Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls54809/2012 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU RECOXA 15 Tablety SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Recoxa 15: Jedna tableta obsahuje meloxicamum 15 mg. Jedna tableta 15 mg obsahuje 119,7 mg laktosy (ve formě monohydrátu laktosy) Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Tablety Popis přípravku: Recoxa 15: Světle žluté kulaté bikonvexní tablety se zkosenými hranami; z jedné strany s půlicí rýhou je nad půlicí rýhou vyraženo B a pod půlicí rýhou 19, druhá strana je hladká. Tablety lze dělit na dvě stejné poloviny. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace krátkodobá symptomatická léčba exacerbací osteoartrózy. dlouhodobá symptomatická léčba revmatoidní artritidy nebo ankylozující spondylitidy. 4.2. Dávkování a způsob podání Perorální podání Celková denní dávka by měla být podána v jedné denní dávce. Tablety se užívají během jídla, zapíjí se vodou či jinou tekutinou. Možné nežádoucí účinky mohou být minimalizovány podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.4). Potřeba symptomatické úlevy a odpověď na léčbu by měly být u každého pacienta pravidelně přehodnocovány, zvláště u pacientů s osteoartrózou. 1/12
Exacerbace osteoartrózy: 7,5 mg denně. V případě potřeby může být dávka zvýšena na 15 mg denně. Revmatoidní artritida, a ankylozující spondylitida: 15 mg denně (viz také Zvláštní skupiny pacientů) Podle terapeutické odpovědi může být dávka snížena na 7,5 mg denně. Maximální denní doporučená dávka přípravku nesmí překročit 15 mg. Zvláštní skupiny pacientů Starší pacienti a pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků (viz bod 5.2): Doporučená denní dávka pro dlouhodobou léčbu revmatoidní artritidy a ankylozující spondylitidy u starších pacientů je 7,5 mg. Pacienti se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků by měli zahájit léčbu dávkou 7,5 mg denně (viz bod 4.4). Poškození funkce ledvin (viz bod 5.2): U dialyzovaných pacientů s těžkým selháváním ledvin by neměla denní dávka překročit 7,5 mg. U pacientů s lehkým nebo středně těžkým poškozením funkce ledvin (např. pacienti s clearance kreatininu nad 25 ml/min) není třeba dávkování snižovat. Meloxikam je kontraindikován u pacientů s nedialyzovaným (nedialyzovatelným) těžkým selháváním ledvin (viz bod 4.3). Poškození funkce jater (viz bod 5.2): U pacientů s lehkým nebo středně závažným poškozením funkce jater není třeba dávkování snižovat. Meloxikam je kontraindikován u pacientů s těžkým postiženým funkce jater (viz bod 4.3.) Děti a dospívající do 15 let Meloxikam není indikován k léčbě dětí do 15 let, protože dávkování pro tuto věkovou kategorii nebylo dosud stanoveno. 4.3. Kontraindikace Meloxikam je kontraindikován v následujících případech: hypersenzitivita na meloxikam nebo na kteroukoliv pomocnou látku přípravku hypersenzitivita na látky spodobným účinkem, např. NSAID, kyselina acetylsalicylová (aspirin). meloxikam nesmí být podáván pacientům, u kterých se objevily příznaky astmatu, nosní polypy, angioneurotický edém nebo kopřivka po podání kyseliny acetylsalicylové nebo jiných NSAID. gastrointestinální krvácení nebo perforace v anamnéze, v souvislosti s předchozí léčbou přípravky NSAID; aktivní nebo recidivující peptický vřed / krvácení v anamnéze (dvě nebo více samostatných epizod prokázané ulcerace nebo krvácení); Gastrointestinální (GI) krvácení, cerebrovaskulární krvácení nebo jiné krvácivé poruchy Závažná jaterní insuficience Nedialyzovaná (nedialyzovatelná) těžká renální insuficience Děti a dospívající ve věku do 15 let; 2/12
