Příloha č. 1 - Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele

Příloha č. 1 - Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele

Přehled o platbě pojistného na zdravotní pojištění zaměstnavatele Typ přehledu řádný opravný ( 25 odst. 3 zák. č. 592/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů) Datum převzetí, razítko a podpis pracovníka VZP Formulář bude zpracován elektronicky. Vyplňujte jej, prosím, předepsaným typem písma Courier New Bold 11. 1. Identifikace zaměstnavatele Název zaměstnavatele VZP - kód 111 Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele ADRESA SÍDLA (organizační jednotky): Ulice Číslo popisné / číslo orientační Číslo plátce pojistného PSČ Obec Telefon 2. Údaje o platbě Hlášení za období: Období (MM/RRRR) Počet zaměstnanců pojištěných u VZP 3. Datum vyplnění a podpis zaměstnavatele Prohlašuji, že všechny údaje v tomto PŘEHLEDU jsou pravdivé a že ohlásím VZP všechny změny údajů, a to do 8 dnů ode dne, kdy jsem se o změněné skutečnosti dozvěděl. Úhrn vyměřovacích základů zaměstnanců pojištěných u VZP Kč Výše pojistného - součet pojistného zaměstnanců pojištěných u VZP Kč VZP 76.51/2010 Vyplněno dne (DD.MM.RRRR) Razítko a podpis odpovědného pracovníka

Příloha č. 2 - Přehled o výši pojistného

Evidenční štítek Přehled o výši pojistného... za období (kal. měsíc/rok)...... Kód OSSZ Místně příslušná OSSZ (ÚP PSSZ) Záznamy OSSZ Přehled zaúčtován dne... Přehled doručen dne... A. IDENTIFIKACE ZAMĚSTNAVATELE......... Název IČ Variabilní symbol...... Ulice Číslo domu......... Obec PSČ Stát Zaměstnavatel se základní procentní sazbou pojistného uvede kód 1 Zaměstnavatel se zvýšenou procentní sazbou pojistného uvede kód 2... Kód sazby B. POJISTNÉ ODVÁDĚNÉ ZA ZAMĚSTNANCE A ZA ZAMĚSTNAVATELE 1. Pojistné za zaměstnance s účastí na pojištění... Kč... Kč bez důchodového spoření Úhrn vyměřovacích základů Úhrn pojistného 2. Pojistné za zaměstnance s účastí na pojištění... Kč... Kč s důchodovým spořením Úhrn vyměřovacích základů Úhrn pojistného 3. Pojistné za zaměstnavatele... Kč... Kč Úhrn vyměřovacích základů Úhrn pojistného 4. Pojistné celkem (ř. 1 + ř. 2 + ř. 3)... Kč C. ODEČTY OD POJISTNÉHO (vyplňuje pouze zaměstnavatel s kódem sazby 2) 5. Náhrady mzdy... Kč... Kč Úhrn zúčtovaných náhrad mzdy Úhrn odečítaných částek ½ náhrad mzdy D. POJISTNÉ K ÚHRADĚ 6. Rozdíl mezi pojistným celkem a úhrnem odečítaných částek náhrad mzdy (ř. 4 ř. 5)... Kč E. BANKOVNÍ SPOJENÍ F. KONTAKTNÍ PRACOVNÍK (tel. číslo, e-mail) G. DATUM VYPLNĚNÍ, PODPISY A RAZÍTKA 7 3 3 6 4 6 1 3 9 2 ČSSZ 89 542 9 I/2013

