Premenstruální dysforická porucha a depresivní poruchy v perimenopauze a postmenopauze doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D. Klinika psychiatrie LF UP a FN v Olomouci Premenstruální dysforická porucha Premenstruální dysforická porucha (premenstrual dysforic disorder, PMDD) je soubor subjektivně nepříjemných psychických a tělesných příznaků. Objevuje se v době luteální fáze ovariálního cyklu (viz tab. 1). Během menstruace ustupuje, zcela mizí nejpozději do jednoho týdne po jejím skončení. Tato porucha je známá již dlouho. Jako zřetelná nozologická jednotka ale byla postulována teprve nedávno. První popisy lze nalézt u Hippokrata. Od 11. století je díky Tortula de Salernovi premenstruální dysforická porucha vnímána jako nemoc. Autorem je popisována jako šílenství žen, které odchází s menstruací. Ve 30. letech 20. století se poprvé objevuje pojem premenstruální tenze. Termín premenstruální syndrom (PMS), zavedený v 50. letech pro soubor příznaků tenze, iritability a emoční lability vznikající v premenstruálním období, je užíván doposud. V DMS-III-R (1987) ve snaze blíže specifikovat dobu nástupu potíží je zaveden termín pozdně-luteální dysforická porucha (late luteal premenstual dysforic disorder, LLPDD). DSM-IV řadí premenstruální dysforickou poruchu do kategorie Jiné specifické depresivní poruchy. V 10. revizi Mezinárodní statistické klasifikace nemocí nemá premenstruální dysforická porucha korelát. Kategorie F38.8 nevystihuje plně podstatu problému, neboť se týká pouze symptomaticky a neposkytuje obecná diagnostická kritéria. Průběh Průměrný věk prvního výskytu premenstruální dysforické poruchy je 26 let. Porucha se ale může objevit kdykoli po menarché. Zprvu nebývají vyjádřeny všechny příznaky. S věkem bývá pozorována tendence jejich rozšiřování. Ve čtvrtém deceniu intenzita a četnost potíží dosahuje maxima. To je nejspíše důsledek dlouhodobého cyklického balancování hladin ovariálních hormonů. Toto tvrzení podporuje i skutečnost, že v kulturách, kde má žena výrazně méně menstruačních cyklů ve fertilním věku je opakovaně těhotná se premenstruální syndrom prakticky nevyskytuje. V rámci správné diagnostiky je třeba odlišit poruchy, které exacerbují premenstruálně. Jedná se o afektivní, úzkostné, psychotické a některé další poruchy (viz tab. 2). Výskyt emočních změn a jejich míra v premenstruálním období je uvedena v tabulce 3. Rizikové faktory pro rozvoj PMDD nejsou příliš specifické. V osobní anamnéze je to přítomnost jakékoliv formy afektivní poruchy včetně poporodní deprese a úzkostné poruchy. V rodinné anamnéze jsou to opět afektivní poruchy, zejména deprese a PMDD. Závažnost PMDD ilustruje i následující úvaha. Je-li průměrný věk nástupu premenstruální dysforické poruchy 26 let a nejsou-li její symptomy mírněny opakovaným těhotenstvím, prožívá žena během života více než 200 symptomatických cyklů, nebo-li 1 400 2 800 symptomatických dnů, což je celkem tři až osm let života než dospěje k menopauze. Během této doby se může negativně modifikovat kvalita života, zejména vztah k partnerům, dětem, spolupracovníkům, zálibám, společenským aktivitám. 1. folikulární fáze 12 14 dní od prvního dne menstruace zraje Graafův folikul, který produkuje estrogeny 2. ovulační fáze 14. den cyklu praská Graafův folikul, uvolňuje se vajíčko 3. luteální fáze Tab. 1 Ovariální cyklus vytváří se corpus luteum, které produkuje progesteron, 4. 9. den po ovulaci vytvořené estrogeny a progesteron tlumí sekreci LH, FSH, což zabraňuje zrání dalšího folikulu corpus luteum postupně involuje klesá produkce progesteronu a estrogenů s následkem zvýšeného vyplavování FSH 6 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009
