Teroristický útok v Bostonu Ing. Vlasta Neklapilová, Informační středisko medicíny katastrof, Úrazová nemocnice v Brně Bostonský maratón je každoroční maratónský závod v Bostonu ve státě Massachusetts, USA. Závod se pokaždé koná třetí pondělí v dubnu, na takzvaný Den patriotů (vlastenců), který je připomínkou prvního vojenského střetu americké války za nezávislost bitvy o Lexington a Concord. První maratón, inspirovaný úspěchem maratónského běhu na prvních moderních olympijských hrách v roce 1896 se běžel v roce 1897, což z bostonského maratónu činí nejstarší závod svého druhu na světě. Akce se účastní obvykle více než 1000 zdravotníků během asi šesti hodin, proto tam Bostonská atletická asociace vysílá skupinu vedoucích lékařů specialistů v oboru sportovní, kardiovaskulární a urgentní medicína, a spolupracuje se zdravotními úřady, záchrannou službou i nemocnicemi tak, aby všude byl dostatek zdravotníků. Podél 42 km dlouhé tratě jsou rozmístěny zdravotnické stany s lékaři, sestrami, zdravotnickými záchranáři a dalšími. Úkolem zdravotnických stanů je poskytnout první odbornou pomoc těm, kteří to potřebují, aby se odlehčilo přetíženým urgentním příjmům místních nemocnic. Obvykle se zde ošetřují drobné potíže a úrazy, ale i závažnější případy jako např. infarkt myokardu, hyponatrémie a hypertermie. Pokud je třeba, jsou pacienti převezeni do nemocnice. Pořadatelé závodu a vedoucí lékaři přistupují k této akci jako plánovanému hromadnému neštěstí a využívají zde možnost otestovat si protokoly postupu při katastrofě a spolupráci záchranných složek, tj. policie, hasičů, zdravotnické záchranné služby, orgánů krizového řízení, nemocnic a státních i federálních úřadů. V pondělí 15. dubna 2013 se v Bostonu konal 117. ročník uznávaného závodu. Avšak ve 14:50 hod. (zhruba v čase 04:09:43 závodu) dvě bomby explodovaly ve skupině diváků u cíle závodu (zhruba 165 m a 13 sekund od sebe), výbuchem byly zabity 3 osoby (dvě ženy 29 a 23 let a osmiletý chlapec) a přes 260 osob bylo zraněno. V souvislosti s útoky vyhlásilo Federální letecké velení bezletovou zónu nad centrálním Bostonem a byly vypnuty mobilní sítě, aby se předešlo případnému odpálení dalších bomb. Bomba byla vyrobená improvizovaně z tlakového hrnce, s náloží obalenou hřebíky a skobami, a umístěna v černém nylonovém batohu. Během krátké doby se počáteční panika v místě výbuchů změnila v záchrannou akci, okolní přihlížející většinou běželi na pomoc poraněným, místo aby z místa neštěstí utíkali. Policisté a pracovníci zdravotnické záchranné služby (ZZS) se na místo dostavili velmi rychle. Klíčová stabilizace stavu poraněných byla prováděna ve zdravotnickém stanu blízko prostoru cíle. Pacienti byli rychle roztříděni a umístěni do sanitek. Během několika minut už první sanitky začaly nejzávažněji poraněné oběti převážet do blízkých nemocnic. Do 45 minut byl z místa neštěstí odvezen poslední poraněný. Každé z městských trauma center dostalo zhruba stejný počet těžce poraněných pacientů, žádný pacient převezený do nemocnice nezemřel. /2/ Když došlo k bombovému útoku, byl zdravotnický stan A poblíž cílové pásky rychle přeměněn z ošetřovny závodníků ve shromaždiště raněných, kde pracovníci ZZS zahájili třídění poraněných, rychlé ošetření a přenášení pacientů do sanitek. Okolo stojící diváci a dobrovolní zdravotníci prováděli život zachraňující zákroky, např. přikládání škrtidel pro zastavení masivního krvácení. Jedním z důležitých poučení z vojenských akcí v Iráku a Afghánistánu byl právě poznatek, že rychlé přiložení škrtidla u ran po výbuchu náloží významně snížilo počet zemřelých vlivem vykrvácení při poranění končetin. Přestože u civilních poranění se škrtidlo používá jen vzácně, bostonská ZZS má toto vybavení a procvičuje postupy při masivním krvácení již řadu let. V poslední době započaly přípravy na hromadné střelné poranění přizpůsobením vojenských postupů (Tactical Combat Casualty Care). 1
