PRIMÁRNÍ NEBO SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY?

PRIMÁRNÍ NEBO SEKUNDÁRNÍ BOLEST HLAVY? PRIMARY OR SECONDARY HEADACHES? RUDOLF KOTAS Univerzita Karlova, LF a FN, Neurologická klinika, Plzeò SOUHRN Práce se zabývá primárními a sekundárními bolestmi hlavy. U primárních bolestí hlavy nenacházíme žádnou strukturální lézi nebo organické postižení intrakraniálnì nebo jinde na hlavì. Jsou zdùraznìny jejich charakteristické spoleèné znaky a uvedeny jednotlivé jednotky. Sekundární bolesti hlavy jsou pøíznakem urèité strukturální léze nebo organického onemocnìní intra- nebo extrakraniálnì nebo mohou být projevem metabolické poruchy, podání nebo odnìtí nìkteré látky. Práce se soustøeïuje na závažné život nebo zdraví ohrožující sekundární bolesti hlavy a jejich charakteristické znaky, èervené praporky, které varují pøed možnou závažnou pøíèinou bolesti hlavy. Klíèová slova: primární a sekundární bolesti hlavy, migréna, tenzní typ bolestí hlavy, cluster headache, subarachnoidální krvácení, intracerebrální krvácení, ischemický iktus, expanzivní proces nitrolební, meningitis SUMMARY The paper deals with primary and secondary headaches. In primary headaches we do not find any structural lesion or organic affection intracranially or elsewhere on the head. Their characteristic common features are emphasized and particular entities are listed. Secondary headaches are symptoms of a certain structural lesion or organic disorder intra- or extracranially or they may be the manifestation of a metabolic disorder, application or removal of a certain substance. The paper focuses on serious life or health-threatening secondary headaches and their characteristic features, red flags which warn us against a possible consequential cause of headache. Key words: primary and secondary headaches, migraine, tension type headache, cluster headache, subarachnoid hemorrhage, intracerebral hemorrhage, cerebral ischemia, intracranial mass, meningitis Bolest hlavy je jednou z nejèastìjších potíží, s kterou pøicházejí pacienti k praktickému lékaøi nebo neurologovi. Bolesti hlavy tudíž pøedstavují závažnou problematiku. Z hlediska výskytu výraznì pøevažují benigní primární bolesti hlavy, ve vyšším vìku stoupá výskyt sekundárních bolestí hlavy. Je tudíž dùležité, abychom mezi hojnì se vyskytujícími primárními bolestmi hlavy nepøehlédli sekundární bolest hlavy, která mùže pøedstavovat pro pacienta závažný a mnohdy i život ohrožující stav. Pøi setkání s bolestí hlavy by základní diagnostická rozvaha mìla tudíž smìøovat k rozlišení mezi primární a sekundární bolestí hlavy. Primární bolesti hlavy Nejsou projevem žádného dalšího onemocnìní. Nenacházíme žádnou strukturální lézi nebo organické postižení intrakraniálnì ani jinde na hlavì. Charakteristickými spoleènými pøíznaky jsou: opakující se epizodické bolesti hlavy, charakteristický a relativnì stereotypní klinický obraz, èasto známé provokaèní faktory nebo vznik za urèitých okolností. Mezi nejbìžnìjší patøí migréna a tenzní typ bolesti hlavy, vzácnìji se vyskytují cluster headache, trigeminové autonomní bolesti hlavy a další primární bolesti hlavy. Migréna se vyznaèuje bolestmi hlavy trvajícími nejèastìji 4 72 hodin. Asi u 30 % migrenikù pøedchází aura, nejèastìji zraková. Podle toho zda aura je nebo není pøítomna, jedná se o migrénu s aurou nebo bez aury. Bolest je typicky jednostranná, pulzující, støední až silné intenzity, zhoršuje se bìžnou fyzickou aktivitou a je spojena s nauzeou nebo zvracením, foto- a fonofobií. Mnoho pacientù má známé provokaèní faktory jako je stres nebo období po stresu, deprese, menstruace, orální kontraceptiva, dietní faktory alkohol, zejména èervené víno, jídla obsahující tyramin, glutamát nebo dusitan sodný, èokoláda, dále zmìna poèasí, nedostatek nebo nadbytek