dobì se pro léèbu pohybového ústrojí 22 BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 1

používají dvì energetické úrovnì podle energie pøedané prostøednictvím rázové vlny. Podle hodnoty EFD se rozdìluje ESWT na vysokoenergetickou high (HESWT) a nízkoenergetickou low (LESWT). HESWT (EFD = 0,3 0,6 mj/mm 2 ) je pro pacienta bolestivá, pøi aplikaci vyžaduje svodnou anestezii èi kryoterapii, používá se hlavnì u kalcifikujících tendinitid a calcar calcanei. LESWT (EFD = 0,08 0,3 mj/mm 2 ) je pro aplikaci ménì bolestivá, lépe tolerovaná. Pro aplikaci rázové vlny LESWT se používají pøedevším pøístroje pneumatické. Pøímý úèinek rázové vlny z mechanistického pohledu V pozitivní èásti rázové vlny dochází bìhem 10 ns k prudkému nárùstu tlaku, kompresi molekul vzduchu v tkáni. Na rozhraní prostøedí mìkká tkáò/kost dochází k pohlcení znaèné èásti energie a k její transformaci v øadu biologických reakcí. Mezi základní biologické reakce patøí produkce oxidu dusného (Mariotto et al., 2005), který aktivuje angiogenezi z existující kapilární sítì. Tato reakce je prvním krokem v reparaci tkání s uvolnìním øady rùstových a proliferaèních faktorù. Platí pravidlo, že èím nižší pružnost, tím výraznìjší efekt s lokální destrukcí. Tohoto principu se využívá u úponových kalcifikací a ostruh. V negativní fázi RV dochází k prudkému poklesu tlaku, expanzi plynu až ke zmínìnému vzniku kavitace. Kombinace obou fází vysvìtluje specifiku tohoto akustického fenoménu a nazývá se mechanostransdukce. Mechanotransdukcí (obr. 1) rozumíme bunìèné procesy, kterými se transformují mechanické stimuly do biochemických signálù, napø. COX II, c- Fos, c-jun, což umožòuje buòkám se adaptovat na zmìny prostøedí (Jaalouk a Lammerding, 2009). Mechanotransdukcí vyvolaná kaskáda biologických reakcí je zásadní pro homeostázu. Zmìna koncentrace intracelulárního kalcia aktivuje bunìèné a mimobunìèné struktury, jejich modulaci, migraci, tvorbu rùstových a proliferaèních faktorù, diferenciaci až apoptózu. Indikace a kontraindikace rázové vlny Hlavní indikace aplikace RV ostruhy patních kostí, plantární fasciitidy, kalcifikace v oblasti burz, epikondylopatie, tendinopatie Achillovy šlachy, entezopatie patelly, spoušśové body, lumbalgie, bolesti krèní páteøe, hojení ran, popáleniny. Ménì bìžné a experimentální i indikace pøímá aplikace peroperaènì na myokard, stimulace lokálního metabolismu, neovaskularizace, kostní remodelace, stimulace zárodeèných bunìk v rámci regenerativní medicíny. Tyto pro nás zatím nestandardní aplikace se provádìjí v zahranièních specializovaných centrech, kde se aplikace RV povýšila na medicínu rázové vlny (Nedìlka a Nedìlka, 2013). Pøi dlouhodobém sledování úèinkù rázové vlny nebyly prokázány v prùbìhu 40 let žádné maligní degenerativní zmìny léèených mìkkých tkání (Schaden et al., 2013). Kontraindikace léèby: relativní: nádorové onemocnìní, TBC, zánìtlivé komplikace v místì aplikace, varikózní komplex v místì aplikace, aplikace kortikoidù pøed ménì než 4 6 týdny, radioterapie pøed ménì než 3 týdny, antiagregaèní terapie salicyláty; absolutní: krvácivé stavy terapie kumarinovými preparáty, tìhotenství aplikace na oblast bøicha a LS páteøe. Podstata dynamické myofasciální terapie (DMT) DMT je komplexní metodou léèby bolestivých stavù pohybového ústrojí. Vznikala na základì postupnì nabývaných zkušeností s klasickou aplikací RV. Ovìøili jsme si výraznìjší úèinnost RV, pøedevším z hlediska doby trvání