Ihned po explozi mobilizovala bostonská ZZS také jako posilu rozsáhlou síť soukromých dopravců. Na operačním středisku ZZS spolupracoval dispečer s lékařem při koordinaci rozmisťování pacientů v kritickém stavu (tříděných jako červení ) do nemocnic. Operační středisko koordinovalo veškerý transport pacientů do nemocnic. Prvních 30 červených pacientů bylo vytříděno, ošetřeno a rozvezeno do nemocnic během 18 minut po explozi. Bostonské nemocnice se také poučily z mezinárodních zkušeností. Jak rychle vytvořit ošetřovací kapacity pro pacienty z hromadného neštěstí v dnešní době přeplněných urgentních příjmů a plné obložnosti nemocnic? Zkušenosti z jiných měst ukázaly, že je třeba tento problém řešit. V době útoku měly nemocnice plné operační programy a většina urgentních příjmů byla vytížena. Massachussettská všeobecná nemocnice (MGH) přijala v rychlém sledu 5 těžce poraněných pacientů na svůj již plný urgentní příjem, avšak po krátkém zhodnocení jejich stavu a resuscitaci bylo všech 5 pacientů postupně odesláno na operační sály v rámci asi 8 minut. To bylo možné pouze díky předem připraveným plánům na rychlý přesun většího počtu pacientů do okolních chodeb, kde v péči pokračovaly další týmy lékařů, a díky plánům na rychlou připravenost operačních sálů zastavením plánovaných operací a přivoláním dalšího personálu. Celkem MGH přijala 31 pacientů během asi 1 hodiny, ale mohla by přijmout v případě nutnosti i více poraněných. Taková odezva by nebyla možná bez předem připravených plánů, kde se počítalo s touto potřebou ošetřovací kapacity. /2/ Průběh hromadného příjmu popisují také autoři /3/ z další bostonské nemocnice Bringham and Women s Hospital - BWH: Ráno v 8 hodin podle každoročního protokolu pro Den patriotů vedoucí lékař urgentního příjmu BWH uvedl do chodu urgentní operační středisko. Ve 14:49 sloužící sestra stanice Alfa (jedné ze čtyř 14ti lůžkových stanic urgentního příjmu) kontrolovala obsazenost celého oddělení. Bylo plné: 47 pacientů na lůžkách, 6 pacientů v hale, 6 dalších v čekárně a 4 pacienti v prostoru třídění. O patro níže zjišťovala staniční sestra obsazenost operačních sálů: ve 30 ze 42 OP sálů se operovalo, dalších 8 sálů bylo připraveno a na operaci čekali 4 pacienti. Dalších 15 operací bylo ještě pro toto vytížené pondělí plánováno. Ve 14:50 došla přes radiové spojení z operačního střediska hasičů a ZZS zpráva o výbuchu. Ve 14:54 volalo operační středisko přímou linkou na stanici Alfa a oznámilo hromadný příjem pacientů kvůli dvěma výbuchům. Vedoucí lékařka stanice Alfa, která má zkušenosti z lékařské mise po zemětřesení na Haiti (2010) i z řízení nácviku hromadného příjmu, spolu se staniční sestrou a krizovým managerem rozhodovala o dalším postupu. Vyhodnotili situaci na urgentním příjmu a začali přípravy na příchod pacientů. Prvním úkolem bylo uvolnit oddělení pro nové pacienty. Bostonské Informační centrum komise pro zdravotnictví sdělilo, že nemocnice BWH by měla přijmout 8 poraněných. Proto byl aktivován Kód Amber, tj. celonemocniční traumatologický plán. Vedoucí lékař, který se v říjnu 2012 účastnil semináře ke krizovému řízení, připomněl, že je třeba myslet i na ohrožení nebezpečnými látkami. Jak přicházely další zprávy požár v knihovně JFK, další nalezené nálože - krizový manager si vzpomněl na útoky v Bombaji v roce 2008, kde po útoku následovala střelba jako nezdařený útok na nemocnici, kam byli přivezeni poranění. Vyslal proto bezpečnostní službu, aby uzavřela nemocnici a aby připravila dekontaminační jednotku. Na stanici Alfa zajistil vedoucí lékař odd. psychiatrie umístění 8 pacientů čekajících na lůžko buď v rámci vlastních kapacit nebo převozem do jiné nemocnice. S každým pacientem 2