spánku, hladovìní, intenzivní senzorické podnìty jako oslnivé intenzivní nebo blikavé svìtlo, rùzné vùnì a zápachy a nìkteré léky (nitroglycerin, reserpin, apod). Èást migrenikù však známý provokaèní faktor nemá (Kotas et al., 2001). Postihuje èastìji ženy. Tenzní typ bolesti hlavy se vyznaèuje epizodami bolesti hlavy trvajícími minuty až dny, bolest je typicky oboustranná, tlaková nebo svíravá a je mírné nebo støední intenzity. Nehorší se bìžnou fyzickou aktivitou, není nauzea, ale mùže být pøítomna foto- nebo fonofobie. Pøi vzniku se uplatòují psychosociální stresy, chronické každodenní spory doma v rodinì a v zamìstnání, nefyziologické pracovní pozice, anxiozita, deprese, apod. (Headache Classification Subcommittee, 2004). Cluster headache se vyznaèuje atakami kruté, striktnì unilaterální bolesti hlavy lokalizované orbitálnì, supraorbitálnì a/nebo temporálnì. Trvá obvykle 15 180 minut. Je provázena jedním nebo více z následujících pøíznakù na ipsilaterální stranì: slzením oka, konjunktivální injekcí, zduøením nosní sliznice, sekrecí z pøíslušné nosní dírky, ptózou, miózou, edémem víèka a pocením na èele a v oblièeji. Ataky se mohou vyskytnout s frekvencí obden až 8krát dennì, ale i v noci. Nìkdy pøicházejí vždy v urèitou dobu. Onemocnìní postihuje BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2 73

s výraznou pøevahou muže. Provokaèní faktory jsou alkohol, nitroglycerin a histamin. U paroxysmální hemikranie jsou charakter bolesti hlavy a doprovodné pøíznaky podobné jako u cluster headache, ataky jsou však kratší a èastìjší. Postihuje pøevážnì ženy, charakteristický je pøíznivý efekt indometacinu. SUNCT syndrom (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing) se vyznaèuje krátkou jednostrannou bolestí hlavy lokalizovanou orbitálnì, supraorbitálnì nebo temporálnì bodavou nebo pulzující trvající 5 240 sekund. Frekvence je 1 200 záchvatù za den. Bolest hlavy je doprovázena ipsilaterální konjunktivální injekcí a slzením. Dalšími ménì èastými autonomními pøíznaky jsou pocení èela nebo sekrece z nosu. Záchvat lze vyprovokovat kožním stimulem nebo pohyby šíje. Postiženi jsou èastìji muži. (Kotas a Ambler, 2004). Primární bodavá bolest hlavy je velmi krátká, zlomek vteøiny až 3 vteøiny trvající bolest hlavy (nejkratší vùbec), unilaterální nebo bilaterální, lokalizovaná orbitálnì, temporálnì nebo parietálnì. Vyskytuje se izolovanì nebo spolu s jinou bolestí hlavy (migréna, tenzní typ). Primární bolest hlavy pøi kašli má náhlý zaèátek, trvá od 1 sekundy do 30 minut, vyskytuje se pouze ve spojení s kašlem, pøi usilovné námaze nebo Valsalvovì manévru. Je tøeba vylouèit Arnold-Chiariho malformaci typ I, aneurysma a lézi s obstrukcí likvorových cest (nádor v zadní jámì lební). Primární bolest hlavy pøi fyzické zátìži je pulzující bolest hlavy trvající 5 minut až 48 hodin, vyskytuje se pouze bìhem nebo po fyzické zátìži. Pøichází èasto pøi sportu (bìh, veslování, vzpírání, plavání). Snáze vzniká v horku, ve vlhkém prostøedí nebo ve vysoké nadmoøské výšce. Primární bolest hlavy spojená se sexuální aktivitou. Vìtšinou zaèíná jako oboustranná tupá bolest hlavy s pocitem kontrakce šíje a žvýkacích svalù, zvìtšuje se sexuálním vzrušením a pøi orgasmu je krutá. Nìkdy se dostavuje náhlá krutá bolest až pøi orgasmu, zde je tøeba myslet i na možnost subarachnoidálního krvácení. Hypnická bolest hlavy je benigní pomìrnì málo se vyskytující typ noèní bolesti hlavy u starších osob nad 50 let vìku. Bolest je nejèastìji difuzní, oboustranná, asi ve 20 % je však jednostranná, tupá, tlaková nebo pulzující. Trvá obvykle 15 180 minut a pøichází èastìji než 15krát za mìsíc. Nejsou pøítomny autonomní pøíznaky, mùže se vyskytnout nauzea, fotofobie nebo fonofobie (Headache Classificatin Subcommittee, 2004). Primární prudce nastupující bolest