MASARYKOVA UNIVERZITA

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky Využití rehabilitačních metod při logopedické intervenci u dětí s DMO Diplomová práce Vypracovala: Bc. Eliška Moravčíková Vedoucí diplomové práce: Doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D. Brno 2010

Na tomto místě bych chtěla velmi poděkovat vedoucí diplomové práce doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za odborné vedení mé diplomové práce a poskytnuté cenné rady a připomínky.

Prohlašuji, že jsem předloženou diplomovou práci vypracovala samostatně s použitím zdrojů uvedených v seznamu literatury. Souhlasím, aby diplomová práce byla uložena v knihovně Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a zpřístupněna ke studijním účelům.

OBSAH Úvod... 6 1 Dětská mozková obrna... 8 1.1 Vymezení dětské mozkové obrny a její etiologie... 8 1.2 Formy dětské mozkové obrny... 9 1.3 Diagnostika dětské mozkové obrny... 12 1.4 Terapie dětské mozkové obrny... 13 2 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO... 14 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO... 14 2.2 Vývoj řeči u dětí s DMO v jednotlivých jazykových rovinách... 15 2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO... 16 2.4 Specifika logopedické péče u dětí s DMO... 21 3 Rehabilitační metody využitelné při logopedické intervenci u dětí s DMO... 24 3.1 Bobath koncept... 24 3.2 Vojtova metoda reflexní lokomoce... 30 3.3 Orofaciální regulační terapie... 33 3.4 Myofunkční terapie... 37 3.5 Synergická reflexní terapie... 39 3.6 Kabatova metoda - Proprioceptivní neuromuskulární facilitace... 41 4 Logopedická intervence u dětí s DMO... 43 4.1 Vymezení cílů a metodologie výzkumu... 43 4.2 Charakteristika zařízení, v nichž probíhala výzkumná šetření... 45 4.3 Zpracování výzkumného šetření... 48 4.4 Závěry výzkumného šetření... 67 Závěr... 73 Shrnutí... 75 Summary... 76 Seznam literatury... 77

Seznam tabulek... 81 Seznam grafů... 82 Seznam obrázků... 83 Přílohy... 84

Úvod Dětská mozková obrna patří mezi nejčastější neurovývojová onemocnění. Hlavním symptomem DMO je porucha centrální regulace hybnosti, současně se ale vyskytuje i celá řada dalších problémů, mezi nimi i narušená komunikační schopnost. Pro napsání diplomové práce, týkající se rehabilitačních metod využitelných při logopedické intervenci u dětí s DMO, jsem se rozhodla poté, co jsem absolvovala praxi v Základní škole a Praktické škole SVÍTÁNÍ, o.p.s. Zde jsem se setkala s mnoha dětmi s dětskou mozkovou obrnou a v praxi také poprvé viděla používání rehabilitačních metod při logopedické terapii u těchto dětí. Pozitivní reakce na tyto metody od dětí i logopedů mě zaujaly natolik, že jsem se rozhodla získat co nejvíce informací o této problematice. Absolvovala jsem kurz Logopedická intervence u klientů s více vadami s využitím konceptu Orofaciální regulační terapie a analyzovala odbornou literaturu, vztahující se k tomuto tématu. Shromážděné teoretické poznatky uvádím v první, druhé a třetí kapitole diplomové práce. Práce je členěna na dvě části, první, teoretická, se skládá ze tří kapitol, ve druhé části je v rámci čtvrté kapitoly soustředěno výzkumné šetření. První kapitola se věnuje dětské mozkové obrně. Je zde vymezena základní terminologie vztahující se k tomuto postižení, prezentovány jsou aktuální poznatky o etiologii a symptomatologii DMO. Dále jsou podrobně rozepsány jednotlivé formy dětské mozkové obrny a v závěru kapitoly nastiňuji možnosti diagnostiky a terapie tohoto postižení. Druhá kapitola se podrobně věnuje narušené komunikační schopnosti u jedinců s DMO. Složitost této problematiky je dána především tím, že je postižen mozek v nejranějších vývojových stadiích, narušen je tedy samotný vývoj řeči, jednotlivé složky mluvního projevu a vyskytují se nejrůznější symptomatické poruchy řeči. Ve třetí kapitole jsou popsány rehabilitační metody, které mohou logopedi využít při logopedické intervenci u dětí s DMO. Zaměřila jsem se zde na takové metody, které jsou pro logopedy dostupné v České republice. Praktickou část diplomové práce tvoří poslední, čtvrtá, kapitola. Výzkumné šetření proběhlo metodou kvantitativního výzkumu. Prostřednictvím dotazníku byli osloveni logopedi, působící ve speciálně pedagogických centrech, střediscích rané péče a dětských stacionářích zaměřených na péči o děti s tělesným a kombinovaným postižením. Dominantním cílem výzkumného projektu bylo analyzovat využití 6

rehabilitačních metod při logopedické intervenci u dětí s DMO, kterou provádí logopedi ve speciálně pedagogických centrech, střediscích rané péče a denních dětských stacionářích určených pro děti s tělesným a kombinovaným postižením. Parciální cíle byly následující: Analyzovat vliv typu pracoviště, délky praxe logopedů a jejich nejvyššího dosaženého vzdělání na využívání rehabilitačních metod při logopedické intervenci u dětí s DMO. Porovnat počet dětí s DMO, u kterých logopedi využívají při logopedické intervenci rehabilitační metody, s počtem dětí, které mají celkem v péči. Analyzovat typ potíží, při kterých logopedi využívají v logopedické intervenci rehabilitační metody. Analyzovat používané zdroje informací, které se týkají rehabilitačních metod využitelných v logopedii. Analyzovat pomůcky, které logopedi využívají při aplikaci rehabilitačních metod. Údaje získané během výzkumného projektu jsou zpracovány pomocí grafů a tabulek, v závěru kapitoly jsou vyhodnoceny a slouží jako podklad pro stanovení návrhů a opatření pro speciálně pedagogickou praxi. 7

1 Dětská mozková obrna 1.1 Vymezení dětské mozkové obrny a její etiologie Dětská mozková obrna, patří k nejčastějším neurovývojovým onemocněním. V souvislosti s dětskou mozkovou obrnou se můžeme setkat se zkráceným označením DMO, v anglické terminologii se používá termín Cerebral Palsy. DMO zahrnuje poškození mozku a vývoje mozku vzniklé v nejranějším vývoji, před narozením, při porodu nebo brzy po narození. Jedná se o neprogresivní onemocnění, které postihuje motorický systém a nervová vlákna sestupující z motorické kůry. Často se spojuje s neurokognitivními, senzorickými a senzitivními lézemi. (Kraus, 2005) Podle Klenkové (2000) patří dětská mozková obrna mezi nejzávažnější a nejnápadnější postižení, které se projevuje převážně v poruchách centrální regulace hybnosti. Vedle poruch hybnosti se u DMO v různé míře vyskytuje také narušená komunikační schopnost, mentální retardace, porucha sluchu a zraku, poruchy chování, epileptické záchvaty a poruchy tělesného vývoje, abnormální pocity a poruchy citlivosti. Incidence narůstá především v důsledku negativního dopadu udržování vysoce rizikových těhotenství, zlepšení novorozenecké péče, při níž přežívají i ty děti, které dříve neměly naději na záchranu. Ve vyspělých zemích se prevalence odhaduje asi na 0,1 0,2 % populace. Etiologie DMO je velmi rozmanitá, často se různé příčiny kombinují. Jankovský (2006) uvádí, že etiologie dětské mozkové obrny zůstává asi ve 20 30% případů nejasná. Příčiny DMO mají různý charakter a mohou se kombinovat. Podle období, ve kterém se uplatňují, rozlišujeme příčiny: 1) Prenatální příčiny: infekce matky v prvním trimestru těhotenství, anoxie, krvácení matky, oběhové poruchy, nutriční deficit, intoxikace plodu (například alkoholem), gestózy, Rh inkompatibilita, radiové, rentgenové a nukleární záření, nedonošenost plodu, přenošenost plodu 2) Perinatální příčiny: abnormální porod překotný, nebo protrahovaný, krvácení do mozku, hypoxie až asfyxie, užití množství analgetik, anestetik apod. 3) Postnatální příčiny: nezralý novorozenec, infekce centrální nervové soustavy (meningitidy, encefalitidy), rané infekce plicní a střevní, hyperbilirubiemie, úrazy hlavy 8