Třetí trimestr těhotenství Závažné srdeční selhání. 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Výskyt nežádoucích účinků může být snížen podáváním nejnižší účinné dávky po nejkratší dobu nutnou ke zlepšení příznaků (viz bod 4.2 a gastrointestinální a kardiovaskulární rizika uvedená níže). Doporučená maximální denní dávka nesmí být zvyšována v případě nedostatečného léčebného účinku, ani nesmí být přidán další přípravek typu NSAID, protože může zvýšit toxicitu, zatímco terapeutický prospěch nebyl prokázán. Je třeba se vyvarovat současného podání meloxikamu s jinými NSAID přípravky, včetně selektivních inhibitorů cyklooxygenázy-2. Pokud se stav nezlepší po několika dnech, klinický přínos léčby je třeba přehodnotit. Pacienti s anamnézou ezofagitidy, gastritidy a/nebo peptického vředu musí být před zahájením léčby meloxikamem doléčeni. U těchto pacientů musí být při léčbě meloxikamem trvale věnována pozornost případnému opakovanému výskytu příznaků výše uvedených typů onemocnění. Gastrointestinální účinky: GI krvácení, ulcerace nebo perforace, které mohou být smrtelné, byly hlášeny u všech přípravků ze skupiny NSAID kdykoliv v průběhu léčby, ať už s nebo bez varovných symptomů či závažných GI příhod v anamnéze. Riziko GI krvácení, ulcerace nebo perforace se zvyšuje se vzrůstajícími dávkami NSAID, u pacientů s anamnézou peptického vředu, zvláště pak komplikovaného krvácením nebo perforací (viz bod 4.3) a také u starších pacientů. Léčba by u těchto pacientů měla být zahájena co nejnižší možnou dávkou. U těchto pacientů by se mělo také zvážit kombinované podávání s gastroprotektivními přípravky (např. misoprostolem nebo inhibitory protonové pumpy), což platí také pro pacienty vyžadující souběžně nízkou dávku aspirinu nebo jiné léky zvyšující pravděpodobnost výskytu gastrointestinálních komplikací (viz dále a bod 4.5). Pacienti s anamnézou GI toxicity, zvláště ti starší, by měli hlásit jakékoliv nezvyklé abdominální symptomy (především pak GI krvácení), a to zvláště v počátečních fázích léčení. Opatrnost se doporučuje u pacientů léčených současně léky, které by mohly riziko ulcerací nebo krvácení zvyšovat. Jde o perorální kortikosteroidy, léky proti srážlivosti krve jako warfarin, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo protidestičkové léky jako aspirin (viz bod 4.5). Dojde-li ke GI krvácení nebo ulceraci u pacientů léčených přípravkem Recoxa, je nutno podávání tohoto přípravku přerušit. NSAID by se měly podávat opatrně pacientům s anamnézou gastrointestinálního onemocnění (ulcerózní kolitida, Crohnova nemoc), neboť může dojít ke zhoršení jejich stavu (viz bod 4.8). Kardiovaskulární a cerebrovaskulární účinky Je třeba poučit a monitorovat pacienty s anamnézou hypertenze a/nebo mírného až středně těžkého městnavého srdečního selhání, protože v souvislosti sléčbou NSAID byly hlášeny případy retence tekutin a edémů. 3/12
Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání některých NSAID (obzvláště ve vysokých dávkách a po dlouhou dobu) může souviset s mírným zvýšením rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody). Neexistují dostatečné údaje, které by mohly vyloučit toto riziko pro meloxikam. Podávání přípravku Recoxa je třeba pečlivě zvážit u pacientů se špatně kompenzovanou hypertenzí, kongestivním srdečním selháním, ICHS, onemocněním periferních tepen a/nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Obdobně je třeba zvažovat zahájení dlouhodobé léčby u pacientů s rizikovými faktory pro kardiovaskulární choroby (např. hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus, kouření). Funkční selhání ledvin NSAID inhibují syntézu renálních prostaglandinů, které hrají podpůrnou roli v udržování perfuze ledvin. NSAID mohou vést k dekompenzaci funkce ledvin u pacientů s nízkým krevním objemem a sníženým průtokem krve ledvinami. Po přerušení léčby těmito přípravky obvykle dochází k naprostému obnovení funkce ledvin a hodnoty se vrací k normálu. V tomto případě k rizikovým pacientům patří ti, kteří jsou dehydratováni, trpí městnavým selháním srdce, cirhózou jater, nefrotickým syndromem a onemocněními ledvin, pacienti léčení diuretiky nebo pacienti po velkých chirurgických zákrocích, které vyvolaly hypovolemii. Byla hlášená vzájemná interference s natriuretickým účinkem diuretik. Při zahájení léčby je tedy u těchto pacientů třeba důkladně sledovat diurézu a funkci ledvin. Ve vzácných případech mohou přípravky NSAID způsobit intersticiální nefritidu, glomerulonefritidu, nekrózu dřeně ledvin nebo nefrotický syndrom. Dávka přípravku Recoxa u pacientů v terminální fázi selhání ledvin na hemodialýze by neměla překročit 7,5 mg. Retence sodíku a vody U rizikových pacientů může dojít k retenci sodíku a vody s možností vzniku edému, může se objevit hypertenze nebo může dojít k jejímu zhoršení nebo zhoršení srdečního selhávání. Klinické sledování je nezbytné, jakmile se začíná s léčbou hypertenze nebo srdečního selhání. Může dojít ke snížení antihypertenzního účinku (viz bod 4.5). Po podání NSAID může dojít ke vzniku retence sodíku, draslíku a vody a kinterferenci s natriuretickým účinkem diuretik a následně k možnému zhoršení stavu pacientů se srdečním selháním nebo hypertenzí (viz bod 4.2 a 4.3). Hyperkalémie Hyperkalémie může být výraznější u diabetu nebo při současné terapii, u níž je známo, že zvyšuje kalémii (viz bod 4.5). V takových případech musí být prováděno pravidelné sledování hodnot draslíku. Kožní reakce Byly hlášeny život ohrožující kožní reakce Stevens-Johnsonova syndromu (SJS) a toxické epidermální nekrolýzy (TEN) po použití meloxikamu. Pacienti mají být upozorněni na příznaky těchto závažných kožních reakcí a mají být důkladně sledováni s ohledem na možný výskyt kožních reakcí. Nejvyšší riziko rozvoje SJS nebo TEN je v prvních týdnech léčby. Pokud se vyskytnou příznaky SJS nebo TEN (např. zhoršující se kožní vyrážka, často s puchýři nebo slizničními lézemi), léčba meloxikamem má být přerušena. 4/12
Nejlepší výsledky při zvládání SJS a TEN je možné dosáhnout včasným stanovením diagnózy a okamžitým vysazením suspektních léčivých přípravků. Časné přerušení léčby je spojeno s lepší prognózou. Pokud dojde u pacienta k rozvoji SJS nebo TEN po užití meloxikamu, meloxikam nesmí být u pacienta nikdy znovu nasazen. Jako u většiny dalších léků ze skupiny NSAID bylo hlášeno občasné zvýšení hodnot sérových aminotransferáz nebo změny jiných parametrů jaterních funkcí. Ve většině případů jde o mírné a přechodné zvýšení hodnot nad normální rozpětí. Při významných nebo dlouhodobých změnách je možné přípravek Recoxa vysadit a změněné hodnoty jaterních testů zkontrolovat. U pacientů s klinicky stabilní cirhózou jater není třeba dávkování upravovat. Starší a oslabení pacienti nebo pacienti slabší tělesné konstituce mohou vykazovat horší toleranci možných nežádoucích účinků, a proto