hlavy (blesková), primary thunderclap headache je krutá bolest hlavy s náhlým zaèátkem dosahující maxima intenzity do 1 minuty. Trvá hodinu až 10 dní. Epizody se mohou vyskytnout opakovanì. Bolest hlavy mùže být vyprovokována fyzickou zátìží, zvedáním bøemene, sexuální aktivitou. Jinými provokaèními faktory jsou koupání se v teplé vodì, potápìní do studené vody, èištìní zubù studenou vodou, chùze na studeném vìtru. Je tøeba opìt vylouèit subarachnoidální krvácení. Thunderclap headache mùže ovšem zpùsobit též nerupturované aneurysma, intracerebrální krvácení, cerebrální žilní trombóza, disekce karotidy nebo vertebrální artérie, pituitární apoplexie, hypertenzní encefalopatie, koloidní cysta 3. komory a také akutní sinusitis. Jestliže jsou CT a likvor negativní, mìla by se provést MRI vèetnì MRI angiografie (Evans a Mathew, 2005). Hemicrania continua je trvalá i když kolísavá striktnì jednostranná bolest hlavy nejèastìji støední intenzity, která se nìkdy vystupòuje v silnou bolest. Trvá déle než 3 mìsíce a je pøítomen alespoò jeden z následujících autonomních pøíznakù ipsilaterálnì na stranì bolesti: konjunktivální injekce a/nebo slzení, pøekrvení nosní sliznice a/nebo sekrece z nosu, ptóza a/nebo mióza. Dobøe reaguje na indometacin (Kotas a Ambler, 2004). Nové denní trvalé bolesti hlavy je stav, kdy se objeví denní bolesti hlavy bez anamnézy migrény nebo epizodické tenzní cefaley. Zaèátek je náhlý s rozvojem do 3 dnù. Mnozí pacienti si pamatují pøesnì den nebo èas, kdy bolesti zaèaly. Ke stanovení diagnózy je zapotøebí, aby bolest trvala alespoò 3 mìsíce. Bolest se vyskytuje dennì, od poèátku bez remise, je oboustranná, tlaková nebo svíravá, mírné nebo støední intenzity a nezvìtšuje se bìžnou fyzickou aktivitou. Mùže být pøítomna foto- nebo fonofobie nebo mírná nauzea (Headache Classification Subcommittee, 2004). Sekundární bolesti hlavy Jsou pøíznakem urèité strukturální léze nebo organického onemocnìní intra- nebo extrakraniálnì na hlavì nebo mohou být projevem metabolické poruchy, podání nebo odnìtí nìkteré látky. V našem pøíspìvku se zamìøíme pøedevším na závažné sekundární bolesti hlavy ohrožující vážnì zdraví pøípadnì i život pacienta. Existují urèité okolnosti nebo charakteristické známky, èervené praporky, které nám signalizují možnou závažnou pøíèinu bolestí hlavy. Jejich pøítomnost by nás mìla vést k urychlenému provedení neuroradiologických a pøípadnì dalších vyšetøení jako je základní laboratoø (zejména diferenciální krevní obraz, sedimentace a CRP) nebo vyšetøení likvoru. Patøí k nim (Mastík, 2007): náhlá velmi silná bolest hlavy bolest hlavy náhle vzniklá pøi fyzické èi sexuální aktivitì bolest hlavy následující úraz hlavy novì vzniklá bolest hlavy po 50. roku vìku bolest hlavy spojená s ložiskovou symptomatologií progresivnì narùstající bolest hlavy bolest hlavy spojená s mentálními zmìnami bolest hlavy spojená s edémem papily novì vzniklá bolest hlavy u pacientù s onkologickým onemocnìním bolest hlavy spojená se zvýšenou teplotou, meningeálním dráždìním nebo zvracením bolest hlavy u pacienta s HIV infekcí. Závažné sekundární bolesti hlavy mùžeme rozdìlit do nìkolika skupin. 1. Bolesti hlavy v souvislosti s vaskulárními poruchami Náhlá velmi silná bolest hlavy nás musí v první øadì upozornit na možnost subarachnoidálního krvácení (SAK). Jde o krvácení do likvorových cest mezi arachnoideu a piu mater. Pøíèinou je èasto ruptura vakovitého aneurysmatu pøedevším na Willisovì okruhu. Další pøíèinou spontánního SAK jsou ruptury arteriovenózních malformací, nìkdy samotná hypertenze, krvácivé choroby, vaskulitis a užívání drog (metamfetamin a kokain). 74 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2