Na základě zahraničních statistik byly odhaleny rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost, že se u dítěte později projeví příznaky DMO: poloha plodu koncem pánevním, komplikovaný porod, vrozené malformace mimo nervový systém, nízké Apgar skóre, nízká porodní hmotnost a nezralost, vícečetná těhotenství, malformace nervového systému, epileptické záchvaty u novorozence a hypertyreóza, mentální retardace, nebo epilepsie u matky. (Živný, 2006) 1.2 Formy dětské mozkové obrny Jak píše Kraus (2005), je patologicko anatomický obraz dětské mozkové obrny různý, odpovídá působení patogenních činitelů na CNS v různém vývojovém stupni. Léze vznikající před 20. týdnem gestačního věku vedou k malformacím mozku. Poškození mezi 26. 30. týdnem těhotenství způsobují především léze bílé hmoty mozku. Projevy a příznaky dětské mozkové obrny nejsou neměnné. Zejména v období kojeneckého věku jsou patrné změny svalového tonu a pohybových funkcí. Z tohoto důvodu je mnohdy třeba počkat se stanovením formy DMO až do věku 3 4 let. Podle intenzity se obrny dělí na parézy a plegie. Parézy se projevují jako částečná obrna, kdy dochází ke snížení či omezení hybnosti a motorické koordinace. Plegie se projevuje jako obrna úplná, dochází k úplné poruše inervace a tedy i k plné ztrátě hybnosti. Z klinického hlediska se DMO dělí na formy spastické a formy nespastické. Podle Opatřilové (2003) vznikají spastické formy DMO následkem poškození centrálních motorických neuronů, tj. pyramidové dráhy. Při této formě je trvale zvýšené svalové napětí (hypertonie). Dochází k narušení vzájemné souhry svalů mezi napětím a uvolněním. Svalstvo je ztuhlé a vyskytuje se zvýšená reflexní pohotovost. Mezi charakteristické znaky spastické formy obrny patří: omezená motorická schopnost pohybu, stereotypní pohybové vzory, strnulé držení těla, narušená rovnováha a obtíže v jemné motorce. (Vítková, 2004) Podle Živného (2006) se spastická forma dětské mozkové obrny vyskytuje asi v 70 80 % případů DMO. K spastickým formám patří formy diparetické, hemiparetické a kvadruparetické. Podle Šlapala (2007) je nejčastější a také nejdříve poznanou formou spastické dětské mozkové obrny klasická diparetická forma. Vzniká na základě 9

poškození mozkových struktur v oblasti temenní, které nejčastěji vznikají při předčasných porodech nebo krvácením do mozku. Jde o spastické ochrnutí dolních končetin, jež jsou většinou ve flekční kontraktuře v kolenou a addukční kontraktuře v kyčlích. Trojhlavý sval lýtkový je zkrácen, což vede ke spastické koňské noze. Chůze je nůžkovitá (kolena třou o sebe v důsledku addukce v kyčlích), překračující (překračování stopy), digitigrádní (došlapování na špičku) a lidoopí (s pokrčenými koleny- flexe v kolenních kloubech způsobuje dojem delších horních končetin). Postižení, pokud vůbec mohou chodit, se kývají na špičkách nohou a překračují stopu. Intelekt nebývá narušen. Spastická diuréza je zvláště charakteristickým syndromem, poněvadž může vznikat jen v dětství, a to do doby, než dítě začíná chodit. (Jankovský, 2006, s. 41) Lehčí formou je paukospastická diparetická forma, která byla v ČR rozlišena od klasické formy diparetické. Jde rovněž o spastickou parézu dolních končetin, chybí však addukční kontraktura kyčlí, větší tonus extenzorů způsobuje chůzi jen s nepatrným ohnutím v kolenou. U této formy je pouze náznak spastické koňské nohy. Postižení mohou chodit, ale více zatěžují přední část chodidla, nesvedou poskoky ani chůzi jen po jedné noze. (Šlapal, 2002) Podle Vítka (2007) se hemiparetická forma projevuje jako postižení jedné poloviny těla, přičemž převaha je patrná na horní končetině. Na protilehlé hemisféře předního mozku jsou změny- pseudoporencefalie (vrozené chybění části mozku, čímž v něm vznikne dutina), atrofie laloků atd. Ochrnutí dolní končetiny je přibližně stejné jako u paukospastické diparetické formy. Horní končetina je nápadná flekčně pronační kontrakturou předloktí s flexí v zápěstním kloubu a addukcí palce. Typickým znakem je addukce palce, což je vývojový příznak, protože připomíná držení rukou novorozenců a nevyskytuje se u hemiparéz vzniklých později, např. po encefalitidě. Pronační držení v předloktí připomíná postavení předních končetin čtyřnohých savců. Jde tedy o fylogenetické postižení, kdy vývoj ustrne ve fylogeneticky starší fázi. Dalším typickým znakem je asymetrický tonicko šíjový reflex s otočením obličeje ke zdravé straně. Nejtěžším typem dětské mozkové obrny je kvadruparetická forma. Znamená spastickou parézu či plegii všech čtyř (nebo jen tří) končetin. Triparéza totiž není samostatnou formou. Kvadruparetická forma dětské mozkové obrny se dále dělí na dvě subformy. První je forma s větším postižením dolních končetin - to je klasická diparéza i s postižením horních končetin. Druhá je forma s větším postižením horních končetin - 10