je nutno pečlivě je sledovat. Jako u jiných léků skupiny NSAID je nutná zvýšená opatrnost při léčení starších pacientů, u nichž je vyšší pravděpodobnost poruch funkce ledvin, jater nebo srdce. Výskyt nežádoucích účinků NSAID, zejména gastrointestinálního krvácení a perforací, které mohou být smrtelné, je častější u starších osob (viz bod 4.2). Meloxikam může maskovat symptomy souběžně probíhajících infekčních onemocnění. Zhoršení plodnosti u žen Podávání meloxikamu, stejně jako kteréhokoliv jiného léku, o kterém je známo, že působí jako inhibitor cyklooxygenázy / syntézy prostaglandinů, může vést k poruchám plodnosti a není doporučován ženám, které se snaží otěhotnět. U žen, které mají problémy s početím nebo které jsou vyšetřovány pro neplodnost, by se mělo zvážit vysazení meloxikamu. Recoxa obsahuje monohydrát laktosy. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy, jako je intolerance galaktosy, vrozený deficit laktázy nebo porucha vstřebávání glukosy-galaktosy, by tento přípravek užívat neměli. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Farmakodynamické interakce: Další NSAID, včetně salicylátů (kyselina acetylsalicylová 3 g/d): Současné podávání několika léků skupiny NSAID může zvýšit riziko vzniku gastrointestinálních vředů a krvácení díky jejich synergickému působení. Současné podávání meloxikamu s dalšími NSAID se nedoporučuje (viz bod 4.4). Kortikosteroidy: Zvýšené riziko gastrointestinálních ulcerací nebo krvácení (viz bod 4.4). Perorální antikoagulancia: Zvýšené riziko krvácení je dáno inhibicí funkce krevních destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Účinek antikoagulancií, např. warfarinu, může být zvýšen současným podáváním NSAID (viz bod 4.4). Současné podávání léků skupiny NSAID a antikoagulancií se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud se nelze takovéto kombinaci vyhnout, je nutno pečlivě monitorovat INR. 5/12
Trombolytika a protidestičkové léky: Zvýšené riziko krvácení je dáno sníženou funkcí destiček a poškozením gastroduodenální sliznice. Inhibitory zpětného yychytávání serotoninu (SSRI): Zvýšené riziko gastrointestinálního krvácení (viz bod 4.4). Diuretika, ACE inhibitory a antagonisté receptorů pro angiotenzin II: NSAID mohou snižovat účinek diuretik a jiných antihypertenziv. U některých pacientů s poškozenou funkcí ledvin (např. dehydratovaní pacienti nebo starší pacienti s poškozenou funkcí ledvin) může současné podání ACE inhibitorů nebo antagonistů receptorů pro angiotenzin II a látek inhibujících cyklooxygenázu vést k dalšímu zhoršení funkce ledvin včetně možného akutního selhání ledvin, které je obvykle reverzibilní. Proto by tato kombinace měla být podávána s opatrností, zvláště u starších pacientů. Pacienti musí být přiměřeně hydratováni, renální funkce musí být pečlivě sledovány po zahájení souběžné léčby a dále v pravidelných intervalech (viz také bod 4.4). Jiná antihypertenziva (např. beta-blokátory): Stejně jako u předchozích léků může dojít ke snížení antihypertenzního účinku beta-blokátorů (v důsledku inhibice prostaglandinů s vazodilatačním účinkem). Cyklosporin: Léky skupiny NSAID mohou zvyšovat nefrotoxicitu cyklosporinu působením na renální prostaglandiny. Při kombinované léčbě je třeba monitorovat renální funkce. Pečlivé sledování renálních funkcí se doporučuje zvláště u starších pacientů. Intrauterinní tělísko: Bylo popsáno, že léky skupiny NSAID snižují účinnost intrauterinních tělísek. Snížení účinnosti nitroděložních tělísek