Klinický obraz se vyznaèuje náhle vzniklou silnou bolestí hlavy, která je vìtšinou spojena se zvracením a nìkdy také s rùznì hlubokou poruchou vìdomí. Krvácení je primárnì extracerebrální, a proto nejsou obvykle pøítomny ložiskové pøíznaky. V prùbìhu nìkolika hodin se vyvíjí meningeální syndrom a nìkdy subfebrilie. Bolest hlavy u SAK je akutní, velmi silná, trvalá, obvykle jakou pacient ještì nezažil. Nìkteøí pacienti popisují pocit prasknutí. V 50 % je vznik bolesti hlavy hodnocen jako okamžitý, ve 24 % s rozvojem od 2 do 60 vteøin a 19 % popisuje rozvoj bìhem 1 5 minut. Bolest hlavy se mùže vyskytnout v jakékoliv lokalizaci, mùže zaèít v jednom místì ipsilaterálnì na stranì ruptury aneurysmatu a pak generalizovat nebo pøetrvává jednostrannì. Dosahuje rychle maximální intenzity a pak klesá v prùbìhu hodin až dnù. Ovšem 8 % pacientù se SAK popisuje mírnou postupnì narùstající bolest hlavy. Evans a Mathew udávají, že až v 50 % pøípadù se pøed hlavní rupturou vakovitého aneurysmatu vyskytuje sentinelová bolest hlavy (sentinel headache, warning leak headache). Pøichází dny až týdny pøed hlavní rupturou aneurysmatu (u 50 % v týdnu pøed hlavní rupturou). Mnozí pacienti nevyhledají vùbec lékaøskou pomoc a ti co ji vyhledají jsou nìkdy špatnì diagnostikováni, èasto jako migréna. Mnohdy se provede inkompletní akutní vyšetøení, tj. normální CT, ale bez vyšetøení likvoru a cerebrální angiografie. Lumbální punkce by mìla být provedena u všech pacientù s novì se vyskytlou bolestí hlavy, kde je klinické podezøení na SAK, a kteøí mìli normální CT. Bolest hlavy pøi SAK prakticky nelze klinicky odlišit od crush migraine. Normálnì migréna zaèíná postupnì a bolest vrcholí za 3 4 hodiny. Nìkteøí pacienti však mají náhlou bolest hlavy, která vrcholí bìhem nìkolika sekund. Obdobné problémy èiní primární prudce nastupující bolest hlavy nebo primární krutá bolest hlavy objevující se nìkdy pøi orgasmu a také primární bolest hlavy pøi fyzické zátìži. Vždy je tøeba u tìchto stavù provést kompletní výše uvedené vyšetøení, zejména pøi prvním výskytu (Evans a Mathew, 2005; Linn et al., 1998; Linn et al., 2000). Aèkoliv mírná nebo støední hypertenze obvykle nezpùsobuje bolest hlavy, náhlý vzestup krevního tlaku mùže zpùsobit silnou bolest hlavy. Mùže jít o reakci na exogenní agens, dále se vyskytuje pøi feochromocytomu, maligní hypertenzi, preeklampsii a eklampsii. Náhlá silná bolest hlavy se mùže vyskytnout pøi rychlém vzestupu TK u pacientù užívajících inhibitory MAO, jestliže souèasnì pijí èervené víno nebo jí potraviny jako sýr, kuøecí játra nebo naložené slaneèky, které mají vysoký obsah tyraminu nebo souèasnì užívají sympatomimetické léky jako je pseudoefedrin. Užití látek se sympatomimetickým pùsobením jako je kokain, metamfetamin nebo metylendioxymetamfetamin (extáze) mùže také vyvolat hypertenzi a bolest hlavy. Feochromocytom je vzácný tumor pocházející z døenì nadledvin. Produkuje noradrenalin a adrenalin, vyvolává paroxysmální hypertenzi, u èásti nemocných je trvalá. Pøi paroxysmální hypertenzi mùže tlak stoupnout až na 300/160 mmhg. Nejbìžnìjším pøíznakem feochromocytomu je rychle nastupující bolest hlavy, která trvá vìtšinou ménì než hodinu, je oboustranná, silná a pulzující. Mùže být spojena s nauzeou a jsou pøítomny další pøíznaky jako pocení, palpitace, tachykardie, anxieta, závraś, bolest na prsou nebo bolest bøicha, bledost. Paroxyzmy mohou zaèít spontánnì nebo být vyvolány fyzickou zátìží, urèitými léky, emoèním stresem apod. (Evans a Mathew, 2005). Pøi maligní hypertenzi (špatnì léèená hypertenze, onemocnìní ledvin a eklampsie) se vyskytuje hypertenzní encefalopatie, jež patøí mezi projevy hypertenzní krize. Projevuje se bolestí hlavy, nauzeou, zvracením, poruchou zraku (mlhavé vidìní až amauróza), nìkdy zmateností, agitovaností, pøípadnì i poruchou vìdomí a køeèemi. Na oèním pozadí bývá edém papil (Ambler, 2006). Pøi náhlé bolesti