oboustranná hemiparetická DMO. U této subformy jsou postiženy obě hemisféry předního mozku a proto je její prognóza mnohem horší než u první subformy. Často se přidává postižení intelektu a zvýšený je i výskyt epileptických záchvatů. (Šlapal, 2002) Druhou skupinu tvoří nespastické formy DMO. Tyto formy dětské mozkové obrny jsou charakteristické absencí svalového napětí. K nespastickým formám řadíme hypotonické formy, dyskinetické formy a mozečkové formy DMO. Hypotonická forma bývá podle Vágnerové (1999) častá v prvních měsících života a v průběhu vývoje se mění v jinou formu DMO. Dominantní je oslabení svalového tonu trupu i končetin centrálního původu. Tato forma se mění nejčastěji po třetím roce věku dítěte na formu spastickou nebo dyskinetickou. V menší míře může přetrvávat po čtvrtém roce, poté hovoříme o setrvalém hypotonickém syndromu. Při této formě dětské mozkové obrny se často objevuje i mentální retardace a mikrocefalie. (Šlapal, 2002) Vzácnější formou je dyskinetická forma, která byla dříve označována jako extrapyramidová forma. Tvoří kolem 10 % případů DMO. Tato forma dětské mozkové obrny se projevuje mimovolními, bezděčnými, nechtěnými a nepotlačitelnými pohyby. Tyto pohyby se objevují spontánně, v klidu, nebo se mohou vyprovokovat různými podněty. Mimovolní pohyby se mohou projevovat jako: a. atetotické (pomalé, červovité, vlnité pohyby) b. balistické (prudké pohyby, obvykle celou končetinou, velký rozsah pohybu) c. choreatické (prudké, nečekané, obvykle drobné pohyby) d. myoklonické (drobné pohyby jednotlivých svalů či svalových skupin) e. lordotická dystonie (projevují se při chůzi, kdy dochází ke kroucení trupu jednak kolem vertikální osy, jednak směrem dozadu, a to vše při současném stáčení hlavy). (Renotiérová, 2004) Pokud jsou postiženy svaly obličeje a mluvidel, bývají takoví lidé sociálně stigmatizováni. Jejich řeč bývá těžko srozumitelná a působí jim problémy v komunikaci i v uplatnění rozumových schopností. Záškuby v obličeji a neschopnost přijatelného verbálního projevu na okolí často působí jako výraz mentálního defektu. (Vágnerová, 1999, s. 80) Vágnerová (1999) uvádí, že další relativně vzácnou formou nespastické DMO je mozečková forma, která tvoří kolem 7 15 % případů. Projevuje se velmi 11

těžkým pohybovým postižením a hlubokým narušením intelektu. Někteří autoři tuto formu nezařazují mezi ostatní formy DMO a považují ji za samostatný syndrom. Vítek (2007) analyzuje výskyt jednotlivých forem dětské mozkové obrny, který je různý. Nejčastěji se vyskytuje spastická diparéza (0, 9 / 1000), spastická hemiparéza (0, 79 / 1000), dyskinetická forma (0, 2 / 1000), kvadruparetická (0, 16 / 1000). 1.3 Diagnostika dětské mozkové obrny Komárek (2000) uvádí, že vzhledem k tomu, že plný klinický obraz DMO se vyvine po několika měsících a rehabilitace je tím účinnější, čím dříve se zahájí, klade se velký důraz na včasnou identifikaci příznaků charakteristických pro možný rozvoj dětské mozkové obrny. Včasná identifikace rizikových dětí se opírá o anamnestické údaje jako je rodinná zátěž, průběh těhotenství, porodu a časného poporodního období. Podkladem musí být úplná dokumentace vedená gynekologem. Po porodu se provádí objektivní vyšetření funkčního stavu dítěte pediatrem a v případě podezření na postižení nervového systému je nutné vyšetření dětským neurologem ještě před propuštěním z porodnice. Dalším důležitým krokem je včasná identifikace počínajících poruch hybnosti a postury. K tomu se používá screening psychomotorického vývoje dítěte podle Vlacha (popis toho vyšetření je uveden v příloze 1), který provádí praktický lékař pro děti a dorost, a dále screening posturálního vývoje podle Vojty, ke kterému se přistupuje u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje. Toto vyšetření doporučují praktičtí lékaři pro děti a dorost a opakovaně provádějí dětští neurologové, pediatři specializovaní na diagnostiku časných poruch hybnosti, případně rehabilitační lékaři a fyzioterapeuti. Správná diagnóza DMO závisí na odpovídající znalosti normálního vývoje a jeho variabilitě. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života je podrobně popsán v příloze v příloze 2. Diferenciální diagnostika případných poruch hybnosti, postury a psychomotorického vývoje, zaměřená k vyloučení jiné etiologie musí být provedena co nejdříve, nejpozději však do konce 9. měsíce života. U všech dětí je nutné stanovit či 12

naopak vyloučit definitivní formu DMO nejpozději do 15. měsíce věku a ve stejné době posoudit stupeň závažnosti postižení a sestavit vhodný léčebný program, jednak krátkodobý (pro následující dny až týdny), jednak dlouhodobý s perspektivou měsíců až let. (Komárek, 2002, s. 2-3) 1.4 Terapie dětské mozkové obrny Živný (2009) uvádí, že dětská mozková obrna se nedá vyléčit, avšak léčba může často zlepšit životní možnosti dítěte, může příznivě ovlivnit kvalitu jeho života. Neexistuje žádná standardní léčba, která by byla účinná u všech nemocných. Obecně platí, že čím dříve je komplexní léčba zahájena, tím větší má dítě šanci překonat vývojovou poruchu nebo se naučit zvládat různé úkoly alternativními způsoby. Důležitá je také spolupráce řady odborníků. Do terapeutického týmu patří specialisté různých odborností vzdělaní ve specifické problematice DMO: odborný lékař (neurolog), fyzioterapeut, ortoped, logoped, neurochirurg, (dětský) psycholog, speciální pedagog a sociální pracovník. Klíčovými členy terapeutického týmu jsou samotní nemocní s DMO, jejich rodinní příslušníci a pečovatelé. Všichni jmenovaní musí být od prvopočátku zasvěceni do všech jednotlivých kroků od plánování přes rozhodování až po vlastní realizaci terapie. Řada studií prokazuje, že právě podpora rodiny a motivace nemocného jsou nejdůležitějšími faktory, které ovlivňují dosažení dlouhodobých léčebných cílů. Dětská mozková obrna patří mezi nejčetnější a nejvíce závažná neurovývojová onemocnění. Jedná se o poškození mozku a vývoje mozku, které vzniká v nejranějším vývoji, v prenatálním, perinatálním nebo postnatálním období. DMO se projevuje především v poruchách centrální regulace hybnosti. Mimo poruchy motoriky můžeme u postižených jedinců pozorovat poruchy řeči, mentální retardaci, poruchy chování, poruchy tělesného vývoje, smyslové poruchy, změny emocí a epilepsie. 13

2 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO Dětská mozková obrna ovlivňuje vývoj řeči dítěte již od prvopočátku. Tyto děti mají již v kojeneckém věku potíže s dýcháním a sáním. Jejich pláč je málo pronikavý, objevuje se zvýšená nosovost. Vzácné je klidné broukání, chybí hra s končetinami, mluvidly, pudové žvatlání. Některé orální reflexy zaostávají, jiné jsou naopak výbavnější a přetrvávají delší čas, než je obvyklé. Objevují se potíže s příjmem potravy žvýkáním, polykáním, koordinací pohybů čelisti, rtů a jazyka. Začínají se také vyvíjet nesprávné, abnormální pohybové vzory v orofaciální oblasti. Na vývoji řeči u všech dětí se podílejí vnitřní a vnější faktory. Vnitřní faktory jsou dány stavem organismu, patří mezi ně například závažnost postižení CNS, úroveň intelektu, stav smyslových analyzátorů, funkčnost orofaciální motoriky. Vnější faktory naopak plynou z prostředí, které dítě obklopuje, jedná se například o výchovu v rodině. (Kraus, 2005) Vývoj řeči u jedinců s dětskou mozkovou obrnou je v lehčích případech opožděný, v těžších případech omezený a ovlivňuje jej podle Románka (1977), Kábeleho (1988) a Lechty (2000): a) postižení motorických drah, b) celkový tělesný stav, c) úroveň IQ, d) prostředí, ve kterém dítě vyrůstá, e) porucha sluchu, f) epilepsie, g) porucha centrálních řečových oblastí v mozku, h) porucha hybnosti mluvních orgánů. Mezi nápadné znaky orálního vývoje dětí s DMO patří: zaostávání orálních reflexů, hypersenzibilita nebo hyposenzibilita v ústní oblasti, neschopnost realizace rytmických, sacích a polykacích pohybů při pití, těžké narušení polykacích pohybů, kdy se potrava dostává do hltanu bez zásahu svalstva úst, narušená koordinace čelisti, rtů a jazyka při žvýkání a polykání, nápadná tvorba hlasu při vitálních funkcích, např. při 14

