Dif.dg. bolestí hlavy. MUDr. Eva Medová Neurologická klinika FNKV Praha

Transkript

1 Dif.dg. bolestí hlavy MUDr. Eva Medová Neurologická klinika FNKV Praha

2 Co je bolest hlavy? Nejde o onemocnění jako takové Pouhý příznak Signalizuje, že se něco děje Příčina může být banální, ale i velmi závažná

3 Mezinárodní klasifikace b.h. dle IHS září 2003, Řím 3 velké skupiny: 1) Primární bolesti hlavy - pododdíly 1-4 2) Sekundární bolesti hlavy - pododdíly 5-12 (celkem 8) 3) Kraniální neuralgie, lícní bolesti a jiné b.h. - pododdíly 13-14

4 Mezinárodní klasifikace IHS Primární bolesti hlavy Sekundární (symptomatické) bolesti hlavy jsou vedlejším příznakem, symptomem, cerebrálního či extracerebrálního onemocnění tento typ b.h. je pro praxi podstatně důležitější, jeho nerozpoznání může vést k exitu základem dg je anamnéza a klinické vyšetření, teprve pak pomocné vyšetřovací metody

5 Sekundární b.h. dělení dle IHS 5. v souvislosti s úrazem hlavy a/nebo krku 6. spojená s onemocněním cév hlavy nebo krku 7. spojená s nevaskulárními intrakraniálními poruchami 8. způsobené chemickými látkami nebo jejich vynecháním 9. spojené s infekcí 10. spojené s poruchami homeostázy

6 Sekundární bolesti hlavy pokr. 11. B. h. nebo obličeje spojené s onemocněním lebky, krku, očí, uší, nosu, VDN, zubů, úst nebo jiných obličejových či hlavových struktur 12. B. h. spojené s psychiatrickými chorobami

7 Sinusitis sfenoidalis

8 Sinusitis sfenoidalis

9 B.h. spojené s onemocněním cév 6.1 Ischemická CMP, event. TIA cca 17-34% CMP provází b.h., častěji VB povodí b.h. se rozvíjí simultánně nebo v úzké časové souvislosti se vznikem neurologických příznaků bolest je střední intenzity a nevykazuje žádné specifické charakteristiky! Malý dg význam, extrémně vzácná u lakunárních infarktů, ale téměř signifikantní při disekci přívodních tepen

10 6.B.h. spojená s onemocněním cév 6.2 Hemoragická CMP, netraumatický intracerebrální či intracerebellární hematom b.h.buď těsně předchází ložiskové neurologické příznaky nebo vzniká současně s nimi je přítomna ve většině případů a je velmi silné intenzity dominantní a časný příznak u mozečkové hemoragie, zde varující! - rychlý rozvoj intrakraniální hypertenze a poruchy vědomí

11 6.B.h. spojená s onemocněním cév 6.3 Netraumatické subarachnoidální krvácení je nejčastější příčinou prudké intenzivní b.h. s náhlým začátkem ( zahřmění ) začátek může být unilaterální nauzea, vomitus, fotofobie, poruchy vědomí kvalitativní i kvantitativní postupně se vyvíjí ztuhnutí šíje, teploty a event. arytmie

12 SAK diagnostický postup A) Klinické vyšetření dif.dg cervikokraniální sy X migréna - dolní meningeální jevy (postupný rozvoj!) - ložiskové neurologické příznaky - oční pozadí B) CT mozku nativní! C) lumbální punkce positivní nález v likvoru je nejdříve za 6 hod!!! IHS dopor. při negativitě CT provést MRI, sekvence FLAIR (90% senzitivita v prvních 24 hod.)

13 6.B.h. spojená s onemocněním cév Neprasklé vakovité aneurysma výskyt cca u 18% pacientů ale až 50% SAK z ruptury aneurysmatu předcházejí silné bolesti hlavy! plačící, ronící a. nejsou žádné specifické znaky bolesti klasicky popisovaná warning pain (signalizující hrozící rupturu aneurysmatu) je spojená s akutní lézí n.iii a retroorbitální bolestí (aneurysma na a. communicans posterior)

14 6. B.h. spojené s onem. cév b.h. při AG - vzniká v při aplikaci k.l. do a.carotides či vertebrales - Náhlá, difusní bolest velmi silné intenzity, palčivý charakter - Odezní během 72 hod - Aplikace k.l. může být spouštěčem migrény u migrenika (pak je charakter bolesti totožný s migrénou)

15 B.h. spojená s onemocněním cév Disekce karotid nebo vertebrálních arterií bolest hlavy a/nebo krku může být jediným klinickým příznakem! - b.h., obličeje nebo krku je obvykle unilaterální (homolaterálně k disek. artérii), silná a perzistující v průměru 4 dny - nemá žádné specifické znaky, ale může napodobovat b.h. při migréně, clusterovou bolest či SAK (hl. disekce VA intrakraniálně)