promluvil, uklidnil jednoho z nich, který považoval vzniklé události za součást svého bludu a spolupracoval se sociálními pracovníky, aby se zjistily psychosociální potřeby pacientů i jejich rodin. Týmy z interního oddělení přispěchaly a pomáhaly přesunout stávající pacienty z urgentního příjmu na další oddělení. Traumatologové, anesteziologové a ortopedi se na urgentním příjmu nahlašovali a začaly se vytvářet multidisciplinární týmy. Ve 14:59 začal tým pracovníků stanice Bravo připravovat oddělení na hromadný příjem. Neurolog se vzhledem k situaci postaral o pacienta v kritickém stavu s thalamickým krvácením. Vedoucí ošetřovatel, býv. major v armádě USA, který zažil nouzovou situaci s nedostatkem chirurgického materiálu i zdravotníků v Hondurasu při hromadném výskytu poraněných, volal na operační sály a požádal o další doplnění zásob. V 15:08 dorazil první pacient z místa útoků. Během další půlhodiny přijala nemocnice 19 pacientů. Pacienti byli na příjmu prohlédnuti týmy zdravotníků od hlavy k patě, aby se zjistila zjevná i skrytá menší poranění. Na všech čtyřech stanicích urgentního příjmu (UP) se prováděla resuscitace, intubace, podávaly se masivní krevní transfúze, infúze tranexamické kyseliny. Pět z těchto 19 pacientů potřebovalo urgentní chirurgický zákrok. Na stanici Bravo v pokoji č.38 resuscitoval lékařský tým starého muže, stejně jako častokrát během nočních služeb v minulosti. Pacient dostal warfarin a byl v hemorhagickém šoku, šlo o komplikovanou otevřenou zlomeninu pravého kotníku, popáleniny a vícečetné poranění obličeje. Lékař z urgentního příjmu provedl primární i sekundární prohlídku, traumatolog přiložil škrtidlo na pacientovo pravé stehno kvůli zástavě krvácení. Další lékař UP pacienta intuboval. Plastický chirurg prováděl laterální kantotomii, sestra zavedla transfúzi krve a čerstvé zmrazené plazmy. V 15:15 se sešel vedoucí lékař operačních sálů s vedoucím traumatologem a ortopedem, aby koordinovali přesun pacientů přímo na operační sály, přičemž se vyhnuli předoperačním prostorám stejně jako při cvičení odezvy na letecké neštěstí na Loganově letišti v roce 2007. V 15:30 prohlédl hrudní chirurg prostory stanice Bravo a rozdělil úkoly chirurgickému personálu, podobně jako před 15 lety v Izraeli po bombových útocích na autobusy. Mezi 15:39 a 16:38 dorazilo dalších 7 pacientů postižených při útocích. V 15:45 vedoucí ortoped přijal 33letého muže se rozdrcenými končetinami, kvůli krvácení měl pacient oboustranně přiložena škrtidla, tento pacient pokračoval přímo na operační sály. Lékař zvolil postupy podle zkušeností z nemocnice Massachusetts General Hospital, kde operoval pacienta s obdobným poraněním končetin při autonehodě. Na OP sále bylo nutno amputovat dolní část pravé končetiny, provést debridement rozsáhlého poranění měkkých tkání na levém stehně, vyjmout z ran střepiny, velké kusy kovu, hřebíky a projektily. Poranění byli přiváženi několik dalších hodin. Celkem bylo ošetřeno 39 poraněných ve věku od 16 do 65 let. Urgentní chirurgické ošetření potřebovalo 9 pacientů, šlo o otevřené zlomeniny, nutné amputace, devaskularizaci končetin, popáleniny a odstranění střepin z ran. V řadě případů byly operace prováděny opakovaně kvůli vyčištění ran od nečistot, odstranění nekróz, stabilizaci fraktur a provedení plastiky u chybějící tkáně. Dále bylo nutno provést vaskulární rekonstrukce nebo fasciotomie končetin, přiložit externí fixátor. Tyto komplexní postupy si vyžadují pečlivé plánování a koordinaci napříč všemi chirurgickými obory. Čtyři pacienti stále zůstávají hospitalizováni (publikováno 1.5.2013). 3