křičení, pláči, smíchu abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo jen fňukání bez patřičné síly. (Klenková, 2000) Jak píše Janovcová (2007), komunikativní funkce, tj. tvoření hlásek a řeči se mohou začít rozvíjet až po ukončení vývoje primárních orálních funkcí mluvidel. Rodiče si často nespojují případné potíže příjmu potravy s možností poruch vývoje řeči a zaměřují svoji pozornost na jiný problém. Logoped by tedy měl v rámci diagnostiky zkoumat vybavování a přetrvávání vrozených reflexivních reakcí, které jsou spojené zejména s potravinovou motivací. Jedná se o hledací reflex, sací reflex, kousací reflex, polykací reflex a dávicí a kašlací reflex. Tyto reflexy se vyskytují v určitém stupni ontogenetického vývoje a postupně jsou nahrazovány složitějšími a vědomými reakcemi. 2.2 Vývoj řeči u dětí s DMO v jednotlivých jazykových rovinách Na rozvíjení lexikálně-sémantické roviny působí negativně především omezená možnost motoriky vzhledem k aktivnímu získávání poznatků o prostředí. Rozvíjení obsahové stránky řeči může také bránit narušená formální stránka řeči, například těžce srozumitelné hlasové projevy překážejí dítěti získávat poznatky formou otázek. Pokud se k porušené motorice přidruží mentální retardace, sluchové postižení nebo epilepsie, je rozvoj slovní zásoby ještě obtížnější. Pasivní porozumění řeči se vyvíjí relativně úspěšně až do 4. roku věku dítěte. Poté je již nutné vzájemné podmiňování vnitřní a vnější řeči a porozumění řeči začíná stagnovat. V těžkých případech dětské mozkové obrny vzniká verbalismus. Většina pojmů je ochuzená z toho důvodu, že děti nemohou přiměřeně zapojovat všechny smysly. Často jsou jejich pojmy nepřesné, poznatky získávají například jen z obrázků, a i když název použijí, nemusí mu vždy rozumět. Morfologicko syntaktická rovina je nejvíce postižena v případech, kdy je k DMO přidružená mentální retardace. U spastických forem DMO zůstává řeč dlouho na úrovni jednoslovných vět. Lesný uvádí u dětí s dětskou mozkovou obrnou možnost vzniku vývojové větné dysfázie, při níž dochází k chybné tvorbě vět, ale není porušena tvorba slov. Dítě se vyjadřuje v holých větách. Foneticko fonologická rovina patří k nejtypičtějším charakteristikám dětí s DMO a to z toho důvodu, že výslovnost je motorickým aktem. U dětí s DMO se vyskytuje opožděný, nebo omezený vývoj vyslovování hlásek. Jedinci s DMO často 15

vyslovují hlásky s využíváním patologických průběhů pohybů, často je narušena schopnost automatizace řeči, vytváření mluvních celků. Narušena bývá také fonematická diferenciace, protože dítě s DMO si vzhledem k narušené hybnosti obtížněji tvoři asociace mezi zvuky a jejich zdroji. Pragmatická rovina je charakteristická tím, že u dětí s DMO obvykle existuje komunikační záměr, jehož realizace však naráží na vážnou komunikační bariéru. (Lechta, 2002) 2.3 Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO Složitost projevů narušené komunikační schopnosti u dětí s DMO je dána tím, že je postižen mozek v nejranějších vývojových stadiích. U jedinců s DMO jsou postiženy jednotlivé složky mluvního projevu: dýchání, fonace, artikulace, plynulost a koordinace mluvního projevu. Poruchy respirace se vyskytují u spastických i nespastických forem DMO. Při spastických formách je dýchání křečovité, mělké, výdechový proud je nedostatečný. Při dyskinetické formě DMO je narušena koordinace dýchacího svalstva, dítě je schopno jen krátkých prudkých výdechů. U většiny těžších forem dětské mozkové obrny se vyskytují poruchy hlasu. Hlas je tichý, nevýrazný, při zvýšeném úsilí může být nadměrně hlasitý, tlačený. (Klenková, 2006) Podle Klenkové (2006) a Lechty (2002) se u dětí s DMO mohou vyskytnout následující symptomatické poruchy řeči: - dysartrie, - omezený nebo opožděný vývoj řeči, - poruchy polykání, - dysprozódie, - dysfonie, - koktavost, - breptavost, - otevřená huhňavost, - narušené koverbální chování, - mutismus, - poruchy řeči, způsobené přidruženými orgánovými odchylkami řečového efektoru, například poruchy řeči způsobené rozštěpy, přirostlou jazykovou uzdičkou, anomálie skusu. 16

Dysartrie Dysartrií rozumíme poruchy motorické realizace řeči na základě organického poškození centrální nervové soustavy. Dysartrie zahrnuje řadu typů či syndromů řečových poruch, které jsou způsobeny obtížemi ve svalové kontrole řečových mechanismů a řazeny do oblasti motorických řečových poruch. Při dysartrii jsou postiženy v různé míře a rozsahu základní modality motorické realizace řeči respirace, fonace, rezonance a artikulace. V odborné literatuře dělí autoři vývojovou dysartrii různě. Například Sovák (1978), Kábele (1988), Lechta a Cséfalvay (1990) dělí dysartrii na: - Korovou dysartrii - Pyramidovou dysartrii - Extrapyramidovou dysartrii - Cerebelární dysartrii - Bulbární dysartrii - Kombinaci většího počtu forem Autoři Milloy (1991) a Neubauer (2003) dělí vývojovou dysartrii na : - Spastický typ vývojové dysartrie - Atetoidní, hyperkinetický či hypokinetický typ - Ataktický typ - Bulbární dysartrie - Smíšená dysartrie (Neubauer In Jedlička a kol., 2003) Korová dysartrie vzniká při poškození motorických oblastí mozkové kůry. Pacienti mají zpravidla změněnou kvalitu hlasu, hlas se tvoří namáhavě. Problémy při artikulaci zejména delších slov, mluvní projev má spastický charakter. Pacienti opakují první slabiky slova. Objevuje se i změněná prozódie řeči. Řeč může být doprovázena přídatnými mlaskavými zvuky. (Klenková, 2006) Pyramidová dysartrie (spastický typ) vzniká při postižení motorické pyramidové dráhy. Bývá přítomna u spastické formy DMO. Vzniká spastická obrna svalstva mluvních orgánů. Postiženy jsou vyšší funkce, zejména funkce řeči, zatímco archaické fukce zůstávájí nepostiženy. Dýchání je plytké, výdechový proud má slabou intenzitu. Intenzita hlasu se během mluvení mění - především na konci věty pacienti 17