16 Disekce karotid nebo vertebrálních tepen pokr. Časté jsou ložiskové příznaky cerebrální či cerebellární ischémie event. příznaky retinální ischémie - např. bolestivý Hornerův sy nebo náhle vzniklý bolestivý tinnitus vysoce specifické pro karotickou disekci - bolest vždy předchází ložiskové příznaky DG: Duplexní USG, MRI či MRA, event. klasická AG

17 7. b.h spojené s nevaskulárními intrakraniálními poruchami 7.1. B.h. spojená s vysokým tlakem likvoru -1. b.h. při idiopatické intrakraniální hypertenzi - 2. b.h. při sek. intrakr. hypertenzi (metabol., toxická nebo hormonální příčina) - 3. b.h. při sek. intrakr. hypertenzi při hydrocefalu

18 Idiopatická intrakraniální hypertenze (benigní intrakr.hypertenze, pseudotumor cerebri) Charakter bolesti: Progresivní b.h., splňující alespoň 1 z následujících kritérií. 1) Denní výskyt 2) Difusní a/nebo konstantní, nepulsující 3) Akcentace fyzickou zátěží a kašlem

19 Idiopatická intrakraniální hypertenze Je spojena alespoň s 1 z následujících příznaků: - městnání na očním pozadí - defekt ZP, rozšiřující se slepá skvrna - postižení VI. nervu - zvýšení tlaku CSF při LP vleže, (nad 200 mm u štíhlých, nad 250 u obesních), likvor je biochemicky i cytolog. norm., akceptuje se snížení CB Ke stanovení dg je nutné vyloučení intrakraniál. onemocnění, vč.trombosy sinů + vyloučena příčina metabolická, toxická či hormonální

20 Idiopatická intrakraniální hypertenze Bolest hlavy se zlepšuje odebráním likvoru na tlak mm H2O Bolest zcela vymizí do 72 hodin po trvalé normalizaci intrakraniálního tlaku Komentář IHS: IIH se nejčastěji vyskytuje u mladých obesních žen

21 B.h. spojené s nevaskulárními intrakraniálními poruchami Sekundární intrakraniální hypertenze jako následek kraniocerebrálního traumatu, vaskulárních poruch ( např. trombosa venosního sinu ), intrakraniální infekce, endokrinních poruch, avitaminosy A - b.h. jeví stejné charakteristiky jako u IIH

22 7.B. h. spojená s nevaskulárními intrakraniálními poruchami B.h, způsobená intrakraniální hypertenzí při hydrocefalu: B.h. splňuje alespoň 2 příznaky z následujících: a) difusní bolest b) ranní maximum c) zhoršení Valsalvovým manévrem d) zvracení e) městnání na očním pozadí, léze n.vi, kolísání vědomí, poruchy chůze nejistota

23 Akutní hydrocefalus

24 B.h. spojená s akutním hydrocefalem Etiologie: nejčastěji nádory či benigní expanze ve 3. komoře (koloidní cysta) - bolest se akcentuje fyzickou zátěží a Valsalvovým manévrem či kašlem - výskyt v atakách kdy pozvolný rozvoj bolesti až do nesnesitelnosti vomitus až porucha vědomí ( epi záchvat) - tzv. ventilová bolest hlavy

25 Schwannom ve 4.komoře, akutní hydrocefalus obstrukční

26 7.B.h. způsobená nízkým tlakem likvoru 7.2. B.h. spojená s nízkým tlakem likvoru. Postpunkční b.h. = bolest zhoršující se do 15ti min. po vertikalizaci a ustupující do 15ti min. po ulehnutí. Splňuje alespoň 1 z následujících: - ztuhnutí šíje - tinnitus - hypakuse - fotofobie - nauzea - Bolest vzniká až do 5ti dnů od LP a odezní spontánně do 1 týdne

27 7.4.B.h. spojená s mozkovým nádorem Bolest nemá žádné specifické charakteristiky a většinou není hlavním příznakem vedoucím k dg Prvním projevem je nejčastěji epileptický záchvat - bolest nemá lokalizační význam - horší po ránu - bolest se akcentuje kašlem a předklonem - zmírňuje se léčbou kortikosteroidy

28 Mozkový tumor

29 Mozkový tumor

30 Primární bolesti hlavy

31 Primární bolesti hlavy Jde o cefalalgie bez prokazatelného strukturálního mozkového postižení a bez jiného organického onemocnění, které by s nimi bylo v přímé souvislosti neohrožují přímo život nemocného snižují kvalitu života, negativně ovlivňují rodinný, pracovní i společenský život...