nesteroidními antirevmatiky je však potřeba ještě potvrdit. Farmakokinetické interakce (účinky meloxikamu na farmakokinetiku jiných léků) Lithium: Bylo popsáno, že NSAID zvyšují hladiny lithia v krvi (prostřednictvím snížení jeho renálního vylučování), které pak mohou dosáhnout toxických hodnot. Současné podávání lithia a NSAID se nedoporučuje (viz bod 4.4). Pokud je tato kombinace nezbytná, je nutno plazmatické koncentrace lithia pečlivě monitorovat během zahájení léčby, při změně dávky a ukončení léčby meloxikamem. Methotrexát: NSAID mohou snižovat tubulární sekreci methotrexátu, čímž vedou ke zvýšení jeho plazmatických koncentrací. Z tohoto důvodu se současné podávání NSAID u pacientů léčených vysokými dávkami methotrexátu (více než 15 mg/týden) nedoporučuje (viz bod 4.4). Riziko interakcí mezi NSAID a methotrexátem je nutno zvážit též u pacientů s nízkými dávkami methotrexátu, a to zejména u pacientů s poškozenou funkcí ledvin. V případě, že je kombinovaná léčba nezbytná, je třeba monitorovat krevní obraz a funkci ledvin. Je nutná opatrnost v případě, že NSAID a methotrexát jsou souběžně podávány po dobu 3 dnů, kdy se plazmatická hladina methotrexátu může zvýšit a být příčinou zvýšené toxicity. 6/12
Ačkoliv farmakokinetika methotrexátu (15 mg/týden) nebyla významně ovlivněna současným podáváním meloxikamu, je nutno brát v úvahu, že NSAID mohou zesilovat hematologickou toxicitu methotrexátu (viz výše). (Viz bod 4.8). Farmakokinetické interakce (účinky jiných léků na farmakokinetiku meloxikamu) Cholestyramin: Cholestyramin urychluje eliminaci meloxikamu tím, že ruší enterohepatální cirkulaci, takže clearance meloxikamu vzrůstá o 50% a poločas se zkracuje na 13±3 hodiny. Tato interakce je klinicky významná. Žádné klinicky významné lékové interakce nebyly zjištěny při současném podávání antacid, cimetidinu a digoxinu. 4.6. Těhotenství a kojení Těhotenství Inhibice syntézy prostaglandinů může negativně ovlivnit těhotenství a/nebo vývoj zárodku a plodu. Výsledky epidemiologických studií naznačují zvýšené riziko potratů a srdečních malformací po užívání inhibitoru syntézy prostaglandinů v raném těhotenství. Absolutní riziko kardiovaskulární malformace se zvýšilo z necelého 1 % na přibližně 1,5 %. Předpokládá se, že se riziko zvyšuje s dávkou a délkou léčby. U zvířat bylo prokázáno, že podání inhibitorů syntézy prostaglandinů vede k vyšším ztrátám zárodků v období před implantací i po ní a ke zvýšené embryonální/fetální úmrtnosti. Kromě toho byl u zvířat ošetřovaných v organogenetickém období inhibitory syntézy prostaglandinů zjištěn zvýšený výskyt různých malformací, včetně kardiovaskulárních. Během prvního a druhého trimestru těhotenství by se Recoxa měla podávat pouze v absolutně nezbytných případech. Jestliže se Recoxa použije u ženy, která se pokouší otěhotnět, nebo u ženy v prvním a druhém trimestru těhotenství, dávkování by mělo být co nejnižší a délka léčby co nejkratší. V posledním trimestru těhotenství může použití jakéhokoliv inhibitoru syntézy prostaglandinů vyvolat u plodu: - kardiopulmonální toxicitu (s předčasným uzávěrem ductus arteriosus a s plicní hypertenzí); - dysfunkci ledvin, která může vést až k selhání ledvin s oligohydramniózou; u matky a novorozence na konci těhotenství: - možné prodloužení délky krvácení; - zbrzdění děložních kontrakcí, což vede ke zpoždění nebo prodloužení porodu. Z tohoto důvodu je podávání meloxikamu v posledním trimestru těhotenství absolutně kontraindikováno. Kojení Informace o přestupu meloxikamu do mateřského mléka nejsou k dispozici. Vzhledem k dlouhému poločasu meloxikamu však není jeho podání kojícím matkám vhodné. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Specifické studie zabývající se ovlivněním schopnosti řídit motorová vozidla a obsluhovat stroje nejsou zatím k dispozici. Na základě farmakodynamického profilu a hlášených 7/12
