Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Right.gif (10788 SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE DEPRESE PŘÍNOSY A LIMITY GROUP COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY OF DEPRESSION BENEFITS AND LIMITATIONS Monika Vančová, Michal Kryl, Jaroslav Bouček Psychiatrická klinika FN v Olomouci SOUHRN Ve skupinovém uspořádání psychoterapie může mít kognitivně behaviorální metodika funkci pevného skeletu, který skupinové sezení strukturuje a tematizuje. Navíc je obohacená o přínosné terapeutické faktory plynoucí z povahy skupinové formy (faktor interpersonality, univerzalita, dodávání naděje, napodobující chování, nabídka nových podnětů). V práci představujeme komplexní terapeutický program pro depresivní pacienty v podmínkách hospitalizace. Nabízíme ukázku skupinové kognitivně behaviorální terapie deprese a srovnáváme přínosy a limity ve vztahu k individuální kognitivně behaviorální terapii. Závěrem prezentujeme výsledky sledování účinnosti uvedené metodiky terapie v kontrolované klinické studii. Klíčová slova: skupinová psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie deprese, Integrovaný terapeutický program SUMMARY In the group arrangement of psychotherapy, the cognitive-behavioral methodology can function as a solid frame by means of which the group session is structured and provided with topics. In addition, it is enriched with the beneficial therapeutic factors ensuing from the nature of the group form (interpersonality factor, universality, encouragement, role-play, presentation of new stimuli). In our account we present a comprehensive therapeutic programme for institucionalized patients suffering from depressions. We present a sample of group cognitive-behavioral therapy of depressions, comparing its benefits and limitations in relation to the individual cognitive-behavioral therapy. Last but not least, we present the results of the monitoring of the efficiency of the therapeutic methodology under consideration in a controlled clinical study. Key words: group Psychotherapy, cognitive-behavioral therapy of depressions, integrated therapeutic programme Úvod Od roku 1995 probíhá na psychoterapeutickém oddělení psychiatrické kliniky v Olomouci integrovaný terapeutický program pro pacienty s depresí, kde významnou roli plní kognitivně behaviorální terapie (dále KBT) ve skupině. Prezentujeme vlastní zkušenosti s fungováním uvedeného terapeutického modelu.
Smyslem je poukázat na klady a zápory KBT ve skupinovém uspořádání. Pozornost věnujeme některým terapeutickým faktorům významným ve skupinovém procesu (Yalom, 1999). Nabízíme ukázku terapeutického modelu, popis programu pro hospitalizované pacienty s depresí (Praško a Šlepecký, 1995). Závěrem poukazujeme na výsledky sledování efektivity skupinové KBT v rámci klinické kontrolované studie. Cílem terapeutického postupu je uchopit depresi komplexně v rovině osobní i interpersonální. Prezentace vlastních zkušeností Do programu zařazujeme pacienty s klinickou depresí nejčastěji s diagnózou depresivní epizody, depresivní fáze periodické depresivní poruchy, sporadicky jsou diagnostikovány trvalé poruchy nálady dystymie, cyklotymie, eventuálně bipolární afektivní porucha depresivní typ. Do skupinové KBT vstupují však i pacienti z jiné diagnostické podskupiny reaktivní deprese, některé neurotické poruchy neindikované do dynamicky orientované skupiny, depresivní rozlady u osobnostních poruch a u abstinujících pacientů se závislostí. Popis programu 1) Linie psychoterapeutická: a) skupinová KBT deprese; b) souběžná individuální KBT (kombinovaná terapie), eventuálně podpůrná a nebo na problém orientovaná psychoterapie na žádost pacienta nebo z indikace terapeuta. 