32 Typy primárních bolestí hlavy Migréna Tenzní cefalalgie Cluster headache a jiné trigeminální autonomní cefalalgie Jiné benigní cefalgie jednotl. typy se liší: trváním záchvatů, lokalizací bolesti, věkovou vazbou, doprovodnými projevy, intenzitou a trváním jednotlivých atak, periodicitou i účinností léčebných postupů

33 Primární bolesti - komplikace v dif.dg Jednotlivé typy se často kombinují (hlavně migréna a tensní typ) častý i současný výskyt sekundárních bolestí, převážně vertebrogenních - cervikogenních.. může jít o spouštěcí podnět i o souběh...

34 TENZNÍ TYP BOLESTÍ HLAVY (TTH) vyskytuje se nejčastěji pocity napjatosti, tlaku nebo stažení hlavy (těsný obvaz či obruč kolem hlavy) různé intenzity, frekvence i trvání někdy i jako náhlá bolestivá píchnutí v jedné oblasti bolest postihuje celou hlavu, u chroniků je denní, začíná po probuzení, trvá celý den s maximem v odpoledních hodinách zvýšený tonus perikraniálních i horních svalů C páteře

35 TTH - pokračování Ataky bolesti trvají 30 minut až 7 dní bolest se objevuje a zhoršuje při stressu a úzkostech (stačí i příprava na dovolenou ) typ bolesti: tlaková, nepulzující intenzita lehká až střední lokalizace oboustranná není akcentace běžnou fyz. aktivitou není nauzea a zvracení může být foto- nebo fonofobie

36 TTH

37 Léčba TTH Sporadické bolesti: analgetika, NSA, klidový režim, odstranění stressu CAVE časté užívání analgetik! - vznik sekundární b.h. navozené abusem analgetik Chronický typ TTH: th musí být individuálně volená - antidepresiva, psychoterapie, fyzioterapie, relaxační cvičení, autogenní trénink, akupunktura ne analgetika!

38 Cluster headache Prevalence cca 0,4% u mužů, poměr muži:ženy = 10:1 Jde o velký počet krátce trvajících atak bolesti, které se opakují v různě dlouhých sériích... v nakupeních, trsech = nakupené b.h. periody bolesti trvají 7 dnů až 1 rok, mezi nimi je pacient zcela bez obtíží ataka bolesti trvá min., frekvence 1-8x denně

39 Cluster headache - pokr. intenzita bolesti: velmi silná až nesnesitelná lokalizace přísně jednostranná, periorbitálně doprovodné příznaky z hyperaktivity parasympatiku: lakrimace, kongesce nosní sliznice, rhinorhea, Hornerův sy homolaterálně vznik atak ve stejnou denní či noční dobu (možnost alterace vnitřních biologických hodin)

40 Cluster headache

41 Cluster headache - pokr. Typické vzezření a chování pacientů! v obj. nálezu edém víčka, mírný Hornerův sy během záchvatu je nemocný neklidný, agitovaný, nevydrží sedět ani ležet, chodí po místnosti, drží si hlavu, někdy křičí, tluče hlavou o zeď. po záchvatu značná fyzická i psychická vyčerpanost bolesti popisují jako nejhorší, které kdy prožili

42 Cluster - terapie Akutní: Inhalace O2 Triptany ve formě nosního spraye či injekční Chronická: Prevence atak Beta-blokátory, antihistaminika, lithium, kortikoidy

43 MIGRÉNA

44 Migréna - výskyt Prevalence u žen 15-20%, u mužů 6% Max. výskyt : let První záchvaty v dětství nebo v pubertě (první záchvat po 50. roce života je vždy podezřelý ze sekundarity!) Před pubertou je prevalence vyšší u chlapců, pak se poměr vyrovnává a ve 20 letech je poměr ženy/muži 2:1, vrchol prevalence je u obou pohlaví kolem 40 roku, kdy je poměr ženy/muži 3 : 1, pak prevalence migrény pomalu klesá

45 Migréna klinický obraz Záchvat migrény má 4 fáze rozvoje: 1) fáze prodromální 2) fáze aury 3) fáze vlastních bolestí hlavy 4) terminální fáze

46 Fáze prodromální Cca u 60% pacientů Změny nálad, větší citlivost na zevní podněty, podrážděnost, větší chuť až vlčí hlad na některá jídla (zvl. sladká), motorický neklid (uklízení) Příznaky jsou individuálně vyhraněné a opakují se až monotónně u stejného pacienta

47 Fáze aury pouze u 20% migreniků! Aura v migrenologii = přechodná mozková ložisková symptomatologie, způsobená regionálním snížením mozkové perfuse Existuje několik typů dle místa postižení Vývoj aury je během 5-20 minut, musí odeznít do 60 ti minut!!! Je plně reversibilní!

