V. PIDRMAN SOUHRN: Autor podává základní přehled symptomatologií pacientů vyššího věku, zabývá se specifickým obrazem a zvláštnostmi u seniorů. Uvádí epidemiologická data o výskytu vyššího věku. Věnuje se rovněž rizikovým faktorům a biochemickým fyziologickým i patologickým změnám ve stáří. V závěru jmenuje základní faktory, které mohou ovlivnit úspěšnou léčbu, upozorňuje na nejčastější symptomy, které obraz seniorů modifikují. Léčbě jako takové by měl být věnován samostatný článek. ABSTRACT Depression in seniors. The author presents an overview of symptomatology of depression in elderly patients; he deals with specific picture and with particularities of depression in seniors. He also acquaints us with epidemiology data about the incidence of depression in older age. Furthermore he deals with high risk factors and with biochemical, physiological and pathological changes in older age. At the end of the article he names basic factors that can effect successful treatment, he points out most frequent symptoms that modify the picture of depression in seniors. An individual article should be dedicated to the treatment. KLÍÈOVÁ SLOVA senioři demence KEY WORDS depression seniors dementia ÚVOD Deprese není atributem běžného stáří, je to závažná choroba, která zatěžuje nejen nemocné, ale i jejich blízké. Vede k narušení běžných životních funkcí člověka, v jejím důsledku často dochází ke zhoršení současných tělesných onemocnění nebo k jejich exacerbaci. V souvislosti s depresí dochází ke zvýšení spotřeby zdravotní péče. Depresivní pacienti ve stáří navštěvují praktického lékaře častěji, než stejně staří tělesně nemocní, kteří netrpí depresí. Tito nemocní mají také daleko více indikovány krevní odběry, RTG a další instrumentální vyšetření i konzilia jiných oborů [9]. Správná léčba seniorů vede ke zlepšení kvality života nemocných i jejich rodin, snižuje celkovou nemocnost a zmenšuje riziko suicidia. Ve svém důsledku znamená i nižší náklady na zdravotní péči. Deprese ve stáří má komplexní a často komplikovanou etiologii, může mít odlišnou symptomatologii než učebnicové nižšího věku, proto její diagnostika a léčba není vždy přesná a snadná. KRITÉRIA DEPRESE Zjednodušená základní kritéria pro diagnózu podle Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize: Depresivní nálada je jednoznačně abnormní, je přítomna po většinu dne a trvá alespoň 2 týdny. Je přítomna ztráta zájmů, potěšení, aktivit, které jsou jinak běžné. Objevuje se pokles energie, zvýšená unavitelnost nemocného. Dále by měl být přítomen alespoň jeden z následujících symptomů: ztráta sebedůvěry, sebeúcty neodůvodněné prožívání výčitek nebo pocitů bezdůvodné viny opakované myšlenky na smrt, sebevraždu, sebevražedné chování snížená schopnost soustředit se, stížnosti na neschopnost myslet změna psychomotorické aktivity zpomalení, nebo naopak agitovanost poruchy spánku změna chuti k jídlu (snížení, někdy i zvýšení). TYPOLOGIE DEPRESE VYŠŠÍHO VÌKU Značné procento depresivních nemocných ve vyšším věku nesplňuje všechna kritéria pro diagnostiku depresivní fáze, která jsme uvedli výše. Přesto u nich nacházíme řadu depresivních symptomů, které výrazně narušují kvalitu života člověka, a to jak po stránce duševní, tak i tělesné. Jde o depresivní symptomy, které nejsou přítomny v takovém množství a kvalitě, jak je tomu u depresivní fáze, ale jsou součástí jiné poruchy. depresivní pacient frekventnější uživatel zdravotní péče specifika ve vyšším věku ÈES GER REV 2005; 3(2) 45