hlavy s akutní ložiskovou neurologickou symptomatologií nejèastìji pøichází v úvahu iktus. Bolest hlavy se èastìji vyskytuje u intracerebrálního krvácení než u ischemického iktu. Bolest hlavy u intracerebrálního krvácení je obvykle provázena rychlým rozvojem ložiskových neurologických pøíznakù, èastá je alterace vìdomí. Bolest hlavy doprovází intracerebrální krvácení v 55 60 % pøípadù, bývá unilaterální, mírné nebo støední intenzity, èasto spojená s nauzeou a zvracením. Prototypem je tøíštivé putaminální krvácení, které se manifestuje bolestí hlavy, zvracením, poruchou vìdomí, kontralaterální hemiparézou nebo hemiplegií s hemihypestezií a konjugovanou deviací hlavy a bulbù na stranu krvácení. Zvláštní pozornost zasluhuje mozeèkové krvácení. Vyznaèuje se náhlou bolestí hlavy okcipitálnì, èastá je ztuhlost šíje, mùže napodobovat subarachnoidální krvácení, bývá zvracení, závratì, mùže být homolaterální mozeèková symptomatologie, ale charakteristická je zejména neschopnost stoje a chùze trupová ataxie. Nastupující komprese mozkového kmene se mùže manifestovat pohledovou obrnou, periferní obrnou lícního nervu, Hornerovým syndromem a poruchou vìdomí. V pokroèilém stadiu mùže být decerebraèní držení. Expanzivnì se chovající mozeèková krvácení jsou indikací k život zachraòující operaci. Intracerebrální krvácení se zobrazí pomocí CT jako hyperdenzní ložisko (Ambler, 2006; Kotas a Ambler, 2008; Silberstein et al., 2001). Krvácení mùže nastat též do tumoru, a to jak do primárního tumoru, nejèastìji glioblastomu, tak do metastázy, nejèastìji melanomu. Klinicky se tento stav manifestuje náhlou iktovitou pøíhodou s možnou akutní bolestí hlavy. Ischemický iktus doprovází bolest hlavy v 17 34 %. Opìt jsou pøítomny ložiskové poruchy a pøípadná alterace vìdomí, které jej pomáhají odlišit od primární bolesti hlavy. Bolest hlavy je obvykle jednostranná, mírné nebo støední intenzity, ménì èasto je spojena se zvracením na rozdíl od SAK nebo intracerebrálního krvácení. K odlišení ischemie od krvácení slouží CT. V èasném stadiu mùže být CT obraz falešnì negativní nebo mohou být pøítomny èasné ischemické zmìny. Pozdìji se vytváøí obraz hypodenze. K èasné detekci poruchy perfuze lze užít též perfuzní CT. (Kotas a Ambler, 2008, Silberstein et al., 2001) Pituitární apoplexie se vyskytuje u 3 9 % makroadenomù. Je zpùsobena krvácením v adenomu s kompresí sousedních nervových a cévních struktur. Projeví se náhlou bolestí hlavy, poruchou zraku (zorného pole), oftalmoplegií, nauzeou a zvracením. Pokud krvácení pronikne do chiasmatické cisterny, jsou pøítomny pøíznaky SAK. Intrakraniální hypertenze a útlak hypothalamu mohou zpùsobit bezvìdomí. Supraselární expanze mùže vyvolat akutní hydrocefalus (Sameš et al., 2005). BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2 75

Vakovité aneurysma bez ruptury se daøí diagnostikovat jen vzácnì. Jen 8 % se manifestuje ložiskovými pøíznaky z útlaku aneurysmatu obrnou n. III, defektem v zorném poli nebo hemiparézou. 33 % trpí nespecifickými bolestmi hlavy. Nìkdy se však vyskytují silné záchvatovité bolesti hlavy (thunderclap headache), které mohou vyvolat podezøení na aneurysma (Kunc, 1983). Disekce vnitøní karotidy se manifestuje ipsilaterální bolestí hlavy, tváøe a šíje. Na stejné stranì se manifestuje inkompletní ipsilaterální Hornerùv syndrom s ptózou a miózou (ale bez anhidrózy) v dùsledku postižení sympatických vláken. Asi u 60 % pacientù jsou pøítomny fokální cerebrální ischemické pøíznaky s ložiskovou symptomatologií kontralaterálnì. Pøi disekci vertebrálních arterií je bolest lokalizována v oblasti horní šíje a okcipitálnì. Následují pøíznaky iktu nebo TIA ve vertebrobazilárním povodí èasto laterální oblongátový syndrom nebo mozeèkový infarkt. Zaèátek bolesti hlavy u disekce karotidy a vertebrálních