2) Linie farmakologická: Antidepresiva (nejčastěji skupina SSRI, nověji IV. a V. generace), v případě potřeby benzodiazepiny nebo anxiolytika nonbenzodiazepinové řady, eventuálně atypická neuroleptika s antidepresivním efektem. V případě rekurence také profylaktika. 3) Linie rehabilitačně-resocializační: Rehabilitační cvičení, sportovní a komunitní aktivity. Rehabilitace využívá zkušenosti, že na depresi lze jít i přes tělo, vede to k integraci vnímání sebe sama, znovuuvědomění si těla, tělesných pocitů a postupné znovunabývání odpovědnosti za ně. Nezanedbatelnou je i péče rehabilitačního personálu, kontakt lidských rukou s tělem pacienta, zážitek blízkosti a péče druhého člověka. Metodikou je rehabilitační cvičení ve skupině jednou týdně, pro závažnější stavy se somatizací je indikována individuální rehabilitační kůra. Linie resocializační pomáhá prolomit bariéru izolace, důležitým se stává faktor sounáležitosti se společenstvím jedinců, kteří pacienta akceptují. Funkci zastává psychoterapeutická skupina a komunita všech pacientů oddělení se svými aktivitami (každodenní ranní setkání, společné vycházky a výlety, společenské večery). Význam skupiny v terapeutickém procesu Důležité místo zastávají mezilidské interakce, které napomáhají účinně osobnostním a interpersonálním změnám. Člověk se má ve své přirozenosti vztahovat ke světu, je odkázaný na sociální existenci. Proces sebepoznání se odvíjí v přímé interakci s okolím, v mezilidském soužití. Sullivan mluví o self pojetí jednotlivce, které se dotváří reflexí a zkušeností získanou začleněním v sociálních vztazích. V interakci jedince se skupinou se odhalují maladaptivní vzorce chování a dysfunkční kognitivní schémata. Skupina se stává podnětnou a napomáhá ke změně životních postojů. I v rámci KBT skupiny se zvyšuje efektivita léčby faktorem interpersonality. Jako další významné terapeutické faktory se zde uplatňují: Univerzalita Zpochybní pacientovy pocity osamění a vyčlenění. Pacient ve skupině poznává utrpení jiných a na základě podobnosti obtíží s druhými zažívá významný pocit, že někam patří. Ten je při vstupu do skupiny nejmocnějším faktorem proti pocitu osamění. Pacient se stává hodnotným článkem skupiny, což snižuje existenční separační úzkost. Dodávání naděje Pacient musí od začátku léčby cítit bezpečné prostředí. Přistupujeme citlivě, poskytujeme pacientům důvěru a stabilitu. Srozumitelně vysvětlíme podstatu léčby a ve skupině pacienty oceňujeme za drobné pokroky. Důležitý je aspekt vytržení pacienta z depresivní netečnosti (často i z rodinného prostředí). Ve skupině pacient přijímá vzor ve zlepšených spolupacientech. Jako terapeuti zde vystupujeme optimisticky,
dbáme o uznání a potvrzování léčebných úspěchů. Snažíme se vztahovat autenticky k jednotlivým pacientům i přes existující skupinová omezení tohoto vztahu. Rozvoj komunikace Pacient zjišťuje, že mluvit pomáhá, snižuje to úzkost, dochází k abreakci napětí. Soudržnost, altruizmus Skupinová koheze je sice u tematicky orientované skupiny slabší než v interpersonálním zaměření, nicméně tím, že je pacient do skupiny vřazen, zažívá pocit, že někam patří, není už vztahově vykořeněn. Zažije-li nadto příjemný pocit z pomoci někomu druhému, pomáhá vlastně sám sobě. Napodobující chování Zejména v otevřené skupině (viz níže) vystupuje do popředí význam interpersonálního a sociálního učení uvnitř skupiny. Nápodoba pokročilých členů skupiny ve způsobu chování a zacházení se symptomy může být mocnějším faktorem než snahy terapeutů! Skupina není nezávislá a samostatná jednotka, má vztahy k