afektivní poruchy úzkostné poruchy psychotické poruchy poruchy příjmu potravy poruchy osobnosti abúzus migréna alergie astma záchvaty Tab. 2 Poruchy exacerbující premenstruálně Emoční změny Procento žen (n = 218) irritabilita 30,7 depresivní nálada 18,8 tenze 18,3 nervozita 17,9 hyperbulie 4,1 anxieta 3,2 zlepšená nálada 2,3 Tab. 3 Míra výskytu emočních změn v premenstruálním období Etiologie Nejsou jasné důkazy o hormonální dysregulaci, která by byla signifikantní pro rizikové ženy. Neexistuje kontrolovaná studie, která by prokázala hormonální rozdíly mezi ženami trpícími PMDD a ženami bez této poruchy. Předpokládá se proto, že premenstruální dysforická porucha může být abnormální odpovědí na normální funkci pohlavních hormonů. Na úrovni centrálního nervového systému (CNS) se v současné době nejvíce hovoří o poruchách serotoninu, noradrenalinu/dopaminu a kyseliny gaba-aminomáselné (GABA). Hypotéza serotoninové dysregulace se opírá o kli nické nálezy: příznaky poruchy imitují dysfunkce v obratu serotoninu (iritabilita, impulzivita, porucha spánku). U pacientek s premenstruálním syndromem byl během luteální fáze zjištěn snížený trombocytární uptake serotoninu, snížené hladiny serotoninu a snížená senzitivita 5 HT 1A receptorů k podání serotoninových agonistů. Serotoninovou hypotézu potvrzuje, obdobně jako u některých dalších poruch, i jedno pragmatické zjištění: úspěch léčby SSRI antidepresivy. Pokusíme-li se shrnout etiologii PMDD, můžeme říci, že spouštěčem poruchy jsou ženské pohlavní hormony, substrátem dle našich dnešních předpokladů nejspíše serotonin a cílovou skupinu představují emoce a chování, které zpětnou vazbou ovlivňují dva výše citované subjekty (schéma 1). Diagnostika a epidemiologie Podle výzkumů trpí v daném období v civilizovaných zemích 2 8 % žen. Termínem premenstruální syndrom (PMS) se označuje kvalitativně i kvantitativně lehčí forma poruchy. Minimálně tímto syndromem trpí 50 70 % žen a ve svých důsledcích trpí i jejich okolí. Diagnostická kritéria PMDD dle DSM-IV jsou uvedena v tabulce 4. Terapie Přístup k léčbě PMS/PMDD by měl být multimodulární. To znamená, že zahrnuje jak změnu návyků pacientky, tak i přímý zásah specialistů. Jedná se především o vyšetření a péči gynekologicko-psychiatricko-endokrinologickou. Jestliže jsou vyloučeny příčiny primárně gynekologické, respektive endokrinologické, pak je zcela na místě řádná psychiatrická péče. Ta je vhodná jako podpůrná metoda i při zjištění tělesných či laboratorních abnormalit. Obecný postup léčby PMS/PMDD ukazuje schéma 2. Máme na vybranou terapii behaviorální, která spočívá především v nácviku a dietních opatřeních. Druhou cestou, která bývá nezbytná u závažnějších forem, je léčba biologická. Schéma staví na stejnou úroveň a) Nejméně jeden rok trpí pacientka po většinu menstruačních cyklů nejméně pěti ze symptomů: b) Symptomy znatelně poznamenávají interpersonální vztahy c) Potíže nemají souvislost s jiným onemocněním d) Kritéria a, b, c jsou potvrzena denním sledováním alespoň dvou menstruačních cyklů Tab. 4 Diagnostická kritéria depresivní emotivita, pocity beznaděje anxieta, tenze, pocity zranitelnosti nedostatek energie, apatie známky vzteku a irritability porucha pozornosti změny apetitu subjektivní pocit zkroušenosti somatické symptomy: pocit nadmutosti, svalové bolesti afektivní labilita snížení zájmu o obvyklé aktivity změny spánku New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 7
Schéma 1: Etiologie PMS/ PMDD Schéma 2: Léčba PMS/ PMDD modifikaci menstruačního cyklu, což je věcí intervence gynekologické, a léčbu symptomů, které náleží více do sféry psychiatra. Je věcí té které lékařské školy, jakou z uvedených cest zvolí jako první. Behaviorální léčba PMS/PMDD představuje řadu kroků, které jsou náročnější na čas i chování pacientky. Ale při lehčích formách mohou být úspěšné. Jde o relaxační cvičení, rozumnou fyzickou zátěž v období luteální fáze, omezení stresových podnětů v dané době, harmonizaci vztahů. Zahrnuje i dietní změny, a to především omezení soli, čokolády, kofeinu, nikotinu. Naopak doporučuje dostatek minerálů a lehkou stravu. Nehormonální farmakoterapie