úèinku, v kombinaci se zmínìnými postupy Pražské školy myoskeletální a rehabilitaèní medicíny. Jak uvádíme níže, pøedpokladem dobrých výsledkù je ošetøení celého vzorce bolestivých zmìn. Pøi aplikaci RV se používá sonografický gel, který umožòuje pøenos akustické energie z aplikátoru na cílové struktury. Gel je možno roztírat aplikátorem, pøi tom pacient reaguje v hyperalgických oblastech podobnì jako pøi manuálním vyšetøení a lze pozorovat hypalgické úèinky jako pøi manuálním kontaktu. Pøínosem naší metody z hlediska aplikace RV je dynamická kontinuální aplikace, postihující celý bolestivý vzorec, zatímco klasický postup spoèívá ve statické aplikaci RV na jednotlivé bolestivé struktury. K potenciaci analgetického úèinku léèby je výhodná stimulace akupunkturních bodù (Rokyta, 2009, 2010). Pùvodní práce Obrázek 1: Schéma mechanotransdukce Pøedpoklady úspìšného použití DMT a nìkteré klinické souvislosti Základem úspìšné léèby je detailní vstupní vyšetøení technikami myoskeletální medicíny, umožòující analyzovat stav pohybového ústrojí a urèit aktuální typ funkèní èi strukturální poruchy. Sledujeme zmìny od proximální krèní páteøe po distální segmenty, pánev, postavení dolních konèetin, velkou pozornost vìnujeme postavení a funkènímu stavu plosek nohou. Vždy vyšetøujeme rozsah pohybu v jednotlivých segmentech páteøe, v periferních i koøenových kloubech a sledujeme zaèlenìní jednotlivých struktur ve výsledném pohybovém vzorci. Pøi vyšetøení se zamìøujeme hlavnì na zjištìní palpaènì bolestivých zmìn v rámci diagnózy tzv. bolestivého vzorce BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 1 23

Obrázek 2: Reflexní manuální kontakt Obrázek 3: Statická aplikace RV Obrázek 4: Stimul 3 pøístroj pro elektroakupunkturu Obrázek 5: Charakteristický dvoufázový prùbìh rázové vlny, Chung and Wiley, 2002 pátráme po zkrácených svalech a jejich úponech, místech zvýšeného svalového napìtí a spoušśových bodech (trigger points), zejména v posturálním a pletencovém svalstvu konèetin (Travell, Simons, 1998). Indikátorem segmentové poruchy jsou i Headovy bolestivé reflexní zóny kùže a podkoží, které nesmí být opomenuty. Zevrubnou diagnostikou funkèních poruch pohybového ústrojí podle Jandy (2000) i Lewita (2003) dostáváme ucelený pohled na jejich zøetìzení a možnosti ovlivnìní vzdálených struktur. Pátráme po tzv. pøenesené bolesti (referred pain), která je specifická tím, že pøíèina je ve vzdálené struktuøe pohybového ústrojí èi orgánu a bolest se projikuje do jiné lokality. U bolestivých stavù bederní páteøe mùže bolest vyzaøující po zadní stranì dolní konèetiny imitovat koøenovou projekci pøi poruše meziobratlové ploténky, ale vychází z jiných struktur, napø. ze zkrácených zevních rotátorù kyèelního kloubu èi bolestivých úponù pánevních vazù. Bolestivost v místech bez tkáòového postižení Pøi palpaèním vyšetøení mìkkých tkání i kloubních struktur nalézáme oblasti hyperalgezie èi allodynie. Hyperalgezie je definována jako zvýšená odpovìï na podnìt, který obvykle bolest vyvolává, allodynie je bolestivá odpovìï na podnìt, jenž bolest bìžnì nevyvolává. Obecnì je dùsledkem poškození tkánì zánìtem nebo zranìním. Hyperalgezii èi allodynii však mùžeme nalézt v oblastech bez evidentního tkáòového poškození. Podstatu tohoto jevu vysvìtlují rozdílné patofyziologické mechanismy hyperalgezie, podmínìné periferní a centrální senzitizací. Primární hyperalgezie je výsledkem periferní senzitizace nociceptorù