Řada pacientů byla ošetřena kvůli méně závažným poraněním, jako je ušní barotrauma a povrchové poranění střepinami. Tito pacienti se mnohem více zajímali o stav ostatních obětí než o svá poranění. Za těchto mimořádných okolností pracovaly lékařské týmy úspěšně, jako součást zavedených týmů prováděli nacvičené postupy. Týmy na mimořádnou situaci reagovaly tak, jako by šlo o běžnou rutinu. Zdravotnická odezva byla částečně ovlivněna neobvykle vysokým počtem podílejících se fakultních nemocnic a traumatologických center: v Bostonu je šest nemocnic určených jako trauma centrum pro dospělé nebo pro děti a všech 10 místních nemocnic spolupracuje s některou ze tří zdejších lékařských fakult. I to bylo v dané situaci výhodou, navíc cíl závodu byl v centru města a přibližně stejně vzdálen od většiny nemocnic. /3/ Chvála za rychlou a účinnou odezvu na bostonský útok je zasloužená. Bylo zachráněno mnoho lidských životů. Je však třeba za čerstvé paměti analyzovat průběh události a vzít si z něj poučení do budoucna. Úřední zpráva bude v příslušném čase jistě zpracována, ale již dnes je možné nabídnout počáteční poznatky. /1/ Za prvé, zřetelně nízká mortalita následkem útoku (1%) je částečně zásluhou kvalitní lékařské péče, podílí se na tom ale dalších 6 faktorů, které pomohly úspěšnému zásahu záchranářů: Bombový útok byl proveden při velké sportovní události, při jejíž organizaci pomáhalo velké množství policistů, bezpečnostních služeb i osádek zdravotnické záchranné služby, takže řada těchto záchranářů byla přímo na místě v době útoku. Šlo o den konání závodu, mimo jiné státem vyhlášený volný den, je pravděpodobné, že chirurgická a další klinická pracoviště nebyla plně vytížena. Útok byl proveden krátce před střídáním služeb v nemocnicích v 15:00, v práci byly všichni administrativní pracovníci a dvě služby zdravotníků. K výbuchu došlo ve městě, které je sídlem sedmi traumatologických center a řady nemocnic světové úrovně. Bostonská ZZS svědomitě distribuovala pacienty do nemocnic rovnoměrně, takže každá z nich dostala zvládnutelná počet pacientů. Útočníci odpálili své bomby s relativně nízkou účinností venku. Exploze v uzavřeném prostoru, tedy v budově, v autobuse nebo ve vlaku, by způsobila více primárních poranění blastických, tj. způsobených tlakovou vlnou po výbuchu (např. blastická plíce), protože uzavřený prostor vliv tlakové vlny koncentruje. Tím, že nedošlo ke zřícení budov, nenastal problém s vyproštěním obětí. Přestože většina zdravotníků v USA se v praxi s léčbou poranění po bombovém útoku nesetkala, zkušenosti vojenských chirurgů, lékařů urgentní medicíny a sester z Iráku a Afghánistánu již ve značné míře pronikly mezi odborníky v oblasti traumatologie. Řada zdravotníků v Bostonu se také poučila o základech péče o blastická poranění a o možných hrozbách. V roce 2009 pořádal Rich Serino, tehdejší ředitel ZZS v Bostonu a nynější náměstek ředitele Federální agentury pro krizové řízení (FEMA), první celoměstskou konferenci Příběhy našeho města. Na této konferenci přednášeli lékaři z Indie, Španělska, Izraele, Velké Británie a Pákistánu o léčbě poranění po teroristickém útoku, o povaze blastických poranění, systému třídění pacientů a dalších zkušenostech záchranářů. Přednášky vyslechlo více než 750 bostonských zdravotníků. 4