VYPLNĚNÍ TISKOPISU PŘEHLED O VÝŠI POJISTNÉHO (Zákon č. 589/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů dále jen zákon) Místně příslušná OSSZ uvádí se OSSZ (PSSZ, MSSZ Brno), u které je zaměstnavatel registrován. Sekce A. Identifikace zaměstnavatele Variabilní symbol jde o evidenční číslo, které bylo zaměstnavateli přiděleno OSSZ pro jeho řádnou identifikaci a které musí být uvedeno nejen na Přehledu, ale i na převodním příkazu. Kód procentní sazby pojistného zaměstnavatel, který platí pojistné v základní procentní sazbě podle 7 odst. 1 písm. a) bodu 1 zákona, uvede v kolonce Kód sazby číslo 1; zaměstnavatel, který platí pojistné ve zvýšené procentní sazbě podle 7 odst. 1 písm. a) bodu 2 zákona, uvede v kolonce Kód sazby číslo 2. Sekce B. Pojistné odváděné za zaměstnance a za zaměstnavatele V řádce 1. se v kolonce Úhrn vyměřovacích základů uvede úhrn vyměřovacích základů za vykazovaný měsíc všech zaměstnanců zaměstnavatele, kteří nejsou účastni důchodového spoření a jejichž příjmy podléhají odvodu pojistného na nemocenské a důchodové pojištění a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti; v kolonce Úhrn pojistného se uvede výměra tohoto pojistného, tj. úhrn pojistného ve výši 6,5 % z vyměřovacích základů těchto zaměstnanců a zaokrouhlené v jednotlivých případech na celé koruny nahoru. Toto pojistné je zaměstnavatel povinen sám vypočítat. V řádce 2. se v kolonce Úhrn vyměřovacích základů uvede úhrn vyměřovacích základů za vykazovaný měsíc těch zaměstnanců zaměstnavatele, kteří jsou účastni důchodového spoření a jejichž příjmy podléhají odvodu pojistného na nemocenské a důchodové pojištění a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti; v kolonce Úhrn pojistného se uvede výměra tohoto pojistného, tj. úhrn pojistného ve výši 3,5 % z vyměřovacích základů těchto zaměstnanců a zaokrouhlené v jednotlivých případech na celé koruny nahoru. Toto pojistné je zaměstnavatel povinen sám vypočítat. V řádce 3. se v kolonce Úhrn vyměřovacích základů uvede úhrn vyměřovacích základů za vykazovaný měsíc všech zaměstnanců zaměstnavatele, jejichž příjmy podléhají odvodu pojistného na nemocenské a důchodové pojištění a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, tj. součet řádků 1. a 2. (ř. 1 + ř. 2); v kolonce Úhrn pojistného se uvede výměra tohoto pojistného, tj. pojistné za zaměstnavatele ve výši 25 % (kód 1) nebo 26 % (kód 2) z úhrnu vyměřovacích základů všech zaměstnanců zaměstnavatele a zaokrouhlené na celé koruny nahoru. Toto pojistné je zaměstnavatel povinen sám vypočítat. V řádce 4. Pojistné celkem se uvede součet řádků 1., 2. a 3. (ř. 1 + ř. 2 + ř. 3). Sekce C. Odečty od pojistného V řádce 5. Náhrady mzdy zaměstnavatel, který se označil kódem 2, v kolonce,,úhrn zúčtovaných náhrad mzdy uvede náhradu mzdy, platu nebo odměny nebo sníženou odměnu za dobu dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény, kterou zúčtoval všem svým zaměstnancům, a v kolonce,,úhrn odečítaných částek ½ náhrad mzdy uvede polovinu této náhrady mzdy zaokrouhlené na celou korunu nahoru. Zaměstnavatel, který se označil kódem 1, tuto řádku nevyplňuje. Zúčtovanou náhradou mzdy se rozumí pouze ta část náhrady mzdy, na kterou zaměstnanci vznikl nárok podle zákoníku práce. Nezahrnuje se tedy ta část zúčtované náhrady mzdy, která byla dohodnuta nebo stanovena nad zákonnou výši. Sekce D. Pojistné k úhradě V řádce 6. se uvede částka z řádku 4. snížená o odečitatelnou položku z řádku 5. (ř. 4 ř. 5). Obecné upozornění Převodní příkaz k úhradě předkládá zaměstnavatel svému peněžnímu ústavu s uvedením přiděleného variabilního symbolu. Za den platby pojistného se považuje v případě placení na účet příslušné OSSZ den, kdy dojde k připsání pojistného na účet poskytovatele platebních služeb příslušné OSSZ. V případě pozdního odeslání Přehledu nebo jeho chybného, neúplného vyplnění, může být zaměstnavateli uložena pokuta až do výše 20 000 Kč za každé jednotlivé nesplnění či porušení povinnosti. Přehled je zároveň žádostí o úhradu rozdílu, pokud je odečitatelná položka vyšší než pojistné celkem ( 9 odst. 5 zákona).

Příloha č. 3 Hlášení k záloze na pojistné na důchodové spoření

Finan nímu ú adu pro / Specializovanému nan nímu ú adu Územní pracovišt v, ve, pro Da ové identi ka ní íslo plátce pojistného C Z 01 Typ hlášení: ádné opravné 02 Fyzická osoba: p íjmení jméno(-a) titul 03 Právnická osoba: název právnické osoby 04 Fyzická i právnická osoba: adresa místa pobytu nebo sídlo H L Á Š E N Í k záloze na pojistné na d chodové spo ení podle 19 zákona. 397/2012 Sb., o pojistném na d chodové spo ení, za zálohové období pojistného období 1. ODDÍL Údaje o plátci pojistného PROHLAŠUJI, ŽE VŠECHNY ÚDAJE UVEDENÉ V TOMTO HLÁŠENÍ JSOU PRAVDIVÉ A ÚPLNÉ Údaje o zástupci: Kód zástupce: Jméno(-a) a p íjmení / Název právnické osoby Datum narození / Eviden ní íslo osv d ení da ového poradce / I právnické osoby Podání lze u init pouze elektronicky v souladu s 72 odst. 3 zákona. 280/2009 Sb., da ový ád, ve zn ní pozd jších p edpis Fyzická osoba oprávn ná k podpisu (je-li da ový subjekt i zástupce právnickou osobou), s uvedením vztahu k právnické osob (nap. jednatel, pov ený pracovník apod.) Jméno(-a) a p íjmení / Vztah k právnické osob Plátce pojistného/osoba oprávn ná k podpisu Datum Vlastnoru ní podpis plátce pojistného/osoby oprávn né k podpisu 25 5541 MFin 5541 - vzor. 1 1

M sí ní souhrn podle jednotlivých poplatník 2. ODDÍL Tvrzené údaje 01 02 03 04 05 06 07 07a 07b P íjmení Jméno(-a) íslo Vym ovací Vypo tená Sražená Vypo ádaný Rozlišení DI plátce ú astníka základ záloha záloha p eplatek vypo ádaného pojistného, d chodového pojistného na pojistné na pojistné p ipadající p eplatku u kterého vznikl spo ení p ipadající p ipadající na poplatníka p ipadajícího p eplatek podle (rodné íslo) na poplatníka na poplatníka na poplatníka 28 odst. 1 ( 28 odst. 1 písm. a) zákona písm. a/b a byl vypo ádán zákona) ve sl. 07 2 M sí ní souhrn za plátce pojistného celkem 08 09 Úhrn vym ovacích základ pojistného (úhrn ze sloupce 04) Záloha na pojistné tvrzená plátcem pojistného celkem (úhrn ze sloupce 05)