uvolnìním místních vazoaktivních mediátorù zánìtem nebo zranìním, eventuálnì s úèastí stimulovaných mechanoreceptorù v pøípadì kloubních pouzder, šlach, svalových úponù, v místech bez tkáòového poškození je hyperalgezie projevem sekundárním, je výsledkem centrální senzitizace (neuropatický model), která vede k tomu, že aferentace je zpracována jako bolest. Problémem z hlediska léèby je smíšený typ bolesti podle Barona (2009). Léèebný postup Léèbu zpravidla zahajujeme ošetøením krèní páteøe. Pøi dnes pøevažujícím sedavém životním stylu je obecnì pøetìžována proximální èást krèní páteøe, což vyvolává úponovou bolest subokcipitálních svalù s omezenou hybností. Bolestivost tìchto úponù si pacient mnohdy ani neuvìdomuje. Pøi hlubší palpaci zjišśujeme intenzivní bolestivost, na kterou pacient abverzivnì reaguje, nejèastìji bolestivou grimasou. Zde používáme vlastní techniku, kterou jsme nazvali reflexní manuální kontakt (obr. 2). 24 BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 1

Obrázek 6: Ilustrace dynamické aplikace u ulnární epikondylitidy kombinované se stretch technikou Obrázek 7: Aplikace RV u radiální epikondylitidy s dynamickým ošetøením spoušśových a akupunkèních bodù Jedná se v zásadì o postizometrickou relaxaci podle Lewita (2003), kterou provádíme u ležícího pacienta a doplòujeme ji souèasnou intenzivní palpací bolestivých bodù. Následnì uvolníme fascie C/Th pøechodu a fascie pektorální, pokraèujeme ošetøením dalších aktuálnì diagnostikovaných myofasciálních zmìn technikami podle Lewita, posléze pøikroèíme k dynamické aplikaci RV. Dynamická aplikace rázové vlny Klasická statická aplikace RV (obr. 3) na bolestivý úpon bývá pro pacienta èasto znaènì bolestivá. Inspirovali jsme se zkušenostmi Neradílka a Vlasáka (1985, 1988) s pøístrojem Stimul 3 (obr. 4), urèeným pro elektroakupunkturu. Vypracovali metodu jeho širšího použití pro terapii bolesti u poruch pohybového ústrojí, kterou nazvali bodovou transkutánní elektrostimulací. Podobnì jako oni jsme do aplikaèního schématu zaøadili kinetickou aplikaèní formu, spoèívající v pohybu aplikátorem po hyperalgických oblastech, kterou jsme oznaèili jako dynamickou (obr. 5). Pøi aplikaci samotné používáme radiální pneumatickou variantu rázové vlny s plošším a širším aplikátorem. Parametry pro léèbu tlak kolem 2,8 baru, frekvence do 10 Hz, poèet rázù pro jednu aplikaci do 2000. Aplikace vyvolává lokální hyperemii s èerveným dermografismem hlavnì v místech klíèových oblastí páteøe. Zajímavý je i krátkodobý pokles místní kožní teploty, který považujeme za pøechodnou reflexní sympatikotonickou reakci. Tato reakce spontánnì ustupuje bìhem 8 10 minut, kdy je vystøídána celkovým pocitem tepla. Po tu dobu necháváme pacienta ležet pøikrytého, v dobré pohodì. Popsaný postup mùžeme aplikovat dvakrát i tøikrát týdnì. Dynamickou aplikaci RV mùžeme doplnit ještì stretch technikami podle Travellové a Simonse (1998) (obr. 6). Závìr Naší snahou bylo informovat algeziologickou veøejnost o vlastním zpùsobu terapie bolestivých poruch pohybového ústrojí využívajícím léèebné úèinky rázové vlny v komplexním pøístupu z pozic rehabilitaèní a fyzikální medicíny, který jsme nazvali dynamickou myofasciální terapií. Termín dynamická jsme zvolili s vìdomím urèité dávky autorské licence, neboś jsme jím chtìli vyjádøit i progresivní dimenzi komplexního pojetí propojení tradièních a moderních léèebných metod, nikoliv jen charakteristiku aplikaèní