postupně přecházejí do šepotu. Při mluvení je slyšet šelest. Většinou je přítomná i zvýšená nosovost. Řeč je zpomalená, těžce srozumitelná, je tvořena křečovitě a tvrdě. Porušena je cílená kontrola dýchání a velofaryngeálního uzávěru. Změněny jsou i prozodické faktory řeči, řeč je monotónní, adynamická. U některých pacientů je vůlí hůře regulovatelný smích a pláč. K extrapyramidové dysartrii ( atetoidní, hyperkinetický či hypokinetický typ) dochází na základě ztráty regulačních vlivů podkorových ganglií na motorické dráhy a především svalový tonus dýchacího, hlasového a řečového systému. Příčinou je porucha striata či dalších jader podkorových oblastí, která provází dyskinetické formy DMO. Má formu hypertonickou a hypotonickou. Artikulace může být nezřetelná pro atetoidní (žmoulavé) pohyby jazyka. Některé hlásky jsou silně vyráženy, jiné vyznívají slabě a nezřetelně. Při hyperkinetických projevech je řeč téměř nesrozumitelná pro mimovolní pohyby mluvidel rušící jednak artikulaci a jednak hrudní dýchání, tvorbu a stabilitu hlasu. Hypertonické projevy se sníženou hybností, které se často vyskytují u dospělých parkinsoniků, jsou vývojově vzácnějším syndromem. Cerebelární dysartrie (ataktický typ) vzniká při poškození mozečku a jeho drah. Může se vyskytovat u DMO a je častým následkem nádorového onemocnění mozečku, neboť u dětí jsou nádory v této oblasti mozku poměrně častým jevem. Mluva je tvořena explozivně. Hlas je tvořen namáhavě, fonace je občas přerušovaná. Objevují se četné zarážky v projevu. Často se projevuje otevřená huhňavost. Dochází k adiadochokinéze jazyka (neschopnost provádět rychlé rytmické pohyby). Řeč pacientů dělá dojem, jako by se jim jazyk těžce obracel v ústech. Bulbární dysartrie se vyskytuje při poškození motorických jader prodloužené míchy a hlavových nervů inervujících řečové orgány. Jde o poruchu typu chabé (periferní) obrny. Postižené svaly jsou atrofické. Hlas je dysfonický, někdy může dojít až k afonii. Většinou dochází k otevřené huhňavosti. Řeč je těžko srozumitelná, monotónní, někdy se přirovnává k řeči při polykání horkých brambor. Postiženy jsou i archaické funkce (polykání, žvýkání). Kombinací projevů výše uvedených typů vývojových dysartrií vzniká smíšená dysartrie. (Neubauer, 2005) 18

Při diagnostice vývojové dysartrie je důležitá spolupráce řady odborníků: neurologů, logopedů, foniatrů, psychologů, fyzioterapeutů, sociálních pracovníků. Je třeba zvláště se zaměřit na hodnocení: motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnosti jednotlivých hlásek, respirace, fonace, rezonance a prozodických komponentů řeči. Lechta a Cséfalvay (2003) uvádí metodiku vyšetřování dysartrie, určenou k vyšetření řeči u dětí i dospělých. Metodiku tvoří části, v nichž se zvlášť hodnotí respirace, fonace, artikulace, rezonance a souvislý mluvní projev. Vyšetření dýchání probíhá tak, že vyšetřovaný sedí proti logopedovi na stabilní, pohodlné židli. Logoped ho požádá, aby se uvolnil, klidně dýchal a aby nemluvil. Sleduje se dýchání v klidu, způsob nádechu a výdechu. Potom se vyšetřovanému položí několik otázek a zároveň se sleduje jeho dýchání. Hodnotí se ovládání výdechového proudu při mluvení, pozornost se soustředí na případný únik vzduchu a jeho slyšitelnost. V dalších úkolech se hodnotí výdrž rovnoměrného dechového tlaku foukání slámkou do vody. Při vyšetření fonace se hlas hodnotí na základě úvodního rozhovoru, pozornost se zaměřuje na základní charakteristiky hlasu: výšku, sílu, barvu a způsob tvoření hlasu. Zjišťuje se fonační čas při prodloužené fonaci vokálů. Při vyšetření artikulace se sledují orgánové změny, pohyblivost a artikulační schopnosti rtů, jazyka a sanice. Při hodnocení artikulační schopnosti se zaznamenává počet slabik, které vyšetřovaný produkoval za daný časový interval (nejčastěji za 5 sekund). Při hodnocení rtů se pozornost zaměřuje na artikulaci bilabiálních a labiodentálních hlásek. Při vyšetření jazyka logoped požádá pacienta, aby vyplázl jazyk, a hodnotí při tom směr a přesnost provedení. Při vyšetření patra se sleduje zejména zdvihání vela při prodloužené fonaci (ááá) a při opakované fonaci (a-a-a-a). Zjišťují se i případné poruchy polykání. Pro vyšetření rezonance se používá Gutzmanova A-I zkouška. Logoped se zaměřuje na kvalitativní hodnocení mluvního projevu. Požádá vyšetřovaného, aby po něm zopakoval věty, popsal jednoduchý nebo dějový obrázek a nakonec řekl krátký příběh. Cílem je získat alespoň 5 minutový videozáznam, nebo aspoň magnetofonový záznam, který se potom hodnotí. Sleduje se neverbální komunikace, dýchání, tvoření hlasu, artikulace, rezonance, plynulost řeči, prozodické komponenty, mimika tváře, srozumitelnost, případně změny během delší promluvy. 19

Komplexní logopedické vyšetření zaměřuje pozornost na: možné poruchy zraku a sluchu, které by mohly ovlivnit stav a rozvoj řečové komunikace, citlivost ústní dutiny, dýchání, tvorbu hlasu a zvládání slinotoku, schopnost příjmu potravy (žvýkání, polykání), rozumění řeči, obsahu mluvy a schopnost fonematické diferenciace, vyšetření hybnosti mluvidel a orofaciální oblasti (plynulý výdech, foukání, pískání, regulaci vzduchu, pohyblivost jazyka), expresivní řečové schopnosti (artikulaci, rezonanci, gramatiku, slovní zásobu, opakování vět s různou délkou), grafomotoriku a motorickou praxi, souhyby těla a mluvidel, a nakonec na rozvoj školních dovedností podle věku dítěte. V současné době neexistuje v češtině testový materiál, který by komplexně hodnotil oblast vývojové dysartrie a rozlišoval typy dysartrií. (Neubauer, 2003) Při diagnostice vývojové dysartrie je nutné nezapomínat na propojenost somatického stavu dítěte s jeho schopností řečové komunikace. Důležité je provádět vyšetření vícekrát po sobě, pozorovat dítě v kolektivu vrstevníků a při interakci s rodinou. Dysfagie U dětí s DMO se velice často vyskytuje porucha polykání (dysfagie). Pod pojmem dysfagie rozumíme poruchu polykání pevné anebo tekuté potravy, která může nastat z různých příčin v průběhu transportu požité pevné stravy či tekutiny od úst do žaludku. (Kaulfussová In Jedlička a kol., 2003, s. 548) Ja píše Druga (In Petrovický, 1996), zabezpečuje normální průběh polykání při současné ochraně dýchacích cest šest hlavových nervů: V. n. trigeminus, VII. n. facialis, IX. n. glossopharyngeus, X. n. vagus, XI. n. accessorius a XII. n. hypoglossus - přehlednou tabulku těchto nervů a jejich inervovaných oblastí uvádím v příloze 3. Proces polykání můžeme rozdělit na tři části: orální fáze, hltanová fáze a jícnová fáze. Během orální (ústní) fáze je potrava připravována pro cestu hrtanem a jícnem. V ústní dutině je potrava rozkousána a smíchána se slinami, tímto procesem vzniká sousto (bolus). Pro vznik bolusu je důležitý jednak rotující pohyb, žvýkání a jednak selektivní pohyby jazyka, který potravu přemisťuje z jedné strany na druhou a pomáhá ji promísit. Když je bolus připraven, je rychlým vlnovitým pohybem jazyka transportován do zadní části ústní dutiny, kde začíná reflexní faryngeální fáze. I když 20