PSM/PMDD znamená nespecifickou léčbu a psychotropní medikaci. K nespecifické patří podávání kalcia, vitaminů (především řady B a E), magnézia, někdy i diuretik. Analgetika lze samozřejmě také připustit na dobu nezbytně nutnou. Výsledky podávání psychofarmak jednoznačně podporují užití psychofarmak se serotoninergní aktivitou. Srovnatelně účinné s placebem bylo podání Lithia, maprotilinu, bupropionu a tricyklických antidepresiv. Opakovaně vyšší účinek než při placebu byl naopak prokázán u buspironu, alprazolamu, clomipraminu a SSRI. Studie s SSRI prokázaly signifikantní zlepšení stavu nejméně u 50 % žen. Úlevu popisovalo až 80 % žen. Přibližně v 85 % došlo ke snížení nutnosti užívání jiné medikace, a to především analgetik a benzodiazepinů. U SSRI při léčbě PMS/PMDD byl prokázán rychlý nástup účinku, to znamená efekt často již druhý den po podání, ve většině případů již v průběhu prvního cyklu. Ukázal se dobrý účinek při základní dávce jednotlivých SSRI, vyšší dávky byly vhodné u rezistentních pacientek. Spolu s úpravou psychiky docházelo i ke zlepšení tělesných příznaků. Rovněž se ukázalo, že kromě kontinuální medikace je účinné i intermitentní podávání, tedy aplikace SSRI v době luteální fáze. Zdá se, že teprve třetí cyklus, pokud je bez efektu, je indikací k přerušení léčby SSRI. K dispozici jsou otevřená roční pozorování, kdy nedošlo k poklesu účinnosti u těch pacientek, u nichž se pozitivní výsledky dostavily během prvních tří luteálních fází. Strategii podání SSRI ukazuje schéma 3. Hormonální léčba, a to ať už podávání kontraceptiv, či HRT, je věcí gynekologickou, její popis přesahuje cíl tohoto článku. Autor ji pokládá za další logický krok v léčbě PMS/PMDD. Můžeme shrnout, že premenstruální dysforická porucha je abnormální odpovědí na fyziologickou cirkadiální rytmicitu (ovariální cyklus). Dosud nejsou jasné důkazy o hormonální dysregulaci. Premenstruální dysforická porucha narušuje sociální a rodinné interakce, podobně jako jiná psychická onemocnění. Porucha je dobře léčitelná antidepresivy, zejména ze skupiny SSRI. Vyžaduje dobrou diferenciálně diagnostickou rozvahu a vysokou compliance. Léčba antidepresivy by měla předcházet léčbě hormonální. Schéma 3: Strategie užití SSRI v léčbě PMDD Depresivní poruchy v perimenopauze a menopauze Deprese žen obecně je podmíněna celou řadou objektivních vlivů. Už ze samotného přehledu obecných ri zikových faktorů vyplývá vyšší riziko rozvoje deprese pro ženy (viz tab. 5). Následující dvě tabulky ilustrují ženu jako rizikový subjekt depresivního onemocnění a vyjmenovávají konkrét ní rizikové faktory, kterým je žena vystavena (viz tab. 6 a 7). 8 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009
pohlaví věk rodinná anamnéza rodinný stav období poporodní perimenopauza 2 častěji u žen maximum mezi 20 a 40 lety 1,5 3 vyšší při pozitivní rodinné anamnéze ženatí muži nižší výskyt než svobodní vdané ženy vyšší výskyt než svobodné zvýšené riziko do 6 měsíců po porodu zvýšené riziko recidivy i v prvních fází Tab. 5: Rizikové faktory pro rozvoj depresivní poruchy Vlivy sociální biologické tradiční novodobé (ekonomické) Tab. 6: Žena jako rizikový subjekt deprese pohlavní hormony spojené s fyziologickým menstruačním cyklem spojené s poruchami menstruačního cyklu Perimenopauza je posledním obdobím v životě ženy, kdy je vystavena vyššímu riziku rozvoje deprese, než je tomu u mužů. V menopauze je již riziko stejné, vznik první fáze onemocnění v tomto období je zřídkavý. Rizikové faktory shrnujeme v tabulce 8. nepřítomnost blízké osoby (rovnocenného partnera) výchova malých dětí ve společné domácnosti nestabilní manželství nižší než středoškolské vzdělání nedostatek aktivit/zálib mimo domov pocity bezmocnosti přítomnost úzkosti anamnéza abúzu Tab. 7: Rizikové faktory rozvoje deprese u žen pozitivní osobní psychiatrická anamnéza (deprese, obtíže v poporodním období, PMDD) rodinná anamnéza afektivních poruch (zvláště v ženské linii) špatný tělesný stav stres sociální, pracovní, rodinný Tab. 8: Rizikové faktory pro rozvoj poruch nálady v období perimenopauzy Perimenopauza sama o sobě je provázena psychickými a biologickými změnami, které jsou v přehledu uvedeny v tabulkách 9 a 10. Často hrozí riziko, že deprese v perimenopauze bude přehlédnuta. Je tomu tak proto, že masivnější tělesné příznaky překryjí vlastní depresivní psychopatologii. V tabulkách 11, 12, 13, 14 uvádíme přehled varovných faktorů a průvodních symptomů. Těm bychom měli věnovat zvýšenou pozornost při úvahách o diagnostice možné perimenopauzální deprese. Mimořádně zavádějící při stanovení správné diagnózy a tím i léčby mohou být průvodní vazomotorické, tělesné a behaviorální příznaky. snížení hladin pohlavních hormonů a jejich dysbalance změny v reaktivitě mediátorových systémů CNS změny v cyklickém průběhu vylučování pohlavních hormonů změny v sexuálních funkcích Tab. 10: Biologické změny v perimenopauze Depresivní symptomy + je třeba zohlednit: věk charakteristika/průběhu cyklů přítomnost vegetativních/vaskulárních změn změny spánku i v kontextu vegetativních prožitků psychiatrickou anamnézu gynekologickou anamnézu včetně kontracepce průběh perimenopauzy u matky zázemí ženy pracovní, sociální, rodinné případné stanovení hormonálních hladin (FSH, LH) Tab. 11: Diagnostika deprese v perimenopauze Tab. 12: Vazomotorické symptomy v perimenopauze Tab. 13: Tělesné symptomy v perimenopauze návaly horka, rudnutí, pocení příznaky zvláště v noci proto: narušení spánku se všemi důsledky především změny orgánové a muskuloskeletární atrofické změny kůže, prsou, urogenitálního traktu, artropatie a osteoporóza, narůstající riziko kardiovaskulárních nemocí fluktuace nálady, zvýšení frekvence dysforických a depresivních stavů, nárůst tenze a vznětlivosti ztráta životní energie, pokles libida, eskalace intenzity dalších symptomů z minulosti (např. bolest hlavy) Tab. 14: Behaviorální změny v perimenopauze prožitek nových vegetativních příznaků registrace změn tělesných/možná ztráta atraktivity definitivní změna v reprodukčních schopnostech změna v sexuální apetenci i funkcích Tab. 9: Psychické změny v perimenopauze Změny v hormonálních hladinách perimenopauzálních žen jsou významné, ale nemohou zcela jednoznačně vysvětlit zvýšené riziko vzniku či rozvoje deprese v tomto období. Toto konstatování ovlivní i terapeutické kroky. New EU Magazine of Medicine 1 2/2009 9
Při léčbě je třeba mít vždy na paměti velkou individuální rozlišnost v reakci na účinek i rozvoj vedlejších účinků. Substituce hormonální může být v terapii účinná existuje určitá předem nedefinovatelná skupina žen, u nichž samotná substituce může upravit méně závažnou depresivní symptomatologii. Na druhé straně existuje určité procento žen, které zcela netoleruje substituční terapii v perimenopauze. Dochází u nich ke zhoršení depresivní i tělesné symptomatologie. Antidepresiva jsou při převaze afektivní symptomatologie nad tělesnou léky první volby. Rovněž tak při nesnášenlivosti substituce bychom neměli váhat je použít, a to i přes přítomnou vyšší míru vegetativních perimenopauzálních příznaků. Při volbě antidepresiva bychom měli volit selektivní léky (SSRI, SNRI, NDRI, v případě výrazných poruch spánku NaSSA). Klasická anti depresiva nejsou v této indikaci vůbec vhodná. Hrozí tu vzájemná potenciace jejich vedlejších účinků a vegetativní perimenopauzální symptomatologie. Vzhledem k tomu, že předpokládaný účinek estrogenů v úpravě deprese je zprostředkován serotoninovým systémem, měla by mít teoreticky největší význam SSRI antidepresiva. Antidepresiva lze kombinovat i se substitucí. V léčbě perimenopauzální deprese má své možné místo i hormonální substituce. Při zvažování substituce bychom měli vše konzultovat i s gynekologem a problém velmi podrobně prodiskutovat s pacientkou. Závěr Premenstruální dysforická porucha je velmi často podceňována, a proto i přehlížena. Depresivní onemocnění v perimenopauze i menopauze má svá specifika, která se projevují v klinickém obrazu, je třeba je respektovat i v terapeutických postupech. Proto jsme věnovali pozornost právě těmto dvěma tématům. Na základě teoretických znalostí je třeba hledat nejvhodnější léčbu při respektování individuálního přístupu. Ženy si takovou péči bezesporu zaslouží. Literatura 1. American Psychiatric Association: DSM-IV. Washington, DC, APA, 2004, p. 400. 