formy rázové vlny. Letitou praxí jsme si ovìøili, že i pøes vysokou úèinnost rázové vlny jako monoterapie jsou její výsledky pøi léèbì bolesti u funkèních i strukturálních poruch pohybového ústrojí v rámci DMT výraznìjší jak z hlediska stupnì dosažené úlevy, tak rychlosti jejího nástupu i trvání. Až v 80 % dosahujeme podstatné úlevy již po prvním ošetøení u pacientù s vertebrogenní bolestí v lumbosakrální oblasti, v oblasti krèní páteøe asi v 60 %. Zmínìný reflexní manuální kontakt je rovnìž oznaèením vlastního postupu pro ošetøování krèní páteøe, pøi kterém se snažíme zvýšit protibolestivý efekt postizometrické relaxace intenzivní palpací spoušśového bodu nadprahovou intenzitou, blížící se až hyperstimulaèním technikám, které aktivují suprasegmentální modulaèní okruhy nocicepce. Závìrem bychom rádi vyjádøili pøesvìdèení, že plné využití léèebných úèinkù rázové vlny v medicínì je teprve pøed námi. Literatura 1. Cooke JP, Losordo DW. Nitric Oxide and Angiogenesis. Circulation 2002;105:2133 2135. 2. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;Jun13(3):85 90. 3. Essentials of Chinese Acupuncture. Beijing: Foreign Languages Press, 1980. 4. Janda V, Pavlu D. Manuelle Muskelfunktionsdiagnostik. München: Urban & Fischer Verlag, 2000. 5. Jaalouk DE, Lammerding J. Mechanotransduction gone away. Nat Rev Mol Cell Biol 2009; January10(1):63 73. 6. Lewit K. Manipulaèní léèba v myoskeletální medicínì. Praha: Sdìlovací technika, Èeská lékaøská spoleènost J. E. Purkynì, 2003. 7. Mariotto S, Cavelieri E, Amelio E, Ciampa AR, De Prati AC, Marlinghaus E, Russo S, Suzuki H. Extracorporal Schock Waves: from lithotripsy to antiinflammatory action by NO production. Nitric Oxide 2005;12:89 96. BOLEST ROÈNÍK 17 2014 ÈÍSLO 1 25

8. Mense S, Simons DG. Muscle Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 2001;151 153. 9. Morris E, Bullock IM, Basmajian VJ, Kobesova A. Tribute to a Master of Rehabilitation. Spine 2006;(31)9:1060 1064. 10. Nedìlka J, Nedìlka T. Rehabilitaèní metody a léèba bolesti v ordinaci praktického lékaøe. Practicus 2007;9:17 19. 11. Nedìlka T, Nedìlka J, Nosek M, Barták V, Kašpar J. Léèba rázovou vlnou u onemocnìní pohybového ústrojí. Rehab Fyz Lék 2009;4:139 149. 16. Rokyta R. The new approaches in the treatment of chronic pain. Joint Conference of the Czech and Slovak Neuroscience Societies. Prague, 2009. 17. Schaden W, Fischer A, Seiler A. Extracorporeal shock wave therapy of nonunion or delayed osseous union. Clin Orthop 2001;387:90 94. 18. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction. Lippincott Williams & Wilkins, 1998; 158 159, 171 172. 12. Nedìlka J, Nedìlka T. 16th International Congress of the International Society for Medical Shockwave Therapy Treatment, Salzburg, 2013. Bolest 2013;3:144 146. 13. Neradílek F, Vlasák R. Czechoslovak Stimul 3 electroanalgetic instrument and its therapeutical possibilities in sportsmen. Abstract of European Congress of Sportmedicine, Prague, 1985. 14. Neradílek F. Èeskoslovenský individuální transkutánní pøístroj Stimul 3 a jeho terapeutické možnosti u poruch pohybového ústrojí metodou bodové transkutánní elektrostimulace. Praha: Videopres MON, 1988. 15. Rokyta R. Patofyziologie akupunktury. Acupunctura Bohemo Slovaca 2010;2,3:16 22. MUDr. Jiøí Nedìlka Rehabilitaèní centrum Øepy Žufanova 1113 163 00 Praha 6 E-mail: nedelka@rehabilitacenedelka.cz Do redakce pøišlo: 19. 1. 2014 K publikaci pøijato: 26. 2. 2014