Příloha Č. 1 Statutární město Jihlava Čj.: MMJ/SV/1 1275/2019 Aktualizace clotačnĺho programu statutárního města Jihlavy na podporu a rozvoj neziskového sektoru v sociální oblasti pro rok 2019 Čl. Ill. Předpokládaný celkový objem peněžních prostředků vyčleněných v rozpočtu na podporu stanoveného účelu Usnesením Zastupitelstva města Jihlavy č. 25/18-ZM a 85/19-ZM je pro rok 2019 vyčleněno v rozpočtu města na tento program 5.900.000 Kč. Datum: 24. dubna 2019 Za statutární město Jihlavu: Ing. Jozef Labuda vedoucí odboru sociálních věcí Magistrátu města Jihlavy strana7/14
Příloha č. 2 Statutární město Jihlava W Zádost o finanční dotaci na sociální službu, konkrétní účel v rámci realizované činnosti neziskového sektoru v sociální oblasti, preventivního, osvětového či veřejně prospěšného charakteru pro období Žadatel - poskytovatel sociální služby I Činnosti (název odpovídající registraci, u fyzické osoby jméno a příjmení): Typ: Právnická osoba ČR* Fyzická osoba ČR* Plátce DPH: AN* NE* Právní forma: IČ I datum narození (fyzická osoba): Adresa sídla I bydliště (fyzická osoba): Telefon: E-mail: Web: soba zastupující žadatele - právnickou osobu (v případě více zastupujících osob uvést v příloze): Jméno I název dle platného dokladu o právní subjektivitě: Příjmení: Datum narození! IČ: Právní duvod zastoupení doložit v příloze: soby s podílem v právnické osobě - žadateli (v případě více osob uvést v příloze): Jméno! název dle platného dokladu o právní subjektivitě: Příjmení: Datum narození! IČ: Výše podílu doložit v příloze: strana /14
Statutární město Jihlava soby, v nichž má právnická osoba - žadatel podíl (v případě více osob uvést v příloze): Název dle platného dokladu o právní subjektivitě: IČ: Výše podílu doložit v příloze: Konkrétní účel poskytovaná sociální služba, náklad realizovaný v rámci Činnosti, na jehož úhradu bude dotace použita: Registrační číslo poskytovatele, sociální služby a její označení v registru poskytovatelů sociálních služeb: Zařízení žadatele, na které bude dotace použita (název): Vedoucí zařízení: Adresa zařízeni: Telefon E-mail: Web: Pusobnost v krajích: Počet uživatelu tuzemských I zahraničních** za předchozí rok: Počet uživatelu z Jihlavy za předchozí rok: Počet intervenci u klientů tuzemských I zahraničních** za předchozí rok: Počet intervenci u klientu z Jihlavy za předchozí rok: strana (14
Statutární město tlfln r. sobní náklady: Předpokládané náklady (KČ):~ Provozní náklady: Z toho služby (energie, telefony, internet apod., nájemné,...): elkové předpokládané náklady: elkové náklady na sociální službu I činnost v předchozích třech letech (Kč): Rok: Rok: Rok: náklady: náklady: náklady: Předpokládané výnosy (Kč)Ě Dotace krajů ze zdrojů MPSVldotace MPSVldotace krajů: Příspěvky od úřadu práce: Ührady d uživatelu: Další zdroje: elkové předpokládané výnosy: Před pokládaná ztráta: PŽADVANA VÝŠE DTAE NA SIÁLNÍ SLUŽBU NEB NA KNKRÉTNi NAKLAD V RÁMI REALIZVANÉ ČINNSTI (KČ): Bankovní spojení (přiložte smlouvu o účtu): Peněžní ústav (název, adresa): Číslo účtu: Variabilní symbol: Specifický symbol: strana
statutární města IVlii,-. Na stejný účel byla statutárním měsťem Jihlava poskytnuta v předchozím roce dotace ve výši (Kč): Žadatel čestně prohlašuje, že - poskytnutím dotace nedojde ve sledovaném období aktuálního kalendářního roku a dvou letech předchozích k překročení maximální možné výše jemu poskytnuté veřejné podpory v režimu de minimiď v částce 200.000 Euro, - nemá pohledávky či neuhrazené splatné závazky vůči statutárnímu městu Jihlava, jím zřízeným příspěvkovým organizacím a jím založeným obchodním společnostem, právnickým osobám v nichž má město podíl a též vuči finančnímu úřadu, - nemá nedoplatek na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištěni nebo na sociálním zabezpečení nebo příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, - není v úpadku ani v hrozícím úpadku dle insolvenčniho zákona. Vypracovalla: Datum, razítko a podpis: Telefon: *Nehodící se škrtnout. **V případě žádného zahraničního klienta uvádět nulu (xxí). ***Vyplní pouze fyzické a právnické osoby - poskytovatelé služeb v sociálnl oblasti, které nejsou službami ve smyslu zákona o sociálnich službách, preventivního, osvětového čí veřejně prospěšného charakteru z řad neziskového sektoru. Informace: - Formulář žádosti pouze vyplňujte. V žádném případě neprovádějte ve formuláři jakékoliv grafické úpravy. - V připadě, žeje vyplňována žádost elektronicky, používat netučný (normální) typ písma - Při nedostatku místa uvádět informace na