arterií je èastìji postupný, ale èást pacientù udává náhlou silnou bolest hlavy charakteru thunderclap headache (Mokri, 2002). Bolest hlavy u cerebrální žilní trombózy je èasným pøíznakem u 2/3 pacientù. Je obvykle difuzní a progresivní, mùže se zøídka vyskytnout i náhlá silná bolest hlavy charakteru thunderclap headache. Až u 80 % je edém papily, ložisková neurologická symptomatologie závisí na lokalizaci trombózy, bývají parciální a generalizované epileptické záchvaty a alterace vìdomí (Olesen et al., 2006). Na obrovskobunìènou arteritidu bychom mìli pomýšlet pøi vzniku bolesti hlavy ve vyšším vìku støední nebo silné intenzity spojené s únavou, myalgiemi a subfebriliemi. Temporální nebo okcipitální arterie bývá palpaènì tvrdá. Je zvýšená sedimentace a CRP. Nezahájíme-li vèas léèbu, je nebezpeèí obvykle ireverzibilní ztráty zraku zpùsobené ischemickou neuropatií optiku pøi arteritidì nebo okluzi centrální retinální arterie. Mùže vzniknout též iktus nebo TIA. Léèba spoèívá v podávání kortikoidù (prednison) (Olesen et al, 2006). 2. Posttraumatické bolesti hlavy Vyskytují se po lehkých i tìžších úrazech hlavy ve formì akutní i chronické. Pøi otøesu mozku po probrání z bezvìdomí mívá pacient bolest hlavy, nauzeu, zvracení, nìkdy závratì, ortostatickou tachykardii a hypotenzi. U nìkterých nemocných se objevuje soubor potíží, které oznaèujeme jako postkomoèní syndrom. Vìtšinou navazuje pøímo na akutní stadium, nìkdy se však rozvíjí až za nìkolik dní. V popøedí jsou bolesti hlavy, závratì, nesoustøedìnost, únavnost, snížená výkonnost a poruchy spánku. Vìtšinou bìhem nìkolika dnù až týdnù tento stav odezní, nìkdy však mùže trvat i nìkolik mìsícù (Ambler, 2006). Akutní bolest hlavy mùže vzniknout též pøi poranìní hlavy s rozvojem epidurálního hematomu. Nejbìžnìjší pøíèinou jsou dopravní úrazy a pády. Pøíèinou mùže být i lehké trauma bez ztráty vìdomí. Èasto bývá pøítomna fisura kalvy. Každého pacienta s traumatem hlavy je tøeba peèlivì vyšetøit a sledovat i když jeho aktuální zdravotní stav je uspokojivý. Témìø tøetina pacientù má klasický lucidní interval s iniciálním bezvìdomím, návratem k vìdomí a opìtným zhoršováním vìdomí s ložiskovou symptomatologií. Vyvíjí se jednostranná mydriáza s poruchou fotoreakce a obvykle kontralaterální hemiparéza. Bolesti hlavy mohou být jednostranné nebo oboustranné a nemají vyhranìný charakter (Ambler, 2006, Evans a Mathew, 2005). Akutní subdurální hematom je vìtšinou spojen s mozkovou kontuzí. Vìtší èást zranìných má po úrazu rùzný stupeò poruchy vìdomí a bolest hlavy se u nich tudíž obtížnì zjišśuje. I u akutního subdurálního hematomu jsou anizokorie a hemiparéza nejèastìjšími lateralizaèními pøíznaky. Chronické subdurální hematomy se èasto chovají jako expanzivní procesy. Manifestují se týdny až mìsíce po èasto nevelkém úrazu, takže pacient si na nìj již mnohdy nevzpomíná. Vznikají èastìji u starších nemocných nebo jedincù se zvýšenou dispozicí ke krvácení vèetnì chronických alkoholikù. V popøedí jsou vedle bolestí hlavy psychické pøíznaky jako je útlum a zmatenost. Psychická symptomatika se mùže chybnì interpretovat jako projev vaskulární nebo alkoholové demence. Ložisková symptomatologie (hemiparéza) je obvykle nevelká a mohou se vyskytnout i chronické subdurální hematomy bez ložiskového neurologického nálezu. Diagnóza se dìje pomocí CT, léèba je operaèní (Ambler, 2006). 