větší sociální skupině, tj. komunitě hospitalizovaných pacientů. Komunitní uspořádání léčby, se kterým máme již téměř šestiletou zkušenost, podporuje samostatnost, otevírá široký prostor pro mezilidskou komunikaci, nabízí otevřené ventilování problémů a jejich společné řešení, a to vše v heterogenním prostředí členů s nejrůznějšími problémy (sdružuje pacienty z obou terapeutických skupin, tj. interpersonální i KBT orientované i pacienty nezařazené do skupin). Struktura a typizace skupiny v konkrétních podmínkách hospitalizace Skupina je heterogenní Různorodost psychopatologie a široké diagnostické spektrum pacientů s depresí podmiňuje různé postoje a schopnosti k psychoterapii. Hlavním a společným je pro všechny pacienty pocit úlevy. Hranice mezi členy skupiny se často stírají ve společném dění mimo skupinu. Díky různorodosti je skupina více podnětná, vytváří si vlastní dynamiku. Výklad tématu někdy formálně i obsahově přizpůsobujeme aktuálnímu zastoupení pacientů ve skupině, zvláště pak pro pacienty neschopné většího kognitivního výkonu a soustředivosti. Skupina je otevřená Dochází k výměně pacientů, přijímáme nové členy do skupiny, pacienty přeložené k doléčení z uzavřených oddělení nebo z jiných somatických oddělení a klinik. Složení skupiny je proto nestabilní. Problémy z toho plynoucí řešíme úvodním prostorem pro uvítání nových členů, opakovaně objasňujeme schéma tzv. bludného kruhu deprese. Před zařazením do skupiny provedeme s každým vstupní individuální pohovor. Skupina má pevnou a jasnou strukturu Ve skupinovém uspořádání může mít kognitivně-behaviorální metodika funkci pevného skeletu, který skupinové sezení strukturuje a tematizuje. Umožňuje pacientům najít pocit stability a bezpečí. Skupinová KBT probíhá dvakrát týdně, sezení trvá průměrně 40 60 minut, délka terapeutického pobytu je stanovena na 4 6 týdnů. Skupina má jasně vymezená témata a strukturu. Terapeut je aktivní a podnětný, strukturuje skupinu tak, aby podporoval samostatné fungování každého člena. Ukázka programu skupinové kbt V prvním sezení definujeme depresi jako léčitelnou nemoc, vysvětlíme pacientům bludný kruh deprese. Učíme je samostatně si škálovat náladu ve stupních od 0 do 9 (self monitoring podle Becka) a motivujeme je k denním záznamům stupně nálady. Pacienti dostávají v prvním sezení rovněž tzv. Seznam příjemných aktivit (používáme modifikaci Lewinsonova seznamu 325 položek). Vedeme je k dennímu plánování s postupným zvyšováním počtu aktivit zlepšujících náladu a následnému odměňování se za ně. Uvedené behaviorální postupy a výsledky hodnotí následně pacienti v úvodním kolečku každé skupiny. Prakticky se tak zpochybňuje platnost některých negativních myšlenek a kognitivních schémat. Téma příjemných aktivit následuje i v dalším sezení. Objasňujeme změny ve vnímání příjemných zážitků během deprese, nabízíme možnosti zpětného ovlivnění deprese jejich vyhledáváním. Klienti dostávají za domácí úkol vybrat si ze seznamu 100 aktivit, které preferují. Následně si vyčlení dvě podskupiny příjemné a povinné (běžné) aktivity. Patrně nejnáročnější téma Myšlení a deprese je rozděleno do tří sezení. V prvním sezení definujeme negativní automatické myšlenky, které jsou součástí depresivního onemocnění. Do příštího setkání