P O K Y N Y Pokyny jsou vypracovány v souladu se zákonem. 397/2012 Sb., o pojistném na d chodové spo ení (dále jen zákon ) a zákonem. 280/2009 Sb., da ový ád, ve zn ní pozd jších p edpis (dále jen da ový ád ) OBECN Obecná ustanovení o zálohách plátce pojistného odvádí pojistné na d chodové spo ení p ipadající na poplatníka prost ednictvím m sí ních záloh na pojistné. Plátce pojistného srazí poplatníkovi zálohu na pojistné v termínu, ve kterém se sráží záloha na da z p íjm ze závislé innosti a z funk ních požitk, a to obdobným zp sobem jako tuto zálohu na da ( 17 zákona). Hlášení a splatnost zálohy plátce pojistného na d chodové spo ení je povinen elektronicky podat hlášení k záloze na pojistné podle jednotlivých poplatník a za plátce pojistného celkem. Hlášení se podává podle 137 odst. 1 da ového ádu v termínu do 20 dn po uplynutí m síce, v n mž vznikla plátci pojistného povinnost, která je p edm tem hlášení. Nap. hlášení za zálohové období duben se podává do 20. kv tna. P ed uplynutím lh ty pro podání hlášení m že plátce pojistného nahradit již podané hlášení opravným hlášením; k p edchozímu hlášení se dále nep ihlíží. S hlášením je spojena povinnost odvést zálohu na pojistné. Stanoví-li správce dan jinou lh tu pro odvod záloh na da z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk, je záloha na pojistné splatná v této lh t a v této lh t se taktéž podává hlášení. ástka p ipsaná nejvýše 20 dn p ede dnem splatnosti zálohy na osobní pojistný ú et plátce pojistného, se nepoužije na úhradu nedoplatk na jiných osobních da ových ú tech ( 19 zákona). Samovym ení zálohy záloha tvrzená plátcem pojistného v hlášení se považuje za vym enou dnem uplynutí lh ty pro podání hlášení, a to ve výši v n m tvrzené (viz 09, 2. oddíl). V p ípad, že plátce pojistného nepodá hlášení v zákonem stanovené lh t, má se za to, že tvrdil zálohu ve výši nula; pokuta za opožd né tvrzení pojistného se neuplatní ( 22 zákona). Hlášení podané po lh t se považuje za následné hlášení. P eplatek p ipadající na poplatníka ( 28 zákona) p eplatkem p ipadajícím na poplatníka se pro ú ely tohoto zákona rozumí ástka pojistného na d chodové spo ení p ipadající na jednotlivého poplatníka odvedená plátcem pojistného p evyšující p edpis pojistného p ipadající na jednotlivého poplatníka ( 28 odst. 1 písm. a zákona), ástka, o kterou sou et p edpis pojistného p ipadajícího na jednotlivého poplatníka od všech jeho plátc pojistného p evyšuje ástku odpovídající pojistnému vypo tenému z maximálního základu pojistného na d chodové spo ení ( 28 odst. 1 písm. b zákona). P eplatek p ipadající na poplatníka lze použít pouze tak, že poplatník uplatní nárok na a) vypo ádání tohoto p eplatku u plátce pojistného, nebo b) snížení své budoucí platební povinnosti v pojistném p iznání (za p edpokladu, že poplatník má povinnost podat pojistné p iznání). Plátce pojistného vypo ádá p eplatek p ipadající na poplatníka tím, že sníží svoji budoucí srážkovou i odvodovou povinnost k pojistnému p ipadající na tohoto poplatníka ve výši tohoto p eplatku. Vypo ádáním p eplatku p ipadajícího na poplatníka nebo snížením budoucí platební povinnosti poplatníka zaniká p íslušná ást p eplatku na osobním pojistném ú tu plátce pojistného. 1. ODDÍL Údaje o plátci pojistného Finan nímu ú adu pro / Specializovanému nan nímu ú adu vypl te v p edtišt ném ráme ku zbývající ást o ciálního názvu místn p íslušného nan ního ú adu (správce pojistného), v jehož územním obvodu máte v dob podání adresu místa pobytu nebo sídlo. Územní pracovišt v, ve, pro vypl te název územního pracovišt, na kterém je umíst n spis plátce pojistného/plátcovy pokladny, pro pojistné na d chodové spo ení. Da ové identi ka ní íslo plátce pojistného vypl te da ové identi ka ní íslo plátce pojistného (DI ), které je shodné s DI, pod kterým je plátce registrován k dani z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk (u plátcovy pokladny se postupuje obdobn, tzn. jedná se o DI, které bylo p id leno plátcov pokladn ). Zálohové období uve te kalendá ní m síc (nap. duben ), za který hlášení podáváte. Pojistné období uve te kalendá ní rok ve tvaru RRRR. 01 Typ hlášení ozna te jednu z variant. P ed uplynutím lh ty pro podání hlášení m že plátce pojistného nahradit již podané hlášení opravným hlášením, k p edchozímu hlášení se dále nep ihlíží. 02 03 Plátcem pojistného na d chodové spo ení je plátce dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk, pokud je podle zákona o daních z p íjm povinen vybírat nebo srážet da z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk poplatníkovi, který je zárove poplatníkem pojistného na d chodové spo ení. Plátcovou pokladnou pro pojistné na d chodové spo ení je organiza ní jednotka plátce pojistného, která je plátcovou pokladnou pro da z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk a kde má docházet ke srážení pojistného na d chodové spo ení ( 2 zákona). 02 Fyzická osoba uve te p íjmení, jméno(-a) a titul. 03 Právnická osoba uve te název právnické osoby, právní formu. 04 Fyzická i právnická osoba uve te adresu místa pobytu nebo sídlo. 2. ODDÍL Tvrzené údaje Sloupec 01 a sloupec 02 uve te p íjmení a jméno(-a) ú astník d chodového spo ení. Sloupec 03 íslo ú astníka d chodového spo ení (rodné íslo) uve te íslo p id lené ú astníkovi d chodového spo ení p i registraci smlouvy o d chodovém spo ení uvedené v Rozhodnutí o registraci smlouvy o d chodovém spo ení (pokud bylo poplatníkovi p id leno rodné íslo, pak íslo ú astníka d chodového spo ení je totožné s rodným íslem poplatníka. Rodné íslo uvád jte bez lomítka). Sloupec 04 Vym ovací základ pojistného - uve te vym ovací základ zam stnance pro pojistné na d chodové pojišt ní za p íslušný kalendá ní m síc ( 5 zákona. 589/1992 Sb., o pojistném na sociální zabezpe ení a p ísp vku na státní politiku zam stnanosti). Pokud u jednoho ú astníka d chodového spo ení eviduje plátce pojistného více vym ovacích základ, pro ú ely hlášení uvád jte jejich úhrn. 3