pod obrazem projevů stáří psychické faktory modifikující obraz pod obrazem tělesného onemocnění závažné symptomy další symptomy společné symptomy a tělesného onemocnění Depresivní fáze může být součástí periodické depresivní poruchy (F 33), to znamená, že jedinec již prodělal depresivní fázi v minulosti, bipolární afektivní poruchy (F 31), tudíž prodělal v minulosti i fázi manickou, nebo může jít o první depresivní fázi v životě člověka (F 32). Tyto případy splňují uvedená kritéria, ale jsou u seniorů v menšině: poměr je přibližně 3 : 1 v neprospěch plně vyjádřené depresivní fáze [5,6]. Častěji nalézáme depresivní příznaky v subklinické formě nebo jako součást jiných poruch. Může jít o trvalé poruchy nálady (F 34), například o dystymii, cyklotymii, při nichž jde zjednodušeně řečeno o depresivní náladu, která však nemá všechny nezbytné přívlastky, jak uvedeno výše. Dále se mohou vyskytnout smíšené úzkostně depresivní poruchy (F 41.2) nebo depresivní reakce (F 43.2). Jedná se o stavy méně nápadné než u depresivní fáze, a navíc jsou zdánlivě pochopitelné, nebo vysvětlitelné, a proto i podceňované [9,11,38]. Nejenže nemocného obtěžují a zhoršují kontakt s ním, ale ve vyšším věku jsou i rizikovým faktorem pro rozvoj vlastní depresivní fáze. Nesmíme zapomínat, že zvláště u seniorů existuje plynulý přechod mezi subklinickými mi, dystymií a dalšími poruchami citovanými výše na straně jedné, a plně vyjádřenou depresivní fází na straně druhé. SPECIFITA SYMPTOMÙ DEPRESE VE STÁØÍ Protože se ve vyšším věku vesměs rozvíjí na terénu již probíhajících tělesných (často chorobných) změn, budou některé ze základních symptomů, které jsme zvyklí hodnotit u běžné populace, méně průkazné a méně viditelné. Máme na mysli zejména poruchy spánku, změny chuti k jídlu, ztrátu výkonnosti, fyzické omezení. Je proto třeba zvláště pečlivě hledat ostatní varovné příznaky [3,5,9]. Závažné symptomy: smutek, pokleslá nálada, tíseň, nucení k pláči návratné myšlenky na nežití, smrt, sebevraždu pozitivní osobní anamnéza. Další symptomy: ztráta zájmu o okolí, dění, dřívější adekvátní aktivity pocity bezmocnosti, zbytečnosti, nepotřebnosti pocit, že život je prázdný programové vyhýbání se sociálním aktivitám psychomotorická agitace nebo retardace obtížné rozhodování. Poznání bývá často nesnadné, zvláště když jde o první epizodu v životě člověka. Obzvláštní komplikace působí první rozvoj ve vyšším věku. Nemocný i jeho příbuzní/pečovatelé často považují příznaky za běžný projev stáří. Je správné znovu opakovat, že stav, v němž je někdo nevýkonný, smutný, úzkostný a plný obav, nelze považovat za standardní obraz stáří. Ve vyšším věku dochází zákonitě k řadě omezení a ztrát. Člověk přichází o dlouholetého partnera, bývá nucen omezit některé zájmy a aktivity, objektivně se snižují jeho tělesné schopnosti. Nemocný je následně více soustředěn na tyto nové tělesné změny nebo obtíže. Smutná nálada se pak dává ne vždy správně do přímé souvislosti s těmito faktory. Samostatnou kapitolou je kognitivní zhoršení, které může dosahovat různé úrovně. Tento stav nejen že nemocným omezuje schopnost popisu depresivního prožitku, ale zároveň může vést i k překrytí symptomy demence, nebo naopak. Častým prvním varovným příznakem demence je ztráta koncentrace a ztráta motivace, a to ve spojení s horším tělesným stavem [5,22]. Psychické faktory, které modifikují obraz ve vyšším věku: snížení stížností na smutek jako takový převažují somatické stesky a hypochondrické prožitky stížnosti na paměť výraznější anxieta apatie a snížená motivační úroveň. Značným problém je, že některé povšechné příznaky tělesných či neurologických poruch jsou opravdu obdobné jako známky depresivní. Někdy se tělesné onemocnění rozvíjí současně s depresí, přičemž je péče a léčba soustředěna pouze na onemocnění somatické, které je považováno za závažnější a život více ohrožující. Jak jsme již uvedli, tělesné onemocnění může maskovat příznaky. Jestliže je neléčena, je komplikován i úspěch léčby tělesné nemoci. Nejčastější symptomy, které jsou společné pro depresi i tělesné onemocnění: poruchy spánku nechutenství úbytek hmotnosti strach/obavy/úzkost bolest imobilita. 46 ÈES GER REV 2005; 3(2)