ústní fázi polykání označujeme za vědomou, probíhají pohyby jazyka i žvýkací pohyby z největší části automaticky. Faryngeální (hltanová) fáze je zahájena reflektoricky v okamžiku, kdy bolus dosáhne zadní část ústní dutiny. Tato fáze je celá reflexní a trvá zpravidla jednu sekundu. Aby se sousto mohlo dostat do hltanu, musí být všechny dýchací cesty uzavřeny. Měkké patro se zvedá, aby oddělilo oblast nosní a epiglottis uzavírá dolní dýchací cesty. Sousto se díky kontrakcím hltanu pohybuje dopředu. Během ezofageální (jícnové) fáze je sousto peristaltickými kontrakcemi jícnu transportováno až do žaludku. Tato fáze trvá přibližně 4 8 sekund. (Lippertová- Grünerová, 2005) Podle Klenkové (2000) se v souvislosti s dysfagií objevuje také zvýšený slinotok, neboli hypersalivace. Jednou z příčin hypersalivace u dětí s DMO je nesprávný ústní uzávěr. Děti nedokáží držet spojené rty a zuby, jazyk se posune vpřed a sliny poté vytékají z úst. Další příčinou je u těžkých případů DMO to, že dítě nedokáže během sezení udržet hlavu ve správné poloze. K častým příčinám poruch polykání patří tzv. tlačení jazyka. Jedná se o chybnou klidovou polohu jazyka, kdy jazyk tlačí na přední zuby nebo se nachází mezi zuby. Odstranění dysfagie je nutné věnovat pozornost při cvičení orofaciální motoriky. Při dysfagii je nutné stimulovat orofaciální hybnost a polykání od narození. Adekvátní hybnost úst, obličejového svalstva a svalů, které se účastní polykání, souvisí s oblastí rozvoje mluvené řeči. Pokud není dostatečně vybavena hybnost příslušných svalů při krmení dítěte, nebude se dařit vybavit ani adekvátní hybnost mluvidel při rozvoji řeči. 2.4 Specifika logopedické péče u dětí s DMO U dětí s dětskou mozkovou obrnou je důležité provádět komplexní diagnostiku, jejímž cílem je určení druhu, příčin vzniku, průběhu a stupně narušené komunikační schopnosti. Logopedické vyšetření by vždy mělo vycházet ze závěrů vyšetření ostatních odborníků, jako je neurolog, foniatr, oftalmolog, psycholog. Důležité je také zjištění všech anamnestických údajů, jak osobních, tak i rodinných, které souvisejí s vývojem i současným stavem řeči. Na základě logopedické diagnostiky je možné stanovit diagnózu, z níž vychází volba metod logopedické péče. (Klenková, 2000) 21

Podle Klenkové (2006) potřebují jedinci s dětskou mozkovou obrnou komprehenzivní rehabilitaci, která zahrnuje rehabilitaci léčebnou, psychologickou, speciálně pedagogickou a sociální. Terapie u těchto dětí nepředstavuje izolovanou činnost, ale probíhá v souvislosti s podporou dalších oblastí dětského vývoje, jako je například podpora motoriky, vnímání, nebo vytvoření sociálního chování. Taková terapie vyžaduje týmovou spolupráci řady odborníků. Průkopníkem logopedické péče u dětí s DMO na našem území byl Kábele, který navázal na práci neurologa Lesného a rozpracoval metodiku rozvíjení hybnosti a řeči, která se realizuje na základě šesti zásad. První zásadou je zásada vývojovosti, která se projevuje v úsilí, aby rozvoj pohybových i mluvních dovedností probíhal vždy v posloupnosti přirozeného ontogenetického vývoje. Kábele zdůrazňuje především dostatečně dlouhé přípravné období při rozvíjení primární motoriky mluvidel, až poté se vyvozují hlásky a postupně se jejich výslovnost fixuje a automatizuje. Zásada reflexnosti požaduje, aby se všechna cvičení s dítětem prováděla v reflexně inhibiční poloze. Reflexně inhibiční poloha je pozice, při níž je postavení hlavy a končetin opačné než při nesprávném držení, které dítě zaujímá spontánně při nedařícím se pokusu o pohyb nebo mluvní projev. Při reflexně inhibiční poloze se sníží spasticita a mimovolní pohyby. Zásada rytmizace se uplatňuje již při přípravných dechových a artikulačních cvičeních. Každý vdech a výdech, každá hláska nebo slovo se v pravidelném tempu a rytmu opakují. Kábele zdůrazňuje, že při dodržování této zásady můžeme dosáhnout výrazného snížení spasticky a dyskinezí. Zásada komplexnosti zdůrazňuje požadavek multisenzorického působení. Zásada kolektivnosti se opírá o požadavek, aby se pro dítě vytvořilo co nejvhodnější prostředí, tak aby se při práci cítilo co nejlépe. U dětí s DMO Kábele doporučuje čtyřčlenné skupinky. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu vyžaduje respektování možností každého dítěte. (Lechta, 2002) Klenková (2000) píše, že dodržováním těchto zásad se snažíme zapojit do společnosti ostatních i děti s velmi opožděným nebo omezeným vývojem hybnosti i řeči. Šáchová (2005) uvádí, že je velice důležitý včasný počátek logopedické péče o děti s DMO. Logopedický terapeutický postup by se měl zaměřit na: úpravu postury, 22