Do hlášení uvád jte i poplatníky, kte í jsou ú astni d chodového spo ení, avšak za p íslušné zálohové období (kalendá ní m síc) vykazují vym ovací základ pojistného ve výši 0 (jedná se nap. o p íjem z dohody o provedení práce do 10.000 K zapo itatelného p íjmu). U t chto poplatník budou vypln ny pouze identi ka ní údaje (sloupec 01-03) a v ostatních sloupcích budou uvedeny 0. Sloupec 05 Vypo tená záloha na pojistné p ipadající na poplatníka záloha na pojistné na d chodové spo ení za zálohové období se vypo te jako sou in základu pojistného na d chodové spo ení a sazby pojistného na d chodové spo ení ( 7 zákona). Záloha na pojistné p ipadající na poplatníka se zaokrouhluje na celé koruny nahoru ( 18 zákona). Sazba pojistného sazba pojistného na d chodové spo ení iní 5 % ( 6 zákona). Sloupec 06 Sražená záloha na pojistné p ipadající na poplatníka záloha na pojistné p ipadající na poplatníka se vypo te za zálohové období, kterým je kalendá ní m síc. Záloha na pojistné p ipadající na poplatníka se zaokrouhluje na celé koruny nahoru ( 18 zákona). ástka uvedená ve sloupci 06 m že být nižší než ástka uvedená ve sloupci 05, a to o ástku uvedenou ve sloupci 07. Pokud poplatník u plátce pojistného písemn neuplatnil p eplatek p ipadající na poplatníka podle 28 zákona, pak hodnota ve sloupci 06 je shodná s hodnotou ve sloupci 05. Sloupec 07 Vypo ádaný p eplatek p ipadající na poplatníka uve te ástku p eplatku p ipadající na poplatníka, která byla za uvedené zálohové období na základ písemné žádosti poplatníka vypo ádána u plátce pojistného snížením srážkové a odvodové povinnosti k pojistnému ( 28 odst. 4 zákona). Sloupec 07a Rozlišení vypo ádaného p eplatku p ipadajícího na poplatníka ( 28 odst. 1 písm. a/b zákona) ozna te jednu z variant (a, b, a/b): a) jedná se o ástku pojistného na d chodové spo ení p ipadající na jednotlivého poplatníka odvedenou plátcem pojistného p evyšující p edpis pojistného p ipadající na jednotlivého poplatníka ( 28 odst. 1 písm. a) zákona), b) jedná se o ástku, o kterou sou et p edpis pojistného p ipadajícího na jednotlivého poplatníka od všech jeho plátc pojistného p evyšuje ástku odpovídající pojistnému vypo tenému z maximálního základu pojistného na d chodové spo ení ( 28 odst. 1 písm. b zákona). Pozn. tuto ástku lze uplatnit až v rámci následujícího pojistného období, než ze kterého p eplatek podle 28 odst. 1 písm. b) vznikl. Pokud vypo ádaný p eplatek ve sloupci 07 je u n kterých poplatník tvo en sou tem vzniklých p eplatk (jedná se o kombinaci varianty a/b) využijte k rozpisu ( ástek a variant) pomocnou tabulku, která je sou ástí elektronického formulá e. Sloupec 07b DI plátce pojistného, u kterého vznikl p eplatek podle 28 odst. 1 písm. a) zákona a byl uplatn n ve sl. 07 uve te DI plátce pojistného, u kterého vznikl p eplatek podle 28 odst. 1 písm. a) zákona (tzn. pouze u p eplatku vzniklého z d vodu chybn p vodn vyšší - sražené ástky), který p íslušný plátce pojistného opravil v následném hlášení. Jedná se o vypo ádaný p eplatek (souhrn p eplatk ) na pojistném uvedený ve sloupci 07. DI plátce pojistného uve te pouze v p ípadech, kdy dochází k uplatn ní p eplatku podle 28 odst. 1 písm. a) zákona, a to bez ohledu na skute nost, zda tento p eplatek, který je vypo ádán - vznikl u jiného p ípadn stejného plátce pojistného. Pokud dochází k uplatn ní p eplatku podle 28 odst. 1 písm. b) zákona (pozn. lze vypo ádat nejd íve v následujícím pojistném období, než p eplatek vznikl) sloupec 07b se nevypl uje. Pokud vypo ádaný p eplatek ve sloupci 07 je u n kterých poplatník tvo en sou tem vzniklých p eplatk od více plátc pojistného využijte k rozpisu (DI a ástek) pomocnou tabulku, která je sou ástí elektronického formulá e. Sou et ástek uvedených ve sloupcích 06 a 07 musí init 5 % z vym ovacího základu pojistného (sloupec 04). 08 Úhrn vym ovacích základ pojistného uve te sou et vym ovacích základ pojistného za všechny poplatníky (úhrn sloupce 04). 09 Záloha na pojistné tvrzená plátcem pojistného v celkové výši (úhrn sloupce 05) je sou tem záloh p ipadajících na jednotlivé poplatníky; tato záloha se nezaokrouhluje ( 18 zákona). Ostatní informace k 09 naleznete v obecné ásti t chto pokyn. PROHLÁŠENÍ Údaje o zástupci: tyto údaje budou vypl ovány pouze v p ípadech, kdy je hlášení zpracováváno a podáváno zástupcem za da ový subjekt. Kód zástupce: bude vypln n íselný kód podle níže uvedených typ zástupc 1 zákonný zástupce; 2 ustanovený zástupce; 3 spole ný zástupce, smluvní zástupce; 4a obecný zmocn nec fyzická osoba i právnická osoba; 4b fyzická osoba da ový poradce nebo advokát; 4c právnická osoba vykonávající da ové poradenství. Datum narození / Eviden ní íslo osv d ení da ového poradce / I právnické osoby: bude vypln no datum narození zástupce fyzické osoby, nebo eviden ní íslo osv d ení da ového poradce fyzické osoby, nebo I právnické osoby zástupce da ového subjektu. Plátce pojistného/fyzická osoba oprávn ná k podpisu (je-li da ový subjekt i zástupce právnickou osobou) s uvedením vztahu k právnické osob (nap. jednatel, pov ený pracovník apod.): tyto údaje budou vypl ovány pouze v p ípadech, kdy je hlášení podáváno právnickou osobou, v etn p ípad, kdy je právnická osoba v postavení zástupce da ového subjektu, za n jž zpracovává a podává hlášení. 4