48 Typy aury Vizuální aura nejčastější buď negativní skotomy nebo iritační fenomény (třpytivé fosfény, vlnovky, ozubená kola, fortifikační iluze ) syndrom Alenky v říši divů metamorfopsie, makropsie, postavy jsou protáhlé, deformované Senzitivní aura parestézie Motorická mono-,hemi-paresy Řečová dysfázie, anomická afázie Čichová

49

50 Vizuální aura

51 Aura

52 Fáze bolesti hlavy Jde o záchvatovité bolesti, trvající 4-72 hod. trvá-li déle, jedná se o migrenózní status Mezi záchvaty je nemocný zcela zdráv Frekvence záchvatů je různá, nejčastěji 2-5x za měsíc (5 a více záchvatů pouze 25 % migreniků) je-li frekvence migrenosní bolesti 15x a více za měsíc, po dobu trvající déle než 3 měsíce: chronická migréna

53 Fáze bolesti typické charakteristiky Lokalizace začíná unilaterálně, F-T, retroorbitálně (během záchvatu pak rozšíření difusně) Intenzita střední + silná interference s pracovní a společenskou činností (i rodinnou!) Charakter pulsující, bodavá zhoršení i malou fyzickou námahou a předklonem hlavy

54 Doprovodné příznaky Nauzea v 90%, vomitus u 1/3 pacientů Nechutenství, výjimečně zvýšená chuť na určitou potravinu, zhoršení absorpce ze žaludku, zhoršení peristaltiky či naopak průjem Pocení, polyurie, polydipsie, zimnice, chlad končetin, rozmazané vidění Fotofobie, fonofobie, osmofobie Celková slabost, anxieta, deprese

55 Fáze postdromální Většinou pacient usíná a spánek přináší úlevu. Po probuzení se pak cítí dobře. V některých případech přetrvává únava, pocit zaujatosti hlavy, praštěnosti, dutá hlava několik hodin až den

56

57 Vyvolávající faktory Existuje mnoho známých vyvolávajících faktorů, zevních i vnitřních, které mohou nastartovat u disponované osoby migrenózní záchvat: u žen: menses + další hormonální vlivy, vč. hormonální antikoncepce klimatické faktory pokles atmosférického tlaku, jakákoliv rychlejší změna počasí změna nadmořské výšky

58 Vyvolávající faktory pokr. Stress nadměrná zátěž fyzická, psychická i emocionální i positivní emoce! Nedostatek (i nadbytek) spánku, hypoglykémie, nedostatek tekutin Hluk, silné světlo Alkohol silná červená vína, hl. portské, nezáleží na dávce Některé potraviny aromatické sýry, čokoláda

59 Patofyziologie migrény

60 Léčba migrény Nemedikamentosní klid, studené obklady hlavy, odstranění spouštěcích faktorů tzn. úprava životosprávy, stravovacích návyků relaxace, autogenní trénink, jóga, meditace, akupunktura Medikamentosní 1. Léčba vlastního záchvatu 2. Léčba profylaktická

61 Medikamentózní léčba záchvatu m. B. Stratifikovaný postup migrenik je zařazen podle tíže záchvatů a jejich doprovodných příznaků do jedné ze 3 skupin: - těžké záchvaty léčba specifická p.o.,nosní spray nebo injekční - středně těžké záchvaty možná kombinace specifických antimigrenik, antiemetik i NSA (p.o. i parenterálně) vždy jsou základem triptany - lehké záchvaty běžná analgetika, spasmolytika, nesteroidní antirevmatika

62 Triptany - výhody Rychlý nástup účinku není ovlivněno vstřebávání ze žaludku Potlačení i všech doprovodných příznaků, nejen bolesti Minimum vedlejších účinků, možnost podání i u vředové choroby

63 Triptany kdy nesmíme nasadit Proběhlá CMP ICHS syndrom angíny pectoris i IM Špatně korigovatelný vysoký tlak krevní Pacienti starší 65 let

64 Preventivní léčba kdy a proč? více než 3-4 záchvaty za měsíc ataka trvající více než 48 hod. subjektivně těžce tolerovaná bolest výrazné vedlejší účinky léčby akutního záchvatu Nelze podat triptany (ICHS, CMP ) Kritériem efektu je redukce počtu záchvatů o 50 a více % Nutná je trpělivost ze strany pacienta i lékaře, mnohdy dlouho hledáme

65 Preventivní léčba - možnosti antagonisté kalcia IV. typu (flunarizin, cinarizin, vinpocetin ) antagonisté 5-HT 2 receptorů (pizotifen - Sandomigran) betablokátory (metoprolol) Antikonvulsiva (gabapentin,valproát) Antidepresiva tricyklická - amitriptylin

66