SUICIDALITA Věk nad 65 let je rizikem pro rozvoj suicidální aktivity [10,20]. Sebevraždy se zde vyskytují 2krát častěji než v populaci středního věku, u mužů dokonce 5krát častěji. Riziko ještě několikanásobně narůstá při věku nad 80 let. Suicidální riziko roste se závažností a je výrazně ovlivněno věkem a pohlavím. Extrémní je u bílých mužů nad 80 let [20]. Na rozvoji sebevražedného jednání se podílí celá řada faktorů. Jde jednak o změny biologické ty mohou souviset s depresí nebo demencí, rovněž tak s tělesnou nemocí. Jmenujme zde například chronickou obstrukční chorobu plicní či kardiovaskulární selhávání. Při dekompenzaci těchto nemocí je pacient ohrožen bezprostředně na životě, zároveň se objevují masivní prožitky úzkosti (pocity nedostatku vzduchu, nemožnosti se nadechnout jsou podle těchto nemocných snad vůbec nejhorší prožitky), které mohou akcelerovat rozhodnutí k sebevraždě [11,22,24]. Změny v sociální a psychologické sféře jsou v tomto věkovém období mnohonásobně zvýrazněny. To se týká zejména osamění, izolace, bilancování, ztráty perspektiv, uvědomění si závažné tělesné choroby. Rizikové faktory pro suicidální jednání: Obecné: věk nad 60 let mužské pohlaví osamocení/ztráta blízkých insuficientní sociální vazby rozvoj tělesného onemocnění. Specifické: závažnost extrémní při psychotické depresi abusus alkoholu/analgetik/benzodiazepinů sebevražedné pokusy v minulosti masivní psychomotorická agitovanost insomnie, hypochondrie. EPIDEMIOLOGIE DEPRESE VE STÁØÍ Podle zahraničních studií je prevalence depresivní fáze v populaci nad 65 let 1,4 % u žen a 0,4 % u mužů. Tento nález je nižší, než je tomu u mladší populace. Je třeba ale připomenout, že k tomuto výsledku se dostaneme, hovoříme-li o plně vyjádřené depresi, která splňuje kritéria pro diagnostiku depresivní fáze [3,22,23]. Zahrneme-li do sledování výskyt všech depresivních symptomů u seniorů, pak se dostáváme k číslu vyššímu, a to nejméně 10 %. Při aktivním cíleném vyhledávání lze zjistit, že dokonce 15 25 % populace vyššího věku má některé z depresivních příznaků. Tito lidé nesplňují kritéria pro diagnózu depresivní poruchy (depresivní fáze), ale uvedené symptomy přesto vedou ke zjevnému narušení plnění jejich běžných životních rolí. Depresivní příznaky tu mohou být součástí některých dalších psychických nemocí, například dystymie nebo úzkostně depresivních poruch. Pokud jde o populaci, která je pravidelně sledována lékaři praktickými, rodinnými, internisty pak docházíme k odlišným nálezům. Klinicky signifikantní depresivní symptomy má 20 40 % gerontologických pacientů v péči praktického lékaře, přibližně 1/3 z nich prožívá zcela jasnou depresivní fázi. Rovněž přibližně 10 % nemocných vyššího věku, kteří jsou hospitalizováni, splňuje kritéria pro diagnózu depresivní fáze, dalších 25 % z této populace má depresivní symptomy nesplňující plně tato kritéria. Podle některých autorů se s depresivními symptomy u tělesně nemocných vyššího věku setkáme až v 60 %; v zařízeních dlouhodobé péče můžeme počítat s 20 %, resp. 45 %. Relativně velké rozdíly jsou dány metodikou zjišťování, pohlavím, věkem a také typem daného zařízení, kde se vyšetřovaný nachází [11,13,14]. U nemocných s malignitou se vyskytuje až ve 45 % případů. Do 2 týdnů se rozvine až u 50 % nemocných po proběhlé akutní