Příloha č. 4 Prohlášení poplatníka daně z příjmů fyzických osob ze závislé činnosti a z funkčních požitků

P R O H L Á Š E N Í poplatníka dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk P íjmení Jméno(-a) Titul Rodné íslo 1 ) íslo pasu 1 ) Adresa bydlišt (místa trvalého pobytu) PS Prohlášení podepisuji pro plátce (název a adresa) I. 1. Podle 35ba odst. 1 písm. a) a 35d odst. 2 zákona. 586/1992 Sb., o daních z p íjm, ve zn ní pozd jších p edpis (dále jen zákon ), slevu na dani na poplatníka na zda ovací období nebo uvedenou ást zda ovacího období: uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) uplat uji 2 ) neuplat uji 2 ) 2. Podle 35ba odst. 1 písm. c) až f) a 35d odst. 2 zákona uplat uji slevu na dani z d vodu, že 2 ) a) pobírám invalidní d chod pro invaliditu prvního nebo druhého stupn z d chodového pojišt ní podle zákona o d chodovém pojišt ní nebo u mne zanikl nárok na invalidní d chod pro invaliditu prvního nebo druhého stupn z d vodu soub hu nároku na výplatu tohoto invalidního d chodu a starobního d chodu, b) pobírám invalidní d chod pro invaliditu t etího stupn nebo jiný d chod z d chodového pojišt ní podle zákona o d chodovém pojišt ní, u n hož jednou z podmínek p iznání je, že jsem invalidní ve t etím stupni, zanikl mi nárok na invalidní d chod pro invaliditu t etího stupn z d vodu soub hu nároku na výplatu invalidního d chodu pro invaliditu t etího stupn a starobního d chodu nebo jsem podle zvláštních p edpis invalidní ve t etím stupni, avšak žádost o invalidní d chod pro invaliditu t etího stupn mi byla zamítnuta z jiných d vod než proto, že nejsem invalidní ve t etím stupni, c) jsem držitelem pr kazu ZTP/P Druh p iznaného d chodu z d vodu invalidity íslo a datum rozhodnutí o p iznání d chodu, pop. potvrzení FÚ. j., ze dne D chod p iznán od Datum vystavení pr kazu ZTP/P d) se soustavn p ipravuji na budoucí povolání studiem nebo p edepsaným výcvikem, ve zda ovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) a to až do dovršení v ku 26 let nebo po dobu prezen ní formy studia v doktorském studijním programu, který poskytuje vysokoškolské vzd lání až do dovršení v ku 28 let. 3. Podle 35c a 35d zákona uplat uji da ové zvýhodn ní na vyživované dít žijící se mnou v domácnosti (vlastní, osvojené, dít v pé i, která nahrazuje pé i rodi, dít druhého z manžel a vnuka-vnu ku, pokud jeho rodi e nemají p íjmy, z nichž by mohli da ové zvýhodn ní uplatnit): a) Nezletilé dít Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo b) Zletilé dít až do dovršení 26 let, jestliže nepobírá invalidní d chod pro invaliditu t etího stupn a soustavn se p ipravuje na budoucí povolání: Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo 25 5457 MFin 5457 - vzor. 20 1