16. Preskorn, S. H. Outpatient management of depression. Professional Commu- 2. Angst, J. Premenstrual dysphoria. Eur. Neuropsychopharmacology, 1999, nication, Inc., Caddo, l999, p. 256. 9, p. S144. 17. Salloum, I. M.; Daley, D. C.; Thase, M. E. Male, depression and violence. London: 3. Bazire, S. Psychotropic drug directory 2000. Mark Alen Publishing, Ltd., Jesses Martin Dunitz, 2000, p. 98. Farm, 2000, p. 324. 18. Sauer, W. H.; Berlin, J. A.; Kimmel, S. E.: Selective serotonin reuptake inhibitors 4. Bennett, J. C.; Plumm, F. Cecil textbook of medicine. Philadeplhia: W.B. Saun- and myocardial infarction. Circulation, 104, 2001, p. 1894 1898. ders Comp. 2004, p. 2534. 19. Serebruany, V. L.; O Connor, C. M.; Gurbel, P. A. Efect of SSRIs on platelets in pa- 5. Braunwald, E. Harisson s principles of internal medicine. New York: McGraw- tients with coronary artery disease. Am. J. Cardiology, 87, 2001, p. 1398 1400. Hill Book Comp., 2002, p. 3188. 20. Shiloh, R.; Nutt, D.; Weizman, A. Atlas of psychotropic pharmacotherapy. Lon- 6. Cleri, L. B.; Berkery-Haywood, R. Oncology, pocket guide to chemotherapy. IV- don: Martin Dunitz, 2000, p. 235. th. Edition. Philadelphia: Mosby-Wolfe, 1999, p. 416. 21. Stahl, M. S. Psychopharmacology of antidepressants. London: Martin Dunitz, 7. Clinical Practice Guideline. Depression. Columbia: American Medical direc- l997, p. 114. tion, l996. 22. Stahl, M. S. Essential psychopharmacology of depression and bipolar disorder. 8. Cozza, K. L.; Armstrong, S. C.: The cytochrome P450 system. Drug interaction Cambridge: Cambridge University Press, 2000, p. 176. principles for medical practice. Washington, DC: American Psychiatric Publish- 23. Spar, E. J.; La Rue, A. Concise guide to geriatric psychiatry. Washington, DC: ing, Inc., 2001, p. 262. American Psychiatric Publishing, Inc., 2002, p. 372. 9. Jacobson, S. A.; Preis, R. W.; Greenblatt, D. J. Handbook of geriatric psy- 24. Thorpe, L.; Whitney, D. K.; Kutcher, S. P.; Kennedy, S.H. et al. Clinical Guidelines chopharmacology. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, for the treatment of depressive disorders. VI. Special populations. Canadian Inc., 2002, p. 445. Journal of Psychiatry, June, 2001, 46, suppl. 1, p. 63S 76S. 10. Henn, F.; Sartorius, N.; Helmchen, H.; Lauter, H. Contemporary psychiatry. Ber- 25. Viguera, A. C. Seros in the treatment of PMDD: a critical review. Advances in lin: Springer, 2001, p. 2258. womens mental health: a decade of progress. Educational program APA, Chi- 11. 12. 13. 14. 15. Kasper, S. Die Symptome der Depression beim Mann. CliniCum, Sept. 2000. Malhi, G. S.; Bridges, P. K.: Management of depression. London: Marin Dunitz, l998, p. 130. Pidrman, V. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. 3., rozšířené vydání, Praha: Maxdorf, 2004, p. 68. Pidrman, V. Deprese v perimenopauze. Praha: Galén, 2001, p. 32. Preskorn, S. H. Clinical pharmacology of SSRI. Professional Communication, Inc. 1996, Caddo, p. 226. 26. 27. 28. cago: APA, 2000, p. 21 35. Wikander, I.; Sunblad, C.; Andersch, B. et al. Citalopram in premenstrua dysphoria. J. Clin. Psychopharmacol., 1998, 18, p. 360 390. Yonkers, K. The association between premenstrua dysphoric disorder and other mood disorder. J. Clin. Psychiatry, 1997, suppl. 15, p. 19 25. Yonkers, K.; Steiner, M. Depression in women. London: Martin Dunitz, l999, p. 102. 10 New EU Magazine of Medicine 1 2/2009