Za druhé, fotografie pořízené krátce po bombovém útoku svědčí o tom, jak významnou roli při prvotní odezvě na hromadné neštěstí hrají očití svědkové události. Místo aby prchali z místa výbuchu, závodníci si svlékali trička a použili je jako škrtidla nebo se snažili zastavit krvácení pomocí přímého stlačení cév. Další diváci odstraňovali ochranné mantinely, aby se usnadnil přístup k poraněným a urychlil jejich odvoz do nemocnic. Diváci a závodníci se zdravotnickým výcvikem začali s tříděním poraněných. Tito stateční civilisté byli skutečnými záchranáři v první linii. Za třetí, zdánlivě spontánní odezva v nemocnicích tam neprobíhala náhodou. Cílem kvalitně připraveného traumatologického plánu je dát předem promyšlený rámec průběhu záchranných prací. Zkušenosti ukázaly, že tento rámec je nutný pro zajištění koordinované odezvy při náhle vzniklém hromadném neštěstí. Bostonští zdravotníci reagovali adekvátně právě proto, že se předem zabývali zvažováním postupu při těchto mimořádných situacích. Ti, kteří takto připraveni nebyli, byli alespoň tak inteligentní, že pracovali podle pokynů těch připravených. Právě tak má fungovat zaběhnutý trauma plán. Není však jasné, zda by vše podobně probíhalo i v jiných městech v USA, kdyby se tam stala podobně závažná situace. Na rozdíl od Izraele, kde mají velké zkušenosti s teroristickými bombovými útoky, až příliš nemocnic v USA nepovažuje za nutné připravovat se na katastrofu předem. Izraelský systém klade důraz na celostátní koordinaci, standardní ošetřovací protokoly, stálý přehled o ošetřovací kapacitě, snaží se vyhnout nadbytečné personální obsazenosti urgentního příjmu, pacienti jsou převáženi do vhodných nemocnic podle typu a závažnosti poranění a často se provádí velmi důkladná cvičení. Za čtvrté, účinná odezva v Bostonu dokazuje význam celospolečenského systematického přístupu ke krizové připravenosti. V prvých letech po útoku 11. září (2001) a následujících antraxových útocích bylo krizové řízení příliš úzce zaměřeno na bioterorismus a zbraně hromadného ničení. V poslední době je volen mnohem flexibilnější přístup, hledící na různé typy ohrožení (all-hazard), jak uvádí i Národní bezpečnostní strategie pro zdravotnictví vydaná Ministerstvem zdravotnictví (DHHS) v roce 2009, zpráva Ministerstva pro vnitřní bezpečnost z roku 2010 i monografie Centra pro kontrolu chorob a prevenci (CDC) věnovaná ošetřovací kapacitě při teroristickém bombovém útoku (vydaná 2007, aktualizovaná 2010). Nejlepší cestou pro přípravu nemocnic je pevný finanční základ pro poskytování zdravotní péče v běžném provozu. Národní zdravotní program ministerstva zdravotnictví USA, dotovaný z federálních fondů (347 mil. USD) nemůže nijak ovlivnit zdravotnický průmysl (roční obrat 2,8 trilionů USD), tak ekonomika nefunguje. Proto je zásadně důležité, aby základem připravenosti nemocnic byla každodenní rutina. Při hodnocení záchranných prací v Bostonu nestačí jen říci, že reakce na útok byla dobrá; je třeba pochopit, proč tomu tak bylo. Jinak se mnozí občané, zdravotničtí pracovníci či úředníci mohou mylně domnívat, že je jedno, jestli je na urgentních příjmech dost personálu a že nevadí, pokud se neprovádějí cvičení a nejsou připraveny trauma plány, protože zdravotníci v nemocnicích jednoduše situaci zvládnou. To by však byl velmi riskantní předpoklad. Literatura: 1. Kellermann AL, Peleg K: Lessons from Boston. N Engl J Med 368; 21, 1956-1957, May 23, 2013 2. Biddinger PD, Baggish A, Harrington L et al.: Be prepared The Boston Marathon and Mass-Casualty Events. N Engl J Med 368; 21, 1958-1960, May 23, 2013 3. Goralnick E, Gates J: We fight like we train. N Engl J Med 368; 21, 1960-1961, May 23, 2013 4. Jangi S: Under the medical tent at the Boston Marathon. N Engl J Med 368; 21, 1953-1955, May 23, 2013 Překlad a výběr článků z časopisu New England Journal of Medicine byl proveden se souhlasem Massachussetts Medical Society. 5