cévní mozkové příhodě. U 45 % pacientů po infarktu myokardu jsou přítomny depresivní příznaky do několika dnů, u další 1/3 do 3 až 4 měsíců. Parkinsonova nemoc je ve 30 50 % rovněž provázena depresivní symptomatikou, podle některých autorů až v 70 % případů; 20 % z nemocných prožívá typickou fázi [8]. U nemocných s Alzheimerovou demencí, kteří jsou hospitalizováni, se předpokládá 50% podíl depresivních, pokud jsou domácím prostředí, pak odhad činí 5 35%. Pokud se u těchto nemocných nachází agitovanost, agrese, iritabilita, pak až 80 % jsou tyto symptomy spojeny s prožitkem. U vaskulárních forem demence se předpokládá ještě vyšší podíl depresí. Demence s Lewyho tělísky je provázena depresí až ve 40 % případů [4,11] Vzhledem k uvedeným skutečnostem, jako je obtížná verbalizace prožitků nemocnými, soustředění se především na tělesné stížnosti, s ohledem na kognitivní problémy i díky komorbiditě s ostatními tělesnými nemocemi, které na sebe objektivně vážou pozornost, je přítomnost ve stáří často nedoceněna. Proto je přehlížena, ne- rizikové věkové skupiny chorobné stavy akcelerující suicidalitu rizikové faktory suicidality prevalence depresivní fáze ÈES GER REV 2005; 3(2) 47
důsledky neléčené faktory ovlivňující rozvoj přímé faktory nepřímé faktory vulnerabilní činitelé neurobiologické změny diagnostikována, a tudíž neléčena. Toto tvrzení se týká nejen mírných stavů, ale dokonce i středně těžkých fází, kde bychom očekávali (s ohledem a jejich nápadnost) přece jenom vyšší záchytnost. Neléčená má samozřejmě závažné důsledky celou řadu tělesných komplikací (např. přehlédnutí tělesné choroby pro nekvalitní kontakt s nemocným), prohloubení sociální izolace, strádání po stránce osobnostní i mentální, což ve svém důsledku vede k vyšší mortalitě. Je třeba připomenout, že je nejčastější diagnózou u seniorů, kteří páchají suicidium, na rozdíl od mladých jedinců, kteří suicidují nejčastěji v kontextu s drogami či psychózou. RIZIKOVÉ FAKTORY ROZVOJE DEPRESE VE STÁØÍ Mezi přímé faktory můžeme zařadit závažné kardiovaskulární onemocnění, zejména infarkt myokardu, dále cévní mozkovou příhodu a Parkinsonovu chorobu. Nepřímými faktory jsou závažnost tělesného onemocnění, bolest, imobilita a komplikace spojené s nemocí nebo souvisejícími výkony. Vulnerabilními činiteli jsou celková inaktivita, pozitivní psychiatrická anamnéza, ženské pohlaví, kognitivní zhoršení a již premorbidně funkční narušení. Prakticky ve všech případech platí přímá úměra: chronické a závažné tělesné onemocnění je pro rozvoj vyšším rizikem než náhle vzniklé onemocnění. Tento nález zdánlivě paradoxně neplatí u nemocných v terminálních stadiích zde rozvoj a přítomnost nesouvisí se závažností tělesného postižení: výskyt bývá uváděn do 15 %, tedy obdobný, jako je tomu v běžné populaci. To lze vysvětlit uvědoměním si smrti, její akceptací a vyrovnáním se s ní. Výše uvedené faktory přímo souvisejí s depresí, nebo ji facilitují, zároveň sama je zpětně ovlivňuje, a tím se uzavírá bludný kruh. Shrnutí hlavních rizik rozvoje u seniorů uvádí následující přehled [13,23]. Rizikové a predisponující faktory rozvoje u seniorů: ženské pohlaví věk nad 60 let pozitivní psychiatrická anamnéza přítomnost tělesného onemocnění chronicita tělesného onemocnění abúzus alkoholu a léků bolest/mobilita sociální izolace neuroendokrinní změny Predisponující faktory: abúzus alkoholu, léků poruchy osobnosti sociální izolace ovdovění, rozvod neuroendokrinní změny organické změny CNS SPECIFIKA ETIOLOGIE DEPRESE VYŠŠÍHO VÌKU Rozvoj seniorů je ovlivněn některými následujícími faktory [4]: fyziologický proces stárnutí poruchy výživy patologické orgánové změny