nežádoucích účinků je ovlivnění těchto schopností nepravděpodobné. Pacienti, u kterých již došlo při užívání přípravku Recoxa k poruchám zraku, k výskytu ospalosti nebo k jiným poruchám centrálně nervového systému, by činnost vyžadující zvýšenou pozornost vykonávat neměli. 4.8. Nežádoucí účinky Následující uvedené nežádoucí účinky byly hlášeny v možném příčinném vztahu k podávání účinné látky meloxikamu. Tyto informace jsou založeny na klinických studiích prováděných u 3750 pacientů, kteří byli léčeni perorálními dávkami 7,5 nebo 15 mg za den v tabletách nebo tobolkách, a to po dobu až 18 měsíců (průměrná délka podávání 127 dní). V následující tabulce jsou shrnuty nežádoucí účinky meloxikamu rozdělené do skupin podle terminologie MedDRA s uvedením frekvence výskytu: velmi časté ( 1/10); časté ( 1/100 až < 1/10); méně časté ( 1/1 000 až < 1/100); vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000); velmi vzácné (< 1/10 000), není známo (z dostupných údajů nelze určit): MedDRA třídy Frekvence Nežádoucí účinek orgánových systémů Poruchy krve a Časté Anémie lymfatického systému Méně časté Poruchy počtu krevních elementů: leukopenie; trombocytopenie; agranulocytóza* Poruchy imunitního Vzácné Anafylaktické/anafylaktoidní reakce systému Psychiatrické poruchy Vzácné Poruchy nálad, nespavost a noční můry Časté Závrať, bolest hlavy Poruchy nervového Méně časté Vertigo, hučení v uších, ospalost systému Vzácné Zmatenost Poruchy oka Vzácné Poruchy zraku včetně rozmazaného vidění Srdeční poruchy Méně časté Palpitace, srdeční selhání Cévní poruchy Méně časté Zvýšení krevního tlaku (viz bod 4.4), návaly horka Respirační, hrudní a mediastinální poruchy Vzácné Vyvolání akutních astmatických záchvatů u určitých jedinců s alergií na aspirin nebo jiná Gastrointestinální poruchy Poruchy jater a žlučových cest Poruchy kůže a podkožní tkáně Časté Méně časté Vzácné Méně časté Vzácné Časté Méně časté NSAID Dyspepsie, nevolnost a zvracení, bolesti břicha, zácpa, nadýmání, průjem Gastrointestinální krvácení (meléna, hematemeze), peptické vředy, ezofagitida, stomatitida Gastrointestinální perforace, gastritida, kolitida Přechodné změny hodnot jaterních testů (například zvýšení hodnot transamináz nebo bilirubinu) Hepatitida Pruritus, vyrážka Kopřivka, zčervenání nebo zarudnutí kůže 8/12
Poruchy ledvin a močových cest Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Vzácné Méně časté Vzácné Časté obličeje a krku Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza**, angioedém, bulózní reakce jako erythema multiforme, fotosenzitivita Retence sodíku a vody, hyperkalémie (viz bod 4.4 a bod 4.5), změny výsledků laboratorních testů hodnotících funkce ledvin (např. zvýšení hodnot kreatininu nebo močoviny) Akutní funkční selhání ledvin u pacientů s rizikovými faktory (viz bod 4.4) Otoky včetně otoků dolních končetin * U pacientů léčených meloxikamem a jinými potenciálně myelotoxickými léky byly hlášeny ojedinělé případy agranulocytózy. ** Byly hlášeny závažné kožní nežádoucí účinky: Stevens-Johnsonův syndrom (SJS) a toxická epidermální nekrolýza (TEN) (viz bod 