zadáváme úkol rozpoznat a zaznamenat si vlastní negativní myšlenky. V dalších dvou sezeních pokračujeme v kognitivních technikách logického rozboru, zpochybňování a přerámovávání konkrétních myšlenek. Vedeme pacienty k osvojení si některých rychlých technik zablokování negativních myšlenek, jakými jsou stop techniky, technika nafukování negativních myšlenek, metoda tzv. strastiplného času a techniky k odvádění pozornosti od patologických myšlenek a pocitů. V dalším sezení objasníme vztah mezi depresí, úzkostí a strachem. Vysvětlíme tělesné reakce, které je doprovázejí, provedeme nácvik relaxačního dýchání a progresivní svalovou relaxaci podle Jacobsona, která je také denní součástí programu. Téma sociální způsobilosti je zahrnuto do dvou sezení. V prvním sezení je teoreticky a prakticky demonstrováno chování depresivního člověka, jsou probrány zásady asertivního jednání a vystupování. V dalším sezení probíhá praktický nácvik asertivity. Závěrečným programem KBT skupiny je téma Dotvoření sebe samého. Stanovují se osobní cíle, pohlíží se na vztahy k druhým lidem. Motivujeme pacienty ke změnám životních postojů a vlastního sebepojetí. Otevíráme prostor pro diskuzi. Odcházející pacienti sdělují své osobní zkušenosti s pobytem, hodnotí efektivitu léčby. Efektivitu terapie depresivních poruch v konkrétních podmínkách otevřeného oddělení zkoumala klinická studie studentů Pastuchy a Zedkové. Srovnávala účinnost léčby v experimentální skupině hospitalizovaných pacientů s diagnózou depresivní fáze se vzorkem kontrolní skupiny ambulantních pacientů léčených čistě farmaky. Výzkum proběhl v časovém rozmezí šesti týdnů, byly použity testovací škály: CGI (globální klinický dojem), HAMD (Hamiltonova stupnice pro posuzování deprese), HAMA (Hamiltonova škála úzkosti) a Beckova sebeposuzovací stupnice deprese BDI. V obou souborech byly zjištěny významné rozdíly oproti počátečnímu stavu ve smyslu snížení depresivity. U hospitalizovaných pacientů došlo k průměrnému zlepšení o 15,9 bodu a u ambulantních pacientů o 10,1 bodu ve stupnici HAMD. Při použití sebeposuzovacího dotazníku BDI bylo zlepšení statisticky významně vyšší ve skupině ambulantních pacientů. Vysvětlení dané okolnosti nabízí nárůst anticipační úzkosti u skupiny hospitalizovaných, strachu z očekávání před propuštěním domů z prostředí do jisté míry chráněného. Z hodnocení CGI vyplývá, že 73 % hospitalizovaných pacientů experimentální skupiny se velmi výrazně zlepšilo oproti 54 % ve skupině kontrolní. Závěr Ačkoli skupinová KBT deprese nemůže dosáhnout důkladnosti a efektivity individuální KBT, je bohatší o jiné faktory vycházející z povahy psychoterapeutické skupiny. Přínosy skupinového uspořádání tak vyrovnávají menší důslednost v použití KBT metodiky. Jako velice efektivní se v některých indikacích osvědčila kombinovaná skupinová a individuální KBT. Snažíme se uchopit depresi komplexně jako kvalitativní změnu života jedince, jeho produktivity a sociálního fungování. I proces sebepoznání, umožňující kognitivní restrukturalizaci osobnosti, nelze oddělit od interpersonálních prožitků, které právě pobyt na psychoterapeutickém oddělení nabízí. Domníváme se, že i za všech limitujících podmínek je uvedený program smysluplný: Lépe je rozsvítit svíčku, než proklínat tmu, jak říká Irvin Yalom. LITERATURA Hawton K, Salkovskis PM et al. (ed.): Kognitivně-behaviorální terapie u psychiatrických problémů. Oxford Medical Publ., 1989; 121 168. Možný P, Praško, J. Kognitivně-behaviorální terapie, úvod do teorie a praxe. Praha: Triton, 1999; 222. Praško J, Šlepecký M. Kognitivně-behaviorální terapie depresivních poruch. Praha: PCP, 1995; 194. Yalom I. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace, 1999; 24 38, 541 572. Zedková I, Kryl M. Gabryšová J. The effectiveness of cognitive-behavioral therapy in depressive disorders treatment. Olomouc, 2000, Acta Univ. Palacki Olomouc., Fac. Med. MUDr. Monika Vančová
Left.gif (10785 Midlle.gif (12243 Psychiatrická klinika FN Olomouc I. P. Pavlova 12 775 20 Olomouc Right.gif (10788