neurodegenerativní poruchy kardiovaskulární poruchy endokrinní poruchy neoplazmata medikace vlivy sociální/psychosociální. FYZIOLOGICKÝ PROCES STÁRNUTÍ Neurobiologické změny u představují především změny v metabolizmu mozkových mediátorů (zvláště noradrenalinu, serotoninu, dopaminu, GABA a dalších), které se odehrávají jak na synapsích, tak na úrovni druhých poslů. Změna odpovědi je dána také změnou citlivosti a hustoty receptorů, závisí rovněž na vzájemné vyváženosti jednotlivých systémů. Z dalších biologických činitelů lze jmenovat imunologické a endokrinologické změny při depresi (narušení osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny nebo hypotalamus-hypofýza-štítná žláza). Zvláště ve vyšším věku se zjišťují diskrétní změny neuroanatomické, jako jsou změny průtoku krve v některých částech CNS, rozšíření komorového systému, změny gyrus cinguli, bazálních ganglií, talamu [5,24]. Fyziologický proces stárnutí zahrnuje především změny metabolizmu monoaminů a neuropeptidů. Aktivita neurotransmiterů a řady enzymatických systémů se mění, a to vesměs ve smyslu snížení/úbytku aktivity. To jsou fyziologické změny provázející stáří, některé z nich však jsou zároveň považovány na změny, které mají přímý vztah s rozvojem. Je třeba říci, že v procesu fyziologického stárnutí se vytvořily některé kompenzační mechanizmy, které tento úbytek vyrovnávají. Jako příklad můžeme uvést koncentrace 5-HIAA (5-hydroxyindoloctová kyselina) a 5-HT (serotonin). Koncentrace 5-HT 48 ÈES GER REV 2005; 3(2)
jsou považovány za možný marker množství 5-HT nervových zakončení, koncentrace 5-HIAA za marker metabolické aktivity. Ve stáří nalézáme snížení 5-HT, ale hladiny 5-HIAA se nemění, což může být právě jeden z kompenzačních mechanizmů. Obdobně tomu je u metabolizmu noradrenalinu, u kterého hladiny vlastního noradrenalinu klesají s věkem, ale koncentrace jeho metabolitu MHPG (3-metoxy 4-hydroxy-fenylglykol) se nemění. Teprve při selhání těchto kompenzačních mechanizmů dochází k patologickým změnám, které mohou biologicky vést k rozvoji [21,23]. Aktivita monoaminooxydázy B (MAO-B) s věkem narůstá. Protože má vliv na katabolizmus dopaminu a noradrenalinu (i serotoninu), mohla by se její aktivita rovněž podílet na biologických změnách vedoucích k rozvoji (deplece monoaminů). Aktivita MAO-B je však tak malá, že její samotný vliv v tomto procesu bude málo významný. PORUCHY VÝ IVY Otázky výživy ve vyšším věku jsou vesměs zanedbávány. Ani běžná interní zařízení nevěnují výživě v gerontologii dostatečnou péči, obory mimo internu ji pak zcela podceňují. Nemocní vyššího věku přitom nejsou vždy schopni dodržovat správné stravovací návyky ani zajistit si odpovídající složení stravy. Dalším problémem je, že v tomto věku lidé často ztrácejí aktivní tělesnou hmotu často i v případech, je kdy množství a složení stravy podle standardních měřítek správné, nebo dokonce i když se přejídají. Dochází k úbytku hmotnosti, zejména ke ztrátě svalové hmoty, na druhé straně může narůstat tuková tkáň. Tyto změny zhoršují možnosti rehabilitace, ale také zvyšují riziko vzniku infekcí a proleženin. Pokles hmotnosti o více než 5 % za rok znamená nebezpečí fatálního konce. Vysvětlení pro malnutrici není jednoduché. Nelze ji objasnit pouze nedostatečným nebo nepřiměřeným příjmem potravy. Nejspíše se uplatňuje i pokles tělesné aktivity a atrofie kosterního svalstva, paradoxně vzestup energetického výdeje, změna metabolických procesů ve smyslu akcelerace katabolizmu. Proto je nezbytné aktivně sledovat, popřípadě zajistit výživu nemocného. Při pochybnostech nebo přetrvávající ztrátě hmotnosti je nezbytné konzultovat s odborníkem na výživu. S