4.4). Nejčastěji se vyskytovaly nežádoucí účinky gastrointestinální povahy. Šlo o peptické vředy, perforace nebo GI krvácení, které byly někdy smrtelné, a to zvláště u starších pacientů (viz bod 4.4). Po podání byly hlášeny: nevolnost, zvracení, průjem, nadýmání, zácpa, dyspepsie, bolesti břicha, meléna, hematemeze, ulcerózní stomatitida, akutní zhoršení kolitidy nebo Crohnovy choroby (viz bod 4.4 Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití). Méně často se vyskytovala gastritida. V souvislosti s léčbou NSAID byly hlášeny edémy, hypertenze a srdeční selhání. Klinické studie a epidemiologické údaje poukazují na to, že podávání některých NSAID (obzvláště ve vysokých dávkách a po dlouhou dobu) může vést k mírnému zvýšení rizika arteriálních trombotických příhod (např. infarktu myokardu nebo iktů) (viz bod 4.4). 4.9. Předávkování Příznaky předávkování jsou: letargie, ospalost, nevolnost, zvracení, bolesti v nadbřišku. Tyto příznaky jsou při podpůrné léčbě obvykle reverzibilní. Může se objevit i gastrointestinální krvácení. Závažná intoxikace může vést k hypertenzi, akutnímu selhání ledvin, jaterní dysfunkci, zhoršenému dýchání, kómatu, křečím a kardiovaskulárnímu kolapsu. V souvislosti s užíváním NSAID byly také zaznamenány anafylaktické reakce. V případě předávkování je třeba provést standardní opatření tzn. vyprázdnění žaludečního obsahu a podpůrnou léčbu, protože neexistuje známé antidotum. V klinické studii bylo demonstrováno urychlené odstranění meloxikamu perorálním podáváním 4 g cholestyraminu třikrát denně. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva, oxikamy ATC kód: M01AC06 9/12
Meloxikam je nesteroidní protizánětlivý lék (NSAID) ze skupiny oxikamů s protizánětlivými, analgetickými a antipyretickými vlastnostmi. Protizánětlivý účinek meloxikamu byl prokázán v standardních modelech zánětu. Stejně jako u jiných NSAID přesný mechanismus účinku zůstává neznámý. Nicméně je zde alespoň jeden způsob účinku společný pro všechny NSAID (včetně meloxikamu): inhibice biosyntézy prostaglandinů, což jsou známé mediátory zánětu. 5.2. Farmakokinetické vlastnosti Absorpce Meloxikam se dobře vstřebává z gastrointestinálního traktu, což se odráží ve vysoké biologické dostupnosti 89% po perorálním podání (tobolky). Bylo prokázáno, že tablety, perorální suspenze a tobolky jsou bioekvivalentní. Po podání jednotlivé dávky meloxikamu je dosaženo průměrných maximálních plazmatických koncentrací během 2 hodin u suspenze a během 5-6 hodin u pevných perorálních farmaceutických forem (tobolky a tablety). Po opakovaném podávání bylo rovnovážného stavu dosaženo během 3 až 5 dní. Dávkování 1x denně vede k plazmatickým koncentracím léku s relativně malým kolísáním horních a spodních hodnot v rozmezí 0,4-1 µg/ml pro dávku 7,5 mg a 0,8-2,0 µg/ml u dávky 15 mg (C min a C max v rovnovážném stavu). Maximálních plazmatických koncentrací v rovnovážném stavu meloxikam dosahuje během pěti až šesti hodin u tablet, tobolek a perorální suspenze. Souvislá léčba po dobu delší než jeden rok vede k podobným koncentracím léku, jaké jsou zjišťovány při prvním dosažení rovnovážného stavu. Rozsah absorpce meloxikamu po perorálním podání není ovlivněn současným příjmem potravy. Distribuce Meloxikam se velmi silně váže na plazmatické proteiny, zejména albumin (99 %). Meloxikam proniká do synoviální tekutiny, kde dosahuje přibližně polovičních koncentrací proti plazmě. Distribuční objem je nízký, průměrně 11 litrů. Interindividuální rozpětí se