volné přiložené listy. - Nevyplněné položky proškrtnout ev vyplnit nulu. - 0 zpracování osobních údaju v případě podání žádosti: Dle nařízení Evropské unie 2016/679, obecné nařízeni o ochraně osobních údaju, (GDPR), při získáni osobních údajů týkajicích se subjektu údajů (občana) přímo d subjektu údaju poskytne správce v okamžiku získáni osobních údaju subjektu údaju tyto informace nezbytně pro zajištění spravedlivého a transparentního zpracování: Správcem osobních údaju je statutární město Jihlava Masarykovo náměstí 97/1 586 01 Jihlava e-mail: epodatelna(á~iihtava-city.cz, telefon 565 591 111 Kontaktní údaje pověřence pro ochranu osobních údaju Email: poverenec.gdpr~jihlava-city.cz, telefon: 565 591 752 Učelem zpracováni je rozhodováni o poskytnutí dotace z rozpočtu statutárního města Jihlavy dle zákona č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisu, a zákona Č. 128/2000 Sb.) o obcich, ve znění pozdějších předpisů. sobní údaje jsou uloženy do okamžiku naplnění všech ustanoveni veřejnoprávní smlouvy o poskytnuti dotace včetně skartační Ihuty Subjekt údajů má právo požadovat od správce přístup ke svým osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování a vznést námitku proti zpracování Dále má právo na přenositelnost údaju, právo podat stížnost u dozorového úřadu - Uřadu pro ochranu osobn ch údaju. Subjekt údajů má povinnost osobní údaje poskytnout v rámci povinnosti stanovených jednotlivými právními předpisy, zejména zákonem Č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtu. Tento předpis stanoví také dusledky případného neposkytnuti osobních údaju. Více informaci naleznete na webových stránkách ~*w.jihlava.cz (cesta: Město a úřad/povinné informace/chrana osobních údajů). Pro naplnění povinnosti statutárního města Jihlavy, v souladu s ustanovením 5 9 odst. 2 zákona Č. 320/2001 Sb o finanční kontrole, ve zněni pozdějších předpisu, vykonávat veřejnosprávní kontrolu u žadatelu o veřejnou finanční podporu, je, dle 55 odst 2 písm b) zákona č. 255/2012 Sb, kontrolní
Statutární město Hhin řád, ve zněni pozdějších předpisu, dnem doručeni této žádosti zahájena předběžná veřejnosprávní kontrola pověřeným zaměstnancem města Martinou Černou, os. č. 0127, zda plánované a připravované operace odpovidaji stanoveným úkolum veřejné správy a jsou v souladu s právnimi předpisy, schváleným Komunitním plánem sociálních služeb statutárniho města Jihlavy a s Dotačním programem statutárního města Jihlavy na podporu a rozvoj neziskového sektoru v sociální oblasti. Přílohy: Povinně pro všechny žadatele: - Smlouva o účtu Povinné pro žadatele registrovaného poskytovatele sociálních služeb (při jejich nedoloženi v termínu uvedeném v Čl. Vl. Dotačního programu statutárního města Jihlavy na podporu a rozvoj neziskového sektoru v sociální oblasti nebude k žádosti přihliženo): - Pověření Kraje Vysočina k zajištění dostupnosti poskytováni sociální služby zařazením do sítě veřejně podporovaných sociálních služeb v Kraji Vysočina minimálně na žádané období. - Smlouva o poskytnuti dotace (příspěvku na vyrovnávací platbu za poskytování služeb obecného hospodářského zájmu) pro období uvedené v záhlaví žádosti. - Stanovená výše vyrovnávací platby Krajem Vysočina na žádané období v aplikaci Výkazy sociálních služeb, je-li v době podáni žádosti k dispozici. Doložit nejpozději v termínu uvedeném v Čl. Vl. výše uvedeného dotačního programu - Ročni plán nákladu a výnosu služby na žádané období, ve struktuře nákladu a výnosu, která odpovidá programu K služby-poskytovatel, ve kterém organizace plánují a podávají žádosti o dotaci. Nepovinné:
! ~1 V W U) Q Z fl N Z U, m U) m 4).5.c S Z S> c~,.~ U) a (U > U. -) E SU) 4) E E L. ~5 Z 5U) 2~ U ~ U U > ȯ a~ ~ > U) Q a ( > - ~2.ES~ Li.Z a) ) -D - a. -- fl N Z U) U) L. U.- 4) -
Příloha č. 3 Statutarni město IBlnyi Položka 2.6 Služby 2.6.1 Energie 2.6.2 Telefony, internet, poštovné apod. 2.6.3 Nájemné 2.6.4 Právní a ekonomické služby 2.6.5 Školení a kurzy 2.6.6 pravy a udržováni 2.6.7 estovní náhrady 2.6.8 Pracovníci v přímé péči 2.6.9 statní pracovníci 2.6.10 Jiné 2.7 statní náklady Poskytnutá dotace I v roce X X Položkové čerpáni dotace Poznámka mimo prac. poměr, DPP, DPČ mimo prac. poměr, DPP, DPČ Zpracováno dne: Jméno oprávněné osoby: Podpis: Poznámka: U nulových položek vyplnit nulu. Vždy vyplnit první položku v druhém sloupci. V případě poskytnuti dotace na konkrétní položku nahradit X v druhém sloupci Částkou poskytnuté dotace. Zveřejněno vvvěšeflm na Úřední desce 25. 04. 2019 od do - Statutární mesto JiiIava 5