vytvoření a udržení očního kontaktu, vhodnou motivaci ke komunikaci, rozvoj orofaciální motoriky, terapii poruch citlivosti v dutině ústní a na obličeji, terapii zabývající se stabilizací svalového napětí orofaciálního svalstva, terapii příjmu potravy, terapii hypersalivace, pasivní masáže orofaciálního svalstva, dechovou terapii a relaxaci, fonační cvičení, aktivní provádění motoriky mluvidel, rozvoj komunikačních dovedností, rozvoj fonematického sluchu, rozvoj aktivní i pasivní slovní zásoby, rytmizační cvičení, aktivní napodobování artikulačních poloh a nácvik artikulace, zpěv, recitace, rozvoj grafomotoriky a práci s počítačem. Podle Klenkové (2000) jsou při práci s dětmi s DMO využívány různé rehabilitační metody, které slouží k rozvíjení hybnosti postiženého jedince a podporují i rozvoj mluvních orgánů, rozvoj komunikačních dovedností. Mezi nejznámější rehabilitační metody používané při práci s dětmi s dětskou mozkovou obrnou patří: Vojtova metodika reflexní lokomoce, metodika manželů Bobathových, terapie Pöteho, Kabatova metodika, metoda M.C.Crickmayové, synergická reflexní terapie, funkční svalová terapie v orofaciální oblasti Volkmara a Renate Clausnitzerových, myoterapie a orofaciální regulační terapie prof. Moralese. Metody, ve kterých se logoped může v současné době vzdělávat v České republice, uvádím v následující 3. kapitole. Dětská mozková obrna ovlivňuje již od prvopočátku vývoj řeči u dítěte. Od narození se objevují potíže s dýcháním a příjmem potravy sáním, polykáním, koordinací pohybů čelisti, rtů a jazyka. DMO se promítá ve všech jazykových rovinách, přičemž nejtypičtější je vývoj řeči ve foneticko-fonologické rovině, protože výslovnost je motorickým aktem. Složitost projevů narušené komunikační schopnosti je dána tím, že je postižen mozek v nejranějších vývojových stadiích. U dětí s DMO se mohou vyskytnout následující symptomatické poruchy řeči: dysartrie, opožděný, nebo omezený vývoj řeči, poruchy polykání, dysprozódie, dysfonie, koktavost, breptavost, otevřená huhňavost, narušené koverbální chování, mutismus, nebo poruchy řeči způsobené orgánovými odchylkami řečového efektoru. Logopedická péče vychází z komplexní diagnostiky. 23

3 Rehabilitační metody využitelné při logopedické intervenci u dětí s DMO Jak píše Klenková (2006), existuje pro rehabilitaci postižení hybnosti i narušené komunikační schopnosti celá řada rehabilitačních metod, jedná se například o Vojtovu metodiku reflexní lokomoce, neuromotorickou regulační terapii Castillo Moralese, metodiku manželů Bobathových, terapii Pöteho, Kabatovu metodiku, metodu Crickmayové, Synergickou reflexní terapii, metodiku Clausnitzerových, Klasickou myofunkční terapii podle prof. Garlinera, nebo metodiku A. Kittelové. Následuje analýza těch nejznámějších metod, které jsou při komplexní péči využívány v České republice. 3.1 Bobath koncept Chmelová (2005) uvádí, že Bobath koncept, který se někdy označuje také jako neurovývojová terapie (NDT), se využívá k eliminaci následků vývojových i získaných centrálních poruch motoriky. Metoda vychází z předpokladu, že mnohé pohybové potíže jsou způsobeny vlivem patologických tonusových reflexů a hlubokých šíjových reflexů, které dítě nemůže překonat vlivem poruchy centrálního nervového systému. Snahou je tyto reflexy utlumit, aby se mohla rozvinout normální motorika. Koncept je nejčastěji využíván pro rehabilitaci dětí s dětskou mozkovou obrnou. Obr. 1: Hluboké šíjové reflexy u dítěte. Na straně obličejové se při rotaci hlavy do strany končetiny natahují a na týlní straně se flektují (Pfeiffer, 2001, s. 153) 24

Autory konceptu jsou neurolog Karel Bobath (1906 1991) a fyzioterapeutka Berta Bobathová (1907 1991). Svoji rehabilitační metodu začali rozpracovávat ve 40. letech 20. století. Koncept je založen na využití týmové spolupráce více odborníků. Podle Pavlů (2003) vycházejí manželé Bobathovi ze skutečnosti, že centrálně podmíněné poruchy motoriky se projevují několika patologickými známkami: abnormálním svalovým tonusem (hypertonus, hypotonus, kolísání), přítomností vývojově nižších tonických reflexů a s tím spojených patologických pohybových vzorců, poruchami reciproční inervace, vedoucími ke kontrakcím, nebo k současnému útlumu agonistů a antagonistů, a dále výskytem asociovaných reakcí při volních pohybech ve smyslu nežádoucích synchronních pohybů i ve vzdálenějších oblastech Tyto patologické projevy se podařilo manželům Bobathovým na základě pozorování příznivě ovlivnit a to prostřednictvím inhibice patologických hybných i posturálních vzorců a spasticity, facilitace normálních pohybových a posturálních vzorců a stimulace ke zlepšení vnímání polohy a žádoucího zvýšení svalového tonusu. Při vyšetření je velice důležité, aby bylo co nejvíce šetrné, hlavní důraz je kladen na bedlivé pozorování. Sleduje se zejména posturální a pohybové chování, používání rukou, způsob otvírání úst, přítomnost hyperasalivace, šilhání, způsob dorozumívání. Nezbytnou součástí vyšetření je ohodnocení svalového tonusu a jeho změn při různých pohybech. Mezi další významné složky vyšetření patří posturální reakce, schopnost dítěte přizpůsobovat se pasivním i aktivním pohybům, ovládání hlavy a trupu, uchopování a pouštění předmětů, sklon ke kontrakturám a funkční úroveň. Na základě uvedeného vyšetření je třeba vymezit hlavní problémy pacienta a promyslet si terapeutickou strategii. Koncept v sobě zahrnuje důraz na výcvik rodičů, týmovou spolupráci a ranou intervenci. Do terapie je zapojen fyzioterapeut, ergoterapeut a logoped. Podle Neubauera (In Lechta, 2005) je klíčovou součástí rehabilitačního postupu využívání reflexně inhibičních poloh, které slouží k utlumení nežádoucích pohybových vzorců podle vývojové řady hybnosti. Klenková (2006) uvádí že, reflexně inhibiční polohy jsou podle střední osy symetricky opačné polohy, než ty, které dítě spontánně zaujímá samo při nedařícím se pokusu o pohybový nebo mluvní projev. V současné době se doporučuje zaujímat spíše pozic neutrálních než opačných, kdy dochází k rovnováze svalů flexorových a extenzorových skupin. Nově se také reflexně inhibiční polohy nazývají útlumové polohy. Dítě se do útlumové polohy 25