3. Bolesti hlavy u expanzivních procesù nitrolebních Na expanzivní proces nitrolební, kam patøí pøedevším nádory, budí podezøení výskyt zejména nìkterých èervených praporkù. Jsou to pøedevším: progresivnì narùstající bolest hlavy, bolest hlavy spojená s mentálními zmìnami, bolest hlavy spojená s ložiskovou symptomatologií, bolest hlavy spojená s edémem papily, novì vzniklá bolest hlavy po 50. roce vìku a novì vzniklá bolest hlavy u pacientù s onkologickým onemocnìním. Z primárních nádorù jsou to glioblastomy (50 %), astrocytomy (10 %), meningeomy (17 %) adenomy hypofýzy (4 %), oligodendrogliomy (3 %), neurilemomy (2 %), ependymomy (2 %) a ostatní. Z metastatických nádorù to je nejèastìji karcinom plic (64 %), prsu (14 %), neznámé primární tumory (8 %), melanomy (4 %), kolorektální karcinom (3 %), nádory ledvin (2 %) a ostatní (5 %). Bolest hlavy se u intrakraniálních nádorù vyskytuje asi v 60 %. Je obvykle plíživá a progresivní. Nejèastìjší lokalizace bolesti hlavy je bifrontální, pokud je bolest hlavy jednostranná, je obvykle na stejné stranì jako nádor. Kvalitou se bolest hlavy podobá obvykle tenznímu typu, ale mùže napodobovat i migrénu. Klasická bolest hlavy u tumoru mozku, tj. silná bolest hlavy zhoršující se po ránu se zvracením se vyskytuje u menšiny pacientù. Asi 8 % pacientù, kteøí mají bolest hlavy a tumor mozku, má normální neurologický nález. Obvykle je bolest hlavy spojena s dalšími pøíznaky jako jsou psychické poruchy, zmatenost, zmìny osobnosti, poruchy pamìti, epileptické záchvaty, hemiparéza nebo jiný ložiskový nález. Edém papily ve spojení s bolestí hlavy se vyskytuje u 40 % pacientù s mozkovým tumorem. Diagnóza se stanovuje pomocí CT nebo MRI, léèba je neurochirurgická, onkologická, pøípadnì gama nožem. (Evans a Mathew, 2005; Forsyth a Poster, 1993; Pfund et al., 1999; Vasquez-Barquero et al., 1994). Nìkteré nádory zpùsobují také leptomeningeální metastázy (karcinomatózu plen). Jde o difuzní nádorovou infiltraci mening. Zdrojem mohou být karcinom prsu, plic, trávicího ústrojí, maligní melanom, nehodgkinské lymfomy a až v 50 % leukemické infiltráty. V klinickém obrazu jsou bolesti hlavy, psychická alterace, poruchy hlavových nervù, hlavnì okohybných, epileptické záchvaty a meningeální syndrom. Lze 76 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2

prokázat abnormity na MRI a v likvoru se prokáží nádorové buòky (Ambler, 2006). 4. Bolest hlavy v souvislosti s infekcí Bolest hlavy spojená se zvýšenou teplotou, meningeálním dráždìním a zvracením musí budit podezøení na meningitis. Nejnebezpeènìjší je akutní hnisavá meningitida, pùvodce je bakteriální Hemophilus influenze, meningokok, pneumokok, stafylokok a streptokok. Onemocnìní se rozvíjí bìhem hodin, zaèíná bolestmi hlavy, zvracením, teplotou až 40 C, èasto je porucha vìdomí kvantitativní od somnolence do hlubokého komatu nebo kvalitativní, tj. delirantní stavy. Rychle se vyvíjí meningeální syndrom, který je výraznì vyjádøen. Mùže vzniknout kožní teèkovité až skvrnité krvácení na bázi toxiinfekèních zmìn na kapilárách. Vyskytuje se hlavnì u meningokových, ale i pneumokokových a stafylokových meningitid. Mùže se vyvinout až obraz Waterhousova-Friderichsenova syndromu s krvácením do nadledvin s jejich selháním a šokem. Mùže vzniknout tìžká sepse s multiorgánovou dysfunkcí a septickým šokem. Virové meningitidy mají nìkdy nespecifické prodromy chøipkového onemocnìní, po nichž se vyvíjí horeèka s bolestí hlavy, fotofobií a meningeálním syndromem. Onemocnìní má obvykle benigní prùbìh (Ambler, 2006). Bolest hlavy je èastým pøíznakem též u pacientù s HIV infekcí. Akutní bolesti hlavy s teplotou, meningeálními pøíznaky s pøípadnou lézí hlavových nervù a lymfocytární pleocytózou v likvoru (20 300 bunìk/mm 3 ) se mohou vyvinout v kterémkoliv stadiu nemoci. V pozdních stadiích nemoci nemusí být lymfocyty v likvoru pøítomny vzhledem k jejich depleci. Až u 30 % HIV séropozitivních pacientù se vyvine chronická bolest hlavy s perzistující pleiocytózou. Bolest hlavy mohou vyvolat rovnìž oportunní infekce a tumory. Z meningitid jde o kryptokokovou meningitidu, tuberkulózní meningitidu a syfilitickou meningitidu. Z encefalitid toxoplazmová, cytomegalovirová a zpùsobená virem herpes simplex. Dále mohou být pøíèinou tuberkulomy a kandidový absces, progresivní multifokální leukoencefalopatie a primární lymfom CNS. Bolest hlavy se mùže vyskytnout i pøi demenci asociované s HIV. Bolest hlavy mohou vyvolat i nìkteré léky, které užívají HIV pozitivní pacienti jako je zidovudin, rifampicin, ethambutol, metotrexát a acyklovir. Inhibitory proteázy nezpùsobují ani nezhoršují bolesti hlavy (Evans a Mathew, 2005; Olesen et al., 2006). 