nem že se soustavn p ipravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výd le nou innost pro nemoc nebo úraz, anebo z d vodu dlouhodob nep íznivého zdravotního stavu je neschopno vykonávat soustavnou výd le nou innost: Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Stav Potvrzení FÚ. j. ze dne c) Z d tí uvedených pod písmeny a) a b) jsou držiteli pr kazu ZTP/P: Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Uplat ujete-li da ové zvýhodn ní a Váš(e) manžel(ka) je zam stnán(a), vypl te: Údaje o manželce (manželovi) žijící (žijícím) se mnou v domácnosti: P íjmení a jméno(-a) Název a adresa zam stnavatele II. Prohlašuji, že sou asn neuplat uji za stejné zda ovací období ani za stejný kalendá ní m síc zda ovacího období a) nárok na slevy na dani podle 35ba zákona u jiného plátce dan a že sou asn na stejné období kalendá ního roku jsem nepodepsal(-a) u jiného plátce prohlášení k dani 3 ); b) da ové zvýhodn ní 4 ) na vyživované dít u jiného plátce dan a že da ové zvýhodn ní na to samé vyživované dít za stejné zda ovací období ani za stejný kalendá ní m síc zda ovacího období neuplat uje jiná osoba; Dojde-li b hem zda ovacího období ke zm n skute ností rozhodných pro výpo et záloh na da a dan nebo ke zm n podmínek pro poskytnutí slev na dani podle 35ba zákona, nebo da ového zvýhodn ní, písemn je oznámím plátci dan (nap. zm nou v prohlášení) nejpozd ji poslední den kalendá ního m síce, v n mž zm na nastala. Jsem si v dom(-a) následk, kdyby toto prohlášení neodpovídalo pravd a jsem si v dom(-a) toho, že rozdíl z nesprávn sražené zálohy na da nebo dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk a da ového zvýhodn ní z mé viny bude v plné výši v etn p íslušenství sražen z mé mzdy. Zm ny, k nimž b hem zda ovacího období došlo, níže uvádím: Druh zm ny Zm na nastala Datum podpisu Podpis poplatníka Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v tomto prohlášení Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Na zda ovací období Datum Podpis Dodate n za zda ovací období (za kalendá ní m síce) Datum Podpis Nárok na uznání slev na dani podle 35ba zákona a nárok na da ové zvýhodn ní prokázal poplatník 5 ) Na zda ovací období Za plátce ov il Na zda ovací období Za plátce ov il Na zda ovací období Za plátce ov il 2

III. Žádám o provedení ro ního zú tování záloh na da a da ového zvýhodn ní 2 ) a o provedení výpo tu dan z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk za zda ovací období a sou asn prohlašuji, že za uvedené zda ovací období 1. nejsem povinen(-na) podat ze svých p íjm p iznání k dani z p íjm fyzických osob 2. jsem nepobíral(-a) v uplynulém zda ovacím období krom mzdy od jednoho plátce nebo postupn od více plátc v etn mezd dodate n vyplacených nebo zú tovaných t mito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, p íjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom p íjm, které nejsou p edm tem dan nebo jsou od dan osvobozeny, jiné p íjmy podle 7 až 10 zákona podléhající dani z p íjm fyzických osob vyšší než 6 000 K 3. jsem pobíral(-a) v uplynulém zda ovacím období krom p íjm zdanitelných srážkou podle zvláštní sazby dan a krom p íjm, které nejsou p edm tem dan nebo jsou od dan osvobozeny, p íjmy podléhající dani z p íjm fyzických osob ze závislé innosti a z funk ních požitk a) pouze od jednoho plátce ve zda ovacím období 2 ) b) postupn od dalších plátc dan v etn mezd dodate n vyplacených nebo zú tovaných t mito plátci v dob, kdy jsem pro n již nevykonával(-a) závislou innost nebo funkci, které níže uvádím a potvrzení o vyplacených p íjmech a sražených zálohách na da a da ovém zvýhodn ní od t chto plátc sou asn p edkládám 2 ). Ve zda ovacím období Jména plátc Prohlašuji, že: (vyplní pouze poplatník uplat ující nezdanitelnou ást základu dan podle 15 odst. 3 a 4 zákona) - odpo et úrok ze základu dan, na které uplat uji nárok z d vodu zaplacených úrok z úv ru použitého na nancování bytových pot eb ze stavebního spo ení 2 ), úrok z hypote ního úv ru 2 ) anebo z jiného úv ru poskytnutého v souvislosti s t mito úv ry 2 ), stavební spo itelnou 2 ), bankou 2 ), nebo pobo kou zahrani ní banky 2 ) anebo zahrani ní bankou 2 ), za zda ovací období neuplat uje jiná osoba 2 ), uplat ují tyto osoby: 2 ) /uve te v tabulce/ Zda ovací období Jméno(-a) a p íjmení Rodné íslo Adresa trvalého pobytu - p edm t bytové pot eby pod písmeny a) 2 ) b) 2 ) c) 2 ) d) 2 ) e) 2 ) f) 2 ) g) 2 ) h) 2 ) 15 odst. 3 zákona, na který uplat uji odpo et úrok z poskytnutého úv ru, byl užíván v souladu s 15 odst. 4 zákona, a že ástka úrok, o kterou se snižuje základ dan podle 15 odst. 3 a 4 zákona v úhrnu u všech ú astník smluv o úv rech žijících v mé domácnosti nep ekro ila v uplynulém zda ovacím období 300 000 K. P i placení úrok jen po ást roku uplat ovaná ástka nep ekro ila jednu dvanáctinu této maximální ástky za každý m síc placení úrok. 3