uvede před počátkem cvičení, možnost pohybu se ponechá jen té části těla, se kterou se pak cvičí a facilituje tahem, tlakem či poklepáváním. Pfeiffer (2001) definuje důležité polohy, postoje a pohyb, které je nutno učit dítě přednostně. Jsou jimi: kontrola hlavy, uchopování, reakce, které ovlivňují vztah jednotlivých částí těla k sobě navzájem, dále otáčení okolo tělesné osy a v neposlední řadě rovnovážné reakce a s nimi spojená kontrola těla (poloha těla ve vztahu k prostoru). Podle Janovcové (2007) se k podpoře používají nejen různé terapeutické postupy, ale také pomůcky, jako například válce, míče, lavičky a klíny. Dítěti se má dát tolik opory, kolik je nutné, ale zároveň pouze tolik, kolik je potřebné. Metodika Bobathových se ale nezaměřuje jen na rehabilitační cvičení, nýbrž i na zacházení s dítětem během celého dne a na řešení jeho sociálních problémů. Logopedická intervence v rámci Bobath konceptu Janovcová (2007, s. 43-44) uvádí, že cílem logopedické intervence je zastavení patologického pohybového vzoru, zkvalitnění orofaciálních funkcí, normalizace senzibility v ústní dutině a obličejové části, normalizace dýchání, podpora fonace, tvorby hlasu, rozvoj impresivní a expresivní složky řeči, ovlivnění nonverbální i verbální komunikace, včetně eliminace dysartrie, případně také dysfagie a v indikovaných případech aplikace alternativních a augmenativních systémů. Logoped musí být schopen analyzovat kvalitu posturálního tonu a pohybových vzorů během takových aktivit, jako je příjem a zpracování potravy, pití, řeč a neverbální komunikace. Musí být schopen analyzovat, jak tonus ovlivňuje orální motoriku, dýchání, vokalizaci a ostatní komunikační aspekty. (Chmelová, 2005) Dítě s poruchou centrální motoriky není schopno izolovaně ovládat motoriku mluvních orgánů od motoriky celého těla. Vývoji artikulace brání abnormální patologické reflexy, proto je třeba aplikovat intervenci tam, kde je motorický výkon blokovaný a následně facilitovat další fáze normálního vývoje řeči. Pomocí Bobath konceptu můžeme ovlivnit kontrolu hlavy dítěte. Dítě s DMO má často v poloze v leže na zádech hlavu zakloněnou či v záklonu stočenou k jedné straně těla. Pokud chce logoped dítě posadit, nesmí nikdy tlačit na týlní oblast, nebo tahat dítě za ruce, to by vyvolalo patologické zvýšení záklonu hlavy. Správně by měl 26

logoped vzít hlavu dítěte do dlaní, držet ji za spánky a co nejjemněji pomáhat hlavu předklánět a zároveň posazovat. Při projevech hypotonie, kdy má dítě potíže s udržením hlavy ve vzpřímené poloze, logoped posadí dítě na klín obličejem k sobě, uchopí dítě za ramenní klouby, palce položí na jeho hrudník a tlačí lopatky co nejvíce dopředu a ke středu těla. Dosažená stabilizace ramenních pletenců pomáhá udržet dítěti hlavu vzpřímeně. Při poloze hlavy v záklonu, kdy má dítě vedle hlavy skrčené ruce ve flekčním držení, posadí logoped dítě na klín obličejem proti sobě, uchopí dítě za loketní klouby a pozvolna horní končetiny v loketních kloubech narovnává za současné větší vnitřní rotace v ramenních kloubech. Při poloze v tonickém předklonu bývají ruce také ve flekčním držení, ale ne podle hlavy, nýbrž na hrudníku. Používá se stejná poloha a manévr jako v předchozím případě, ale v ramenních kloubech se namísto vnitřní rotace provádí rotace zevní. Hlava dítěte se poté uvolní. Kontrola postavení hlavy umožní zkvalitnění dýchání, řeči, vizuálně motorickou koordinaci a orientaci ve střední ose. Na konkrétním postupu, jak polohu vybavovat, by se měl logoped poradit s fyzioterapeutem, znalým metodiky Bobathových. (Neubauer In Lechta, 2005) Jak uvádí Janovcová (2007), u dětí které nemají dostatečně vyvinuté primární funkce mluvidel, nelze očekávat rozvoj řečové komunikace. Je proto vhodné věnovat se zpočátku tzv. ústní terapii. Stimulaci orofaciální oblasti provádí logoped před příjmem potravy nebo případně před logopedickou intervencí. V Bobath konceptu jsou ke stimulaci doporučovány různé typy kartáčků kartáčky ruční, elektrické nebo speciální tréninkové. Ústní dutinu lze stimulovat také prstem, avšak dbát na hygienická pravidla a neopomenout nebezpečí poranění sliznice prstem. Kartáček lze namočit ve vodě z ledových kostek či naopak ve vodě teplé, také lze využít chuťové stimulace zrnko soli, kapka citronu, medu. Při vsunutí vhodné potraviny do úst se začne jazyk přibližovat k cizímu objektu, čímž dosáhneme jeho spontánních pohybů. Při hypotonii mimických svalů je nutné jejich posílení, naopak zvýšené napětí těchto svalů je nutné uvolnit, například lehkých tappingem. Další možností stimulace orofaciální soustavy je použití ústní clony, jejímž cílem není korekce skusu, nýbrž navození retného uzávěru, kterého je obtížné 27

dosáhnout při sníženém svalovém napětí svalů rtů. Při hypertonii se ústní clona nepoužívá, neboť by hrozilo navyšování tonu. Dětem s narušenou orofaciální motoriku zůstávají zbytky potravy v ústech, potýkají se s hypersalivací a nevytvářejí retný a zubní uzávěr. Před jídlem je třeba zkontrolovat držení trupu, hlavy, rukou, nohou, a také umístění jídla. Poloha se postupně posouvá od pololehu a ž k vertikalizaci. Při volbě vhodného způsobu příjmu potravy je třeba zohlednit především věk dítěte. U kojenců se volí láhev se savičkou a u starších dětí lžičku. Savička by měla odpovídat individuálním anatomickým poměrům ústní dutiny, měla by být z měkkého materiálu a sací část by měla být kulatá a ne plochá. Tekutina by měla ze savičky vycházet do úst v kapkách. Při krmení dítěte lžičkou je nutné zvolit její správný tvar, velikost a materiál. Lžička by měla být plochá, přiměřeně velká a ne příliš špičatá. Lžička nesmí být vyrobena z měkkého materiálu, jako je například křehký plast, protože hrozí v tomto případě její zlomení a poranění dutiny ústní. Mezi vhodné materiály patří kov, tvrzený plast, keramika nebo kov s vrstvou plastu. Lžičkou se sousto dopraví horizontálně na jazyk a stlačí se dolů, jazyk vykoná protipohyb, zdvihne se a posune potravu dozadu. Při krmní lžičkou je třeba také volit vhodnou velikost sousta a konzistenci potravy. Při krmení lžičkou musí být potrava hustší než při krmení z lahve. Při přechodu z kašovité stravy na pevnou je nutné, aby bylo aspoň částečně rozvinuté kousání. Pevná strava se neumisťuje na střed jazyka, ale do tváře, kde reakcí je produkce slin, zvýšení tonu a snaha přesunout sousto na střed jazyka. Pozornost je třeba věnovat i příjmu nápojů. Pro kojence zhruba do 6. Měsíce je vhodné pití z láhve se savičkou, od staršího věku volíme raději lžičku nebo kelímek s výřezem. Tekutinu do úst nikdy nenaléváme, ale spíše nabízíme, protože děti s DMO obvykle neumějí ovládat dech. A mohly by nápoj vdechnout. Důležitá je i volba druhu nápoje, mezi nevhodné patří nápoje sycené oxidem uhličitým, kyselé ovocné šťávy a pro děti s hypersalivací není vhodné ani mléko. V Bobath konceptu je zdůrazňována souvislost úst, rukou a očí při příjmu potravy. Ruce ovlivňují průběh a koordinaci sání a polykání u kojence, a také taktilní senzibilitu v ústech a v oblasti kolem úst. Také oči jsou při příjmu potravy velice důležité, jejich funkce je i vegetativně senzorická, neboť ovlivňují krevní zásobení žaludku, který je tak připravován na činnost. Zdravý jedinec sleduje cestu sousta do úst očima 28