5. Bolesti hlavy pøi patologických procesech v oblasti oka a ORL oblasti Akutní glaukom se zavøeným úhlem se manifestuje rychlým zaèátkem silné bolesti orbitofrontálnì, nauzeou, zvracením, fotofobií, pacienti kolem svìtel vidí duhové barvy, následuje porucha zraku. Oko je èervené, je fixovaná støednì dilatovaná zornice a významnì zvýšený nitrooèní tlak (Lee et al, 2004). Akutní sinusitis se mùže rovnìž manifestovat akutní silnou bolestí hlavy. Lokalizace bolesti záleží na sinu, který je postižen. Charakteristický je purulentní výtok z nosu a v 50 60 % je pøítomna teplota. Komplikací mùže být dle lokalizace meningitida, mozkový absces, subdurální nebo epidurální absces a trombóza sinus cavernosus (Silberstein, 2004). Závìrem je tøeba zdùraznit, že pøi setkání s pacientem trpícím bolestí hlavy musí základní diagnostická rozvaha smìøovat vždy k rozlišení mezi primární a sekundární bolestí hlavy. Nerozpoznání sekundární bolesti hlavy mùže pøedstavovat vážné ohrožení života nebo zdraví pacienta. Proto se tato práce soustøedila na základní charakteristiky obou tìchto typù a uvádí v pøehledu jednotlivé dùležité jednotky. Literatura: 1. Ambler Z. Základy neurologie. Praha: Galén, Karolinum; 2006. 2. Evans RW, Mathew NT. Handbook of Headache. Second Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. 3. Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology. 1993;43:1678-83. 4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. 2nd Edition. Cephalalgia. 2004;24 (Suppl): 1-160. 5. Kotas R a kol. Migréna patofyziologie a léèba. Praha: Maxdorf; 2001. 6. Kotas R, Ambler Z. Trigeminové autonomní bolesti hlavy. Bolest. 2004;7(4):202-9. 7. Kotas R, Ambler Z. Bolesti hlavy ve vyšším vìku. Bolest. 2008;11(2):77-84. 8. Kunc Z. Neurochirurgie. Praha: Avicenum; 1983. 9. Lee AG, Beaver HA, Brazis PW. Painful ophthalmologic disorders and eye pain for the neurologist. Neurol Clin. 2004;22(1):75-97. 10. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(5):791-3. 11. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, et al. The notion of,,warning leaks in subarachnoid haemorrhage: are such patients in fact admitted with a rebleed? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(3):332-6. 12. Mastík J. Migréna. Praha: Maxdorf; 2007. 13. Mokri B. Headache in cervical artery dissections. Curr pain Headache Rep. 2002;6(3):209-16. 14. Olesen J, Goadsby PJ, Ramadan NM, Tfelt-Hansen P, Welch KMA. The Headaches (Third Edition). Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. 15. Pfund Z, Szapáry L, Jászberényi O, Nagy F, Czopf J. Headache in intracranial tumors. Cephalalgia. 1999;19(9):787-90. 16. Sameš M. a kol. Neurochirurgie. Praha: Maxdorf; 2005. 17. Silberstein SD, Lipton RB, Dalesio JD. Wolff s headache and other head pain. Oxford University Press. 2001:625. 18. Silberstein SD. Headaches due to nasal and paranasal sinus disease. Neurol Clin. 2004;22(1):1-19. 19. Vázquez-Barquero A, Ibáñez FJ, Herrera S, Izquierdo JM, Berciano J, Pascual J. Isolated headache as the presenting clinical manifestation of intracranial tumors: a prospective study. Cephalalgia. 1994;14(4):270-2. MUDr. Rudolf Kotas, Ph.D. Neurologická klinika LF UK a FN Plzeò Alej Svobody 80 323 00 Plzeò E-mail: kotas@fnplzen.cz Do redakce pøišlo: 24. 3. 2009 K publikaci pøijato: 17. 5. 2009 BOLEST ROÈNÍK 12 2009 ÈÍSLO 2 77