Krom nároku na slevy na dani a nároku na da ové zvýhodn ní podle údaj uvedených již v prohlášení uplat uji nárok na: 1. Slevu na dani podle 35ba odst. 1 písm. b) zákona na manželku (manžela) Jméno(-a) P íjmení R, která (který) v uplynulém zda ovacím období od - do 2 ) od - do 2 ) od - do 2 ) se mnou žila (žil) v domácnosti a nem la (nem l) v tomto zda ovacím období vlastní p íjem p esahující 68 000 K a v uplynulém zda ovacím období byla (byl) 2 ) nebyla (byl) 2 ) držitelkou (-lem) pr kazu ZTP/P. byla (byl) 2 ) nebyla (byl) 2 ) byla (byl) 2 ) nebyla (byl) 2 ) 2. Nezdanitelné ásti základu dan : a) Podle 15 odst. 1 zákona z d vodu poskytnutí daru Zda ovací období Hodnota daru (K ) Zda ovací období Hodnota daru (K ) Zda ovací období Hodnota daru (K ) b) Podle 15 odst. 3 a 4 zákona z d vodu zaplacených úrok z úv ru Zda ovací období Výše úrok (K ) Zda ovací období Výše úrok (K ) Zda ovací období Výše úrok (K ) c) Podle 15 odst. 5 zákona z d vodu platby p ísp vk na své penzijní p ipojišt ní Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) d) Podle 15 odst. 6 zákona z d vodu zaplaceného pojistného na své soukromé životní pojišt ní Zda ovací období Výše pojistného (K ) Zda ovací období Výše pojistného (K ) Zda ovací období Výše pojistného (K ) e) Podle 15 odst. 7 zákona z d vodu zaplacených lenských p ísp vk lena odborové organizace Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) Zda ovací období Výše p ísp vk (K ) f) Podle 15 odst. 8 zákona z d vodu úhrady za zkoušky ov ující výsledky dalšího vzd lávání Zda ovací období Výše úhrady (K ) Zda ovací období Výše úhrady (K ) Zda ovací období Výše úhrady (K ) Potvrzuji pravdivost a úplnost údaj uvedených v oddíle III. Za zda ovací období Datum podpisu Podpis poplatníka 1 ) U poplatník uvedených v 2 odst. 3 zákona uve te datum narození a íslo pasu nebo jiného dokladu, prokazující totožnost poplatníka 2 ) Nehodící se škrtne, pop. podle jednotlivých zda ovacích období 3 ) 38k odst. 4 zákona 4 ) 35c a 35d zákona 5 ) 38l zákona 4

Příloha č. 5 - Výchozí data grafu č. 1 2013 JIM Hrubá mzda Míra Míra Čistá mzda Čistá mzda zatížení zatížení 8 500 Kč 9 798 Kč -15,27% 9 629 Kč -13,28% 14 000 Kč 13 994 Kč 0,04% 13 824 Kč 1,26% 20 000 Kč 18 084 Kč 9,58% 17 904 Kč 10,48% 25 000 Kč 21 529 Kč 13,88% 21 304 Kč 14,78% 35 000 Kč 28 419 Kč 18,80% 28 104 Kč 19,70% 50 000 Kč 38 754 Kč 22,49% 38 304 Kč 23,39% 75 000 Kč 55 979 Kč 25,36% 55 304 Kč 26,26% 100 000 Kč 73 204 Kč 26,80% 72 304 Kč 27,70%

Superhrubá mzda se solidárním zvýšením Příloha č. 6 Výchozí data grafu č. 2 Měsíční hrubá Roční povinná pojistná Roční základ Efektivní Daň Daň po slevách mzda soc. pojistné zdr. pojistné daně sazba 100 000 Kč 300 000 Kč 108 000 Kč 1 608 000 Kč 241 200 Kč 216 360 Kč 18,03% 150 000 Kč 310 608 Kč 162 000 Kč 2 272 600 Kč 379 920 Kč 355 080 Kč 19,73% 200 000 Kč 310 608 Kč 216 000 Kč 2 926 600 Kč 520 020 Kč 495 180 Kč 20,63% 250 000 Kč 310 608 Kč 270 000 Kč 3 580 600 Kč 660 120 Kč 635 280 Kč 21,18% 300 000 Kč 310 608 Kč 324 000 Kč 4 234 600 Kč 800 220 Kč 775 380 Kč 21,54% 350 000 Kč 310 608 Kč 378 000 Kč 4 888 600 Kč 940 320 Kč 915 480 Kč 21,80% Superhrubá mzda bez solidárního zvýšení Měsíční hrubá Roční povinná pojistná Roční základ Efektivní Daň Daň po slevách mzda soc. pojistné zdr. pojistné daně sazba 100 000 Kč 300 000 Kč 108 000 Kč 1 608 000 Kč 241 200 Kč 216 360 Kč 18,03% 150 000 Kč 310 608 Kč 162 000 Kč 2 272 600 Kč 340 890 Kč 316 050 Kč 17,56% 200 000 Kč 310 608 Kč 167 728 Kč 2 878 300 Kč 431 745 Kč 406 905 Kč 16,95% 250 000 Kč 310 608 Kč 167 728 Kč 3 478 300 Kč 521 745 Kč 496 905 Kč 16,56% 300 000 Kč 310 608 Kč 167 728 Kč 4 078 300 Kč 611 745 Kč 586 905 Kč 16,30% 350 000 Kč 310 608 Kč 167 728 Kč 4 678 300 Kč 701 745 Kč 676 905 Kč 16,12%