pohybuje v řádu 30-40%. Biotransformace Meloxikam podléhá rozsáhlé biotransformaci v játrech. V moči byly identifikovány čtyři různé metabolity, které jsou všechny farmakodynamicky neaktivní. Hlavní metabolit, 5 karboxymeloxikam (60% dávky), vzniká oxidací intermediárního metabolitu 5 hydroxymethylmeloxikamu, který se vylučuje v menší míře také (9% dávky). Studie in vitro naznačují, že v této metabolické dráze meloxikamu hraje důležitou roli CYP 2C9 s menším přispěním izoenzymu CYP 3A4. Za dva další metabolity je u pacientů pravděpodobně odpovědná peroxidázová aktivita, přičemž tyto metabolity tvoří 16% a 4% z podané dávky. Eliminace Meloxikam je vylučován převážně ve formě metabolitů a objevuje se ve stejném rozsahu v moči a ve stolici. Méně než 5% denní dávky je vylučováno nezměněno stolicí a pouze stopové množství mateřské sloučeniny se vylučuje močí. Průměrný eliminační poločas je kolem 20 hodin. Celková plazmatická clearance dosahuje průměrně 8 ml/min. Linearita/nelinearita. Meloxikam vykazuje lineární farmakokinetiku v terapeutickém dávkovém rozmezí 7,5 mg - 15 mg po perorálním nebo intramuskulárním podání. 10/12
Zvláštní skupiny pacientů Jaterní/renální insuficience: Jaterní insuficience ani lehká či středně těžká renální insuficience nemají podstatný vliv na farmakokinetiku meloxikamu. Při terminálním selhání ledvin může zvýšení distribučního objemu vést k vyšším koncentracím volného meloxikamu a nesmí být překročena denní dávka 7,5 mg (viz bod 4.2). Starší pacienti: U starších pacientů byla průměrná plazmatická clearance v rovnovážném stavu mírně nižší než clearance zjištěná u mladších jedinců. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Předklinické studie potvrdily, že meloxikam má stejný toxikologický profil jako ostatní NSAID: gastrointestinální ulcerace a eroze, nekróza renálních papil při dlouhodobém podávání vyšších dávek u dvou zvířecích druhů. Perorální reprodukční studie u potkanů prokázaly snížení ovulace, inhibici nidace a embryotoxické účinky (zvýšení resorpce) u březích samic v dávkách 1 mg/kg a vyšších. Studie reprodukční toxicity u potkanů a králíků neodhalily teratogenitu až do perorální dávky 4 mg/kg u potkanů a 80 mg/kg u králíků. Tyto dávky převýšily klinické dávky (7,5-15 mg) 10x až 5x v přepočtu na mg/kg tělesné hmotnosti (člověk o tělesné hmotnosti 75 kg). Fetotoxické účinky na konci gestace byly popsány jako průvodní jev společný všem inhibitorům prostaglandinů. Nebyla prokázána žádná mutagenní aktivita in vitro ani in vivo. Riziko kancerogenity u potkanů a myší nebylo prokázáno ani při podávání dávek mnohem vyšších než těch užívaných v klinické praxi. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy, mikrokrystalická celulosa, koloidní bezvodý oxid křemičitý, magnesium-stearát, dihydrát citronanu sodného, krospovidon 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. 11/12
6.5 Druh obalu a velikost balení Bílý neprůhledný blistr z PVC/PVDC/Al, příbalová informace, krabička Velikost balení: Recoxa 15: 10, 20, 30, 60 a 100 tablet Na trhu nemusí být všechny velikosti balení. 6.6 Návod pro použití přípravku, zacházení s ním a k jeho likvidaci Žádné zvláštní požadavky 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Zentiva, k.s., U Kabelovny 130, Dolní Měcholupy, 102 37, Praha, Česká Republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 29/161/04-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 6.10.2004 / 2.10.2009 10. DATUM REVIZE TEXTU 3.4.2012 12/12