malnutricí souvisí samozřejmě i nedostatky celé řady minerálů, stopových prvků a také avitaminózy [23]. PATOLOGICKÉ ORGÁNOVÉ ZMÌNY Máme na mysli řadu tělesných chorob, které komplikují a modifikují stav nemocného, představují nespecifickou, ale v některých případech i specifickou zátěž stárnoucího organizmu ve vztahu k depresi. Mezi relativně nejčastější patří demence a další neurovegetativní poruchy, kardiovaskulární poruchy, endokrinní poruchy, neoplazmata (viz dále) [7,12,14]. Jejich vztah k depresi není založen jen na psychogenním základě, ale z jisté části jde o přímé biologické vazby. Kromě již diskutovaných vztahů mezi depresí a kardiovaskulárním onemocněním, depresí a demencí, bych zde upozornil na otázku maligních onemocnění. Například malignity pankreatu mívají jako první příznak depresivní symptomy, a to ještě v době, kdy není vlastní nádorové onemocnění diagnostikováno. Endokrinní poruchy a jsou rovněž provázány, pro ilustraci uvádíme, že u nemocných s Cushingovým syndromem se vyskytuje až v 85 % případů. Další důkazem této přímé vazby je období perimenopauzy, které je posledním obdobím v životě ženy, v němž je výskyt depresí podstatně častější než u mužů. Jak již bylo uvedeno dříve, jsou pro vyšší věk typické organicky podmíněné případy depresivních stavů. Nemáme zde na mysli poruchy nálady v souvislosti s plně rozvinutou demencí ale stavy, v nichž je diskrétní postižení CNS provázeno depresivní náladou. Alexopoulos [1,19] prosazuje termín vaskulární. Hypotéza vychází z předpokladu, že drobné poruchy arteriol zásobujících dráhy striato-palido-talamokortikální vedou k poruše těchto struktur. Tím dochází k narušení syntézy, nabídky i obratu mediátorů. Tyto mediátorové změny vedou ke změnám poměrů na synapsích a receptorech, a tak mohou vyústit až do symptomů. Základní charakteristiky uvádí následující tabulka. TAB. VASKULÁRNÍ DEPRESE. poprvé se objevující ve vyšším věku snížený subjektivní prožitek snížený náhled apatie, abulie, lhostejnost kognitivní zhoršení (především exekutivní funkce) neurologické známky ischemického postižení CNS příčiny malnutrice VASCULAR DEPRESSION ÈES GER REV 2005; 3(2) 49
farmaka potenciálně akcelerující depresi okolnosti ovlivňující terapeutické rozhodnutí MEDIKACE Přinejmenším 75 % lidí nad 65 let trpí alespoň jednou tělesnou chorobou, 3/4 z nich dvěma a více. Proto vyskytne-li se v tomto věku, musíme ve většině případů počítat také s výraznou komorbiditou. Komorbidita s sebou přináší i nezbytnou další medikaci. Jde o léky, které jsou podávány internistou nebo jiným specialistou. Svým mechanizmem účinku mohou mít tato farmaka vliv na metabolizmus některých mediátorů CNS, zvláště noradrenalinu a dopaminu, nebo ovlivňují přímo receptory. V některých případech navozují biochemické změny, které jsou podobné těm, jež vídáme u. Nejčastější z rizikových léků popisují následující řádky [17,18]. Léky, které mohou vést k rozvoji, a to zejména při dlouhodobém podávání: antihypertenziva betablokátory metyldopa reserpin klonidin blokátory kalciových kanálů dioxin steroidy analgetika kodein opioidy indometacin antiparkinsonika L-dopa amantadin tetrabenazin psychofarmaka některá antipsychotika benzodiazepiny VLIVY SOCIÁLNÍ/PSYCHOSOCIÁLNÍ Psychosociální aspekty se uplatňují v rozvoji ve všech věkových kategoriích. Zcela odlišné jsou u dětí, rozdílné jsou v pubertě a adolescenci, stejně tak ve věku produktivním. U seniorů některé z nich nabývají na extrémní důležitosti. Ve stáří se totiž vyskytují v daleko vyšší míře, než tomu je ve věku mladším. Často jsou nevyhnutelné, přirozené či téměř zákonité. To vyplývá z obecných společenských změn v západních společnostech. Na