JIM solidární zvýšení daně Měsíční hrubá Roční základ Daň po Efektivní Daň mzda daně uplatnění slev sazba 100 000 Kč 1 200 000 Kč 228 000 Kč 203 160 Kč 16,93% 150 000 Kč 1 800 000 Kč 381 030 Kč 356 190 Kč 19,79% 200 000 Kč 2 400 000 Kč 537 030 Kč 512 190 Kč 21,34% 250 000 Kč 3 000 000 Kč 693 030 Kč 668 190 Kč 22,27% 300 000 Kč 3 600 000 Kč 849 030 Kč 824 190 Kč 22,89% 350 000 Kč 4 200 000 Kč 1 005 030 Kč 980 190 Kč 23,34% JIM Měsíční hrubá Roční základ Daň po Efektivní Daň mzda daně uplatnění slev sazba 100 000 Kč 1 200 000 Kč 228 000 Kč 203 160 Kč 16,93% 150 000 Kč 1 800 000 Kč 342 000 Kč 342 000 Kč 19,00% 200 000 Kč 2 400 000 Kč 456 000 Kč 456 000 Kč 19,00% 250 000 Kč 3 000 000 Kč 570 000 Kč 570 000 Kč 19,00% 300 000 Kč 3 600 000 Kč 684 000 Kč 684 000 Kč 19,00% 350 000 Kč 4 200 000 Kč 798 000 Kč 798 000 Kč 19,00%

Příloha č. 7 Shrnutí elektronických podání na ČSSZ

SOUHRN PÍSEMNÝCH A ELEKTRONICKÝCH PODÁNÍ 01/2013 02/2013 03/2013 04/2013 05/2013 Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Hlášení OŠE 51419 94 51513 0,18% 48039 62 48101 0,13% 55502 43 55545 0,08% 55235 55 55290 0,10% 52854 56 52910 0,11% I. díl RDPN 169401 212 170501 0,12% 150359 152 150511 0,10% 137613 128 137741 0,09% 124526 129 124655 0,10% 96782 86 96857 0,09% II. díl RDPN 132960 132 133092 0,10% 148809 157 148966 0,11% 149999 128 150127 0,09% 137655 112 137767 0,08% 107405 82 107487 0,08% ONZ 163440 47611 211051 22,56% 110625 39996 149755 26,71% 110214 38860 149074 26,07% 124984 47294 172278 27,45% 114891 46368 161259 28,75% Příloha k žádosti 91058 3167 94225 3,36% 98498 4123 102621 4,02% 103481 4733 108214 4,37% 92101 5068 97169 5,22% 79856 4999 84855 5,89% Přehled o výši pojistného 255061 27325 282386 9,68% 223877 28132 252009 11,16% 232854 38388 271242 14,15% 225012 44252 269264 16,43% 222601 48715 271316 17,96% 06/2013 07/2013 08/2013 9/2013 10/2013 Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Písemně EPOD % Hlášení OŠE 45871 78 45949 0,17% 47152 67 47219 0,14% 43016 78 43094 0,18% 44639 111 44750 0,25% 52903 192 53095 0,36% I. díl RDPN 89175 119 89294 0,13% 77532 127 77659 0,16% 77433 160 77593 0,21% 94330 462 94792 0,49% 119057 661 119718 0,55% II. díl RDPN 95215 127 95342 0,13% 89134 105 89239 0,12% 73625 119 73744 0,16% 80456 228 80684 0,28% 112002 430 112432 0,38% ONZ 97247 40851 138098 29,58% 112697 49414 162111 30,48% 91010 44597 135607 32,89% 110099 58124 168223 34,55% 110226 66229 176455 37,53% Příloha k žádosti 67588 4786 72374 6,61% 65495 4321 69816 6,19% 54061 3996 58057 6,88% 52524 4655 57179 8,14% 71333 8809 80142 10,99% Přehled o výši pojistného 214703 50371 265074 19,00% 219146 52154 271300 19,22% 212555 53964 266519 20,25% 212050 58352 270402 21,58% SOUHRN EPOD Hlášení OŠE 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 EPOD celkem 94 62 43 55 56 78 67 78 111 192 I. díl RDPN 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 EPOD celkem 212 152 128 129 86 119 127 160 462 661 II. díl RDPN 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 EPOD celkem 132 157 128 112 82 127 105 119 228 430 ONZ 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 EPOD celkem 47611 39996 38860 47294 46368 40851 49414 44597 58124 66229 Příloha k žádosti 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 10/2013 EPOD celkem 3167 4123 4733 5068 4999 4786 4321 3996 4655 8809 Přehled o výši pojistného 1/2013 2/2013 3/2013 4/2013 5/2013 6/2013 7/2013 8/2013 9/2013 EPOD celkem 27325 28132 38388 44252 48715 50371 52154 53964 58352 Zdroj: Česká správa sociálního zabezpčení