druhé straně se je tyto společnosti při vědomí vzniklých problémů snaží cíleně řešit celou řadou protektivních opatření [6,23,24]. V přehledu jmenujeme obě skupiny: precipitující faktory, které znamenají zvýšenou psychosociální zátěž protektivní faktory, které ji snižují Precipitující faktory náhlé životní události separace akutní psychiatrické onemocnění náhlé přemístění (stěhování, ústav) finanční krize negativní vztahy s rodinou ztráta blízkého (člen rodiny, soused, zvíře) chronický stres zhoršení tělesného stavu imobilita, závislost na pečovateli poruchy senzorických funkcí kognitivní zhoršování péče o nemocného/závislého člena rodiny zhoršení socioekonomického postavení sociální izolace Protektivní faktory lékařská péče léčba tělesných poruch cílené vyhledávání a léčba poruch senzorických péče o nutrici fyzická rehabilitace tvůrčí životní styl adaptabilní, tvůrčí, stimulující prostředí odpovídající vztahy a komunikace sociální podpora funkční sociální síť pracovníci a zařízení. LÉÈBA DEPRESE SENIORÙ Pravidla léčby seniorů vyžadují speciální článek. Zde se jen zmíníme o některých dalších faktorech, které na mají na terapeutické kroky přímý vliv. Mezi otázky, které se budou výrazně spolupodílet na rozhodnutí o léčbě, patří zejména tyto [1,23]: koexistující další onemocnění vlastnosti antidepresiva probíhající medikace pro tělesné onemocnění interakce antidepresiv s ostatními léky a nemocemi věk nemocného. KOEXISTUJÍCÍ DALŠÍ ONEMOCNÌNÍ Opakovaně jsme již zdůraznili, že u pacientů vyššího věku se setkáme většinou s více chorobami probíhajícími najednou. Tato komorbidita zcela pochopitelně ovlivní i rozhodovací proces o léčbě. Základní úskalí komorbidity uvádíme v následujícím přehledu. 50 ÈES GER REV 2005; 3(2)
KOMORBIDITA častá s dalšími psychiatrickými poruchami, zvláště úzkostí demence je ve vysokém procentu komorbidní s depresí tělesná imobilita je často spojena s depresí některé tělesné nemoci jsou přímo provázány s depresí. Existují somatická onemocnění, která jsou velmi těsně provázena rozvojem depresivní symptomatiky [2,5,14]. I když nemůžeme mluvit o čistě kauzálním vztahu, přesto je tato souvislost vyšší, než by se dalo očekávat. Následující přehled ji shrnuje. TÌLESNÉ NEMOCI, KTERÉ BÝVAJÍ ÈASTO SPOJENY S DEPRESÍ: Endokrinní/metabolické poruchy štítné žlázy hyperkalcemie Cushingova choroba perniciózní anémie Nemoci CNS cerebrovaskulární onemocnění, zvláště NCPM. Parkinsonova choroba Alzheimerova choroba tumory CNS systémový lupus erythematodes Malignity zvláště pankreatu a plic Kardiopulmonální onemocnění infarkt myokardu dekompenzovaná ischemická choroba srdeční chronická obstrukční choroba plicní asthma bronchiale. Chronické infekce neurosyphilis brucelóza borelióza ZÁVÌR Deprese je závažnou a život ohrožující nemocí. Zároveň je však léčitelnou nemocí. Deprese v každém věku může být modifikována řadou nejrůznějších tělesných či biologických příčin. V gerontopsychiatrii připadá v úvahu řada dalších specifických vlivů a je po nich třeba bedlivě pátrat, protože mohou výrazně zkomplikovat právě naší diagnostiku, průběh i léčbu nemoci. Navíc tyto faktory mohou částečně i zcela překrýt symptomy probíhající, nebo naopak nález nás může na čas nesprávně uspokojit a vést k přehlédnutí, nebo nedocenění dalšího souběžně se vyskytujícího onemocnění. Na předcházejících stránkách jsem se snažil pomoci orientovat se v těchto úskalích. Na závěr opakuji nejčastější ze specifických okolností, které nás mohou při diagnostice a léčbě depresivních seniorů zmást. Okolnosti komplikující diagnostiku a léčbu vyššího věku: předepsaná medikace, která může provokovat depresi nadužívání benzodiazepinů, hypnotik, analgetik abúzus alkoholu známky demence cerebrovaskulární onemocnění kardiovaskulární onemocnění chronická obstrukční plicní choroba kraniální trauma chronický algický syndrom metabolické problémy, malnutrice diabetes mellitus endokrinní poruchy neurodegenerativní nemoce (Parkinsonova, Huntingtonova choroba) neoplazmata LITERATURA 1. Alexopoulos GS, Katz IR, Reynolds CF et al. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. New York: Comprehensive NeuroScience 2001. 2. Braunwald E. Harisson s principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill Book Comp. l998. 3. Clinical Practice Guideline. Depression. Columbia: American Medical Directors Association l996. 4. Doody RS, Stevens JC, Beck C et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56(9): 1154 1166. 5. Gottfried CG, Karlsson I.: Depression in later life. Oxford: OCC, l997. 6. Henn F, Sartorius N, Helmchen H, Lauter H. Contemporary psychiatry. Berlin: Springer 2001. 7. Jacobson SA, Preis R W, Greenblatt DJ. Handbook of geriatric psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing 2002. 8. LeWitt P, Oertrel W. Parkinson s disease. London: Martin Dunitz 1999. 9. Luber MP, Meyers BS, Williams-Russo PG et al. Depression and sevice utilization in elderly primary care patients. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9(2): 169 176. 10. Malhi GS, Bridges PK. Management of depression. London: Marin Dunitz l998. ÈES GER REV 2005; 3(2) 51
11. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cambridge: Harvard University Press l996. 12. Pidrman V. Deprese a kardiovaskulární onemocnění. Praha: Maxdorf 2004. 13.Pidrman V. Deprese v perimenopeuze. Praha: Galén 2001. 14. Pidrman V, Bouček J, Kryl M. Deprese v interní medicíně. Praha: PCP 2003. 15. Preskorn SH. Outpatient management of depression. Caddo: Professional Communication l999. 16. Raboch J, Zvolský P et al. Psychiatrie. Praha: Galén a, Karolinum 2001. 17. Reuben BD, Herr KA, Pacala JT et al. Geriatrics at your fingertips. Malden: Blackwell Publishing 2003. 18. Roose SP, Spatz BS. Depression and heart disease. Depres Anxiety 1998; 7: 158 165. 19. Roose SP, Spatz,BS. Treating depression in patients with ischemic heart disease. Drug safety 1999; 20: 459 465. 20. Salloum IM, Daley DC, Thase ME. Male, depression and violence. London: Martin Dunitz 2000. 21. Shiloh R, Nutt D, Weizman A. Atlas of psychotropic pharmacotherapy. London: Martin Dunitz 2000. 22. Spar EJ, La Rue A. Concise guide to geriatric psychiatry. Washington: American Psychiatric Publishing 2002. 23. Thorpe L, Whitney DK, Kutcher SP et al. Clinical Guidelines for the treatment of depressive disorders. VI. Special populations. Can J Psychiatry 2001; 46(Suppl 1): 63 76. 24. Yonkers K, Steiner M. Depression in women. London: Martin Dunitz l999. do redakce doručeno dne 24. 3. 2005 přijato k publikaci dne 26. 4. 2005 DOC. MUDR. VLADIMÍR PIDRMAN, PH.D. PSYCHIATRICKÁ KLINIKA LF UP A FN OLOMOUC V.PIDRMAN@SEZNAM.CZ DOC. MUDR. VLADIMÍR PIDRMAN, PH.D. Promoval na Lékařské fakultě Univerzity Karlovy V Hradci Králové v roce l984. Od promoce pracoval na psychiatrické klinice v Hradci Králové, nejprve jako sekundární lékař, od roku l991 jako asistent. V roce l999 dokončil doktorandské studium na téma obsedantně kompulzivní poruchy. Od roku 2001 působí na psychiatrické klinice Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci. Docentem je od roku 2002. Téma habilitační přednášky: Acetylcholinestrázy v genezi Azheimerovy demence. Habilitační práce byla věnována antidepresivům u rizikových nemocných, a to včetně kardiaků a nemocných vyššího věku. 52 ÈES GER REV 2005; 3(2)